名醫醫案選讀 · 第二章宋金元醫案

宋金元時期是中醫醫案空前發展的階段。醫案專著開始出現；醫籍附案逐漸增多；不同風格的醫案大量積累，是這一時期醫案發展的主要特點。 宋•許叔微的《傷寒九十論》，是我國現存第一部醫案專著，書成於公元1133年。該書載有醫案九十首。每首醫案，除具有患者姓名、性別、年齡、居處、就診時間、發病經過、診斷、治療情況、方藥運用、治療效果等詳細記錄外，還以《內經》、《難經》、《傷寒論》等古典醫籍有關理論為指導，結合個人臨床經驗加以剖析。許氏的醫案，立案嚴謹，論述精要，自案自析，以論附案，讀之可使人從中受到較大的啟發。 醫籍附案起源較早，但比較集中的醫籍附案，實始自宋•錢乙《小兒藥證直訣》。此書刊於1119年，其中載有錢乙兒科驗案23首。所涉及的病證有吐瀉、發熱、急驚、慢驚、瘡疹、咯血、咳嗽、虛羸、傷食、蟲痛等十多種。這些醫案，有的側重於病因病機的分析，有的側重於辨治方藥運用之巧，既體現了錢氏的兒科學術特點，又反映了這一時期兒科學術的發展水平。此外，許叔微晚年著成的《普濟本事方》以及宋金元諸大家眾多的醫學著作，也大都附有醫案。見載於醫籍中，臨床與理論相互印證的醫案，在這一時期逐漸增多，不斷發展。 宋金元時期的醫案，形式多樣，風格不一，反映了這一時期醫學界百花齊放、百家爭鳴的局面。以金元四大家而言，攻邪派張子和的醫案，記錄病因、辨證、論治、立方都比較詳細，處方用藥多主寒涼，辨證論治師古不泥，體現了張氏重在驅邪的學術風格。其所著《儒門事親》一書載有醫案200餘首。補土派代表李東垣的醫案，敘症周詳，辨證確切，處方品類多而劑量輕，治法上偏重於昇陽益氣，注意扶正祛邪、顧護正氣。李氏的醫案，散見於其所著《脾胃論》、《蘭室秘藏》二書。滋陰派代表朱丹溪的醫案，大都採用夾敘夾議的寫法。具體體現了其滋陰潛陽的學術特色。其醫案大都散見於《格致餘論》、《局方發揮》，後被輯入《名醫類案》、《古今醫案按》等書。遺憾的是，主火派代表劉河間，雖然著述甚豐，卻未見醫案傳世，我們只有從張子和、朱丹溪等有關醫案之中，方得窺其臨床經驗之涯略。 宋金元時期其它著名醫家，如羅天益、王好古、滑壽、楊介、孫兆、陳自明等，均有醫案傳世。他們嫻熟的臨床經驗，精闢的學術見解，給我們以豐富的營養，有益的啟迪。 本章共收載宋金元時期23位著名醫家的醫案67首。 2.1錢乙治小兒驚風案 皇都徐氏子三歲，病潮熱，每日西則發搐，身微熱而目微斜，僅露睛，四肢冷而喘，大便微黃……。錢曰：搐者肝實也，故令搐。日西身微熱者，肺潮用事，肺主身溫且熱者，為肺虛。所以目微斜露睛者，肝肺相勝也。肢冷者，脾虛也。肺若虛甚用益黃散①、阿膠散②，得脾虛證退後，以瀉青丸③、異赤散、涼驚丸④治之，後九日平愈。 （《小兒藥證直訣》卷中） 〔注釋〕 ①益黃散：方出《小兒藥證直訣》。又名補脾散。陳皮一兩，丁香（一作木香）二錢，炮訶子、青皮、炙甘草各五錢。為粗末，每服一錢五分，水煎，食前服。治小兒脾胃虛弱，腹痛泄痢，不思乳食，嘔吐脘脹，神倦面黃，疳積腹大身疲。 ②阿膠散：方出《小兒藥證直訣》。由阿膠一兩五分，炒牛蒡子、炙甘草各二錢五分，馬兜鈴五錢，杏仁七個，炒糯米一兩，共為細末，每服一二錢，功能養陰補肺，寧咳止血。 ③瀉青丸：方出《小兒藥證直訣》，又名瀉肝丸。當歸、冰片、梔子、川芎、大黃（濕紙裹煨）、羌活、防風各等分為末，煉蜜為丸，如芡實大。每日半丸至一丸，竹葉煎湯，用沙糖、溫水化下。功能清熱瀉火。主治肝火鬱熱，夜臥不安，易驚抽搐，脈洪實者。 ④涼驚丸：方出《小兒藥證直訣》。龍膽草、防風、青黛各三錢，鉤藤二錢，黃連五錢，牛黃、麝香、冰片各一錢。為細末，麵糊為丸，粟米大。每服三至五丸，金銀花煎湯送下。治驚癎。 〔評按〕此案敘證周詳，言簡意賅，說理透徹，對小兒驚風證的病症及病因病機，錢氏均有詳明的記述和分析，所選方劑也多為後世常用。從中可以領悟錢氏治療肺熱瘛瘲之證的心法。 2.2錢乙治慢驚風案 東都王氏子吐瀉，諸醫藥下之，致虛變慢驚，其候睡露睛，手足瘛瘲①而身冷。錢曰：此慢驚也，與栝簍湯②。其子胃氣實，即開目而身溫。王疑其子不大小便，令諸醫以藥利之。醫留八正散等，數服，不利而身復冷。令錢利小便，錢曰：不當利小便，利之必身冷。王曰：已身冷矣，因抱出。錢曰：不能食而胃中虛，若利大小便即死。久即脾胃俱虛，當身冷而閉目，幸胎氣實而難衰也。錢用益黃散③、使君子丸④，四服，令微飲食。至日午果能飲食。所以然者，謂利大小便，脾胃虛寒，當補脾，不可別攻也。後又不語，諸醫作失音治之，錢曰：既失音，開目而能飲食，又牙不緊而口不緊也，諸醫不能曉，錢以地黃丸⑤補腎，所以然者，用清藥利小便，致脾腎俱虛，今脾已實腎虛，故補腎必安。治之半月而能言，一月而痊也。 （《小兒藥證直訣》卷中） 〔注釋〕 ①癒（chi赤）瘲（zòng重）：手足伸縮交替，抽動不已。 ②枯簍湯：疑即《金匱要略》枯簍桂枝湯。由天花粉、桂枝、芍藥、甘草、生薑、大棗組成。主治太陽痙病。 ③益黃散：見錢乙治小兒驚風案注。 ④使君子丸：《小兒藥證直訣》方。由厚朴、炙甘草、訶子肉、青黛、陳皮、煨使君子仁等為細末，煉蜜為丸而成。功能安蟲補胃消疳肥肌。 ⑤地黃丸：即六味地黃丸 〔評按〕本案因吐下傷津，筋脈失養而致慢驚。其間又因病家誤用苦寒通利，損傷脾陽而致身冷。錢氏處變若定，先用梏簍湯養陰柔筋，使澳瘋得平；繼則以益黃散、使君子丸溫補脾胃，固護中州；最後以地黃丸滋陰補腎，以治其本。腎繫於舌本，腎陰充則腎氣足，腎氣足則口開能言。 錢氏注重脾腎先後二天之調理，辨證精審，遣方嚴謹，於此可見一斑。 2.3錢乙治小兒喘咳案 東都張氏孫九歲，病肺熱。他醫以犀、珠、龍、麝①、生牛黃治之，一月不愈。其證嗽喘悶亂，飲水不止，全不能食。錢氏用使君子丸，益黃散，張曰：「本有熱，何以又行溫藥？他醫用涼藥攻之，一月尚無效。」錢曰：「涼藥久則寒不能食。小兒虛不能食，當補脾，候飲食如故，即瀉肺經，病必愈矣。」服補脾藥二日，其子欲飲食，錢以瀉白散②瀉其肺，遂愈。 （《小兒藥證直訣》卷中） 〔注釋〕 ①犀、珠、龍、麝：即犀角、真珠、龍腦（冰片）、麝香。 ②瀉白散：方出《小兒藥證直訣》。由地骨皮、炒桑白皮各一兩，炙甘草一錢，為粗末，加粳米一撮，水煎食前服。功能清瀉肺熱，止咳平喘。 〔評按〕此案本屬肺熱，但前醫誤用犀角、真珠、冰片、麝香等清心平肝之藥，藥證不符，故不僅不能清肺熱，反而損其脾氣，以致口渴不食。錢氏先補脾，後瀉肺，寓瀉於補，契合病機，故病遂愈。瀉白散是錢氏所創治療肺熱喘嗽的良方，方中地骨皮、桑白皮清熱瀉肺，甘草、粳米益氣養胃，集藥療與食補於一體，至今仍為醫界所推重。 2.4錢乙治小兒哮喘案 轉運使①李公，有孫八歲，病嗽而胸滿短氣，醫者言肺經有熱，用竹葉湯②、牛黃膏③各二服治之，三日加喘。錢曰：此肺氣不足，復有寒邪，即使喘滿，當補肺脾，勿服涼藥。李曰：醫已用竹葉湯、牛黃膏。錢曰：何治也？醫曰：退熱退涎。錢曰：何熱所作？曰：肺經熱而生嗽，嗽久不除生涎。錢曰：本虛而風寒所作，何熱也？若作肺熱何不治其肺而反調心？蓋竹葉湯、牛黃膏治心藥也。醫有慚色，錢治癒。 （《小兒藥證直訣》卷中） 〔注釋〕 ①轉運使：宋時官名。掌握一路或數路財賦，有督察地方官吏的權力，後職掌擴大，成為府、州以上的行政長官。 ②竹葉湯：由麥冬、茯苓、黃芩、人參、淡竹葉煎湯而成。主治肺有蘊熱，停痰積飲。 ③牛黃膏：方出《太平惠民和劑局方》。由海蛤粉、牙蛸、硃砂、人參、雄黃、冰片、甘草、金箔、銀箔、牛黃等共為細末，煉蜜為丸，金箔、銀箔為衣而成。主治小兒痰熱驚風、癎搐、咳嗽。《小兒藥證直訣》所載此方增寒水石，去海蛤粉、人參、金箔、銀箔。 〔評按〕哮喘一病，與肺、脾、腎三髒密切相關。本案前醫已用寒涼藥無效，故錢氏斷為肺氣不足，復有寒邪，治之以補脾補肺而愈。案中雖未出方，然據證推之，三拗湯合六君子之類，或可選用。 此案提示要重視病史的診察，前醫的經驗或教訓，往往可以給後醫提供有益的借鑑。 2.5錢乙治小兒吐瀉案 廣親宅四大王宮五太尉，病吐瀉不止，水谷不化。眾醫用補藥，言用薑汁調服服，六月中服溫藥，一日益加喘吐不定。錢曰：當用涼藥治之，所以然者，謂傷熱在內也。用石膏湯①三服並服之。眾醫皆言吐瀉多而米谷不化，當補脾，何以用涼藥。王信眾醫，又用丁香散②三服。錢後至，曰：不可服此，三日外必腹滿身熱，飲水吐逆。三日外一如所言。所以然者，謂六月熱甚，伏入腹中而令引飲；熱傷脾胃，即大吐瀉。他醫又行溫藥，即上焦亦熱，故喘而引飲，三日當死。眾醫不能治，復召錢至宮中，見有熱證，以白虎湯三服，更以白餅子③下之，一日減藥二分，二日三日又與白虎湯各二服，四日，用石膏湯一服，旋合麥門冬、黃芩、腦子④、牛黃、天竺黃、茯苓，以硃砂為衣，與五丸，竹葉湯化下，熱退而安。 （《小兒藥證直訣》卷中） 〔注釋〕 ①石膏湯：方出《外台秘要》。石膏、黃連、黃柏、黃芩各二兩，豆豉一升，梔子十枚，麻黃三兩，水煎，分三次服。治外感表證未解，三焦里熱已熾，症見壯熱無汗、身體拘急、面赤目赤、鼻干口渴、煩躁不眠、神昏譫語、鼻衄、脈滑數，或發斑者。 ②丁香散：方出《太平聖惠方》。治氣勞，脾胃久弱，嘔逆 不納飲食，四肢羸瘦乏力。 ③白餅子：方出《小兒藥證直訣》。又名玉餅子。滑石、半夏、天南星各一錢，輕粉五錢，巴豆四枚（去皮膜，用水煮干研細）。為細末，糯米粉為丸，綠豆大，三歲以下小兒，每服三至五丸，三歲以上小兒，可加量至二十丸。空腹紫蘇煎湯送下，以利為度。治小兒壯熱。④腦子：即冰片。 〔評按〕吐瀉不止，水谷不化，可為脾虛所致，然用溫補之品不僅無效，反出現喘促不定，可見此非虛證，誤犯「實實」之戒。結合發病季節，考慮暑熱之邪所致。錢氏所言諸醫只注意了病症，卻忽略了「因時制宜」，一味強調補脾，致使熱邪停於中焦，侵於上焦而出現腹滿身熱，飲水吐逆，喘而引飲等變證。此時病機為三焦里熱熾盛，而以上、中焦尤甚，故錢氏選用清利三焦之石膏湯，併合用通腑瀉熱之白餅子治之而瘥。此案提示，臨證除要詳辨病證外，還要結合「因時制宜」的原則，靈活變通，不應拘泥於常規常法。 2.6楊介治頭痛案 王定國病風頭痛，至都梁，求名醫楊介治之。連進三丸，即時病失。懇求其方，則用香白芷一味，洗曬為末，煉蜜丸彈子大。