謙齋醫學文稿 · 第四節 辨證論治淺說
辨證論治，既是中醫治病的過程，也是中醫治病的根本方法。概括地說，辨證論治的內容，包括有理、法、方、藥一套法則。要正確地使用這方法，應有一定的理論水平，並具備多方面的基本知識作為基礎。本書（《中醫臨證備要》）對於每一常見症狀提供了一些參考資料，當然是不全面的，尤其在臨證上還要根據具體情況靈活運用。因此，再就辨證論治來談談它的精神和實質，及具體使用的初步意見。
一、辨證論治的意義
先從「證」字談起。證字的正寫應作「證」，證和證本來兩個字，訓詁不同，習慣上多因簡化借用，茲亦依照一般習慣，以證代證。也有寫作「症」字，系證字的俗寫，在《康熙字典》里沒有這字，《辭海》注為「證，俗字」。可見目前中醫所用的「證」、「證」和「症」，實際上是一個字和一個意義，正寫應作「證」，簡寫作「證」，也能俗寫作「症」。有人認為證指證候，症指症狀，把它們區別開來是沒有根據的，而且在探討文獻時會發生錯覺。至於證的字義，在醫學上只是代表臨床表現，一般對單獨的證稱為症狀，由幾個症狀綜合成一個病證時稱為證候。比如頭痛是症狀，若與發熱、身痛及脈浮等結合起來，便為外感證候。臨床上從多種證狀加以分析綜合，探討病因，確定證候，正像審理案件一樣，必須搜集證件，摸清底情，然後給予適當的處理。所以辨證是如何去認識疾病，論治是怎樣來確定治療，為中醫理論在臨床實踐中的具體運用和體現。其中有理論，有法則，聯繫到方劑和藥物，這理、法、方、藥四項內容，密切結合，不可缺一，缺少任何一項，便不可能正確。同時，辨證論治是根據全面證狀通過四診八綱的分析綜合，以探求疾病的發生和發展規律，從而擬出治療的方針，給以適當的治療。如果不深入地辨別症狀或將症狀孤立起來，便無法看到疾病的本質作出正確的結論，從而治法和處方用藥也不可能中肯。
二、辨證格式
為了臨床上便於掌握運用辨證論治這一法則，試擬辨證格式圖1-3如下，願意提供商討：
圖1-3 辨證格式
三、辨證步驟
使用這圖表的方法是，每一個病都有主證，在聽取病人主訴和了解一般病情之後，首先抓住主症進行詢問。問的時候心中要有打算，就是為什麼要這樣問？這樣問的目的是什麼？然後把得到的材料進行全面研究，作出初步印象。當然這不是肯定的，可能還會否定。其次，將病人所述和所要了解的兼證包括脈、舌、氣色等進行辨別，辨別兼證應與主證同樣地細緻詢問，作出一個初步印象。然後再把兩方面的初步印象結合起來，作出總的診斷，即是證候。這兩方面的初步印象，可能有些是統一的，有些是不能統一的，但那些是主，那些是次，可以清楚地看到。這是第一步。根據診斷定出治療方針，就是治法。這裡所確定的治法，僅僅是一個原則，依據它來處方，還需要從病的輕重、禁忌和患者體質及服藥經過等加以考慮，便是論治的階段了。這是第二步。從論治的結果選方用藥，分別君、臣、佐、使擬出處方，這是第三步。到此，已完成了辨證論治，也就是從診斷到治療一個疾病的全部過程。這三個步驟，第一步是理，第二步是法，第三步是方藥，所以說辨證論治是以理法方藥作為基礎的。
四、抓主證
