名醫醫案選讀 · 第三章明代醫案
醫案發展至明代已趨成熟。個案專著的大量湧現和醫案類書的出現，是這一時期醫案成熟的兩個主要標誌。個案專著有汪機《石山醫案》、薛立齋《薛氏醫案》、秦昌遇《幼科醫案》、《孫文垣醫案》、《周慎齋醫案》、《王肯堂先生醫案》、聶尚恆《奇效醫述》、盧復《芷圓意草存案》、《程原仲醫案》、《繆仲醇先生醫案》、胡慎柔《慎柔醫案》、陸岳《陸氏三世醫驗》、肖京《傷寒門醫案》及《雜病門醫案》、易大艮《易氏醫案》、倪士奇《兩都醫案》、金九淵《沖壑老人醫案》、《李中梓醫案》、施沛《雲起堂診籍》、王綸《胎產醫案》、《程茂先醫案》、王意庵《意庵醫案》等近30種。
江罐編著的《名醫類案》12卷，是我國醫學史上第一部醫案類書。該書廣輯自《史記》至明嘉靖止歷代名醫醫案，旁及經史子集中所載醫案近3000例。全書以病症分類，計205門，醫案所涉病種以內科為主，兼及外、婦、兒、五官、口腔等臨床各科醫案。醫案一般項目記錄較全，一些案例還附有夾注或按語，以評論其得失，並闡明己見。該書實開我國醫案類書之先河，為後世醫案類書的編纂提供了寶貴的經驗。明代醫學論著中也載有大量醫案。如《景岳全書》載醫案30餘則。這些醫案充分反映出張氏審證求因、治病求本的辨證論治思想。《滇南本草》載案33例。每案均附於該味藥物之後，以證實其療效。楊繼洲的《針灸大成》附醫案33例。在中醫理論和辨證施治的原則指導下，有的單用針灸，有的針藥並用，對20多種病證的治療，取得了良好的效果。醫籍附案的還有《先醒齋醫學廣筆記》、《醫宗必讀》、《本草綱目》、《慎齋遺書》、《慎柔五書》、《醫學正傳》、《外科正宗》、《醫貫》、《一草亭目科全書》、《濟陰綱目》等。
明代首先從理論方面對醫案書寫格式進行研究，並指出醫案書寫應規範化、標準化的是韓?的《韓氏醫通》和吳昆的《脈語》。韓氏認為醫案要「望、聞、問、切、論、治，六法必書」；吳昆主張醫案應按「七書一引」格式書寫。明•崇禎16年（1643年）喻嘉言撰著的《寓意草•與門人定議病式》，強調書寫醫案必須持嚴肅認真的態度，醫案中的一般項目，必須記錄詳盡，理法方藥必須齊備。韓?、吳昆、喻嘉言三家從理論上對醫案及其書寫格式進行的研究，起到了促進醫案規範化和提高醫案科學性的作用。
本章共選錄明代22位著名醫家的臨床醫案60首。
3.1虞摶治中風案
予長嫂何氏，年五十七，身肥白，春初得中風，暴仆不省人事，身僵直，口噤不語，喉如拽鋸，水飲不能入，六脈浮大弦滑，右甚於左。以藜蘆末一錢，加麝香少許，灌入鼻竅，吐痰一升許，始知人事，身體略能舉動。急煎小續命湯①倍麻黃，連進二服，復以衣被，得汗，漸蘇省②，能轉側，但右手足不遂，語言蹇澀，後以二陳湯加芎、歸、芍藥、防風、羌活等藥，合竹瀝、薑汁，日進二三服。若三四日大便不去，則不能言語，即以東垣導滯丸③或潤腸丸④微利之，則語言復正。如此調理，至六十四歲，得他病而卒。
（《醫學正傳》卷一）
〔注釋〕
①小續命湯：方出《備急千金要方》。由麻黃、防己、人參、黃芩、桂心、甘草、芍藥、川芎、杏仁、附子；防風、生薑組成。主治中風，口眼歪斜，筋脈拘急，半身不遂，舌強不語等。
②省（xǐng）：知覺，醒悟。
③東垣導滯丸：即枳實導滯丸。
④潤腸丸：方出《脾胃論》。由大黃、當歸梢、羌活、桃仁、麻子仁組成。主治飲食勞倦，大便秘結，不思飲食。
〔評按〕中風暴仆，痰涎壅盛，不省人事，用藥灌鼻而達吐痰開竅之效，乃丹溪常用吐法之一。該法經虞氏驗證，療效確實，不失為中風急救的有效措施。關通竅開之後，方用小續命湯扶助正氣，溫散風邪，系急則治標之法。繼用二陳合四物湯加減化痰養血祛風，間用導滯丸、潤腸丸微下去邪，則是治本調理之法。本案辨證確切不移，治療有條不紊，藥隨證轉，步步為營，故獲良效。
3.2虞摶治痰飲案
予侄婦何氏在室①時，四月間因多食青梅，得痰飲病，日間胸膈中大痛如刀錐，至晚胸中痛止而膝䯊②大痛，蓋痰飲隨氣升降故也。一醫作胃寒治，用乾薑、良姜、官桂、烏、附、丁、沉輩，及煮胡椒粥間與。病日劇，加之口渴，小水③淋澀。求予治，診其六脈洪數而滑，予作清痰處治，令其急烹竹瀝服。三日口不渴，小水亦不淋澀，但胸中與膝互痛如舊。用蘿蔔子研汁，與半碗，吐痰半升許，至夜痛尤甚於前，正丹溪所謂引動其猖狂之勢耳。次日用人參蘆一兩，逆流水煎服，不吐。又次日與苦參煎湯服，又不吐；又與附子尖、桔梗蘆，皆不吐。一日清晨，藜蘆末一錢，入麝香少許，酸漿水調與，始得大吐，至次日天明，吐方定，前後得頑痰及稠飲一小桶許，其痛如脫。後以軟粥將理而安。
（《醫學正傳》卷二）
〔注釋〕
①在室：此指婚前在娘家。
②䯊（kē科）：膝骨。
③小水：即小便。
〔評按〕痰飲之為患，可隨氣行而上下內外及於周身。此例患者因痰滯於胸膈而痛如刀錐；飲流於下而膝部劇痛；津液受阻，不能上承下行則口渴尿澀；脈洪數而滑，又系實邪壅盛之象。治宜速去其邪，但其病本在上焦胸膈之中，故遵《內經》「其高者因而越之」之理，用催吐法取效。
3.3虞摶治胃脘痛案
一男子，年三十五，胃脘作痛久矣，人形黃瘦，食少而胸中常若食飽。來求治，與加味枳術丸①，服不效，而日漸大痛，叫號聲聞四鄰，別父母妻子，囑咐後事，欲自殺。予以桃仁承氣湯作大劑與之，連二服，大下瘀血四五碗許，睏倦不能言語者三日，教以稀粥少食，漸漸將理，病痊安，復壯如舊。
（《醫學正傳》卷四）
〔注釋〕
①加味枳術丸：《醫學正傳》方。由白朮、枳實、蒼朮、豬苓、麥芽面、神曲、半夏、澤瀉、赤苓、川芎、黃連、白螺螄殼、砂仁、草豆蔻、黃芩、青皮、萊腹子、乾薑、陳皮、香附、瓜蔞子、厚朴、檳榔、木香、甘草組成。適用於痰、食、酒、茶、肉諸積而胃脘痛者。
〔評按〕此例胃脘痛系瘀血所致，虞氏初診誤作積治，用自家經驗方加味枳術丸而病劇，後改桃仁承氣湯方而取效。由此可見，久患胃痛，而痛勢甚劇者，首當考慮瘀血作痛。
3.4虞摶治遺精案
蓮塘朱顯重，病遺精潮熱，不起床三月矣，召予治。脈之，左右寸關皆浮虛無力，兩尺洪大而軟，與補中益氣湯加熟地、知母、黃柏、地骨皮煎，吞下珍珠粉丸①；外做小篾籠②一個，以籠陰莖，勿使搭③肉。服藥三十餘貼，一月平安。
（《醫學正傳》卷六）
〔注釋〕
①珍珠粉丸：即虞摶《醫學正傳》所引丹溪定志珍珠粉丸。方由人參、茯苓、遠志、石菖蒲、海蛤粉、黃柏、樗根皮、青黛組成。主治心虛夢泄。
②小篾（miè滅）籠：即小竹籠子。篾：劈成條的竹片。
③搭：接觸。
〔評按〕此例遺精，經用甘溫除熱，滋陰降火，安神定志之劑而愈。另用小篾籠外罩陰莖，避免衣物接觸刺激，起到了配合藥物增強療效的作用。
3.5虞摶治大便秘結案
予族侄百一通判①之子，因出痘，大便閉結不通。兒醫云：便實為佳兆。自病至痘瘡愈後，不入廁者凡二十五日，肛門連大腸不勝其痛，叫號聲達四鄰外。醫及予二三人議藥調治，用皂角末及蜜煎導法，服以大小承氣湯及枳實導滯丸②、備急丸③皆不效。計無所出。予曰：此痘瘡餘毒鬱熱，結滯於大小腸之間而然。以香油一大盞令飲，自朝至暮亦不效。予畫一計，令侍婢口含香油，以小竹筒一個套入肛門，以油吹入肛內。過半時許，病者自云：其油入腸內，如蚯蚓漸漸上行。再過片時許，下黑糞一二升止，困睡而安。
（《醫學正傳》卷六）
〔注釋〕
①通判：明代各府分掌糧運及農田水利等事務的官員。
②枳實導滯丸：方出《內外傷辨惑論》。由大黃、枳實、神曲、茯苓、黃芩、黃連、白朮、澤瀉組成。用於積滯內阻，生濕蘊熱，脘腹痞滿，悶亂不安，食欲不振，大便秘結，或瀉痢後重，舌紅苔黃膩，脈沉實者。
③備急丸：又名三物備急丸，方出《金匱要略》。由大黃、巴豆、乾薑組成。主治胃中停滯寒涼之物，大便不通，腹痛。
〔評按〕痘後余邪留戀，津傷液耗，致大便燥結，疼痛難忍，取香油灌腸，潤燥滑便，正是中的之法。
3.6汪機治妊娠惡阻案
一婦，形質瘦小，面色近紫，產後年余，經水不通。首夏，忽病嘔吐，手指麻痹，攣拳不能伸展，聲音啞小，歲不出聲。醫皆視為風病，危之①。予診脈，皆細微近滑。曰：此妊娠惡阻病也。眾謂經水不通，安有妊理。予謂：天下之事，有常有變，此乃事之變也。脈雖細微，似近於滑，又尺按不絕，乃妊娠也。遂以四君子加二陳治之，諸證俱減。尚畏粥湯，惟食干糕、香燥之物而生意。
（《石山醫案》卷中）
〔注釋〕
①危之：即認為病情危險。
〔評按〕產後停經年余是較常見的生理現象，特別是乳母哺育嬰兒時。一位生育年齡的婦女，在此期間如出現嘔吐現象，首先應該想到妊娠的可能性。並仔細地排除引起嘔吐的其他疾病。汪氏此案，即為例證。
3.7汪機治發背案
一人年逾四十，發背①五日不起，肉色不變，脈弱少食，大便不實。予謂凡瘡未潰脈先弱，難於收斂，用托里消毒散二劑方起發。彼惑一嫗言，貼膏藥，服攻毒劑，反盛，背如負石。復請予治，隔蒜灸三十餘壯，彼負石已去，但癢痛未知。更用托里藥，知痛癢，膿清。前藥倍加參、芪，佐以姜、桂，膿稍稠。又為人惑，外貼豬腰子，抽膿血，內服硝、黃，遂流血五六碗許，連泄十餘行，腹內如冰，飲食不進。不得已，速予診之，脈盡脫，不可救。蓋其症屬大虛，一於溫補，猶恐不救，況用攻伐，不死何侍。
