謙齋醫學文稿 · 第二節 淺談辨證論治
一、辨證論治是中醫的診療規律
辨證論治是中醫普遍應用的一個診療規律，從認識證候到給予適當治療，包含著完整的極其豐富的知識和經驗。然而，有人承認中醫辨證論治的特長，但同時認為中醫只有實用主義的經驗的隨症治療，這是根本誤解的。如果中醫沒有理論指導，決不會有一套優越的診療體系並積累起歷代文獻。也就是說，理論指導實踐，理論反過來就是方法，辨證論治所以成為中醫的診療規律，就在於理論與實際的結合。
辨證論治的意義，「辨」是分辨、鑑別，「證」是證據、本質，「論」是討論、考慮，「治」是治法、就是治療方針。「證」和「治」是現實的、固定的，「辨」和「論」是靈活的，要通過分析和思考的。我們熟悉有是證、用是法、用是藥，究竟憑什麼來認識這個證，用這種法、這類藥？這就是需要「辨」和「論」的兩種功夫。前人認識到疾病的發生必然體內存在有某種原因，某種原因就表現出某種症狀，離開症狀就無法辨別疾病。並且體會到僅僅注意症狀不可能全面了解病因，症狀的表現有時還會歪曲病因而成為假象，所以在「辨證」上尤為細緻周到。從疾病過程中抽出客觀的自身規律，務使求得症狀和病因的統一。如果允許引用辨證法的詞句來說明，就是「本質決定現象，現象表現本質」。故中醫治病有一定步驟：觀察症狀，決定病因，商討治法，然後處方用藥。好像審理案件一樣，必須搜集證據，摸清底情，才能給予適當的處理。這初步說明了中醫對任何疾病，沒有辨明症狀以前，無法確定治法，更談不到處方用藥。
中醫診病，過去缺少物理和化學方法來幫助，所依靠的只有望、聞、問、切四診，特別是注意直覺的症狀。現在雖然懂得了一些化驗，但我認為不應把中醫治療長處限制在化驗上面。理由很簡單，中醫和現代醫學的理論體系根本不同，中醫根據中醫的理論來診斷和治療，不論用藥用針都有完整的一套技術。如果不熟悉本身的技術，即使化驗得清清楚楚，中醫憑什麼根據來處置？比如腎炎是不是就拿中醫的補腎藥來治？哪幾種藥能夠減少尿蛋白呢？老中醫們用黑錫丹治好了支氣管哮喘，有些自以為懂得化學的人，因為不能掌握中醫的用法，反而把它造成了鉛中毒。類似這些問題，可以理解中醫理論的重要性，只有把自己的診療規律精通了，再吸收人家的長處，才能進一步的提高。
二、辨證的方法
中醫從客觀所認識的症狀，深深體會到症狀是病邪在生理上的變化反映。它反映著病邪的性質和生理機能的強弱，也反映著各個症狀的不斷運動和互相關聯。在症狀的表現上，從細小到顯露，從表面到深層，可以鑑別發病的因素和病理生理現象，可以隨著症狀的消失和增添探知病邪的進退及其發展方向。前人掌握了這種整個疾病過程作為診療基礎的「辨證」方法，從實踐經驗中給予我們的有如下三項：
1.先把整體分為上下、內外幾個部分；
2.再就內臟和經絡分成若干系統；
3.再次從病態上分別若干類型。
這些方法，在中醫第一部經典著作《內經》里早有指出。如：《靈樞·百病始生篇》上說：邪氣傷人有一定場所，因它所傷的場所定名，可把上下、內外分作三部。
《靈樞·經脈篇》上說：肺臟的經脈是手太陰經，它的病證為胸部脹悶、膨膨喘咳、缺盆中疼痛，厲害的，影響兩手酸痛不仁，叫做臂厥……
《素問·至真要大論》上說：一般類似風邪的動搖眩暈現象，都屬於肝；類似寒邪的收縮拘急現象，都屬於腎；氣分悶滿鬱結現象，都屬於肺；濕濁浮腫脹滿現象，都屬於脾……
