名醫醫案選讀 · 第五章 民國時期醫案

在民國時期（1911-1949）醫案處於從古代型向現代型轉化的過渡階段。就總的發展來看，已不象清代那樣業績輝煌，但是，由於西方醫學的傳入，中西醫之間的爭論與匯通，反映在醫案方面呈現出較清代或清代以前醫案不同的特點，其中最為主要者為中西醫匯通思想的滲入，出現了西醫診病，中醫治療的醫案，中西醫理互參或中西藥物並用的醫案。醫案格式則出現逐步定型化的趨向，許多醫家的醫案具有患者的姓名、性別、年齡、住址、病因、病名、症候、診斷、治法、處方、效果等項目，說明民國時期醫案正在向現代醫案的形態過渡，已具備現代病曆書寫的雛型。 大體上看，民國時期醫案基本可分為兩個大類，其一為傳統型，即仍然繼承了明清兩代醫案的特點，從正統的中醫藥理論出發，詳述其病因病機、治法方藥及療效。這類醫案在此期仍居主導地位，如金子久、 丁甘仁 、範文甫諸名家，他們既精通中醫理論，又富於臨症經驗，這些醫案或闡發醫理，或詳明藥用，或專擅傷寒，或重在溫病，各有見的，讀後不乏啟迪。其二為變革型，由於西醫的傳入及其影響的不斷擴大，醫案在此期亦呈現出中西醫學匯通的特點。這類醫案為數亦不少，如 張錫純 、惲鐵樵諸醫家，他們既精中醫，又通西醫，論證述證，遣方用藥，往往中西參合，反映出時代的特點。此類醫案以張錫純的《 醫學衷中參西錄 》附案為代表作。再如 曹穎甫 《 經方實驗錄 》中的醫案，擅用經方，很有獨到之處。 民國時期 何廉臣 所編《全國名醫驗案類編》對當時中醫驗案進行了一次較大規模的整理，每案必擇其立論精當而確有效驗者，並附按語，論說詳確，很有實用價值。 本章共收載民國時期醫家29位的醫案41個。 5.1 費繩甫治虛脫案 寧波張姓，忘其名。咳嗽半年，忽氣喘神迷欲脫，就治於余。診其脈細弱，此肝腎皆虛，氣不歸原而浮於上，脫象已著①，幸頭面無汗②，尚可挽回。方用人參一錢，九制熟地四錢，川杜仲三錢，牡蠣四錢，蛤蚧尾一對，白芍藥錢半，橘紅五錢，一劑喘平神清。照方加西洋參一錢，川貝母二錢，連服三十劑而愈。 （《孟河費氏醫案》第92頁） 〔注釋〕 ①著：顯明。 ②頭面無汗：汗為心之液，陽氣所發，今頭面無汗，知其氣欲脫而尚未脫也，故尚可挽回。 〔評按〕咳嗽既久，脈象細弱，為腎虧而不能納氣歸原之候。氣喘忽作，神迷欲脫，是氣欲外脫。故方用熟地，杜仲等益其腎元，人參益氣固脫，牡蠣、白芍酸斂收氣，川貝、橘紅等平其肺氣，連服而獲愈。 5.2 賀季衡 治厥證案 蔣女。今日又復連厥無知，腦後痛，語無倫次，或呃逆，溲痛便結。脈復不應指，舌絳根黃。一派風陽擾動見象，刻①當清苦泄降。 龍膽草二錢（酒炒） 大麥冬二錢 煅龍齒四錢（先煎） 杭菊炭二錢 上川連五分 遠志肉一錢五分 生白芍二錢 生石決一兩（先煎） 黑山梔二錢 鮮生地一兩（切） 雲苓神各三錢 炒竹茹一錢五分 燈芯十莖 二診：風陽復平，厥逆暫止，而神志仍不清了②，譫妄，腦後痛，二便無知，左脈模糊，右手弦細，舌根砂黃將脫。種種見端，漸涉虛象，著手殊非易事。 生石決一兩（先煎） 大麥冬二錢 紫丹參一錢五分 雲神四錢 杭菊炭二錢 清阿膠二錢 煨天麻一錢五分 遠志肉一錢五分 青龍齒五錢（先煎） 大白芍二錢 黑山梔二錢 雞子黃1枚（沖） （《賀季衡醫案》第202頁） 〔注釋〕 ①刻：即刻，指極短時間。 ②了：同「瞭」。明白。 〔評按〕風陽上擾則厥逆神亂，頭痛譫妄，當清泄肝陽之上擾，方可免成危證。但左脈模糊，右手弦細，為真陰大虧欲脫之象，所以原方復加阿膠、雞子黃等，填益真陰，可望風陽得熄、真陰得充而獲安。 5.3 賀季衡治閉經案 王女。經居①半年，腹大有形，狀如懷子，不時攻痛②，溲後瀝濁，咽梗嘔吐，頭昏眩暈，脈滑。舌苔腐膩。濕痰氣瘀、互結不化之候。速效難求。 當歸二錢 金香附二錢 青陳皮各一錢 延胡索二錢 大白芍二錢 吳萸三分（拌炒） 大丹參二錢 烏賊骨四錢（炙） 雲苓三錢 川鬱金二錢 炮姜八分 陳艾絨八分 佛手八分 改方：加白蒺藜四錢。另：菩提丸二十粒，每服五粒，開水下。 二診：藥後下利痰濁頗多，經居半年遂通，腹大如懷子已十去其六，溲後瀝濁亦少，惟腹痛不已，咽梗或嘔吐，脈弦滑，舌苔腐膩。氣瘀初開，肝胃未和之候。 當歸二錢 大丹參二錢 青陳皮各一錢 金香附二錢 白蒺藜四錢 黑山梔二錢 姜半夏一錢五分 烏賊骨四錢（炙） 大白芍二錢 吳萸五分（拌炒） 雲神四錢 冬瓜子四錢 佛手八分 另：二陳丸、四物丸各二兩，和勻，每服三錢，開水下。 （《賀季衡醫案》第355頁） 〔注釋〕 ①居：停。 ②攻痛：攻竄作痛。 〔評按〕經停而腹大有形，狀似有孕，但以腹攻痛、溲後瀝濁諸症參之，則非孕可知，乃痰濕氣滯，瘀於腹中所致，故脈滑而舌苔腐膩。治以行氣化痰，解郁平肝之法，使濕痰化去，鬱氣得開，則痊癒有望。 5.4 張錫純治溫病發痙案 滄州趙xx之子，年五歲。因感受溫病發痙，昏昏似睡，呼之不應，舉家懼甚，恐不能救。其脈甚有力，肌膚發熱。因曉之曰；此證因溫病之氣循督脈上行，傷其腦部，是以發痙，昏昏若睡，即西人所謂腦脊髓炎也。病狀雖危，易治也。遂單用羚羊角二錢，煎湯一盅，連次灌下，發痙遂愈，而精神亦明了矣。繼用生石膏、玄參各一兩，薄荷葉、連翹各一錢，煎湯一大盅，分數次溫飲下，一劑而脈靜身涼矣。