應當說明幾個問題：①把主證弄清楚，可以得到一個初步印象。但單憑主證是不夠的，必須進一步觀察兼證包括脈舌在內，看它和主證有沒有聯繫，如果從主證產生的就證實了初步印象的正確性，否則需要重新考慮。比如突然發熱多為外感，外感多有怕冷，如果問得病人有怕冷的症狀，主症的初步印象，便為感冒風寒。再看兼證，有喉癢、鼻塞、咳嗽等，便可確診感冒風寒在肺。假如突然怕冷發熱，伴有嘔吐、腹瀉等兼證，便要考慮到腸胃受寒或飲食損傷等原因。如何診斷腸胃受寒？辨兼證時，應有嘔吐清水、下利清谷、胃痛、腹痛、腸鳴、舌苔薄白、口不渴等現象。如何診斷為傷食？應有嘔吐酸腐、瀉下臭穢、胸腹脹滿、嘔瀉後反見輕鬆、口膩、舌苔厚膩等現象。所以辨證是細緻的，逐步深入的，主要是全面地分析歸納。②根據辨證的結果來論治，首先也是抓住主證，從發病的主要原因訂出主要治法，再照顧其他兼證。照顧兼證應在主治上適當地照顧，離開了主治而隨證用藥，便會迷失方向，使處方散漫雜亂。③辨證是根據病情的變化隨時改變，不是一個病通過第一次辨證後就作為定案。在急性病上可能今天和昨天的辨證論治結果完全兩樣，如發熱症昨天怕冷無汗，今天汗出不怕冷、反惡熱，一個是表證，一個是里證了。當然有些慢性頑固性病證沒有多大變化，也就無須每天再辨再論。然而病情總是在變化的，如果經過一個時期已有好轉或療效不明顯，仍該反覆審察，不能因為有效或平穩而強調「效不更方」。④怎樣來抓主證？一般以全身症狀，或特別嚴重的症狀，或病人最感痛苦的症狀為標準，例如發熱、發疹、神志昏迷、大失血以及浮腫、瀉痢、腹痛等都能作為主證。一個病的主證不是固定的，隨著病情變化來決定，比如外感發熱咳嗽，以發熱為主症，熱退咳嗽不止，就以咳嗽為主症。倘然誤以兼證當作主症，只要辨證正確，也能得出同樣的結論。如外感發熱咳嗽，不以發熱為主症而以咳嗽為主症，在辨咳嗽時見到喉癢、咯痰薄白，辨兼證時發現寒熱、頭脹、鼻塞、脈浮滑數、舌苔薄白等，其最後結論，自然會診斷是外感，治法著重解表，同時也能認識到應以發熱為主症。當然這不等於說辨證時任意抓一症狀為主症，而是說在不同的看法上可能提出認為重要的不同主症。關鍵在於辨證是全面的，只要看到全面不把症狀孤立起來，同樣能得出一致的診斷結果。臨床上只要有症狀能辨，不怕症狀多，也不怕症狀複雜，均能使用這方法。如果真的一無症狀，那就根本談不到辨了。沒有症狀能不能從四診來辨呢？當然也可以，前人有切脈以決死生，並有舍症從脈的說法。但舍症不等於沒有症狀，主要是在脈證的矛盾情況下取決於脈診，所以同樣地也有舍脈從症的說法。這說明了四診是中醫的診斷方法，必須互相結合，尤其應與症狀結合，片面地強調任何一方面，都是不恰當的。正因為此，必須經過這樣的辨證，才能得出比較明確的診斷，還能根據病情的發展趨向作出預後的判斷。當已經處方以後，再對主症和兼症覆核一遍，可以更清楚地看到是否用藥細膩熨帖。
五、病例舉隅
茲舉具體運用這一方法的兩個病例說明如下，詳見圖1-4、圖1-5。這兩個病例有共同的地方，也有特殊的地方，可作對比。
圖1-4 腎炎病人的發熱
圖1-5 肺炎病人的發熱
例1，李姓，女，51歲。腎炎；
例2，田姓，女，65歲。肺炎。
同是女性，年齡都比較大，同樣以發熱為主證，發熱日期相同，並且發熱的時間同在下午，熱度均在38℃～39℃之間。經過診察，例1的腎炎病人，浮腫不明顯，僅面部有些虛浮，發熱前有形寒，汗出後，逐漸熱降而不清，兼有噁心，甚則嘔吐，口不作渴，小溲黃赤。例2的肺炎病人，炎證基本上已見好轉，只有輕微咳嗽，吐黏痰，熱前不覺冷，熱時口渴引飲，汗出甚多，熱隨退清，兼有腰痛甚劇。脈舌方面，例1脈象滑數，舌質稍絳，苔白膩；例2脈細數帶弦，舌苔前半光剝，根薄黃。