名醫論方 · 二十三、補血

四物湯方論 明·韓：當歸主血分之病，川產力剛可攻，秦產力柔宜補。凡用本病酒制，而痰獨以薑汁浸透，導血歸源之理。熟地黃亦然。血虛以人參、石脂為佐；血熱以生地黃、薑黃、條芩，不絕生化之源；血積配以大黃。婦人形肥，血化為痰，二味姜浸，佐以利水道藥。要之，血藥不容舍當歸，故古方四物湯以為君，芍藥為臣，地黃分生熟為佐，川芎為使。可謂典要雲。(《韓氏醫通》) 明·吳昆：血不足者，此方調之。氣血，人身之二儀①也。天地之道，陽常有餘，陰常不足。人與天地相似，故陰血難成而易虧。是方也，當歸、芍藥、地黃味厚者也，味厚為陰中之陰，故能生血；川芎味薄而氣清，為陰中之陽，故能行血中之氣。然草木無情，何以便能生血?所以謂其生血者，以當歸、芍藥、地黃能養五臟之陰，川芎能調營中之氣，五臟和而血自生耳。若曰四物便能生血，則未也。師云：血不足者以此方調之則可，若上下失血太多，氣息幾微之際，則四物禁勿與之。所以然者，四物皆陰，陰者天地閉塞之令，非所以生萬物者也，故曰禁勿與之。又曰：當歸入心脾，芍藥入肝，熟地入腎，乃川芎者，徹上徹下而行血中之氣者也。此四物湯所以為婦人之要藥，而調月者必以之為主也。脈數、血色紫黑為內熱，本方加黃芩、黃連；脈遲，血凝結者為寒，本方加官桂、附子，人肥有痰，加半夏、陳皮、南星；人瘦有火，加山梔、黃柏、知母；有抑鬱者，加香附、蒼朮、砂仁、神曲；有留滯者，加桃仁、紅花、玄胡索、肉桂。先期者為熱，後期者為寒、為郁、為氣、為痰。氣虛者，加參、芪；氣實者，加枳、朴。或門：四物亦有不宜者乎?余曰有之，氣息幾微者不宜川芎，恐其辛香益散真氣也；大便溏泄不宜當歸，恐其濡滑益增下注也；脈遲腹痛不宜芍藥，恐其酸寒益增中冷也；胸膈痞塞不宜地黃，恐其粘膩益增泥滯也。明者解之，昧者誤矣。(《醫方考》) 明·張介賓：治血之劑，古人多以四物湯為主，然亦有宜與不宜者。蓋補血行血無如當歸，但當歸之性動而滑，凡因火動血者忌之，因火而嗽，因濕而滑者，皆忌之；行血散血無如川芎，然川芎之性升而散，凡火載血上者忌之，氣虛多汗，火不歸原者，皆忌之；生血涼血無如生地，斂血清血無如芍藥，然二物皆涼，凡陽虛者非宜也，脾弱者非宜也，脈弱身涼、多嘔便溏者，皆非宜也。故凡用四物以治血者，不可不察其宜否之性。(《景岳全書》) 清·張璐：四物為陰血受病之專劑，非調補真陰之的方。而方書咸謂四物補陰，致後世則而行之，用以治陰虛發熱、火炎失血等證，蒙害至今未熄。至於專事女科者，則以此湯隨證漫加風、食、痰、氣藥。所以近代諸湯祖四物者紛然雜出，欲求足法後世者，究意不可多得。……姑以本湯四味言之，雖雲熟地滋養陰血為君，芍藥護持營血為臣，而不知其妙用實在芎、歸調和諸血之功也。試觀芎、歸佛手，可以探胎，可以催生，以二味為陰中之陽，同氣相求，故能引動胎氣，若兼芍、地，即滯而不靈矣。(《傷寒緒論》) 清·汪昂：此手少陰、足太陰厥陰藥也。