名醫醫案選讀 · 第四章 清代醫案
清代是醫案發展的全盛時期。在這一時期內，臨證書寫醫案已成風尚；醫案著作的編纂出現了百花齊放的局面，在醫案內容上，醫學理論與臨床實踐經驗結合地更加緊密，從而進一步促進了中醫學術的繁榮和發展。
清代著名醫家多有醫案傳世，且多反映了各自獨特的學術思和醫療經驗。例如溫病四大家葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英的醫案，體現了他們在溫病學術方面的高深造詣。其他如高鼓峰善於溫補，魏之琇善於養陰，王旭高擅長治肝，費伯雄精於虛勞，雷豐主專時病，謝映廬慣用成方等，都充分反映在各自的醫案之中。
在醫案形式上，各家醫案又往往是匠心獨運，各具特色。例如葉天士的醫案，全系臨證時在處方上的原始記錄，雖然它缺少複診和療效觀察，但其記錄真實，敘證簡要，寓意深刻，往往在隻言片語之中，蘊含著作者精闢的學術見解，能給人以很大的啟發；何嗣宗的醫案，善於引經據典，詳說細解，其醫理精深，頗有見地，堪稱醫論之文；徐靈胎的醫案，突出強調治法，不列具體方藥，要在示人以規矩方圓；孔繼菼的醫案，說理甚詳，記敘明暢，惟案語冗長，是美中不足；林珮琴的醫案，則案語言簡法備，使人一目了然；謝映廬的醫案，先議證，後用藥，理法方藥，井然有序；陳廷儒的醫案，寓醫案於論病證之中。使脈因證治，昭然若揭。
清代醫案著作的編纂有了空前的發展，經初步統計，醫案專著就有200種左右。編纂形式更是門類俱全，品種多樣，其既有個人醫案專著、醫案類書、醫案叢書，又有專科、專題醫案著作，以及醫案評選、註疏專著等多種。葉天士《臨證指南醫案》可謂這個時期的個人醫案代表作。該書系由無錫華岫雲、胥江李國華「輯其晚年門人朱心傳、吳厚存、張亮揆等日記醫案」（曹畸庵《醫學讀書志》），並加評按而成，其學術價值頗高，嗣承其學的不乏其人，以致形成了中醫學術發展中的葉派學說，著名的溫病專著《溫病條辨》，亦是在該書的基礎上歸納、概括而成。魏之琇的《續名醫類案》，是現存篇幅最大的一部醫案類書，它收集乾隆及其以前的歷代醫案5000餘首，對《名醫類案》多所補充。俞震的《古今醫案按》共收錄60多位醫家的醫案1060餘首，加按語530餘條，其選案嚴謹，評論精闢，為醫案類書暨評按專著中不可多得之作。
清宮醫案是清代醫案中別具一格的一部分，具有辨證精細，立法謹嚴，方藥規範，療效確實等特點。其選方多為經效之方，用藥多屬平淡之品，力求於平妥之中取實效。
清代還有一些會診記錄醫案，如陳蓮舫等七位名醫會診張越階伏邪案，孫御千等四家會診王仲良陽虛案等，反映了當時醫家們互相尊重，共同切磋，團結協作，對病人高度負責的精神。
本章共選錄清代31位醫家的醫案93首，其中清宮醫案4首。
4.1張志聰治乳癰案
一婦人產後，乳上發癰，腫脹將半月，周身如針刺，飲食不進。余診之，六脈沉緊有力，視左乳連胸脅皆腫。予用麻黃、葛根、荊、防、杏子、甘草、石膏，令溫服取汗。次日復視之，曰：昨服藥後，身有大汗，而周身之痛盡解，乳上之腫脹亦疏，飲食亦進，服藥不啻①十有餘劑，毫無效驗，奚②此劑有如是之功也？予曰：《金匱要略》云：產後婦人喜中風。《生氣通天論》曰：開闔不得，寒氣從之，榮氣不從，逆於肉理，乃生癰腫。此系風寒外壅，火熱內閉，榮衛不調，以致腫痛，諸醫止以涼藥治熱，而不知開闔故也。今毛竅一開，氣機旋轉，榮衛流行，而腫痛解矣。《內經》云：食氣入胃，散精於肝。此腫屬陽明、厥陰二經，是以飲食不進。今經氣疏通，自然能食矣。
（《侶山堂類辯》卷上）
〔注釋〕
①不啻：不止。
②奚：疑問詞，表示「為什麼」。
〔評按〕本案說理透析明澈，患者病於產後，外因風寒束表，內因火熱遏閉，風寒束表則陽氣不伸而周身盡痛，寒遏熱閉則邪蘊肝胃之絡而胸脅乳房腫脹。治用發散風寒的麻黃、葛根、荊芥、防風等外散表邪，清熱瀉火的石膏內清里熱。病雖半月，乳癰尚未成膿，故邪去則諸證悉除，病即速愈。
本案提示，治局部外患亦須注重全身辨證，不能只見乳癰之熱而不視風寒表邪，致成「涼藥治熱」不效之誤；熟諳經典理論，確能有效地指導臨床辨證，癰瘍之患亦不例外。
4.2張璐治中風案
御前侍衛金漢光如夫人，中風四肢不能舉動，喘鳴肩息①聲如拽鋸，不能著枕，寢食俱廢者半月余，方邀治於石頑。診其脈，右手寸關數大，按久無力，尺內愈虛；左手關尺弦數，按之漸小，惟寸口數盛。或時昏眩、或時煩亂。詢其先前所用諸藥，皆二陳②、導痰③，雜以秦艽、天麻之類。不應，又與牛黃丸④，痰涎愈逆，危殆益甚。因疏六君子，或加膽星、竹瀝，或加黃連、當歸。甫四劑而喘息頓除；再三劑而飲食漸進，稍堪就枕；再四劑而手足運動；十餘劑後，屏幃之內，自可徐行矣。因思從前所用之藥，未嘗不合於治，但以痰涎壅盛，不能擔當，峻用參、術開提胃氣，徒與豁痰，中氣轉傷，是以不能奏勣⑤耳。
（《張氏醫通》卷一〉
〔注釋〕
①喘鳴肩息：氣喘痰鳴，抬肩呼息。
②二陳；即二陳湯。
③導痰：即導痰湯。方由二陳湯加南星、枳實組成。功能燥濕豁痰。適用於痰涎壅盛者。
④牛黃丸：即《和劑局方》牛黃清心丸。方由白芍、麥冬、黃芩、當歸、防風、白朮、柴胡、桔梗、川芎、茯苓、杏仁、神曲、蒲黃、人參、羚羊角、麝香、冰片、肉桂、大豆黃卷、阿膠、白蘞、炮姜、牛黃、犀角、雄黃、山藥、甘草、金箔、大棗組成。主治諸風緩縱不遂，語言蹇塞，心神恍惚，怔忡健忘，頭目眩冒，胸中煩郁，痰涎壅塞，精神昏憒等證。
⑤勣（jī擊）：功效。
〔評按〕本例中風系因脾虛痰盛所致。脾虛生痰，外竄經絡則四肢不遂；上壅肺氣則氣喘痰鳴，病之為甚，寢食俱廢。此屬本虛標實之證，脾虛是本，痰盛是標。治宜標本兼顧，而以求本為主。前醫不及其本，一味攻痰，致使中氣愈傷，痰愈化生，所以病癒加甚。張氏方選六君，重用參術，以健脾益氣為主；加膽星、竹瀝、黃連等化痰清熱為輔。總使脾健則新痰不生，胃開則濁邪不留，痰化則氣喘必平而病癒。
4.3張璐治鼻衄案
朱聖卿，鼻衄如崩，三日不止，較之向來所發之勢最劇，服犀角、地黃、芩、連、知、柏、石膏、山梔之屬轉盛。第四日邀余診之，脈弦急如循刀刃。此陰火上乘，載血於上，得寒涼之藥，轉傷胃中清陽之氣，所以脈變弦緊。與生料六味①加五味子作湯，另用肉桂末三錢，飛羅麵糊，分三丸，用煎藥調下。甫入喉，其血頓止，少傾，口鼻去血塊數枚而愈。自此數年之患，絕不再發。
（《張氏醫通》卷五）
〔注釋〕
①生料六味：即未製成丸藥的六味地黃丸配方。
〔評按〕張氏治血，注重按人體陰陽盛衰的病機進行辨證論治。此例鼻衄，反覆發作，診脈「弦急如循刀刃」，當屬陰虛火旺，虛陽上亢之證，非陽盛實熱所致。故服清熱瀉火之劑而病劇；用滋陰納降的都氣丸作湯，沖服肉桂以引火歸源則病癒。
4.4高鼓峰治氣虛發熱案
庚子①六月，同晦木過語溪訪呂用晦，適用晦病熱證，造②榻前與之語，察其神氣，內傷證也。予因詢其致病之由，曰：偶夜半從臥室中出庭外與人語，移時就寢，次日便不爽快，漸次發熱，飲食俱廢，不更衣者數日矣，服藥以來，百無一效，將何以處之？予曰：粗工皆以為風露所逼，故重用辛散，不進飲食，便曰停食，妄用消導，孰知邪之所湊，其氣必虛，若投以補中益氣湯，則汗至而便通，熱自退矣。用晦欣然，輒命取藥，立煎飲之。旁觀者皆以熱甚，又兼飽悶，遽③投補藥必致禍。予慰之曰：無容驚擾，即便矣。頃之索器，下燥矢數十塊，覺胸膈通泰④，旁觀者始賀。是晚熟寐至五鼓，熱退進粥。用晦曰：不謂君學問如此之深也，不然幾敗矣。連服補中益氣數劑，神情如舊，逾日而別。
（《醫宗己任編•四明醫案》）
〔注釋〕
①庚子：清順治十七年（公元1660年）。
②造：到。
③遽（jù具）：急。
④泰：安寧。
〔評按〕夜間起臥外出而感邪發熱，必因元氣耗散在先，以致正不御邪，成氣虛發熱之證。氣虛則脾胃滯運而飲食俱廢，大腸傳導無力而數日大便不行。此外，少氣懶言，神睏乏力之證亦在不言之中。經曰：勞者溫之，損者益之。故用補中益氣湯甘溫除熱，扶正袪邪，總使邪去正復而諸證霍然。
4.5高鼓峰治郁證案
用晦室人①患產後驚悸，初起時，見筐中綿絮，念將所生兒入綿絮中，不幾②悶死，即作驚恐憂患之狀。後凡有所觸，意中以為不耐③即憂患不止，或一端執想，數日才已，飲食不進，面少精采，服諸補心養血藥無一效，至是用晦招予治之。予診其脈曰：孩時得毋因齒病致大驚否？用晦向室人問之，曰：十歲時果曾病齒，治齒者用刀鉗之，幾受驚而死，子何以能識之也？解曰：脈法當如是耳，不精於象數④鈐法⑤之學者不能也。少時以驚受損，傷其君火，心包氣散，痰得留之，今產後大虛，痰因虛動，病端見矣。夫心為君主，主明則下安，國乃大昌，故凡七情皆由心起，今心氣虛甚，痰邪侵擾，思慮亦因之多變，況喜樂，氣之陽也，憂思驚恐，氣之陰也，陽虛則陰得乘之，又兒為其所愛，氣虛痰入，則愛不得其正，因愛而過為防護之，惟恐不至，遂因而生憂耳。今先用歸脾⑥、養榮⑦、八味⑧等類五十大劑，待其氣血完備，然後攻之，痰可得而去，而病不再發矣。用晦如予言治之，果愈。
（《醫宗己任編•四明醫案》）
〔注釋〕
①室人：妻子。
②不幾：不多。
③不耐：經不起。
④象數：占卜術。
⑤鈐法：指兵法。
⑥歸脾：即歸脾湯。
⑦養榮：即人參養榮湯。
⑧八味：疑為金匱腎氣丸。
〔評按〕患者產後大虛，神氣怯弱，由此驚恐而生，憂思不解，而成郁證。其病因之本為虛，宿痰動則為標。故治病求本，先用歸脾、養榮、八味之類，使氣血旺盛，元氣充沛，然後攻痰，病遂痊癒。高氏見郁不開郁，見痰不先治痰，卻從補虛入手，足見其善用溫補，獨有心得。惟其憑脈診而知孩時曾因齒病大驚，未免有些玄乎。
4.6高鼓峰治產後血崩案
一婦人產後惡露不盡，至六七日，鮮血奔注，發熱口渴，脅痛狂叫，飲食不進。或用四物湯調理，或用山楂、青皮、延胡索、黃芩等行血藥，卒無一效。予至，見諸醫議論紛紜，無一確實，細切其脈洪大而數。予曰：此惡露未盡，留泊血海，凡新化之血，皆迷失故道，不去蓄利瘀，則以妄為常，曷①以御之。遂以醋制大黃一兩，生地黃一兩，桃仁泥五錢，乾漆三錢，濃煎飲之。或曰：產後大虛，藥毋過峻否？予曰：生者自生，去者自去，何虛之有？第②急飲之，果熟寐竟夜，次早下黑血塊數升，諸病如失矣。復用補中益氣調理而安。
（《醫宗己任編•四明醫案》）
〔注釋〕
①曷（hé合）：怎麼。
②第：只管。
〔評按〕患者先是產後惡露不盡，繼而鮮血奔注，乃成血崩之證。血崩有虛有實，此案當屬瘀熱實證。治必行瘀清熱，用大黃行瘀除熱，生地滋陰涼血，桃仁、乾漆活血袪瘀，總使瘀去血止而病癒。
4.7高鼓峰治經閉案
曹遠思內人①月水不至四月矣，腹痛不止，飲食少進，醫作胎火治。予曰：此鬱血也，然氣稟怯弱，當補而行之。用八珍湯三大劑，果下血塊升許，腹痛猶未除也，以大劑養榮②等藥調理，而痛除食進。
（《醫宗己任編•四明醫案》）
〔注釋〕
①內人：妻子的謙稱。
②養榮：即人參養榮湯。
〔評按〕經閉腹痛，斷為瘀血，似應活血通經方是，然而從體質辯證，又素體虛弱，乃為氣血虛損之閉，故用氣血雙補之劑，使氣血充實，而經血自行。
前案血崩，用行瘀之藥；此案瘀血，卻以補劑，若非有膽有識者，未能如此也。
4.8何嗣宗治咳嗽、脅痛案
兩江制台①常鼐②病案，共二診（滋水養血，治嗽與痛）。
老先生脈象左手緩小有神，按《脈經》曰：「大為病進，小為病退」，今小而反疼，正所謂時大時小者火也，宜用童便，取其降火而化痰；右寸關帶滑，滑主痰多，明是肺胃有痰而作嗽，肝家挾火生痰而作痛也，宜用瓜蔞化痰以寧嗽，緩肝以理痛。夜痛而日稍寧，是肝經之虧也，歸、芍以養血和肝，在所宜用。肝須條達，不達即痛，柴胡、陳皮所以宣達氣血者，想宜採用者矣。肝藏血而主氣，宜用血中之氣藥，氣中之血藥，以為和血理氣之需，則鬱金、延胡宜商酌一二味以止痛可也。治炫③年邁識荒，惟慎是守，不能出奇制勝，寤寐難安，伏惟垂鑒④。
柴胡五分 陳皮一錢半 炒木瓜七分 羚角尖七分（磨沖） 淨歸身一錢半 酒炒白芍一錢 炙甘草五分 茯苓一錢 炒全瓜簍四錢 酒炒延胡索七分 水二鍾，加橘葉十片，取其香而不燥，能理肝氣以止疼也。煎至八分，沖入童便、竹瀝各一小杯服。
複診：憲公昨用童便以降火滋陰，用竹瀝以化痰養血，三日以來，痛嗽日減而相安，益知以滋陰養血，在所必先者矣。昨面諭雲，須求病之根源圖治。今謹詳察，請一陳之：
憲公祖先天本不足，腎久內虧，故火易生而內熱時形，所當壯水之主，以制陽光，此其一也。脅肋作痛，水虧不能榮木，所當滋水以養之，二也。筋作痛，血不養筋，所當養血以舒之，三也。痰嗽日多，火刑金而肺不寧，痰內升而氣不達，故嗽而兼痛，務使水升而火乃熄，痰理而嗽乃平，二者交治，所當益腎以安痰，法須六味⑤四也。且稠痰日多，津液內爍，非滋水何以使火不內爍乎？故經曰：腎安則痰安，當以六味補腎，明矣。經又曰：腎虛挾痰者，腎氣湯⑥補而逐之，五也。夜間手心熱，脈常數，汗液出，非內傷火爍乎？不滋水，熱安退，宜以六味滋之，六也。火內熾而上升，致爍上焦氤氳⑦之清氣，胸膈時空而作餓也，亦當使水升火熄，自非六味不能，七也。消肌削肉，食氣耗精，非火而何，為病一月，尤非苦寒之藥所宜，夫火之未清，清之為急，火之稍清，壯水為先，設此時而不壯水，火將安制，急須六味，八也。病在上，求之下；病在火，責之水，理與法均須六味、九也。合之於脈，乍大乍小，非火而何；合之於晝夜，晝靜夜熱，非陰虛而何；參之於六氣，厥陰風木交令，木旺生火，非水不潤，六味在所必需，十也。脫⑧以地黃為滯而膩膈，現已上焦時空而氣歉，中脘易餓而腸鳴，無患其滯也。古人云：熟地治虛，失於凝塞，此病中之常情也。析疑似，辨脈證，如非滋水，火無由制，則用六味有斷斷⑨者矣。況藥之性，本乎天者親上，本乎地者親下，二地以重濁之質，有實下⑩之功，重則下趨，何滯之有？合之六味，又為緩劑，誠實下藥也。若少壯新邪，當用重藥急藥；病久陰枯，宜靜劑緩劑，所謂病宜攻者藥務峻，病宜守者藥務緩，此用藥之大法也。豈不知王道無近功者，其如欲速則不達何，故不得不慎也。且地黃為實下之藥，即寓納氣歸源之理，並可預防老弱之虞也。灌其根而枝葉乃榮，滋其水而肝肺乃寧，今欲治嗽與痛，舍六味無正法，想宜採擇焉。蒙憲諭諄諄，故敢直言以稟。治炫年衰識淺，恐負垂青，夙夜抱慚，伏惟慈鑒。
大熟地五錢（補腎水，養肝血，則下趨而不滯，為實下君主之藥） 萸肉一錢五分 大生地四錢（涼肝血，袪腎熱，能消宿滯，且化瘀血，本草可查） 懷山藥二錢 丹皮一錢半 茯苓一錢半 澤瀉一錢半 懷牛膝一錢半 麥門冬一錢半 水兩鍾，煎至一鍾，沖入童便五錢、竹瀝五錢，天明候溫服。
（《何嗣宗醫案》）
〔注釋〕
①制台：明、清時總督的敬稱。總督在清朝為地方最高長官，一般管轄兩省的軍事和政治。
②鼐：音nài。人名。
③治炫：何氏自稱。炫為何氏名。
④伏惟垂鑒：下對上所用的敬語。
⑤六味：即六味地黃丸。
⑥腎氣湯：即金匱腎氣丸作湯劑。
⑦氤（yīn因）氤（yūn暈）：雲煙瀰漫貌。
⑧脫：倘若；或許。
⑨斷斷：絕對。
⑩實下：腎居下焦，補腎謂之實下。
〔評按〕患者高年咳嗽、痰多、脅痛，何氏一診先治標，用逍遙散條達肝氣，加瓜簍、竹瀝化痰止嗽，羚羊角、童便清降肝火，木瓜、橘葉緩疏肝氣，元胡活血止痛。藥後脅痛、咳嗽日減而轉圖本，方用六味地黃湯加味滋水養血，兼以化痰。
何氏案語，洋洋灑灑，長逾千言，其醫理精深，又頗有見地，堪稱醫論之文。案中列舉十條，詳加解說，說明制台之病非六味地黃湯不可的理由，其說有理有據，令人折服。
4.9何嗣宗治嘔吐案
臬台①葛某病案（扶脾和肝，兼用五穀、五果、五蔬法）。經曰：「胃司受納，脾司運化」，一化一納，生身之本也。今先公祖胃雖能納，脾不運化，因脾為思慮之所積傷，勞煩之所日耗，寒暑之所相侵，肝木之所相剋，而運化之本憊矣。脾失法天本健之常，化生萬物之職，由是日進飲食，不能化生精微，盡釀成痰濁，阻塞餉道，妨礙飲食，升降不清，嘔吐漸加也。治之之法，貴在扶脾，脾健痰自安，脾健氣乃和，脾健則能運能化，一切結氣鬱逆之在胸膈間者，庶漸舒和而寬解矣。若專急攻痰，則脾胃受傷，而痰反日生也，不可不慎。故書曰：「治痰不理脾胃，非其治也。」古人殷殷告誡，誠以脾胃為生身之本，又須淡泊飲食，和脾而勿使助痰；卻怒解燋②和肝而勿使侮土；戒一切寒苦攻擊之藥，勿使傷胃而害正氣；戒一切油香燥烈之品，勿使傷陰而嘔吐。以油藥泥滯而發吐，香藥上竄而作嘔，燥藥助火而生痰。養之有恆，勿祈速效，緩緩調攝，漸望安舒，而格證可免，所望留神於早也。立方呈裁。