每嚼一丸，以茶清或荊芥湯化下，遂命名都梁丸。其藥治頭風眩暈，女人胎前產後傷風頭痛，血風頭痛，皆效。 （《本草綱目》卷十四） 〔評按〕白芷性味辛溫，功能祛風、燥濕、消腫、止痛。 《本經》即用以治療頭風。本案用香白芷一味為丸治療頭痛，當有所本。近年有人取白芷二兩、冰片二分，共研成末，以少許置患者鼻前庭，囑均勻吸入，治療牙痛、三叉神經痛、頭痛等，亦有卓效。 2.7楊介治脾疾案 徽宗①飲冰困苦脾疾②，國醫治之，用理中丸③不效。召介視之，仍用理中丸以冰煎服立愈。 （《古今醫統•歷世聖賢名醫姓氏》） 〔注釋〕 ①徽宗：即宋徽宗趙佶。 ②脾疾：以方測證，當屬脾胃虛寒下利之疾。 ③理中丸：方出《傷寒論》。由黨參、白朮、乾薑、甘草為丸而成。 〔評按〕寒者熱之，本為正法。但本案虛寒太甚，寒熱格櫃，故前醫用理中丸不效。楊氏用冰煎服理中丸，取同氣相求之意，理同熱藥冷服之法，故收良效。可見治病不僅要辨證准，立法確，用藥得宜，更要服法得當。 2.8許叔微治傷寒案 嘗記一親戚病傷寒，身熱頭疼無汗，大便不通已四五日。予訊問之，見醫者治大黃、朴硝等欲下之。予曰：子故少待，予為視之。脈浮緩，臥密室中，自稱其惡風。予曰：表證如此，雖大便不通數日，腹又不脹，別無所苦，何遽便下。大抵仲景法，須表證罷，方可下。不爾，邪乘虛入，不為結胸①，必為熱利也。予作桂枝麻黃各半湯，繼以小柴胡，漐漐②汗出，大便亦通而解。 （《普濟本事方》卷九） 〔注釋〕 ①結胸：指邪氣結於胸中，出現心下痛，按之硬滿的病證。 ②漐（zhē折）漐：微微汗出的樣子。 〔評按〕此例表證未罷，雖大便不通數日，而腹無脹滿，說明里無燥實之邪，故許氏反對通下，徑於解表，先用桂枝麻黃各半湯小發汗，使邪從汗解而正亦不傷；繼以小柴胡湯和解表里，使外邪去除，胃氣因和，津液得下，大便自通而病癒。許氏於此案審證求因，治法切中病本，可謂深得仲景心法。 2.9許叔微治太陽中風兼喘案 戊申正月，有一武弁在儀真為張遇所虜，日夕置於舟板下，不勝伏，後數日得脫，因飽食，解在捫虱以自快，次日遂作傷寒。醫者以因飽食傷而下之，一醫以解衣中邪而汗之。雜治數日，漸覺昏困，上喘息高。醫者愴惶罔知所指。予診之曰：太陽病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏子湯。此仲景法也。醫者爭曰；某平生不曾用桂枝，況此藥熱，安可愈喘。予曰：非汝所知也。一投而喘定，再投而濈濈①汗出。至晚，身涼而脈已和矣。 （《傷寒九十論》） 〔注釋〕 ①濈(jí輯)濈：連綿不斷。 〔評按〕此例病起傷寒，而醫者從因飽食傷論治，誤用下法，遂成太陽誤下所致微喘之證。此時表證仍在，且兼肺氣上逆而作喘，故用發汗解表不能愈。許氏深諳仲景「太陽病誤下致喘」之治法，緊扣「表未解而肺氣逆」之病機，毅然選用桂枝加厚朴杏子湯解肌祛風、降氣定喘，果然收到了二投即愈的良效。許氏此案理法精確，方藥規範，可為後學楷模。 2.10許叔微治膈中停飲案 予生平有二疾，一則臟腑下血，二則膈中停飲。下血有時而止，停飲則無時。始因年少時夜座為文，左向伏几案，是以飲食多墜向左邊。中夜以後稍睏乏，必飲兩三杯。即臥就枕，又向左邊側睡，氣壯盛時殊不覺，三五年後，覺酒只從左邊下，漉轆有聲，脅痛，飲食殊減，十數日必嘔數升酸苦水，暑月只是右邊身有汗，漐漐常潤，左邊病處絕燥。遍訪名醫及海上方服之，少有驗。……予後揣度之，已成癖囊，……於是悉摒諸藥，一味服蒼朮，三月而疾除。……其法蒼朮一斤，去皮切，末之，用生油麻①半兩，水二盞，研濾取汁；大棗十五枚，爛煮去皮核研，以麻汁勻研成稀膏，搜和入臼熟杵，丸梧子大，干之。每日空腹用鹽湯吞下五十丸，增至一百丸、二百丸。忌桃李雀鴿。 （《普濟本事方》卷三） 〔注釋〕 ①油麻；即黑芝麻。功能補肝腎、潤五臟。 〔評按〕《金匱要略》有云：「其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。」「飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，謂之溢飲。」許氏用健脾燥濕之蒼朮為主藥，以治因脾虛水停所致的膈中停飲之證，方證合拍，故收效甚捷。油麻有滋陰潤燥之功，可緩蒼朮燥烈之性。若服蒼朮丸後燥甚者，許氏還制有山梔散配服。山梔散即山梔一味，乾燥為末，每服少許，沸湯沖服。 2.11許叔微治膀胱氣痛案 頃①在徽城②日，歙③尉宋荀甫，膀胱氣④作疼不可忍。醫者以剛劑與之，疼愈甚，小便不通三日矣。臍下虛脹，心悶。予因候之，見其面赤黑，脈洪大……予曰：投熱藥太過，陰陽痞塞，氣不得通，為之奈何。宋尉尚手持四神丹數粒，云：醫者謂痛不止，更服之。予曰：若服此定斃，後無悔。渠⑤懇求治。予適有苓散一兩許，分三服，易其名，用連鬢蔥一莖、茴香一撮、鹽一錢，水一盞半，煎七分，令接續三服。中夜下小便如墨汁者一二升，臍下寬得睡。翌日診之，脈已平矣。續用硇砂丸⑥與之，數日差。 (《普濟本事方》卷三） 〔注釋〕 ①頃：不久。 ②徽城：即徽州，治所在今安徽歙縣。 ③歙：縣名，即今之安徽歙縣。 ④膀胱氣：泛指膀胱氣化功能障礙，引起小便不暢的病變。症見小便困難或尿閉、小腹脹滿疼痛等。 ⑤渠：他。 ⑥硇砂丸：據《普濟本事方》卷三，其方為：「木香、沉香、巴豆肉（全者）各一兩，銅青半兩（研），青皮二兩（不去皮），硇砂一分（研）。右上二香、青皮三味細，同巴豆慢火炒，令紫色為度，去巴豆，為末，入青、砂二味研勻，蒸餅和丸如梧子大。每服七丸至十丸，鹽湯吞下，日二三服，空心食前服。」 〔評按〕本例膀胱氣痛，因醫者投熱藥太過，而致陰陽痞塞，氣不得通。許氏治用五苓散配服連鬢蔥、茴香、鹽等通陽化氣，利尿通淋，三服而小便得通，臍下得寬。可見尋常之藥，每有不尋常之功效，關鍵在於謹守病機，毋失其宜。硇砂丸中用巴豆通腑氣而滌蓄邪，蓄邪去而氣化得行。所以許氏在本案後又諄諄告人：大抵此疾，因虛得之，不可以虛而驟（用）補藥。 2.12郭雍治傷寒痙病案 （一人）傷寒汗後，方坐談語次，忽瞠目口噤，雖坐如故，而四肢僵硬不可屈折。少頃即罷，罷而復作。正所謂須臾數斗十發者。罷則言語如故。雍謂此緣出汗多所致，傷寒痙也。時服桂枝栝蔞①而愈。 （《仲景傷寒補亡論》卷十七） 〔注釋〕 ①桂枝栝簍：疑即《金匱要略》栝簍桂枝湯：栝蔞根二兩、桂枝三兩、芍藥三兩、甘草二兩、生薑三兩、大棗十二枚，水煎：分三服。主治太陽痙病。 〔評按〕痙有虛、實之分。傷寒汗後津液不足，筋脈失養，風邪化燥而成者屬虛，故用栝簍根滋養津液，合桂枝湯調和營衛，緩舒筋脈而病癒。 2.13項彥章治腹痛案 一女，腹痛脹如鼓，四體骨立①，眾醫或以為娠、為蠱②、為瘵③也。診其脈告曰：此氣薄血室。其父曰：服芎、歸輩積歲月，非血藥乎？曰：失於順氣也。夫氣，道也；血，水也。氣一息不運，則血一息不行。經曰：氣血同出而異名，故治血必先順氣。俾經隧得通，而後血可行。乃以蘇合香丸④投之。三日而腰作痛，曰：血欲行矣。急治芒硝、大黃峻逐之，下污血累累如瓜者可數十枚而愈。其六脈弦滑而且數，弦為氣結，滑為血聚，實邪也，故氣行而大下之。 （《名醫醫案》卷四） 〔注釋〕 ①骨立：形體極其消瘦的樣子。 ②蠱：泛指由蟲毒結聚，肝脾受傷，絡脈瘀塞所致的臌脹。 ③瘵（zhāi債）：勞瘵的簡稱。 ④蘇合香丸：《太平惠民和劑局方》方。由白朮、青木香、犀角、香附、硃砂、訶子、檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、蓽撥各二兩，冰片、蘇合香油、熏陸香各一兩，蜜丸，梧桐子大，每服四丸，功能溫通開竅，解郁化濁。 〔評按〕腹痛一證，病因甚多。本例由氣薄血室，瘀血作痛，故先用蘇合香丸理氣行滯，繼用大黃、芒硝峻逐瘀血而愈。前人云：「大實有羸狀」。本例虛實夾雜，而項氏緊緊圍繞氣滯血瘀之病機施治。瘀血去而新血生，病邪去而正氣安。其辨證之精，用藥之確，可以概見。 2.14項彥章治脅痛案 一人病脅痛，眾醫以為癰，投諸香、姜、桂之屬，益甚。項診之，曰：此腎邪也，法當先溫利而後竭之。以神保丸①下黑溲，痛止。即令更服神芎丸②。或疑其太過，項曰：向用神保丸，以腎邪透膜，非全蠍不能引導。然巴豆性熱，非得芒硝、大黃蕩滌之，後遇熱，必再作。乃大泄滯數出病已。所以知之者，以陽脈弦，陰脈微澀。弦者痛也，澀者腎邪有餘也。腎邪上薄於脅，不能下。且腎惡燥，今以燥熱發之，非得利不愈。經曰：痛隨利減。殆謂此也。 （《名醫類案》卷六） 〔注釋〕 ①神保丸：方出《太平惠民和劑局方》卷三。由木香、胡椒、干蠍、巴豆共研末為丸而成，硃砂為衣。據原方云：諸氣，惟膀胱氣、脅下痛最難治，獨此藥輒能去之。 ②神芎丸：方出《宣明論方》卷四。由大黃、黃芩、牽牛子、滑石、黃連、薄荷、川芎為丸而成。治一切熱證，痰熱酒食停積等。 〔評按〕脅痛多由氣滯血瘀所致，理氣活血乃為常法。本案據陽脈弦、陰脈微澀，斷為腎邪有餘，用溫利蕩滌之法而獲痊癒，實為後肚之治脅痛者另闢一蹊徑。惟此法用於實證或可，用於虛證則恐非所宜，臨證應詳加斟酌，以免犯「虛虛」之戒。 2.15朱肱治傷寒案 在南陽，太守盛次仲疾作，招肱視之。曰：小柴胡湯證①也，請並進三服。至晚，覺胸滿，又視之，問所服藥安在？取視，乃小柴胡散也。肱曰；古入制㕮咀②，如麻豆大，煮清汁飲之，名曰湯。所以入經絡，攻病取快。令乃為散，滯在膈上，所以胸滿而病自如③也。因旋制自煮以進，兩服遂安。 （《名醫類案》卷一） 〔注釋〕 ①小柴胡湯證：指口苦、咽干、目眩，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔等。 ②㕮（fù府）咀（jǔ舉）：古代把藥物咬成粗粒入煎劑，後世改為用刀切碎，仍通稱㕮咀。 ③自如：自若，象原來的樣子。 〔評按〕取得較好療效的關鍵，不僅在於認病清，辨證准；更在於選藥精，製劑良。湯者盪也，蕩滌病邪，取效最速；散者散也，便於服用，節省藥物。本案小柴胡湯用散而無效，用湯則遂安。可見劑型的變更，對療效的影響甚大。臨床應把握不同劑型的特點，才能適應繁紛複雜的病變。 2.16孫兆治傷寒少陰證案 東華門竇大郎患傷寒，經十餘日，口燥舌干而渴，心中疼，自利清水。眾醫皆相守①，但調理耳，汗下皆所不敢。