可見前人對於辨證極其重視分類，分類是科學的第一步基礎工作，所以中醫辨證也是具有科學性的。五臟、六腑和十二經是中醫最早時代被認為人體的的辨證綱領，《內經》把臟腑經絡分類，和現代醫學的系統分類是同一意義。中醫對於臟腑經絡的綱領從來沒有變更過。今天還是需要用這個綱領來辨證，這是極為明顯的。好像圍剿匪徒，只識得匪徒潛伏的場所和擾亂的區域，對匪徒的真面目還沒有認清，所以必須進一步尋求發病的因素。《內經·陰陽應象大論》上指出：風邪會使人眩暈抽搐，熱邪會使人癰腫，燥邪會使人口渴、皮膚枯裂，寒邪會使人浮腫，濕邪會使人腹瀉。又《素問·生氣通天論》上指出：受了寒邪，發生高熱，汗出便退；受了暑邪，多汗、煩悶和氣喘；受了濕邪，頭如蒙裹地作脹；受了風邪，四肢浮腫，或者偏廢。又《內經·舉痛論》上指出：怒的現象是氣上逆，喜的現象是氣舒緩，悲的現象是氣消索，恐的現象是氣下沉，驚的現象是氣混亂，思的現象是氣結聚。
六淫和七情為中醫外感和內傷的主要病因。這些都從症狀來觀察六淫七情的變化，也就是《內經》治病必求其根本的具體例子。中醫在臨床上所說的根本，本人意味著有兩個方面：一方面是病因，另一方面是主證。主證是證候群中的主要證候，只要主證消失，其他為主證所引起的症狀也自然平復。所以《內經》又有「治病必須制伏主證並先照顧病因」兩者並重的說法。必須補充，如前所說任何一個病，決沒有無原因的症狀，也沒有隻有症狀而無原因。病因是發病的根源，能直接作用於組織或器官以及機能等引發各種症狀。但有些症狀由於病體各方面的反應過程發展所致；有些病因已不存在，往往在反應過程中發生一系列的症狀。這樣，中醫所說的病因，就不同於現代醫學說的病原體，他掌握了人體正氣和病邪兩方面。即從病體的全身症狀來觀察，病邪固然是病因，本身機能的衰弱或亢奮也是病因，都屬於體內的矛盾現象。要解決因病邪引起的矛盾，還要注意解決疾病過程中所發展的新的矛盾。中醫的辨證就包括求因在內，一方面以症狀為診斷治療的對象，一方面把病因作為診治的依據，二者是不可分離的。
三、四診的配合
中醫辨證是不是光靠症狀？我認為症狀是辨證的主要對象，而望、聞、問、切四診又是認識症狀的方法。四診的主要目的是觀察與分析證候，必須始終圍繞著辨證原則。辨別病症所反映的真象和假象十分重要。以舌苔為例，舌苔的顏色多是黃、白兩種，其次灰色和黑色。一般白苔是感冒風寒表證，白而膩是濕重，白膩而且黏濁是痰濕內阻。黃苔有淡黃、老黃和黃糙等不同，表示內熱的輕重。灰黑苔滋潤的是寒重，焦燥的是熱甚，成為相反的現象。在察舌的時候，必須聯繫症狀，看到白苔不能單認為表證，如果沒有表證而有胸悶作惡等里證，便是寒濕阻胃；又如虛弱的人沒有高熱而見黑苔，就要注意到陰虧的一面。所以某一種舌苔不能固定屬於某病，也不能武斷地說是吉是凶，要結合症狀去分析。診斷與症狀的密切關係，大概如此。
四診的特點，在於病人主訴症狀以外，客觀地從多方面來尋索其他症狀作為求得矛盾統一的證據。症狀是病因的反映，但是不能單看膚淺的現象，要看到它隱藏的一面，還要看到下一階段的發展趨向；要看到真實的一面，這樣就不為假象所迷惑。這就不能單靠主訴的自覺症狀來決定，必須結合四診來決定。所以有些疾病依據一般症狀已經有了初步印象，卻往往為四診所否定。比如病人喊著內熱口燥，我們問知渴不多飲，飲後覺脹，並且喜喝熱湯，便斷定它是一個真寒假熱證，並不是真正內熱。這種為四診所否定的事實，在臨床上經常有發生，可見四診對於辨證的正確性有極大幫助。要從全面來觀察病症，就不能缺少任何一項診斷。病症有簡單的，也有複雜的，複雜並不等於雜亂無章，只要明白症狀的相互聯繫，就能發現它的前因後果，來龍去脈，從而達到全面的正確的認識。