（《外科理例》卷五）
〔注釋〕
①發背：凡癰疽生於脊背部位，統稱「發背」，其又有陰陽二證之分，陽證名「發背」或「背癰」，陰證名「發背疽」。
〔評按〕上面介紹的發背案，是中醫外科內治法中溫補助陽法的適應證。該案中有成熟的經驗，也有誤治的教訓。溫補助陽法適應於瘡瘍腫形漫軟，不易釀膿腐潰，潰後肉色灰暗，新肉難生，並見大便溏薄，小便頻數，肢冷自汗，倦臥嗜睡，脈象微細，苔薄舌質淡等陽虛見證者。禁用於毒邪熾盛，正氣未衰，無虛寒見證者。否則，不僅無益，反有助邪為害之弊。
3.8薛己治內傷發熱案
一婦人飲食無過碗許，非大便不實，必吞酸噯腐，或用二陳、黃連，更加內熱作嘔。余謂：東垣先生雲，邪熱不殺谷，此脾胃弱，末傳寒中①。以六君加炮姜、木香數劑，胃氣漸復，飲食漸進。又以補中益氣加炮姜、木香、茯苓、半夏數劑痊癒。後怒，飲食頓少，元氣頓怯，更加發熱，誠似實火，脈洪大而虛，兩尺如無，用益氣湯、八味丸兩月余，諸症悉愈。
（《薛氏醫案選•內科摘要》）
〔注釋〕
①末傳寒中：久病之後，元氣既虛，胃中多寒。
〔評按〕此例病情表現寒熱虛實錯雜，薛氏遵循李東垣《脾胃論》中闡發的飲食勞倦損傷脾胃，始病熱中，末傳寒中的一般發展規律，抓住食欲不振、大便不實（邪熱不殺谷）、脈洪大而虛、兩尺如無等反映疾病實質的主證、主脈，於疑似處細辨端倪，斷定由命門火衰不能生土所致，相繼用補脾溫腎法治癒。
3.9薛己治乳癰案
至英內①，年二十有五，素虛弱，多郁怒，時疫後，脾胃愈虛，飲食愈少，又值氣忿，右乳脅下紅腫，膺內作痛。用炒麩皮熨之，腫雖少散，內痛益甚，轉側胸中如物懸墜。遂與加減四物湯，內腫如鵝卵，外大如盤，胸脅背心相引而痛，夜熱勢甚，時治者皆以攻毒為言。叩諸先生，乃曰：此病後脾虛，而復怒傷肝，治法惟主於健脾氣，平肝火，則腫自消，而病自愈矣。承惠方以八物加陳皮、黃芪、柴胡、山梔、白芷，服八劑，病減六七；去白芷加青皮、木香、桔梗，又六劑而痊癒。奏功之奇，獲效之速，蓋出於尋常萬萬也。感激厚恩，昕②夕不忘，錄此乞附醫案，以詔後之患者，毋為攻毒者之所惑也。晚生尤至英頓首再拜書。
（《薛氏醫案選•女科撮要》）
〔注釋〕
①內：指妻子。
②昕（xīn新）：日將出時，黎明。
〔評按〕患者右側乳房及脅下有紅、腫、熱、痛等症狀，乳癰的診斷可以成立，然薛氏不用攻毒常法，而以健脾氣、平肝火為治獲得良效，關鍵在於他既觀察到了乳癰的局部表現，又注意到了患者整體的狀態（病後脾虛，而復郁怒傷肝）。
3.10薛己治舌強案
薛己治一婦人，善怒，舌本強①，手臂麻。薛曰：舌本屬土，被木克制故耳，用六君加柴胡、芍藥治之。
（《古今醫案按》卷七）
〔注釋〕
①舌本強：即舌強。指舌體強硬，運動不靈。
〔評按〕本案述證簡括，一曰善怒，一曰舌本強，一曰手臂麻。肝主怒，而脾之經脈連於舌本，故其病責之肝木過旺，克及脾土；手臂麻者，經氣不疏之故。治用六君子湯建脾益氣，培土抑木，加柴胡、白芍疏肝養肝，條達肝氣。總使脾健肝和，清陽得升，經氣得疏，從而舌本自和，手臂麻自除。
3.11李時珍治風水案
一士妻自腰以下胕腫，面目亦腫，喘急欲死，不能伏枕①，大便溏瀉，小便短少，服藥罔效。時珍診其脈沉而大，沉主水，大主虛，乃病後冒風所致，是名風水也。用千金神秘湯②加麻黃，一服喘定十之五，再以胃苓湯吞深師薷術丸③，二日小便長，腫消十之七，調理數日全安。
（《本草綱目》卷十四）
〔注釋〕
①伏枕：指平臥。
②千金神秘湯：方出《醫學發明》。由紫蘇葉、桔梗、生薑、桑白皮、人參、茯苓、木香組成。
③深師薷術丸：方出《外台秘要》由香薷熬膏，加白朮末和丸而成。主治風水，通身皆腫。
〔評按〕李氏把握本病風邪外襲，肺氣先於宣降，不能通調水道而致水濕瀦留體內之病機，結台患者具體病情，運用「提壺揭蓋法」，即所謂上竅通，下竅利的療法，從而獲得良效。
3.12李時珍治腹痛案
一人素飲酒，因寒月哭母受冷，遂病寒中。食無姜、蒜，不能一啜，至夏酷暑，又多飲水，兼懷怫鬱。因病右腰一點脹痛，牽引右脅，上至胸口，則必欲臥。發則大便里急後重，頻欲登圊①，小便長而數，或吞酸，或吐水，或作瀉，或陽痿，或厥逆，或得酒少止，或得熱稍止。但受寒食寒，或勞役，或入房，或怒或飢，即時舉發。一止則諸證泯然，如無病人，甚則日發數次。服溫脾、勝濕、滋補、消導諸藥，皆微止隨發。時珍思之，此乃饑飽勞逸，內傷元氣，清陽陷遏，不能上升所致也。遂用升麻葛根湯②合四君子湯，加柴胡、蒼朮、黃芪煎服，服後仍飲酒一二杯助之。其藥入腹，則覺清氣上行，胸膈爽快，手足和暖，頭目精明，神采迅發，諸證如掃。每發一服即止，神驗無比。或減升麻、葛根，或不飲酒，則效便遲。
（《本草綱目》卷十三）
〔注釋〕
①圊（qīng清）：廁所。
②升麻葛根湯：方出《閻氏小兒方論》。由升麻、葛根、白芍、炙甘草組成。
〔評按〕李氏運用健脾益氣、升清降濁法治療該例因飲食勞倦所致清陽下陷、寒中腹痛證取得良效。並點出升麻、葛根等具有升舉陽氣作用的藥物是用方主藥。通過對該例的治療經驗，進而推論凡「稟受弱而有前諸證者」俱「宜此藥活法治之」。該案觀察病情細膩入微，闡述醫理貼切病情，辨證施治絲絲入扣。
3.13孫一奎治嘈雜案
葉潤齋年近四十，心膈嘈雜①，好啖②肉，尤好雞，一日不能缺。缺即身浮力倦，神魂無措，必急得肉乃已，見則大嚼。及入腹，腹又大痛。痛極則吐酸水稠涎然後定，稍定，又思肉啖也。其痛苦之態，喊叫之厲，難狀。見者酸鼻，而潤齋則甘心焉。市人咸以為祟，或有諭之者曰：古雲與其好肉而受痛，孰若絕肉以無楚也，久病脾虛，肉入難化，故使作痛，此婦人女子且知之，汝大夫獨不慎，何哉？潤齋曰：吾豈不之絕肉之為愈也，蓋痛雖苦，尚能嗷③，若嘈雜，則遍身淫淫蘇蘇，左右無可奈何，手足無所把捉，頃刻不能自存，有近於死不能熬，急需肉少蘇，吾豈縱口求痛哉！不得已也。乃翁④延予為診，六脈大小不等，觀其色，唇紅臉黃。予曰：據色脈乃蟲症，非祟也，予能拯之。先與雄黃丸一服，不瘳。改以膩粉⑤五分，史君子末一錢，用雞子打餅，五更空心飼之。辰刻下長蟯十條，內有二大者，長尺有咫⑥，自首貫尾皆紅，下午又下小蟲百餘。自此再不喜肉，而嘈雜良愈。
（《赤水玄珠全集•孫氏醫案》卷四）
〔注釋〕
①嘈雜：俗稱心嘈。指胃中空虛，似飢不飢，似辣非辣，似痛非痛，胸膈懊?，莫可名狀的一種病證。
②啖（dàn淡）：吃。
③尚能嗷（áo熬）：指尚能借呻吟、呼號以減輕痛苦。嗷：哀號聲。
④乃翁：指患者父親。
⑤膩粉：即輕粉。具有殺蟲、攻毒、利水、通便等作用。
⑥長尺有咫（zhǐ旨）：約指一尺八寸。咫：古代稱八寸為咫。
〔評按〕嘈雜可因胃熱、痰氣鬱滯、酸水浸漬、胃虛血少、蟲證等原因所致。此例嘈雜，即為蟲證引起，蟲吮水谷精微，體無所養，故食肉自救，缺則「身浮力倦、神魂無措」等；「久病脾虛，肉入難化」，加之食進蟲動，故腹大痛。由於確診無誤，故用驅蟲法而愈。
3.14孫一奎治下消案
一書辦①，年過五十，糟酒縱慾無憚，忽患下消②之症，一日夜小便二十餘度，清白而長，味甘甜，少頃凝結如脂，色有油光。治半年不驗，腰膝以下皆軟弱，載身不起，飲食減半，神色大瘁。脈之六部大而無力。書曰：脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。法當溫補下焦。以熟地黃六兩為君；鹿角霜、山茱萸各四兩，桑螵蛸、鹿角膠、人參、白茯苓、枸杞子、遠志、兔絲子、懷山藥各三兩為臣；益智仁一兩為佐；大附子、桂心各七錢為使，煉蜜為丸，梧桐子大，每早晚淡鹽湯送下七八十丸。不終劑而愈。或曰：凡雲消者皆熱症也，始公具方，人多議之；今果以溫補成功，此何故哉？予曰：病由下元不足，無氣升騰於上，故渴而多飲；以飲多，小便亦多也。今大補下元，使陽氣充盛，薰蒸於上，口自不干。譬之釜③蓋，釜雖有水，若底下無火，則水氣不得上升，釜蓋干而不潤；必釜底有火，則釜中水氣升騰，薰蒸於上，蓋才濕潤不干也。
（《赤水玄珠全集•孫氏醫案》卷二）
〔注釋〕
①書辦：管辦文書的屬吏。
②下消：又稱腎消。多由腎水虧竭，蒸化失常所致。症見面黑耳焦，飲一溲二，溲似淋濁，如膏如油等。
③釜（fǔ斧）：古代的一種鍋。
〔評按〕本案敘述洗鍊，樸實無華，尤其是對令人頗為難解的下消證病機，以借喻的方式闡釋的生動曉暢，頗具匠心。
3.15孫一奎治周痹案