竇氏親故相謂曰：傷寒邪氣，害人性命甚速，安可以不次之疾②，投不明之醫乎？招孫至，曰：明日即已不可下，今日正當下。遂投小承氣湯。遂大便通，得睡，明日平復。 （《名醫類案》卷一） 〔注釋〕 ①相守：相約。 ②不次之疾：不是一般的疾病。 〔評按〕《傷寒論》少陰病有三急下證。一曰「少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之」；一曰「少陰病，自利清水，色純清，心下必痛，口乾燥者，急下之」；一曰「少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之」。本案自利清水，口燥舌干而渴，均為少陰熱化成實，津液已傷之證，又傷寒已十餘日，津傷陰虧已重，故曰明日即不可下，今日正當下。急下而使陰液得救，故病即愈。孫兆是北宋尚藥奉御孫用和之子，孫奇之弟。對《傷寒論》頗有研究。著有《傷寒方》、《傷寒脈訣》等。 2.17孫兆治暑厥案 一人自汗，兩足逆冷至膝下，腹滿，不省人事。孫診六脈小弱而急，問其所服藥，取視，皆陰病藥①也。孫曰：此非受病重，藥能重病②耳。遂用五苓散、白虎湯十餘貼，病少甦③。再服全愈。或問治法，孫曰：病人傷暑也，始則陽微厥，而脈小無力，醫謂陰病，遂誤藥，其病癒厥。用五苓散大利小便，則腹滿減④；白虎解利邪熱則病癒。凡陰病脛冷則臂亦冷。渠⑤今脛冷臂不冷，則非下厥上行，所以知是陽微厥也。 （《名醫類案》卷二） 〔注釋〕 ①陰病藥：治療陰病的藥物。即指桂、附一類溫熱藥。 ②藥能重病：誤用藥物能使病情加重。 ③甦：蘇的異體字。甦醒，好轉。 ④滿：原脫，據上文補。 ⑤渠：他。第三人稱代詞。 〔評按〕本例系傷於暑濕，陽氣不得宣通而致下肢逆冷的暑厥證。故熱藥不僅不能愈，反能助暑之陽而加重病情，孫氏用五苓散通陽利濕，用白虎湯清熱解暑，洵為治療傷暑陽微厥之正法。又孫氏以四肢俱逆冷為陰厥，脛冷臂不冷為陽厥，誠為經驗有得之談，堪供臨床參考。 2.18孫兆治痰飲案 一人病吐痰，頃刻升余，喘咳不定，面色郁暗，精神不快。兆告曰：肺中有痰，胸膈不利，當服仲景葶藶大棗湯①。一服訖，已覺胸中快利，略無痰唾矣。 （《名醫類案》卷三） 〔注釋〕 ①葶藶大棗瀉肺湯：《金匱要略》方。取葶藶子如彈子大，大棗十二枚，水煎頓服。功能瀉痰行水、下氣平喘。 〔評按〕吐痰頃刻升余，兼喘咳不定，面色郁黯等症，說明痰飲內蓄，胸膈不利。葶藶大棗瀉肺湯本為治療肺癰而設，方中葶藶子化痰平喘，通瀉肺氣；大棗甘溫益氣，和調藥力，用來治療本案之證，頗為合拍。於此可見孫氏對仲景方藥的運用，確有獨到之處。 2.19張子和治顫證案 新寨馬叟，年五十九。因秋欠稅，官杖六十，得驚氣，成風搐已三年矣。病大發，則手足顫掉，不得持物，食則令人代哺。口目張?，唇舌嚼爛，抖擻之狀，如線引傀儡。每發市人皆聚觀，夜臥發熱，衣被盡去，遍身燥癢，中熱而反外寒，久欲白盡，手不能繩。……戴人曰：此病甚易治。若隆暑時，不過一涌，再涌奪則愈矣。今已秋寒，可三之。如未，更刺胸穴必愈。先以通聖散①汗之，繼服涌劑，則痰一二升，至晚又下五七行，其疾小愈。待五日，再一涌，出痰三四升，如雞黃成塊，狀如湯熱。叟以手顫不能自探，妻與代探，咽嗌腫傷，昏憒如醉，約一二時許稍稍省，又下數行，立覺足輕顫減，熱亦不作，是亦能步，手能巾櫛②，自持匙筋。未至三涌，病去如濯。後但覺極寒。戴人曰：當以食補之，久則自退。蓋大疾之去，衛氣未復，故宜以散風導氣之藥，切不可以熱劑溫之，恐反成他病也。 （《儒門事親》卷六） 〔注釋〕 ①通聖散：即防風通聖散，方出劉河間《宣明論方》。功能疏風解表，清熱瀉下。 ②巾櫛（zhì至）：指系巾梳頭。 〔評按〕本案系因驚所致的顫證。經云：「諸風掉眩，皆屬於肝。」肝鬱化火，火盛動風，筋脈失約，遂成顫振重證，張氏先用汗法，繼用吐法，又用下法，隔五日再以吐下，總使木郁得達，火熾得抑，風痰得涌，故而頑疾迅愈。其木郁得達賴以汗法，火熾得抑賴以下法，風痰得涌賴以吐法，三法並行，去邪甚捷。 2.20張子和治喜笑不止案 戴人路經古亳，逢一婦，病喜笑不止，已半年矣。眾醫治者，皆無藥術矣。求治於戴人，戴人曰：此易治也。以滄鹽①成塊者二兩餘，用火燒令通赤，放冷研細，以河水一大碗，同煎至三五沸，放溫，分三次啜之；以釵探於咽中，吐出熱痰五升，次服大劑黃連解毒湯②是也。不數日而笑定矣。《內經》曰：神有餘者笑不休，此所謂神者，心火是也。火得風而成焰，故笑之象也。五行之中，惟火有笑矣。 （《儒門事親》卷六） 〔注釋〕 ①滄鹽：滄州所產之鹽。一名長蘆鹽。 ②黃連解毒湯：《外台秘要》引崔氏方。由黃連、黃芩、黃 柏、梔子四味組成。功能瀉火解毒； 〔評按〕本例喜笑不休繫心火亢盛，神氣失常所致。經張氏用吐法並內服黃連解毒湯後治癒。早在《神農本草經》中，即有「大鹽，令人吐」的記載；《金匱要略》中亦有用鹽湯吐法治療宿食病的條文。本案既用鹽湯催吐，又輔以釵頭探吐，使熱痰得以吐出，不再上蒙清竅；心火得降，不再上擾心神，故喜笑之證得平。《內經》云：「其高者，因而越之。」正是此意。大致後世用吐法治療癲狂實證者，多取法於子和。 2.21張子和治驚證案 衛德新之妻，旅中宿於樓上。夜值盜劫人燒舍，驚墮床下。自後每聞有響，則驚倒不知人。家人輩躡足而行，莫敢冒觸有聲，歲余不全。諸醫作心病治之，人參、珍珠及定志丸①皆無效。戴人見而斷之曰：驚者為陽，以外入也。恐者為陰，從內出。驚者為自不知故也，恐者自知也。足少陽膽經屬肝木。膽者，敢也。驚怕則膽傷矣。乃命二侍女執其兩手，按高椅之上，當面前，下置一小几。戴人曰：娘子當視此。一木猛擊之，其婦大驚。戴人曰：我以木擊幾，何以驚乎。伺少定擊之，驚也緩。又斯須，連擊三五次，又以杖擊門，又暗遣人畫背後之窗。徐徐驚定而笑曰：是何治法？戴人曰：《內經》云：驚者平之。平者常也。平常見之必無驚。是夜使人擊其門窗，自夕達曙。夫驚者，神上越也。從下擊幾，使之下視，所以收神也。一二日，雖聞雷亦不驚。 （《儒門事親》卷七） 〔注釋〕 ①定志丸：據《儒門事親》卷十二，其方為：柏子仁、人參、茯神、遠志（去心）、茯苓、酸棗仁，為末，酒調米糊為丸，小豆大，每服五十至七十丸。生薑煎湯送下，功能安魂定魄，治驚悸。 〔評按〕古人有「釋情遣疾」之法，醫和、醫緩釋晉候之疾，華佗以盛怒愈郡守之疾，均傳為醫林佳話。而以驚平驚，以平常之驚愈病者猝得之驚，大抵自子和始。本案未用一方一藥，治法獨出心裁，別具一格，療效又遠超乎諸藥之上，實開中醫治療情志病之又一法門。 2.22張子和治腰痛案 息城酒監趙進道病腰痛，歲余不愈。診其兩手，脈沉實有力。以通經散①下五七行。次以杜仲去粗皮，細切，炒斷絲，為細末，每服三錢，豬腰子一枚，薄批五六片，先以椒鹽淹去腥水，摻藥在內，裹以荷葉，外以濕紙數重封，以文武火燒熟，臨臥細嚼，以溫酒送下；每旦以無比山藥丸②一服，數日而愈。 （《儒門事親》卷二） 〔注釋〕 ①通經散：方出《儒門事親》卷十二。由陳皮、當歸、甘遂為末而成。 ②無比山藥丸：方出《儒門事親》卷十二。由干山藥、肉蓯蓉、五味子、菟絲子、杜仲、牛膝、澤瀉、熟地黃、山茱萸、茯苓、巴戟、赤石脂共為細末，煉蜜為丸而成。 〔評按〕腰痛一症，病因多端。本例初見兩手脈沉實有力，當為濕滯於里，故用通經散先攻其邪。邪去正虛，則用杜仲、豬腰子補腎壯腰，復其腎氣。從本案可以看出，張氏不僅善用攻邪之法驅邪外出，亦善用補益之法扶持正氣。更善於把藥攻和食養相結合，用以治療虛實挾雜的病證。 張氏使用補法，非常注意治療時機的選擇，本案中補發用在邪去正虛之際，恰到好處，正如其所言：「余嘗用補法，必觀病人之可補者，然後補之。」 2.23張子和治便秘案 戴人過曹南省案，有姨表兄，病大便燥澀，無他證，常不敢飽食，飽則大便極難，結實如針石。或三五日一如圊①，目前星飛，鼻中血出，肛門連廣腸痛，痛極則發昏。服藥則病轉劇烈。巴豆、芫花、甘遂之類皆用之，過多則困，瀉止則復燥。如此數年，遂畏藥性暴急不服，但臥病待盡②。戴人過診其兩手脈息，俱滑實有力，以大承氣湯下之，繼服神功丸③、麻仁丸等藥，使食菠菱葵菜④，及豬羊血作羹，百餘日充肥，親知見駭之。嗚呼！粗工不知燥分四種，燥於外則皮膚皺揭，燥於中則便溺結閉。夫燥之為病，是陽明化也，水寒液少，故如此，然可下之，當擇而⑤藥之，巴豆可以下寒，甘遂、芫花可下濕，大黃、朴硝可以下燥。《內經》曰：辛以潤之，咸以軟之。《周禮》曰：以滑養竅⑥。 （《儒門事親》卷七） 〔注釋〕 ①如圊：大便的婉稱。圊（qing青）：廁所。 ②盡：死。 ③神功丸：方出《太平惠民和劑局方》。由火麻仁、人參、訶子皮、煨大黃為丸而成。 ④菠菱葵菜：泛指有營養價值的蔬菜。菠，菠菜；菱，菱角；葵，冬葵，我國古代主要蔬菜之一，今江西、湖南、四川等省仍有栽培。 ⑤而：原作「之」。 ⑥以滑養竅：用滑性的藥物補養空竅。語出《周禮•醫師章》。 〔評按〕本例屬熱結津枯的便秘症。張氏先用大承氣湯攻下，繼用行氣潤燥之神功丸、麻仁丸滋陰潤下，同時配合多種菜蔬、豬血羹等滋陰潤腸。環環緊扣，步步為營，藥契病機，終獲良效。張氏倡用下法，善用下法，學者自可從本案中得到有益的啟迪。 2.24張子和治飧泄案 趙明之米谷不消，腹作雷鳴，自五月至六月不愈，諸醫以為脾受大寒，故並與聖散子①、豆蔻丸②，雖止一二日，藥力盡而復作。諸醫不知藥之非，反責明之不忌口。戴人至而笑曰：春傷於風，夏必飧泄，飧泄者，米谷不化，而直過下出也。又曰：米谷不化，熱氣在下，久風入中，中者脾胃也。風屬甲乙，脾胃屬戊己，甲乙能克戊己，腸中有風故鳴。經曰：歲木太過，風氣流行，脾土受邪，民病飧泄。診其兩手脈皆浮數，為病在表也，可汗之。直斷曰：風隨汗出。以火二盆，暗置床之下，不令病人見火，恐增其熱，紿之入室，使服涌劑，以麻黃③投之，乃閉其戶，從戶外鎖之，汗出如洗，待一時許開戶，減火一半，須臾汗止，泄亦止。 （《儒門事親》卷六） 〔注釋〕 ①聖散子：方劑名。同名方有多種。出自《局方》的聖散子，由厚朴、白朮、防風、吳茱萸、澤夕、附子、藁本、高良姜、豬苓、霍香、蒼朮、麻黃、細辛、芍藥、獨活、半夏、茯苓、柴胡、枳殼、甘草、草豆蔻仁、石菖蒲等共為粗散而成，主治傷寒，時行疫癘……腸鳴泄瀉、水谷不消諸證。 ②豆蔻丸：疑即《局方》肉豆蔻丸，由訶黎勒皮、木香、丁香、肉豆蔻仁、縮砂仁、赤石脂、白礬灰等為丸而成，主治氣瀉。 ③麻黃：當為麻黃湯。 〔評按〕本案是以汗法治癒飧泄證的病例。「春傷於風，夏必飧泄」，症證在表，病因在風，故用麻黃湯發表取汗散風，使風隨汗出而愈。張氏對汗法的運用，有著豐富的經驗，他常用麻黃湯類辛散解表的藥物內服取汗，亦每用灸、蒸、渫、熨、烙、針刺、砭射、導引、按摩等法配合解表，本案中用火二盆，暗置床下，以助麻黃湯發汗，即是一例。 須要指出的是，凡使用汗法，「中病即止」，「不欲太過」，否則易釀成亡陽之變。這也是張氏使用汗法的經驗有得之談。 2.25張子和治舌腫案 南鄰朱老翁，年六十餘歲，身熱數日不已，舌根腫起，和舌尖亦腫，腫至滿口，比原舌大兩倍。一外科以燔針刺其舌兩旁下廉泉穴，病勢轉凶，將至巔巇②。戴人曰：血實者宜決之。以䤵針③磨令鋒極尖，輕砭之④，日砭八九次，血出約一、二盞，如此者三次，漸而血少痛減腫消。 （《儒門事親》卷六） 〔注釋〕 ①燔針：即火針。 ②巔巇（xī吸）：指病勢危險。巔：原作「顛」。 ③䤵針：即鈹針。䤵通鈹。《針灸大成》卷四：「䤵針，一名鈹針，末如劍峰，廣二寸（分）半，長四寸，破癰腫出膿，一名劍針是也。」 ④砭：刺出惡血。 〔評按〕此案證屬火熱熾盛，而前醫反用燔針，故致病勢轉凶。張氏用䤵針輕刺出血，以泄其熱毒，使邪隨惡血外泄，故得痛減腫消。據明•萬密齋《片玉心書•丹毒門》：「砭針法：用磁瓦片打成尖鋒，以筷子夾定扎住連刺，令出惡血。」張氏治療咽喉諸證多用此法，認為「血出則病已。」 2.26張元素治頭痛案 一人病頭痛舊矣。發則面頰青黃，暈眩，目慵張①而口懶言，體沉重，且兀兀欲吐。此厥陰、太陰合病，名曰風痰頭痛。以《局方》玉壺丸②治之，更灸俠溪穴③，尋愈。 （《名醫類案》卷六） 〔注釋〕 ①目慵張：目閉懶於睜開。慵，懶。 ②玉壺丸：即化痰玉壺丸。方出《和劑局方》。由天南星（生）、半夏（生）、各一兩，天麻半兩，頭白面三兩組成，共為末，滴水為丸，如梧桐子大，每服三十丸。主治風痰吐逆，頭痛目眩，胸膈煩滿，飲食不下，及咳嗽痰盛，嘔吐涎末。 ③俠溪穴：足少陽膽經，滎穴。位於足背部，當第四、五趾縫間，趾蹼緣上0.5寸處。主治咳、喘、心悸等。 〔評按〕頭痛之病，證類甚多。若因痰飲內蓄，阻遏清陽，或風邪挾痰，蒙蔽清竅，則發為風痰頭痛。其特徵是頭痛時作時止，伴嘔惡眩暈，苔膩脈滑等。本案所用之《局方》玉壺丸中，半夏、南星均為祛風化痰之品；天麻息風定驚，諸藥合用，當有息風化痰止痛之效。再輔以灸俠溪穴，藥灸並用，故收效迅捷。從此案可見，張氏深諳臟腑經絡之病機，善於採用藥物、針灸結合的方法治療疾病。其中不乏後學借鑑之處。 2.27李東垣治大頭瘟案 泰和二年四月，民多疫病，初覺憎寒壯熱體重，次傳頭面腫甚，目不能開，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗雲大頭傷寒，染之多不救。張縣丞患此，醫以承氣湯加藍根下之，稍緩，翌日其病如故。下之又緩，終莫能愈，漸至危篤，請東垣視之。乃曰：半身以上，天之氣也，邪熱客於心肺之間，上攻頭面而為腫，以承氣瀉胃，是誅伐無過，殊不知適其病所為故。遂用芩、連各五錢，苦寒瀉心肺之火；元參二錢、連翹、板藍根、馬勃、鼠粘子各一錢，苦辛平，清火、散腫、消毒；僵蠶七分，清痰利膈；甘草二錢以緩之；桔梗三分以載之，則諸藥浮而不沉；升麻七分，升氣於右；柴胡五分，升氣於左，清陽升於高巔，則濁邪不能復居其位。經曰：邪之所湊，其氣必虛。用人參二錢以補虛，再作陳皮二錢以利其壅滯之氣，名普濟消毒飲之。若大便秘者，加大黃，共為細末，半用湯調，時時服之，半用蜜丸噙化。且施其方，全活甚眾。 （《古今醫案按》卷二） 〔評按〕大頭天行，本以清熱解毒為正法。而本案患者屢經攻下，正氣已傷，故在清熱解毒之劑中，加人參一味，顧護元氣，復用升麻、柴胡少許，以升清陽。從中可以看出，東垣不僅善於補脾，也善於行瀉火之法。本案所用之普濟消毒飲子，後世應用甚廣。除大頭瘟之外，對急性扁桃體炎，頭面癰腫瘡毒，淋巴結炎伴淋巴管回流障礙等見有惡寒發熱，口渴舌紅，苔白兼黃，脈浮數有力者，亦有卓效。 2.28李東垣治黃疸案 戊申六月初，樞判①白文舉年六十二，素有脾胃虛損病，目疾時作，身面目睛俱黃，小便或黃或白，大便不調，飲食減少，氣短上氣，怠惰嗜臥，四肢不收；至六月中目疾復作，醫以瀉肝散下數行而前疾增劇。予謂大黃、牽牛雖除濕熱而不能走徑絡，下咽不入肝經，先入胃中，大黃苦寒重虛其胃，牽半其味至辛能瀉氣，重虛肺本，嗽大作，蓋標實不去，本虛愈甚，加之適當暑雨之際，素有黃證之人，所以增劇也。此當於脾胃肺之本髒，瀉外經中之濕熱，制當清神益氣湯主之而愈。清神益氣湯： 茯苓、升麻以上各二分，澤瀉、蒼朮、防風以上各三分，生薑五分，此藥能走經，除濕熱而不守，故不瀉本髒，補肺與脾胃本氣之虛弱。 青皮一分，橘皮、生甘草、白芍藥、白朮以上各二分，人參五分，此藥皆能守本而不走經，不走經者，不滋經絡中邪，守者能補髒之元氣。 黃柏一分，麥門冬、人參以上各二分，五味子三分，此藥去時令浮熱濕蒸。上件銼如麻豆大，都作一服，水二盞，煎至一盞，去渣稍熱空心服。 （《脾胃論》卷下》 〔注釋〕 ①樞判：宋、元時樞密院的負責官員。 〔評按〕本案為黃疸兼目疾之症，濕熱薰蒸故身面目睛俱黃，小便黃；脾胃虛損，清陽下陷故飲食減少，大便不調，氣短上氣，怠惰嗜臥。其治以健脾益氣、清泄濕熱為法。所制清神益氣湯中，人參、白朮、五味子、甘草補氣益陰，防風、升麻、茯苓、澤瀉昇陽除濕；黃柏瀉火除濕。對脾虛兼有濕熱之證，頗為合拍。又原案中人參一味重出，且用量不同，或為傳刻之誤，臨證使用時取一即可。 2.29李東垣治麻木案 李正臣夫人病，診得六脈中俱得弦洪緩相合，按之無力，弦在上，是風熱下陷入陰中，陽道不行。其症閉目則渾身麻木，晝減而夜甚，覺而開目，則麻木漸退，久則絕止。常開其目，此症不作，懼其麻木，不敢合眼，致不得眠，身體皆重，時有痰嗽，覺胸中常似有痰而不利，時煩躁，氣短促而喘，肌膚充盛，飲食不減，大小便如常。惟畏其麻木，不敢合眼為最苦。觀其色脈形病相應而不逆。《內經》曰：陽盛瞑目而動輕，陰病閉目而靜重。又云：諸脈皆屬於目。《靈樞經》云：開目則陽道行，陽氣遍布周身；閉目則陽道閉而不行。如晝夜之分，知其陽衰而陰旺也。且麻木為風，三尺之童，皆以為然，細較之則有區別耳。久坐而起，亦有麻木，為如繩縛之久，釋之覺麻作而不敢動，良久則自己。以此驗之，非有風邪，乃氣不行。主治之當補其肺中之氣，則麻木自去矣。如經脈中陰火乘其陽分，火動於中為麻木也，當兼去其陰火則愈矣。時痰嗽者，秋涼在外在上而作也，當以溫劑實其皮毛。身重脈緩者，濕氣伏匿而作也。時見躁作，當昇陽助氣益血，微瀉陰火與濕，通行經脈，調其陰陽則已矣。非五臟六腑之本有邪也。此藥主之： 生甘草（去腎熱） 酒黃柏（瀉火除濕） 茯苓（除濕導火） 澤瀉（除濕導火） 升麻（行陽助經）柴胡各一錢，蒼朮（除濕補中）草豆蔻仁（益陽退外寒）各一錢五分 橘皮 當歸身 白朮各二錢 白芍藥 人參各三錢 佛耳草 炙甘草各四錢 黃芪五錢 上㕮咀，每服五錢，水二盞，煎至一盞，去渣，食遠服之。 （《蘭室秘藏•婦人門》） 〔評按〕麻木本為風證，一般多從肝經論治。本案之渾身麻木，晝減夜甚，身體沉重，六脈按之無力，皆脾氣虛弱，陽氣不能升發，濕邪停滯之故。脾陽不升則下陷於陰分，以致陰火上升，故又見煩躁，氣短促而喘，脈弦洪緩等證。陽氣升發，陰火自降，故用昇陽益氣、微瀉陰火之法治之而愈。從氣虛論治肝風之證，當始自東垣。 2.30李東垣治眩暈案 范天駷之內①，素有脾胃之證，時顯煩躁，胸中不利，大便不通。初冬出外而晚歸，為寒氣怫鬱，悶亂大作，火不得伸故也。醫疑有熱，治以疏風丸，大便行而病不減。又疑藥力小，復加七、八十丸，下兩行，前證仍不減，復添吐逆。食不能停，痰唾稠粘，湧出不止，眼黑頭旋，噁心煩悶，氣短促上喘，無力，不欲言。心神顛倒，兀兀②不止，目不敢開，如在風雲中，頭苦痛如裂，身重如山，四肢厥冷，不得安臥。余謂前證乃胃氣已損，復下兩次，則重虛其胃，而痰厥頭痛作矣。制半夏白朮天麻湯主之而愈。 半夏白朮天麻湯：黃柏二分 乾薑二分 天麻 蒼朮 白茯苓 黃芪 澤瀉 人參以上各五分 白朮 炒曲以上各一錢 半夏（湯洗七次） 大麥櫱（芽）面 橘皮以上各一錢五分 上件㕮咀，每服半兩，水二盞，煎至一盞，去渣帶熱服，食前。此頭痛苦甚，謂之足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除，其苗為定風草，獨不為風所動也；黃芪甘溫，瀉火補元氣；人參甘溫，瀉火補中益氣；二術俱甘苦溫，甘除濕，補中益氣；澤、苓利小便導濕，橘皮苦溫益氣，調中昇陽；曲消食，盪胃中滯氣；大麥櫱面寬中助胃氣；乾薑辛熱以滌中寒；黃柏苦大寒，酒洗以主冬天少火在泉③發躁也。 〔注釋〕 ①內：指妻子。 ②兀（wù）兀：昏沉狀態。 ③少火在泉：少火即生長元氣之火，在泉即在下。 〔評按〕前人云：無痰不作眩。眩暈一證，多由痰濁內壅，上蒙清竅所致。本案患者素有脾胃之證，更加妄用瀉下，以致脾失健運，清陽不升，風痰上擾，蒙蔽清竅，故發為眩暈重證。所用之方，大抵以升清陽、瀉陰火，袪痰濕為法，清陽升則陰火降，痰濕除則眩暈止。故諸證悉愈。從此案可以看出，東垣治眩暈之證，不僅著眼於痰，更著眼於虛。治痰為治其標，而治虛為治其本。李氏所制之半夏、白朮天麻湯，即標本兼治之法也。 2.31李東垣治消渴案 順德安撫張耘夫，年四十餘，病消渴，舌上赤裂，飲水無度，小便數多。李曰：消之為病，燥熱之氣勝也。《內經》云：熱淫所勝，佐以甘苦，以甘瀉之。熱則傷氣，氣傷則無潤，折熱補氣，非甘寒之劑不能。故以人參、石膏各二錢半，甘草生炙各一錢，甘寒為君；啟玄子①云：滋水之源，以鎮陽光②。故以黃連三分、酒黃柏、知母、山梔各二錢，苦寒瀉熱，補水為臣；以當歸、麥冬、白葵、蘭香各五分，連翹、杏仁、白芷各一錢，全蠍一個，甘辛寒和血潤燥為佐；以升麻二錢、柴胡三分、霍香二分，反佐以取之，桔梗三錢為舟楫，使浮而不下也。名之曰「生津甘露飲子」。為末，湯浸蒸餅和成劑，捻作餅子，曬半干，杵篩如米大。食後每服二錢，抄在掌內，以舌舐之，隨津咽下。