內經評文素問 · 卷五

脈要精微論篇第十七 黃帝問曰：診法何如？岐伯對曰：診法常以平旦（籠照一切，氣象萬千），陰氣未動，陽氣未散（義精詞湛），飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。切脈動靜，而視精明，察五色（數語為前半篇提綱），觀五藏有餘不足，六府強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。 夫脈者，血之府也（應切脈動靜），長則氣治，短則氣病，數則煩心，大則病進，上盛則氣高，下盛則氣脹，代則氣衰，細則氣少，澀則心痛，渾渾革至如湧泉，病進而色，弊綿綿其去如弦絕，死。夫精明五色者（應五色），氣之華也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鵝羽，不欲如鹽；青欲如蒼璧之澤，不欲如藍；黃欲如羅裹雄黃，不欲如黃土；黑欲如重漆色，不欲如地蒼。五色精微象見矣，其壽不久也。夫精明者（應視精明），所以視萬物，別白黑，審短長。以長為短，以白為黑，如是則精衰矣。五藏者（應五藏六府），中之守也。中盛藏滿，氣勝傷恐者，聲如從室中言，是中氣之濕也。言而微，終日乃復言者，此奪氣也。衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也。倉廩不藏者，是門戶不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。夫五藏者，身之強也（應形之強弱）。頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣。背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。得強則生，失強則死。 岐伯曰：反四時者（另起），有餘為精，不足為消。應太過，不足為精；應不足，有餘為消。陰陽不相應，病名曰關格。此段論脈，與上不接，疑有脫文。 帝曰：脈其四時動奈何（總挈後半篇）？知病之所在奈何？知病之所變奈何？知病乍在內奈何？知病乍在外奈何？請問此五者，可得聞乎？岐伯曰：請言其與天運轉大也（頓一句）。萬物之外，六合之內（振起昂頭天外），天地之變，陰陽之應，彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒，四變之動，脈與之上下，以春應中規，夏應中矩，秋應中衡，冬應中權。此段從天說到脈，領起陰陽四時大義。是故冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下；夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下。陰陽有時，與脈為期，期而相失，如脈所分，分之有期，故知死時。微妙在脈，不可不察，察之有紀，從陰陽始，始之有經，從五行生，生之有度，四時為宜，補寫勿失，與天地如一，得一之情，以知死生。此段重發脈之陰陽也。是故聲合五音，色合五行，脈合陰陽（「合」字跟「一」字說下）。是知陰盛則夢涉大水恐懼（隨手帶釋陰陽），陽盛則夢大火燔灼，陰陽俱盛則夢相殺毀傷；上盛則夢飛，下盛則夢墮；甚飽則夢予，甚飢則夢取；肝氣盛則夢怒，肺氣盛則夢哭；短蟲多則夢聚眾，長蟲多則夢相擊毀傷。此段隨帶指點陰陽之驗，是旁證之文。 是故持脈有道（遙承脈合陰陽），虛靜為保。保，《甲乙經》作「寶」。春日浮，如魚之游在波（全經敘四時脈象，以此為最精）；夏日在膚，泛泛乎萬物有餘；秋日下膚，蟄蟲將去；冬日在骨，蟄蟲周密，君子居室。故曰：知內者按而紀之，知外者終而始之。此六者，持脈之大法。此段重發四時之脈，本當承陰陽說下，乃隔以敘夢一段，極離合斷續之致。林億曰：此對四時動之事也。逐段分合提掇，動盪有致。 心脈搏堅而長，當病舌卷不能言；其軟而散者，當消環自已（從在字直起，六排對待整齊，而每排又自為對待，文陣正大）。肺脈搏堅而長，當病唾血；其軟而散者，當病灌汗，至今不復散發也。言汗出多如灌注，久不復元，其因起於散發太過也。肝脈搏堅而長，色不青，當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆；其軟而散，色澤者，當病溢飲，溢飲者，渴暴多飲，而易入肌皮腸胃之外也。胃脈搏堅而長，其色赤，當病折髀；其軟而散者，當病食痹。脾脈搏堅而長，其色黃，當病少氣；其軟而散，色不澤者，當病足胻腫，若水狀也。腎脈搏堅而長，其色黃而赤者，當病折腰；其軟而散者，當病少血，至令不復也。