真老山人參（漸漸增至五錢為止） 茯苓一錢半 橘紅一錢 炙甘草五分 九制白朮一錢半（米泊浸一夜，土拌，飯上蒸三次，曬二次，又以人乳拌炒） 枇杷葉三錢（去毛，蜜炙）
丸方名結氣丸，出《本草綱目》人參條下：人參一兩 橘紅四兩。第二料用人參二兩 橘紅三兩（以後橘紅漸減至一兩，人參增至四兩為止）。每日用湯用下一二錢。
從來調理脾胃之法最宜講究，貴養正氣不在藥味，故用藥宜少而清，清氣旺則濁氣下降，故厚味宜禁也。但得五穀以養之，五果以助之，五疏以通之，下通則上不格，清氣勝則濁痰內化矣。另錄大法於後：
五果湯：黑棗（陝中有一種肥大者最佳，如徽棗亦可用）數枚，榛仁③數枚，白果（去殼炒）、巴達杏仁④、桂圓肉、風栗⑤各數枚。煎湯代茶。如喜食，亦可隨食五六枚。
五穀以養之法：小米粥、大麥粉粥、新米粥（粳、糯米各半，炒過後煮）、酸漿粥⑥、牛奶子粥（每作米粥時，先加牛奶一調羹，以後漸漸遞加，至純是牛乳煮粥，則脾胃大健矣）。
五蔬：菠菜、白頭菜、野菜（即薺菜）、黑芝麻等皆宜也。
經云：嘔吐之證，得藥而安，安後不可驟用葷味厚濁之品，乃米飯、麥飯，以倉廩⑦未固也，犯之難治，願留意焉。
（《何嗣宗醫案》）
〔注釋〕
①臬（niè聶）台：提刑按察司，俗稱臬台。主管一省司法刑獄和官吏考核之事。
②燋（jiāo焦）：火傷。
③榛（zhěn枕）仁：落葉喬木榛樹的果仁。功能調中開胃。
④巴達杏仁：落葉喬木巴旦杏的果仁。《隨息居飲食譜》：「補肺，潤燥，養胃、化痰。」
⑤風栗：即板栗。功能養胃健脾。
⑥酸漿粥：用粟米加工，經發酵而成的漿水熬粥即成。功能調中和胃。治嘔噦。
⑦倉廩：糧倉。
〔評按〕本案方用五味異功散健脾養胃、行氣化滯，加枇杷葉和胃降逆，針對嘔吐，食物不化，脘悶不舒和痰多之證，殊為貼切。其方證雖平平，但醫理之論述卻甚佳。尤其用果蔬、稀粥調治脾胃，頗值效法。
4.10葉天士治風溫案（二首）
某 風溫上受，咳嗽，失音，咽痛。
杏仁 薄荷 連翹 桔梗 生甘草 射干
（《臨證指南醫案》卷二）
僧 近日風溫上受，寸口脈獨大，肺受熱灼，聲出不揚，先與辛涼清上，當薄味①調養旬日。
牛蒡子 薄荷 象貝母 杏仁 冬桑葉 大沙參 南花粉 黑山梔皮
（《臨證指南醫案》卷五）
〔注釋〕
①薄味：指清淡飲食。
〔評按〕某、僧二案均為風溫初起，邪在上焦肺衛之證，故治用辛涼輕清之劑。薄荷具有能使風熱之邪向外透解的作用，系風溫必用之品。二案用藥不同之處在於：某案因咽痛用射干；僧案因熱灼肺津而用清而不燥的牛蒡子、象貝母、山梔皮，養陰清肺的桑葉、沙參，生津潤燥的花粉等。
上列例案提示，溫病的感邪途徑是口鼻而入，初起病位在肺；治溫病須時時顧護津液；風溫之患，除藥物治療外，尚須以清淡飲食調養。
4.11葉天士治暑痙案
楊 暑由上受，先入肺絡，日期漸多，氣分熱邪逆傳入營，遂逼心包絡中，神昏欲躁，舌音①縮，手足牽引，乃暑熱深陷，謂之發痙。熱閉在里，肢體反不發熱，熱邪內閉則外脫，豈非至②急？考古人方法，清絡熱必兼芳香，開里竅以清神識，若重藥③攻邪，直走腸胃，與包絡結閉無干涉④也。
犀角 元參 鮮生地 連翹 鮮菖蒲 銀花
化至寶丹⑤四丸。
《臨證指南醫案》卷七）
〔注釋〕
①音：疑為「短」。
②至：最。
③重藥：指大苦大寒之藥。
④干涉：關係。
⑤至寶丹：方出《和劑局方》，由犀角、硃砂、雄黃、玳瑁、琥珀、麝香、冰片、金箔、銀箔、牛黃、安息香組成。功能清熱解毒，芳香開竅。主治中風、中暑痰熱內閉及溫病熱入心包。《絳雪園古方選注》：「熱入心包絡，舌絳神昏者，以此丹入寒涼湯藥中用之，能袪陰起陽，立展神明，有非他藥之可及。」
〔評按〕暑熱稽肺，久而不解則內陷入營，逆傳心包，其病理關鍵是心營熱盛。心營熱盛，熱擾心神則神昏欲躁；心營熱盛，引動肝風則手足牽引而發痙；心營熱盛，陽氣內閉不達則「熱深厥亦深」而肢厥；心營熱盛，外現苗竅則舌縮，並必有舌絳無苔之象。此熱陷心營之證，切忌見熱瀉熱，用大苦大寒之藥，務須清心開竅為要。本案用犀角、玄參、生地、連翹、菖蒲、銀花等諸藥合至寶丹清心涼營、芳香開竅，即體現了這一治法。
本案提示，溫病的傳變規律是順傳陽明，逆傳心包；熱陷心包的治法必須是清心涼營，芳香開竅。
4.12葉天士治濕溫案
某 脈緩，身痛，汗出熱解，繼而復熱，此水谷之氣不運，濕復阻氣，郁而成病。仍議宣通氣分，熱自濕中而來，徒進清熱不應。
黃芩 滑石 茯苓皮 大腹皮 白蔻仁 通草 豬苓
（《臨證指南醫案》卷五）
〔評按〕本案發病先由脾胃水谷之氣不運，復感外邪（濕毒），阻遏氣機，遂濕郁化熱而成濕熱膠結之候。其濕與熱之關係乃熱由濕化，濕裹熱邪，熱在濕中。根據此特點，治宜濕熱並解，以化濕為主，使濕去則熱孤而濕熱易於分解。方用黃芩清熱燥濕，大腹皮、白蔻仁宣暢中氣以去濕，滑石、茯苓皮、通草、豬苓導邪下出而滲利去濕。
本案方藥在吳鞠通《溫病條辨》中名為「黃芩滑石湯」，專治中焦濕溫，證屬濕熱膠結難解者。
4.13葉天士治溫疫案
朱 疫癘穢邪，從口鼻吸受，分布三焦，瀰漫神識，不是風寒客邪，亦非停滯里證，故發散消導，即犯劫津之戒，與傷寒六經大不相同。今喉痛，丹疹，舌如朱，神躁暮昏①，上受穢邪，逆走膻中，當清血絡，以防結閉②，然必大用解毒，以驅其穢，必九日外不致昏憒，冀其邪去正復。
犀角 連翹 生地 玄參 菖蒲 鬱金 銀花 金汁③
（《臨證指南醫案》卷五）
〔注釋〕
①暮昏：傍晚時神志昏憒。
②結閉：指毒結營血，熱邪內閉之病勢。
③金汁：取大便色黃者，以水攪取汁。功能解毒驅穢，為治時疫溫毒之要藥。
〔評按〕此例系典型的疫喉痧（又名「爛喉痧」）證，其臨床表現和發病過程完全和現代醫學的猩紅熱相符。「口鼻吸入」系傳染途徑；「喉痛、丹疹、舌如朱（楊梅舌）」等系臨床特點；「必九日外不致昏憒，冀其邪去正復」系發病過程。由此可見，葉氏觀察、記述本病十分細緻、準確。
本例因邪入膻中，毒熱已內陷營血，故治療強調解毒、清絡。方用犀角、連翹、生地、玄參、銀花清營、涼血、解毒，菖蒲、鬱金宣濁開竅，金汁解毒逐穢。如果病情進一步發展，因邪陷心包而神昏肢厥者，又當加入至寶丹以清心開竅為要。
本案證明葉天士是我國第一個認識、記載猩紅熱的醫家。
4.14葉天士治中風案
某嫗 今年風木司天，春夏陽升之候，兼因平昔怒勞憂思，以致五志氣火交並於上，肝膽內風鼓動盤旋。上盛則下虛，故足膝無力。肝木內風壯火，乘襲胃土，胃主肌肉，脈絡應肢，繞出環口，故唇舌麻木，肢節如痿，固①為中厥之萌②。觀河間「內火召風」③之論，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合經旨。折其上騰之威，使清空諸竅，毋使濁痰壯水④蒙蔽，乃暫藥權衡也。至於頤養工夫，寒暄保攝，尤當加意於藥餌之先。
上午服：金石斛三錢 化橘紅五分 白蒺藜二錢 真北秦皮一錢 草決明二錢 冬桑葉一錢 嫩鉤藤一錢 生白芍一錢
又 前議苦辛酸降一法，肝風胃陽已折其上引之威，故諸證亦覺小愈，雖曰治標，正合歲氣節候而設。思夏至一陰來復，高年本病，預宜持護。自來中厥，最防於暴寒驟加，致身中陰陽兩不接續耳。議得攝納肝腎真氣，補益下虛本病。
九制熟地（先用水煮半日徐，加醇酒、砂仁再煮一日，曬乾再蒸，如法九次，干者炒存性）八兩 肉蓯蓉（用大而黑色者，去甲切片，盛竹籃內，放長流水中浸七日，曬乾以極淡為度）四兩 生虎膝骨（另搗碎研）二兩 淮牛膝（鹽水蒸）三兩 制首烏四兩（烘） 川萆薢（鹽水炒）二兩 川石斛八兩（熬膏） 赤白茯苓四兩 柏子霜二兩
上藥照方制末，另用小黑穞豆皮八兩，煎濃汁法丸，每早白、滾水服三錢。
議晚上用健中運痰，兼制亢陽火動風生，從《外台》茯苓飲意：
人參二兩 熟半夏二兩 茯苓四兩（生） 廣皮肉二兩 川連（薑汁炒）一兩 枳實（麩炒）二兩 明天麻二兩（煨） 鉤藤三兩 白蒺藜（雞子黃拌煮洗淨，炒去刺）三兩 地栗粉二兩
上末用竹瀝一杯、薑汁十匙法丸，食遠開水服三錢。
（《臨證指南醫案》卷一）
〔注釋〕
①固：原本。
②中厥之萌：中風昏厥之前兆。
③內火召風：金代醫家劉河間所倡首的中風病機學說。他認為中風系五志過極，化火生風所致。
④壯水：痰飲至盛謂之。
〔評按〕本例為中風前兆之證。初診證見足膝無力，唇舌麻木，肢節如痿，治宗河間「內火召風」之說，用苦辛酸降法先治其標。複診時肝胃陽風之勢已折，故治病求本，滋陰熄風，涵養肝腎，方用熟地、肉蓯蓉、牛膝、首烏等；同時健中運痰，兼制亢陽，方用人參、半夏、茯苓、天麻、鉤藤、白蒺藜等。此乃葉天士標本分治，治標以挫病勢，治本以求根本的具體案例。
本案中體現了葉氏的「陽化內風」學說。其學說是在劉河間「五志過極，皆能化火」和繆仲淳「內虛暗風」之說的啟發下創立的。肝為風木之髒，相火內寄，體陰用陽，主動主升，正常情況下，肝得腎水以涵，得心血以濡，得肺氣以承，得脾胃水谷之氣以培補，從而使剛勁之體得以柔和而保持健康狀態，病理情況下，或因精血衰耗，或因氣血衰憊，或因中土虛虧，或因煩勞火起，均可使肝失濡養，陰虛陽亢，內風動越，而成上實下虛之中風。治法主以「甘味熄風」。
本案強調，生活起居時中風的發生、轉歸有著重要意義，如案語所說：「頤養工夫，寒暄保攝，尤當加意於藥餌之先。」
4.15葉天士治胃陰虛案（二首）
錢 胃虛少納，土不生金，音低氣餒，當與清補。
麥冬 生扁豆 玉竹 生甘草 桑葉 大沙參
王 數年病傷不復，不飢不納，九竅不和①，都屬胃病。陽土②喜柔，偏惡剛燥，若四君、異功等，竟③是治脾之藥，腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行，則有效驗。
麥冬一錢 火麻仁一錢半（炒） 水炙黑小甘草五分 生白芍一錢。臨服入青甘蔗漿一杯。
（《臨證指南醫案》卷三）
〔注釋〕
①九竅不和：此指與胃腸相關的孔竅出現了異常現象，諸如咽干口燥、舌紅少苔、大便不通調等。九竅：即兩眼、兩耳、兩鼻孔、口、尿道和肛門，《難經》言九竅有舌與喉，無尿道與肛門。
②金陽土：代指胃腑。
③竟：終究。
〔評按〕金元時，東垣創脾胃內傷學說，治病主於補脾、昇陽、除濕和甘溫除熱，並制補中益氣湯等方，其學說對後世影響很大，惟對胃陰認識不足是屬缺陷。葉天士在推崇、繼承東垣學說的基礎上，進一步提出了「養胃陰」學說，並總結出了一套獨特的治胃方法。上列例案，即體現了葉氏在此方面的學術思想和寶貴經驗。二例俱屬胃陰虛證。胃陰不足，胃體失養，納腐無力，津虧源乏，腑氣不和，必見脘痞不飢，不思飲食，咽干口燥，舌紅苔少，肌膚燥熱，少氣懶言，大便秘結，或溏滯不爽等證。此外，胃體陰虛，「不榮則痛」，胃脘隱痛亦屬必然之證。案中沙參、麥冬、玉竹清養胃陰，生扁豆健脾除濕而無燥烈之性，桑葉清散陰虛之熱，火麻仁潤下通腑，白芍、甘草酸甘化陰，合方則甘潤清補，頗宜於陰虛胃病。後世有將錢案中方提出，命名為「葉氏養胃湯」，用於治療胃陰虛者，療效十分顯著。而我們通過臨床實踐體會到，將兩案中方藥合用（即錢案方中加入火麻仁、白芍）則效果更好。因為，「腑宜通即是補」、「胃宜降則和」，清養胃陰固然可使津液來復而胃腑通降，但不如直接通降腑氣的火麻仁作用迅速；白芍合甘草，既可酸甘化陰以養胃，又可緩急止痛以安胃，用於陰虛胃痛作用明顯。如果陰虛較甚，尤其是慢性萎縮性胃炎胃酸缺乏者，尚須加入烏梅以助酸甘化陰。
4.16葉天士治積聚案
王 騎射馳驟①，寒暑勞形，皆令陽氣受傷。三年來，右胸脅形②高微突，初病脹痛無形，久則形堅似梗，是初為氣結在經，久則血傷入絡。蓋經絡繫於臟腑外廓，猶堪勉強支撐，但氣鈍③血滯，日漸瘀痹，而延癥瘕④，怒勞努力，氣血交亂，病必旋發⑤，故寒溫消克⑥，理氣逐血，總之未能講究絡病⑦工夫。考仲景於勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲議迅速飛走諸靈，使飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間⑧，錄法備參末議。
蜣螂蟲 䗪蟲 當歸須 桃仁 川鬱金 川芎 生香附 煨木香 生牡蠣 夏枯草
用大酒麴末二兩，加水稀糊丸，無灰酒送三錢。
（《臨證指南醫案》卷四）
〔注釋〕
①馳驟：騎馬奔馳。
②形：有形之物，指包塊。
③氣鈍：氣的運動緩慢，流行不利。
④癥痕：體內有形積塊。
⑤旋發；很快地發病。
⑥寒溫消克：用寒溫之藥進行消散攻克。
⑦絡病：葉氏從經絡氣血辨證角度所提出的一種病證，具有日久得病、血分受傷、有形堅積，或雖無有形堅積，卻見久病疼痛的臨床特點。
⑧間：不同的意思。
〔評按〕本案集中反映了葉氏對絡病的辨證思想，案語雖僅百餘字，卻深刻地揭示出整個絡病的病因病機、臨床特點和治療原則。通過閱讀本案，可以使我們對絡病有一個概略的認識：1.其病由「寒暑勞形，陽氣受傷」，「氣鈍血滯，日漸瘀痹」，「怒（嗔怒傷肝）勞努力，氣血交亂」所致。2.臨床表現為初病「氣結在經」，「脹痛無形」；「久則血傷入絡」，「形堅似梗」。3.治宜搜剔通絡，主用蟲蟻藥物。
本案用蜣螂、䗪蟲搜剔絡邪，松透病根；當歸、桃仁活血化瘀，辛潤通絡；川鬱金和川芎均入血分，行血中之氣；又氣血相關，乃用生香附、煨木香理氣行氣；積塊宿久，尚須軟散，故佐生牡蠣軟堅散結，夏枯草清散鬱結。全方用藥可謂絲絲入扣，考慮極周。
由於絡邪深邃，非峻攻能驅，加之久病正虛，難耐湯劑蕩滌，故給予丸劑，用酒送服，以圖緩緩取效也。
4.17薛生白治暑濕案
春夏地氣上升，身處山麓①亦有瘴氣②混於水土之中，飲食不覺，脾胃氣困，頻年③長夏舌黃腹脹，便秘成瀉，皆濕阻清濁不分。兩年治效，多以分消，每交春深④，山行蔬食⑤俾氣清流暢，則無是病。
生白朮 米仁 廣皮 苓皮 厚朴 生智仁 桔梗 金石斛 汁法丸
又煎方 草果 廣皮 腹皮 豬苓 厚朴 苓皮 萊菔子 澤瀉
（《掃葉莊醫案》卷三）
〔注釋〕
①麓：山腳。
②瘴氣：南方山林中的濕熱空氣。
③頻年：連續數年。
④春深：即深春，此指離夏季不遠至接近夏季的一段時間。
⑤山行蔬食：山間行走（散步），清淡素食。
〔評按〕患者連年長夏季節均出現舌苔黃，腹脹，便秘，腹瀉等證，乃暑濕之邪由口而入，稽於脾胃，阻滯氣機，清濁不分所致。由於病時較久，且又季節性復發，故一用丸藥長期服用，二用湯劑以求速效。劑型有二，法卻不離健脾利濕，行氣化濁。此外，薛氏囑夏季發病前常在山間行走散步，且要清淡素食，旨在強調飲食調理和活動鍛煉對疾病恢復的重要性。
4.18薛生白治濕溫案
新沐、頭痛鼻塞，狀似風溫。次日寒戰大熱，脅肋痛不可轉側，自利稀水，乃濕聚於經脈；病在氣分，熱渴欲飲水。今目黃上視，手肢發痙，舌苔白，齒板燥，胸中隱隱痛，皆邪深痙變凶。
木防己 桂枝木 大豆黃卷 茯苓皮 天花粉 菖蒲汁
用木防己湯，痙厥已緩，經脈郁伏濕邪已解，胃汁大傷，痰嗽氣閃，與甘藥不傷胃氣。
甘蔗漿 南花粉 薏苡仁 炒黃川貝 麥冬
（《掃葉莊醫案》卷三）
〔評按〕薛氏曰：「濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。」本案患者新沐後發病，是屬由表感邪。其病初邪氣在表，故頭痛鼻塞，如風溫之狀。繼而濕熱入里，蘊結於經絡，出現寒戰大熱、脅肋疼痛、自利稀水等證。「熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫」，濕熱相合，病勢蒸騰，挾膽汁上溢則目黃上視，挾風竄於肢絡則發痙。舌苔白乃濕盛之象，齒板燥乃熱盛傷津之故。治用木防己合桂枝入走經絡，散除濕熱，大豆黃卷、苓皮、菖蒲分別清利、滲利與化濕，總使濕去而熱勢自減；花粉生津，補熱灼之耗。由於方證契合，複診時已病勢大緩，惟胃津大傷，故處以養胃生津、健脾利濕之劑。
4.19薛生白治虛勞案
形瘦體質，不為濕害，經言瘦人以濕為寶也。蓋課誦動心，謀慮必由肝膽，君相皆動，氣升血溢，諸經氣皆升舉，凡安靜怡悅稍安，情志怫鬱病加，皆內因之恙，且勞心曲運神機，去酒色致傷兩途，神氣無形，精血有形也。
生地 丹參 遠志 棗仁 麥冬 柏子仁 天冬 桔梗 當歸 五味 茯神 元參