吳江孫質庵老先生行人，時患痛風，兩手自肩及曲池，以至手梢，兩足自膝及跟尻，腫痛更甚，痛處熱，飲食少，請告南還，而伏蓐者三年。里有吳君九宜者，沈考功西席也，見予起後渠疾，因語行人逆予。診其脈，皆弦細而數，面青肌瘦，大小腿肉皆削。予與言：此病得之稟氣弱，下虛多內①，以傷其陰也。在燕地②又多寒。經云：氣主煦之，血主濡之。今陰血虛，則筋失養，故營不營於中；氣為寒束，百骸拘攣，故衛不衛於外。營衛不行，故肢節腫而痛，痛而熱，病名周痹③是也。治當養血舒筋，疏濕潤燥。使經絡通暢，則腫消熱退，而痛止矣。痛止，即以大補陰血之劑實其下元，則腿肉復生，稍愈之後，願加珍重，年余始可出戶。行人聞而喜曰：果如公言，是超白骨而肉之也，吾即未藥，病似半去，惟公命劑。予先以五加皮、蒼朮、黃柏、蒼耳子、當歸、紅花、苡仁、羌活、防風、秦艽、紫荊皮。服之二十劑，而筋漸舒，腫漸消，痛減大半。更以生地、龜板、牛膝、蒼朮、黃柏、晚蠶沙、蒼耳子、苡仁、海桐皮、當歸、秦艽，三十劑而腫痛全減。行人公益喜。予曰：病加於小愈，公下元虛憊，非歲月不能充實。古謂難足而易敗者，陰也。須痛戒酒色，自培根本，斯飲藥有效，而沉疴可除。據公六脈輕清流利，官必腰金，願葆真以俟之，萬毋自輕，來春氣和，可北上也。乃用仙茅為君，枸杞子、牛膝、鹿角膠、虎骨、人參為臣，熟地黃、黃柏、晚蠶沙、茯苓、蒼耳子為佐，桂心、秦艽、澤瀉為使，蜜丸服，百日腿肉長完，精神復舊。
（《赤水玄珠全集•孫氏醫案》卷一）
〔注釋〕
①內：指房事。
②燕（yān煙）地：指河北北部。
③周痹：名源《靈樞•周痹》。以周身疼痛為特點的痹證。
〔評按〕本案採取夾敘夾議方式，對該例周痹的病因、病機、治則、方藥、宜忌、療效、愈後等記述詳實，療程轉換層次清晰，論治處方俱為精當，堪為治痛者法。
3.16楊繼洲治手臂不舉案
乙卯歲①，至建寧②。滕柯山母患手臂不舉，背惡寒而體倦困，雖盛暑喜穿棉襖，諸醫俱作虛冷治之。予診其脈沉滑，此痰在經絡也。予針肺俞、曲池、三里穴。是日即覺身輕手舉，寒亦不畏，棉襖不復著矣。後投除濕化痰之劑，至今康健，諸疾不發。若作虛寒，愈補而痰愈結，可不慎歟。
（《針灸大成》卷九）
〔注釋〕
①乙卯歲：明嘉靖三十四年（公元1555年）。
②建寧：明代府名。即今福建之建甌。
〔評按〕楊氏根據脈象沉滑，判斷滕母的病患系由痰阻經絡所引起，而排除了虛冷之因，遂以健脾化痰、疏通經絡為治，取穴肺俞、曲池、三里而症狀大減。繼投以除濕化痰之劑而痊癒。辨證施治何其重要，針灸臨床亦復如此！
3.17楊繼洲治疳積案
戊辰歲，給事①楊後山公祖②乃郎，患疳疾，藥日服而人日瘦。同科鄭湘溪公，迎予治之。予日：此子形羸，雖是疳症，而腹內有積塊，附於脾胃之旁，若徒治其疳，而不能治其塊，是不求其本，而揣其末矣。治之之法，宜先取章門灸針，消散積塊，後次第理治脾胃，是小人已除，而君子得行其道於天下矣。果如其言，而針塊中，灸章門，再以蟾蜍丸③藥兼用之，形體漸盛，疳積俱痊。
（《針灸大成》卷九）
〔注釋〕
①給事：給事中之簡稱。明給事中分吏、戶、禮、兵、刑、工六科，掌侍從規諫，稽察六部之弊誤等權。
②公祖：明代士紳，知府以上地方官謂之。
③蟾蜍丸：方出《太平聖惠方》。由蟾蜍、麝香、蟬蛻、地龍、蛇蛻皮灰、豬膽、青黛、冰片、硃砂為末做丸而成，丸如粟米大，每服五丸，溫水送下；再取適量，研吹鼻內。用於小兒干疳，形體羸瘦，毛髮乾枯，四肢無力者。
〔評按〕楊氏治療本例疳積時，能夠以標本緩急的原則正確處理疳疾與積聚的標本關係，恰當地安排治療之先後，從而更加充分地發揮了針灸兼藥物的治療作用，因而取得了滿意的療效。
3.18楊繼洲治腰痛案
壬戍歲，吏部①許敬庵公，寓②靈濟宮，患腰痛之甚。同鄉董龍山公推③予視之。診其脈，尺部沉數有力，然男子尺脈固宜沉實，但帶數有力，是濕熱所致，有餘之疾也。醫作不足治之，則非矣。性畏針，遂以手指④於腎俞穴行補瀉之法，痛稍減，空心再與除濕行氣之劑，一服而安。公曰：手法代針，已覺痛減，何乃再服滲利之藥乎？予曰：針能劫病，公性畏針，故不得已。而用手指之法，豈能驅除其病根，不過暫減其痛而已。若愈全可⑤須針腎俞穴，今既不針，是用滲利之劑也。豈不聞前賢云：腰乃腎之府，一身之大關節。脈沉數者，多是濕熱壅滯，須宜滲利之，不可用補劑。今人不分虛實，一概誤用，多致綿纏，痛疼不休。大抵喜補惡攻，人之恆情也。邪濕去而新血生，此非攻中有補存焉者乎？（《針灸大成》卷九）
〔注釋〕
①吏部：明為官署名。掌管全國官吏的任免、考核、升降和調動等事宜，主官為吏部尚書。
②寓：寄居。
③推：推薦。
④以手指：即以指代針。
⑤全可：指疾病痊癒。
〔評按〕以指代針，是楊氏用針之活法。針藥並用，又楊氏臨證一大特點。
3.19楊繼洲治腿痛案
庚辰夏，工部郎許鴻宇公，患兩腿風，日夜痛不能止，臥床月余。寶源局①王公，乃其屬官，力薦予治之。時名醫諸公，堅執不從。許公疑而言曰：兩腿及足，無處不痛，豈一二針所能愈？予曰：治病必求其本，得其本穴會歸之處，痛可立而止，痛止即步履，旬日之內，必能進部。此公明爽，獨聽予言，針環跳、絕骨，隨針而愈。不過旬日，果進部，人皆駭異。假使當時不信王公之言，而聽旁人之語，則藥力豈能及哉？是惟在乎信之篤②而已，信之篤，是以獲其效也。
（《針灸大成）卷九）
〔注釋〕
①寶源局：明、清兩代鑄造錢幣的機構。
②篤（dǔ堵）：忠實；真誠。
〔評按〕環跳穴系足少陽、太陽交會穴，絕骨系八會穴之一（髓會絕骨），二穴均能主治下肢痿痹疼痛之疾，楊氏治病求本，取此會穴，故而療效顯著，使腿足盡痛隨針而愈。
3.20繆希雍治傷寒案
姚平子傷寒，頭痛身熱，舌上苔，胸膈飽悶，三四日熱不解，奄奄①氣似不屬②者。一醫以其體素弱，病久虛甚，意欲投參少許。仲淳叱曰：參一片入口死矣。亟以大黃一兩、瓜簍二枚（連子切片）、黃連、枳實下。主人驚疑，不得已減去大黃之半，二劑便通立解，遂愈。
（《先醒齋醫學廣筆記》卷一）
〔注釋〕
①奄奄：形容氣息微弱。
②屬（zhǔ主）：連續。
〔評按〕患者久病體虛，但觀其頭痛身熱、胸膈飽悶、大便秘結等證，皆一派實邪壅盛之象。故急則治其標，用大黃、瓜蔞、枳實、黃連瀉熱通下，使腑氣通暢，實邪得去，正氣得復而病癒。本案反映了繆氏重視祛邪，反對濫用補藥的思想。
3.21繆希雍治消渴案
湖州庠友①張君時泰，辛酉正月，驟發齒痛，十餘日而愈。四月間，焦勞過多，齒痛大發，醫用石膏、知母等藥投之不效，用刀去齒間紫血，滿口痛不可忍，齒俱搖動矣。至六七月間，飲食益多，小便如注，狀如膏，肌肉盡消。至十一月，身不能起。冬末，用黃芪、地黃等藥，稍能起立，然善食易飢如故，小便如膏亦如故。今年二三月愈甚，亦不服藥，齒痛如故，當門二齒脫落，復加口渴晝夜不止。此中下二消證也，予為立後方，服未數劑而瘳。
麥門冬五兩 五味子三錢 黃連三錢 蘆根五兩 黃芪五錢 懷生地黃六錢 天門冬一兩 用繅絲湯②十碗，煎二碗，不拘時服。
丸方於前藥中加黃柏三兩、牛膝五兩、沙參六兩、枸杞子四兩、五味子六兩。蜜丸常服，遂不復發。
（《先醒齋醫學廣筆記》卷二）
〔注釋〕
①庠（xiàng）友：校友。
②繅（sāo搔）絲湯：煮蠶繭抽絲的水，亦名蠶繭湯。《朱氏集驗醫方》用此治消渴。
〔評按〕本例消渴側重從中下兩消（胃熱腎虛）論治，重用麥冬等養陰生津之品，並輔以黃芪益氣之味，俾使陽生陰長，故而療效滿意。全方藥量懸殊很大，由此可見繆氏治消渴病運用方藥之精巧。
3.22繆希雍治痢疾案
庚子秋，華氏妹歸寧，忽痢，日夜幾百行，身熱發嘔，一嘔數十聲不絕，吳醫爭欲下之，且曰補即死矣。時仲淳以先王母病留湖濱，憐其促治後事甚亟，曰：即已知危，何不以藥試之？服如金丸①。因思飲，予固守仲淳前方，以人參五錢，炒黃連、白扁豆、升麻、滑石、炙甘草、橘紅，再進如金丸二劑，勢稍定，更數服愈。
（先醒齋醫學廣筆記》卷一）
〔注釋〕
①如金丸：《先醒齋醫學廣筆記》方。由黃連為末，薑汁和水做丸服用。
〔評按〕繆氏治痢疾善用黃連、白芍、升麻。本例即取黃連苦寒以清熱燥濕，理腸止痢，升麻辛甘以升清降濁，兼能泄熱解毒；白芍酸苦以養血斂陰，緩急止痛。三藥為主，再佐人參扶助正氣，扁豆健脾去濕，滑石、甘草分清利濁，橘紅理氣健脾，俾使邪去而正安。
3.23王肯堂治頭痛案
一人寒月往返燕京感受風寒，遂得頭痛，數月不愈。一切頭痛藥無所不服，厥痛愈甚，肢體瘦削，扶策踵門①，求余方藥。餘思此症，明是外邪，緣何解散不效。語不云乎，治風先治血，血活風自滅。本因血虛而風寒入之，今又疏瀉不已，烏乎能愈也。又聞之，痛則不通，通則不痛。用當歸生血活血，用木通通利關竅血脈以行當歸之力。問渠能酒乎？曰：能而且多，近為醫戒之不敢飲。因令用斗酒入二藥其中，浸三晝夜，重湯煮熟，乘熱飲之至醉，則去枕而臥，臥起其痛如失。所以用酒者，欲二藥之性上升於頭也。至醉乃臥者，醉則浹肌膚，淪骨髓，藥力方到。臥則血有所歸，其神安也。有志活人者，推此用之，思過半矣。
（《靈蘭要覽》卷上》
〔注釋〕
①扶策踵門：意為扶著拐杖登門。
〔評按〕此例頭痛，系血虛受寒所致，雖為外感，然血虛不耐風藥之燥，故而愈治癒甚。王氏針對病因，選用當歸養血，木通通利，再加酒行藥力至頭，並使其達到至醉的程度而發揮最佳藥效，從而取得了良好的療效。推而廣之，本案可為治痛者法。
3.24王肯堂治不寐案
余治一婦驚悸不寐已延半載，醫治不效，乞余診治。尺脈微數，兩寸浮洪，顯是陽不交陰，衛氣僅行於陽而不行於陰，故心腎不交也。即仿前法，用川連二錢另煎待冷，桂心二錢另煎待冷，用半夏、秫米各三錢，取甘瀾水①煎成，加連汁、肉桂汁和勻，乘溫徐徐頻飲。服後覺倦，至夜安睡甚酣。前患已瘳②，稍有驚悸，改用補心丹加減而愈。