了解病情以後，使用上面的圖表進行分析研究，得到的結論是：例1腎炎病人的發熱，為外邪傳里，成為濕遏熱伏現象，與濕溫證的邪蘊中焦不能透泄相似；例2肺炎病人的發熱，可能也由外邪引起，但已無表證，並且津液大傷，形成陰虛內熱，與肺癆後期的氣陰兩傷相似。總的說來，腎炎病人的發熱是實證，肺炎病人的發熱是虛證，治法處方完全不同。應當指出，腎炎和肺炎是西醫診斷的病名，用中醫的辨證論治方法，必須根據中醫理法，客觀地依據現實症狀全面地進行分析。如果主觀地先入為主，難免會感到這樣的腎炎為什麼能引起發熱，及為什麼肺炎消失後發熱不退，就很難下手了。同時，使用這圖表來辨證論治，主要是說明如何從主癥結合兼症；如何從初步印象進一步作出確診；如何從病因、病機定出治法；如何針對治法處方用藥。有了這樣一個格式，遇到複雜疑難的病證，可以作為分析研究的依據。至於簡單的病證，雖然在辨證程序上不必如此複雜，但是心中盤算的方法還是一樣的。因為只有通過全面的考慮，才能作出正確的處方，並能看到別人的處方是否正確。比如一個傷風病例，男孩3歲半，發熱（38.5℃）無汗，已有4日，日夜作咳，聲音不爽，脈象滑數，舌苔薄膩，飲食二便正常。這是常見的證候，不難診斷為風寒郁於上焦，肺氣不能宣透，不曾化熱傳里，也沒有腸胃食滯兼症，用了三拗湯加蟬衣、牛蒡、桔梗、橘紅、胖大海，一服即得微汗，熱退咳稀。但以前服過中藥3劑，最後的一張藥方，用的是桑葉、菊花、荊芥、防風、銀花、連翹、桔梗、甘草、杏仁、象貝、半夏、陳皮、紫菀、大青葉、蘆根等多至15味，便覺有些夾雜。倘要說明這問題，也可用以上方法來分析。在辨證格式內可以看到辨證為了確診，論治為了處方用藥，理法方藥是一貫的。也說明了辨證重要，論治也重要，證必須辨，治必須論，而處方用藥仍要斟酌審慎。喻嘉言強調「先議病，後議藥」，議病就是辨證，議藥就是論治，不論病和藥必須通過「議」，也就是「辨」和「論」始終不能偏廢。
六、辨發熱
懂得了辨證論治方法之後，還要進一步理解為什麼要辨？為什麼要論？不把這個根本問題解決，不可能做得深入細緻。辨證的主要依據是症狀，症狀是內臟病變的反映，有些症狀相同而內臟的病變不同。比如發熱是個常見的症狀，外感有發熱，內傷也有發熱；外感還有傷寒、溫病等發熱，內傷亦有肺病和肝病等發熱，這就需要仔細辨證，加以區分了。如何來辨？有一定的步驟。先從發熱本身來辨，怕冷不怕冷，汗出不汗出，汗出後熱退不退，退得清不清，是否整天發熱，上下午有沒有差別，或者只有午後發熱，或者一天有好幾次不規則的發熱，發熱高不高或是低熱不明顯等等。這許多不同的情況包括外感、內傷和其他發病的原因，首先把它辨清楚，可以得到一個初步印象。進一步與兼證聯繫，有沒有頭痛、身痛、煩熱、手心熱、口乾、渴欲飲水，以及有沒有顴紅、足冷、鼻塞、咳嗽、嘔吐、腹瀉、汗出形寒、神識昏迷、項背強直、手足抽動，再結合脈象、舌苔、面色和發病新久等。通過多方面的診察，才能有深一層的認識，作出正確的診斷和治法。很明顯，就上面所舉發熱有關的一些症狀，包括了多種不同證候。如：
發熱，怕冷，頭痛，全身疼痛，無汗，脈象浮緊而數——傷寒初期太陽證；
發熱，汗出後不怕冷反惡熱，口渴引飲喜涼，舌苔黃膩，脈大滑數——傷寒陽明證；
發熱，怕冷，一天反覆發作，嘔惡，口苦，脈象弦數——傷寒少陽證；
發熱，日晡更劇，汗出蒸蒸，腹脹，便秘，舌苔黃膩干糙——傷寒胃實證；
發熱，怕冷，頭痛，汗出，口乾，咳嗽，脈象浮數——風溫證；