四、如何論治
中醫的治療就是針對著辨證的結果定出方針，根據這一方針來處方用藥。但必須概括地重複，《內經》所指的辨證方法有三個要點：
1.病所——把軀體、內臟和經絡等系統分類；
2.病因——把六淫、七情及其他因素分類；
3.病態——把病機的形態分類。
《內經》中的治療方法也不離這三項，比如說：在肌表的可用汗法來疏散，在上焦的可用催吐來發泄，在下焦的可用通大便來排除……（《陰陽應象大論》），這是關於病所一類。寒的用溫熱法來治，熱的用寒涼法來治，乾燥的用滋潤法來治……（《至真要大論》），這是關於病因一類。疲勞的應用溫養法，結聚的應用消散法，耗散的應用收斂法，驚惕的應用鎮靜法……（《至真要大論》），這是關於病態一類。
以上說明治療有多種辦法，但由於病所、病因和病態的相互關係，治法也不是單純使用的，每一種疾病，要通過這幾方面的考慮才能把治法肯定下來。舉兩個簡單的例子：辨證上認識到病因是停食，病態是脹滿，病所是腸胃，在論治上就以排除和寬中為原則，分別在胃在腸可選用催吐、消導，或通大便；又如在辨證上認識到病因是血虛，病態是驚惕不安，病所是心肝兩經，在論治上就以滋補心營肝血為主，結合潛陽、安神等鎮靜方法。依此推廣，中醫書上沒有流行性乙型腦炎的病名，中醫居然治好了，其關鍵就在善於運用「辨證論治」法則。很明顯，流行性乙型腦炎的一般症狀是：發熱、頭痛、嘔吐、抽風、昏迷、煩躁和譫妄等，中醫採用了清胃、退熱、解毒、滋陰和鎮痙等治法，在這些症狀和治法中間，都可分析出病所、病因和病態。故辨證和論治是聯貫的，基本的要求在於具體地分析具體的情況，靈活運用。
此外，中醫依據病所、病因和病態來治療，還常用相當奧妙的方法。例如腹瀉明明是消化系疾患，卻用泌尿系的利小便方法醫治，李東垣所謂「治濕不利小便，非其治也」。雖然，在今天我們可以理解幫助腎臟把陳宿的水分排泄以後，會轉向胃腸里吸收新的水分，大便因而得到改善，但目前只有中醫使用此法。又如肺虛健脾的培土生金法，肝虛滋腎的益水涵木法，脾虛溫命門的益火補土法，以及血脫益氣、滋陰潛陽和逆流挽舟、釜底抽薪等等方法，有人認為玄虛，中醫都成為治療規律。不可否認，這些方法都有中醫的理論根據，既在臨床上使用有效，還應該加以重視。
五、處方與用藥
決定了治療方針，不難於順流而下處方用藥，所以辨證論治也可說成辨證求因、審因論治、依治定方的一個治病過程。然而處方用藥有一定的法則，不是隨便湊合的。前人遺留下來的方劑都從實踐中得來，它的組織形式、配伍關係，處處可以供給臨床參考。在這基礎上進行加減，不但有所依據，而且容易估計療效。張仲景在《傷寒論·自序》里說「博採眾方」，孫思邈把唐以前的方劑集成《千金方》，可見前人也極其重視成方。即如近來中醫治療流行性乙型腦炎以白虎湯為主，配合了牛黃丸、至寶丹、紫雪丹等，有些地方還採用清心涼膈散、銀翹散、玉女煎、竹葉石膏湯、增液湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯、清溫敗毒飲和沙參麥冬飲等等，這說明了他們的處方用藥都是有依據的。並且還可以體會到過去有經方派和時方派的爭執，現在多認識到時方是經方的發展，從全面來看中醫的理法，根本沒有什麼派別可言，這又是進步的一面。所以處方時能遵守前人的成就，再結合自己的心得隨機應變，是一條最好的途徑。