當歸辛苦甘溫，入心脾生血為君；生地甘寒，入心腎滋血為臣；芍藥酸寒，入肝脾斂陰為佐；芎辛溫，通上下而行血中之氣為使也。(《醫方集解》) 清·馮兆張：經曰：血主濡之。四物皆濡潤之品，故為血分主藥。地黃甘寒，入心腎以沃血之源，當歸辛溫，入心脾而壯主血，攝血之本，芍藥酸寒，入肝家而斂疏泄之血海，川芎陰中之陽，可上可下，通足三陰而行血中之氣。(《馮氏錦囊秘錄》) 清·王子接：四物湯，物，類也。四者相類而仍各具一性，各建一功，並行不悖。芎、歸入少陽主升，芍、地入厥陰主降。芎，郁者達之；當歸，虛者補之；芍藥，實者瀉之；地黃，急者緩之。能使肝膽血調，陰陽氣暢，故為婦人專劑。(《絳雪園古方選注》) 清·汪紱：地黃非肝家專藥，而芍藥則以瀉肝，惟其君以當歸，協以川芎，並歸於肝，則地、芍亦從之入肝以滋陰養血。且歸、芎主血中之陽，以動盪者來之而血歸焉；地、芍主血中之陰，以靜斂者安之而血藏焉。此則所以調劑之，而不使有香竄妄行之失。(《醫林纂要探源》) 清·費伯雄：血之取義：一為榮，榮者發榮也，非血則無以潤臟腑、灌經脈、養百骸，此滋長之義也；一為營，營者營壘也，非血則無以充形質、實腠理、固百脈，此內守之義也。水谷之精，聚於中焦，受氣變化，然後成血，日生幾何?不知調養，而反行耗散，血病多多矣。或目晴流血，耳中出血，鼻中衄血，口中吐血，舌痛出血，牙宣出血，毛竅出血，小溲溺血，大便瀉血；或崩漏，或痔漏，或蓄血如狂，或血痞作脹，或經閉不通，或妄行血脫，以至跌扑之傷血，瘡瘍之潰血。病既種種不同，治病之法，或補之，或養之，或涼之，或溫之，或散之，或破之，立方須一一對症。理血門以四物湯為主方，藥雖四味而三陰並治。當歸甘溫養脾，而使血有統；白芍酸寒斂肝，而使血能藏；生地甘寒滋腎，而益血；川芎辛溫通氣，而行血。調補血分之法，於斯著矣。乃或有譽之太過，毀之失實者，不可以不辨也。譽之過者，謂能治一切亡血及婦人經病。夫亡血之症，各有所由起，此方專於補血滋腎而已，無他手眼，不溯其源而逐其流，豈能有濟?至婦人經病，多有氣鬱、伏寒、痰塞等，正未可以陰寒之品一概混投，此譽之太過也。毀之失實者，謂川芎一味，辛散太過，恐血未生而氣先耗。殊不知亡血之人，脾胃必弱，若無川芎為之使，則陰寒之品，未能滋補而反以礙脾，此毀之失實也。至精求之，此論最確。又恐執定有形之血不能速生，無形之氣所當急固，遂至補氣之藥多於補血，以為凡治血症，當宗長沙法，兼用補氣之藥，無陽則陰無以生。是又矯枉過正，反坐拋荒②本位之失矣，此愈不可不知也。(《醫方論》) 清·張秉成：夫人之所賴以生存，血與氣耳，而醫家之所以補偏救弊者，亦性血與氣耳。故一切補氣諸方，皆從四君化出；一切補血諸方，又當從此四物而化也。補氣者，當求之脾肺；補血者，當求補血之正藥。然血虛多滯，經脈墜道，不能滑利通暢，又恐地、芍純陰之性，無溫養濟流動之機，故必加當歸、川芎辛香溫潤，能養血而行血中之氣者以流動之。