蓋痙之發由於督脈，因督脈上統腦髓神經也（督脈實為腦髓神經之根本）。羚羊之角乃其督脈所生，是以善清督脈與神經之熱也。 （《醫學衷中參西錄》第388頁） 〔評按〕神昏發痙，呼之不應，為溫熱重症，然脈甚有力，則正氣尚可支持。故先單用羚羊角煎湯頻服，以醒腦解痙，繼以石膏、玄參等清解熱毒，一劑而脈靜身涼。 5.5 丁甘仁治疝氣案 黃左。勞倦奔走，元氣下陷，睪丸墜脹，不能行動，胸脘不舒。肝主筋，睪丸為筋之所聚。先健其中氣，俾得元氣上升，睪丸自能不墜。 炙黃芪三錢 炙升麻一錢 小茴香五分 炒潞黨①三錢 柴鬍梢五分 廣陳皮一錢五分 炒白朮三錢 清炙草五分 廣木香五分 橘核丸三錢（吞服） 又診：墜痛已止，舉動亦便，前進補中益氣湯，甚為合度②，仍守原方治之。 炙黃芪三錢 雲苓三錢 炙升麻六分 炒潞黨三錢 細青皮一錢五分 金鈴子一錢五分 清炙草五分 荔枝核三錢 延胡索五分 佛手柑八分 （《丁甘仁醫案》第189頁） 〔注釋〕 ①潞黨：黨參之主產山西潞城者。 ②合度：指藥證相合。 〔評按〕疝氣有屬肝氣實者，有屬中氣虛者。本案虛實相兼，以虛為主，故用補中氣、調肝脾二法合和，自得安愈。 5.6 丁甘仁治癥瘕案 孫右。肝之積名為肥氣，肝氣橫逆，有升無降①，脅部作痛，按之有塊，泛泛②作惡，頭內眩暈，納食衰少，多愁善郁。症屬七情，非易圖治，若能怡情悅性，更以藥石扶助，或可消散於無形。 軟柴胡五分 金鈴子錢半 制香附錢半 全當歸二錢 延胡索五分 香砂殼八分 炒白芍三錢 細青皮八分 廣木香五分 失笑散一錢五分（包煎） 二診：泛泛作惡略止，脅部氣塊亦覺略消，頭內眩暈，納食衰少，肝氣橫逆，上升則嘔惡，下郁則痞塊作痛。再與平肝理氣，和胃暢中。 金鈴子一錢五分 制香附一錢五分 仙半夏錢半 延胡索五分 春砂殼五分 陳廣皮錢半 炒白芍一錢五分 大腹皮三錢 制川朴八分 失笑散一錢五分（包煎） （《丁甘仁醫案》第193頁） 〔注釋〕 ①有升無降：指中焦樞機不利，胃氣不降而逆上。 ②泛泛：漂浮貌。形容胃氣逆阻不降。 〔評按〕肝主疏泄，運樞中焦，肝氣鬱則中焦運樞不利，氣泛於上則頭眩作惡，氣聚於中則痞結作痛，均由肝鬱所致。治宜平理肝氣，肝氣得舒則諸症悉除。 5.7 陳良夫治鬱症案 汪女。《內經》論郁分五臟以立名，丹溪又分六郁，景岳又分怒、思、憂三因。脘常窒而時欲太息，甚則兼痛，泛嘔納少，脈來沉小。昔人謂郁不離肝，痛不離肝。又云：治郁之法以逍遙散為主方。然此方只可施於肝陰充旺之體。苔薄、舌紅、盜汗、耳鳴常有，素體陰弱陽浮可知，只得宗其旨，不宗其方，投以平肝舒郁，合理氣疏中主之。 川石斛 炒白芍 廣鬱金 川楝子 炒枳殼 合歡皮 台烏藥 川貝母 橘絡 綠萼梅 （《陳良夫專輯》第111頁） 〔評按〕《 醫貫 》用逍遙散主治肝鬱，但陳氏認為此方只適於肝陰充旺之體。本案舌紅、盜汗、耳鳴，素體陰弱陽浮，故不用逍遙散，而用香而不燥之品疏肝氣，酸甘合劑以柔肝體，更用石斛而養津液，既達到逍遙散疏肝解郁之功，又不傷肝陰，立意周到，師古法而不泥古方。 5.8 金子久治肺癰案 辛傷於肺，痰入於絡，胸脅掣痛，引及腰背，冷熱頻作，口穢痰臭，脈來洪大，病起匝月，非肺癰即脅痛也。當瀉肺，參用宣絡。 冰糖炒石膏 白芍 川貝母 橘紅 生苡仁 絲瓜絡 青蛤散 桔梗 桃仁泥 淡甘草 旋復花 蘆根 二診：口穢痰臭，由來月余，胃通於口，痰生於胃，穢氣臭氣皆屬於胃火，火旺乘肺，則清肅之氣失司，故咳逆綿延不已，有時骨節酸楚，有時形體畏寒，眠難，胃納式微①，左脈小，右脈大，仿用千金葦莖湯，參用喻氏救肺湯。 冰糖炒石膏 絲瓜絡 生苡仁 白芍 白前 淡甘草 川貝母 青黛拌蛤殼 橘絡 桔梗 枇杷葉 （《金子久專輯》第138頁〉 〔注釋〕 ①式微：衰微。式：語助詞。 〔評按〕本案為肺癰初潰，方予千金葦莖湯、桔梗散、黛蛤散加石膏、川貝清肺化痰、逐痰排膿為主，余藥清金通絡，隨宜增損，前後二方，皆本前哲成方化裁而來，足見金氏學有根底。 5.9 金子久治肝風案 體質魁肥，陽明脈絡空虛①；血分虧弱，厥陰風木鼓動；乘於巔為頭暈，甚而昏厥；動於絡為筋惕②，甚而瘈瘲。心悸膽怯，遂使旦夕不寐；思慮疑懼，致令善怒無常。脈弦而滑，舌薄而白。平時濕痰用事，近來風陽熾盛。宜先熄風，後滌痰。 生鐵落 西琥珀 白芍 淮小麥 棗仁 橘紅絡 清炙草 南棗 羚羊角 遠志 石決明 真金箔四片（另調） （《金子久專輯》第108頁） 〔注釋〕 ①陽明脈絡空虛：指氣虛濕盛，陽明脾胃化源不足。 ②筋惕（tì替）：筋脈拘緊，欲作抽搐。 〔評按〕肥人氣虛多痰，陽明化源不足，陰血素虧，肝陽易亢，風痰相搏，乘巔竄絡，凌心擾魄，是證由作。痰濕內盛為本，風阻鼓動為標，急治標宜熄風，緩治本宜滌痰，故以平肝熄風為主，滌痰寧神佐之。 5.10 范文虎治虛損案 袁靜芳。溫病之後，神疲氣餒，液耗津脫，溫溫欲吐①，臥之將起，昏昏不爽②，正氣不復。有此之據，正是賊去城空③之候也。 炙甘草1.5克 黨參3克 生薑1.5克 桂枝1.5克 麥冬3克 生地6克 麻仁6克 大棗2枚 阿膠3克 二診：稍稍瘥些。恐虛不受補，藥量宜輕。 