或白湯少許送下亦可。此治制之緩也。治之旬日良愈。 （《名醫類案》卷二） 〔注釋〕 ①啟玄子：即唐代名醫王冰。注《黃帝內經素問》24卷。 ②滋水之源，以鎮陽光：《黃帝內經素問》作「壯水之主，以制陽光」。 〔評按〕李氏以甘寒滋潤，苦寒瀉熱，和血潤燥之法治消渴，收效甚佳。所創生津甘露飲，看似龐雜，而各司其責，秩序井然。據該案後云：「古人消渴，多傳瘡瘍，以成不救之疾。此既效，亦不傳瘡瘍，以壽考終。後以此方治消渴諸證皆驗。」 2.32李東垣自治泄瀉案 予病脾胃久衰，視聽半失……。癸卯①歲六七月間，淫雨陰寒逾月不止，時人多病泄利，濕多成五泄②故也。一日，予體重肢節疼痛，大便泄並下者三，而小便閉塞。思其治法，按《內經•標本論》：大小便不利，無問標本，先利大小便。又雲；其下者引而竭之③，亦是先利小便。當又云：諸泄利，小便不利先分利之。又云：治濕不利小便，非其治也。皆當利其小便，必用淡味滲泄之劑以利之，是其法也。今客邪寒濕④之淫，從外而入里，以暴加之，若從已上⑤法度用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復益具陰而重竭具陽氣矣，反助其邪之謂也，故必用昇陽風藥即差。以： 羌活 獨活 柴胡 升麻各一錢 防風根（截）半錢 炙甘草根（截）半錢同㕮咀，水四中盞，煎至一盞，去渣稍熱服。 大法云：寒濕之勝，助風以平之⑥。又曰：下者舉之⑦，得陽氣升騰而去矣。又法云：客者除之，是因曲而為之直也，舉一而知百病者也。若不達升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸矣。 （《脾胃論》卷下） 〔注釋〕 ②癸卯：即公元1243年。 ②五泄：即胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄。語出《難經•五十七難》。 ③引而竭之：用疏導的方法袪除病邪。語出《素問•陰陽應象大論》。 ④客邪：泛指侵害人體的邪氣。 ⑤已上：以上。已通「以」。 ⑥風以平之：用風藥治療濕症。《素問•陰陽應象大論》：「濕傷肉，風勝濕」。 ⑦下者舉之：中氣下陷的病症應當用升提藥治療它。出《素問•至真要大論》。 〔評按〕本案通過記述李東垣患泄瀉後自我辨證治療的經過，說明辨證用藥的重要性。泄瀉本為常病，分利本為常法。然本案患者脾胃久衰，寒濕內盛，又逢雨濕偏盛之時令，兩濕相併，正虛邪實，單用一般淡滲利濕之常法已難收功。東垣用羌活、獨活、柴胡、升麻、防風等風藥，袪寒濕而升清陽，清升濁降，邪去正安。本案引證了不少《內經》有關論述，如「其下者引而竭之」、「寒濕之勝，助風以平之」、「下者舉之」等，可見李氏學有根底，法有所本，深明升降浮沉之理，學驗俱豐，無愧為一代醫學大家。 2.33 李東垣治眼翳案 戊申①六月，徐總管患眼疾，於上眼皮下出黑白翳②兩個，隱澀難開，兩目緊縮而無疼痛。兩手寸脈細緊，按之洪大無力。知足太陽膀胱為命門相火煎熬，逆行作寒水翳③及寒膜遮睛證④。呵欠善悲，健忘，嚏噴眵淚，時自淚下，面赤而白，能食，不大便，小便數而欠，氣上而喘。 黃芪一分 細辛 生薑 葛根 川芎各五分 柴胡七分 荊芥穗 藁本 生甘草 升麻 當歸身 知母各一錢 羌活 防風 黃柏各一錢五分 上㕮咀如麻豆大，都作一服，水二盞，煎至一盞去渣，熱服，食後。 （《蘭室秘藏》卷上） 〔注釋〕 ①戊申：此處為公元1248年。 ②翳：眼內外所生遮蔽視線的目障。 ③寒水翳：大致相當於「白膜侵睛」，「以白膜上侵黑睛，白珠多赤」為特徵。 ④寒膜遮睛：大致相當於「凝脂翳」，以黑睛生翳，狀如凝脂，或伴黃液上沖為特徵。 〔評按〕李氏對眼科疾病甚有研究，嘗撰「諸脈者皆屬於目論」、「內障眼論」等篇，闡述眼科疾病之病因病機與治療大法。《蘭室秘藏》所收眼科方劑達數十首之多。本案所用之方名「撥雲湯」，其升、葛、柴、芩、知、柏等，仍不離益氣升清，滋陰清熱之大法，用於素體氣陰兩虛，風熱邪毒乘虛而入所致的目翳之症，自當有效。故《名醫類案》收入此案時稱「用撥雲湯而愈」。 2.34 朱丹溪治虛人外感案 治一老人，饑寒作勞。患頭痛，惡寒，發熱，骨節疼痛，無汗，妄語時作時止。自服參蘇飲①取汗，汗大出而熱不退。至第四日，診其脈洪數而左甚。朱曰：此內傷證，因飢而胃虛。加以作勞。陽明雖受寒氣，不可攻擊，當大補其虛，俟胃氣充實，必自汗而解。遂以參、芪、歸、術、陳皮、甘草，加附子二片，一晝夜盡五貼。至三日，口稍干，言有次序。諸證雖解，熱尚未退，乃去附加芍藥。又兩日，漸思食，頗清爽，間與肉羹。又三日，汗自出，熱退，脈雖不散，洪數尚存。朱謂此脈洪，當作大論，年高而誤汗，以後必有虛證見②。又與前藥，至次日，自言病以來，不更衣③十三日矣，今谷道虛坐努責④，迸痛如痢狀不堪，自欲用大黃等物。朱曰：大便非實閉，乃氣因誤汗而虛，不得充腹，無力可努。仍用前藥，間與肉汁粥及蓯蓉粥與之。翌日，濃煎椒蔥湯浸下體，方大便。診其脈仍未斂。此氣血仍未復，又與前藥。兩日小便不通，小腹滿悶，但仰臥則點滴而出。朱曰：補藥未至，於前方倍加參、芪，兩日小便方利。又服補藥半月而安。 （《古今醫案按》卷一） 〔注釋〕 ①參蘇飲：方出《太平惠民和劑局方》。由人參、紫蘇葉、葛根、半夏、前胡、茯苓、木香、枳殼、桔梗、炙甘草、陳皮、生薑、大棗等組成。功能理氣化痰、益氣解表。 ②見：通「現」。 ⑨更衣：大便之雅稱。 ④虛坐努責：頗有便意，肛門窘迫而無便排出。 〔評按〕本案屬虛人外感。變證迭出，病情紛雜。而朱氏謹守「虛則補之」的原則，先以益氣溫陽之補中益氣湯加減以救其欲竭之陽氣。繼以肉汁粥、蓯蓉粥並椒蔥湯外浸之法治其氣陰兩虛之十三日不大便，最後仍守前方倍加參芪以治其陽虛氣化不行之小便不通。本案辨證細微，治法精巧，層次井然，療效甚佳。朱氏之不僅善於滋陰，而亦善於溫陽，於此可見一斑。 2.35 朱丹溪治積聚案 一婢，色紫稍肥，性沉多憂，年近四十，經不行三月矣。小腹當中有一氣塊，初起如粟，漸如炊餅。予脈之，兩手皆澀，重取卻有。試令按其塊痛甚。捫之高半寸。遂與千金消石丸①，至四五次，彼忽自言乳頭黑且有汁，恐有娠。予曰：非也。澀脈無孕之理。又與三五貼，脈之稍覺虛豁。予悟曰：藥太峻矣。令止前藥，與四物湯倍加白朮，佐以陳皮，至三十貼。候脈完再與消石丸。至四五次，忽自言塊消一暈②，便令莫服。又半月，經行痛甚，下黑血半升，內有如椒核數十粒，乃塊消一半。又來索藥，以消余塊。余曉之曰：勿性急，塊已開矣，不可又攻，若次月經行當盡消矣。次月經行，下少許③黑血塊，又消一暈。又來問藥，余曰：但守禁忌，至次月必消盡。已而果然。 （《格致餘論•病邪雖實胃氣傷者勿使攻擊論》） 〔注釋〕 ①千金消石丸：即《備急千金要方》卷十一所載「硝石大丸」，由硝石、大黃、人參、甘草共為細末，丸如雞子黃大而成。治婦人症瘕帶下，不能孕育。 ②一暈：即一周，一圈。 ③許：原脫今補。 〔評按〕本案所謂「小腹氣塊」，實則為婦科「症積」之症。其「性沉多憂」、脈澀而腫塊按之痛甚，均為氣滯血瘀之象。故用千金硝石丸逐瘀攻下，間用四物湯加白朮、陳皮養血和血，健脾理氣。前後調治三月左右，即腫塊盡消而獲痊癒。又本案用硝石丸至瘀行塊消一半之後，朱氏即不再用逐瘀之藥，以免胃氣之傷。《內經》雲「大毒治病，十去其七」，正是此意。人謂丹溪先生擅長滋陰，實則亦善於保養胃氣，善用攻邪之劑。 2.36 朱丹溪治膨脹案（二首） 楊兄，年近五十。性嗜好酒，病瘧半年，患脹病，自察必死，來求治。診其脈，弦而澀，重則大，瘧未愈。手足瘦而腹大，如蜘蛛狀。予教以參術為君，當歸、川芎、芍藥為臣、黃連、陳皮、茯苓、厚朴為佐，生甘草些少作濃湯飲之。一日定三次，彼亦嚴守戒忌。一月後瘧因汗而愈，又半年小便長而脹愈，中間稍有加減，大意只是補氣行濕。 陳氏，年四十餘。性嗜酒，大便時見血。於春間患脹①，色黑②而腹大，其形如鬼。診其脈，數而澀，重似弱。予以四物湯加黃連、黃芩、木通、白朮、陳皮、厚朴、生甘草作湯與之，近一年而安。 （《格致餘論•鼓脹論》） 〔注釋〕 ①脹：腹脹。此處指臌脹病。 ②色黑：面色及膚色發暗黑色。 〔評按〕此二案皆屬臌脹。前案以補氣行濕得愈，後案以養血理氣獲安，均不同於消導疏利之常法。從中可以窺見丹溪治療臌脹病經驗之一斑。 丹溪認為，臌脹病的治療原則：「理宜補脾，又須養肺金，以制本，使脾無賊邪之慮，滋腎水以制火，使肺得清火之令，卻鹽味以防助邪，斷妄想以保母氣。」上述二案分別以芎、歸、芍藥養血，參、術益氣，芩、連、木通瀉火，陳皮、厚朴理氣，補中寓消，扶正袪邪，又堅持守方，以「王道」之法緩圖求功，固而收到了較好的療效。 2.37 朱丹溪治痢疾案 葉先生名儀，嘗與丹溪俱從白雲許先生學。其記病云：歲癸酉秋八月，予病滯下，痛作，絕不食飲。既而困憊不能起床，乃以衽席及薦①，闕其中而聽其自下焉。時朱彥修②氏客城中，以友生之好，日過視予。飲予藥，但日服而病日增。朋游譁然議之，彥修弗顧也。浹旬病益甚，痰窒咽如絮，呻吟亘晝夜。私自虞、與二子訣。二子哭，道路相傳謂予死矣。彥修聞之曰：吁！此必傳者之妄也。翌日天甫明，來視予脈，煮小承氣湯飲予。藥下咽，覺所苦者自上下，凡一再行，意冷然。越日遂進粥，漸愈。朋游因問彥修治法，答曰：前診氣口脈虛，形雖實而面黃稍白。此由平素與人接言多，多言者中氣虛。又其人務竟已事，恆失之飢而傷於飽，傷於飽其流為積，積之久，為此證。夫滯下之病，謂宜去其舊而新是圖，而我顧投以參、術、陳皮、芍藥等補劑十餘帖，安得不日以劇。然非浹旬之補，豈能當此兩帖承氣哉！故先補完胃氣之傷，而後去其積，則一旦霍然矣。眾皆斂衽而服。 （《古今醫案按》卷三〉 〔注釋〕 ①薦：墊席，褥子。 ②朱彥修：即朱震亨。彥修為其字。 〔評按〕 本案是用先補後攻之法治癒痢疾的病例。痢當清熱利濕、行氣導滯，本無補法。而丹溪從不食、困憊、痰涌、氣口脈虛等脈證中，已看出潛在的胃氣衰敗的威脅，故毅然先用參、術等劑扶其正氣，俟其胃氣來復，方用小承氣湯蕩滌濕熱之邪，終克全功。丹溪此案，易治痢之常法，挽重痢之危證，啟迪醫者臨證必須通常達變、園機活法。丹溪曾云：攻擊宜詳審，正氣須保護。（《格致餘論•張子和攻擊論注》）細讀本案，對他所提出的這一論治原則，當有更深入的體會。 