總之，此方乃調理一切血證，是其所長，若純屬陰虛血少，宜靜不宜動者，則歸、芎之走竄行散，又非所宜也。(《成方便讀》) 清·張山雷：四物出於(《和劑局方》)，實從《金匱》膠艾湯得來，即以原方去阿膠、艾葉、甘草三味。以地黃養陰，而以芍藥收攝耗散之氣，是為補血正義。特微嫌其偏於陰分，無陽和之氣以燠煦之，則滯而不行，不能流動，乃以當歸之辛溫潤澤者，吹噓而助其運行；又以川芎升舉之，使不專於下趨，而後心脾肝腎，交得其益。四物之所以專為補血者，其旨如是，若夫臨證之時，隨宜進展。病偏於陽者，宜減；病偏於陰者，宜減歸、芎；病偏於陰者，宜減地、芍。本非教人拘守此四物，一成不變。(《沈氏女科輯要箋正》) 今·秦伯未：本方的配合，熟地、白芍是血中的血藥，當歸、川芎是血中的氣藥，陰陽動靜相配，故能補血，又能和血。假如只用地、芍，便守而不走；只用歸、芎，便走而不守。芎歸湯，又名佛手散，主治通經祛瘀，便是一個明顯的例子。養血通劑為四物湯。四物湯內地、芍、芎、歸的配合，前人譬作春夏秋冬四個不同的氣候，認為不僅在加減上，而且用量的輕重上，均能改變其性質。例如單用或重用地、芍，便是偏於滋陰；單用或重用芎、歸，便是偏於活血。因此，一般用作養血的用量，熟地、當歸較重，白芍次之，川芎又次之；在不用熟地的時候，白芍的用量又往往重於當歸。這是用四物湯平補血虛的大法。(《謙齋攻講稿》) 今·蒲輔周：此方為一切血病通用之方。凡血瘀者，俱改白芍為赤芍；血熱者，改熟地為生地。川芎量宜小，大約為當歸之半，地黃為當歸的二倍。(《蒲輔周醫療經驗》) 【注釋】①二儀：即兩儀，指天地。 ②拋荒：原指已墾土地因天災人禍而廢棄不種。此處喻前句「補氣之藥多於補血」而言。 當歸補血湯方論 明·吳昆：男、女肌熱，目赤面紅，煩渴引飲，脈來洪大而虛，重按全無者，此方主之。血實則身涼，血虛則身熱。或以飢困勞役，虛其陰血，則陽獨治，故令肌熱、目赤、面紅、煩渴引飲。此證純象傷寒家白虎湯之證，但脈大而虛，非大而長，為可辨爾。《內經》所謂脈虛血虛是也。當歸味厚，為陰中之陰，故能養血；而黃芪則味甘補氣者也，今黃芪多於當歸數倍，而曰補血湯者，有形之血不能自生，生於無形之氣故也。《內經》曰陽生陰長，是之謂爾。(《醫方考》) 清·張璐：氣虛則身寒，血虛則身熱，故用當歸調血為主。然方中反以黃芪五倍當歸者，以血之肇始本乎營衛也。每見血虛發熱，服發散之藥則熱轉劇，得此則泱然自汗而熱除者，以營衛和則熱解，熱解則水谷之津液，皆化為精血矣。(《傷寒緒論》) 清·汪昂：此足太陰、厥陰藥也。當歸氣味俱厚，為陰中之陰，故能滋陰養血。黃芪乃補氣之藥，何以五倍於當歸而又雲補血湯乎?蓋有形之血，生於無形這氣，又有當歸為引，則從之而生血矣。經曰陽生則陰長，此其義耳。庵曰：病本於勞役，不獨傷血，而亦傷氣，故以二藥兼補之也。(《醫方集解》) 清·汪紱：此方君以黃芪。