謙齋醫學文稿 · 第三節　辨證論治

辨證論治為中醫普遍應用的一個診療規律，從認識病症到給予治療，都是依靠這個規律來完成的。辨證論治是綜合理、法、方、藥作為基礎，離開了這個基礎就無法進行。它是有理論有法則，理論和實踐相結合的。 一、辨證論治的意義 辨證論治的意義，辨，就是分析、鑑別；證，就是證據、本質；論，就是討論、考慮；治，就是治療的方針。證和治是現實的；辨和論是靈活的，要通過分析和思考的。前人告訴我們，有是證，用是法，用是藥。究竟憑什麼來認識這個證，以及憑什麼用這種法和這類藥，就需要下一番辨和論的工夫。疾病的發生必然有某種因素，某種因素就表現出某種症狀，離開症狀是無從辨別疾病的性質的。同時僅僅注意症狀也還不可能全面了解病情，有時症狀的表現不一定反映真相，中醫稱之為「假象」，這就要求必須做到細緻的辨證。總的說來，辨證，就是從疾病過程中找出疾病的客觀規律，務使求得症狀和病因的統一。引用辯證法的詞句來說，就是「本質決定現象，現象表現本質」。故中醫治病有一定步驟，即觀察症狀，決定病因，商討治法，然後處方用藥。因而，中醫對任何疾病在沒有辨明症狀以前，是無法確定治法，更談不到處方用藥。辨證論治的重要性就在於此。 二、辨病因病位 症狀是病邪作用於人體所發生的反映，它反映著病邪的性質和生理機能的強弱。在症狀的表現上，從細小到顯露，從表面到深層，可以鑑別發病的因素和生理病理的狀況，可以隨著症狀的消失和增添，探知病邪的進退及其發展方向。病因以六淫和七情為主，也就是外感和內傷兩大病類的主要因素。比如《內經》里指出，風邪使人眩暈、抽搐，熱邪使人癰腫，燥邪使人口渴、皮膚枯裂，寒邪使人浮腫，濕邪使人腹瀉，又指出惱怒使人氣上逆，喜樂使人氣舒緩，悲哀使人氣消索，恐懼使人氣下沉，驚嚇使人氣混亂，思慮使人氣結聚。這些都是從症狀來觀察六淫、七情的變化的。任何一個病沒有無原因的，病因是發病的根源，能直接傷害人體引發各種症狀。中醫所說的病因，主要包括人體正氣和病邪兩方面，即從病體全面來觀察，病邪固然是病因，但本身機能衰弱或亢奮，也是病因。 三、辨主證兼證 症狀是辨證的主要對象，如何辨認對象，就需要確切的診斷。中醫診斷分望色、聞聲、切脈和詢問，目的是在觀察和分析症候，也就是把症狀聯繫起來，分出主症、主脈，這樣，才能正確地掌握病情，不被或有的假象所矇混。所以診斷的要點，除了聽取病人的主訴症狀以外，還應客觀地從多方面來觀察其他有關症狀，以推索病因。因為症狀是病因的反映，但是不能單看膚淺的現象，必須看到它隱藏的一面，還要看到下一階段的發展趨向。總之，必須看到真實的一面，不能為假象所迷惑。這就不能單靠主訴的自覺症狀來決定診斷，需要進一步的辨證，如有些疾病依據一般症狀已能作出初步的印象，但經過深入分析後，又往往能否定初步印象。比如病人嚷著內熱口燥，並有發熱、頭痛等症狀，一般可以認作溫熱病，但如果仔細地診察一下，發現病人雖渴不欲飲，飲後覺脹，並且喜喝熱水，便可斷定口渴是假象，不是真正內熱。於此可見辨證在確診上的重要性。一個病的症狀有簡單的，也有複雜的，複雜並不等於雜亂無章，只要明白症狀的相互關係，加以分析歸納，就能發現它的前因後果，來龍去脈，從而達到全面的正確的認識。 