發熱，口乾，煩躁，神識昏迷，舌尖紅絳——溫病熱入心包證；
發熱，口燥，神糊譫語，手足抽搐，脈象細數——溫病痙厥證；
發熱，怕冷，頭痛，項背強直，角弓反張，脈象弦緊——痙病；
發熱，足冷，口乾不欲飲，胸悶嘔惡，小便短黃，面色晦滯，舌苔黃膩——濕溫證；
發熱，怕冷，頭痛，鼻塞，咳嗽，舌苔薄白——傷風感冒證；
發熱，脘腹脹痛，嘔吐酸腐，泄瀉，舌苔厚膩——傷食證；
發熱，多在午後，氣短，乾咳，痰黏帶血，多汗，脈象虛細而數——肺臟氣陰兩虛證；
發熱，多在午後，熱不甚，手足心熱，盜汗，顴紅，脈象細數——肝腎陰虛證；
發熱，大汗出，熱退反惡寒，四肢急，脈浮無力——亡陽證。
從上面所舉的證候來看，有些證候本屬表證或寒證，但因一二症狀的出入，便轉變為里證或熱證。由此可見辨證的意義和辨證必須細緻的重要性了。
七、論治步驟
辨證明確，然後論治，論治仍然是複雜而又細緻的。也可分兩個步驟：先定大法，如表證用汗法，熱證用清法。再結合具體情況，表證屬風寒的，用辛溫發汗，屬風熱的，用辛涼發汗。熱證在胃，熱而不實用清胃，熱而且實用瀉下。依照這方法來處理上列發熱證候，就有：
辛溫發汗法（太陽證）
辛寒清胃法（陽明證）
和解樞機法（少陽證）
清熱攻下法（胃實證）
辛涼解表法（風溫證）
清營開竅法（熱入心包證）
涼血息風法（痙厥證）
生津解肌法（痙病）
清化濕熱法（濕溫證）
宣肺祛風法（傷風證）
消導和中法（傷食證）
清養肺陰法（肺臟氣陰兩虛證）
滋陰退蒸法（肝腎陰虛證）
回陽固表法（亡陽證）。
八、處方原則
有了明確的治療原則，選方用藥便有方向。但是處方有輕有重，還須視病情的程度和患者年齡、體質等來決定，所以同一病證的處方，往往因人而異。不過應該指出，治療方針是一致的。中醫有那麼多的藥物和方劑，很難對同一病證限制用那些方藥，只要治療方針一致，基本上沒有什麼分歧。從處方用藥本身來說，有七方、十劑和君臣佐使等一套法則，主要是針對病因、病位和症狀。病因和病位是發病的根源，症狀是病變的現象，根源消除後，症狀自然消失。所以診斷時重視全面症狀，處方時又重視治法而不從症狀一一用藥，《內經》所謂「治病必求其本」。但是病人的痛苦和精神威脅，往往隨著症狀的輕重和增減而轉移，因此，對某些症狀亦有適當照顧的必要。如大失血或劇烈腹痛時，有時以止血、鎮痛為急務。不過無論一般的或以急救為目的的，使用方藥時仍從部位和原因考慮。所以總的說來，從病位、病因結合症狀，是一般處方用藥的根據。例如感冒是肺受風邪，那麼病位在肺，病因為風，治療的方針便是宣肺祛風。感冒的症狀，可以出現惡風，發熱，有汗或無汗，頭痛，全身疼痛，音嗄，喉癢，咳嗽，痰多或痰少，痰爽或不爽，鼻塞流涕，口乾或不干，舌苔或薄或厚等等。處方用藥時在宣肺祛風的原則下，可以適當照顧症狀。常用的宣肺祛風藥有荊芥、防風、薄荷、麻黃、紫蘇、豆豉、桑葉一類，這些藥的性質，有偏溫偏涼，要根據不同病因（如風寒、風溫等）使用，總之是從肺臟來疏邪解表。故用了這些藥後，對於惡風、無汗症狀不再考慮，相反地對有汗的應適當控制。也由於一般汗多後惡風消失，發熱隨解，對低熱亦少考慮，只在熱勢較重或有化熱內傳傾向時，才用焦山梔、連翹、銀花、黃芩、青蒿等清熱。其他對個別症狀的有效藥，如菊花、蔓荊子治頭痛，秦艽、羌活、桑枝、絲瓜絡治身痛，蟬衣、胖大海治音嗄喉癢，杏仁、象貝、半夏、陳皮治咳，牛蒡、桔梗治痰不爽，蒼耳子、辛夷治鼻塞流涕，瓜蔞皮、蘆根治口乾等，並不都用，用時亦看程度酌加，尤其一種藥能照顧幾個方面時，也不要疊床架屋地見一症用一藥。