黃芪，胃氣之主藥，胃氣盛而後脾血滋，然亦必當歸滋之，而後血乃日盛，為之媒也。血生於脾，此方補脾胃以滋之，是為補生血之本。猶四君子為補生氣之本，與四物湯之為補肝者，又有不同。(《醫林纂要探源》) 清·陳念祖：凡輕清之藥皆屬氣分，某之藥皆補。黃芪質輕而味微甘，故略能補益，《神農本草經》以為主治大風，可知其性矣。此方主以當歸之益血，倍用黃芪之輕清走表者為導，俾血虛發熱，郁於皮毛而不解者，仍從微汗泄之。故症象白虎，不再劑而熱即如失也。(《時方歌括》) 清·唐宗海：此方以氣統血，氣行則血行，外充皮膚，則盜汗、身熱自除；內攝脾元，則下血、崩漏能止。(《血證論》) 清·張秉成：凡病有真假，脈亦有真假。即如脈洪、身熱一證，一望而知其為火邪陽亢矣。而脫血之後，每亦如之，以陽無所附，浮散於外也。全在醫者細心詳察，辨其舌苔之黃白潤燥，口渴之欲冷欲熱。其大要猶在於小便，如真熱者必短赤，假熱者必清長。胸次瞭然，用藥自無毫釐千里之誤。如果大脫血之後，而見此等脈證不特陰血告匱①，而陽氣亦欲散亡。斯時也，有形之血不能速生，無形之氣所當急固。礦以黃芪大補肺脾元氣而能固外者為君，蓋此時陽氣已去里而越表，恐一時固里無及，不得不從衛外以挽留之；當歸益血和營。二味合之，便能陽生陰長，使傷殘之血，亦各歸其經以自固耳，非區區補血滋膩之藥所可同日語也。(《成方便讀》) 【注釋】①匱(kui愧)：缺乏。 芍藥甘草湯方論 金·成無己：芍藥，白補而赤瀉，白收而赤散也。酸以收之，甘以緩之，酸甘相合，用補陰血。(《註解傷寒論》) 清·柯琴：蓋脾主四肢，胃主津液，陽盛陰虛，脾不能為胃行津液以灌四旁，故足攣急。用甘草以生陽明之津，芍藥以和太陰之液，其腳即伸，此亦用陰和陽法也。(《傷寒來蘇集·傷寒附翼》) 清·汪昂：此足太陰、陽明藥也。氣血不和故腹痛。白芍酸收而苦泄，能行營氣；炙甘草溫散而甘緩，能和逆氣。又痛為木盛克土，白芍能瀉肝，甘草能緩肝和脾也。(《醫方集解》) 清·吳儀洛：甘酸合用，專治營中之虛熱。其陰虛陽乘，至夜發熱，血虛筋攣，頭面赤熱，過汗傷陰，發熱不止，或誤用辛熱擾其血不受補益者，並宜用之。(《傷寒分經》) 清·陳蔚：芍藥味苦，甘草味甘，甘苦合用，有人參之氣味。所以大補陰血，血得補則筋有所養而舒，安有拘攣之患哉?(《傷寒論淺注補正》) 清·章楠：前方①辛甘化陽，此方酸甘化陰，皆是脾胃之藥，前方甘多於辛，辛從甘而這地中助陽；此方酸甘並用，故專入營和陰。厥逆既回，陽氣已達，故和營血，其足攣即伸也。相傳芍藥有赤白不同，若以養陰宜用白芍，如達邪則當用赤芍。(《醫門棒喝·傷寒論本旨》) 清·王泰林：此亦桂枝湯之變，偏於營分，純一不雜之方也。和營止腹痛功無比。氣血不和，肝木乘脾則腹痛，白酸收苦泄，能行營氣而瀉肝木；甘草甘緩，能和逆氣而補脾土。甘酸相合，甲已化土，故治腹痛。(《王旭高醫書六種·退思集類方歌注》) 【注釋】①前方：指《傷寒論》甘草乾薑湯。 