炙甘草3克 黨參6克 桂枝2.4克 麥冬6克 生地9克 麻仁6克 大棗4枚 阿膠6克 生薑3克 （《範文甫專輯》第133頁） 〔注釋〕 ①溫溫欲吐：即欲嘔吐的感覺不甚強烈，尚較輕微。溫溫：柔和貌。 ②爽：明。 ③賊去城空：喻重病之後，邪氣已去，正氣未復。 〔評按〕本案溫病邪熱雖除，但氣血虧損，正氣未復，故用炙甘草湯以益氣養陰。病者尚溫溫欲吐，恐其虛不受補，故藥量宜輕，藥證相應，病情見瘥後，方可逐步加量。 5.11 范文虎治伏暑案 奉化某，秋後伏暑晚發，為日已久。大熱大渴，奄奄一息，脈沉而閉①，惟舌淡白不紅。查前方皆是牛黃、安宮、白虎之類。余曰：「舌淡白如此，真陽欲脫，速服此方，或有可救，遲則無及矣！」 厚附子9克 炒蜀漆9克 茯苓9克 龍骨9克 生薑3克 一服瘥②，再召余診，原方再服。連請三次，原方連服三帖，病霍然而愈。 問曰：「大熱大渴之伏暑，憑何用辛溫大熱之劑」？答曰："余蓋獨取其舌色也」。 （《範文甫專輯》第79頁） 〔注釋〕 ② 脈沉而閉：脈極沉伏，近不可得。 ②瘥（chài）：指病稍輕。 〔評按〕此案為伏暑重證，為日已久，暑濕之邪重損陽氣，醫者反以白虎、安宮之類復傷心腎之陽，一誤再誤，以致陰盛格陽，浮陽外越，奄奄待斃。脈沉而閉，即是伏脈，此非熱伏，乃心腎陽虛，真陽欲脫，而脈伏不起，加之「舌淡白不紅」，為真陽虛衰欲脫之證無疑。故重用辛溫大熱之附子回陽救逆，龍骨收斂浮越之陽，茯苓養心，生薑配蜀漆以透伏暑余邪，連服三劑，竟使陰陽離決之重證起死回生，霍然而愈。 5.12 張山雷 治咯血案 祝左。失血有年，咳嗽頻作，近雖無血，而痰稠且多，神疲色奪，潮熱不已，脈甚數疾，舌苔剝落，淡紅而光，夜不安寐，且有盜汗。真陰大傷，浮陽甚熾，際此夏令，症殊不善①。姑先潛陽熄火，冀②平其上浮之焰。得扶過長夏，再商清養。 明天麻6克 銀柴胡4.5克 生鱉甲9克 生芪皮4.5克 首烏藤9克 瓜蔞皮4.5克 生牡蠣15克 青蒿珠4.5克 川石斛9克 柔白前9克 川貝母9克 陳皮4.5克 南北沙參各4.5克 生紫苑9克 白薇 9克 （《張山雷專輯》第144頁） 〔注釋〕 ①不善：指疾病預後較差。 ②冀：希望。 〔評按〕此案病者真陰大虧，陰不涵陽，浮陽熾甚而外越，惟當以「壯水之主，以制陽光」之法治之。方中天麻、鱉甲、牡蠣、沙參滋養潛熄以治本，石斛、川貝、紫苑、白前化痰止咳以治標，標本兼顧，當奏佳效。 5.13 周小農治鼓脹案 陳左，揚名鄉。 丁巳四月診：凜寒①身熱匝月，大腹脹滿如鼓，體瘦殊甚，脈細數，舌黃質紅。樞機阻塞，邪濕不化。初擬豆豉、山梔、鬱金、通草、滑石、竹茹、枳實、薏苡、連翹、大腹皮、佩蘭、野薔薇花及玉樞丹②，二劑，寒熱大退，惟腹脹如鼓，青筋綻露。知厥氣橫逆，木火入絡。無如瘦弱不能攻導，只能清通。 金鈴子 玄胡 莪術 香附 烏藥 大腹皮 連皮苓 香櫞 橘葉、核 楓果 青皮 澤瀉 車前子。另小溫中丸③。 三劑，腹脹即退，嗣④即勿藥。 （《周小農醫案》第191頁） 〔注釋〕 ①凜寒：惡寒。 ②玉樞丹：即紫金錠。方出《百一選方》。由山慈菇、文蛤、千金子仁、紅芽大戟、麝香組成。 ③小溫中丸：方出《 丹溪心法 》。由青皮、陳皮、黃連、香附、蒼朮、半夏、針砂、白朮、苦參組成，一方無青皮、陳皮、白朮、苦參，有山楂、神曲、梔子、厚朴、川芎，均治積聚。 ④嗣：隨後。 〔評按〕本證由樞機阻滯、濕郁化熱而成，故用山梔、鬱金、通草、滑石等利濕熱，行滯氣而見效。然肝氣入絡，則非此類藥所能去之。因用金鈴子、玄胡、莪術、青皮、澤瀉等，清利入絡之肝氣，通導郁蘊之水濕，三劑而病除。 5.14 周小農治消渴案 任某。氣忿成病，鄉醫投以熟地、附片、綿耆、黨參、故紙、益智、首烏、棗仁，不效。閏月十三日診：因氣心火下移，溲多不禁，有澄白①。耐則自遺，間日寒熱，大便自利。症屬肝熱，腎氣不堅，下消須防②。白薇、白芍、花粉、柴胡、丹皮、條芩、黑山梔、萆薢、石蓮、桑螵蛸、黃柏、覆盆子、雞內金、香連丸等，數劑自愈。 （《周小農醫案》第163頁） 〔注釋〕 ①澄白：小便有沉澱物。 ②下消須防：必須提防其病演變為下消之證。 〔評按〕氣忿成病，怎可妄用溫補？溲多有澄白、寒熱時作、大便自利，為肝經濕熱而兼腎虧、 虛中 挾實之證，故治須清肝熱、斂腎氣，方不至成下消之變。 5.15 惲鐵樵治小兒瘧疾案 華官官。瘧久不愈，面黃，胃強，腹脹硬，大便日行，是邪實正氣已虛也。不可再誤藥，否則為童癆。十一月七日。 青蒿三錢 常山錢半 紅棗十枚 三味同煎，用紅棗收膏，隔二小時吃棗二枚。 二診：面塵①，脈細，瘧久不愈，近患劇咳，面塵是敗象②。十一月九日。 杏仁三錢 橘紅錢半 炙草六分 炙蘇子三錢 防風八分 木香五分 歸身三錢 象貝三錢 另紅棗十枚，常山一錢，青蒿二錢，檳榔一錢，共煮食棗。 三診：藥後，瘧減，面色黃，是病未除，食後吐，舌有厚苔，當是積。十一月十四日。 枳實一錢 楂炭三錢 象貝三錢 桑葉三錢 茵陳錢半 腹皮三錢 常山八分 杏仁三錢 橘紅一錢 歸身三錢 炙草六分 車前三錢 赤、豬苓各三錢 （《歷代兒科醫案集成》第96頁） 〔注釋〕 ①面塵：面色晦暗無華。 ②敗象：正氣將奪的徵兆。 〔評按〕瘧久而面黃，是正氣已虛，故截瘧用青蒿、常山，紅棗斂補正氣。瘧中復添劇咳，為正不御邪，當隨時調治，毋致變生他證。 