（《肯堂醫論》卷下〉
〔注釋〕
①甘瀾水：據《傷寒論》載作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。
②瘳（chōu抽）：病癒。
〔評按〕不寐的原因很多，本案為心腎不交所致。治用交泰丸合《靈樞》半夏秫米湯取效。黃連清心火，肉桂引火歸源，二藥合用，使心腎相交，水火既濟而入寐；半夏和胃，秫米化濁，二藥合用，使胃和則臥安，配合交泰丸調節心神而增強療效。
3.25王肯堂治蓄血中焦案
來熙庵廉憲急柬①招予診其侄，力大，身體豐碩，傷寒已二十八日，人事不省，不能言語，手足揚擲，腹脹如鼓而熱烙手，目赤氣粗，齒槁舌黑。參、附、石膏、硝、黃、芩、連無不服，諸名公已言旋②矣。予診之，脈獨鼓手，用大黃一兩，佐以血藥一劑，下黑臭血一二斗，少，四劑始清。熙庵公問：予侄昏三日，所存唯一息耳，君何用劑且大、且多，幸遂生全，敢問其說。予曰：治病用藥，譬之飲酒，滄海之量，與之涓滴，則喉唇轉燥矣。以若大軀殼，病邪甚深，不十倍其藥，何效之臻。且此恙寒邪入胃，蓄血在中，其昏沉揚擲是喜妄如狂之深者也。不知為病而望之為死，不棄之乎。夫大黃未嘗不用，苟投非其時，品劑輕小，一或不應，用心惑矣，寧能放膽而用哉。
（《肯堂醫診》卷下）
〔注釋〕
①柬（jiǎn檢）：信件、名片、帖子等的泛稱。
②旋：傾刻，不久。
〔評按〕《傷寒論》有太陽表邪不解，外邪化熱入里，與血相結而成蓄血證者，方用桃核承氣湯、抵當湯等攻下瘀熱為治。此案亦為蓄血，惟其蓄血部位不同，彼在下焦，此在中焦，故見昏沉揚擲、腹脹灼手、目赤氣粗、齒槁舌黑等陽明血瘀燥熱之證。治用大劑量大黃為主，其瀉熱、涼血、行瘀，最能切中病機，故而藥後病癒。
3.26王肯堂治熱厥案
余於六月中旬，治戴姓一證體厥①，脈虛，肢冷，周身赤點隱隱於皮膚，口渴，譫妄。前醫不明，妄用辛溫回陽，幾危。因辨之曰：此乃陽症似陰之象，況時當盛暑，擬用溫熱急下存陰法治之，以西洋參三錢、錦紋軍三錢、枳殼一錢、生甘草八分、風化硝二錢（和沖）服後，得下黑矢②如膠者甚多，小便赤澀亦減。以本方去硝、黃，加連翹、山梔、銀花數貼而安。若非力辨辛溫之誤，豈不死於庸俗之手，而人皆以三陰症而不疑。吾所以知非陰症者，因口渴、譫妄、欲飲、舌苔焦黃而燥。肢體厥逆乃熱深厥深之現象，於是用河間溫熱例治之而愈。
（《肯堂醫論》卷中）
〔注釋〕
①體厥：指身體出現逆冷的現象。
②矢：通「屎"。
〔評按〕本案的辨證要領為口渴、譫妄、欲飲、舌苔焦黃而燥，其中尤以舌苔的表現更為可憑。陰症亦可見到黑苔或黃苔者，然其必潤滑而不燥。由於辨證準確，方藥貼切，故而獲得預期療效。
3.27陳實功治癰疽案
一男子年五十餘，背心生疽十三日矣。湯水全然不入，堅硬，背如負石，煩悶不語，請視之，瘡勢雖重，皮色亦紫，喜其根腳交會明白，毒尚結局於此，未經入內，故可治之。須行拔法，使毒外發，不致內攻為要。隨煮藥筒提拔二次，共去惡血碗許。又脈實便秘，以內疏黃連湯①及豬膽套法，大便通利二次，使內外毒氣皆得通泄，隨夜睡臥得寧，背重失其大半。次用托里排膿之藥，外以桑木灸法，腫硬漸腐，膿毒漸出，換服十全大補湯加麥冬、五味數服，腐肉自脫，飲食漸進，瘡口漸合，調理兩月余而愈。
（《外科正宗》卷一）
〔注釋〕
①內疏黃連湯：方出《素問病機氣宜保命集》。由黃連、芍藥、當歸、檳榔、木香、黃芩、梔子、薄荷、桔梗、甘草、連翹組成。適用於癰疽腫硬，發熱作嘔，大便秘澀，煩躁飲冷，舌干口苦，脈沉實有力者。
〔評按〕本案隨著癰疽病程的推移演變，初中晚期辨證有據，施治層次分明，內治外治結合得體，展現了癰疽辨證施治的全過程，為學習治療癰疽提供了範例。
3.28陳實功治附骨疽①案
一男子右腿腫痛兩月余。予曰：膿已成久，何不開之？彼曰：二老醫同治，俱稱內消無膿，其膿不知真否？此當再請二老決之。又曰：此必無膿。但患者昏沉不醒，命在危篤。予強開之，出膿盆許，以獨參湯連進二服而蘇，後以十全大補湯調理百日外而安。
（《外科正宗》卷三）
〔注釋〕
①附骨疽：初起多見寒熱往來，病處漫腫無頭，皮色不變。繼則筋骨疼痛如錐刺，甚至肢體難以屈伸轉動。久則郁而化熱，肉腐成膿，潰後稀膿淋漓不盡，色白腥穢，不易收口，形成竇道或有死骨脫出。
〔評按〕本案的診斷難點在於患者右腿深部大量積膿，而皮膚顏色未變，無膿腫的一般現象。經陳氏確診，斷然採用手術治療（排膿），並在術後大補氣血而痊癒。由此可見，陳氏的外科臨證經驗是很豐富的。
3.29易思蘭治內傷發熱案
一士夫，素耽①詩文，夜分忘寢，勞神過極，忽身熱煩渴，自汗惡寒，四肢微冷，飲食少進，初以為外感，先發散，次解和，不應。又用補中益氣，參加二錢，逾月而諸證仍前。一日午後發熱，忽耳聾不知人，恍惚譫語。時季冬，請予診，與一宿醫同視之。宿醫曰：此少陽證也，當以小柴胡和之。予診得六脈皆洪大無力。曰：此非少陽證，乃勞神過度，虛火證也。宿醫持前議，遂以小柴胡去半夏，加花粉、知母。予謂其友曰：服此藥必熱愈甚，當有如狂證作。服之少頃，果胸如火炙刀刺，發狂欲走，飲冷水一盞始定。復求予治，以人乳並人參湯與服之。當日進四服，濃睡四五時，病減其半。次日又進四服，六脈歸經，沉細有力，終夜安寢，諸證悉除。
（《易氏醫案》）
〔注釋〕
①耽：酷嗜。
〔評按〕患者勞神過度，心脾兩傷，致陰火內盛，氣陰雙虧。用人乳合人參湯服，對此體弱不耐峻藥者，頗為適宜。蓋人乳「大能益心氣，補腦，治消渴證、風火證。」（《韓氏醫通》）人參亦「治脾胃陽氣不足及肺氣促，短氣，少氣，補中緩中，瀉肺脾胃中火邪（陰火）。」（《醫學啟源》）故藥後氣陰得復，陰火自降而病癒。
3.30易思蘭治產後真熱假寒案
瑞州一婦，產後半月余，胃中有清水作逆而吐，以為胃寒，令煮雞，信用姜椒，初覺相宜，至三五日清水愈多，以姜椒煎湯時時飲之。近一月，口氣漸冷，四肢發厥，晝夜作逆，腹中冷氣難堪，有時戰慄，用四物湯、人參一錢至二錢，初服少安，久則不應。又加炮姜，亦不效，眾議用附子理中湯。主人自度非寒證，請予。予診六脈俱無，以食指復按尺部，中指、無名指按尺之後，脈來實數有力，左右皆同；發言壯厲，一氣可說三五句，唇焦頰赤，大便五六日一次，小便赤少，此實熱證也。詢之，其俗產後，食胡椒炒雞為補，此婦日食三次，半月後遂得疾。予用三黃湯①治之，連進四盞，六脈俱現，姜椒湯不欲食矣。又進四盞，身不戰慄，清水減半。服四日，口中熱氣上升，滿口舌尖俱發黃小粟瘡，大便八日不通，以四苓合涼膈散空心一服，至午不動。又以甘草煎湯，調元明粉五錢熱服，一時許，腹中微鳴，吐出酸水一二碗，大便連去二次。又服元明粉五錢，所下皆黑彈糞十數枚。後以四苓散②、三黃、山梔、枳殼調理一月，全愈。
主人曰：荊人之病，醫皆以為虛用姜附，生竊疑之，欲以為熱，而六脈俱無；欲以為寒，而姜附不應，先生一診，而遂用大劑三黃湯，更加元明粉寒涼之劑以通之，不以嚴為掣肘，公何見也？予曰：脈證明顯，不詳察耳。脈法云：極大極微最宜斟酌。凡診脈遇有極大無力者，須防陽氣浮散於外；若極微之脈，久久尋而得之，於指稍稍加力，按之至骨愈堅牢者，不可認作虛寒。今脈左右三部初按愈無，再以食指按其尺部，中指無名指按其尺後，脈來實數有力，所謂伏匿脈是也。此乃陽匿於下，亢之極矣。又大便秘結，小便赤少，唇焦頰赤，氣壯言高，自脈與證視之，甚為實熱明矣。若果虛寒，脈當浮大無力，何以實數有力？證當氣息微弱，何以言貌強壯？謂其虛而用姜附者，未當也。主人曰：既為熱證，然而口氣冷，吐清水，四肢厥，時戰慄，此數者又有似於陰，何也？曰：此正熱極似水，亢則害，承乃制也。猶之天地之冬，陽遏於下，地泉反熱；陰浮於上，寒威凜冽。故今之口氣冷，四肢厥，而吐清水者，亦陽遏陰浮之義也。至於戰慄，則熱入血室，熱極則生風然。熱在肝腎，不在心經，故言語真誠而不妄也，其至病之由，在於食椒雞過多，蓋產後之證，肝腎虛寒，胡椒之性，味辛熱，能散寒逐敗，雞屬巽而入肝，性溫，能活滯血而養新血，雞可常食，椒性大熱有毒，不可過多，多則熱毒積於陽胃之中，而諸怪證作矣。至於服姜椒而反現寒證者，正古云：服黃連多而反熱，服姜附多而反寒之謂也。予用三黃者，黃連味苦入心，苦能下泄，如天氣下降，引地氣上升，陽氣升則寒邪退；黃芩利大腸之熱毒，黃柏生腎水以治火毒。甘草稍解諸藥之毒，元明粉軟堅，四苓合涼隔散清利大小便。此藥一服，故口舌生瘡，其毒自口而出，雖不補嚴後之虛，內邪既去，則正氣自昌而虛弱者充實矣。顯不補之中而有大補者在也。
（《易氏醫案》）
〔注釋〕
①三黃湯：即黃連、黃芩、黃柏為方。
②四苓散：即五苓散去桂枝。
〔評按〕易氏此案，述證明暢，論理甚詳。其於疑似處辨寒熱，據脈證以別真假，足以啟發後學。
3.31張景岳治詐病案