（《掃葉莊醫案》卷一）
〔評按〕薛氏在案端首先以體質辨證，否定了濕邪致病的可能性。瘦人多火，不為濕害，恰以濕為寶，此乃一般規律。
案中用方系天王補心丹去人參，用治勞心過度，陰虧血少所致的虛煩心悸，失眠健忘，口舌生瘡等證。
4.20徐靈胎治中風案
運使王公敘揆，自長蘆罷官歸里，每向余言：手足麻木而痰多。余謂：公體本豐脾①，又善飲啖②，痰流經脈，宜撙節③為妙。一日忽昏厥，遺尿口噤，手拳，痰聲如鋸，皆屬危證。醫者進參、附、熟地等藥，煎成未服。余診其脈洪大有力，面赤氣喘，此乃痰火充實，諸竅皆閉，服參附立斃矣。以小續命湯④去桂附，加生軍一錢為末，假稱他藥納之，恐旁人之疑駭也。戚覺莫不譁然，太夫人素信余，力主服余藥。三劑而有聲，五劑而能言，然後以消痰養血之藥調之，一月後步履如初。
（《洄溪醫案》）
〔注釋〕
①豐腴（yú）：豐滿而胖。
②啖：吃。
③撙（zǔn）節：指在飲食上要節制。
④小續命湯：方出《千金要方》，由麻黃、防己、人參、桂心、黃芩、芍藥、甘草、川芎、杏仁、防風、附子、生薑組成。功能溫散風邪，益氣和血。主治風中經絡，肢體拘急，半身不遂，口眼喎斜，語言蹇澀等證。
〔評按〕中風危證，要在辨虛實閉脫。本案患者中風昏厥，口噤手拳，面紅氣喘，痰聲如鋸，脈洪大有力，屬痰火內閉之實證無疑。方用小續命湯去桂附加大黃，妙在生大黃急下盪邪，能速去痰火之邪，所以「三劑而有聲，五劑而能言」。
4.21徐靈胎治暑熱案
蘆墟迮耕石，暑熱壞證，脈微欲絕，遺尿譫語，尋衣摸床。此陽越之證，將大汗出而脫。急以參附加童便飲之，少蘇而未識人也。余以事往郡，戒其家曰：如醒而能言，則來載我。越三日來請，亟往，果生矣。醫者謂前藥已效，仍用前方，煎成未飲，余至，曰：陽已回，火復熾，陰欲竭矣，附子入咽即危！命以西瓜啖之，病者大喜，連日啖數枚，更飲以清暑養胃而愈。
（《洄溪醫案》）
〔評按〕此案頗有影響，曾在當時傳為吳中佳話，袁簡齋太史作《徐靈胎先生傳》時，即將其寫入傳中。
徐氏在《臨證指南醫案》暑門中按道：「病重證危，屬熱邪橫逆，不但人參不可輕用，而桂附乾薑服之無不立斃。」可見暑證用藥，最忌溫熱。然而此例暑熱壞證，陽浮陰耗，瞬將脫亡，則又非參附不能挽回生機，故徐氏用之，何況有童便滋陰降火，既能引浮陽入陰，又能減參附之性熱，所以自當無慮。急則治其標，緩則治其本，當陽回陰斂之後，暑熱即是病本，故徐氏二診時改用西瓜囑食，並加清暑養胃之劑而病癒。西瓜甘寒清潤，向有天生白虎之稱，其善解暑熱，尤能生津增液，用於暑熱津傷，正氣虧耗者頗為適宜。
4.22徐靈胎治痰喘案
觀察①毛公裕，年屆八旬，素有痰喘病，因勞大發，俯幾不能臥者七日，舉家驚惶，延余視之。余曰：此上實下虛之證，用清肺消痰飲，送下人參小塊一錢，二劑而愈。毛翁曰：徐君學問之深，固不必言，但人參切塊之法，此則聰明人以此炫奇耳。後歲余，病復發，照前方加人參煎，入而喘逆愈甚。後延余視，述用去年方而病有加。余曰：莫非以人參和入藥中耶？曰：然。余曰：宜其增病也。仍以參作塊服之，亦二劑而愈。蓋下虛固當補，但痰火在上，補必增盛，惟作塊則參性未發，而清肺之藥已得力，過腹中而參性始發，病自獲愈。此等法，古人亦有用者，人自不知耳。
（《洄溪醫案》）
〔注釋〕
①觀察：清代道員的俗稱。
〔評按〕上實下虛，上須清，下須補，治用清肺消痰飲送下人參小塊，使藥力相繼而發，先後發揮各自的作用。其服法巧妙，值得研討。
4.23魏玉璜治脅痛案
萬某，年三十餘，因析居①鬩牆②，脅痛，左脅下有塊如盤，按之堅硬，食下則脹，痛甚不能側臥，百治莫應，枯瘁如柴矣。偶乎藥肆，遇人謂之曰：此病唯淳佑橋魏某能治。因就診。脈之弦且急，曰：肝舉證也。肝葉左三右四，血足則潤而下垂，今怒火傷陰，其葉燥硬，故舉而不下也。經曰：肝病則迫胃逆咽。故左葉張則支腋而不可側臥，右葉張則侵脘而不能容食。昧者不知，投以香散，則如火上添油耳。與生熟地、沙參、麥冬、蔞仁、米仁、杞子、川楝，十餘劑，其病如失。
（《續名醫類案》卷十八）
〔注釋〕
①析居：分開居住。
②鬩（xì戲）牆：兄弟爭吵不和。
〔評按〕魏氏治病善於養陰，且自創一貫煎，隨證化裁。一貫煎由北沙參、麥冬、地黃、當歸、枸杞、川楝組成，用治「脅痛、吞酸吐酸、疝瘕、一切肝病。」此例脅痛，即用該方加減治療。其病機為鬱火傷陰，肝體失養。方用生地涼血滋陰以清陰虛之熱；熟地、枸杞滋腎水以養肝體；沙參、麥冬清養肺胃以制肝用；蔞仁潤燥利氣；薏仁健脾益胃；川楝疏肝通絡，條達氣機。合方則滋陰疏肝，調和五臟。使肝柔胃和，陰充氣暢，痛消食健而病癒。
4.24魏玉璜治疝氣案（二首）
汪氏甥，素有疝證，發則囊如盛二升粟，憎寒壯熱。或與小茴香、青皮、木香、胡蘆巴等服之，囊腫赤而痛甚，勢將成癰，次日仍與前藥。診之脈數大無倫，面赤黯，亟用熟地二兩、杞子一兩、川楝一枚，一劑而愈。後與人閧①，顛頂著棒，悶絕而蘇，次日陰囊腫大如疝發時，於是顛痛甚則囊痛減，囊痛甚則顛痛減，寒熱往來，專科遞治無效。蓋厥陰肝脈，下絡篡②，上行顛，故上下相連，而其痛則互為消長也。與前方數劑，上下皆愈。凡疝治之失宜，過服香辛燥烈之劑，遂成勞損者顆矣。
鮑二官六七歲時，忽腹痛發熱，夜則痛熱尤甚。或謂風寒，發散之不效，又謂生冷，消導之不效。診之，面潔白，微有青氣；按其虛里，則築築然跳動；問其痛，雲在少腹；驗其囊，則兩睪丸無有。曰：此疝痛也。與生地、甘杞、沙參、麥冬、川楝、米仁，二劑痊癒。
（《續名醫類案》卷二十）
〔注釋〕
①閧（hòng）：爭鬥。
②篡：人體會陰部位。
〔評按〕上列例案，一為睪丸之疝，一為腹內之疝，其均用一貫煎加減而愈。用一貫煎化裁治療疝氣，乃魏氏之經驗，正如他在鮑案後說：「凡疝證，雖有寒、濕、痰、氣之殊，余所愈，多以此方，捷如桴鼓。蓋證雖不一，而病屬厥陰則一也。要之肝木為病，大抵燥火多而寒濕絕少也。」
4.25魏玉璜治鼻淵案
沈晉培，年三十許，患鼻淵，黃濁如膿，時醫以為風熱上淫於腦，與薄荷、辛夷、川芎、蒼耳、白芷、蔓荊古方，治之不效，反增左邊頭痛，所下涕亦惟左鼻孔多。就診曰：此肝火上炎為疾耳。與生熟地、杞子、沙參、麥冬，十餘劑而愈。是證由傷風用力去涕而得者易愈，若因火盛而成，必由水虧而致。蓋肝脈上絡顛頂，督脈會腦為髓海，為龍火①鬱蒸，故膿濁腥穢，源源而下，有若淵然，久之督脈之髓亦隨輸泄，致成勞損者有之。
（《續名醫類案》卷十七）
〔注釋〕
①龍火：指腎火、命門之火。
〔評按〕鼻淵之證，用養陰取效，其獨闢蹊徑，為後世創一新法。
4.26孔繼菼治久泄案
張太守傅亭先生，終養在籍，病泄瀉，聞①二歲，屢招未暇往。甲寅②仲春病甚，予自馬蓮亭家往視，見几上一紙，書云：前二年病泄，諸藥不效，用大黃得愈；去歲又泄，用大黃不愈，用椿皮得痊；今歲又泄，用椿皮亦不效。予問：此先生書乎？長公覲光曰：然。予曰：好時如何？曰：二年來，大約泄時多，不泄時少。及就診，脈大而空，浮取甚勁，可六至。予曰：此證虛寒，非溫不可。先生曰：予過飲得病，本屬濕困，頃瀉下半桶，血與水參，傾出皆紅，非熱安得瀉血？且脈近六至，是為數脈，非熱脈安得數？不如大利小便為正治，適先生已開利小便方，請更詳之。予笑諾。出，見方置案頭，胃苓湯也。予問：先生小便少否？長公曰：不少。曰：已利，何必再利？長公具紙請更立方。予曰：老先生已有成見，若不辨明即立方，安肯用藥。即為辨曰：泄瀉一證，本屬濕熱，故多發於夏秋之間。先生此證，因過飲而得，尤屬濕熱無疑，故諸藥不效，用大黃乃愈，以大黃能滌盪濕熱故也。然瀉經數月，濕熱已減，復經大黃推盪，濕熱有何不盡？徒以久瀉之後，脾胃受傷，克削之餘，正氣難復，故時泄時止。延至次年，必用椿皮之澀，乃能強固一時，而脾胃之元氣甚虛，而復者仍如前也，故不旋時而泄又作，泄作而虛者又虛矣。直至今日，熟腐之力少，轉運之力微，幽門、闌門之間，泊泊直下，已成坦途，豈復澀劑所能固？椿皮之不復奏功，固其宜也。當此之時，治法何待覆商，又欲以小便一支，分大便之正溜。夫泄瀉利小便，為暴病者言耳，且為小便不利者言耳。今小便本利，原非舉州都之氣化，盡歸傳導一途，豈能挽腸胃之受盛，盡入膀胱而下？而又瀉經數載，利小便之藥，不能上助胃陽，難免下損腎陰。夫腎，胃之關也，久瀉傷陰，腎已損矣，損而又損，關門不更無扃鍵③乎？此利小便一說，所以不可復用矣。先生又自云：脈數。夫先生之脈，乃緊脈，非數脈也。數與緊不以至數分，而以形象辨，故數脈六至，緊脈亦可以六至。數脈或大或小，必近於滑疾；緊脈或長或短，必兼乎弦勁。數與緊之形象，如黑白之不相混，數與緊之主病，如冰炭之不容淆。今以為數則屬熱，其為瀉當有稠粘腥穢，里急後重之證，是為滯下。今以為緊則屬寒，其為瀉則澄澈清冷，奔注急下之證，是為洞下。今試問先生之瀉，滯下乎，洞下乎？而脈之六至者，近於滑疾乎，抑兼見弦勁乎？以此參之，可知先生之脈屬緊，不屬數矣。先生又云：頃間大瀉，血與水俱，非熱不應有此。夫陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內溢。下血原不盡屬熱征，即因熱下血，亦與糞俱，不與水俱，否則單圊④膿血。今血與水俱，正寒因也。仲景著《金匱》曰：小腸有寒者必便血。此意人多不解。蓋小腸，丙火也，有火以化氣，則氣不滯，有氣以載血，則血歸經。今小腸虛寒，不能化氣，以致奉養之精，不復收攝入隧，混入糟粕，與水俱下，危矣！揆⑤厥由來，總以脾胃之氣陷而不舉，其傳變乃至此極也，尚作熱治可乎？夫病勢難以懸斷，病機可以理求。大抵先生此證，始由濕熱，及用大黃，而熱已平，及復瀉仍作熱治，而虛乃起，虛之久，而寒從內生，瀉成熟路，愈瀉愈虛，愈虛愈寒，虛寒交迫，以至今日。當急理脾胃之陽，兼補肝腎之陰。然陰藥亟投，又必滑而增瀉，惟坎中一點真火，實為生土之根，須於建中補脾之外，培補真元，俟泄瀉全止，調養既久，然後陰陽平補，徐冀康復。尋常治瀉諸法，不可用也。案既立，呈之先生，先生訝曰；尚有如許曲折，予安能知。亟請疏方，並挽久坐。予曰：無暇也，越日再來。及再至，先生服二劑，瀉已止矣，相見甚喜。太先生亦出謝，手持前案，反覆吟誦，且曰：倉猝揮筆，立成數百言，不惟病機曉暢，亦且文瀾翻騰，平日學養，於此可見。予遜謝。先生請善後術，予乃為增減前方，囑再服數劑。越半載，又見先生，言前證不作，但苦中氣下陷。予曰：中下俱虛，安得不陷？前言陰陽平補，猶未及也。立丸藥一方，先生服未盡，會遭大故。予在曲阜二歲，不及晤，遂以他疾卒。明年，長公覲光亦歿。噫！三載之間，祖子孫三世相繼，盛衰之際，可慨也夫！
（《孔氏醫案》）
〔注釋〕
①閱：經過。
②甲寅：清乾隆五十九年（公元1794年）。
③扃（jiōng）鍵：門閂之類。
④闔（qīng青）：廁所。這裡指大便。
⑤揆（kuí魁）：推測揣度。
〔評按〕患者久泄二年余，先用大黃盪下，後用椿皮收澀，就診時收澀亦不效，而欲服胃苓湯方以分利清濁，孔氏結合病史，據脈辨證，斷為脾胃虛寒、久瀉傷陰，力主理脾胃之陽，兼補肝腎之陰，終於以此獲效。
本案說理甚詳，敘述明暢，乃古案中之少有。惟案語冗長，是其不足。
4.27孔繼菼治陰腫案
嫗①某氏，凌晨叩門，為其女求治，意甚倉皇。予問：病者何以不來？曰：不能移動。問：何病？病自幾時？曰：下體腫疼才三日耳，而重特甚。問其詳，曰：言之殊慚，亦不得不言。此女素本無病，適人②未久，三日前，自其夫家來歸，亦甚歡愉，及晚，稍覺腹中熱疼，次日，陰股已腫，陰中有物外撐，痛乃甚，小便不利，通宵無片刻安。至昨日，陰中之物突出三四寸，赤紅粗大，上帶鋒刺，觸之疼徹心腑，不惟小便不能涓滴，並肛門撐阻，大便亦不能下，而其物且方長未艾③。目下惟支股臥榻上，哭求速死，不知尚可治否？予曰：但痛亦不至死，小便不通，胡可④久也。吾為立二方，一以飲，一以洗，或尚可瘳，然效與不效，明日必來回信。親朋駭曰：此為何病？君敢慨立二方。予曰：病名予所不識，然其理可意斷也。經曰：諸痛瘡瘍，暴病暴腫，皆屬於火。劉守真曰：五志過極皆為火。此必五志之火郁於內，而少年新婚，又有以觸之，故其火不炎而上焚，反吸而下就。夫火性極速，其發也暴，故三日而病至此極也。且病之似此者三：曰陰挺⑤，曰陰菌⑥，曰陰痔⑦。其為證多屬產後虛勞，中氣下陷之故，而總不聞其腫疼，亦必不至於阻便。今新婚未產，何至於虛？平日無病，氣必不陷，不作火治，此外尚有他途乎？予但為之清火，保無舛錯⑧。曰：風濕中無此證乎？曰：風之為性也動，必不驟結於一處；濕之著人也遲，必不猝發於一朝。惟心包之火，可下注於膀胱，而肝家之雷火，腎家之龍火，地近壤接，聲音氣求，勢必翕然⑨歸一，並起為害，斯其所以沸騰氣血，鼓盪肌肉，以至腫勁而突出也。茲用丹皮、連翹清心包之火，佐之以龍膽，臣之以知、柏，涼之以地黃，和之以芍藥，而又用車前子、牛膝導引直下，火勢即不清，能不衰減乎？洗法特屬末事，無足道也。次早，前嫗至，訊之，突出之物果消歸烏有，痛亦頓止，惟陰股尚余微腫。問：藥可再服否？予曰：分量過重，減半服之可也。及服半劑，病遂痊癒。
（《孔氏醫案》）
〔注釋〕
①嫗（yù玉）：老婦。
②適人：女子出嫁。
③艾：停止。
④胡可：怎麼能。
⑤陰挺：婦女陰道有物下墜，或挺出陰道口外謂之陰挺。即子宮脫垂。
⑥陰菌：同陰挺，其物如菌謂之陰菌。
⑦陰痔：凡九竅有物突出古人皆稱為痔，陰痔即婦人陰中突肉，同陰挺。
⑧舛（chuǎn喘）錯：差錯。
⑨翕（xī西）然：一致的樣子。
〔評按〕治病據於理，是本案之特點。患者陰中腫物突出，既疼痛難忍，又影響二便，實屬罕見。孔氏對此前所未遇，可謂毫無經驗，然而他卻據經旨以辨證，斷為火發於下，投予清泄之劑，結果效如桴鼓。由此可見，辨證論治須以理論為指導，否則，單憑經驗，遇到此類患者，就會束手無策。
4.28 吳鞠通治暑溫案
壬戌六月廿九日 甘，二十四歲。暑溫邪傳心包，譫語神昏，右脈洪大數實而模糊，勢甚危險。
連翹六錢 生石膏一兩 麥冬六錢 銀花八錢 細生地六錢 知母五錢 元參六錢 生甘草三錢 竹葉三錢 煮成三碗，分三次服。牛黃丸①二丸，紫雪丹三錢，另服。
七月初一日 溫邪入心包絡，神昏痙厥，極重之證。
連翹三錢 生石膏六錢 麥冬（連心）五錢銀花五錢 細生地五錢 知母二錢 丹皮三錢 生甘草一錢五分 竹葉二錢 今晚二帖，明早一帖。再服紫雪丹②四錢。
（《吳鞠通醫案》卷一）
〔注釋〕
①牛黃丸：吳氏所用，應為《溫病條辨》所載安宮牛黃丸方。
②紫雪丹：見《溫病條辨》卷一。
〔評按〕暑溫之邪，中人最速。此例發病即見熱陷心包之證而神昏譫語，繼而熱盛動風則發痙，陽熱內郁而昏厥，其危候確鑿，故用白虎湯合清營湯加減氣血兩清，另用牛黃丸、紫雪丹清心開竅、解毒熄風，以挽一線之生機。
4.29 吳鞠通治伏暑案
乙酉①九月十八日 陶，五十八歲。伏暑②遇新涼而發，舌苔㿠白，上加灰黑，六脈不浮不沉而數，誤與發表，胸痞不食，此危證也。何以雲危？蓋四氣雜感，又加一層腎虛，又加一層肝鬱，又加一層誤治，又加一層酒客中虛，何以克當！勉與河間之苦辛寒法，一以通宣三焦，而以肺氣為主，望其氣化而濕熱俱化也。
飛滑石五錢 杏仁四錢 藿香葉三錢 姜半夏五錢 苡仁五錢 廣鬱金三錢 雲苓皮五錢 黃芩三錢 真雅連一錢 白蔻仁三錢 廣皮三錢 白通草一錢五分 煮三碗，分三次服。
廿一日 舌之灰苔化黃，滑而不燥，唇赤顴赤，脈之弦者化為滑數，是濕與熱俱重也。
滑石一兩 雲苓皮六錢 杏仁五錢 苡仁六錢 黃柏炭四錢 雅連二錢 半夏五錢 白蔻仁三錢 木通三錢 茵陳五錢 煮三碗，分三次服。
廿三日 伏暑舌之灰者化黃，茲黃雖退，而白滑未除，當退苦藥，加辛藥，脈滑甚，重加化痰，小心復感為要。
滑石一兩 雲苓皮五錢 鬱金三錢 杏仁五錢 小枳實三錢 蔻仁三錢 半夏一兩 黃柏炭三錢 廣皮三錢 苡仁五錢 藿香梗三錢 煮三碗，分三次服。
十月初二日 伏暑雖退，舌之白滑未化，是暑中之伏濕尚存也，小心飲食要緊。脈之滑大者已減，是暑中之熱去也。無奈太小而不甚流利，是陽氣未充，不能化濕，重與辛溫，助陽氣，化濕氣，以舌苔黃為度。
半夏六錢 白蔻仁（研沖）三錢 木通二錢杏仁五錢 益智仁三錢 廣皮五錢 苡仁五錢 川椒炭三錢 乾薑三錢 煮三碗，分三次服。
初六日 伏暑之外感者，因大汗而退，舌白滑苔究未化黃，前方大用剛燥，苔未盡除，務要小心飲食，毋使脾困。