5.16 曹炳章 治伏暑夾痰食瘀案 病者：姚幼槎之媳陳氏，住紹興偏門外快閣。 病名：伏暑夾痰食瘀。 原因：初病時尚食肉品麥面，兼服補品，迨①熱重胃閉始停。繼因熱逼血室，經水適來，俄頃②未淨即止。前醫皆遵熱入血室例治，多罔效，遂至病勢危殆。 症候；一起即身灼熱，胸痞便閉，小便短澀，經來即止，耳聾目閉，神昏譫語，手足瘛瘲。 診斷：脈弦數搏指，舌底苔灰黑，黃焦浮鋪苔上，且粘厚板實，舌尖深絳，邊紫兼青。詢其前由，閱其服方，參考現症，為其疏方。 療法：重用蠶沙、鼠糞，化濁道而通胞門之瘀塞，硝、黃、牙皂，以滌垢攻堅積，地鱉、桃仁，逐瘀通血絡，鮮生地、大青葉、羚羊、鉤藤，清血熱而熄肝風，鮮菖蒲、天竺黃，豁痰而開心竅。 處方：晚蠶沙五錢 豭鼠矢三錢 芒硝三錢 生錦紋③三錢 牙皂二錢 地鱉蟲五隻 原桃仁錢半 鮮生地一兩 羚羊角錢半 鉤藤四錢 鮮石菖蒲錢半（搓爛生沖） 天竺黃二錢 效果：服一劑而大便下黑垢瘀塊，成團成粒者甚多，瘛瘲即定，神志略清。次晨複診，脈勢已平，而舌苔松腐，黑垢滿堆，颳去瓢余，未減其半，且踰時又厚。繼進桃仁承氣湯加減，服至五劑，舌垢始淨，身涼胃動，調理而痊。 （《全國名醫驗案類編》第121頁） 〔注釋〕 ①迨（dài待）：到 ②俄頃：一會兒。 ③錦紋：即大黃。 〔評按〕此證先病伏暑挾痰，繼則挾食，熱、痰、食交阻互結，便閉溲澀，而邪無去路。又值經來，邪熱竟入血室，經水被熱煎熬，以至淤塞胞門。前醫雖當熱入血室治，然藥性不能直入淤塞之胞門，故皆罔效。症因暑熱、挾痰、挾食、挾瘀，堆積至重重疊疊。曹氏治以先通胞門淤塞，其血室內之熱亦可同時引導下出，舌苔因此反厚者，此因積藏過多，如抽絲剝繭，層出不窮。故繼進桃仁承氣加減凡五劑，攻其熱、痰、食、瘀之膠結，務使邪盡去而苔始淨，調理而安。 5.17 李 繼昌 治咳嗽案 余早年至富民縣訪友，友留宿，夜闌①入寐，聞間壁咳聲頻頻，達旦未止，經詢問，方知夜咳者乃一年近七十之老嫗，病已半載，屢治罔效②。余即登門予以診治。其症咳多甚於夜間，每臥即痰壅作咳，以致難以入寐。咳時氣短難接，痰有鹹味，雖屢服化痰止咳之藥，總難奏效。脈兩寸俱大，兩尺則微細欲絕，參其脈症，知此病不單在肺，腎亦病矣，乃腎虛不納之候。遂以金匱腎氣丸方加味治之。 附片一兩（開水先煎透） 上肉桂二錢（研末調服） 熟地五錢 山茱萸二錢 淮山藥五錢 茯苓五錢 粉丹皮三錢 澤瀉三錢 炙麻黃根三錢 五味子二錢 上方僅服一劑，當晚咳即減半，知藥已對證，令其再服五劑，併購金匱腎氣丸常服，未及半月而愈。 （《李繼昌醫案》第10頁） 〔注釋〕 ①闌：晚。 ②罔效：無效。 〔評按〕李氏曾云：「治咳首為辨明新久虛實，大凡新病實證，病多在肺，應以祛邪為先，不可早投斂肺之藥；久病虛證，病多在腎，當以攝納為急，不宜過用宣散之劑。」從此案所示，李氏之論確為經驗有得之談。 5.18 李繼昌治春溫案 一九四二年春，劉xx，男，三十四歲。 發熱三日，口渴無汗，前醫誤作傷寒而投以麻黃附子細辛湯一劑，以致變證垂危，壯熱無汗，煩渴譫妄，舌邊紅絳，苔干黑起刺，脈洪滑，熱熾津傷使然，乃春溫誤服辛溫之變。蓋春溫一病，每因里有伏熱，又為新寒觸發所致，故發病初起，除徑①見身熱口渴，溲赤苔黃等里熱津傷證候外，又常兼微寒無汗等表證，論治當以解表清里為宜。今誤用辛溫則更劫其陰而助其焰，以致津液愈涸而熱勢益張，諸變叢生，以保陰清熱生津之法為治。方用： 生地五錢 玄參四錢 天冬二錢 麥冬五錢 石斛三錢 天花粉三錢 生石膏一兩 上方連服六劑後，溫邪全解，諸症悉除，將原方去石膏，續服三劑，以善其後。 （《李繼昌醫案》第5頁） 〔注釋〕 ①徑：徑直。 〔評按〕內有伏熱，外感新寒，為春溫之病機。清解內之熱毒，兼散表邪，則為春溫正治法。前醫誤作傷寒而投以麻黃附子細辛湯，則表邪雖去而津傷更甚、里熱愈熾，致成變證。故治法亦為之變通，不用表里雙解，而急投大劑養陰生津清熱之品，方得獲痊。 5.19 謝利恆治衄血案 鼻衄久延未止，脘腹膨硬亦久，善飢多食。大便溏薄，刻因長途感冒，又復寒熱，鼻阻不通，唇部紅腫，舌紅苔黃潤，脈弦數，鼻衄血數滴，便覺頭昏體倦。分明血虧腦弱，胃壁擴張，脾痹不能消化，陰陽俱損，不易著手。姑擬肅肺和胃，先為止衄解表。 荊芥炭一錢 香青蒿一錢半 茜草根一錢半 大豆卷三錢 嫩白薇一錢半嫩白前一錢半 薄荷葉一錢 劉寄奴一錢半 竹瀝夏一錢半 肥知母一錢半 陳廣皮一錢 粉丹皮一錢半 細生地三錢 采雲曲三錢 大腹皮三錢 苦射干一錢 鮮蘆根一兩 〔評按〕此例本屬脾弱胃強之證，脾氣虛弱，運化失職，腹脹而便溏，統攝無權，故鼻衄久延未止；胃強則善飢多食。新感之後，外邪束於肌表，鬱熱上擾血絡，肺失肅降而胃失和降，致生諸症。當此之時，祛邪止衄為首務，所謂急則治其標也。謝氏所擬肅肺和胃，止衄解表之劑，用藥雖多，然升散清肅有序，氣血照顧全面，頗具匠心。 (《澄齋醫案》) 5.20 秦伯未 治遺精案 沈左。遺精小勞即發，食呆易脹，小溲短黃。此脾家濕熱，流入腎中為患。尤在涇謂不當徒用補澀之藥，恐積熱日增，致滋他疾。即檢尤氏方治之。 