2.38 朱丹溪治脫髮案 一女子，十七、八歲，發盡脫，飲食起居如常，脈微弦而澀，輕重①皆同。此厚味②成熱，濕痰在膈間，復因多食酸梅，以致濕熱之痰，隨上升之氣至於頭，熏蒸髮根之血，漸成枯槁，遂一時脫落。治須補血升散。乃以防風通聖散③去硝，惟大黃酒炒三次，兼以四物④，合作小劑與之。月余，診其脈，知濕熱漸解，乃停藥。淡味⑤二年，髮長如初。 （《古今醫案按》卷七） 〔注釋〕 ①輕重：指診脈時輕取或重按。 ②厚味：性味濃厚的飲食物。 ③防風通聖散：《宣明論方》方。由防風、川芎、當歸、芍藥、大黃、芒硝、連翹、薄荷、麻黃各半兩，石膏、桔梗、黃芩各一兩，白朮、梔子、荊介穗各二錢半，滑石三兩，甘草二兩。為粗末，每服一兩，加生薑水煎，日服二次。功能疏風解表，清熱瀉下。 ④四物：即四物湯。當歸、川芎、白芍、熟地四味水煎服。 ⑤淡味：清淡的飲食。 〔評按〕腎藏精，精血同源，發為血之餘。毛髮枯焦稀疏，多為精血不足。本案發忽脫盡，脈微弦澀，當為痰濕素盛，化熱熏蒸所致。防風通聖散本為表里雙解之劑，主治外感風邪，內有蘊熱，表里皆實之症。朱氏用本方疏散風熱，清下濕熱，加四物湯補血養血，又囑其飲食清淡，以杜生痰之源，調理二年，終獲痊癒。朱氏善用古方而不拘泥古方，善於用藥而又重視調理，於此可以概見。 2.39 朱丹溪治子宮脫垂案 一婦人產後，有物不上如衣裾①，醫不能喻②。翁③曰：此子宮也。氣血虛，故隨子而下，即與黃芪、當歸之劑，而加升麻舉之。仍用皮工之法④，以五倍子作湯洗濯，皺其皮。少選⑤，子宮上。翁慰之曰：三年後再生兒，無憂之。如之。 （《九靈山房集•丹溪翁傳》） 〔注釋〕 ①衣裾：衣領。 ②喻：曉喻。 ③翁：對朱丹溪的尊稱。 ④皮工之法：皮工用五倍子浸水鞣製生皮的方法。 ④少選：猶少頃。一會兒。 〔評按〕用黃芪、當歸、升麻等以治中氣下陷之證，乃東垣補中益氣之法。五倍子性味酸平，功擅收斂。《三因方》用其治脫肛不收，《婦人良方》用其治產後腸脫。而煎湯洗濯局部以治子宮脫垂，大抵亦自丹溪始。近人有用五倍子、枯礬等量研末，加甘油調塗治療宮頸糜爛者，據觀察亦有較好的療效。 2.40 王中陰治嘔吐案 一宦家婦人，忽患心腹冷痛，遂嘔吐，去盡宿汁不已，而又吐清涎，如雞子清之狀，一嘔一二升許，少頃再嘔，百藥不納，咽唾亦不能順下。已經三日，但聰明不昧，分付家事以待就木①。王診其脈，六部弦細而長，令服滾痰丸②三十丸，並不能轉逆。須臾坐寐，移時索粥食之。次日再進三十丸，兼服《局方》茯苓半夏湯③，再服錢氏白朮散④，飲食如舊。 （《古今醫案按》卷五） 〔注釋〕 ①就木：死的諱稱。 ②滾痰丸：又名礞石滾痰丸。由礞石、大黃、黃芩、沉香為末水丸組成。每服三五十丸。功能降火逐痰。 ③《局方》茯苓半夏湯：由茯苓三兩、半夏五兩，共為粗末而成。每用四錢，生薑七片水煎去渣服。主治停痰留飲，胸膈滿悶，咳嗽嘔吐，氣短噁心，飲食不下諸症。 ④錢氏白朮散：《小兒藥證直訣》方。由人參二錢半、茯苓、炒白朮、藿香葉各五錢，木香二錢，甘草一錢，葛根五錢，為粗末，每用三錢，水煎服。主治脾虛吐瀉。 〔評按〕本案之嘔吐，王氏據病人六脈弦細而長，斷為痰熱內結、升降失常，遂用攻逐熱痰之滾痰丸而收良效。所用礞石滾痰丸系治者自創。據云王氏自幼患疾，咳唾臭痰，渾身燥癢，遍藥不效，後以自制滾痰丸而愈。十數年間，以此藥治驗者以萬計。 2.41 王中陽治噎膈案 一村夫，因食新筍羹，咽納間，忽為一噎，延及一年，百藥不效。王中陽乃以蓽撥、麥芽炒、青皮去穰、人參、苦梗、柴胡、白蔻、南木香、高良姜、半夏曲共為末，每服一錢，水煎熱服，次日病家來報曰：病者昨已病極，自己津唾亦咽不下，服藥幸納之，胸中沸然①作聲，覺有生意。敢求前劑，況數日不食，特游氣未盡，擬待就木，今得此藥，可謂還魂散也。王遂令其搗碎米煮粥，將熟，即入藥再煎一沸，令啜②之，一吸而盡。連服數劑，得回生，因名曰還魂散。後以之治七情致病，吐逆不定，面黑目黃，日漸瘦損，傳為噎症者多驗，但忌油膩、魚腥、粘滑等物。 （《名醫類案》卷四〉 〔注釋〕 ②沸然：翻騰的樣子。 ②啜（chuò綽）：飲，喝。 〔評按〕噎膈是風癆臌膈四大惡病之一，一般臨床多取化痰散結、理氣化瘀諸法。本案證屬中焦虛寒、胃氣不降，故用健脾理氣，辛溫燥熱之藥取效。又王氏用藥散煮粥調服，集藥療與食養之功，寓泄於補，誠為諸慢性病善後調理之一良法。 2.42 張杲治衄血案 張杲在汝州，因出驗屍，有保正①趙溫，不詣②屍所。問之，即雲衄血己數斗，昏困欲絕。張使人扶掖至，鼻血如簷滴③。張謂治血莫如生地黃，遣人覓之，得十餘斤。不暇取汁，因使生服，漸及三、四斤。又以其滓塞鼻，須臾血定。 （《名醫類案》卷十一） 〔注釋〕 ①保正：北宋政府推行的保甲法中的基層長官。其法十家為一保，有保長。五十家為一大保，有大保長，十大保為一都保，有正副都保正。南宋又改五保為一大保，通選保正。 ②詣（yī以）：到。 ③簷滴：象房簷上的雨水一樣下滴。 〔評按〕生地黃味甘苦性涼，入心、肝、腎經。功能清熱養陰，涼血止血。張氏用生地黃單味以治大衄血，內外兼用，收功迅捷，可見其對藥性諳熟之程度。單方能治大病，名醫善用單方。讀此案應啟迪人們對小方小藥倍加珍視。 2.43 陳自明治厥證案 開慶己未年七月間，裕齋馬觀文夫人曹氏，病氣弱倦怠，四肢厥冷，惡寒自汗，不進飲食。一醫作伏暑治之，投暑藥；一醫作虛寒治之，投熱藥；無效。召仆診之，六脈雖弱而兩關差甚。裕齋問曰：「此何證也？」仆答曰：「以脈說之，六部雖弱而關獨甚，此中焦寒也。中焦者，脾也，脾胃既寒，非特但有是證，必有腹痛、吐瀉之證。今四肢厥冷，四肢屬脾，是脾胃虛冷，無可疑者。」答曰：「未見有腹痛、吐瀉之證，合用何藥治之？」仆答曰：「宜用附子理中湯。」未服藥間，旋即腹痛而瀉，莫不神之！即治此藥，一投而瘥。 （《婦人大全良方》•卷三） 〔評按〕本案本為陽虛陰寒內盛之厥證。而他醫或作伏暑，或雲傷寒，寒熱雜投，以致中陽更損。陳氏據脈辨證，斷為中焦脾胃虛寒，用附子理中湯一劑而愈。由此可見陳氏脈診之精，用藥之准。附子理中湯為主治脾腎陽虛陰寒重症之方，有溫中祛寒之功。 2.44 陳自明治嘔血案 余嘗治一女人，年十九歲，月經不行，遂妄行而嘔血，諸藥無效。察其形容，人肥，脈不大不小。仆投以四生丸①即安。 （《婦人大全良方》•卷七） 〔注釋〕 ①四生丸：生荷葉、生艾葉、生柏葉、生地黃，等分研爛，丸如雞子大，每服一丸。主治血熱妄行之吐血、衄血等證。 〔評按〕月經不行而嘔血，當屬倒經。其證有虛有實。屬實熱者，法當清熱涼血。本案患者雖體肥而脈不大不小，既未見濡、滑等痰濕中阻之脈象，亦未見沉、細、遲、弱等氣血虧虛之徵候，故用四生丸治之而安。四生丸為陳氏所擬治療血熱吐衄的主方。臨床體會，如出血較多者，可適當加入白茅根、仙鶴草，經閉不行者，尚可配用丹皮、益母草等涼血通經之品。 2.45 陳自明治子懸案 丁未六月間，羅新恩儒人①黃氏有孕七個月，遠出而歸。忽然胎上衝心而痛，臥坐不安。兩醫治之無效，遂說胎已死矣。便將萆麻子去皮研爛，加麝香調貼臍中以下之，命在垂危。召仆診視，兩尺脈沉絕，他脈平和。仆問二醫者曰：契兄作何證治之？答曰：死胎也。何以知之？答曰：兩尺脈絕，以此知之。仆問之曰：此說出在何經？二醫無答。遂問仆曰：門下作何證治下？仆答曰：此子懸也。若是胎死，卻有辨處。夫面赤舌青者，子死母活；面青舌青吐沫者，母死子活；唇口俱青者，母子俱死，是其驗也。今面色不赤，舌色不青，其子未死。其證不安，衝心而痛，是胎上逼心，謂之子懸。宜紫蘇飲子②，治藥十服，而胎近下矣。 （《婦人大全良方》卷十二） 〔注釋〕 ①儒人：即孺人，對七品官職妻子的稱謂。 ②紫蘇飲：當歸三分、甘草一分、大腹皮、人參、川芎、陳橘皮、白芍藥各半兩，紫蘇一兩，姜四片，蔥白七寸，水煎空心溫服。主治妊娠胎氣不和，懷胎上迫脹滿疼痛。即所謂子懸。去川芎名七寶散。兼治臨產驚恐氣結連日不下。方出《普濟本事方》。 〔評按〕子懸是由陳氏首次命名的婦產科疾病，一名胎上逼心。其證多因平素腎陰不足，肝失所養，孕後陰虧於下，氣浮於上，沖逆心胸，以致胎上衝心而痛。所用紫蘇飲子乃理氣安胎的主方，營血充而氣機暢，故胎氣得安。 本案提出了子懸與死胎的鑑別診斷方法，又指出通過觀察面、舌、唇、口的色澤推斷子母存活情況的要點，均系實踐經驗之心法，堪供參考。 2.46 王好古治傷寒案 牌印將軍完顏公子之小將軍，病傷寒六七日，寒熱間作，腕後有斑三五點，鼻中微血出。醫以白虎湯、柴胡等藥治之不愈。及余診治，兩手脈沉澀，胸膈間及四肢按執之殊無大熱。此內寒也。問其故，因暑熱臥殿角之側，先傷寒，次大渴，飲酪水①一大碗。外感者輕，內傷者重，外從內病，俱為傷也。故先見外陽，後顯內陰。寒熱間作，脾亦有之，非往來少陽之寒熱也。與調中湯②數服而愈。 （《陰證略例•治驗錄》） 〔注釋〕 ①酪水：用牛、馬、羊乳煉製成的食品加水稀釋所成的飲料。 ②調中湯：即理中湯（人參、白朮、乾薑、甘草）加茯苓。 〔評按〕本案是因內傷生冷，外現假熱的傷寒外陽內陰證。發斑、衄血系邪結動血之象，與陽毒發斑及大量衄血不同。王氏詳察證候，謹守病機，僅用溫補脾胃之法而愈。認為陰證之真寒假熱非為腎陽虛者獨有，三陰三陽虛皆有是證，這是王氏的創見。 2.47 王好古治傷寒女勞復案 李良佐子病太陽證，尺寸脈俱浮數，按之無力。謂①其內陰虛，與神術②加乾薑湯。愈後再病。海藏視之，見神不舒，垂頭不欲語。疑其有房過③。問之犯房過乎，必頭重目暗。曰然。因與大建中④三四服。外陽內收，脈反沉小，始見陰候，又與已寒，加芍藥、茴香等丸五六服，三日內，約服六七百丸，脈復生。又用大建中接之，大汗作而解。 （《古今醫案按》卷一） 〔注釋〕 ①謂：《名醫類案》卷一作「王見」。 ②神術：即神術湯，又名神術散。出《陰證略例》。由制蒼朮、防風各二兩、炒甘草一兩，為粗末，加生薑、蔥白、水煎服。主治內傷冷飲，外感寒邪而無汗者。 ③房過：指傷寒後犯房事之忌。 ④大建中：即大建中湯。出《金匱要略》。由川椒、乾薑、人參、飴糖等組成。功能溫中補虛，去寒止痛。 〔評按〕傷寒初愈，正氣本虛，而又犯房勞。虛而又虛，故病重發而呈虛寒之象。所謂勞復，泛指病初愈後過早操勞，七情所傷，飲食失宜，房室失節等導致疾病復發。其中房室失節所致者即為女勞復。