正因為治療感冒的基本法則為宣肺祛風，隨著症狀加入的藥物必須符合這一原則，這樣，就還有很多退熱、止咳、化痰、止渴和治療頭痛、身痛的藥物，不在選用之例。不難理解，治療感冒的成方，如蔥豉湯只用蔥白、豆豉，三拗湯只用麻黃、杏仁、甘草，銀翹散和杏蘇散比較複雜，二陳湯和蒼耳子散等本來不治感冒，也經常引用，這些方劑的所以繁簡及結合，便是這個道理。如果弱不禁風，經常容易感冒，或者感冒後糾纏不清，較長時期不愈，就須考慮到體力衰弱的一面。前人對外感也用過人參（如參蘇飲）和黃芪、白朮（如玉屏風散），但畢竟不是一種常法。
處方用藥必須分清主次，主要是將直接發病的原始病因作為主因（該原文為「主要是將直接發病的主因作為原始病因」，筆者疑排版有誤，故改之）。在疾病過程中原始病因不是一成不變的，並且往往因其他關係而改變其地位，這就不能機械地以原始病因為主因。中醫所說的病因，與病機有密切關係，一方面從主因來觀察病機，另一方面又從病機來確定病因。倘然強調主因不顧其他，不僅處方用藥呆板，有時還會造成過失。例如痰飲的形成，輕的由於脾陽虛，嚴重的由於腎陽虛，因有外飲治脾、內飲治腎的說法。但是其主因究竟是痰飲呢？還是脾腎陽虛？怎樣來確定治療原則呢？了解了病因和病機的關係，便不難理解痰飲從脾腎陽虛而來，是病理過程中產生的，當然不是原始病因，但已經成為痰飲，轉而為致病的因素，引起咳嗽氣喘，便應以痰飲為主因。很明顯，如果單是脾腎陽虛，不會有痰多咳喘的證候。但在治療上因為痰飲的產生根本是由於脾腎陽虛，不同於一般咳喘，故常用溫化藥如乾薑、五味子、細辛、半夏、茯苓等藥。又因痰飲常因風寒引發，伴見形寒發熱，也用小青龍湯治療。小青龍湯的處方，實際即在麻桂基礎上加入姜、夏、辛、味。如果沒有風寒，咳喘不嚴重，一般又用苓桂甘術湯和腎氣丸從本調養。當然，痰飲中如懸飲、支飲等，也用瀉法，則因這些證候都從痰飲形成，必須以痰飲為主，針對不同情況進行不同處理，基本上不越此法度。這是張仲景治療痰飲的法則，他在辨病位和病因方面何等明確，因而在處方用藥上提出了一個規律。同是痰飲病，或用溫化，或用疏化，或用溫養，或用瀉下，不但手段不一樣，目的也不一樣，說明處方用藥都有理論指導。所說靈活運用，是在原則之下根據具體情況作出具體治法，不是主觀臆斷的。
九、練好基本功
正確地使用辨證論治方法，首先要練好基本功，其次是通過臨床不斷地熟練。如果基本功差，容易浮飄不實，而不經過臨床實踐，則又很難隨機應變，深入細緻。同時多看前人醫案，有很大的幫助和啟發作用。醫案是中醫的臨證記錄，也是辨證論治的具體表現，有的寫得詳細，有的寫得較為簡單，但一般都包括症狀、病因、脈舌、治法四個方面，理論與實際密切結合，處方用藥或多或少，一增一減，也可看到運用成方的法則。華岫雲在《臨證指南醫案》凡例中說：「醫道在乎識證、立法、用方，此為三大關鍵，一有草率，不堪司命。往往有證既識矣，卻立不出好法者，或法既立矣，卻用不出至當不易好方者，此謂學業不全。然三者之中，識證尤為緊要。若法與方，只在平日看書多記，至於識證須多參古聖先賢之精義，由博反約，臨證方能有卓然定見。若識證不明，開口動手便錯矣。」這裡說明了醫案的特點，及與辨證論治的關係。他又說：「此案須知看法。就一門而論，當察其病情、病狀、脈象各異處，則知病名雖同而源不同矣。此案用何法，彼案另用何法，此法用何方，彼案另用何方，從其錯綜變化處細心參玩。更將方中君臣佐使之藥，合病源上細細體貼，其古方加減一二味處尤宜理會。其辨證立法處，用標記志出，則了如指掌矣。切勿草率看過，若但得其皮毛而不得其神髓，終無益也。然看此案，須文理清通之士，具虛心活潑靈機，曾將《靈》《素》及前賢諸書參究過一番者，方能領會此中意趣。」這是指醫案的讀法，也說明了從醫案中學習辨證論治和練好基本功的重要性。