生白朮錢半 粉萆薢二錢 生地黃三錢 淮山藥錢半 川黃柏二錢 生牡蠣五錢 雲茯苓三錢 豬苓三錢 春砂仁五分 清炙草三分 （《中醫世界》2（9）：42） 〔評按〕遺精多系腎氣不足，精關不固，或陰虛生熱，虛火妄動，但也有因濕熱下注、擾動精關而致者，對此補澀則無益，惟宜清利濕熱，使濕熱得去，遺精自止。 5.21 章次公治小兒腹痛案 梁幼。經攻積清食藥後，便之粘液者，轉為泄瀉，但按其盲腸部位，仍劇痛，身熱如烙。 金銀花15克 敗醬草45克 馬齒莧15克 飛滑石12克 五靈脂9克 黃柏炭9克 焦楂肉9克 小薊12克 京赤芍12克 二診：藥後熱退，腹痛大減，但大便仍溏，中有粘液。 銀花炭9克 白槿花12克 滑石12克 晚蠶沙9克（包） 焦山楂12克 馬齒莧9克 青皮9克 焦谷 麥芽各9克 （《歷代兒科醫案集成》第242頁） 〔評按〕病屬腸癰，故用清熱解毒、去濕涼血之劑以攻除腸中濕毒熱瘀，雖有泄瀉，乃病之標，熱去毒盡則泄瀉自愈。 5.22 賴良 蒲治泄瀉案 患者：魯xx，男，三十二歲，長沙人。 症狀：一九三六年初夏，前來就診。自述泄瀉頻年，時止時作，諸藥無效，更兼頭暈目眩，食入欲吐，脈象弦滑，舌苔白膩。 診斷：積濕成痰，逗留中焦，上擾清空，下遺大腸。 療法：法宜去濕行痰，以蒼白二陳湯加味主之。數劑見效，連服二十劑而安，繼以香砂六君子湯善後。 茯苓五錢 法半夏三錢 陳皮二錢 白朮三錢 蒼朮二錢 炒黃芩二錢 炒神曲三錢 甘草一錢 水煎，另以生薑汁一匙，斑竹瀝1匙，沖服。 （《蒲園醫案》第32頁） 〔評按〕腹瀉經年，眩暈噁心，皆為脾氣不運，濕郁生痰所致。脾為生痰之源，痰上擾即作眩，痰下滑即作瀉。故用二術以燥脾濕，二陳、二汁以除痰，標本兼治，得收佳效。 5.23 賴良蒲治眩暈案 患者：顏xx，男，五十二歲，萍鄉人。 症狀：一九四六年冬杪①，患者頭暈目眩，少氣懶言，聲低息短，臥床不能起，稍一轉側，便覺房室欲塌，噁心欲吐，自汗厥逆，小便清長，脈象沉細而遲，舌淨口淡。 診斷：脾腎陽虛，陰霾②上犯，真陽不得伸張所致。 療法：主以破陰行陽，補火生土之法，以大劑桂附理中丸治之。 附片二兩 白朮一兩 黨參一兩 炮姜五錢 炙草二錢 水煎。肉桂末二錢，二次沖服。 （《蒲園醫案》第72頁） 〔注釋〕 ①杪（miǎo秒）：樹木的末梢。引申為年月季節的末尾。 ②陰霾（mái埋）：內生陰寒之邪。霾，大風雜塵土而下。 〔評按〕此案脈症呈陰寒之象，顯系陰證，與水涸火升，風陽上擾者，不可同日而語。當此陽衰陰盛，非用重劑，不足以破陰霾而行陽氣。附片用至二兩，似應先煎為宜。 5.24 祝味菊治濕溫案 沈君。一診：濕溫已及兩候①，肌熱未平，苔膩，咳嗽氣逆，脈息浮弦。當與溫中達表。 活磁石一兩 川羌活二錢 蜜炙麻黃一錢 厚附片五錢 炒茆術四錢 白芥子三錢 川桂枝二錢 仙半夏四錢 大腹皮四錢 陳皮一錢半 生薑三錢 二診：肌熱稍平，脈息略緩，咳嗆氣逆。再與潛陽和表。 活磁石一兩五錢 川羌活二錢 白芥子三錢 厚附片六錢 炒茆術五錢 大腹皮四錢 陳皮二錢 川桂枝二錢 姜半夏五錢 制川朴一錢半 生薑三錢 三診：肌熱平，營衛不能自和，脈息虛緩。再與前法損益②。 厚附片八錢 姜半夏五錢 硃茯神五錢 活磁石一兩 川桂枝二錢 酸棗仁六錢 陳皮二錢 炒白朮五錢 白芥子三錢 陳枳殼二錢 生薑三錢 （《醫案選粹》第82頁） 〔注釋〕 ①兩候：指表邪未除，復傳入里， ②損益：指加減變化。 〔評按〕本案邪已入里而表證未除，其熱固可達之於表，其濕則非溫不能化，治方中用附桂之類，即欲溫化其濕濁而達熱於表，可謂溫病而用溫法。 5.25 祝味菊治帶下案 盛小姐。一診：陽虛中寒，脾濕下陷，帶下，脈息①濡細，當與溫中理脾。 黃厚附三錢 大腹皮三錢 帶皮苓五錢 生白朮三錢 大黃炭四錢 葫蘆巴二錢 白雞冠炭三錢 漂蒼朮二錢 炮姜炭二錢 桑寄生四錢 二診：帶下瘥，腹瀉，脈細遲。再與溫中理脾。 黃厚附四錢 破故紙四錢 大黃炭二錢 生白朮五錢 炮姜二錢 生谷芽四錢 川桂枝一錢五分 西砂仁二錢 帯皮苓五錢 益智仁三錢 （《醫案選粹》第69頁） 〔注釋〕 ①脈息：脈象。 〔評按〕患者所苦述及帶下、腹泄，切脈先濡細，後細遲，自當為陽虛中寒，寒濕下注之明證，故瀉泄與帶下並作。二證雖異，病因則一，故以溫中理脾，一法而兼治二證。 5.26 徐小圃治小兒濕溫案 楊寶寶。初診:濕溫逾候①，肌熱有汗，朝衰暮盛，神倦不渴，舌膩脈濡數。邪在陽明，不易霍然。 粉葛根二錢 炒茅術三錢 白蔻花錢半 廣藿梗三錢 黃鬱金三錢 炒苡仁四錢 川厚朴錢半 白杏仁四錢 赤茯苓四錢 省頭草三錢 陳皮二錢 仙夏三錢 二診：濕溫旬日，肌熱晚甚，舌苔雖化，仍不多飲，脈濡數。陽虛戀邪，再以溫下。 黃附片三錢 粉葛根二錢 硃茯神四錢 活磁石一兩 川厚朴二錢 黃鬱金二錢 生龍齒一兩 炒茅術三錢 姜夏三錢 陳皮二錢 三診：濕溫十有二日，熱較輕，舌苔已化，脈息濡數，再以溫潛，不變②則佳。 黃附片二錢 川桂枝一錢（炒） 油當歸四錢 活磁石一兩 白芍三錢（同炒） 白蔻花錢半 生龍齒一兩 硃茯神四錢 砂仁殼錢半 半硫丸四錢 陳皮二錢 （《醫案選粹》第107頁） 〔注釋〕 ①逾候：指邪已入氣分。 ②不變：指不變生他證。 〔評按〕濕溫纏綿難愈，難在溫濕合邪，膠著難解，溫非寒涼不清，濕非溫燥不化，且無形之溫熱易去，有形之濕滯難除，故其治要在先祛其濕，或溫化，或淡滲，不與熱相搏，熱勢必孤矣。