予向同數友游寓榆關。客坻①內一友，素耽風月②。忽於仲冬一日譙鼓初，聞其友急扣予戶，啟而問之，則張惶求救，云：所狎之妓忽得急證，勢在垂危。倘遭其厄，禍不可解。予隨往視之，見其口吐白沫，僵臥於地。以手摸之，則口鼻四肢俱冷，氣息如絕。陡見其狀，殊為驚駭，因曳手診之，則氣口和平，脈不應證。予意，其脈和如此，而何以證危如是。第以初未經識，尤不知其為詐也，然沉思久之，則將信將疑。而複診其脈，則安然如故，始豁然有悟，其即仲景之說也。遂大聲於病妓之旁曰：此病危矣，使非火攻必不可活，非用如棗如栗之艾亦不可活，又非連灸眉心、人中、小腹數處亦不可活。余寓有艾，宜速取來灸之。然火灸尚遲，姑先與一藥使其能咽，咽後少有聲息，則生意已復，即不灸亦可。若口不能咽，或咽後無聲，當速灸可也。即與一藥，囑其服後即來報我。彼狡奴聞予之言，竊已驚怖，惟恐大艾著身。藥到即咽，咽後少頃即哼，聲出而徐動徐起矣。予次日間其所以乃知為吃醋而發也。予聞之大笑，始知姊妹行中，奸狡之況有如此。
（《景岳全書》卷三十四）
〔注釋〕
①坻（dǐ底）：舊指高級官員的住所。此處指客店。
②素耽風月：指宿花眠柳一類不正當的男女關係。風月，舊指男女戀愛的事情。
③曳（yè）：拉。
〔評按〕此例病情看似嚴重而脈象正常，這正是判斷詐病的關鍵所在。儘管張氏初診已有考慮，但仍經過反覆仔細觀察，「沉思久之」方下結論，這種對詐病診斷慎之又慎的態度，給我們提供了一個範例。
3.32 張景岳治消渴不寐案
省中周公者，山左人也，年逾四旬。因案牘①積勞，致成羸疾，神困食減，時多恐懼，自冬春達夏，通宵不寐者凡半年有餘。而上焦無渴，不嗜湯水，或有少飲，則沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其所從來，且半皆如膏濁液。尪羸②至極，自分必死。及予診之，豈其脈猶帶緩，肉亦未脫，知其胃氣尚存，慰以無慮。乃用歸脾湯去木香，及大補元煎③之屬，一以養陽，一以養陰，出入間用至三百餘劑，計人參二十斤，乃得全愈。此神消於上，精消於下之證也。可見消有陰陽，不得盡言為火，姑計此一案，以為治消治不寐者之鑑。
（《景岳全書》卷十八）
〔注釋〕
①案牘：公事文書。
②尪（wang汪）羸（lei壘）：瘦弱。
③大補元煎：《景岳全書》方。由人參、山藥、熟地、杜仲、當歸、山茱萸、枸杞、炙甘草組成。功能滋陰血、補陽氣。
〔評按〕此例消渴、不寐，系由勞神過度，營氣不足，精血暗耗所致，正是張氏所謂「神消於上，精消於下之證」。營氣不足，心神失養則不寐；精血暗耗，陽不化氣，氣不攝精則溲多膏濁。其陽氣、陰血俱虧，故治以歸脾湯合大補元煎方補氣養陰而愈。人參大補元氣，能使神氣充沛，津血化生，氣陽攝固，用於無火之消渴、不寐頗為適宜，故張氏取重，用為方中主藥。
3.33 張景岳治背疽案
向予長男，生在癸丑及乙卯五月，甫及二周，而患背疽。初起時，背中忽見微腫，數日後按之則根深漸闊，其大如碗而皮色不變，亦不甚痛，至十餘日身有微熱，其勢滋甚。因謀之瘍醫，或雲背疽，或雲痰氣，咸曰：葷腥溫補一毫不可入口，乃投以解毒之藥一劑，而身反大熱，神氣愈困，飲食不進矣。予危懼之甚，因思丹溪有云：癰疽因積毒在臟腑，當先助胃氣為主，使根本堅固，而以行經活血佐之。又曰：但見腫痛，參之脈證虛弱，便於滋補，氣血無虧，可保終吉，是誠確論也。因卻前醫而專固元氣，以內托其毒。遂用人參三錢、制附子一錢，佐以當歸、熟地、炙甘草、肉桂之屬，一劑而飲食頓進，再劑而神采如舊，抑何神也。由是馳其口腹，藥食並進，十劑而膿成。以其根深、皮厚，復用針出膿甚多，調理月余而愈。向使傾信庸流，絕忌溫補滋味，專意解毒，則胃氣日竭，毒氣日陷，飲食不進。倘致透隔內潰，則萬萬不保矣。且此兒素無虛病，何敢乃爾。蓋以其既屬陰證，又無實邪，見又確真，固敢峻補脾腎，方保萬全。嗚呼，醫之關係皆是類也。因錄此案，用告將來，以見腫瘍、潰瘍，凡虛證未見，而但無實熱壅滯可據者，便宜托補如此，則其受益於不識不知有非可以言語形容者。
（《景岳全書》卷四十六）
〔評按〕本案提示，瘡瘍內治採用托補法，宜於中期瘡形平塌，腫勢散漫，用消法已不可能使其吸收消散，而患者正氣虛弱，釀膿難以成熟時。若用於毒邪熾盛，正氣未衰時，不僅無益，反有助邪之弊。
3.34 張景岳治喉痹案
余友王蓬雀，年出三旬。初未識面，因患喉痹①十餘日，延余診視，見其頭面浮大，喉頸粗極，氣極聲啞，咽腫口瘡，痛楚之甚。一婢倚背坐而不臥者累日矣。及察其脈，則細數微弱之甚。問其言，則聲微似不能振者。詢其所服之藥，則無非芩、連、梔、柏之屬。此蓋以傷陰而起，而復為寒涼所逼，以致寒盛於下，格陽於上。即水飲之類俱已難入，而尤畏煩熱。余曰：危哉，再遲半日，必不救矣。遂與鎮陰煎②，以冷水頓冷徐徐使咽之。用畢一煎，過宿而頭項腫痛盡消如失，余次早見之，則癯然③一瘦質耳，何昨日之巍然也。遂繼用五福飲④之類，數劑而起，疑者始皆駭服。自後感余再生，遂成莫逆。
（《景岳全書》卷二十八）
〔注釋〕
①喉痹：凡證見咽喉腫痛、聲音嘶啞、吞咽困難等統稱為喉痹。
②鎮陰煎：方出《景岳全書•新方八陣》。由熟地、牛膝、炙甘草、澤瀉、肉桂、制附了組成。用於格陽上熱喉痹者。冷服。
③癯（qu渠）然：瘦貌。
④五福飲：方出《景岳全書•新方八陣》。由人參、熟地、當歸、炙甘草、白朮組成。用於五臟氣血虧損者。
〔評按〕張氏治陰虛於下、格陽於上之喉痹，經用鎮陰煎滋陰潛陽而獲得良效。此類病證，若用芩、連、梔、柏等苦燥寒涼之品，則會更使寒盛於下，而陽浮於上，不惟不能使症狀減輕，反而愈治病情愈重。本案的難點在於病機分析。作到病機分析正確很不容易，這要求臨床醫生有博深的中醫理論知識和豐富的臨床經驗，兩者缺一不可。張氏在本案中用滋陰溫陽藥治療喉痹的經驗及其思路頗具新意，值得借鑑。
3.35 胡慎柔治小兒咳嗽案
王姓女，六歲，痘後患咳嗽，將三月，不思食。迎予視之，六脈弦細，此脾肺虛寒也。六君加姜、桂、門冬、五味，四劑，飲食頓進，嗽亦稍止。此真元①未散，藥力易得，再十餘劑，去十九。然脈尚弦細，較前不過略和，教以服前劑，不允而止。明年復患如上，脈亦仍前，以煎劑治之，痊癒。第②脈終未和緩，猶帶弦細也。予曰：病雖瘳，脈氣未復。又明年三月，重患如前，又視之如故，以十全大補湯、門冬、五味，四劑而愈。予思之，猶未脫也，當補中大補劑百餘，方獲五臟堅牢，而宿疾亦不再起矣。不然，年盛時色念一動，將有不勝其喘患矣。世醫以咳嗽之疾，全作痰火，盡治以清痰降火，順氣克伐之劑，遂至脾土中損，多致不救。不知咳嗽之疾由脾胃不和，肺金失養，金不生水，心肝二火陡起於內，乘所不勝，遂咳嗽不止。而肺病奄奄，脾胃益虛，此子病母憂，化氣使然也。正宜補脾胃，生肺金，不拘劑數，使脾肺得養，五行暗化，土盛金生，而咳嗽自休矣。
（《慎柔五書》卷五）
〔注釋〕
①真元：真氣、元氣。
②第：但。
〔評按〕疾病的發生和發展，有時和五臟生克關係的異常有關。因此治療時，除了對病變的本髒進行治療外，還應考慮到其他有關的臟腑，並調整其關係，控制其傳變，以達到治療的目的。此例咳嗽，由肺及脾，而「不思食」，此子病及母，成脾肺虛寒之候，治用六君子湯加味初愈；次年復發，繼用前方又愈。三年復發，主以「補中大補劑百餘」而圖永效。其治療先後始終貫穿著「培土生金」的原則，使「土盛金生，而咳嗽自休。」本案具體運用了五行學說，可供臨床參考。
3.36 胡慎柔治小兒虛勞案
三月間，予六弟年九歲，先於二月十八日病痧，疹退發熱不已，不飧飯食，惟飲冷水，啜數口，少頃即出，延至三月來報。餘思之曰：不思食，脾胃虛也；欲飲水，熱也；飲少頃即吐，中虛假熱也；且兼吐酸水，此木旺土衰之病。以六君加姜炒山梔，服二劑，熱住，少頃復熱，此中氣虛極，得藥力則退，藥衰復熱，此藥力少而病氣重也。往診之，脾胃脈弦無神，五六至不定，見遲，左三洪漫。看指上三關俱透，命關脈已黑。喘氣晝夜不休，遍身發熱六日，十日余不更衣矣。遂膽導①一次，出糞不黑不硬而帶溏，非真氣之熱，乃脾胃氣虛不能升降耳。小便赤澀，欲便則叫呼痛楚之極，乃陽氣餒而下陷，升降失司，氣化失職所致。用補中合六味湯三貼，加麥冬、五味子，喘氣即止，熱亦退，惟小便澀痛不已。仍用補中益氣加麥冬、五味子，牛膝、車前、乾薑（炒黑），清肺生水，昇陽益胃暖中，一劑小便出血，並血塊若干，乃邪火煎熬，陰血乾枯而成也。又二劑痛止，飲食頓增，痊癒矣。予曰：用前劑而獲如此之效，豈非補脾養肺，金盛水生，氣化自出之謂乎。了吾先師云：無非清氣下陷，不升不降。此翁諄諄言之，治百病無不驗。識此以語後昆②。
（《慎柔五書》卷五）
〔注釋〕
①膽導：為通便法之一，即《傷寒論》豬膽汁導法。用「大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內，如一食頃，當大便出宿食惡物」。宜於病後、年老或產後因腸胃津液不足，大便秘結，體虛不任攻下者。
②昆：後裔，子孫。
〔評按〕患者病後中氣虛極，陰火熾盛，證見發熱、氣喘、便秘、尿澀諸症。胡氏根據「甘溫除大熱」的理論，以補中益氣湯為主方，並酌情加入六味地黃湯等，使中氣健，陰火降，陰液復而病遂愈。本案反映了胡氏重視整體辨證的思想，並提示我們臨症時不可拘泥於常規常法，必須詳加分析病情，明確病因病機，對症下藥，始可獲得預期療效。