十、《臨證指南醫案》選錄
前人醫案的寫法和現在的病歷記載有所不同，主要是根據現實症狀出發，抓住重點，所以不及病歷的全面，但指標是十分明確的。並因辨證時候有其一定的理論根據，對某些地方只提證候不敘症狀，比如寫「陽黃」，便是指目黃、小便黃、皮膚色黃鮮明等一系列的濕熱發黃證。而有時也提到未曾表現的症狀，則與辨證上有重要意義，如指出「小便不黃」或「大便不溏」，用來說明沒有內熱和脾虛現象，作為用藥的依據。還有，用一般治法治療常見病已經成為大法的，在醫案里就比較少見了，而所記錄的，大多是疑難的、複雜的、嚴重的和一般中有特殊性的病證。因此在案語中往往提醒一句，或反覆闡明，或引征論據。這些簡不等於疏漏，詳不等於嚕囌，相反地都是為了說明問題，值得注意的關鍵。茲就《臨證指南醫案》選錄若干則，並附初步體會為例。
案1： 偏枯在左，血虛不榮筋骨，內風襲絡，脈左緩大。
制首烏四兩，枸杞子二兩，歸身二兩，淮牛膝蒸二兩，煨天麻二兩，三角胡麻二兩，研末，用黃甘菊三兩，川石斛四兩，小黑豆皮四兩煎汁，加蜜，丸極細，早服四錢，滾水送（中風門）。
按： 此案在症狀方面只提「偏枯在左」。偏枯即半身不遂，因半身有左血右氣之分，故特別指出在左。半身不遂，屬於中風病，可以伴見昏厥和口眼喎斜等，案中並不敘列，說明是中風的後遺證，其他症狀已不存在。所以單從偏枯在左考慮，結合脈象緩大，系肝腎陰血不足，內風不靜，診為「血虛不榮筋骨，內風襲絡」。雖未指出治法，而養血息風已在言外，並因肝主筋，腎主骨，應著重在滋養下焦。為此，方用首烏、杞子、歸身、胡麻、黑豆並補肝腎而側重養血，石斛亦能滋腎除虛熱，所謂治風先治血，血行風自滅。佐以天麻、菊花息風，牛膝壯筋骨，而胡麻、石斛也能療風痹腳弱，合成標本兼顧調養方劑。故徐靈胎分析此方的血藥和風藥，評為「此方平補，並無用補生熱之弊」。
案2： 失血有年，陰氣久傷，復遭憂悲悒鬱，陽挾內風大冒。血舍自空，氣乘於左，口喎，肢麻，舌喑無聲，足痿不耐行走。明明肝腎虛餒，陰氣不主上承，重培其下，冀得風熄，議以河間法。
熟地四兩，牛膝一兩半，萸肉二兩，炒黑遠志一兩半，杞子二兩，炒菊花二兩，五味子一兩半，川斛二兩四錢，茯神二兩，淡蓯蓉一兩二錢，加蜜丸，服四錢（中風門）。
按： 此亦血虛不榮筋骨，內風襲絡的中風證，但偏左肢麻，未至偏枯程度。其主證為風擾於上而口喎舌喑，陰虧於下而足痿無力。故從發病的根源失血和悒鬱等，診斷為肝腎陰虛不主上承，主張重培其下以冀風息。證屬喑厥風痱，採取了劉河間的地黃飲子，因沒有陽虛現象，除附子、肉桂、巴戟，並因陰虛風動，去菖蒲的香竄，加杞菊以養血息風，牛膝下行以治足痿。
案3： 脈細而數，細為髒陰之虧，數為營液之耗。上年夏秋病傷，更因冬暖失藏，春地氣升，肝木風動，遂令右肢偏痿，舌本絡強言謇，都因根蒂有虧之證。庸醫泄氣降痰，發散攻風，再劫真陰，漸漸神憒如寐，倘加昏厥，將何療治。議用仲景復脈法。