此例以溫化之劑連連用之，使其膩苔漸漸化去，濕滯一祛，則痊癒可待矣。 5.27 徐小圃治小兒便血案 潘寶寶。初診：便血已止，色㿠神疲，舌苔薄膩，脈左弦。擬調和肝脾。 陳艾炭八分 炒白朮四錢 煨益智四錢 炮姜炭錢半 油當歸三錢 廣陳皮二錢 川厚朴一錢 炒槐花四錢 巴戟天四錢 半硫丸（包）四錢 二診：宗①前方損益治之。 黃附片三錢 炒白朮四錢 煨益智四錢 陳艾炭八分 川厚朴一錢 破故紙四錢 炮姜炭錢半 油當歸三錢 廣陳皮二錢 半硫丸②（包）四錢 （《醫案選粹》第115頁） 〔注釋〕 ①宗：依照。 ②半硫丸：方出《 太平惠民和劑局方 》。半夏、硫黃各等分為丸。治心腹痃癖冷氣。 〔評按〕便血雖止，而色㿠神疲，其氣血虧弱可知。但是根據脈舌，關鍵在於肝脾失和。因此，一以艾炭等防其便血，一以附、術等溫其氣血，而以厚朴、陳皮等調其木土也，標本兼顧而易收捷效。 5.28 徐麗洲治風痧案 石寶寶。一診：風痧已布，身熱綿延，咳嗆稀少，煩躁不安，脈浮舌膩。此系邪未透達，慎防變幻，不可玩視①，擬以疏解。 大力子②一錢半 桔梗四分 防風一錢半 前胡一錢半 苦杏仁三錢 白蒺藜一錢半 桑葉一錢半 荊芥一錢半 二診：風痧已布，四肢未透，便溏粘滯，煩躁不安，脈弦舌膩。此系邪濕互阻，慎防增劇，擬以宣化。 大力子一錢半 煨葛根一錢半 炒枳實一錢半 冬桑葉一錢半 銀花炭二錢 赤苓三錢 蟬衣一錢 楂肉炭三錢 車前三錢（包） 雞蘇散③三錢（包） 三診：風痧已回，身熱較淡，咳嗆未止，便溏粘滯，脈數舌薄。仍以宣化。 大力子一錢半 煨葛根一錢半 紫菀一錢 桑葉一錢半 銀花炭二錢 扁豆衣三錢 蟬衣一錢 雞蘇散三錢（包） 白蒺藜二錢 （《醫案選粹》第135頁） 〔注釋〕 ①玩視：玩忽視之。 ②大力子：牛蒡子的異名。 ③雞蘇散：同名方有五首。按證當指《 宣明論方 》所載。即六一散加薄荷葉，治暑濕而兼表證者。 〔評按〕風痧病本在肺衛，兼見便溏粘滯，為內有濕滯，治須兼顧，用宣化之法，宣透外邪之風，運化內滯之濕，可望獲痊。 5.29 薛文元治中風案 王右。初診：高年營虛，內風擾動，頭昏，右半肢足麻木，脈形沉細。法當和營熄風治之。 煨天麻一錢 杭白芍二錢 宣木瓜二錢 炒桑枝四錢 歸身二錢 左秦艽二錢 橘絡一錢 炙生地三錢 天仙藤①三錢 白蒺藜三錢 二診：右半肢體以及面部時覺麻木，胸悶少納，頭昏欲惡，脈形沉細。髙年營虛生風，當以養營熄風。 制僵蠶二錢 杭白芍二錢 炙生地三錢 炒桑枝三錢 煨天麻一錢 宣木瓜二錢 白蒺藜三錢 歸身二錢 橘絡一錢 茯神三錢 （《醫案選粹》第180頁） 〔注釋〕 ①天仙藤：為馬兜鈴的莖葉。性味苦溫，能行氣化濕，活血止痛，治胃痛及風濕疼痛等。 〔評按〕肢面麻木、胸悶少納，頭昏欲惡，似為風痰之證，但脈不滑反沉細，又為高齡，當為營血虧虛，血虛而生風之證，故治宜和養營血而熄其內風，且用量宜輕。 5.30 顧渭川治月經不調案 史奶奶。初診：肝鬱濕熱，經延不多①，腰骨俯掣，腹脹不舒，口味苦膩，舌苔滿垢，脈形濡弦。症屬連綿，擬調肝經，化濕熱，即正。 …… 三診：腰骨掣疼減輕，腹脹未痊，脈息左細右部濡弦。擬調肝經化濕熱法中，佐以強腎，能勿枝節則吉②，即正。 鹽水炒杜仲一錢半 三妙丸一錢五分（包） 大腹皮二錢（酒洗） 碧玉散三錢五分（包） 焙木瓜二錢 橘白絡各二錢 炒枳殼一錢五分 瓜蒂皮三錢 竹茹一錢八分（獨活三分同炒） 戊己丸③八分（包） 廣玉金一錢五分 紅通草一錢 忍冬花藤各三錢 四診：經期趕臨，有塊不暢，腹中欠舒，酸楚移於左腿，脈息左細右部濡弦，腎藏不足，肝經濕熱，展轉流連，起居溫和為是。 丹參一錢五分 台烏藥五分 炒橘白絡各二錢半 碧玉散三錢五分（包）赤白芍各一錢半 桑寄生三錢五分 竹茹一錢五分（獨活三分同炒） 絲瓜絡一錢五分 紅通草一錢 三妙丸一錢五分（包） 廣玉金一錢五分 炒香瓜蔞皮三錢 （《醫案選粹》第204頁） 〔注釋〕 ①經延不多：月經延期而量少。 ②枝節：變生他證。 ③戊己丸：方出《太平惠民和劑局方》。由黃連、炒吳茱萸、白芍組成。治脾濕泄瀉，米谷不化，臍腹刺痛。 〔評按〕本案月經不調為虛實挾雜、肝實腎虛，肝鬱濕熱而腎氣虧損。故治療亦不可偏廢，在「調肝經化濕熱法中，佐以強腎」。若肝經濕熱得去而腎氣得充，則經水自調。 5.31 蕭琢如治燥咳兼瀉案 病者：劉君令郎，年六歲，住本鄉。 病名：燥咳兼瀉。 原因：時值夏曆八月，先患寒熱，醫者雜治①未愈，始來邀余過診。 症候：身熱咳嗽，無痰口渴，兼以下利清谷，舌色紅而苔白。 診斷：脈浮大，此正 喻嘉言 所謂肺熱無從宣洩，急奔大腸也。 療法：以清肺熱而瀉潤大腸，即與瀉白散加減。 處方：黃芩一錢 地骨皮三錢 光杏仁錢半（勿研） 陳阿膠一錢（烊沖） 生甘草四分 效果：一劑瀉即少止，二劑而熱渴俱除，再二劑而咳嗽全瘥矣。 （《全國名醫驗案類編》第194頁） 〔注釋〕 ①雜治：多方治療。 〔評按〕肺與大腸相表里，肺熱無處可宣，即奔大腸，此為順傳。每見食入則不待運化而直出，食不入則腸中之垢污，亦隨氣奔而出，是以瀉利無休也。此案悉遵喻氏法，以清肺之藥兼瀉潤大腸，則源流俱清。