大建中湯中乾薑、川椒溫中祛寒，人參、飴糖甘溫益氣，對女勞復之虛寒諸證，甚為合拍。 2.48 王好古治傷寒太陰證 洛州義井亍北浴堂秦二母病太陰證，三日不解。後嘔逆噁心，而脈不浮，文之①與半硫丸二三服不止，復與黃芪建中等藥。脈中得之極緊，無表里病，胸中大熱，發渴引飲，眾皆疑為陽證，欲飲之水。余與文之爭不與。又一日，與姜、附等藥，緊脈反沉細，陽猶未生。以桂、附、姜、烏之類酒丸，與百丸接之。二日中凡十餘服。渴止，脈尚沉細，以其病人身熱，躁煩不寧。欲作汗，不禁其熱，去其衣被蓋復。體之真陽營運未全，而又見風寒，汗不能出，神憒不醒。家人衣之，裝束甚厚，以待其閉②。但能咽物，又以前丸接之。陽脈方出而作大汗。蓋其人久好三生茶⑧，積寒之所致也。……翌日，再下瘀血一盆，如豚肝然。……余教以用胃風湯④加桂、附，三服血止。 （《陰證略例•治驗錄》） 〔注釋〕 ①文之：即宋延圭，當時名醫。 ②閉：結束、停止。引申為死亡。 ③三生茶：未詳待考。 ④胃風湯：出《太平惠民和劑局方》。由白朮、川芎、人參、白芍藥、當歸、肉桂、茯苓組成，為粗末，每服三錢，加粟米百餘粒煎服。主治風冷客於胃腸諸證。 〔評按〕本案證候頗為複雜。王氏憑脈辨證，洞察病機，不為外假熱所惑，始終以溫補脾腎為治療大法，循序漸進，終克頑疾。由此可見王氏不僅善於辨別寒熱錯雜之證，尤其善用溫補脾腎之法。 2.49 王好古治小兒盜汗案 海藏①治一子，自嬰至童，盜汗凡七年矣，諸治不效。與涼膈散②、三黃丸③，三日病已。蓋腎為五液，化為五濕，相火迫賢，腎水上行，乘心之虛，而入手少陰。心火炎上而入肺，欺其不勝已也。皮毛以是而開，腠理之府④不閉而為汗出也。比於睡中者為盜汗，以其覺則無之。故經云：寢汗憎風。是先以涼膈泄胸中相火，相火退。次以三黃丸瀉心火以助陰。則腎水還本藏，元府閉，汗為之止矣。 （《名醫類案》卷十二） 〔注釋〕 ①海藏：元代醫學家王好古的號。 ②涼膈散：出《太平惠民和劑局方》。由大黃、朴硝、甘草、梔子仁、薄荷葉、黃芩、連翹、竹葉等組成。功能清熱解毒，瀉火通便。 ③三黃丸：出《太平惠民和劑局方》。由黃連、黃芩、大黃各十兩，煉蜜為丸如梧桐子大，每服三十丸。功能清瀉三焦積熱。 ④元府：即玄府，汗孔。 〔評按〕一般認為，盜汗多陰虛，治宜滋陰降火。王氏用苦寒直折相火，使相火退，腎水還，玄府閉，汗自止。但用苦寒瀉火以治盜汗，亦屬常法中的變法，臨床應審慎從事，以免「虛虛」。 2.50 羅天益治中風案 真定府臨濟寺趙僧判，於至元庚辰①八月間患中風，半身不遂，精神昏憒，面紅頰赤，耳聾鼻塞，語言不出。診其兩手，六脈弦數。潔古有云：中髒者，多滯九竅；中腑者，多著四肢。今語言不出，耳聾鼻塞，精神昏憒，是中髒也；半身不遂，是中腑也。此臟腑俱受病邪，先以三化湯②一兩，內疎三兩行③，散其壅滯。使清氣上升，充實四肢。次與至寶丹加龍骨，南星，安心定志養神治之。使各髒之氣上升，通利九竅。五日，聲音出，言語稍利。後隨四時脈證加減用藥。不旬④，即稍能行步。日以繩絡其病腳，如履閾⑤。或高處得人扶之，方可踰也。又刺十二經之井穴⑥，以接經絡。翌日舍繩絡，能步幾百步，大勢皆去。戎之慎言語、節飲食，一年方愈。 （《名醫類案》卷一） 〔注釋〕 ①至元庚辰：即公元1281年。 ②三化湯：出《素問病機氣宜保命集》，由厚朴、大黃、枳實、羌活各等分，為粗末而成。治中風，在外方經形證己解，內有便溺之阻格者。 ③內疎三兩行：即微瀉二三次。 ⑤不旬：不到十天。十天為一旬。 ⑥ 履閾（yù域）：抬腳過門檻。閾，門檻。 ⑥十二經之井穴：指肺之少商、心之少沖，肝之火敦、脾之隱白、腎之湧泉、心包絡之中沖、膽之竅陰、胃之厲兌、三焦之關沖、小腸之少澤、大腸之商陽、膀胱之至陰，凡十二穴。 〔評按〕本案之中風，既中經絡，又中臟腑。羅氏首用三化湯行散壅滯，次用至寶丹加味通利九竅，後配合針刺十二穴，以疏通經絡。遂使如此中風重症，得以較快痊癒。本案辨證清晰，治法穩健，針藥並用，步步為營，頗堪師法。其對張元素「中髒者多滯九竅，中腑者多著四肢」的論點的闡發和運用，對後之學者尤其有較大的啟發。 2.51 羅天益治頭痛案 楊參謀名德，字仲實，年六十一歲。壬子年①二月間，患頭痛不可忍，晝夜不得眠。郎中②曹通甫邀余視之。其人云：近在燕京，初患頭昏悶微痛，醫作傷寒解之，汗出後，痛轉加。復汗解，病轉加而頭愈痛，遂歸。每過郡邑，名醫用藥一同。到今痛甚不得安臥，惡風寒而不喜飲食。診其六脈弦細而微，氣短而促，語言而懶。《內經》云：春氣者病在頭。年高氣弱，清氣不能上升頭面，故昏悶。此病本無表邪，因發汗過多，清陽之氣愈虧損，不能上榮，亦不得外固。所以頭苦痛而惡風寒，氣短弱而不喜食。正宜用順氣和中湯，此藥升陰而補氣，頭痛自愈。 黃芪一錢半 人參一錢 甘草炙，七分 白朮 陳皮 當歸 白芍各五分 升麻 柴胡各三分 細辛 蔓荊子 川芎各二分 上㕮咀，作一服。水二盞至一盞，去渣溫服，食後服之。一服減半，再服全愈。 （《衛生寶鑑》卷九） 〔注釋〕 ①壬子年：即公元1252年。 ②郎中：原為官名，此處當指醫生。 〔評按〕本案為年髙體虛，清陽之氣不能上榮頭目而致的頭痛。經羅氏用補中氣、和營衛、升清陽之法而獲痊癒。益氣昇陽之法，為李東垣先生首創，羅氏深得李東垣真傳，治病必求其因，制方隨機應變，取法用藥與其師一脈相傳，而又有所發展。從本案中可以窺見一斑。 2.52 羅天益治心悸案 至元庚辰①六月中，許伯威五旬有四，中氣本弱，病傷寒，九日。醫者見其熱甚，以涼劑下之，又食梨三、四枚。傷脾胃，四肢冷，時昏憒，請予治之。診其脈動而中止，有時自還，乃結脈也。亦心動悸，呃噫不絕，色青黃，精神減少，目不欲開，倦臥惡人語，予以炙甘草湯②治之。成無己云：補可去弱，人參、大棗甘補不足之氣，桂枝、生薑、辛益正氣；五臟痿弱，榮正涸流，濕以潤之，麻仁、阿膠、麥門冬、地黃之甘，潤經益血，復脈通心；加桂枝、人參、急扶正氣；減生地黃，恐損陽氣。剉一兩服之，不效。予再思脈病對，莫非藥陳腐而不效乎！再於市鋪選嘗氣味厚者，再煎服之，其病減半，再服而愈。 （《衛生寶鑑》卷二十一） 〔注釋〕 ①至元庚辰：元世祖至元17年，即公元1280年。 ②炙甘草湯：方出張仲景《傷寒論》，由炙甘草、生薑、桂枝、生地黃、人參、阿膠、麥門冬、火麻仁、大棗等組成，功能益氣補血，滋陰復脈。一名復脈湯。 〔評按〕炙甘草湯之治脈結代，心動悸，療效確鑿。自漢以降，已為歷代醫家所公認，近年來亦不乏應用該方治療心律不齊、癆瘵、甲狀腺機能亢進、眼科諸疾的報導。羅氏用本方治療心悸脈結，本屬藥證相符，而因藥物陳舊、療效不佳，後擇氣味原者另行配服，方告痊癒。由此可見藥品質量在治療上的重要性。正如羅氏在案後所云：「凡藥，昆蟲草木，生之有地；根葉花實，采之有時。失其地，性味少異；失其時，氣味不全。又況新陳不同，精粗不等，倘不擇用，用之不效，醫之過也。」 2.53 羅天益治䐜脹案 范郎中夫人，中統五年①八月二十日，先因勞役飲食失節，加之憂思氣結，病心腹脹滿。旦食則嘔，暮不能實，兩脅刺痛。診其脈弦而細。《黃帝針經》②五亂篇云：清氣在陰，濁氣在陽，亂於胸中，是以大悗③。《內經》曰：清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生䐜脹④。此陰陽返作病之逆從也。至夜，濁陰之氣當降而不降，䐜脹尤甚。又云：髒寒生滿病。大抵陽主運化精微，聚而不散，故為脹滿。先灸中脘穴，乃胃之募⑤，引胃中生髮之氣上行，次以此方助之： 蒼朮 吳茱萸（湯洗）各五分 木香 厚朴（姜制） 陳皮 姜屑各三分 當歸 益智仁 白茯苓（去皮） 澤瀉 柴胡 青皮 半夏（湯泡） 升麻 草豆蔻（面裹煨）各二分 上十五味，㕮咀，作一服。水二盞，煎至一盞，去渣，稍熱服，食前。忌生冷硬物及冷氣。數日良愈。 （《衛生寶鑑》卷十八） 〔注釋〕 ①中統五年：中統是元世祖忽必烈的年號，中統五年即公元1264年。 ②黃帝針經：即《靈樞》 ③悗（mén瞞）：煩悶。 ④䐜（chén嗔）脹：脹滿。 ⑤募：募穴。指臟腑之氣聚集於胸腹部的穴位。 〔評按〕本案系因肝氣乘脾，勞役傷脾所致的脹滿病。羅氏所出之方為「木香順氣湯」。該方出自李東垣《醫學發明》卷四。方中以柴胡、青皮、陳皮疏肝鬱，黃連、益智仁、草豆蔻溫肝寒，茯苓、蒼朮、澤瀉健脾，木香、厚朴理氣，生薑、半夏降逆，升麻升舉脾氣。全方配伍得宜，井然有序，升清降濁，各有法度。羅氏到謂深得東垣先生之心法。 2.54 羅天益治谷疸案 完顏正卿丙寅①二月間，因官事勞役，飲食不節，心火乘脾，脾氣虛弱。又以恚怒，氣逆傷肝，心下痞滿，四肢睏倦，身體麻木，次傳身目俱黃，微見青色，顏黑，心神煩亂，怔忡不安，兀兀欲吐，口生惡味，飲食遲化，時下完谷，小便癃閉而赤黑，辰巳間發熱，日暮則止，至四月尤甚，其子以危急求余治之，具說其事，診其脈浮而緩。《金匱要略》云：「寸口脈浮為風，緩為痹。痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。趺陽脈緊為傷脾，風寒相搏，食谷則眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名日谷疸②。宜茯苓梔子茵陳湯： 茵陳葉一錢 茯苓（去皮）五分 梔子仁 蒼朮（去皮，炒） 白朮各三錢 黃芩（生〉六分 黃連（去須） 枳實（麩炒） 豬苓（去皮） 澤瀉 陳皮 漢防己各二分 青皮（去白）一分 上十三味㕮咀，作一服，用長流水③三盞，煎至一盞，去渣溫服，食前。一服減半，二服良愈。 （《衛生寶鑑》卷十四） 〔注釋〕 ①丙寅：此處約為公元1266年。 ②谷疸：病名，首見《金匱要略•黃疸病脈證並治》篇。症見寒熱不食，食則頭眩，胸腹脹滿，身目發黃，小便不利等。 ③長流水：潔淨的河、溪水。 〔評按〕谷疸多因飲食勞倦，濕熱阻滯中焦所致，張仲景首用茵陳蒿湯，《三因方》有谷疸丸（苦參、龍膽草、梔子、人參），皆以清利濕熱為法。《內經》曰：熱淫於內，治以咸寒，佐以苦甘。又：濕化於火，熱反勝之，治以苦寒，以苦泄之，以淡滲之。羅氏本《內經》及諸家經驗，以茵陳、梔子苦寒之品為君，清利濕熱而退黃，佐以白朮、茯苓健脾益氣，豬苓、澤瀉、漢防己清熱利濕，蒼朮、黃芩、黃連清熱燥濕、枳實、陳皮、青皮利氣除濕，藥味雖多而井然有序，目標專一，故收到了「一服減半，二服良愈」的卓效。 