帝曰：診得心脈而急（再推論心胃二脈，文局便活），此為何病？病形何如？岐伯曰：病名心疝，少腹當有形也。帝曰：何以言之？岐伯曰：心為牡藏，小腸為之使，故曰少腹當有形也。帝曰：診得胃脈，病形何如？岐伯曰：胃脈實則脹，虛則泄。林億云：此對知病所在之事也。 帝曰：病成而變何謂（緊跟「病」字，點「變」字直起）？岐伯曰：風成為寒熱，癉成為消中，厥成為巔疾，久風為飧泄，脈風成為癘。病之變化，不可勝數（醒「變」字，略頓）。帝曰：諸癰腫筋攣骨痛，此皆安生？岐伯曰：此寒氣之腫，八風之變也。帝曰：治之奈何（以治法輕輕收束）？岐伯曰：此四時之病，以其勝治之愈也。帝曰：有故病五藏發動（又補敘，以極「變」字之義），因傷脈色，各何以知其久暴至之病乎？岐伯曰：悉乎哉問也！征其脈小，色不奪者，新病也；征其脈不奪，其色奪者，此久病也；征其脈與五色俱奪者，此久病也；征其脈與五色俱不奪者，新病也。肝與腎脈並至，其色蒼赤，當病毀傷不見血，已見血，濕若中水也。以上敘病變之事。林億以「不可勝數」以上為對病變，以下為與提筆不對，非是。 尺內兩傍（從內外直起），則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹。中附上（此節內外合發不板，分兩項使通篇文局俱活），左外以候肝，內以候鬲；右外以候胃，內以候脾。上附上，右外以候肺，內以候胸中；左外以候心，內以候膻中。前以候前，後以候後。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也。粗大者，陰不足，陽有餘，為熱中也。來疾去徐，上實下虛，為厥巔疾；來徐去疾，上虛下實，為惡風也。故中惡風者，陽氣受也。有脈俱沉細數者，少陰厥也；沉細數散者，寒熱也；浮而散者為眴仆。諸浮不躁者皆在陽，則為熱；其有躁者在手。諸細而沉者皆在陰，則為骨痛；其有靜者在足。數動一代者，病在陽之脈也，泄及便膿血。諸過者切之，澀者陽氣有餘也；滑者陰氣有餘也。陽氣有餘為身熱無汗，陰氣有餘為多汗身寒，陰陽有餘則無汗而寒。推而外之，內而不外，有心腹積也；推而內之，外而不內，身有熱也。推而上之，上而不下，腰足清也；推而下之，下而不上，頭項痛也。按之至骨，脈氣少者，腰脊痛而身有痹也。以上敘病乍內乍外之事，文筆忽整忽散，與前敘四時節筆致大同。 前後分兩大段，又各分五小段，皆先總提而後分應之。文體忽整忽散，莫測端倪，理達詞舉，浩然沛然，略無囁嚅之態。鉤深索隱之文以疏暢出之難，委曲繁重之文以閒暇出之更難。其靜穆淵懿，無秦漢奇崛之氣。熟讀《周易》六十四，便知《內經》之理，非聖人不能發；熟讀《周官》三百六，便知《內經》之文，非聖人之才不能作也。真所謂天理爛熟之書。 平人氣象論篇第十八 黃帝問曰：平人何如（點題直起）？岐伯對曰：人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息脈五動，閏以太息，命曰平人。平人者，不病也。常以不病調病人（句法峭，從「平」遞到「病」，交代極清，句句頂復有致），醫不病，故為病人平息以調之為法（敘平）。人一呼脈一動，一吸脈一動，曰少氣；人一呼脈三動，一吸脈三動而躁，尺熱曰病溫，尺不熱脈滑曰病風，脈澀曰痹（敘病）。人一呼脈四動以上曰死，脈絕不至曰死，乍疏乍數曰死（敘死）。以上為起節，重論動數多少，見遲數是人脈吃緊，平、病、死，先分於此也，病、死是平之反面，通篇帶定發揮。 平人之常氣稟於胃，胃者，平人之常氣也（振衣千仞，實大聲洪，「胃」字為「平」字抉根），人無胃氣曰逆，逆者死。「常」字釋「平」字，「逆」字反「平」字。數語不獨挈下五項，實挈起全篇，高唱入雲，而用筆尤覺迴環順逆有致。春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死（即跟「胃」字發「平」字，並發病死，以反透「平」字），胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病。藏真散於肝，肝藏筋膜之氣也（逐段以藏真作束，句法亦挺亦盪）。夏胃微鉤曰平，鉤多胃少曰心病，但鉤無胃曰死，胃而有石曰冬病，石甚曰今病。藏真通於心，心藏血脈之氣也。長夏胃微軟弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代無胃曰死，軟弱有石曰冬病，弱甚曰今病。藏真濡於脾，脾藏肌肉之氣也。秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛無胃曰死，毛而有弦曰春病，弦甚曰今病。藏真高於肺，以行榮衛陰陽也。