連投四劑，身熱、咳嗽、泄瀉一齊俱止，可為治燥咳兼瀉之妙招。 5.32 丁仲英治痧症案 刑幼。初診：痧子滿布，咳嗽不爽，氣急頻頻，口乾欲飲。脈數，舌紅有刺，風溫時氣之邪內蘊，防其增劇，急與辛涼清解。 冬桑葉錢半 赤茯苓三錢 金銀花三錢 清水豆卷三錢 福橘絡錢半 連翹殼二錢 薄荷葉八分 象貝母三錢 天花粉三錢 淨蟬衣八分 活蘆根一兩 白茅根三紮 二診：痧子漸回①，身熱亦減，咳嗽口渴，風溫時邪，尚未清徹，仍與清解。 冬桑葉錢半 赤苓三錢 光杏仁三錢 甘菊花錢半 金銀花三錢 象貝母三錢 淨蟬衣一錢 連翹殼錢半 天花粉三錢 （《醫案選粹》第4頁） 〔注釋〕 ①痧子漸回：指痧子漸稀，其色轉淡。 〔評按〕痧症屬風與溫，其邪在肺衛。患兒年幼清靈之體，故不宜徑瀉以苦寒。惟用甘辛清涼之品，清解其邪，則邪去熱清而痧症自回。 5.33 朱鶴皋治淋證案 陳右。一診：膀胱熱結，小溲頻數，刺痛，腰酸脘悶，脈形弦數，舌苔黃，治擬清利。 甘草梢一錢五分 扁瞿麥二錢 焦山梔三錢 茯苓皮三錢 廣木通一錢五分 制熟軍二錢 川續斷三錢 硃燈心三分 車前子四錢 滑石塊三錢 川玉金二錢 二診：小溲已不痛頻數，腰酸大便不暢，關於水虧火旺，脈數，治宜清化 白龍骨四錢 桑螵蛸四錢 復盆子三錢 厚杜仲三錢 茯苓皮三錢 焦山梔三錢 芡實子三錢 連根瓜蔞二錢 漂龜板四錢 菟絲子三錢 甘草梢一錢五分 三診：小溲已復常態，略有腰酸，夜寐自汗①，仍是腎氣虧損，脈細，治擬養心固腎。 浮小麥三錢 左牡蠣四錢 川杜仲三錢 焦山梔三錢 炒棗仁三錢 大白芍三錢 漂龜板四錢 雲茯苓三錢 白龍骨四錢 復盆子三錢 菟絲子三錢 （《醫案選粹》第41頁） 〔注釋〕 ①夜寐自汗：指盜汗。 〔評按〕症屬下焦濕熱，自當清利。清利為法，瀉熱而能傷陰也，故不宜久用，邪去大半則宜改清輕之劑而緩緩化之。病後傷陰，更宜培養陰水，而斂其心氣。 5.34 沈琢如治浮腫案 陳右。初診：氣血兩虧，而又木土不和。面常浮腫，動輒氣逆，舌光無澤，脈細。際茲①蟄藏，宜調補之，姑先調和木土。 代赭石三錢 茯苓皮四錢 粉歸身（酒炒）三錢 金佛草一錢五分 生白芍（杵）三錢 冬瓜皮四錢 扁豆衣（炒）三錢 橘白絡（炙）一錢 首烏藤三錢 二診：外侮已御，而陰氣未復，水土亦不和。微惡，口燥，舌絳而干，脈細滑。擬存陰化痰，兼和木土。 細川斛三錢 京川貝（去心）二錢 青砂仁（後下）七分 戊己丸（包）二錢 橘皮一錢 甜杏仁三錢 宋半夏一錢五分 姜竹茹一錢五分 冬瓜子三錢 生熟谷芽各一兩（先煎） （《醫案選粹》第55頁） 〔注釋〕 ①際茲：當此。 〔評按〕浮腫一證，常以宣肺健脾溫腎為治，而本案則以調和木土、存陰培土立法，雖出乎常規而實中病之肯綮。氣逆而微惡，是肝脾不和，舌光而脈細，是陰血有虧，當此之際，惟用調補之法，庶可望其獲愈，宣肺、健脾、溫腎之常法不可恃也。 5.35 孔伯華 治崩漏案 何女，三月十九日。 據述經水不常，往往一二月淋漓不斷，脅痛氣短，腰脹且酸，體倦怠，胃納板頓①，食後發惡②，脈弦不勻，法當調理脾經，兼和肝氣。 當歸身四錢 川芎二錢 桑寄生五錢 炒五靈脂三錢 血餘炭三錢 炒梔子三錢 赤芍藥二錢 細生地四錢 元胡二錢 阿膠珠三錢 艾炭二錢 甘草一錢 生藕節三錢 二診（三月二十三日）：服前方藥兩劑，經水已止，停藥後又淋漓如故，而頭痛心煩，脅痛腹脹，肢體酸軟。此乃肝脾兩虛，腎精又虧，不易治也，脈見弦虛，依前方加減再進。 桑寄生五錢 當歸須五錢 川芎二錢 赤芍藥四錢 細生地四錢 炒靈脂三錢 木瓜三錢 雲苓塊四錢 鹽澤瀉三錢 炒梔子三錢 四制香附二錢 甘草一錢 生藕節三枚 （《孔伯華醫案》第522頁） 〔注釋〕 ①胃納板頓：指不欲飲食，無食慾。 ②發惡：噁心欲吐。 〔評按〕本案崩漏系肝鬱脾虛而兼腎虧，前用舒理肝脾之藥，雖兩劑即獲效，但腎虧而下焦氣不守固，停藥即復發也，前方獲效，不可大改，但於原方中加減用之，緩緩補益下元，則可望痊癒。 5.36 孔伯華治中風案 索女，五月十一日。 肝鬱濕熱，入於經絡，右半身筋絡麻木，手指作脹，足跟痛，頭暈腦脹，項背不適，舌強語蹇，口渴喜飲，舌赤苔白，脈象弦緩，亟宜平肝熄風，滲濕達絡。 生石決明八錢 鬱金三錢 威靈仙三錢 旋復花三錢（布包） 代赭石三錢 菖蒲一錢 忍冬藤八錢 桑寄生一兩 雙鉤藤四錢 地龍三錢 茯神木四錢 生海蛤八錢 桃仁泥三錢 杏仁泥三錢 仙露半夏三錢 蘇合香丸一粒（分化） 二診：加滁菊花四錢，生知母、生黃柏各三錢，滑石塊四錢，首烏藤三錢，藕片兩。 （《孔伯華醫案》第165頁） 〔評按〕口渴喜飲，舌赤苔白，脈弦緩，是肝風而有濕熱，濕熱入絡而生風。故一診先平肝氣，二診即重用黃柏、知母等，清利濕熱而標本皆顧。 5.37 葉熙春治痹證案 趙，男，五十一歲，十二月，於潛。 內有飲濕，外受風寒，三氣①相併，滯於肌膚，發為著痹。肢節酸重，兩足更甚，小溲黃少，脈象濡數，舌苔薄黃。濕邪有化熱之漸②，仿王氏法。 大豆卷四錢 二蠶砂四錢（包） 生茅術三錢 漢防己三錢 生苡仁四錢 豬苓二錢 帶皮苓四錢 陳皮錢半 川萆薢四錢 防風錢半 通草錢半 二診：服後頗應，肢節酸重顯減，小便已長，脈轉濡滑，苔薄黃。再以健脾利濕，佐以泄熱。 