2.55 羅天益治傷食脹痛案 癸丑歲①，予隨王府承應至瓜忽都地面住冬，有博兔赤馬刺，約年三旬有餘，因獵得兔，以火炙食之，各人皆食一枚，惟馬刺獨食一枚半。抵暮至營，極睏倦，渴飲湩乳②斗余。是夜腹脹如鼓，疼痛悶亂，臥而欲起，起而復臥，欲吐不吐，欲瀉不瀉，手足無所措，舉家驚慌，請予治之。具說飲食之由，診其脈，氣口大一倍於人迎，乃應食傷太陰經之候也，右手關脈又且有力。蓋燒肉乾燥，因而多食則致渴飲，干肉得湩乳之濕，是以滂滿於腸胃，腸胃內傷，非峻急之劑則不能去。遂以備急丸③五粒，覺腹中轉失氣，欲利不利，復投備急丸五粒，只與無憂散④五錢， 須叟大吐，又利十餘行，皆物與清水相合而下，約二斗余，腹中空快，漸漸氣調。至平旦，以薄粥飲少少與之。三日後，再以參術之藥調其中氣，七日而愈。 （《衛生寶鑑》卷四） 〔注釋〕 ①癸丑歲：約為公元1253年。 ②湩乳：乳酪 ③備急丸：方出《金匱要略》。由川大黃、乾薑、巴豆三味為丸而成。主治心腹百病卒痛如錐刺，及脹滿下氣。 ①無憂散：不詳，存疑。 〔評按〕本案是比較典型的因飲食自倍而致的脾胃損傷的病例。經羅氏催吐、攻下之後，宿食得以排出，又以薄粥、參、術之類藥食並用，調其中氣，遂獲痊癒。羅氏辨證精確，用藥果敢，深得其師李杲之真傳。至於其治法機理，羅氏在案後有雲「大抵內傷之理，傷之微者，但減食一二日，所傷之物自得消化，此良法也。若傷之稍重者，以藥內消之。傷之大重者，以藥除下之。」本案屬傷食之大重者，故用了吐、下攻邪諸法。 2.56 竇材治腎厥案 一人因大怒悲傷得病，晝則安靜，夜則煩悗①，不進飲食，左手無脈，右手沉細，世醫以死證論之。余曰：此腎厥病也，因寒氣客脾腎二經，灸中脘五十壯，關元五百壯……全安。 （《扁鵲心書》） 〔注釋〕 ①煩悗（mèn悶）：即煩悶。悗，無心貌。《莊子•大宗師》：「悗乎忘其言也。」 〔評按〕經謂陰陽之氣不相順接便為厥。本案因寒客脾腎，以致陽氣式微，故灸中脘、關元而愈。中脘為六府之會，又為胃之募穴；關元穴有溫補脾腎陽氣之功。在竇氏醫案中，主用灸關元以治病者達數十案之多，可知關元穴多壯用灸，對各種原因所導致的腎陽虛衰之證均有較好的療效。 2.57 竇材治自汗案 一人每四五日遍身出汗，灸關元亦不止，乃房事後飲冷傷脾氣，復灸左命關①百壯而愈。 （《扁鵲心書》） 〔注釋〕 ①命關：食竇穴別稱。在中庭（任脈）旁開6寸，第五肋間隙處。主治胸脅支滿，翻胃、嘔吐、脅痛、黃疸、腹脹、水腫等。 〔評按〕自汗多屬陽虛。竇氏一般用灸關元之法取效。但本例房事後飲冷以致脾腎陽虛，故改灸命關始獲痊癒。命關一名食竇穴，屬足太陰脾經，竇氏常灸此穴以治脾陽虛之症。 2.58 竇材治喉痹案（二首） 一人患喉痹，痰氣上攻，咽喉閉塞，灸天突穴①五十壯即可進粥，服姜附湯②一劑而愈。此治肺也。 一人患喉痹，頤頷粗腫，粥藥不下，四肢逆冷，六脈沉細，急灸關元穴③二百壯，四肢方暖，六脈漸生。但咽喉尚腫，乃令服黃藥子散④吐出稠痰一合乃愈。此治腎也。 （《扁鵲心書》） 〔注釋〕 ①天突穴：位於胸骨切跡上方正中凹陷處。屬任脈。主治咳嗽，哮喘，咽喉腫痛等證。 ②姜附湯：疑即《千金翼方》卷十九方：生薑八兩，生附子（去皮）四兩。水煎，分四次服，日二次。治痰飲吐水。 ③關元穴：位於腹正中線臍下三寸處，屬任脈，主治虛脫，虛喘，遺尿，遺精，陽萎等證，具有強壯作用。 ④黃藥子散：《扁鵲心書》方。黃藥子一兩，為細末，每服一錢。用治纏喉風，頤頷腫及胸膈有痰，湯水不下者。藥後吐出頑痰即愈。 〔評按〕同病異治是中醫治法的一大特色，上述兩則病案，雖同屬喉痹。但前案證屬痰飲壅肺，後案證屬腎陽衰微。故前者灸天突以治肺，後者取關元以治腎。又兩例性質均屬虛寒，故皆採用灸法。 2.59 滑伯仁治陰盛格陽案 一婦暑月身冷，自汗、口乾、煩躁，欲臥泥水中。伯仁診其脈浮而數，沉之①豁然虛散。曰：《素問》云：脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。此為陰盛格②陽，得之飲食生冷，坐臥風露。煎真武湯冷飲之。一進汗止，再進煩躁去，三進平復如初。 （《名醫類案》卷一） 〔注釋〕 ①沉之：即沉取之。 ②格：原作「隔」。 〔評按〕本案既有自汗、口乾、煩躁、欲臥泥水中等熱象，又有身冷之寒症。滑氏據脈辨證，斷為陰盛格陽，用真武湯冷飲而愈。熱藥冷飲之法，是用熱藥溫其在里之陰寒，而用冷飲與順其格拒於外的陽氣，經滑氏之倡導，此法遂成後世治療陰盛格陽證之定法。 2.60 滑伯仁治中暑案 一人暑月患中滿泄瀉，小便赤，四肢疲睏不欲舉，自汗，微熱，口渴，且素羸瘠。眾醫以①虛勞，將峻補之。伯仁診視六脈虛微，曰：此東垣所謂夏月中暑，飲食勞倦，法宜服清暑益氣湯②。投三劑，而病如失。 （《名醫類案》卷四） 〔注釋〕 ①以：認為，以為。 ②清暑益氣湯：《脾胃論》方。黃芪、制蒼朮、升麻各一錢，人參、澤瀉、炒神曲、橘皮、白朮各五分，麥門冬、當歸身、炙甘草各三分，青皮二分半，黃柏二分，葛根二分，五味子九枚。為粗末，水煎服。主治氣虛感受暑濕諸證。 〔評按〕中暑之與虛勞，均有疲睏，自汗，羸瘠諸不足證。然前者為暑傷元氣，濕熱內困所致，後者為七情勞倦，臟腑虛損而成。病因病機不同，治則用藥迥異。滑氏據發病之時令及六脈之虛微，斷為夏日中暑，飲食勞倦。用東垣清暑益氣湯而愈。足見其深得東垣心法，又可見其平脈辨證之功力。 2.61 忽吉甫治口眼喎斜案 太尉忠武史公，年六十八歲。於至元戊辰①十月初，侍國師於聖安寺丈室中，煤炭火一爐在左側邊，遂覺面熱，左頰微有汗。師及左右諸人皆出。因左頰疏緩，被風寒客②之。右頰急，口喎於右，脈得浮緊，按之洪緩。予舉醫學提舉忽君吉甫專科針灸，先於左頰上灸地倉③穴一七壯，次灸頰車④穴二七壯，後於右頰上熱手熨之。議以升麻湯加防風、秦艽、白芷、桂枝⑤，發散風寒。數服而愈。 （《衛生寶鑑》卷十一） 〔注釋〕 ①至元戊辰：即公元1268年 ②客：侵襲。 ③地倉：足陽明胃經穴名，位於口角旁開0.4寸處。 ④頰車：足陽明胃經穴名，位於下頜角前上方1橫指，用力咬牙時，在咬肌隆起處。 ⑤升麻湯加……桂枝：疑即原案後附秦艽升麻湯，由升麻、葛根、甘草、芍藥、人參、秦艽、白芷、防風、桂枝組成。主治中風手足陽明經口眼喎斜，惡風惡寒，四肢拘急。 〔評按〕本例系因風寒客中經絡而致的口眼喎斜病，經用灸法加內服秦艽升麻湯而愈。灸法有溫經通絡之功，地倉、頰車均為陽明胃經的主穴。足陽明經起於鼻，交頞中，循鼻外，入上齒中，兩頰皆屬陽明。秦艽升麻湯中，升麻、葛根、白芷均為陽明經藥，防風、秦艽散風邪，人參、桂枝、芍藥益氣和營工。合奏祛風和營之效。羅氏對循經用藥深有心得，正如其在此案後云：「夫病有標本經絡之別，藥有氣味厚薄之殊，察病之源，用藥之宜，其效如桴鼓之應。不明經絡所過，不如（知）藥性所在，徒執一方，不惟無益，而又害之者多矣。」 2.62 曾世榮治小兒外傷案 元貞乙未春，有王千戶來自廣西，安船河下，一子僅二周，患頭痛，服藥針灸不效，召以診視，色脈俱好，惟額上微紅，以手法驗之，大哭淚下。其母怒而見紿，愚亦置之勿論，但究心以病為事。再問，當間得證之，因千戶云：初在靜江，大風吹篷撲著便不快。予曰：此疾若令細揣頭上，便知其證，彼諾之。遂遣家人出外探親，其父自抱，手揣之，果有小蔑簽刺在囪上皮下，即篷簽也，以酥油潤透，用摘鑷取出，痛定即安。 （《活幼心書》卷中） 〔評按〕此案病因原本很簡單，為一小蔑簽刺入患兒頭皮下，取出即可。然庸醫不做仔細診察，只考慮為臟腑病變，妄用針藥而不效，加之患兒母親因擔心小兒哭鬧而拒絕醫生的進一步診斷，這些都影響治療效果。故曾氏告誡，作為醫者應「但究心以病為事」，不管他人態度如何，都應全面細緻地診察病情，審證求因，以求診治正確有效。 2.63 田滋治頭風案 予中表兄病頭風①二十餘年，每發頭痛如破，數日不食，百方不能療。醫田滋見之曰：老母病此數十年，得一藥遂愈。就求之，得10丸。日服一枚。十餘日，滋復來，云：頭痛平日食何物即發？答云：最苦②飲酒、食魚。滋取魚酒令恣食，云：服此藥十枚，豈復有頭痛耶！如其言食之，竟不發，自此遂差。 （《普濟本事方》卷二） 〔注釋〕 ①頭風：此處指頭痛經久不愈，時作時止者。 ②苦：怕。 〔評按〕頭風一證，變證多端。有偏頭風、夾腦風、痰厥頭痛、腎厥頭痛、濕熱頭痛等等不同。本證屬腎厥頭痛。據《普濟本事方》，其所用之丸藥為「硫黃丸」。系許叔微所輯沈存中方。方曲硫黃二兩研細、硝石一兩，水丸如指頭大，空心臘茶嚼下。方中硫黃大熱有毒，入脾、腎、肝諸經，功能壯陽殺蟲；硝石苦咸溫有毒，功能破堅散積，二味合為丸用，當有溫腎止痛之功。惟此二物均溫熱有毒之品，臨床須辨證確切。慎重投用。 2.64 法本僧人治喘案 兩浙張大夫，病喘二十年。每至秋冬輒劇，不可坐臥，百方不差。後得臨平僧法本方①，服之遂差。法本凡病喘三十年，服此藥半年，乃愈，永不復發。凡服此藥，須久乃效。 （《蘇沈良方》卷五） 〔注釋〕 ①法本方：即九寶散或作湯。由薄荷、紫蘇、大腹皮、麻黃、桑白皮、肉桂、杏仁、陳橘皮、甘草、生薑、烏梅組成。 〔評按〕本案介紹了一首治療喘證的經驗方——九寶湯。喘分虛實，治法迥異。本方具有宣肺化痰平喘之功，所適應者，當為外感風寒，內有蘊熱所致的喘咳之證。又本方性偏宣散，若兼虛勞自汗者宜慎用。 2.65 某道人治衄血案 無錫鑒酒①趙無疵，其兄衄血甚，已死，入殮血商未止。偶一道人過門，聞其家哭，詢問其由。道人云：是曾服丹或燒煉藥②，予有藥用之。即括囊間出此藥③半錢匕，吹入鼻中立止。良久得活。 （《普濟本事方》卷五） 〔注釋〕 ①監酒：監管制酒的官員。 ②丹或燒煉藥：指加工升華或熔化提煉而製成的藥劑。 ③此藥：指山梔子散。用山梔子不拘多少，燒存性，末之，搐入鼻中。 〔評按〕鼻衄原因甚多，大致與肺胃積熱，肝火偏亢有關。梔子性味苦寒，功能清熱瀉火涼血。用於因服性偏溫燥的丹藥所致的鼻衄不止，甚為合拍，故收效迅捷。近年來，有用黃梔子粉及明礬做成細粉，作為外用局部止血劑，或口服治療上消化道出血者。亦有用以外敷治療局部扭挫傷者，均有較好的療效。 （蘇禮 袁瑞華）