3.37 喻嘉言治真寒假熱案
徐國禎傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，復置不飲，異常大躁，將門牖①洞啟，身臥地上，展轉不快，更求入井。一醫洶洶，急以承氣與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。謂曰：此用人參、附子、乾薑之症，奈何以為下症耶？醫曰：身熱目赤，有餘之邪躁急若此，再以人參、附子、乾薑服之，逾垣上屋矣。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內有真寒，以姜、附投之，尚恐不勝回陽之任，況敢以純陰之藥重劫其陽乎？觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不欲咽，而反可咽大黃、芒硝乎？天氣燠蒸②，必有大雨，此症頃刻一身大汗，不可救矣。且既認大熱為陽症，則下之必成結胸，更可慮也。惟用姜、附，所謂補中有發，並可以散邪退熱，一舉兩得，至穩至當之法，何可致疑？吾在此久坐，如有差誤，吾任其咎③。於是以附子、乾薑各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服後寒戰，戛④齒有聲，以重綿和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著。再與前藥一劑，微汗熱退而安。
（《寓意草》卷一）
〔注釋〕
①牖（yǒu友）：窗戶。
②燠（yú玉）蒸：指天氣悶熱如處蒸籠之中。
③咎（jiù舊）：責備。
④戛（jiā夾）齒：指因寒戰而上下牙齒碰撞。
〔評按〕真寒假熱系由陰寒內盛，格陽於外所致。它同真熱假寒一樣，其寒熱性質判若冰炭，但臨床卻每易於混淆。一般假象的出現多在四肢、皮表或面色方面，而疾病的本質主要表現在臟腑、氣血、津液方面的變化，故辨證時當以里證、脈象、舌苔為診斷依據。喻氏於本案即主要根據「得水不欲飲」之里證及「洪大無倫，重按無力」之脈象而斷為真寒假熱證，此一臨床經驗值得借鑑。
3.38 喻嘉言治燥咳案
吉長乃室，新秋病洒淅惡寒，寒已發熱，漸生咳嗽，然病未甚也。服表散藥不愈，體日尪羸①。延至初冬，飲以參術補劑，轉覺厭厭②欲絕，食飲不思，有咳無聲，瀉利不止，危在旦暮。醫者議以人參五錢，附子三錢，加入姜、桂、白朮之屬，作一劑服，以止瀉補虛，而收背水之捷③。吉長彷惶無措，延仆診畢，未及交語，前醫自外亟至，見仆在坐，即令疏方，仆飄然而出。蓋以渠見既訛，難與語至理耳。吉長辭去前醫，堅請用藥。仆因謂曰：是病總由誤藥所致。始先皮毛間洒淅惡寒發熱，肺金為時令之燥所傷也。用表散已為非法，至用參術補之，則肺氣閉錮，而咳嗽之聲不揚，胸腹胞脹，不思飲食，肺中之熱無處可宣，急奔大腸，食入則不待運化而直出，食不入，則腸中之垢污亦隨氣奔而出，是以瀉利無休也。今以潤肺之藥兼潤其腸，則源流俱清，寒熱、咳嗽、泄瀉一齊俱止矣。但取藥四劑，服之必安，不足慮也。方用黃芩、地骨皮、甘草、杏仁、阿膠。初進一劑，瀉即少止。四劑畢，而寒熱俱除。再數劑，而咳嗽俱全愈矣。設當日與時輩商之，彼方執參、附為是，能從我乎！
（《寓意草》卷三）
〔注釋〕
①尪（wáng汪）羸（léi雷）：瘦弱。
②厭（yān奄）厭：同「奄奄」，形容氣息微弱。
③背水之捷：典出《史記•淮陰候列傳》。漢將韓信，率兵攻趙，使萬人背水而陣，及戰，大破趙軍。後人稱之為背水陣，背水之捷，或背水之戰。
〔評按〕該患者罹患秋燥咳嗽，又誤用表散藥及參、術補劑而益增其燥，進而引起肺氣閉錮，移熱於大腸而瀉利不止。喻氏治此，遵「必伏其所主，而先其所因」之經旨，用黃芩、地骨皮、杏仁、阿膠、甘草清肺潤燥，兼治其腸，肺與大腸相表里，源流俱清，燥咳與瀉利即俱止。喻氏對燥咳一證深有研究，其辨證施治經驗堪為後世所法，本案即為例證之一。
3.39 喻嘉言治痢疾案之一
周信川年七十三歲，平素體堅，不覺其老，秋月病痢，久而不愈。至冬月成休息痢，一晝夜十餘行，面目浮腫，肌膚晦黑，求治於余。余診其脈沉數有力，謂曰：此陽邪陷入於陰之症也，吾以法治之，尚可痊癒，明日吾自袖藥①來面治。於是以人參敗毒散本方煎好，用厚被圍椅上坐定，置火其下，更以布條捲成鵝蛋狀，置椅褥上殿②定肛門，使內氣不得下走，然後以前藥滾熱與服，良久又進前藥，遂覺皮間有津津微潤，再溉以滾湯，教令弩③力忍便，不得移身。如此約二時之久，皮間津潤總未乾，病者心躁畏熱，忍不可忍，始令連被臥於床上。是晚止下痢二次，已④後改用補中益氣湯，一晝夜止下三次，不旬日而全愈。蓋內陷之邪，欲提之轉從表出，不以急流挽舟之法施之，其趨下之勢，何所底⑤哉！聞王星宰世兄患久痢，諸藥不效，蘇郡老醫進以人參敗毒散，其勢差減，大有生機，但少此一段斡旋⑥之法，竟無成功。故凡遇陽邪陷入陰分，如久瘧、久痢、久熱等症，皆當識此意，使其緩緩久久透出表外，方為合法。若急而速，則恐才出又入，徒傷其正耳。
（《寓意草》卷二）
〔注釋〕
①袖藥：帶藥，備藥。
②殿：當為「墊」。
③弩：亦作「努」。
④已：通「以」。
⑤底：通「抵」。
⑥斡旋：扭轉；挽回。
〔評按〕本例老年久痢，經喻氏精察脈證，審時度勢，斷為「陽邪陷入於陰」，先用人參敗毒散煎湯熱服，加以厚被火薰取汗，將內陷之邪提之從表而出，繼用補中益氣湯培補中氣，升清降濁而終獲全功。此即喻氏創用的逆流挽舟法，用治痢疾，只要方法妥當，均可取到良好的效果。即或久病患者，也如喻氏所言：「雖百日之遠，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出於外，則死證可治，危證可安。」後世名醫張聿青、丁甘仁等常仿此法治痢，每獲良效。
3.40 喻嘉言治痢疾案之二
朱孔陽年二十五歲，形體消瘦，素享安逸，夏月因構訟①，奔走日中，暑濕合內郁之火而成痢疾，晝夜一二百次，不能起床，以粗紙鋪於褥上，頻頻易置，但飲水而不進食，其痛甚厲，肛門如火烙，揚手擲足，躁擾無奈。余診其脈弦緊勁急，不為指撓，謂曰：此症一團毒火蘊結在腸胃之內，其勢如焚，救焚須在頃刻，若二三日外，腸胃朽腐矣！於是以大黃四兩，黃連、甘草各二兩，入大砂鍋內煎，隨滾隨服，服下人事稍寧片刻，少頃仍前躁擾。一晝夜服至二十餘碗，大黃俱已煎化，黃連、甘草俱煎至無汁，次日病者再求前藥。余診畢，見脈勢稍柔，知病可愈，但用急法不用急藥，遂改用生地黃、麥門冬各四兩，另研生汁、而以天花粉、牡丹、赤芍藥、甘草各一兩，煎成和汁，大碗咽之。以其來勢暴烈，一身津液從之奔竭，待下利止，然後生津養血，則枯槁一時難回。今脈勢既減，則火邪俱退，不治痢而痢自止，豈可泥潤滯之藥，而不急用乎！服此藥，果然下痢盡止，但遺些少氣沫耳。第三日思食豆腐漿，第四日略進陳倉米清汁，緩緩調至旬余，方能消谷。亦見胃氣之存留一線者，不可少此焦頭爛額之客②耳。
（《寓意草》卷二）
〔注釋〕
①構訟：打官司。
②焦頭爛額之客：借指關鍵時刻起作用的藥物。
〔評按〕本案痢疾危證，突出表現在兩個方面：一是內熱熾盛，其勢如焚；一是下痢頻數，津液耗傷。喻氏採用大劑大黃、黃連、甘草以急下存陰。繼而變通其法，改「用急法而不用急藥」，投大劑生地、麥冬、天花粉、丹皮、赤芍、甘草生津養血以防津液枯竭。由於喻氏抓住了患者主要病證及其主要矛盾，並能事先預防津液耗竭所致之惡果，故而能夠挽此危證。
3.41 李中梓治傷寒案
儒者吳君明，傷寒六日，譫語狂笑，頭痛有汗，大便不通，小便自利，眾議承氣湯下之。余診其脈浮而大，因思仲景云：傷寒不大便六七日，頭痛有熱，小便清，知不在里仍在表也。方今仲冬，宜與桂枝湯。眾皆咋舌掩口，謗之甚力，以譫狂為陽盛，桂枝入口必斃矣。余曰：汗多神昏，故發譫妄，雖不大便，腹無所苦，和其營衛，必自愈矣。遂違眾用之。及夜而笑語皆止，明日大便自通。故夫病變多端，不可膠執，向使狐疑而用下藥，其可活乎？
（《醫宗必讀》卷五）
〔評按〕本案雖有譫語、大便不通，但腹無所苦，小便清，故知病不在里而仍在表，其譫語系汗多心液耗傷所致。用桂枝湯則表解而里自和。此乃傷寒中風與陽明腑實證鑑別診斷之例案，具有一定參考意義。
3.42 李中梓治中風案
徽商汪華泉，忽然昏仆，遺尿手撒，汗出如珠，眾皆以絕證既見，絕無生理。余曰：手撒脾絕，遺尿腎絕，法在不治，惟大進參附，或冀萬一。遂以人參三兩，熟附五錢，煎濃灌下，至晚而汗減。復煎人參二兩，芪、術、附各五錢，是夜服盡，身體稍稍能動，再以參附膏加生薑、竹瀝盞許，連進三日，神氣漸爽。嗣後以理中、補中等湯，調養二百日而安。
（《醫宗必讀》卷六）
〔評按〕此例中風脫證，宜溫補固脫為急。方用參附固守腎氣，術附固守脾氣，芪附固守衛氣，歸附固守營氣。先固其氣，次治其風。此中風脫證正治法之例證。
3.43 李中梓治痰飲案