生蒼朮二錢 生苡仁五錢 二蠶砂四錢（包） 川萆薢四錢 漢防己三錢 絲瓜絡四錢 澤瀉三錢 桑枝片四錢 清水豆卷五錢 陳皮二錢 赤苓四錢 （《葉熙春醫案》第94頁） 〔注釋〕 ①三氣：指外受之風寒與內停之濕邪。 ②漸：開端。 〔評按〕本案屬著痹之濕從熱化者，仿蠶矢湯加減，分清化濁，祛風滲濕，使濕從表里兩解，熱亦隨之而去。 5.38 葉熙春治痰飲案 李，女，五十二歲，四月，餘杭。 中虛①停飲，肝氣鬱滯，咳嗽胸脅引痛，背寒肢冷，大便溏泄，脈來右弦滑左細緩。仿嚴氏四磨飲法變通之。 沉香六分（磨汁，分沖） 麩炒枳殼一錢 台烏藥錢半 姜半夏二錢 茯苓八錢 炙甘草八分 炒白前二錢 炮姜八分 五味子四分 新會白錢半 原懷山藥三錢（杵） 代赭石六錢 紅棗四個 二診：前進四磨合二陳，服後胸脘較舒，咳減，氣②亦漸平，惟大便仍溏，乃中州脾上虛寒耳。續以理中加味。 米炒東洋參三錢（先煎） 土炒白朮二錢 炮姜八分 炙甘草八分 帶殼陽春砂一錢二分（杵，後下） 台烏藥錢半 茯苓五錢 赭石六錢 新會白一錢 姜半夏三錢 原懷藥三錢（杵） 沉香六分（磨汁，分沖） （《葉熙春醫案》第50頁） 〔注釋〕 ①中虛：指脾胃中焦虛弱。 ②氣：呼吸氣息。 〔評按〕本案系中虛停飲，氣機郁滯，處方用理氣化飲法，先治其標，繼以溫中健脾，乃顧其本。 5.39 陳存仁 治肺痿案 龐先生。初診：肺部虛弱，津液失潤，嬌藏①干痿，氣機悶結，胸膺作痛，咳嗽不已。治分潤肺理氣。 鮮沙參三錢 海蛤粉四錢 肥玉竹三錢 瓜蔞皮三錢 江枳實二錢 玉桔梗八分 佩蘭梗錢半 白蘇子三錢 全福花②三錢 炙紫菀三錢 炙款冬錢半 桑白皮三錢 鵝管石三錢 二診：陰虛津液失調，胸膺引痛，乾咳不已，氣機結塞。治分清潤肺部。 鮮沙參三錢 京元參三錢 炙兜鈴錢半 大麥冬三錢 雲茯苓三錢 熟女貞三錢 潼蒺藜三錢 阿膠珠四錢 鵝管石③三錢 白蘇子三錢 海蛤殼三錢 三診：肺虛乾咳頻作，氣機失暢，胸膺悶結，脈象細軟。治與養肺理氣。 南沙參三錢 蛤粉炒阿膠三錢 蜜炙兜鈴錢半 炙蘇子三錢 全福花三錢 炙紫菀三錢 炙款冬錢半 炒谷芽三錢 六神曲三錢 焦楂肉三錢 生熟米仁三錢 （《醫案選粹》第152頁） 〔注釋〕 ①嬌髒：指肺。 ②全福花：即旋復花。 ③鵝管石：為腔腸動物樹珊瑚科櫟珊瑚的石灰質骨骼或礦物鍾乳的細長尖端部分（滴乳石）。性味甘溫，能溫肺、壯陽，治肺癆咳嗽、胸悶、陽痿等。 〔評按〕本案病機在於陰虛而兼氣鬱，肺痿陰虧，氣不肅降而鬱結胸中。因此，必須滋養陰液而舒理鬱氣。用沙參、玉竹、阿膠等養陰生津，用枳實、蘇子、瓜蔞皮等舒郁理氣。理氣藥多燥而傷陰，滋陰藥多膩而滯氣，二者兼用，則燥者不致傷陰，膩者不至滯氣，相反而相成。 5.40 陳存仁治陰黃案 張君。初診：腎陽虧弱，命門之火式微，膀胱宣化無能，水濕逗留，身體發黃。治與溫陽理濕。 熟附塊錢半 豬赤苓各三錢 通天草三錢 肉桂心二分（吞服） 補骨脂二錢 福澤瀉三錢 五加皮三錢 漢防己錢半 厚杜仲三錢 車前子三錢 苦桔梗錢半 黃芪皮三錢 二診：脈象細小，苔薄白，陽氣溫運無能，寒濕困蒸，治與溫陽逐濕。 熟附片錢半 炮姜炭三分 補骨脂三錢 潞黨參二錢 黃芪皮三錢 海金砂（包）三錢 淡黃芩二錢 西茵陳三錢 五加皮三錢 車前子三錢 通天草三錢 福澤瀉三錢 碧玉散①（包）四錢 三診：腎部虧弱，陽氣溫運無能，寒濕困蒸，宣化之機不能振。治與培腎逐濕。 潞黨參三錢 黃芪皮三錢 熟附片錢半 炮姜炭二錢 姜半夏錢半 綿茵陳三錢 連皮苓三錢 福澤瀉三錢 車前子三錢 通天草三錢 制香附三錢 春砂殼錢半 六一散（包）三錢 （《醫案選粹》第160頁） 〔注釋〕 ①碧玉散：同名方有二首。按證當為《宣明論方》所載方，即六一散加青黛。治暑熱目赤腫痛或口舌生瘡者。 〔評按〕陰黃病在脾陽不振而寒濕鬱蒸。然脾陽須賴腎陽的溫養，故腎陽式微而內成寒濕，外發陰黃，則為陰黃之重症。其治法除健脾運、利水濕、退黃疸之外，更在於溫養腎元，使命門火氣來復，使脾陽振奮，寒濕自化，而陰黃自退，方中附、桂、姜、補骨脂之用，即本此意。 5.41 沈仲圭治腰痛案 同居張志純先生，年逾知命①，體猶矍鑠②。性嗜飲酒，每餐不輟，而酒後必進濃茶。考茶酒二物，助濕生熱，遂成腰痛之疾。方書論腰痛病理，原有腰冷而重為寒濕之言。張翁之病，雖覺腰部下陷而③不畏寒，且兩脛亦重墜難行，少腹作脹，夢迴轉側，腰痛如錐刺，其餘二便胃納，均無變化。細核諸症，斷為濕熱，乃摒④豬腰杜仲川斷等專治腰痛之藥，而以三妙散加陳皮茯苓蘇梗為方，初服一劑，諸恙大減，繼投二劑，行動自如矣。按三妙散任黃柏之苦寒以清熱，蒼朮之苦辛以散濕，豬腰既利腰膝，又引諸藥下達病所，允⑤為濕熱腰痛之靈方妙藥，至為另加蘇梗陳皮，所以運氣，茯苓所以利濕，氣運濕利，則痛自止。 (《中醫世界》2（9）：15) 〔注釋〕 ①年逾知命：年過五十。逾：越過。知命：知命之年，指五十歲。《 論語 •為政》：「五十而知天命」。 ②矍(jué)鑠(shuò)：形容老人身體健壯、精力旺盛。 ③回：同「廻」。形容夢境廻繞不斷。 ④摒(bìng)：排除。 ⑤允：誠然。 〔評按〕本案腰痛而不畏寒，下肢重墜，且素嗜茶酒，為濕熱無疑，故方用三妙散加味而痊。 （焦振濂）