杏仁泥四錢 煨草果八分 川椒炭三錢 姜半夏五錢 蒼朮炭三錢 益智仁三錢 茯苓皮五錢 老厚朴二錢 白蔻仁三錢 生苡仁五錢 廣皮炭五錢 神曲炭三錢 煮三碗，分三次服。
（《吳鞠通醫案》卷一）
〔注釋〕
①乙酉：清道光五年（公元1825年）。
②伏暑：吳鞠通曰：「長夏受暑，過夏而發者，名曰伏暑。」
〔評按〕關於伏暑的發病原因，吳氏論到：「長夏盛暑，氣壯者不受也；稍弱者但頭暈片刻，或半日而已；次則即病；其不即病而內舍於骨髓，外舍於分肉之間者，氣虛者也。蓋氣虛不能傳送暑邪外出，必待秋涼金氣相搏而後出也，金氣本所以退煩暑，金欲退之，而暑無所藏，故伏暑病發也。」由此可知，伏暑的發病特點是氣虛邪伏，遇新涼而發。
本案患者一因四氣雜感，二因腎虛，三因肝鬱，四因誤治，五因酒客中虛，總使病發後濕氣瀰漫，阻滯氣機，三焦不通，成伏暑之重證。治法始終以調暢氣機，宣通三焦為主。方用三仁湯隨證化裁。
全案五診，妙在據舌苔而辨證用藥。一診舌苔㿠白，上覆灰黑，此水濕為盛，用三仁湯去竹葉、厚朴，加藿香、鬱金、陳皮、茯苓皮宣暢化濕，佐以芩、連清熱；二診舌苔化黃，濕熱俱重，減化濕之藥而去藿香、陳皮、鬱金，增泄熱之力而以黃柏易黃芩、木通易通草，並加茵陳；三診黃苔已去，熱勢顯退，故去泄熱之黃連、木通及茵陳，復加鬱金、廣皮、藿香等以助化濕；四診、五診伏暑已退，苔白漸化，故去滑石、鬱金、廣皮、藿香等化濕之藥，加益智仁、川椒、乾薑、草果、蒼朮、厚朴、神曲等專事溫中燥濕、健脾調胃。前後五診，方方均用杏仁、蔻仁、苡仁，杏仁宣開上焦之氣，蔻仁行理中焦之氣，苡仁清導下焦之氣，吳氏宣通三焦以化濕之精髓正體現於此。
4.30 林珮琴治痹證（肢痹）案
族婦 右臂痛，手不能舉，此為肢痹。用舒筋湯（片薑黃、當歸、羌活、炙草、姜渣、海桐皮）加桂枝，四五服漸瘳。凡筋得寒則急，得熱則縱，緛短為拘，弛長為痿。風寒濕三氣雜至，合而成痹，風勝為行痺，寒勝為痛痺，濕勝為著痺，宜宣風逐寒燥濕，兼通絡。如臂痛，服舒筋湯，必腋下漐漐汗出，則邪不滯於筋節，而拘急舒矣。如氣虛加參、芪，血虛加地、芍，肩背加羌活、狗脊、鹿膠，腰脊加杜仲、獨活、沙苑子，臂指加薑黃、桂枝，骨節加油松節、虎膝，下部加牛膝、薏苡、五加皮、虎脛骨，經絡加桑寄生、威靈仙、鉤藤。久而不痊，必有濕痰敗血瘀滯經絡，加桂心、膽星、川烏、地龍、紅花、桃仁以搜逐之。
（《類證治裁》卷五）
〔評按〕言簡法備，一目了然。
4.31 林珮琴治陰癢案
夏氏 暑月孕後，小水①赤澀，子戶癢甚，日晡寒熱。此由胞宮虛，感受濕熱也。內用龍膽瀉肝湯，加赤苓、燈心煎服；外用蛇床子、川椒、白礬煎湯熏洗；再用杏仁、雄黃、朝腦②研末，摻入戶內愈。
《類證治裁》卷八）
〔注釋〕
①小水：小便。
②朝腦：即樟腦。
〔評按〕陰癢多由肝經濕熱，化生䘌蟲所致，其輕則癢，甚則痛，或膿水淋瀝，痛苦不堪。治療多予清利濕熱，外用殺蟲止癢。本案正是體現了這一治療原則。其內外合治，湯方、洗劑、摻藥並用而綜合取效，是治療陰癢的必要措施。
4.32 程杏軒治單腹脹案
萊傭某，初患腹脹，二便不利，予用胃苓之屬稍效。渠欲求速功，更醫目為髒寒生滿病，進桂、附、姜、萸，脹甚，腹如抱瓮，臍突口乾，溲滴如墨，揣無生理。其兄同來，代為懇治。予謂某曰：爾病由濕熱內蘊，致成單脹①，復被狠藥吃壞，似非草木可療。吾有妙藥，汝勿嫌穢可乎！某泣曰：我今只圖愈疾，焉敢嫌穢。令取干雞矢一升，炒研為末，分作數次，每次加大黃一錢，五更清酒煎服，有效再商。某歸依法制就，初服腸鳴便瀉數行，腹脹稍舒；再服腹軟脹寬；又服數日，十愈六七。更用理脾末藥而瘳。眾以為奇，不知此本《內經》方法，何奇之有？予治此證，每用此法，效者頗多，視禹功神佑諸方，其功相出遠矣。
《杏軒醫案》初集）
〔注釋〕
①單脹：即單腹脹，亦名臌脹。因肢體無恙，惟腹脹大而名。
〔評按〕本案用方，乃《素問》雞矢醴方加大黃。雞矢利水泄熱，大黃盪下實濁，藥雖二味卻效力頗專，尤其五更服藥，取其空腹，更能充分發揮藥物作用，故療效卓著。
4.33 程杏軒治休息痢案
族人聯升，患休息痢①，淹纏兩載，藥如清火、固澀、補中、升提，遍嘗無效。偶遇諸塗，望其色萎氣怯，知為脫血之候。謂曰：爾病已深，不治將殆。渠告其故，予曰：吾寓有藥，能愈爾病，盍往取之。比隨至寓付藥，再服即愈。渠以兩年之疾，百治不瘳，此藥效速如此，稱為神丹②。方用鴉膽子一味，去殼取仁，外包桂圓肉捻丸，每早米湯送下三十粒，旋以食壓之。此方初得之人傳，專治休息痢，並治腸風便血，少則一二服，多則三四服，無不應驗。然其物不載本草，無從稽考，其味極苦，似屬性寒。後閱《幼幼集成》書云：痢久，邪附大腸屈曲之處，藥力所不能到，用此奇效。思治虛怯沉疴，參、芪、歸、地有用數斤愈者；治傷寒熱病，姜、附、硝、黃有用數兩愈者；何此物每用不過二三分，治積年之病，其效如神，物理真不可測。先哲云：千方易得，一效難求。信矣。
（《杏軒醫案》初集）
〔注釋〕
①休息痢：痢下時作時止，積年累月，纏綿不愈者為之。
②神丹：《幼幼集成》名至聖丹。
〔評按〕鴉膽子味極苦，性涼，功能涼血解毒，善治熱毒血痢和休息痢。服法多種，或元肉包送，或裝膠囊，或糖水送服。服後如有腹痛，可用芍藥甘草湯煎服。
本案提示，藥不在多，而在於精、效。
4.34 程杏軒治產後發熱案
丹溪云：產後當以大補氣血為主，他證從末治之。言固善矣，然事竟有不可執①者。
乾隆乙巳②仲夏，岩鎮許靜亭翁夫人病，延診。據述產後十二朝③，初起洒淅寒熱，醫投溫散不解，即進溫補，病漸加重，發熱不退，口渴心煩，胸悶便閉。時值溽暑④，病人樓居，閉戶塞牖。診脈弦數，視舌苔黃。告靜翁曰：夫人病候，乃產後感邪，醫藥姑息，邪無出路，郁而為熱。今日本欲即用重劑清解，恐生疑畏，且與一柴胡飲⑤試之。但病重藥輕，不能見效，明早再為進步。並令移榻下樓，免暑氣蒸逼。誥朝⑥視之，脈證如故，舌苔轉黑，眾猶疑是陰證。予曰：不然。陰陽二證舌苔皆黑，陰證舌黑，黑而潤滑，病初即見，腎水凌心也；陽證舌黑，黑而焦干，熱久才見，薪化為炭也。前方力薄，不能勝任，議用白虎湯加芩連。飲藥周時，家人報曰：熱退，手足稍冷。少傾，又曰：周身冷甚。靜翁駭然，亦謂恐系陰證，服此藥必殆。予曰：無憂。果系陰證，前服溫補藥效矣。否則，昨服柴胡飲死矣，安能延至此刻。此即仲景所謂熱深厥亦深也。姑待之。薄暮⑦厥回，復熱煩渴，欲飲冷水。令取井水一碗與飲，甚快。予曰：揚湯止沸，不若釜底抽薪。竟與玉燭散⑧下之。初服不動，再劑便解黑矢五六枚，熱勢稍輕，改用玉女煎數劑，諸候悉平，調養經月而愈。眾尚慮其產後涼藥服多，不能生育。予曰：無傷。經云：有故無殞。至今廿載，數生子女矣，壬戌⑨歲，與訂朱陳⑩焉。
予來岩鎮譚醫，自靜翁始。
（《杏軒醫案》初集）
〔注釋〕
①執：拘泥之意。
②乙巳：清乾隆五十年（1785年）。
③十二朝：十二日。
④溽（rù入）暑：夏天潮濕而悶熱的氣候。
⑤一柴胡飲：方出《景岳全書》。由柴胡、黃芩、生地、陳皮、芍藥、甘草組成。可治療因感四時不正之氣，發熱惡寒；或產後、經後，因冒風寒，以致寒熱如瘧等證。
⑥誥朝：約定的早晨。
⑦薄暮：臨近傍晚。
⑧玉燭散：方出《儒門事親》。由當歸、川芎、熟地、白芍、大黃、芒硝、甘草組成。主治血虛里熱，大便秘結。
⑨壬戌：清嘉慶七年（1802年）。
⑩朱陳：締結婚姻。
〔評按〕患者產後感邪，藥用溫補，致使病情加重，經程氏辨證，斷為里實熱盛之候，用白虎湯、玉燭散等清、下之劑取效。由此可見，產後患病，確屬實熱者，即該清者清，該攻者攻，不必拘於「產後宜溫」之說。再則，本案患者就診時發熱、口渴、便閉、舌苔黃、脈弦數，應該說實熱確鑿，但程氏並不因此驟用重劑清解，而是慎之又慎，先用作用相似，力量較輕的一柴胡飲進行試探性治療，待證情反映百無一疑時，方才放膽投與清熱攻下之劑。從而給後世留下了產後可以清下，但又當審慎認證的絕好範例。
4.35 謝映廬治溫熱傳變案
車覲廷妻，傅羽儀令愛也。初日惡寒發熱，次日大熱不寒，飲水不輟①，唇焦紅，舌燥烈，大便閉，胸前板痛，煩躁莫當。余診之，脈純躁無靜，剛勁沖指，謂曰：此乃溫熱病，非傷寒證也。若傷寒證，從皮毛而入，由傳變漸入於胃，結成可下之證。至溫熱病，從口鼻而入，不由傳變，直入而附近於胃，結成大下之證。其來路異，其去路一也。然此證才二日，即一團邪熱內結，如火燎原，其勢已極，亦溫熱病之最速者，須防物極則反，或有痙厥之變，稍遲有朽腸腐胃之事矣，是所謂急證急攻，無庸迂緩。疏方以涼膈散，大黃重用。藥方煎時，掀衣發狂，怒目而視，牙關略緊，面紅目赤，揚手擲足，乃邪火一概上沖，莫可止遏之勢。忙進前藥，灌至半，勢稍平。劑終，人事略醒，自索前藥，以其滓再煎服之，隨取前方再進一劑，其病悉清。
詎②調攝不善，半月後因口角盛怒，時見微熱，初不以為意，倏③於某日申酉刻④，自覺難支，睟時聲音悉閉，奄奄一息。問其苦否，但點額搖頭，可見心地尚明，惟啞不能聲耳。尤有奇者，腰以上發熱去被，揚手摸胸；腰以下畏寒厚覆，兩足僵直。醫數輩，未敢下藥，舉家慌甚。羽兄即夜來請，余念知己之女，戴月而往。診脈寸部浮數，尺中緊澀，似乎上下阻截。因其證從未經見，方非易擬，然目睹其狀，心甚憐之，兼之房中稚子失乳，老姑撫孫相哭，吾大為躊躇，默以其證證諸經旨，以冀一悟。其夫含淚問曰：前日重恙，幸叨再造，今復病此，先生亦蹙額無法耶？答曰：斯疾大奇大疑，泛泛一視，難明其理，吾正在諦審，且止啼哭，吾自當竭誠以報知己。因環步思議，已而笑謂曰：此證雖奇，吾得之矣。竊思人身之氣，全賴肺以運之，今上下不通，無非治節不行，失其常度，而為上熱下寒之證。其上熱下寒之由，蓋前此溫邪未得清解，今復加感冒，又值大怒，其氣愈阻，愈阻愈結，其氣遂橫於胸。其熱邪因氣不流行，仍親乎上，熱多動，必擾其血，故見上熱去被之證。其寒邪新感，亦因氣不流行，仍親乎下，寒多靜，必滯其血，故見下寒僵硬之證。總因氣結於胸，不能周流，以故舊熱新寒，各隨上下而相親，熱自熱，寒自寒，儼然分疆界焉。曰：此先生大開生路之論，未知古聖亦有此論否？余曰：大哉問也，吾為子悉言之。嘗讀經曰：氣並於陽，血並於陰。此上下相親之義也。曰：其聲啞如何？曰：夫聲音發於肺，肺為嬌髒，最易受傷，今氣已結，更被熱邪傷之，又被寒邪塞之，欲其出聲，其可得乎？譬之鐘磬，內以物塞之，外雖重敲，冀其響不可得。是其病之所受，全在於肺，法宜先開肺氣而祛寒，使氣宣通，熱得下流，而胸結可散，後瀉其蘊熱，則肺可清，而壅塞自除。時際雞鳴，疏方先以烏藥順氣散⑤一劑，以開肺氣而祛寒。比曉，遍體微汗，下身發熱減蓋，腳可屈伸，胸前亦寬，惟聲音雖出，猶不清，時仍啞。日出，進瀉白散合白虎加桂枝湯，此方足以瀉熱而清肺，一劑潮熱悉退，聲音清亮。前後兩劑，病如冰釋，後以保肺生津之藥調理而健。
（《謝映廬醫案》卷一）
〔注釋〕
①輟（chuò）：停止。
②詎（jù）：曾。
③倏（shū書）：很快。
④申酉刻：下午3點到7點的時候。
⑤烏藥順氣散：方出《和劑局方》。由麻黃、陳皮、烏藥、炒僵蠶、川芎、枳殼、炒甘草、白芷、桔梗、炮姜、大棗、蔥白組成。
〔評按〕患者初系溫熱郁聚胸膈，陽明燥結不行之證，故用涼膈散清上瀉下而病情緩解。後因調攝不善，溫邪未盡，復加感冒，又值大怒，致使氣機不通，阻熱於上，格寒與下，成上熱下寒、聲啞不出之證。證雖奇，但寒遏、氣阻、熱郁之理顯明，故先用烏藥順氣散宣肺散寒，繼用瀉白散合白虎湯瀉熱清肺，總使氣暢、寒散、熱清而病癒。
本案提示，對於疑難奇證，務須先求明理，推究出病證機理，然後立法處方，方能收到良好的效果。
4.36 謝映廬治慢脾風案
聶秀章之子，三歲，尚不能行，皆由體稟素弱，時值長夏，患煩渴吐瀉之證，醫者不究其脾胃之虛，執用外感之治，誤投知、連、陳、半之屬，延經十日，愈治癒危。商清於余，冒暑視之，神已大敗，呼吸將絕，視其眼生翳膜，肌膚削極，吐瀉交作（脾胃敗也），小水赤澀（泄多亡陰也），口中時渴（津液虧也），聲微息促（氣不相接也），昏睡露睛（脾敗不能合也），四肢厥逆（陽氣竭絕也），手足微搐，喉內痰鳴（粘液無統也），腦後腹上發熱（虛陽外越也），通計諸狀，皆由脾腎兩敗，真慢脾風證。然喜尚能飲乳不輟，但不能久乳（因其虛而乏力之故〉。眾曰：此證患者皆死，何治之有？余亦蹙額躊躇。然慢驚之證，固由脾腎之虛，至古人所制金石腦麝之方，後賢已辟其謬，今極重之證，非取後賢所選理中、六君之藥，大劑急投，鮮克有濟。遂將古方十全、理中、六君、胃關①之意，加入驅風之品，酌為一方，每劑十兩之重，每日夜令進三劑，緩緩與服，如灌溉之法，欲其周身空虛之地，無處不到，每藥囑其戚人聶方兄督進，毋令稍減。如此三日，敗證稍回，神已漸醒。四日內白珠赤脈貫眼，口舌糜爛，白垢滿布，狀似積粉，如月內小兒鵝口之形。眾嗟熱藥之誤，急欲更醫。聶方兄委曲周旋，邀余再視。眾持改用涼藥之見。余曰：服補劑而眼紅口爛，不但世俗謂之燥，即醫者亦多謂之燥矣。殊不知虛火上沖，陽氣將回，游移不定，擾攘於外，尚未歸宅，斯正岐伯先師所稱陰病見陽者生，正屬可喜。此時若改用涼藥，勢此前功悉廢。遂將開水拭去口中白垢，仍令原方加熟地三錢以和其陰，再進日夜三劑。次早視之，口中潤滑，眼內俱清，遂減一劑，每日令服二劑，逐日漸愈，不一月，前後共計藥三十斤，肌肉充盛，遂能趨步行走，眾始欽服。然余嘗嘆小兒之死於慢驚者，多由於此。即如此證，設認定其虛，或知用其藥，而不能以重劑、多劑救之，是為病重藥輕，延綿復死。即進此方後，多有陽回而現陽證者，咸疑為熱，稍無定見，每多意亂心迷，乃至大變其法，改用涼劑，無不立斃。余每於斯證臨治之時，苦心體察，深恨世醫所治小兒吐瀉之證，無分寒熱虛實，專守辛散清涼之藥，實者僥倖得功，虛者脾唇兩敗，露眼厥逆，吐舌抽搐，遂曰驚風。復不分急慢虛實等情，更以涼散香疏湯藥丸散燈火雜投，以致二便不禁，四肢冰冷，五臟竭絕而死，至死不明其故，良可悲也。近時人體稟氣澆薄，夏月極多此證，堪為痛心。是以愈加精研，博覽古訓，參以拙見，似有寸長，久欲與同道勘破，恐管窺之見，有不盡然。近年閱歷稍深，凡治慢驚，悉用此法，屢驗不爽。敢望同志之士，共明夏月伏陰在內之理，當先顧脾胃為主，後察其六淫兼證，戰戰兢兢，毋傷其正，庶幾得焉。因名其方曰大回生湯。
大回生湯 專治小兒夏月吐瀉，及雜病誤治成慢脾風證，一切脾腎虛寒，發癎驚風，實有起死回生之功。
人參 白朮 黃芪 附子 棗仁 枸杞 乾薑 茯苓 肉桂 丁香 白蔻 鉤藤 全蠍 甘草
用水一碗，煎至不見水，提起入夏布巾內取汁，調赤石脂，緩緩服後，如吐不止，加赭石調服，姜、夏同煎。肝木旺者，羚角汁調服。痰甚者，加泡星、天麻。腎陰虧者，加熟地、枸杞，不炒。泄止厥未回者，加當歸引藥入於血分。服數劑後，或眼內翳膜不能退清，加冬瓜仁二三十粒，以潤肝燥。小便利者，去茯苓。方內只有乾薑之性，取其大能補火生土，陰虛者未免有劫水之弊，用者量之。肺氣虛及津不生者，加五味。
（《謝映廬醫案》卷六）
〔注釋〕
①胃關：即胃關煎，方出《景岳全書》。由熟地、炒白朮、炒乾薑、吳萸、炙甘草、炒扁豆、炒山藥組成。治脾腎虛寒泄瀉，或久瀉腹痛不止，冷痢等證。
〔評按〕患者先天稟賦不足，脾腎本虛，夏患吐瀉，又投苦寒傷正之品，致使陽氣衰敗，成慢脾風證。治用大回生湯益氣回陽，溫中散寒，熄風解痙。且取大劑、多劑頻頻與服，終使陽回陰生而病癒。
4.37 謝映廬治咽喉腫痛案
陳繼曾尊堂，體素清癯①，高年無病。舊冬患傷風咳嗽，疏解已痊。隨患咽喉微腫，小舌垂下，鹽點無益，守不服藥之戒，漸至喉間窒塞，飲食維艱，始延醫治。投疏風化痰之藥，口舌糜爛；啜芩、連、知、梗之屬，喉痛愈增，吐出蛔蟲二條，人事大困，肌膚發熱。醫者群至，俱稱風火，然見高年形衰色敗，究竟不敢下手。余視牙關甚松，會厭口舌一帶俱白。細思咽主胃，喉主肺，今肺家無恙，故呼吸無礙，其舌吐甚艱，是病在於咽，而不在於喉也。又赤色為陽，白色為陰，今滿口色白，其為陰火明矣。若果陽火為患，咽喉出入之地，豈能久待累月乎？必高年脾胃既衰，中土聚濕，新進水谷之濕不能施化，與內中素蘊之濕，挾身中生生之氣，鬱蒸如霧，上沖咽嗌，故作痛楚。延於口舌則糜爛，浮於肌膚則身熱，是少火變為壯火，良民變為匪類矣。奈何反進苦寒戕②胃，致中土濕而且寒，故蛔蟲外出，而成種種危候。急與理中丸五錢，青黛為衣，令其口含嘴化。是夕咽痛減半，竟得安睡。繼進連理湯③數劑而安。其病癒後，同道咸議余為補醫，以咽痛爛舌之證，從無參、術、乾薑之治。豈知凡病有陰有陽，有虛有實，法當隨證施治，豈獨咽喉口舌為然哉。