其次，用藥方面應該細緻地分彆氣味、效能和歸經等。有些人認為研究藥物只要注意療效，不必考究氣味，更不用考究歸經，這樣不但把中醫用藥的經驗全盤拋棄，還會與辨證論治發生矛盾。必須鄭重指出，中醫和中藥是一個理論體系的，兩者之間具有密切關係。例如黃連、黃芩、黃柏同樣清火，但或清心火，或清肝膽之火，或清腎與膀胱之火，應用上就有顯著的界限。再例如：有人問頭痛吃些什麼藥？中醫在沒有經過診斷以前是無法回答的，理由就在頭痛的發生不止一種，中藥里菊花、防風、天麻、川芎、吳萸、全蠍等性質絕不相同，都可用治頭痛，中醫根本沒有頭痛醫頭的辦法。當然，我們對於新的知識如藥理、成分等也要吸收，但拋棄了前人的用藥經驗，雖然理論高明，不能收到良好的效果卻是事實，要進一步整理和提高祖國醫學遺產，就更是難說了。
六、張仲景的「病脈證治」
辨證論治的方法，在《內經》里說得非常透徹，張仲景接受了《內經》的思想指導，在《傷寒論》自序里說：「勤求古訓，撰用素問。」故《傷寒論》和《金匱要略》的基本精神就是辨證論治，《傷寒論》篇首的標題都作「辨某某病脈證並治」，《金匱要略》也作「某某病脈證並治」可以理解。
張仲景在辨證論治上的特殊貢獻是，明確地指出了「陰、陽、表、里、虛、實、寒、熱」八個類型。這「陰、陽、表、里、虛、實、寒、熱」，後人稱做八綱。它的重要意義，先把陰陽分為正反兩方面，從表里方面來測定病的淺深，虛實方面來測定病的強弱，寒熱方面來測定病的性質，故陰陽是八綱中的綱領。再把各方面測定的聯繫起來，就成為表虛、表實、表寒、表熱、里虛、里實、里寒、里熱、表虛里實、表實里虛、表寒里熱、表熱里寒、表里俱實、表里俱虛、表里俱寒、表里俱熱等等不同病類。仲景的辨證方法是極其可貴的，他對四診也非常重視。在辨證論治中必須強調配合四診，若離開了四診專談症狀，不可避免地會產生片面性的錯誤。
七、結論
中醫從客觀現實及其規律的真實反映作出辨證論治的法則，具有重要價值，已如上述。辨證論治是在中醫理論下產生，沒有理論指導不可能有這些法則。所以中醫的最高理論，應該屬於陰陽、五行、髒象和營衛氣血等等，它經過長時期的指導臨床實踐，充分表達了中醫的整體觀點。如果不了解陰陽就不會理解矛盾的統一，不了解五行就不會理解有機的聯繫和制約的關係，不了解髒象、營衛氣血就不會理解整體的生理和病理的變化。最近有人公然發表否定五行的文章，並附和沒有中醫臨床經驗的人，表示對五行堅決反對。這種錯誤的思想，倘從某些人廢醫存藥的路線來看是不足奇怪的，痛惜的是作為一個中醫，對於中醫本身學術如此淺薄，不免令人齒冷。我們知道在學術方面，需要貫徹「百家爭鳴」的方針，然而「百家爭鳴」的目的，是為豐富學術的內容而不是叫人主觀地一筆抹殺。我們也知道否定是積極的，不過否定過程是新事物對舊事物揚棄的過程而不是虛無主義的破壞過程，新事物不是簡單地拋棄了舊事物而是戰勝與克服舊事物，並把舊事物的有用因素攝取過來同化到自身當中。倘然我們不能深入事物去研究，也沒有本領建立新事物，甚至自己不懂，又不肯獨立思考，跟著人云亦云來個粗暴的否定態度，必然會使祖國醫學受到不可估計的損失。
我們應該尊重自己，虛心地在中醫原有理論基礎上加倍鑽研，把所有成果貢獻出來，還要把所有經驗傳授下一代，把完整的中醫學術教給他們，那麼，對於中醫理論和診療規律必須精通，也就是說，如何進行中醫溫課學習，技術上使大家提高一步，是開展中醫工作的先決條件。只有這樣，才能意見一致，加強團結，避免片面觀點和個人英雄主義，更好地為發揚祖國醫學而共同努力。
［秦伯未·中醫雜誌，1957，（1）：3］