李士材治秦景明，素有痰飲，每歲必四五發，發即嘔吐不能食。此病久結成窠囊，非大涌①之，弗愈也。須先進補中益氣，十日後，以瓜蒂散頻投，涌如赤豆沙者數升，已而復得水晶色者升許。如是者七補之，七涌之，百日而窠囊始盡。專服六君子、八味丸，經年不輟。
（《古今醫案按》卷五）
〔注釋〕
①涌：指涌吐法。
〔評按〕金•張子和善用吐法，多於身體壯實者，既或是怯弱者，也只是小量輕吐，而本案七補七涌，先補以扶正，後吐以袪邪，則又技高一籌，豐富了吐法的內容。
3.44 李中梓治淋證案
邑宰①嚴知非，患淋經年，痛如刀錐，凡清火疏利之劑，計三百貼，病勢日盛，歲暮來就診。余曰：兩尺數而無力，是虛火也。從來醫者皆泥痛無補法，愈疏通則愈虛，愈虛則虛火愈熾。遂以八味地黃丸料加車前、沉香、人參，服八劑痛減一二，而頻數猶故。原醫者進云：淋證作痛，定是實火，若多溫補，恐數日後必將悶絕，不可救矣。知非疑懼，復來商之。余曰：若不宜溫補，則服藥後病勢必增，今既減矣，復可疑乎？朝服補中益氣湯，晚服八味丸，逾月而病去其九。倍用參芪，十四日而霍然矣。
（《醫宗必讀》卷八）
〔注釋〕
①邑宰：縣令。
〔評按〕痛有虛實之因，因實則不通而痛，因虛則不榮而痛。實痛宜通，通則不痛；虛痛宜榮，榮則痛止。若不分虛實，一律用疏通法，實痛則愈，虛痛則愈疏愈虛，愈虛愈痛。此例患淋經年，尺脈數而無力，即為虛火致痛，故用八味地黃丸加味而痛減，繼用補中益氣湯倍參芪而收功。痛有補法，本案即為例證。
3.45 龔廷賢治勞嗽發熱案
一婦人患勞嗽，不時發熱，或時寒熱；或用清熱之劑，其熱益甚，盜汗口乾，兩足如炙，遍身皆熱，昏憒如醉，良久，熱止方蘇；或晡①熱至旦方止，此陰血虛而陽氣弱也。余朝用六味丸一料，夕用十全大補湯。月余，諸症稍愈。更兼以補中益氣，兩月余而痊癒。
（《萬病回春》卷六）
〔注釋〕
①晡（bū）：申時，即午後三時至五時。
〔評按〕虛勞咳嗽，並見發熱，本屬正虛，豈有實理，故用苦寒清熱之劑則更傷氣陰而病劇。朝屬陽，朝則陽氣偏旺而陰氣不足，故用六味地黃湯以滋陰，夜屬陰，夜則陰血趨盛而陽氣不足，故用十全大補湯以增氣陽。朝夕相治，協調陰陽，更兼以補中益氣湯甘溫除熱，故而病癒。大凡虛損較甚，既見陰火之證，又陽氣不足者，俱可仿此為治。
3.46 龔廷賢治遺精案
陳桂林秀才，患夜夢遺精，每月一二次或三五次。遺後神思昏沉、身體睏倦。予診六脈微澀無力，此陰虛火動之症。以辰砂既濟丸加紫河車、龍骨服之數月奏效。奈其數患於不能謹守，因口占俚語一章以戒之曰：培養精元貴節房，更袪塵累最為良；食唯半飽宜清淡，酒止三分勿過傷；藥餌隨時應勉進，功名有分不須忙；幾行俚語君能味，便是長生不老方。
（《萬病回春》卷四）
〔注釋〕
①辰砂既濟丸：方載《萬病回春》，由黃芪、人參、當歸、山藥、枸杞、鎖陽、龜板、牡蠣、熟地、牛膝、知母、破故紙、黃柏、白朮、辰砂組成。適用於元陽虛憊，精氣不固，夜夢遺精者。
〔評按〕治療遺精症，辨證用藥固然重要，然若忽視宜忌事項，就難以獲得鞏固的療效。本案成功之處，就在於注意到了這一點。
3.47 吳有性辨寒熱厥證案
施幼聲，賣卜頗行，年四旬，稟賦肥甚，六月患溫疫，口燥舌干，苔刺如鋒，不時太息①，咽喉腫痛，心腹脹滿，按之痛甚，渴思冰水，日晡②益甚，小便赤澀，得涓滴則痛甚，此下證悉具。但通身肌表如冰，指甲青黑，六脈如絲，尋之則有，稍按則無，醫者不究里證熱極，但引陶氏全生集，以為陰證。以手足厥逆，若冷過乎肘膝，便是陰證，今以通身冰冷，比之冷過肘膝更甚，宜其為陰證一也；且陶氏以脈分陰陽二證，全在有力無力中分，今以脈微欲絕，按之如無，比之無力更甚，宜其為陰證二也；陰證而得陰脈之極，有何說焉，其內諸陽證，皆置不問，遂投附子理中湯。未服，延予至，以脈相參，表里互較，此陽證之最甚者，下證悉具，但嫌下之晚耳。蓋因內熱之極，氣道壅閉，熱極反兼水化，《內經》之亢害證也。乃至脈微欲絕，此脈厥也。陽郁則四肢厥逆，若素稟肥盛，尤易壅閉，今亢陽已極，以至通身冰冷，此體厥③也。六脈如無者，群龍無首之象，證亦危矣，投大氣承湯，囑其緩緩下之，脈至厥回，便得生也。其妻聞一曰陰證，一曰陽證，天地懸絕，疑而不服。更請一醫，指言陰毒，須灸丹田④。其兄疊延三醫續至，皆言陰證，妻乃惶惑。病者曰何不卜之神明，遂得從陰則吉，從陽則凶，更惑於群醫之議，陰證者居多，乃進附子湯⑤，下咽如火，煩躁頓加。乃嘆曰：吾已矣，藥之所誤也。言未已，更加躑躅，逾時乃卒。嗟乎，向以卜謀生，終以卜致死，可為巫卜之鑑。
（《溫疫論》上卷）
〔注釋〕
①太息：嘆氣。
②日晡（bū）：申時，下午三時至五時。
③體厥：吳氏曰：「陽證陰脈，身冷如冰，為體厥」。
④丹田：指臍下三寸的部位。
⑤附子湯：方出《傷寒論》。由附子、茯苓、人參、白朮、芍藥組成。具有溫經助陽，袪寒化濕的作用。
〔評按〕溫疫患者，在持續高熱情況下，突然出現全身厥冷、脈微欲絕，乃熱深厥深之故。本例患者有口乾舌燥、苔刺如鋒、咽喉腫痛、尿赤涓滴作痛、心腹脹痛等證，是為內真熱；全身肌表如冰、六脈如絲，是為外假寒。吳氏脈證相參辨為熱厥，是抓住了疾病的本質。而他醫囿於見聞，不識真熱，惑於假寒，致使患者誤治而死，此當痛以為戒。另外，患者用藥以卜取捨，亦是荒唐。吳氏對此狠加批駁，也充分反映了他不信鬼神的科學思想。
3.48 吳有性治溫疫陽明腑實證案
朱海疇者，年四十五歲，患疫得下證，四肢不舉，身臥如塑，目閉口張，舌上苔刺。問其所苦不能答，因問其子，兩三日所服何藥，雲進承氣湯三劑，每劑投大黃兩許不效，更無他策，惟待日而已，但不忍坐視，更祈一診。余診得脈尚有神，下證悉悉具，藥輕病重也。先投大黃一兩五錢，目有時而轉動。再投，舌剌無芒，口漸開能言。三劑舌苔少去，神思稍清。四日服柴胡清燥湯①，五日復生芒刺，煩熱又加，再下之。七日又投承氣養營湯②，熱少退。八日仍用大承氣湯，肢體方能少動。計半月，共服大黃十二兩而愈。數日後始進糜粥，調理兩月方平復。
（《溫疫論》上卷）
〔注釋〕
①柴胡清燥湯：《溫疫論》方。由柴胡、黃芩、陳皮、甘草、花粉、知母、生薑、大棗組成。具有和解除熱、生津潤燥的作用。
②承氣養營湯：《溫疫論》方。由知母、當歸、芍藥、生地、大黃、枳實、厚朴、生薑組成。具有滋養營血，攻下實熱的作用。
〔評按〕下法是治療溫疫病的主要方法之一。吳氏善用下法，主張「凡下不以數計」，但又不妄用下法，強調「有是證則投是藥」。並指出，在服用下藥期間，應根據具體病情適當給予清熱解毒、涼血養陰、調和胃氣的不同方劑，以達驅邪扶正的治療效果。本案生動、具體地為吳氏下法之論點下了註腳。
3.49 吳有性治痢疾案
張昆源室，年六旬，得滯下，後重窘急①，日三四十度，脈常歇至。諸醫以為雀啄脈②，必死之候，咸不用藥。延余診視，其脈參伍不調③，或二動一止，或三動一止而復來，此澀脈也。年髙血弱，下利膿血，六脈短澀，固非所能任。詢其飲食不減，形色不變，聲音烈烈④，言語如常，非危證也。遂用芍藥湯加大黃三錢，大下純膿成塊者兩碗許，自覺舒快，脈氣漸續，而利亦止。數年後又得傷風咳嗽，痰涎涌甚，診之又得前脈，與杏桔湯二劑，嗽止脈調。方知此婦凡病俱作此脈。大抵治病，務以形色脈證參考，庶不失其大段，方可定其吉凶也。
（《溫疫論》上卷）
〔注釋〕
①後重窘急：肛門重墮，便意急迫。
②雀啄脈：脈象急數、節律不調、止而復作，如雀啄食樣，是生命垂危時的脈象。
③參伍不調：參伍：錯雜。指脈搏不整，三至或五至一停。
④聲音烈烈：聲音洪亮。
〔評按〕此例脈證不符，吳氏據證決病，斷其不危，遂用通下止痢之劑而病癒。由此可見，脈證不符的原因是多方面的，具體病例應具體分析。正如吳氏在《溫疫論•脈證不應》中所說：「夫脈不可一途而取，須以神氣形色病證相參，以決安危為善。」本案即屬一例證。
3.50 岳甫嘉治男子不育案
一友自幼患羊癇之症，及其壯也，又患滑泄之症，而癇益頻，無子。醫者上驅其痰，則藥必疏利，而精愈泄；下固其精，則藥必補澀，而癇愈發；若疏利與補澀並用，則二藥頻仍，終不能愈，如何得子？諸醫束手。一日召予往視，予診其脈，上盛下虛。細簡諸醫之方，皆穩當而未能奏效。躊躇半響，因問癇狀。曰：發時如羊鳴一二聲，猝然暈倒，手足牽搐，咬牙痰涌，不省人事，一飯時方醒。醒則一二日身體微熱，精滑不止，倦怠之甚。因問精滑狀，曰清精不時溢出，淹滋不淨。又問夫婦交感亦精多否，曰甚少。予思癇乃自幼之沉疴，滑乃後來之添症。滑則斷欲可葆其元，藥餌可徐收其效。若癇症不去，則飲食皆化為痰，久則身且不保，安望得子。今身體尚虛，未可投藥，請夫婦分處，斷房事一月，然後予可得而施治矣。友果如言。越一月，遇癇發時延予往，予預製三子散①為末以待，將牛黃丸用竹瀝化開，候其癇將止痰將退時灌下。蓋先則痰方涌盛藥力不入，後則痰歸窠絡，藥攻無力也。灌下牛黃丸，甦醒時，隨將三子散用河水三碗煎一碗如稀粥樣，帶熱服下。計申時癇發用藥，到初更時腹中連響，夜半大解，去積痰半桶。後癇不復發，滑亦漸止。戒以絕欲半年，常服安神丸，後服心腎種子丸②，期年而得子。
（《妙一齋醫學正印種子編》上卷）
〔注釋〕