（《謝映廬醫案》卷四）
〔注釋〕
①廬（qú渠）：瘦。
②戕（qiāng槍）：傷害。
③連理湯：方出《症因脈治》。由理中湯加黃連組成。
〔評按〕謝映廬氏曰：「凡病有陰有陽，有虛有實」，咽喉腫痛亦不例外。本案患者咽喉腫痛、口舌糜爛、肌膚發熱，似為實熱火炎所致，然視會厭口舌俱白，毫無紅腫之像，則屬脾胃陽虛，陰火上炎無疑，故用理中丸合青黛、加黃連而愈。
4.38 王旭高治中風案
王 兩手關脈皆見一粒厥厥動搖之象，此脾虛木盛，內風動躍之候也。左半肢體麻木不仁，頭眩面麻，此屬偏枯，慮延仆中。
制首烏 當歸 白芍 茯苓 陳皮 煨天麻 秦艽 石決明 刺蒺藜 池菊 鉤鉤①桑枝
復 兩關脈厥厥動搖之象大減，其內風有暗熄之機。左手屈伸稍安，右足麻木未愈。今擬補腎生肝，為治本之計。
地黃飲子去桂附。
（《王旭高臨證醫案》卷二）
〔注釋〕
①鉤鉤：即鉤藤。
〔評按〕左關脈主肝，右關脈主脾，王氏據脈辨證，知為土虛木盛，肝風內動之候。因屬中風前兆，病情輕微，故用藥後病勢速減，複診即改固本之法。
4.39 王旭高治偏腦疽案
劉 偏腦疽①自右延及於左，三候②有餘。偏右穿潰膿少，偏左木腫未腐，頭頂平塌，根腳散蔓。此氣虛不能引血化腐成膿，托毒外出，高年殊慮內陷。至舌苔白膩，大便閉結，在瘍科指為火毒內閉，濕熱上蘊，而用內疏黃連③等法。閱倪先生方案，渭內夾雜氣，邪伏膜原，引用達原、三消數劑，異想超出尋常。今大便已通，舌苔稍化，然右脈軟弱，胃氣殘憊，瘍不甚腫，色不甚紅，深恐陽變為陰。大凡外瘍起發膿腐，須賴元氣承載。所謂元氣者，衛外捍禦之氣、胃中沖和之氣、三焦升降之氣也。虧則膿腐不克依期，從此生變。故黃芪為外瘍托毒之聖藥，即兼別證，再參他方。古法有攻補兼施、補瀉同用者。拙見欲托毒，必扶正。
生黃芪 當歸 赤苓 陳皮 藿梗 法半夏 香附 穀芽
又 腦疽將四候，起發膿俱遲。欲問真消息，陰陽各半推。陽多方是吉，陰長便生危。頂不高兮根不束，皮不腐兮膿不足。凡此皆因氣血衰，順逆安危有結局。乃若瘡流鮮血，即為變陷之端；況夫年逾六旬，尤宜加謹為要。茲當補托，佐以疏通。補其正而托其毒，疏其氣而通其壅。俾脹滿寬而加穀，期陽毒化而收功。聊以解嘲，非敢說夢。
黃芪 當歸 制僵蠶 皂角刺 陳皮 川朴 赤苓 法半夏 香附
（《王旭高臨證醫案》卷四）
〔注釋〕
①偏腦疽：生於腦後項背或偏於左或偏於右的疽。
②候：古人將五天稱為一候。
③內疏黃連：即內疏黃連湯，方出《素問病機氣宜保命集》。由黃連、芍藥、當歸、檳榔、木香、黃芩、梔子、薄荷、桔梗、甘草、連翹，大黃組成。
〔評按〕患者高年氣虛，病延日久，毒滯難化，大有內陷之勢。對此，王氏力主益氣扶正以托毒外出，故用黃芪為主藥。「欲托毒，必扶正。」可謂經驗之談。
4.40 王旭高用藥棗法案
張 稚齡形瘦色黃，痰多食少，晝日微咳，夜寐則喉中嗘吼有聲。病已半載，性畏服藥。此脾虛濕熱蒸痰阻肺也。商用藥棗法。
人參 炙甘草 冬術 茯苓 制川朴 蒼朮 宋半夏 陳皮 川貝 榧子
上藥各研末，和一處。用好大棗一百枚，去核，將藥末納入棗中，以線紮好。每棗一枚大約納藥二分為準。再用甜葶藶一兩，河水兩大碗，用棗煮，候棗軟熟，不可太爛，取出，曬乾。候飢時，將棗細嚼一枚。一日可用五六枚。余棗湯去葶藶，將湯煎濃至一茶杯，分三次先溫服。
此平胃、六君子湯加川貝、榧子也。製法極好。治脾虛濕熱蒸痰阻肺，喉中痰多者，從葛可久白鳳膏化出，頗有巧意。服之遂愈。
（《王旭高臨證醫案》卷四）
〔評按〕因患兒畏懼服藥，故王氏制以藥棗法。其心思至巧，劑型絕妙，足資參考。
4.41 王孟英治傷風戴陽案
何叟年近八旬，冬月傷風，有面赤、氣逆、煩躁不安之象。孟英曰：此喻氏嘉言所謂傷風亦有戴陽證也，不可忽視。以東洋參、細辛、炙甘草、熟附片、白芍、茯苓、乾薑、五味、胡桃肉、細茶、蔥白，一劑而瘳。孟英曰：此真陽①素虛，痰飲內動，衛陽不固，風邪外入，有根蒂欲拔之虞②，誤投表散，一汗亡陽，故以真武、四逆諸法回陽鎮飲、攘外安內以為劑，不可施之陽實邪實之傷寒。
（《王氏醫案繹注》卷一）
〔注釋〕
①真陽：即腎陽。
②虞：憂慮。
〔評按〕患者高齡，腎陽素虛，今傷風感邪，痰飲內動，陽浮於上，與風邪相合，而成戴陽之證。參閱喻嘉言和王氏有關類似醫案可知，本案除上熱假候之外，還當有肢冷便溏，小溲清長等下寒真候，以及豁大而空之脈象。虛陽飛越，根柢不固，非急須溫補下元不可，故用參附湯、真武湯、四逆湯合方為治，並加細辛、蔥白、細茶以去外邪，五味子、胡桃肉潛納浮陽。其方藥貼切，所以一劑取效。
4.42 王孟英治溫熱神昏案
孫某患感，醫投溫散，竟無汗泄，至十一日孟英視之，業已神昏囊縮，面赤舌絳，目不識人，口不出聲，胸膈微斑，便瀉而小溲不行者已三日。醫擬溫補，孟英急止之曰：陰分素虧，而溫散劫津，邪熱愈熾，則營衛不行，豈可妄雲漏底①，以溫燥竭其欲絕之陰乎？浦上林云：泄瀉為熱邪之出路，求之不可得，胡可止也？以西洋參、生地、麥冬、丹皮、連翹、生芍、石菖蒲、鹽水炒黃連、甘草梢、百合、茯苓、貝母、銀花、紫菀為方。一劑即周身微汗而斑退；三劑始得小溲一杯而識人；四劑乃得大汗而身熱退，面赤去，莖亦舒，復解小溲二杯。次日於方中減連翹、菖蒲、丹皮、黃連，加知母、玉竹、竹葉投之。舌始潤，神始清，知渴索水，孟英令將蔗、梨等榨汁，頻灌不歇。其汗如雨下者三晝夜始休，於是粥漸進，瀉漸止，溲漸長。前方又去貝母、銀花、紫菀，加石斛、龍眼肉，服之痊癒。
（《王氏醫案繹注》卷三）
〔注釋〕
①漏底：元氣大脫之謂。
〔評按〕患者素體陰虛，又經溫散，致使津虧液耗，熱邪熾盛，營血受灼，成陰傷欲竭之候。故治用生津養液、清熱涼血之劑，並加蔗、梨甘寒之汁以補液，總使津液生復，熱邪漸去而病癒。
溫邪入內，當以邪有出路為佳。本案證見泄瀉，即屬危證中之佳象，故王氏引言：「泄瀉為熱邪之出路，求之不可得。」此說固屬前人理論，但又確為王氏經驗之談，具有一定的臨床實用價值。
4.43 王孟英治春溫發痙案
吳女患感，諸醫首以升散，繼進溫補，至三月下旬，證交三十五日，昏痙譫語，六晝夜不交睫，旬日不沾米飲。孟英會診，脈弦滑而微數，齒不能開，窺其舌縮苔垢。孟英曰：尖雖卷，色猶紅潤，且二便不秘，尚有一線生機未絕。揆其受病，原不甚重，只因謬治逾月。並謂病已逾月，腰以下得毋磨壞。書方以犀角四錢、石菖蒲二錢、貝母二兩、整塊硃砂兩許，竹瀝碗許，佐以竹葉、竹黃、竹茹、知母、花粉、元參、旋復、絲瓜絡、葦莖、銀花、鱉甲，調下紫雪丹。次日渠母云：王君明視隔垣，小女腰下果已磨穿，糜潰如柈①。昨藥服後，證亦少減。孟英仍主原方，四服後夜始眠，痙才息，舌甫伸，苔乃黑。孟英於前方去鱉甲、硃砂、菖蒲，加生地、梔子。數服後，苔轉黃，大便黑如膠漆，且有痰色。蓋從前大解黃色，似乎無甚大熱，不知熱由補藥所釀，滯於腸胃曲折之地而不能下行，勢必薰蒸於上，致有內陷入髒之逆也。黑矢下而神識漸清，餘熱復從氣分而達，痰嗽不爽，右脈滑搏。孟英主用竹葉石膏湯加減，四劑漸安。而外患痛楚，徹夜呻吟，雖敷以珠黃，滋以甘潤，未能向愈。孟英令以大蟾蜍治淨煎湯，煎育陰充液之藥服之。果痛止肌生、眠食漸進、汛事②如期而瘳。
（《王氏醫案繹注》卷五）
〔注釋〕
①柈：同「盤」。
②汛事：月經。
〔評按〕患者神昏譫語，動風發痙，病勢可謂危急，然據舌色紅潤，則知陰液未竭；二便不秘，則熱邪又有出路，故斷定「尚有一線生機」；此預測病勢之經驗十分寶貴。
用蟾蜍治褥瘡，古有記載，惟王氏在用法上做了改進，將炙末外用變為煎湯內服。
4.44 王孟英治晨泄案
一人患晨泄有年，累治不效，春間尤甚。孟英按脈曰：汝雖苦瀉，而瀉後腹中反覺舒暢。其人對曰：誠然，苟①不泄瀉，又脹悶減食矣。服四神、附、桂之藥，其瀉必加，何故？曰：此非溫升補澀之證，乃肝強脾弱，木土相凌，處一方，令其常服，數帖即安，後竟無恙。方用白朮、苡仁、黃連、楝實、桑枝、茯苓、木瓜、芍藥、蒺藜、橘皮而已。
（《王氏醫案繹注》卷二）
〔注釋〕
①苟：如果。
〔評按〕肝旺於春，據春季病加而知於肝強。又詢得瀉後腹中反覺舒暢，更進一步證實了肝強脾弱的判斷。故治用健脾止瀉、疏肝理氣之劑而獲效。
本案提示，晨泄不盡屬脾腎陽虛，亦可因肝強脾弱所致。
4.45 潘名熊治暑邪變瘧案（二首）
暑之陰陽①，治各不同②，其分別固為重要。復思長夏濕熱交蒸，暑必挾濕；夏熱人喜當風，易感暑風，更當分別何者輕重。余在羊城診琴友楊君星門暑邪變瘧一證，初患暑時，醫謂外感重而暑濕輕，用柴、葛、羌、防從風治（暑風作冬日風寒治，謬甚）；更醫謂濕重，用蒼朮、茵陳；又更醫謂熱重，用芩、連、知、柏，終歸罔效，以致暑熱不解而成瘧。邀余診，以三說詢余。余曰：是不難辨，即君亦能自辨之。古人謂傷風惡風，傷寒惡寒，傷食惡食，推之凡察其所惡，即知其所傷。今君喜披襟當風，是不惡風，非傷於風可知；渴喜涼飲，飲多無痞滿之患（濕病多飲，必覺胸脘痞滿），且進西瓜、梨汁，更覺胸脘暢適，是不惡濕，非傷於濕可知；瘧來身熱熾，且心熱而煩（暑先入心，心煩是暑的證），貪涼而惡熱，是傷於暑熱可斷，況脈亦洪大耶。但暑熱無質無形，本伏三焦氣分，後醫未讀劉河間先生書，不知治暑法程，徒用苦寒，作六經實熱主治，故仍不效耳。茲擬方遵河間治暑熱當先清肅上焦氣分法，選辛涼輕清之品投劑，諒無不效。果服二劑病減，四劑病痊。方用石膏、知母、麥冬、鮮嫩竹葉、滑石各三錢，蓮子心、甘草各八分，香薷五分同煎服。其出入加減，亦不過地骨、蓮葉、洋參、粳米。
黃君于飛，余舊知也。余嘗學琴於其尊人太原廣文，于飛時少，亦同學焉。今復同道而學醫也。其尊堂夏日偶患暑瘧證，適於飛外出，延醫某治之。誤用小柴胡，再加苦寒升散藥服二劑，病增劇，寒多，嘔惡不食，汗大泄。于飛旋里，頻進溫補，繼復邀余同診。六脈弱而無神，面、唇、舌俱白，且有一種寒冷象。閱近服方，多用六君加歸、芪、草果、姜、棗等。余曰：藥從溫補，病宜漸輕。于飛曰：僅得納食，而瘧至之苦依然也，瘧將作必先頻嘔，瘧止而嘔仍不即止，家慈最苦者嘔，君先除之。余曰：此嘔原過服羌活、柴胡，升動肝風所致。肝風既欲動，更乘瘧勢一作，益挾之，以肆其升逆之威。夫木動必乘胃土，邪阻胃降，嘔斯作矣。用術、草、棗而培胃虛以制肝，用黃芪而維陽氣以固衛，原治久瘧汗多善法，但現苦頻嘔，有升無降，此等究屬升提守中。愚見姑擬暫停，專取降逆理虛一法。方用生左牡蠣塊一兩，吉林參三錢同煎，當歸五錢，桂枝、白芍、制半夏、生薑片各一錢。于飛見信，果一服瘧即不復作。瘧止後，仍用於飛參、芪、術、歸、草、棗舊方法，加入附子，溫少火以生氣，而調養復元。
（《評琴書屋醫略》）
〔注釋〕
①暑之陰陽：指陰暑、陽暑。
②治各不同：潘氏曰：「傷陰暑者，其脈虛，證見發熱惡寒，手足微厥，腠理開則灑洒然寒，閉則蒸蒸熱悶，治有三物、十物香薷飲、清暑益氣湯等法；中陽暑者，其脈洪大，或洪而弱，證見大發熱，煩渴，自汗，面垢，體倦，氣息喘促，日晡病減，治有六一散、白虎湯加人參、加竹葉、麥冬等法。」（《評琴書屋醫略•暑證》）
〔評按〕潘名熊，字蘭坪，清末廣東名醫，學宗葉天士。廣東一帶每多瘧疾之患，潘氏對此頗有心得經驗，故選列兩案，以供參考。
二案俱為暑邪變瘧，均經誤治而延潘氏。楊案辨為邪入氣分，但熱不寒，治用白虎湯合六一散化裁取效；黃案寒多熱少，肝強脾弱，元氣不足，治用降逆理虛，調和肝胃法取效。
潘氏醫案具有論述醫理明若觀火、記述文字淺顯易懂、用藥平淡而見奇效的特點。
4.46 潘名熊治咳血案
羊城宋君勉之，知醫，素喜清涼，稍涉溫補不敢服。久患咳血，所服藥餌，無非清降，以致年余反覆不已。近服犀角地黃湯，納谷漸減，因邀余相參。診右脈空大無神。余曰：《金匱》云：男子脈大為勞。謂陽氣虛；未能收斂也。即據君述證，咳頻則汗泄，顯是氣失統攝，絡血上泛之徵，倘依然見血投涼，見嗽治肺，胃口從茲敗壞矣。愚見主急固髒真，正合仲景師元氣傷當進甘藥例，能守此法，胃土自安，肺金自寧，吐血痰咳亦自止。方擬黃芪四錢，人參、麥冬、白芍各一錢，五味、炙草各七分，杞子、南棗肉各二錢。勉之見信，連服四帖，血止，胃漸進。此後從余言，自用歸脾湯加減調養而獲愈。
（《評琴書屋醫略》）
〔評按〕氣不攝血，所以用參芪補氣攝血；久病傷陰，故用麥冬、白芍、五味、枸杞等育陰養臟。此乃固本培元，以止咳血之法。
4.47 潘名熊治失音案
凡治病，問其見證如何，問其致病之因如何，似較望、聞、切為倍要。余嘗醫郭廉訪夫人，年約三十外。廉訪久以計偕①宿京，得等補外②，因接眷赴任。夫人得喜信後，忽患喑③病，咳多痰少，夜裡每覺火升，喉舌微痛，而日間飲食無礙。遍訪名醫，迭治罔效，延余診。余曰：貴恙咳先乎，抑喑先乎？家人曰：喑先，余恙後漸起者。余復問曰：起此恙日，曾多飲醇酒乎？曰：無。偶因夜坐，看木魚書勞神，明早即覺音破耳。余診其脈，兩尺動數有力。閱舊服方雖多，亦不外清肺疏肺，止咳除痰，中上兩焦藥。余轉用上病治下一法，龜板八錢，大生地、黃柏各四錢，知母、茯苓各二錢，羚羊、丹皮、澤瀉各一錢。余曰：據述病因，與脈相對，沉疴似易起者，藥不十帖當見效。家人速於赴任，聞余言喜甚。時吾友謝司馬茹坪偕余往，郭其戚也，獨訝余言，曰：痰咳而用龜、地，諒難見效；且重用黃柏，更屬不通。余笑曰：子姑驗之。次日初七復到診，是夜已不覺火升、咳嗆、喉舌痛矣，仍用前方，黃柏減一錢，再服。初八診，兩尺漸緩，聲音漸起，仍用前方，去丹、澤，方中改用龜板四錢，羚羊、黃柏各八分，加鮮菖蒲五分煎，調入珍珠末七分服，連服三帖。十一日復到診，音出已亮，但欠清耳，又轉用清肅上焦氣分方法，沙參八錢，麗參、黃芪、天冬、麥冬（連心）各一錢，白菊、杭菊各四分，加南棗四枚、雞子白一枚同煎（雞子先蒸熟，去殼、去黃，取白煎）。僅服四帖，聲音漸清而愈。茹坪曰：藥已效矣，吾究未得其解也。余曰：此忖情度理耳。夫妻契闊數年，一旦相聚有期，誰復無情？況夜靜獨坐，倍易觸撥情思，且我粵之木魚書，多艷寫男女之私，以過去之情，感未來之情，相火尤易妄動。脈更得兩尺動數，證亦由迅速而起（五行中最迅速者，莫若風火），謂非龍相火而何？龍火一動，勢必上升，上升必凌爍肺金，金空則鳴，金實則無聲矣。夫腎脈循喉繞舌，厥陽④慣從子丑⑤奔騰，此喉舌夜痛所由來也。余用地以滋之，龜以潛之，知、柏、丹、澤、苓、羚以降之、泄之，而復疏通之（羊角最靈動，能疏泄火邪之入絡者），斯龍雷潛伏而安其位，肺金清肅而守其常，其喑又安有不速愈者？茹坪曰：善！善！審問之，慎思之，明辨之，作醫之道，亦當如是乎！
（《評琴書屋醫略》）
〔注釋〕
①計偕：指舉人赴會試。
②補外：委任官職。
③喑（yīn因）：聲啞不出。即失音。
④厥陽：有陽無陰謂之厥陽。
⑤子丑：半夜11點到3點的時候。
〔評按〕此失音乃相火妄動，陰耗於下，火炎於上所致，故治用滋陰降火之劑而病癒。
本案提示，詳問病因十分重要。
4.48 馬培之治咳血案
壯左①脈弦細兼澀，肝肺不和，夾有瘀血，脅肋作痛，痰中夾紅，清晨咳嗽。法當養陰，以清肝肺。
沙參 象貝母 茜草 蛤粉 茯苓 合歡皮 藕節 粉丹皮 姜皮 橘紅 甜杏仁 紫丹參 枇杷葉
二診 脅痛痰血已止，惟清晨咳嗽，肺虛肝陽不靜，左關肝部尚帶弦數。還宜養陰清肝肅肺。
沙參 象貝母 姜皮 蛤粉 橘紅 女貞子 粉丹皮 石決明 甜杏仁 茯苓 炙紫苑 枇杷葉 藕節
（《孟河馬培之醫案論精要》）
〔注釋〕
①左：代指男性。
〔評按〕本案用藥甚精，總以養陰清肝，化痰肅肺為主。一診時瘀血作痛，故用茜草、丹參活血通絡；二診時突出咳嗽，且肝陽不靜，故用紫苑止嗽，女貞子養肝陰，石決明平肝潛陽。
4.49 馬培之治吐血案
陶左 平昔嗜飲①，陽明濕火薰蒸，肝火內燔，氣血紊亂，不能循經入絡，散於脈外，隨氣火上升，巨口吐紅，甚則溢出，或鮮或紫，大便溏結。脈象勁弦搏指，左關猶大。陰分雖虧，而絡瘀不清，古人治血，必先袪瘀。擬清肝胃，兼除舊布新。
生軍（炙灰沖） 細生地 桃仁 茜草 丹皮 南沙參 當歸 牛膝 參三七（磨服） 姜皮 藕節 十灰散（童便調服）
（《孟河馬培之醫案論精要》）