四、病因病位定治則，結合證狀定治法 中醫辨證，客觀地從疾病發生和發展情況來肯定體內的矛盾，它包括著正面和反面，指出了矛盾在每一疾病所呈現的普遍性和特殊性，成為具有實在內容的認識方法。至於治療，就是針對辨證的結果定出方針，根據方針來處方用藥。 論治，應該掌握三個方面，即：病因、病症和病的部位。例如辨證上明確了病因是停食，它的病症是脘腹脹滿，病的部位是在腸胃，在論治上就以寬中、消食為方針，選用催吐、消運或通大便的藥物來治療。又如經過辨證確認病因是血虛，它的病症又是頭暈、心悸、驚惕不安，病的部位是在心肝兩經，那麼論治就以滋補心營肝血為主，結合潛陽、安神等鎮靜方法。在這裡可以看到「辨證」和「論治」是連貫的，基本的要求在於根據具體情況，靈活運用。 五、辨證須要層層鑑別 以上所談的是辨證論治的意義和方法。至於辨證的法則，有依據六經來辨的，有的依據三焦來辨的，最重要的是根據陰、陽、表、里、虛、實、寒、熱八綱。八綱的意義是先把陰陽分為正反兩方面，再以表里來測定病的部位，虛實來測定病的強弱，寒熱來測定病的性質。把各方面測定的結果聯繫起來，就有表寒實證、里熱虛證等不同病型，也就是包括了上面所說的病因、病症和病的部位在內。臨床辨證是極其細緻的工作，症狀的出入，就是病情在變化，有時看來似乎極微的變化，而病的趨勢卻已改變。比如發熱是一個常見症狀，但是在臨床上必須弄清楚以下一系列的問題：有否怕冷？有否汗出？熱到什麼程度？汗出後是否怕冷消失、熱勢下降？熱勢下降的同時是否脈象也跟著平靜？有沒有汗出後怕冷消失而熱勢反增，或熱漸下降而汗出不止，或忽寒忽熱一天中反覆往來等情況？還必須觀察有沒有神識不清？有沒有口渴，真渴還是假渴？有沒有大便閉結或腹瀉？有沒有頭痛、身體疼痛、咳嗽等症狀？以及一天中熱勢升降的時間、脈象、舌苔如何？對於一個發熱症狀所以要了解得這樣仔細，是因為在發熱的同時，如有其他不同的症狀加入，診斷就不同，治法也不同；另一方面，通過如上的鑑別，就可以求得表里、虛實、寒熱的病情，藉以定出治療的方針。比如發熱而怕冷，頭痛，身體疼痛，無汗，此為傷寒病初期，用辛溫發散法；倘咳嗽，有汗或無汗，是傷風證，用宣肺祛邪法；倘有汗，口渴，是風溫病初期，用辛涼清解法；倘不怕冷，高熱稽留，是陽明熱證，用辛寒清熱法；倘日晡熱勢更劇，大便閉結，為胃家實證，用苦寒瀉下法；倘大便泄瀉，為協熱利證，用表里清解法；倘寒熱往來，一日數次，為少陽病，用和解退熱法；倘舌紅，神識不清，為熱入心包證，用清心涼營法。其他如熱降而汗出不止，須防亡陽虛脫等。這些說明了辨證是要分辨疾病的性質，明確疾病的性質才能論治，否則失之毫釐，謬將千里。然而辨證並非到此為止，因為邪正相搏往往是一個很複雜的病理過程，在這過程里由於邪正消長和體內各部分互相影響的關係，會使證情隨時轉變，形成疾病在發展過程中的階段性。這樣不僅在初病時要辨證，在發展的每一階段也要辨證，概括地說，論治先要辨證，不辨證就無從論治。所以有人問治咳嗽用什麼藥？雖然明知是肺臟疾患，但如果不了解具體症狀，便無法答覆；再如有人問口乾能不能用石斛？明知石斛可治口乾，在未辨清屬於哪一種口乾以前，同樣不能回答。因此，辨證論治是中醫診療的基本法則，它的精神實質是理法方藥相結合的一套治療體系。 （秦伯未.中醫入門.1959）