①三子散：《妙一齋醫學正印種子編》方，由蘇子、白芥子、韭菜子組成。用於積痰宿滯者。
②心腎種子丸：《妙一齋醫學正印種子編》方，由首烏、生地、熟地、麥冬、天冬、山藥、白茯苓、赤茯苓、枸杞、人參、鹿角膠、白芍、鎖陽、酸棗仁、五味子、牛膝、丹皮、龜板、當歸、澤瀉、黃連、菟絲子、黃柏組成。功能生精養血，固本保元，主要用於心腎陰虛者。
〔評按〕不育證一般多從女性研究而入產科，《妙一齋醫學正印種子編》則從男女雙方論治，入廣嗣，分男科、女科各一卷。岳氏主張男子宜葆合先天之精，寡慾、節勞、懲怒、戒醉、慎味為求嗣之道，反對不孕專責女方。
3.51 趙獻可治小兒發熱吐血案
一童子年十四，發熱吐血，余謂宜補中益氣，以滋化源。不信，用寒涼降火，愈甚。始謂余曰：童子未室①，何腎虛之有，參芪用之奚為？余述丹溪雲，腎主閉藏，肝主疏泄，二髒俱有相火，而其系上屬於心，為物所感，則易於動，心動則相火翕然而起，雖不交會，其精已暗耗。又褚氏《精血篇》云：男子精未滿而御女，以通其精，則五臟有不滿之處，異日必有難狀之疾。遂與補中益氣、六味地黃而瘥。
（《醫貫》卷三）
〔注釋〕
①未室：指未婚。
〔評按〕本案發熱吐血，趙氏認為其病機為相火妄動，腎陰暗耗，化源不濟。故用六味地黃湯（丸）滋補腎陰、補中益氣湯（丸）培補中氣以滋化源而病癒。
本案提示，未婚少年亦有腎虛之患。
3.52 趙獻可治小兒吐瀉案
一小兒患嘔吐瀉利，煩躁搐搦，或以為驚，或以為風，余見其口燥，手指茶壺，腹中鳴，出對諸醫曰：易治也，借藥籠中三味藥足矣。用黃連五分、甘草三分、人參五分，水煎冷服，下咽頃刻，即睡而安。或問曰：黃連、甘草解毒善矣，又加人參五分，謂何？余曰：若不用參，此兒當病氣弱數日，得參明後日復如無病矣。次日果然。
（《醫貫》卷六）
〔評按〕本案是趙獻可在《醫貫•中暑傷暑論》中所列出的例案，患兒感受暑熱之邪，上吐下瀉，正虛邪實，故用黃連、甘草清熱解毒，治吐止瀉，並加人參補氣扶正，標本兼顧，遂而病得速愈。
3.53 周之干治痰飲案
一婦血崩後，咳嗽痰涌，十月未愈，夜間發熱自汗，此腎虛也。痰之本在腎，吐痰身瘦，腎之①脾胃虛也。用熟地一錢，茯苓七分，山藥、肉桂、小茴、五味、益智、薑汁炒杜仲各五分。三貼愈。丸方用八味丸。
（《慎齋遺書》卷九）
〔注釋〕
①之：由（腎）導致…。
〔評按〕「痰之本在腎」是周氏在本案中強調的病機要點，故用溫補腎陽法取效。痰飲治腎，當以見到腎陽不足之確候，再予溫補方為恰當。
3.54 秦昌遇治慢驚風案
一兒九歲，忽患手足抽掣動搖，弄舌吐沫，面白唇青。或作風治，或作驚治，或作火治，或作痰治，雜用珠、犀、金、石，牛黃、琥珀、蜈蚣、全蜴等藥幾殆。余診之，右手脈沉弱而無力，左手脈滑大，此脾虛生風之症，理宜大補，用歸脾湯加桂、附一錢。搐定，減去桂、附，大劑參、芪，六服痊癒。
（《醫驗大成•中風章》）
〔評按〕驚風分急、慢兩大類。急驚風病來急暴，實象畢具；慢驚風病來緩慢，虛證明顯。此例患兒忽患驚風，從病程來看，似為急驚，但憑脈據證，其弄舌吐沫、面白唇青、脈沉弱無力等，則又為脾虛生風之慢驚風無疑，故以補脾益氣、培土溫陽為治，方用歸脾湯加味而愈。
本案提示，臨床辨證當全面考慮，綜合分析，以便抓住疾病的實質，切忌著眼一點，不計其他，而誤診、誤治。
3.55 聶尚恆治便秘案
戊子初秋，先大人偶患左脅痛，服行氣藥，又服當歸蘆薈丸，旬日而愈。其時予未甚究心於醫也。大人脅痛愈未數日，予偶檢篋①中舊書，得《丹溪纂要》殘編一葉，因取而觀之，有秘結一條，分別實秘、虛秘，且云：實熱秘結，則宜下利，虛秘因氣虛不能傳送，若誤用硝、黃等峻藥下之，殺人如反掌。是日下午，先大人向予說，大便偶秘，欲用大黃丸。予因見丹溪秘分虛實說，又思大人旬日內服疏導藥已多，何以復秘，遂不用大黃丸。疑是血澀，用當歸潤腸湯數劑，不通。至次日，小便又秘，用蜜導等法亦不通。至第三日，加以腹脹，事愈急矣。予細察其大便欲解不解之狀，潤而不乾澀，因思此非血枯，想是氣虛不能傳送，遂於當歸等藥中加參、芪等補氣之劑。才服一茶鍾，停一時而大便即通且順利，小便亦通而清長矣。服此藥數劑而痊安。
原用補氣藥方：
人參 蜜炙黃芪 當歸身 白朮（去蘆，颳去皮炒）四味各一錢 炙甘草 廣陳皮各五分 白茯苓（酒炒） 白芍 熟地黃各七分 川芎五分
生薑一片，大膠棗一枚（洗淨，去核），水一碗半，煎至七分，溫服。
（《奇效醫述》卷一）
〔注釋〕
①篋（qie妾）：箱子一類的東西。
〔評按〕聶氏觀察到患者解大便時有「欲解不解之狀」，以及大便「潤而不乾澀」的特點，參照患者系高齡，以及屢用疏導藥而復便秘的病史，遂下氣虛便秘之診斷，於當歸等藥中加參、芪等補氣藥而愈。全面地、準確地掌握臨床客觀資料是正確診斷的前提，因而聶氏這種親自細微觀察病情的醫療風是值得學習的。
3.56 聶尚恆治小兒暑月感寒案
癸卯季夏，吉洲大旱，毛公奉巡道命往百里外請龍禱雨。其公子年十一歲，夜間忽然身發大熱，頭痛身痛。夜分，其夫人發捕官來請予治。時方盛暑，予初聞以為此必感暑症也，挾暑藥以往。及至衙，詳問其致病緣由，又細査其脈，乃知系是感寒，而非感暑也。因諭以必須發汗。其母又以現今汗多為疑。予曰：此汗不可作數，必須用藥發汗方可除病。因制發汗藥一大劑，令其熱服出汗。至天明而身熱、頭痛、身痛等症盡除。再服清解藥數劑，調理旬日而安。
原用發散藥方：
防風 羌活各六分 陳皮 甘草各三分 小川芎 白芷各四分 赤芍五分 香薷一錢一分 白干葛一錢二分 蒼朮 蘇葉 生香附各八分
生薑三片，水一碗半，煎至八分，熱服取汗。
（《奇效醫述》卷二）
〔評按〕本案經聶氏診為暑月感寒，擬以發汗治療，時值暑夏，患兒又正汗出，再予發汗，豈不是火上澆油？其母疑慮亦在於此。孰不知發汗與自汗截然不同，自汗屬病理性質，其絕無袪邪作用，惟有用藥發汗方能夠托邪外出。這在張仲景《傷寒論》中早有明訓，如用桂枝湯發汗治太陽中風汗出即是。由此可見，聶氏學有淵源，故而斷言：「此汗不可作數，必須用藥發汗方可除病。」
3.57 聶尚恆治小兒泄瀉案
予家僕一幼男，年二歲，泄瀉不止，醫用藥不效，抱來予看。見其面赤、身發熱、口渴又甚。初疑其熱瀉，用四苓散加木通、車前子，略加薑汁炒黃連少許，一劑與之。又看其兒，神氣睏倦，疑其未必熱也，戒之曰：此藥煎熟，姑用酒杯少與半杯，若服不相宜，即止勿服，速來換藥。其兒服藥半酒杯，泄不止而又嘔吐。其母又抱來看，而其身熱、面赤、口渴則如故也。予知其脾胃極虛，則陽氣無所依，而欲外散，是以身熱、面赤；脾胃極虛，則津液內枯，是以口渴。因制參術薑桂飲與之服，一劑而泄止，服二劑而痊安。
原用參術薑桂飲：
人參五分 白朮（炒）七分 乾薑（炒） 官桂各三分 白茯苓 扁豆（薑汁炒） 山藥（炒）各六分 廣陳皮 熟甘草各四分
生薑一片（去皮），好膠棗一個（去核，洗淨）同煎。
小兒虛寒吐瀉，犯此症者甚多，時醫見其身熱、面赤、口渴，皆視為熱症，而投以涼劑，其誤甚矣。涼劑誤投，或半日，或一日，或二日，即傳慢驚而死者，不可勝計，而庸醫俱籍口病不可治，不知其投涼實殺之也。彼且以為純陽何虛之有，至於脾胃虛極，陽氣外散，極虛似熱之理，則舉世執迷，致死不誤。兒童之患此症者，何其不幸也，亦可悲矣。予自悟此理，依此法活兒童甚多，難以盡述，姑舉其初悟顛末以示後雲。
（《奇效醫述》卷二）
〔評按〕面赤、身熱、口渴等症狀，小兒熱瀉可有，虛寒亦可出現。因此兩者的鑑別診斷，必須結合其他見症，以及對病情的動態觀察。聶氏診此例患兒，著眼於「神氣睏倦」，並慎用小劑量藥物試探，終使虛寒泄瀉得以確立。他所指出的小兒泄瀉中極虛似熱之理值得我們注意。
3.58 王意庵治瘡瘍案（二首）
給事中蔡斂庸，江西人。頸生一瘡，久不收口，瘡科治之不效。余視之，乃少陽之經，多氣少血。醫以敗毒之劑虛者虛，瘡故不收口矣。以遠志末二錢，酒調，二服而愈。
乃妾左顴生一瘡，焮腫半面，此蓋陽明多氣多血之經，以硝黃敗毒之劑，一下而愈。
蓋治瘡必明經絡氣血多少。
（《意庵醫案》）
〔評按〕根據十二經絡之氣血多少，對瘡瘍進行辨證施治，具有一定臨床參考價值。
3.59 王意庵治鼻衄案
刑部主事趙方州，四川人。鼻洪①百治不止，對之無奈何。余診之，脈浮而緊，按而銳。蓋素有積熱，偶寒遏腠理，火氣不能發越，載血而上者也。以通聖散②倍麻黃、大黃，加牡丹皮。一服得微汗，大便俱下，血隨而止。
（《意庵醫案》）
〔注釋〕
①鼻洪：指鼻出血量多。
②通聖散：又名防風通聖散，方出《宣明論方》。由防風、荊芥、連翹、麻黃、薄荷、川芎、當歸、白芍、白朮、梔子、大黃、芒硝、石膏、黃芩、桔梗、甘草、滑石組成。
〔評按〕此例鼻衄，系寒邪束表，加之素有積熱，大便燥結，遂用防風通聖散加味，一服而微汗出，燥屎下，衄血止。該患者鼻出血量大，「百治不止」，可謂衄家，但其表里俱實，並無不可發汗之忌症，故王氏敢於對衄家投以解表通下的防風通聖散。由此可見，《傷寒論》「衄家不可發汗」之說應活看，即對具體的病例、病證作具體的分析，以病證為據而對症下藥，不可將經文視為教條。
（李景榮 王怡）