〔注釋〕
①飲：指飲酒。
〔評按〕吐血較甚，應速折其勢，大黃瀉熱降火而能行瘀，故堪當此任；三七散瘀止血，功效尤捷，與大黃同為血家聖藥；余藥總有涼血、化瘀、止血之效。合方有行有止，以行為主，用於肝胃實火所致吐血，頗為適宜。
4.50 馬培之治濕痹案
潘左 濕痺①一月有餘，膝踝腫脹，動則作痛，脈弦細舌白。絡濕未清，營血未能流通。擬養營通經絡之痺。
茅術② 獨活 黃柏 赤芍 萆薢 川牛膝 薏苡仁 桔梗 五加皮 威靈仙 當歸 桑枝
二診 濕痺痛減，腫熱未清，筋脈抽掣，入暮多熱。陰虛絡濕不清。仍養陰通絡。
炙鱉甲 薏苡仁 防己 陳皮 川黃柏 蒼朮 獨活 桑枝 秦艽 歸身 川牛膝 痺薢 絲瓜絡
（《孟河馬培之醫案論精要》）
〔注釋〕
①濕痺：即著痺。因濕性重濁粘滯，故病證特點為肢體重著，麻木不仁，痛有定處。
②茅術：即蒼朮，因產於江蘇茅山一帶者質量最好，故名。
〔評按〕濕邪久滯，化熱入絡，因而關節腫脹作痛；久病傷陰，故又見筋脈抽掣、入暮多熱之證。治療總以清熱燥濕，養陰通絡為主，方用四妙散加味。
4.51 馬培之治鶴膝風案
王左 肝腎陰虧血少，風與濕邪襲於經絡，兩膝蓋腫熱作痛，迄今四月，腿肉漸消，已成鶴膝風①。防其殘廢之虞，急為養陰通絡。
當歸 炙龜板 黃柏 苡米仁 萆薢 赤芍 獨活 川牛膝 秦艽 中生地 絲瓜絡 桑枝（酒炒）
二診 鶴膝風兩膝腫熱作痛，脈細數，內熱口乾，當養陰清絡。
細生地 黃柏 知母 秦艽 絲瓜絡 鱉甲 當歸 萆薢 川牛膝 赤芍 地骨皮 桑枝 地龍
（《孟河馬培之醫案論精要》）
〔注釋〕
①鶴膝風：生在膝部，因證見膝蓋腫大，上下股脛肌肉瘦削，形似鶴膝，故名。其相當於西醫所稱的膝關節結核。
〔評按〕馬氏對鶴膝風素有研究，且積有豐富的臨證經驗。他極力強調，鶴膝風首須認定寒熱，斯無貽誤。如證屬肝腎陰虧，陽明濕熱下注，膝腫熱痛者，先宜通絡利濕，方用通絡利濕湯：大豆黃卷、防己、赤芍、秦艽、川牛膝、萆薢、地龍、歸須、黃柏、白茄根、桑枝；繼以養陰清絡，方用養陰清絡飲：炙鱉甲、秦艽、黃柏、炙龜板、地龍、石斛、獨活、赤芍、川牛膝、當歸、萆薢、苡仁、桑枝。切忌辛溫之劑，以免助熱耗陰，成腫潰敗證。本案即屬陰虛濕熱之證，故用養陰清絡飲加減治療。
4.52 馬培之治乳核案（二首）
程右①乳核脹大，形如李大。恙由情志內傷，肝氣鬱結，胃經痰濁凝結所致。擬清肝解郁，化痰散結。
丸方：當歸46克 赤芍46克 大貝母60克 連翹46克 法半夏46克 姜蠶46克 橘紅30克 蛤粉60克 全瓜蔞90克 夏枯草60克 粉甘草12克 橘葉10張②
上藥研末，泛丸。每服9克，一日二次。此例共服丸兩科而消。
程右 無錫 脈弦細尺弱，肝脾兩傷，又多肝鬱，兩乳房結硬，似如筋攣，經事行則作痛，惱怒亦痛，帶多，穀食不香，月事少而色淡，寒熱時作，氣血乖和。養營調暢肝脾，以舒木郁。
當歸 丹皮 冬術 鬱金 炙甘草 陳皮香附 白芍 柴胡 川貝母 茯苓 橘葉 紅棗
（《孟河馬培之醫案論精要》）
〔注釋〕
①右：古時女性之別稱。
②方中劑量系今世整理者據原方所換算。
〔評按〕乳核，即乳癖，系乳中結核的簡稱，它和西醫所說的「乳房結核」完全不一樣。乳房乃肝經分布之處，又有胃經通過，肝氣不疏，乳絡受阻；肝氣犯胃，聚濕生痰，循經積於乳，從而乳核形成。治療原則為疏肝通絡，化痰散結。上列例案即具體體現了這一治療原則。惟前案當有肝熱之象，或為煩躁易怒，或乳塊紅腫熱痛，故用有赤芍、連翹、夏枯草等清涼之藥；後案且有肝胃不和之象，故以逍遙散為基礎方疏肝和胃。
4.53 費伯雄治中風案
人之一身，大俞①十有二經，絡三百五十三溪②，全賴營血灌輸，方能轉運。操勞太過，營分大虧，外風乘虛襲入內絡，以致作痛，不能屈伸，積濕著脾，故兩腿尤重著。痛風大證，不易速瘳，宜養血去風，化痰通絡，漸望輕減。
大生地四錢 當歸身二錢 酒白芍一錢半金毛脊二錢 甜瓜子三錢 化橘紅五分 制半夏一錢 懷牛膝二錢 酒獨活一錢 廣木香五分 川斷肉二錢 晚蠶沙三錢 苡仁一兩 紅棗五枚
（《孟河費伯雄先生醫案•中風》）
〔注釋〕
①大俞：即十二俞。
②溪：分肉之交會處，相當於經穴的部位。
〔評按〕費氏認為，中風之證皆由營血虧損，經俞絡溪不得灌養，外風乘虛隙入所致。本案即體現了他的學說觀點。患者因勞傷營血，外風乘虛入絡，內有積濕困脾，證見肢體疼痛，雙腿沉重。治療方法為養營血以去風，化痰濕以通絡。方中用甜瓜子止痛可謂獨特經驗。
4.54 費伯雄治虛損案
一水①能濟五火②，一金③能行諸氣，腎為下瀆④，肺為上源，金水相涵，方能滋長。今診脈象兩尺虛細而數，左關細弦而數，右部浮芤而數。失紅⑤之後，嗆咳漫熱，大肉消瘦。蓋腎水久虧，肝陽無制，熏灼肺金，損證已成，實非輕淺，勉擬壯水柔肝、清養肺胃之法竭力挽救。
天門冬 麥門冬 北沙參 潼沙苑 敗龜板 旱蓮草 左牡蠣 生甘草 川石斛 懷山藥 女貞子 毛燕窩 川貝母 蓮心（《孟河費伯雄先生醫案•虛損》）
〔注釋〕
①一水：即腎水。
②五火：心為君火，命門、肝、膽、三焦中均寄有相火，合而即為五火。
③一金：即肺金。
④瀆（dú讀）：水道。
⑤失紅：指咯血。
〔評按〕此例虛損充分體現了費氏的臟腑辨證思想，他認為，生理情況下，肺腎是「金水相涵」，互為滋長，病理情況下，則與肝有密切關係，腎水久虧，水不涵木，肝陽無制，肝火灼肺，致使咯血成損；在治療上，除滋腎柔肝、清養肺陰之外，則又兼養胃陰，胃乃五臟六腑之大源，肺腎亦需其資化源。此治肺腎虛損顧及於胃，可謂考慮十分周全。
4.55 費伯雄治妊娠暑痙案
初診 懷孕八月，氣鬱阻中，暑風外迫，猝然發厥，神昏不語，目閉口噤，柔痙不止，臥不著席，時時齘齒①。《金匱》云：痙為病，胸滿口噤，臥不著，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。但系胎前身重之際，當此厲病，斷難用大承氣法。然不用承氣，證屬難挽；如用承氣，而胎欲下動，亦斷無生理。勢處兩難，但不忍坐視。先哲云：如用承氣，下亦斃，不下亦斃，與其不下而斃，不若下之，以冀萬一之幸。既在知己，不得已而勉從古法立方，以慰病家之心，亦曲體苦衷矣。
川紋軍四錢（生磨汁） 淨芒硝二錢 酒炒當歸三錢 姜炒川厚朴一錢 炒枳實一錢 大丹參片五錢 鹽水炒杜仲一兩 高麗參四錢 陳倉米一合
二診 昨方進後，幸胎未動，諸證悉退。蓋前方乃係滌熱，而非盪實，故孕安而邪亦淨。但舌色微紅少津，是因暴病大傷，未能驟復。法宜養心和中。能恬惔自暢，調攝得宜，則可也。
青蒿梗 佩蘭梗 炙甘草 大丹參 白歸身 香白薇 懷山藥 真建曲 法半夏 廣陳皮 南沙參 川杜仲 赤茯苓 乳荷梗 紅棗 陳倉米
祖怡註：此道光廿六年東下塘探花第劉宅二十六歲右案。
（《孟河費伯雄先生醫案 • 婦科》）
〔注釋〕
①齘（xiè謝）齒：上下牙齒相磨。
〔評按〕妊娠感暑，熱郁陽明，證見痙厥，據《金匱》文用大承氣湯通腑泄熱，胎未動而證悉退，此即《內經》「有故無殞亦無殞也」。費氏遵古訓而用承氣，卻又妙在加大量杜仲並人參以固胎元。由此可見，其不單對經典嫻熟自如，而且能發揮創造，形成自己的獨特風格。
4.56 何書田治溫熱案
右 34歲。證自十一日始，寒熱如瘧，每晚必至，漸致神思昏亂，連次發厥。現在心志稍清，而耳不聰聽，懶言目瞪，舌苔黃而帶黑，脈象弦大不攝。此溫邪由少陽而轉入厥少二陰矣，勢頗棘手，且在懷妊之體，尤可俱也。旦晚防其痙厥，此方勉擬。十一月廿七日診。
犀角五分（磨沖） 鮮生地七分 黃芩錢半 石決明七分 川連四分 黑山梔錢半 丹皮二錢 石菖蒲錢半 生草四分 赤茯苓三錢 橘紅八分 茅根 竹心
複診 前用清心瀉熱之法，夜間瘧熱稍輕，神志略覺清楚，舌根黑色未退，脘悶煩躁，脈右大於左，而不甚數。可見時邪尚盛，陽明宿垢未得通達，轉而為呃逆昏憒，不可不防。姑照前方略添承氣法。未知效否。廿九日診。
犀角四分 鮮生地六錢 柴鬍梢五分 石決明六錢 川連四分 黑山梔錢半 肥知母錢半 生甘草四分 赤苓三錢 牡丹皮二錢 青麟丸①錢半（研沖）
又復 昨用清通之法，宿垢已下，神思漸清，似屬轉機，但溫邪尚盛，舌黑色退而未淨，安危尚未定也。再與清熱滋潤，以圖漸添佳境為幸。
犀角尖四分 鮮生地六錢 肥知母錢半 生苡仁三錢 羚羊角一錢 牡丹皮二錢 天花粉二錢 赤茯苓三錢 白歸身二錢 蘆根五錢
三復 日來熱勢漸退，夜間瘧疾已止，舌黑十去其八，此佳兆也。但時邪去而真陰內虧，神志躁煩，夜臥不安，脈形弦大，此屬三陰證之見象，不可以小效遂視為穩境也。
原生地 炙龜板 白歸身 麥冬 知母 茯苓 羚羊片 牡丹皮 京元參 鮮斛 花粉 棗仁 竹心
（《竹簳山人醫案》卷三）
〔注釋〕
①青麟丸：方出《邵氏經驗良方》，由大黃為主藥，用柏葉、綠豆、麥芽、黑豆、槐枝、桑葉、桃仁、柳葉、車前、茴香、陳皮、荷葉、銀花、蘇葉、冬術、艾葉、半夏、厚朴、黃芩、香附、砂仁、甘草、澤瀉、豬苓煎湯蒸製大黃，研末，牛乳、梨汁、薑汁、童便和丸。功能清泄濕熱，有輕瀉作用。
〔評按〕寒熱如瘧，邪在少陽；神昏而厥，懶言失聰，為厥陰、少陰之證。此乃何氏用六經辨溫病法。二診見脘悶煩躁，神識欠清，知為陽明里實，取承氣法意，變用青麟丸輕瀉里實。此又乃何氏活用仲景治法例。
4.57 何書田治林則徐夫人泄瀉案
林少穆①中丞②於壬辰③夏來撫吾吳，其冬十二月，以夫人病，遣轅弁④見招，蘇公子小鰲口薦也。時風雪嚴寒，星夜飛棹⑤而往，公子導入內室，見夫人臥床呻吟，腹作痛而瀉泄不禁。前一日有投左金丸加味者，而痛益甚。中丞焦急，欲用補劑未決。山人診其脈，六脈俱沉，左關微弦，右關尺細濡無力。就證而論，乃太陰脾土失司，肝木乘之為患，而下無命火，又不克熏蒸水谷，堤潰而痛且瀉，理固然也，非大劑溫補不可。中丞曰：服之果效乎？山人曰：不效即有損矣，嗚呼可。遂以參、術、姜、附等味進。明日，瀉減而痛未止，即原方重用參，復加肉桂進之，病去七八。五日後往視之，已全瘳矣。中丞手書楹聯⑤為贈，山人於是名噪吳中，奔走官廳，不勝勞悴雲。
（《竹簳山人醫案》卷五）
〔注釋〕
①林少穆：即林則徐，字少穆，又字元撫，名則徐。
②中丞：清代將掌管一省民政、軍政的巡撫稱為中丞。
③壬辰：清道光十二年（1832年）。該年林則徐任江蘇巡撫。
④轅弁（biàn便）：在衙署供職的低級武官。
⑤飛棹（zhào照）：飛速划船。棹：槳；劃（船）。
⑥楹聯：內容為：「讀史有懷經史略，檢方常著活人書。」
〔評按〕脾胃虛寒，腎失溫煦，故泄瀉不禁；脾虛則肝木乘之，故腹作痛。證屬脾腎陽虛，故用附子理中湯旋愈。
單就本案泄瀉而言，實屬平凡而常見，其意義在於通過此次醫患之間的交往，何氏與林則徐建立了深厚的友誼。後來，何向林獻《東南利害策》十三道，林選中九道；何撰成戒鴉片的《救迷良方》，林曾在道光十八年的奏摺中著意介紹。一個民間醫生，亦為以後的戒菸活動盡到了微薄的政治力量。
4.58 何鴻舫治咯血案
左 頻發吐血①，血色甚鮮，雖不咳嗽，而浮火上熾頭暈，背脊及左脅酸楚殊甚，熱升，徹夜無寐，氣不舒暢，舌干不潤，常覺苦味，診脈右關尺皆平，寸部細數；左部尺和，寸細數不調，關則緊數帶弦。夫肝藏血者也，失所養，則真陰不能滋溉，煩火易致亢越；火動爍金，血隨火升，肺臟清肅無權，晨間頻致汗泄。茲當燥火流金，陰日虧，火日熾，恐其氣隨火而越。總屬勞思傷神，須節勞，達觀勿郁，庶藥有濟焉。管見然否，祈高明裁用之。
黃芪 生地 山梔 桑皮 丹參 秦艽 石斛 犀角尖 甘草 元參 牛膝 白菊 橘紅 竹葉
複診 血漸止，已得安寐，脈數略平，惟背脊痛殊甚。良由去血過多，營虛失養也。接以滋養清熱法。
黃芪 北沙參 原生地 玉竹 丹皮 牛膝 秦艽 甘草 煅牡蠣 遠志 陳皮 辰砂拌茯神 細桑枝 十大功勞
三診 吐血咳嗆，遇節又發，脈細數，骨熱，尚未安境也。
生黃芪錢半 炒丹皮錢半 生鱉甲三錢 桑白皮三錢 生草四分 北沙參三錢 秦艽錢半 蜜炙紫苑錢半 遠志錢半 陳皮八分 冬蟲夏草二錢 加枇杷葉二片（去毛）
四診 吐血止，咳嗆亦減，惟脈弱。金水交困，亟宜靜心調養。
生黃芪錢半 秦艽錢半 麥門冬三錢 原生地三錢 懷牛膝三錢 桑白皮三錢 陳皮八分 生甘草四分 煅牡蠣三錢 炒丹皮錢半 加荷蒂②四枚
（《何鴻舫醫案》卷一）
〔注釋〕
①吐血：血由氣道而出，與胃無關，當稱咯血。
②荷蒂：即荷葉蒂，藥用部分為荷葉基部連同葉柄周圍的部分葉片。功能益氣和血。
〔評按〕本例咯血總由勞心過度，陰虛火旺，肺絡受損所致。前後治療不外滋陰涼血、清心除煩，且又有黃芪益氣攝血。何氏在大隊清涼之品中主以甘溫，合群藥而速見卓效，其奧妙之處耐人尋味。
4.59 何鴻舫治鼓脹案（三首）
朱 24歲 丁丑①三月十二日未刻。
腹脹足腫，脈細澀。系勞力食冷所致，鼓疾已深矣。
炒黨參錢半 焦白朮錢半 煨益智錢半 廣木香四分 炒枳實錢半 炮黑姜五分 大腹絨錢半（洗） 泡吳萸四分 廣陳皮一錢 山查炭三錢 炒小茴香六分 加砂仁殼六分 官桂五分
左 勞力食冷，腹脹、泄瀉交作，脈細澀。肝脾久困，鼓疾有日深之勢矣。
焦冬術錢半 炒枳殼錢半 廣木香五分 香附炭三錢 白茯苓三錢 煨益智錢半 炮黑姜四分 大腹皮錢半 制附片五分 炒小茴香五分 炒艾絨一錢 炒青皮錢半 加砂仁殼六分
左 勞倦食冷，致腹痛下血，作脹，脈細軟。脾陽衰，木鬱氣阻，鼓病之重候也。
炒黨參三錢 炒萸肉錢半 廣木香五分 槐花炭三錢 泡吳萸四分 炙草六分 焦冬術三錢 制附片五分 焦白芍錢半 炮黑姜五分 茯苓三錢 陳皮八分 加炒艾絨八分 禹餘糧三錢
（《何鴻舫醫案》卷二）
〔注釋〕
①丁丑：清光緒三年（1877年）。
〔評按〕上選三例，一為腹脹足腫，一為腹脹泄瀉，一為腹脹下血。其均為勞傷食冷所致。治療總以肝脾兩調為主，方用香砂六君子湯化裁。鼓脹主要病變在肝，治用香砂六君子湯，符合《金匱要略》「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」之旨。
4.60 何鴻舫治產後虛熱案
右偏產①後瘀滯大下，畏寒，手足酸麻，舌干口燥，脈細數無力。因去血過多，浮火上熾，調理非易也。暫擬和營清熱一法。
生芪 歸尾 丹參 炒丹皮 白芍 牛膝 遠志 木香 炒黃芩 炮姜 陳皮 炙甘草 藕節 薑汁炒竹茹
（《何鴻舫醫案》卷二）
〔注釋〕
①偏產：產時用力過早，兒頭偏歪而肩先露者稱為偏產。
〔評按〕今人何時希曰：方用歸尾、丹參以去惡露，生芪、炙草以益氣帥血，丹皮、黃芩以清浮火，炮姜以引血歸經，一氣一血，一涼一溫，配合之妙，令人嘆服。
4.61 趙海仙治濕溫案
暑濕內伏，新涼外加，身熱作噦，胸悶不舒，穀食不甘。擬方速圖，方免別生枝節。
廣藿香一錢五分 赤茯苓三錢 福橘皮八分（鹽炒） 制半夏三錢 川朴花①一錢（姜炒） 焦神曲一錢五分（炒） 粉葛根二錢 江枳殼一錢五分（炒） 西砂仁五分（研） 苦杏仁二錢（去皮尖） 肉桂子五分（研） 荷梗②尺許
複診：加香蘇莖③一錢五分，黃玉金一錢五分，減葛根一錢，去杏仁。
服前方身熱、作噦已止，因食桃數枚，以致胸口悶塞。反覆無常，防其歧變。
制半夏二錢 赤茯苓三錢 福橘皮八分（鹽炒） 藿香梗一錢五分 川朴頭六分（姜炒） 福橘絡八分 老山木香五分 西砂仁五分（研） 江枳殼一錢（炒） 黃玉金一錢五分 肉桂子四分（研）焦神曲一錢五分（炒） 荷梗尺許
（《壽石軒醫案 • 濕溫》）
〔注釋〕
①川朴花：即厚朴的花蕾。功能理氣化濕，治胸膈脹悶。
②荷梗：蓮的葉柄或花柄。功能清熱解暑，通氣行水。治暑濕胸悶等。
③香蘇莖：即紫蘇梗。
〔評按〕濕遏衛氣，在表則身熱；在里則氣機不暢而胸悶，胃氣不和而作噦。治用芳香、理氣、清絡、和胃之品，共奏宣暢化濕之功。全方輕清靈巧，用藥平淡卻有新奇，細細玩索，確能令人回味無窮。
4.62 趙海仙治咳嗽案
有聲無痰為咳。火灼金傷，臥則氣急，牙齦浮腫，食入作嘔，已延數月。夜來盜汗，肺胃中傷，腎水亦虧。理當金水六君①，因秋燥傷肺，未便膩補。謹防喉痛音啞。
老蘇梗一錢五分（蜜炙） 白桔梗一錢五分 粉甘草五分 太子參二錢 炙冬花一錢五分 川百合一錢五分 苦杏仁三錢 雲茯苓三錢 糯稻根須②四錢
複診 加南沙參三錢。
複診 咳、嘔、盜汗已止。尾閭疼痛，腎虧，督脈亦虛。加胡桃肉三錢。