冬胃微石曰平，石多胃少曰腎病，但石無胃曰死，石而有鉤曰夏病，鉤甚曰今病。藏真下於腎，腎藏骨髓之氣也（「散」、「通」、「濡」、「高」、「下」，鍊字精切）。胃之大絡，名曰虛里（推敘胃之絡脈，與本節起句照應），貫鬲絡肺，出於左乳下，其動應【衣】脈（唱醒「脈」字），宗氣也。「衣」字衍文。其動應脈，謂動數與寸口相應也。盛喘數絕者，則病在中；結而橫，有積矣。絕不至曰死（亦以平、病、死分敘）。乳之下其動應衣（句法搖曳），宗氣泄也。以上提出胃氣就四時，上實發「平」字，可謂筆筆中鋒。 欲知寸口太過與不及（突起，從寸口說入，實發脈之主病，以太過、不及襯「平」字）：寸口之脈中手短者，曰頭痛；寸口脈中手長者，曰足脛痛；寸口脈中手促上擊者，曰肩背痛。寸口脈沉而堅者，曰病在中；寸口脈浮而盛者，曰病在外。寸口脈沉而弱，曰寒熱及疝瘕少腹痛；寸口脈沉而橫，曰脅下有積，腹中有橫積痛；寸口脈沉而喘，曰寒熱。脈盛滑堅者，曰病在外；脈小實而堅者，病在內。脈小弱以澀，謂之久病；脈滑浮而疾者，謂之新病。脈急者，曰疝瘕少腹痛；脈滑曰風，脈澀曰痹。緩而滑曰熱中，盛而緊曰脹。脈從陰陽，病易已；脈逆陰陽，病難已。脈得四時之順，曰病無他；脈反四時及不間藏，曰難已。中間忽總敘兩排作停頓者，以上文專敘脈，下文脈與尺膚兼敘，故略作總括之詞，以為言之不盡者，可以此義賅之也。臂多青脈，曰脫血。尺脈緩澀，謂之解。安臥脈盛，謂之脫血。尺澀脈滑，謂之多汗。尺寒脈細，謂之後泄。脈尺粗常熱者，謂之熱中（以上病脈）。肝見庚辛死，心見壬癸死，脾見甲乙死，肺見丙丁死，腎見戊己死，是謂真藏見皆死（以上死脈）。頸脈動，喘疾咳，曰水；目裹微腫，如臥蠶起之狀，曰水。溺黃赤安臥者，黃疸；已食如飢者，胃疸。面腫曰風，足脛腫曰水。目黃者曰黃疸（以上略敘外診）。婦人手少陰脈動甚者，妊子也（此條敘婦脈）。脈有逆從，四時未有藏形（四字挺接，六字安頓有法），春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大，命曰逆四時也（收束整齊，句句是透發「平」字）。風熱而脈靜，泄而脫血，脈實，病在中，脈虛，病在外，脈澀堅者，皆難治，命曰反四時也（重門疊鎖）。前節敘四時之脈，此節接敘脈之主病，以太過、不及起，以逆從收，起訖完密，中間仍跟定病死收筆，是並束前節，與前節起筆隱相呼應也。 人以水谷為本（突起），領下五「本」字，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死（以水谷陪起，峰勢與第二節起筆參差相對）。所謂無胃氣者（逆頂），但得真藏脈，不得胃氣也。所謂脈不得胃氣者（逆頂），肝不弦，腎不石也（舉肝腎以例其餘）。此段為本節起筆，與前平人之常氣稟於胃相應，力極遒勁。太陽脈至，洪大以長（先敘三陽平脈）；少陽脈至，乍數乍疏，乍短乍長；陽明脈至，浮大而短。三陰脈詳《難經），此脫文也。此以四時陰陽太少之氣化言，恰在四時與五藏夾縫之中。夫平心脈來，累累如連珠，如循琅玕，曰心平（敘五藏脈象，全經中以此為最精）。夏以胃氣為本。病心脈來，喘喘連屬，其中微曲，曰心病。死心脈來，前曲後居，如操帶鉤，曰心死（仍以病、死作襯）。平肺脈來（逐句首尾自相呼應，筆底便有逆勢），厭厭聶聶，如落榆莢，曰肺平，秋以胃氣為本。病肺脈來，不上不下，如循雞羽，曰肺病。死肺脈來，如物之浮，如風吹毛，曰肺死。平肝脈來，軟弱招招，如揭長竿末梢，曰肝平，春以胃氣為本。病肝脈來，盈實而滑，如循長竿，曰肝病。死肝脈來，急益勁，如新張弓弦，曰肝死。平脾脈來，和柔相離，如雞踐地，曰脾平，長夏以胃氣為本。病脾脈來，實而盈數，如雞舉足，曰脾病。死脾脈來，銳堅，如烏之喙，如鳥之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。平腎脈來，喘喘累累如鉤，按之而堅，曰腎平，冬以胃氣為本。病腎脈來，如引葛，按之益堅，曰腎病。死腎脈來，發如奪索，闢辟如彈石，曰腎死（徑住）。 切定「平」字，發揮「胃」字，中間「常」字、「反」字、「微甚」字、「多少」字、「太過不及」字、「陰陽逆從」字，無非襯托「平」字，起手先從「動數」領起「平」字，旋即提出胃氣，將「平」字、「胃」字紐合一氣，通篇精義，全從此出。下面本以四時胃氣、五藏胃氣兩義對發，中間忽插入「寸口太過不及」一段，又從「太過不及」中抽出「陰陽逆從」一段，變幻奇詭，令人目眩。此兩段原是申復胃氣之義，第不總敘於四時五藏脈後，而夾敘於此，轉使五藏脈後，無可再言，截然而止，致五藏不能與四時成對，是篇法之生動也。處處用迴環逆頂之筆，一噴一醒，是筆法之生動也。