復脈湯去姜、桂（中風門）。
按： 此案亦為中風。從病因結合症狀，系氣血兩虛，但經誤治，真陰再劫，特別表現在神憒如寐，脈象細數，說明心臟極虛。心生血而藏神主脈，經脈流行不利，勢必偏痿加劇，並應防止昏厥，故取復脈湯先治其心。復脈湯本養心液，益心氣，通心陽，因脈細而數，除去姜、桂的辛熱，變為柔潤之劑。後來吳鞠通根據這個方法，在《溫病條辨》里訂立加減復脈湯，作為溫邪傳入下焦，挽救陰液的主方。前人對於成方的運用，如本方和前案的地黃飲子雖然有失原意，但也有心靈手敏的一面，值得學習。
案4： 溫邪外襲，咳嗽、頭脹，當清上焦。
杏仁、桑皮、桔梗、象貝、通草、蘆根（咳嗽門）。
按： 此案僅憑咳嗽和頭脹兩個症狀，很難作出確診。然已診斷為「溫邪外襲」，必有風溫的症狀。從葉天士《外感溫熱篇》來引證：「溫邪外襲，首先犯肺」，及「肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑，挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流，或透風於熱外，或滲濕於熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。」可見本案以咳嗽為主症，應有頭痛和痰不爽、口乾、小便短黃等兼證，沒有指出脈舌，當為一般的滑數和黃膩。所以方內用杏仁、象貝、桔梗祛風痰，桑皮清熱，均集中於肺，再加通草、蘆根清熱淡滲，兼去其濕。
案5： 陰虧挾受溫邪，咳嗽、頭脹，當以輕藥。
桑葉、杏仁、川貝、白沙參、生甘草、甜水梨皮（咳嗽門）。
按： 此與上案症狀相同，病因亦同。因素體陰虧，且無夾風夾濕現象，故用桑葉、杏仁、川貝清化上焦痰熱，兼以沙參、甘草、梨皮清潤。這裡所說輕藥，系「上焦如羽，非輕不舉」的意思，不是指劑量的輕重。
案6： 嗽緩，潮熱，稺年陰虧，氣熱所致。
地骨皮三錢，青蒿一錢，知母一錢，生甘草三分，南沙參一錢，川斛三錢（咳嗽門）。
按： 此案亦咳嗽肺熱陰虧，但有潮熱則比一般陰虧更進一步，熱不止，勢必氣陰愈受消耗，所以特別提出。並用沙參、甘草、石斛潤肺外，加入地骨皮、青蒿、知母清熱退蒸。咳緩的緩字，說明病已經久，咳已不繁，故不用杏仁、川貝之屬。
以上略舉數例，當然是不全面的，不夠深入的，而且這些例子也不是有代表性的。主要是說明前人醫案的寫法不同及學習方法的一斑，通過認真的學習，在辨證論治上有一定的幫助。事實證明，徐靈胎系一代名醫，對葉天士醫案作出恰當的評語，華岫雲、邵新甫等並將葉天士的經驗摸索出一套規律，都是下了一番工夫的。總之，醫案是中醫的優良傳統，前人流傳很多，各有特長，應當像蜜蜂釀蜜般地吸取百花精華，豐富自己的知識，以提高醫療水平。
十一、證必須辨，治必須論
最後，必須說明，治病重在辨證，所有治法、處方和用藥等一系列的措施，都是根據辨證而來的。所以有了正確的辨證，就能進行合理的治療，一般對辨證論治也作辨證「施」治，事實上辨證的目的也就是為了施治。但是應當理解，施治不等於說不再考慮，在正確的辨證下，求得處方用藥與具體病情絲絲入扣，藥量的輕重恰當，仍然需要通過一個討論的過程。如果誤解辨證施治為只要辨證，不必論治，很容易生硬地引用成方，藥量也少斟酌，因而減低療效。為此，本文內關於辨證施治均作辨證論治，主要是說明施治的時候必須考慮，其意義基本上是一致的。
（秦伯未.中醫臨證備要.1963）