（《壽石軒醫案 • 咳嗽》）
〔注釋〕
①金水六君：即金水六君煎。方出《景岳全書》。由二陳湯加當歸、熟地組成。功能滋養肺胃，祛濕化痰。主治肺腎陰虛，咳嗽、嘔惡、痰多、喘急等證。
②糯稻根須：功能止虛汗，退虛熱。可用於陰虛盜汗。
〔評按〕證屬肺腎陰虛咳嗽，符合金水六君煎方證，治卻慮及秋燥傷肺，胃亦不和，膩補則滯邪礙胃，而用清淡養陰，和胃宣肺，兼止盜汗之品。由此可見，證、法本系一理，方、藥憑巧可異。
4.63 趙海仙治吐血案
血證復發，昨吐紅紫，咳嗽不止，脈亦不靜，飲食減少，胃氣不能砥定中流，肺虛不能主持諸氣。謹防喘汗血脫，回府調治為妙。
大生地一兩 粉丹皮二錢 大麥冬三錢 犀牛角鎊①片二錢 野於術三錢 北沙參三錢 蜜炙老蘇梗一錢二分 杭白芍五錢（藕粉炒） 淮牛膝一錢 糖山楂三錢 粉甘草八分 童便
複診 吐血、咳嗽俱止，間或痰內夾血。
原方加藕四兩，煎湯入藥。
（《壽石軒醫案 • 吐血》）
〔注釋〕
①鎊（páng旁）：削。
〔評按〕趙氏認為：「肝藏諸經之血，肺司百脈之氣，胃為氣血之綱」（《壽石軒醫案》），故本例用藥，在取生地、丹皮、犀角（合芍藥為犀角地黃湯）涼血止血，以速折吐血之勢的同時，又不離柔肝平肝和補養肺胃之品。如藕粉炒白芍，可養肝平肝，此符合繆仲淳治吐血「宜補肝不宜伐肝」之說；麥冬、沙參，可清養肺胃之陰；白朮、糖炒山楂，可健補脾胃。此外，蘇梗行氣解郁而「通血脈」（《侶山堂類辯》）、牛膝引降血氣又能逐瘀通經、山楂則又有消散瘀血的作用，用此類藥又符合繆仲淳治吐血「宜行血不宜止血」、「宜降氣不宜降火」之說。至於用童便降火止血，是因其並非苦寒之品，且又能滋陰，故宜之，正如褚澄所云：「飲童便一物湯，則百無不死，若用寒涼，則百無一生。」（《褚氏遺書》）另外，複診用藕湯煎藥，更屬善用藥者，繆仲淳曰：藕「生者甘寒，能涼血止血，除熱清胃，故主消散瘀血，吐血……。」（《本草經疏》）總觀全方，用藥至巧，故而療效顯著，複診時即見「吐血、咳嗽俱止」。
4.64 雷豐治春溫案
城東章某，得春溫時病，前醫不識，遂謂傷寒，輒用荊、防、羌、獨等藥，一劑得汗，身熱退清，次劑罔靈，復熱如火，大渴飲冷，其勢如狂。更醫治之，謂為火證，竟以三黃解毒為君，不但熱勢不平，更變神昏瘛瘲。急來商治於豐，診其脈，弦滑有力；視其舌，黃燥無津。豐曰：此春溫病也。初起本宜發汗，解其在表之寒，所以熱從汗解，惜乎繼服原方，過汗遂化為燥；又如苦寒遏其邪熱，以致諸變叢生。當從邪入心包、肝風內動治之。急以祛熱宣竅法①，加羚羊、鉤藤。服一劑，瘛瘲稍定，神識亦清，惟津液未回，唇舌尚燥，守舊法，除去至寶、菖蒲，加入沙參、鮮地，連嘗三劑，諸恙咸安。
（《時病論》卷一）
〔注釋〕
①祛熱宣竅法：雷氏立此法專治邪入心包，證見神昏譫語，或不語，舌苔焦黑，或笑或痙者。處方為：連翹三錢（去心） 川貝母三錢（去心） 鮮石菖蒲一錢 加牛黃至寶丹一顆（去蠟殼化沖）。
〔評按〕雷氏曰：「春溫之病，因於冬受微寒，伏於肌膚而不即發，或因冬不藏精，伏於少陰而不即發，皆待來春加感外寒，觸動伏氣乃發焉。」此例春溫，初起誤治，繼而又誤治，至雷氏診治，已成熱入心包、肝風內動之勢，故用連翅、犀角清心，羚羊角清肝，川貝化痰，石菖蒲開竅，鉤藤熄風，更用牛黃至寶丹清心開竅。合方則清熱宣竅，熄風止痙。總使神清痙止，另佐養陰而愈。
4.65 雷豐治陰暑案
古黔吳某，晚餐之後，貪涼而睡，醒來頭痛畏寒，壯熱無汗，氣口脈緊，舌苔邊白中黃。豐曰：此陰暑①兼食之證也。即以藿香正氣散去白朮，加香薷治之，服一煎未有進退。又更一醫，遂駁陰暑之謬，暑本屬陽，何謂為陰？見病人身熱如火，遂用白虎湯加蘆根、連翹等藥。初服一帖，似得小效；繼服一帖，即譫語神昏，頻欲作嘔，舌苔灰黑。醫謂邪入心包，照前方再加犀角、黃連、紫雪等品，服下全無應驗，仍求豐診。其脈右勝於左，形力並強，此邪尚在氣分，猶未逆傳心包，視其舌苔，灰黑而厚，依然身熱、昏譫、嘔逆等證。竊思其邪必被寒涼之藥所阻，非溫宣透法，不克望其轉機。當用杏仁、薤白、豆卷、藿香、神曲、蔻仁、香薷、橘殼，加益元散②合為一劑。服頭煎熱勢益劇，次煎通身有汗，則壯熱漸退盡矣。來邀複診，神未清明，譫語仍有，舌苔未退，更覺焦干，右脈仍強，愈按愈實。豐曰：汗出熱退，理當脈靜津回，神氣清爽，今不然者，定有燥結留於腸胃。思表邪退盡，攻下無妨，用黃龍湯③以芒硝改元明粉，以人參換西洋參。服下半日許，遂得更衣，諸恙忽退。繼用蘇土養陰之法，日漸全可。
（《時病論》卷四）
〔注釋〕
①陰暑：雷氏曰：「陰，陰寒也；暑，暑月也。暑月傷於陰寒，故名陰暑。」
②益元散：方出《河間六書》。由六一散加辰砂組成。功能清暑利濕，鎮心安神。適用於感受暑濕而兼見心煩不安者。
③黃龍湯：方出《溫疫論》。由大承氣湯加熟地、當歸、人參組成。功能扶正攻下。用於需攻下而又體虛者。
〔評按〕暑分陰陽，由明 • 張景岳明確提出。其論曰：陰暑證，或在於表，或在於里，惟富貴安逸之人多由之，總由恣情任性，不慎風寒所致也，陽暑證，惟辛苦勞役之人多有之，由乎觸冒暑熱，有勢所不容己也。……凡有病暑者，陽暑多不見而陰暑居其八九。雷氏繼前人之說，立辛溫解表法（防風、桔梗、杏仁、陳皮、淡豆豉、蔥白，水煎服）與清涼滌暑法（滑石、甘草、青蒿、白扁豆、連翹、白茯苓、通草、西瓜翠衣、水煎服）分別施治於陰暑和陽暑。本案即屬陰暑，且兼食滯，醫用白虎湯等陽暑治法，病邪不解，反遏寒濕之邪，雷氏改用辛溫宣透，使邪從汗解而表邪盡退；繼用扶正攻下法去其燥結、甘潤養陰法恢復正氣而病癒。全案層次分明，方證契合，可示後學。
4.66 雷豐治中濕案
丁丑①孟秋，炎蒸如夏，乍雨如霉，患急病者甚眾。有城北王某，刈稻歸來，正欲晚餐，倏然②昏倒，不知人事，痰響喉間。吾衢土俗，以為齷齪③，即倩人④揪刮，神識略見清明。邀豐診之，脈來沉細，舌苔白滑。豐曰：此中濕⑤也。傍有一醫曰：沉細之脈，白滑之苔，當是中寒，分明四逆、大順⑥之證。豐曰：欲用桂、附，則予謝不敏矣。彼醫不言而退，其妻泣涕求治。豐聞呼吸之聲，將有痰起，風雲之變，恐在頃刻。即用藿香、神曲、川朴、杏仁、制夏、陳皮、菖蒲、遠志、竹瀝、薑汁，合為一劑。服之未有進退，令加蘇合香丸，痰響漸平，人事稍醒。守舊略為增損，連嘗數劑而瘥。
（《時病論》卷六）
〔注釋〕
①丁丑：清光緒三年（1877年）。
②倏（shū舒）然：突然。倏；極快地。
③齷（wò）齪（chuò）：不乾淨。此指中邪。
④倩（qiàn）人：請人。
⑤中濕：與中風相似，亦可因痰涎壅塞而突然昏倒，神識昏迷，惟無口眼喎斜之證。其病因如雷氏所說：「必因脾胃素虧之體，宿有痰飲內留，偶被濕氣所侵，與痰相搏而上沖」所致。
⑥大順：即大順散，方出《和劑局方》。由甘草、乾薑、杏仁、肉桂組成。用於暑月中寒，陰氣較盛者。
〔評按〕寒、濕之患，俱可見舌苔白滑和沉細之脈，僅據此證，若斷為中寒亦為不差，然患者未有嘔吐、泄瀉、腹痛、肢冷等證，再結合當時、當地初秋濕盛之氣，則為中濕無疑，故用芳香化濕、宣竅化痰之藥取效。由此可見，辨證當參時令氣候。
4.67 孫御千等會診陽虛重證案
丁亥①冬至前，王仲良患傷寒，宋朝宗用羌活沖和湯②二劑不效。戚向書診之，身熱脈沉而頭不痛，曰：此少陰證，須服麻黃附子細辛湯發表溫經。連進三服，亦無效。蓋因其人生意操勞過甚，又多外寵，胃中有寒濕宿病蟄③藏，與干健之陽素已衰微不振，直宜少陰附子湯法，細辛、麻黃，過於外散，尚非法也。次日再診，其父纘臣初不為意，向書曰：脈中神情來往不續，病難收功。舉家驚惶無措，請體乾曰：事雖急，速進大劑參附，猶可挽回。用附子五錢，人參二錢，日夜各一服。不效，且神思散漫，口中白沫，勃勃上泛，進吳茱萸湯又不效。再擬方：
人參 附子 五味 龍骨 牡蠣 益智仁
連進二劑，脈象或斷或續，竟無寸功。招予同王履安、姜體乾、戚向書四人共商議。用黑錫丹④碾化，參湯調服，白沬始下，少頃復上，再服又止矣；煎劑仍以前方頻服，無可更改。日夜服參三四錢。兩日後，脈象來復，有向安之兆，伊新親唐叔文竟邀陳杏三來看，用六君子湯加減一劑，次日，脈右尺又斷續，左關微弱如絲，涎沫又上，危證復見。仍守前法二日，脈續，涎沫可咽，而疲倦不堪，反甚於病重時矣。此後證屢增屢退，計服黑錫丹九錢，人參三兩餘。後改用八味，從陰戀陽，膏子以平調上下。立春前始能起身，猶腹痛脹悶，進真武湯而泄瀉脹寬，再以參劑調補平安。
是證也，賴有向書之先識，體乾之主持，二人之功居多，而予與履安商酌贊襄，他人不能生別議，方克起一生於九死，為無功之功也。
（《龍砂八家醫案 • 孫御千先生方案》）
〔注釋〕
①丁亥：清光緒十三年（1887年）。
②羌活沖和湯：即九味羌活湯。
③蜇（zhé哲）：潛伏之意。
④黑錫丹：方出《和劑局方》，由沉香、胡蘆巴、陽起石、炒茴香、補骨脂、肉豆蔻、川楝子、木香、肉桂、黑錫、硫黃等煉製成丹。功能溫壯下元，平沖降逆。主治腎陽虛損，腎不納氣，胸中痰壅，上氣喘促等證。
〔評按〕證屬腎陽虛衰，真元不足，用麻黃、細辛祛邪，與證不符；六君子湯益氣，與證殊遠。惟大劑參附回陽，黑錫丹溫下，方屬正治而病安。
四人會診，共同切磋，且又評價公允，不掠人之美，反映了古代醫家的高尚醫德。
4.68 陳廷儒論治虛人感冒案
春夏地氣上升，秋冬天氣下降，人在氣交中，一呼一吸，與時消息①，間有不和，名曰感冒。為病本輕，平人患此，表散和解便愈；若系虛人，初起施治，即當標本兼顧，於祛邪中寓扶正法，否則，虛虛之禍，變不可言。
丁亥②，余授徒於家，及門③梅錦培病感冒，一月後，病勢由重轉危，一二時流④，斷為立斃，其家請診於余。余視之，身熱未清，神氣已極昏弱，脈象微不可辨，似有若無，時蓋胃虛欲脫，非補不治。因急飲以參湯；少頃，又與以米湯；米湯後，再繼參湯，更番迭進，一日數次。明日複診，脈來有神，惟夜不安寐，獨參湯外，又用冬地歸脾湯，並戒其家曰：飲藥後，必安睡，安睡後，必大便，防脫，須多備參湯以待。及飲藥一時許，果睡甚酣，夜半果大便，便時汗大出，如欲脫狀。頻飲參湯，得無恙。閱日⑤又診，身熱已退，神識亦清。後以補中益氣湯、八珍湯等方出入加減，溫補而痊。
或問曰：前醫皆雲此證不可服參，獨先生見之，即知非參不起，何也？余答曰：參之用不用，視證之虛不虛。人惟邪熱積滯大實證，誤用人參，釀禍最酷。乃世俗鑒此，視人參如砒毒，雖病至虛危欲脫，亦禁服參，未免太愚。夫虛者於參，譬如飢者於食，渴者於飲，實有相需以養，相賴以生之勢。惟其人不飢而食，不渴而飲，所以停積為災，使見停積為災，遂疑飲食非生人之具，甘饑渴而死，有是理乎？喻嘉言曰：人受外感之邪，必先汗以驅之。惟元氣旺者，外邪始乘藥勢以出。若虛弱之人，藥力外行，氣從中餒，輕者半出不出，重者反墮元氣縮入，發熱無休，故表藥中必用人參三五七分，稍助元氣，為袪邪之主，庶使邪氣得藥，一涌而出。又曰：傷寒專科，從仲景至今，明賢方書，無不用參，今日單除不用，全失相傳宗旨，使體虛之人，百無一活，曾不悟其害。由是而思，參為虛人必用之藥，彼不敢用參者，盍味⑥斯言？
（《診余舉隅錄》卷上）
〔注釋〕
①消息：一消一長，互為更替。
②丁亥：清光緒十三年（1887年〉。
③及門：正式拜師求學的弟子。
④時流：即時人。
⑤閱日：經過一天。
⑥盍（hé何）味斯言：何不玩味這些話。
〔評按〕虛人感冒，務須用參以扶正祛邪，乃本案之中心思想。
4.69 陳廷儒天人參治案
世人稱醫道者，每曰術究天人，誠以天有六氣，人有七情，病雖千變萬化，其大致要不外是。
甲戌①夏，予與友湯某雇一葉舟，偕往澄江應試，黃昏解纜後，湯某齒縫見血。據云：前患衄血兩次，盈盆盈碗，幾瀕於危，今又有血，將若之何？餘切其脈，浮大而數，詢是當午陽盛之時，負日而行，背受薰灼所致。因令舟人去一窗板，囑伊起坐，以背承其夜氣，覺冷，然後安眠。伊俱曰：又添感冒奈何？余曰：以涼治熱，以陰濟陽，適可而止，何感冒之有焉？依法試之，果愈。
（《診余舉隅錄》卷下）
〔注釋〕
①甲戌：清同治十三年（1874年）。
〔評按〕病感於當午陽盛之時，治取夜氣相剋，以陰濟陽，誠乃天人合一之絕佳治案。
4.70 柳寶詒治濕溫案
馮 濕邪郁遏中焦，復夾濁積，阻結不通。寒熱間日而重，舌苔黃厚帶膩，煩渴脘悶，有汗不解，大便不行，邪無外泄之路。脈象左弦，右關浮大而數。少寐神煩，有熱入厥陰之象。刻下①當先疏邪導滯，俾得下泄乃松。
豆豉 黑山梔 制半夏 川連 枳實 杏仁 黃芩（酒炒） 川朴 帶心翹 塊滑石 通草 赤苓 萊菔子 竹茹
二診 昨日多行垢糞，刻下舌上黃灰已退，底色嫩紅，此積垢去而胃陰傷也。自覺虛熱煩擾，脈象軟數，此陰液爍而虛火浮也。存陰即是泄熱，是此病最要之義。所嫌胃口不開，胸脘氣悶，滋補之劑，猶恐壅塞。茲擬養陰和胃，兼暢氣機。
西洋參 麥冬肉（川連包紮刺孔） 霍石斛 醋半夏 白扁豆（炒） 炒於術 雞內金（炙） 枳殼炭 生牡蠣 白芍（土炒） 柿蒂 玫瑰花 竹二青② 鮮稻根穗（煎湯代水）
（《柳寶詒醫案》卷一）
〔注釋〕
①刻下：目下，現在之意。刻：立刻。
②竹二青：指青竹葉和青竹茹。
〔評按〕濕溫之病，邪遏中焦，要在通下以給邪於出路，故柳氏在清熱燥濕、利尿去邪的同時，施以枳實、厚朴、萊菔子導滯通便，從而藥後速予獲效。惟邪去陰傷，虛火上浮，所以後來改用養陰理氣之劑。
4.71 柳寶詒治中風案
梁 痰火乘風陽①之逆，上蒙靈竅，外注經絡，神明形體均覺廢而不用。右關弦硬，歇止不勻，舌蹇語塞，經絡之氣為痰涎阻窒。此類中門中痰之證。病歷半年，神情呆鈍。當清泄痰火，先疏經絡，後治臟腑。
羚羊角 西洋參 川桂枝 膽星 石菖蒲 細川連（鹽水炒） 廣鬱金 東白芍 歸須 橘絡 丹皮 刺蒺藜 黑山梔 遠志 另竹瀝、荊瀝和入薑汁兩匙沖服。
二診 前與清泄痰火，脈象歇止較和。但內而靈竅，外而經絡，均為痰涎所用，閉塞不通，木火內逼，風陽復煽。苟②非痰涎清化，無由③而平。仍當清化痰涎為主。
於術 洋參 白芍 桂枝 白芥子 左牡蠣 竺黃 膽星 枳實 橘絡 羚羊角 夜交藤 刺蒺藜 竹瀝 薑汁
（《柳寶詒醫案》卷四）
〔注釋〕
①風陽：指肝風、肝陽。
②苟：如果。
③無由：無從。
〔評按〕痰火內擾，風陽內動，致成中風中經絡之候。治從調肝入手，既是柳氏擅用之法，又是本案著意之處，針對痰火風陽之邪，施以清肝化痰、潛熄風陽之劑。清肝如羚羊角、丹皮、梔子等，化痰如膽星、石菖蒲、竹瀝、鬱金等，潛熄風陽如刺蒺藜、白芍等。二診時火勢已衰，故藥減苦寒，加白朮健補脾胃，白芥子、枳實豁痰利氣，又用竺黃增強清化痰涎作用，牡蠣增強潛熄風陽作用。
4.72 張聿青治吐血案
某 吐血時止時來，胸脘作痛，時易火升。此由努力任重，傷損肺胃之絡。繆仲醇謂「宜降氣不宜降火，宜行血不宜止血」，旨哉言乎。
磨①鬱金 側柏炭 丹皮炭 磨三七 茜草炭 瓜蔞炭 黑山梔 代赭石 生赤芍 醋炒當歸炭 鮮藕②煎湯代水
（原註：此證經陳蓮舫治過，用止血藥，故案有隱射語。正蒙附志）
（《張聿青醫案》卷六）
〔注釋〕
①磨：取粗底碗，持原藥在水中研磨。
②鮮藕：《本草經疏》：「藕，生者甘寒，能涼血止血，除熱清胃，故主消散瘀血，吐血，口鼻出血……；熟者甘溫，能健脾開胃，益血補心。」
〔評按〕宜降氣不宜降火，故用代赭石降氣止血；宜行血不宜止血，故用鬱金、三七、茜草、赤芍等藥散瘀止血。名醫陳蓮舫用止血藥不效，故張氏引繆氏語以影射之。
4.73 張聿青治淋證案
某 小腸有氣則小便脹，有熱則小便痛，有血則小便澀，此定理也。今淋濁大勢雖退，而水道仍有梗阻之狀。良以①肝火濕熱有餘，瘀濁不能悉化。再理濕熱，參以化瘀。
細木通 滑石塊 瞿麥 黃柏片 車前子 黑山梔 澤瀉 知母
上沉香 西血珀（二味先服）
（《張聿青醫案》卷十三）
〔注釋〕
①良以：確因……。良：確實。以：原因。
〔評按〕本案敘證簡略，卻病機甚詳。濕熱為患，小腸氣滯血瘀，故小便淋濁。治以八正散合通關丸加減為主，以清利濕熱；且又妙在用沉香合琥珀為末另服，以行氣散瘀而通淋。善用藥末治病，乃張氏用藥一大特點。
4.74 張聿青治鼓脹案
湯左 冬溫之後，繼以便血，旋即大腹脹大，二便澀少。此濕熱內滯，流行不宣，鼓脹重證也，未可輕視。
上川朴二錢 木豬苓二錢 大腹皮二錢 西茵陳二錢 方通草一錢 陳皮一錢 杏仁三錢 范志曲二錢 桃仁三錢 建澤瀉二錢 雞內金四個（炙，研細末，調服）
二診 脹勢大減，溲亦稍利，然大腹仍然脹大。雖見轉機，尚不足恃也。
杏仁 范志曲 茯苓皮 連皮檳 瞿麥 豬苓 桃仁 西茵陳 新會皮 川椒目 通草 小溫中丸①
三診 脹勢大退，臍突稍收，按之亦漸覺軟。既得疊見轉機，當仿效方進退。
制川朴一錢 木香五分 廣藿香一錢 大腹皮一錢五分 上廣皮一錢 木豬苓一錢五分 澤瀉二錢 杏、桃仁各二錢 范志曲三錢 瞿麥三錢 白茯苓三錢 砂仁七分（後下） 西茵陳一錢 小溫中丸（開水送下）
（《張聿青醫案》卷十一）
〔注釋〕
①小溫中丸：方出《丹溪心法》，同名方有三首，治積聚方為：青皮、陳皮、黃連、香附、蒼朮、半夏、針砂、白朮、苦參，共為細末，麵糊為丸。一方無青皮、陳皮、白朮、苦參，有山楂、神曲、梔子、厚朴、川芎、治證相同。
〔評按〕熱病之後，濕熱內滯，氣、血、水（津液）俱瘀聚不通，所以成鼓脹重候。治用宣暢氣機、化瘀通絡、利水去濕之劑，即是針對氣、血、水的病理變化而立法組方。由於方證合拍，故能使十分棘手的疑難重證速見效果。
張氏行醫於無錫，當地乃血吸蟲病流行地區。本案首述「冬溫之後」，可視為患者曾有過感染血吸蟲病的早期發熱病史；"繼以便血」，又可為血吸蟲病的中期下痢之症；「旋即大腹脹大」，顯系血吸蟲病的晚期肝硬化腹水無疑。全案敘證雖簡，但扼要介紹了血吸蟲病各個時期的臨床特點，由此可以窺視古代醫家治療血吸蟲病之一斑。
4.75 余聽鴻治暑厥案
常熟大東門外余義大店伙，余姓，年五十餘。因暑天到滸浦，舟中受熱受風，是晚回店，發熱極盛，至晨，脈伏肢厥，二便皆秘，遍體無汗，項背几几，體寒。邀余診之，曰：風襲太陽之表，暑濕熱郁於里，急宜開表通陽，遲則恐成剛痙。葉天士曰：通陽莫如通小便。使膀胱一開，一身之陽氣皆通。即進以五苓散，每服五錢，煎沸湯一大碗飲之。飲兩次，小溲通暢，而汗出脈起厥回，體轉熱矣。此證雖輕，如作熱深厥亦深，投以沉寒涼藥，危矣。故志之以示後學。
（《余聽鴻醫案 • 暑風痙厥》）
〔評按〕發熱極盛，脈伏肢厥，一般易作「熱深厥亦深」處理，然患者外有表證，系感受暑風，邪遏表陽所致，非因暑熱內閉，證見神昏譫語所比，故用五苓散通陽化氣，利尿去邪而諸證悉除。
4.76 余聽鴻治異物嗆肺案
長田岸有孩六歲，正吃飯，被母打一下，大哭，飯正滿口，有飯粒嗆入肺竅中，後即咳嗽，無寒熱，飲食二便如常。就余診，服肅肺清散之品五六劑，見有寒熱，飲食漸減。又停半月來診，見痰中血絲，色殷而少，胸中隱痛，服葦莖湯合疏開氣法，罔效。細詢其病之始末，其母曰：吃飯大哭，嗆咳而起，咳嗽月余，見血後口中臭穢。余細視血中有白點微黃，膿也。餘思食物嗆入肺管，壅塞為癰，將燈心刺鼻孔，使其噴嚏；吹以皂角末，後得嚏，痰血稍多；再將旱菸噴之，使其咳更甚，咳甚大哭作嘔，嘔血塊兩枚，如蠶豆大，兼膿痰。余將血塊拈起剔開，中有白色朽腐如飯米形。服以葦莖湯合《金匱》旋覆花意①，另服皂莢丸，一日一粒。服藥三劑，丸三粒，膿血清楚。再服麥門冬湯加枇杷葉、沙參、石斛之類而愈。故人飲食之間，不可多言喜笑，倘有物嗆入肺管成癰，醫不能知，自亦不知，釀成大患，可不慎歟。此孩幸是藜藿②農家，聽醫所為，若紳宦之家，嬌養柔嫩，即醫肯盡心施治，病家未必信；即病家信，醫家亦未必肯獨任勞怨，治病之弊如此。故治病誤於醫者固多，病家自誤者亦不少。余治肺癰，以宗《金匱》法最多，芳香金石之品，從來未敢輕試。
（《余聽鴻醫案 • 肺癰》）
〔注釋〕
①旋覆花意：即旋覆花湯（旋覆花、蔥、新絳）化裁。
②藜藿：藜與藿，貧家所食野菜。代指貧窮人家。
〔評按〕異物嗆肺，取噴嚏、咳嗽之法，用藥物刺激肺管，依靠肺氣上逆的作用，促使異物排出。此順應肺的生理特性而治療，殊為科學。
4.77 余聽鴻治腫脹案
常熟西門俞義莊俞濂洲先生之少君瑞舒世兄，年二十三四。時正酷暑，邀余診之，腹脹如鼓，足腫臥床。余問其病由，素有便血證。按脈極細，小便短赤。余曰：此乃久痢便血，脾腎兩虛，土敗之證也。觀前醫之方，大約檳榔、枳、朴、五皮①、香、砂、苓、瀉之類。余曰：此證非大用溫補，助火生土，斷難有效。使其向虞山言子墳上取黃色泥土百斤，將河水攪渾澄清，煎藥、炊茶、煮粥均用此水。若水盡再換泥一石，攪水兩石，用盡再換，取土可補土之義。進參、術、附、桂、補骨脂、益智、黃芪、枸杞、巴戟、杜仲、熟地等大劑。腹上繫繩緊束。服大補藥三劑，以繩驗之，約松三指許。後余恐其太補，方中稍加枳殼，所系之繩，仍緊如故。以此驗之，破氣之藥一毫不能用也。專以溫補大劑，服百餘劑，其脹已消。約用去熟地四五斤，參、芪各四五斤，杞、仲、術等稱是。起床後服金匱腎氣丸並補劑而痊。至今六年，惟行路常有氣喘耳。下焦之虛，不易填也。
（《余聽鴻醫案 • 虛脹》）
〔注釋〕
①五皮：指大腹皮、生薑皮、茯苓皮等。
〔評按〕足、腹腫脹，證屬脾腎兩虛，取黃土之性補土，用溫補之劑補腎，正是治本之法。腎氣足，脾胃健，則氣機宣暢，水濕得運，故腫脹自消而病癒。
4.78 余聽鴻治鼓脹案
常熟西弄少府魏葆欽先生之媳，因喪夫悒①郁，腹大如鼓，腰平背滿臍突，四肢瘦削，臥則不易轉側。余於壬午②秋抵琴川，季君梅太史介紹余至魏府診之。面色青而脈弦澀。余曰：弦屬木強，澀為氣滯，面色青黯，肢瘦腹大，此乃木乘土位，中陽不運，故腹脹硬而肢不脹也，中虛單腹脹證。雖諸醫束手，證尚可挽。以枳、朴、檳榔等味，治木強脾弱中虛之證，如誅罰無罪，豈不僨事③？恐正氣難支，急宜理氣疏肝，溫中扶土抑木，進以香砂六君湯，加乾薑、附子、刺蒺藜、桂枝、白芍、紅棗、檀香等。服五六劑，仍然。然終以此方為主加減出入，加杜仲、益智、陳皮等。服四五十劑，腹脹漸松，肢肉漸復，服藥百餘劑而愈。再服禹餘糧丸④十餘兩，金匱腎氣丸三四十兩，腹中堅硬俱消，其病乃痊。今已十五年，其健如昔。吾師曰：脹病當先分髒脹、腑脹、虛脹、實脹、有水、無水等因，寒涼溫熱，攻補消利，方有把握。若一見脹證，專用枳、朴、查、曲、五皮等味，無故攻伐，反傷正氣，每致誤事耳。按此脹屬肝脾。
（《余聽鴻醫案 • 虛脹》）
〔注釋〕
①悒（yì義）：憂愁不安。
②壬午：光緒八年（1882年）。
③僨（fèn奮）事：把事情搞壞了。
①禹餘糧丸：方出《三因極一病證方論》。由蛇黃、禹餘糧、羌活、木香、茯苓、川芎、牛膝、白豆蔻、土茴香、莪術、桂心、炮姜、青皮、三棱、白蒺藜、炮附子、當歸組成制丸。主治水氣病。
〔評按〕前案足、腹腫脹用溫補取效，本案單腹脹用健脾溫中、理氣疏肝之劑，要在前為脾腎兩虛，此為肝強脾弱。《金匱》曰：「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。」本案方用香砂六君子湯為基本方進行加減，正是體現了這一治療原則。
余氏引師之言，論治脹病首當分清臟腑虛實和有水無水，可謂經驗之談。
4.79 余聽鴻治齒衄案
常熟寺前毗陵人木梳店俞姓，年二十餘歲。齒衄如注，血流盈碗，面紅目赤，脈來虛浮兼數，重按無力，神靜不煩，口不臭穢，言語輕微。余曰：此乃少陰龍火①上燔，齒熱則齦肉離脫，齒縫血出不止，手足清冷。急用肉桂五分，研末飯丸，先空心服下，食以糜粥，使其壓之下焦；再進甘涼咸寒滋降，導龍入海；再將生附子、麝香作餅，貼左足心湧泉穴。一劑血止，兩劑手足轉溫，脈漸斂，和平如常矣。
（《余聽鴻醫案 • 齒衄》）
〔注釋〕
①龍火：指腎火、命門之火。
〔評按〕齒衄有虛實之分，患者神靜不煩，口不臭穢，言語輕微，即非實火所致，面紅目赤，脈浮數而虛，定為虛火上炎無疑。故用肉桂末引火歸原、湯劑滋陰降火、貼藥釜底抽薪而病癒。
4.80 曹滄洲治溫病案
楊左 伏邪病已延四候，陰損在先，無力托邪外達。音低語少，紅㾦滿布，氣滯胸悶，頭暈，口乾不欲飲，便閉，臍下結硬如塊，痰膩而厚，口糜遍滿。正不敵邪，厥脫堪虞，強挽頗不易也。
西洋參三錢（生切，另煎，代茶） 原生地七錢（用薔薇花露二兩浸研絞汁，沖入） 鮮霍斛六錢（打） 生鱉甲心七錢（打，先煎） 桑葉二錢 丹皮二錢 赤芍三錢 白杏仁四錢 帶心連翹三錢（朱拌） 車前子四錢（包） 枇杷葉四錢（去毛） 白茅根二兩（去心)
［後因神情煩躁，小溲窒澀不利，加用羚羊角七分（鎊煎）、血珀四分（研末）另服。］①
又外治熓②方：兩頭尖③七錢 川楝子四錢 延胡索四錢 廣木香四錢 枳實三錢 萊菔子一兩 干菖蒲四錢
上藥布包，河水濃煎，再用布絞，熓臍腹硬結處。
複診：脈伏幸得暢，不調之象漸解，轉為弦數，是邪有外達之機。臍下堅結亦得漸消，口糜大退，舌干糙，質紫絳，少津液，疹㾦滿布，較能安寐。病延四候，陰奪在先，邪戀正乏，風波未定，病勢尚在險途，弗以小效為恃，姑再勉力圖治。
西洋參三錢 京玄參四錢 原生地七錢（研，絞汁，沖） 鮮霍斛一兩（打） 生鱉甲一兩 生石決明一兩 丹皮三錢 赤芍三錢 帶心連翹三錢 知母三錢 車前子五錢 白杏仁四錢 枇杷葉四錢 蘆根尖二兩
（上海中醫藥雜誌1963,1:18）
〔注釋〕
①全句據《吳門曹氏三代醫驗集》補。
②熓（wū烏）：即熱敷。
③兩頭尖：即雄鼠屎。《本草綱目》：「治傷寒勞復發熱，男子陰易腹痛，……傅折傷、疔腫諸瘡。」李時珍又曰：「鼠屎入足厥陰經，故所治皆厥陰血分之病。」
〔評按〕陰虛感溫，伏邪不能外達，治當扶正祛邪，故用養陰涼血、清熱利尿之劑。少腹堅硬，乃病前奪精，傷及肝腎之陰，發病後邪滯肝經所致，故用鼠糞等理氣消滯之品熨散邪氣。病位不同，取內外合治，其相輔相成，俾益於病邪儘快去除。
4.81 邵蘭蓀治濕熱發黃案
濕熱發黃，脈弦，肝木偏橫，腹臌跗浮①，癸趲遲②，屬重極。宜雞金散加減。
雞內金三錢 綿茵陳三錢 地鱉甲一錢五分 海金砂四錢（包） 沉香五分（沖） 厚朴一錢 香附二錢 地骷髏③三錢 原粒砂仁一錢 通草一錢五分 大腹絨三錢 四帖。
（《珍本醫書集成 • 邵氏醫案》）
〔注釋〕
①跗浮：腳背浮腫。
②癸趲（zǎn）遲：指月經推後。
③地骷髏：即蘿蔔老根。能利水消腫除積。
〔評按〕濕熱發黃，鼓脹足腫，血滯經遲，的系極重之證。案語不多，寥寥數語，但卻言簡意賅，深中肯綮；用藥清利濕熱、活血理氣、利水消腫，亦是常見之品，但卻輕靈至巧，配伍精當，難怪乎後人贊其可和葉案相媲美。
4.82 邵蘭蓀治經瀉案
血虛氣滯，每癸來腹痛作瀉，脈細澀，心惕①，宜五苓散主治。
炒白朮一錢 豬苓一錢五分 延胡三錢 丹參三錢 桂枝五分 澤瀉三錢 厚朴一錢 龍齒一錢五分 茯苓四錢 廣木香八分 香附三錢 玫瑰花五朵 三帖。
（《珍本醫書集成 • 邵氏醫案》）
〔注釋〕
①心惕：指心中驚慌不安。
〔評按〕血不榮心則心惕；肝鬱氣滯，橫逆克土則經來作瀉，氣血不暢則腹痛、脈澀。治用五苓散健脾利水以止瀉；元胡、丹參活血止痛；厚朴、木香、香附理氣止痛；龍齒重鎮安神；玫瑰花舒肝開郁，為邵氏調和肝氣的必用之藥。
4.83 施煥治肝胃不和案（清宮慈禧醫案）
光緒三十四年八月二十九日。臣施煥請得皇太后脈左關弦而帶大，右關弦勁中仍有滑象，寸尺平。滑即胃脘飲邪，大乃肝經微風。證全現於關脈，應從肝脾胃三經調起。肝宜疏，脾宜健，胃宜和，總三經以求法，應從調氣和中內，參以加減思食丸隨便酌用。冀其肝氣漸暢，脾氣漸旺，胃氣漸強，夫然後濕可解，飲可化，風可息矣。謹擬和中益氣湯藥，外附酌①丸方製法敬呈。
人參一錢五分 雲茯苓三錢 於術二錢（佩蘭葉水同糯米蒸透） 玉竹二錢 陳皮一錢（蜜蒸） 石菖蒲三分（金石斛水炒） 炙甘草八分 阿膠珠二錢（蛤粉炒成珠，略枯，以開水泡湯試驗濃否，如濃另用淡薑湯調服，不濃即入藥同服） 引用藿香梗五分（去葉），紅棗二枚。
附呈加減思食丸製法：
神曲四錢（炒黃） 麥芽四錢（炒黃） 佛手二錢 烏梅六錢 宣木瓜三錢 雲苓三錢 炙草二錢 冰糖一兩（上傳）
上七味共研極細末，煉白蜜為丸，如梧子大。每服五丸或七丸，口乾時噙化二三丸。便收納肝胃之氣。
（中醫雜誌1981,7:4）
〔注釋〕
①酌：此指隨意服用之意。
〔評按〕左關主肝，右關主脾胃，據脈辨證，斷為肝胃不和，脾氣不健之證。故治用五味異功散益氣和中，加玉竹養胃，石菖蒲、藿香芳香化濕，阿膠養血熄風。所附加減思食丸，神曲、麥芽消食導滯，佛手理氣和胃，烏梅、木瓜、冰糖酸甘化陰，苓、草去濕健中，合成消食養胃之劑，總使脾健胃和肝舒，而飲食自增。兩方用藥俱不多，但卻絲絲入扣，甚為合拍。
4.84 施煥治腰痛案（清宮光緒醫案）
九月初九日。臣施煥請得皇上脈左關尺弦而不數，右三部均沉中有滯。腰胯左右中間酸痛木疼，昨晚直不能轉側，從申①至酉②臥八刻余後，不能起立。夜寐尚可，寅③起未見大便，行動為難。查腰痛大端有五，總由腎臟陽虛，不能御風寒濕氣之痺著。前從肝腎、脾腎、治風、治濕，並重理氣，繼專從腎想法，均不應效。想系病久體虛，草木藥品不與氣血相生之理。當從血肉有情之品以求法，如鹿屬陽，虎屬陰，鱉甲通經，羊腰達腎等藥，配以表里相宜之味，以為探證。醫從意會，治從理想，以意度理而成方。但久病探藥尚輕，寧可藥不敵證，如有影響再為加用。謹擬上呈。
虎脊骨二錢（酒炙酥） 鹿角霜一錢 鱉甲一錢五分（酒炙酥） 桑寄生六錢 藁本六分 粉丹皮六分 桂心三分 續斷二錢（鹽水炒） 胡核桃二枚（連硬殼搗碎） 九味共煎成湯藥。
外用羊腰一對，不沾鐵器，用竹木刀或銀器剖開，颳去白膜，以茴香二錢，杜仲一錢，青鹽一錢，三味共研細末，入羊腰，外將麥面調稠，包腰，並加細紙數層，包好燒熟（用木炭火燒），去面與內藥，只取腰，拭淨，拌蔥蒜，先食此腰後，再服前湯藥，以為引導。
（中醫雜誌1981,7:4）
〔注釋〕
①申：下午三點到五點的時間。
②酉：下午五點到七點的時間。
③寅：夜間三點到五點的時間。
〔評按〕此為光緒皇帝臨終前一月余的一例脈案。光緒素來腎虛，此患腰痛，諸法施治不效，當責之腎虛過極。雖經改用血肉有情之品，且又配合食療，可謂治法得宜，但也難以扭轉日甚一日之病勢。
4.85 施煥治陽虛水飲案（清宮經方醫案）
光緒三十四年十月初四日酉刻。張仲元、戴家瑜請得皇太后脈息左關稍勁，右寸關滑，中取鼓指。食後嘈雜，頭悶目倦，有時作嘔，腹中水響，大便尚瀉，身肢力軟。總由中氣鬱遏，脾不化水，大腸有寒，不能熟腐水谷所致。謹擬仍以真武湯加味調理。
茯苓六錢 於術二錢（糯米汁炙） 川附片八分（炙） 生杭芍三錢 廣皮一錢五分 甘草一錢 引用生薑二片 川附片同甘草煮熟，入余藥同煎。
光緒三十四年十月初五日。施煥請得皇太后脈左關弦緩，右關外弦內軟，寸尺略帶遲象。夜間尚有水泄，胸旁兩脅亦尚有水氣作鳴。夜本陰勝，凡飲動陽衰，必扶陽以濟之。又治飲先取辛甘，欲其動也。後用溫和，乃可平復。苓桂術甘湯乃治飲之正方，惟夜泄脅響未愈，胸前微覺現空，但取其方，尤恐不能助陽鎮逆，擬參用附片、粳米，使太陽寒水司令，得與離照相和煦，庶可望飲邪平服，水不再逆矣。謹擬上呈。
雲苓五錢 炙草二錢 肉桂三分（去皮，白蜜煎） 川厚附片五分（鹽水制） 於術三錢 佩蘭梗葉二錢（黃糯米炒）
先煎附片、炙草，待附片熟後，加藥同煎，熟時加白粳米一把，滾二、三沸即取汁用。
（上海中醫藥雜誌1981,9:4）
〔評按〕陽虛水飲，上呈頭悶目倦，中有水響、作嘔，下見大便水泄，其病位重點應在中焦脾胃，方用苓桂術甘湯最為合拍。然張氏等仍遵前法，用真武湯溫陽利水，則就稍有欠妥之處。因為真武湯重在治腎，且仲景原文又有「若下利者，去芍藥，加乾薑」之訓。故次日複診證狀未見改善，且增「胸前微覺現空」之證，並見脈遲等寒甚之象。施氏於微妙處識真機，改用苓桂術甘湯合附子粳米湯加減以溫中暖下，去寒化飲，由是選方用藥，遂於證合。
4.86 李德立等治厥脫案（清宮急救醫案）
同治十三年十二月初五日申刻。李德立、莊守和請得皇上六脈散微無根，系病久神氣消耗，偶因氣不運痰，厥閉脫敗，急用生脈散一帖竭力調治。
高麗參五錢 麥冬五錢 五味子一錢（炙） 水煎溫服。
（上海中醫藥雜誌1984,6:25）
〔評按〕用生脈散及其加減方救治瀕死，乃清宮御醫們常用的急救方法，光緒、慈禧、隆裕、瑾妃等臨終時俱用過此法。方中人參補氣，麥冬濟陰，五味子酸收耗散之氣，三藥合用，總使氣足、脈充、血運而危候可除。現今多將該方製成生脈液、生脈針而廣泛地用於臨床，搶救氣陰兩傷的危重病人。
（姜曉）