當歸生薑羊肉湯方論 明·徐彬：寒疝至腹痛脅亦痛，是腹脅皆寒氣作主，無復界限。更加里急，是內之榮血不足，致陰氣不能相榮，而攣急不舒。故以當歸、羊肉兼補兼溫，而以生薑宣散其寒。然不用參而用羊肉，所謂形不足者，補之以味也。痛多而嘔加橘、術，胃虛多也。（《金匱要略論注》） 清·王子接：寒疝為沉寒在下，由陰虛得之。陰虛則不得用辛熱燥烈之藥重劫其陰，故仲景另立一法。以當歸、羊肉辛甘重濁，溫暖下元，而不傷陰，佐以生薑五兩，加至一斤，隨血肉有形之品引入下焦，溫散寒①。若痛多而嘔，加陳皮、白朮奠安中氣，以禦寒逆。本方三味，非但治疝氣逆沖，移治產後下焦虛寒，亦稱神劑。（《絳雪園古方選注》） 清·吳謙：寒疝腹中痛及脅痛里急，脈見沉緊，較之繞臍苦痛輕矣。且無惡寒汗出、手足厥冷，故不用烏頭煎之大溫大散，而用當歸生薑羊肉湯養正為本，散寒為次。此治寒疝之和劑也。服烏頭煎病勢退者，亦當與之。（《醫宗金鑒·訂正金匱要略注》 清·汪紱：羊肉甘辛，大補命門之火，以生肝木，叉血氣之類，以補血氣也；生薑辛溫，補肝以益生生之氣，且合當歸用之，則氣為血倡，有以萃②肝血也；當歸甘辛溫，滋潤生血，而歸之肝，以布之臟腑百脈。此三味《金匱》本方，暖補氣血，而虛寒之氣自除。內寒既除，則外之虛熱亦可自止。（《醫林纂要探源》） 清·徐大椿：血室虧乏，不能榮肝悅脾，寒邪得以襲入經中，故腹中痛不止焉。羊肉多脂，乃血肉中味厚之品，大能補養形軀之不足，用以煮取淨汁，入生薑之辛溫，當歸之甘養，以奏潤燥溫營之績，使血潤經營，則虛邪外解，而臟腑融和，腹中痛有不痊者乎！此養營溫潤之劑，洵為血虧腹中痛之方。（《醫略六書·雜病證治》） 清·陳元犀：方中當歸行血分之滯而定痛，生薑宣氣分之滯而定痛，亦人所共曉也。妙在羊肉之多，羊肉為氣血有情之物，氣味腥濃厚，入咽之後即與濁陰混一家，旋而得當歸之活血，而血中之滯通，生薑之利氣，而氣中之滯通，通則不痛，而寒氣無有潛藏之地，所謂先誘之而後攻之者也。（《金匱方歌括》） 【注釋】①互寒：閉塞在內的寒邪。 ②萃（cui粹）：聚集。 歸脾湯方論 明·吳昆：心藏神，脾藏意，思慮過度而傷心脾，則神意有虧而令健忘也。是方也，人參、黃芪、白朮、茯苓、甘草，甘溫物也，可以益脾；龍眼肉、酸棗仁、遠志、當歸，濡潤物也，可以養心；燥可以入心，香可以醒脾，則夫木香之香燥，又可以調氣於心脾之分矣。心脾治，寧復有健忘者乎！（《醫方考》） 明·趙獻可：凡治血證，前後調理，須按三經用藥。心主血，脾裹血，肝藏血，歸脾湯一方，三經之方也。遠志、棗仁補肝以生心火，茯神補心以生脾土，參、芪、甘草補脾以固肺氣。木香者，香先入脾，總欲使血歸於脾，故曰歸脾。有郁怒傷脾，思慮傷脾者，尤宜。（《醫貫》） 清·張璐：補中益氣與歸脾，同出保元，並加歸、術，而有升舉胃氣，滋補脾陰之不同。此方滋養心脾，鼓動少火，妙以木香調暢諸氣。世以木香性燥不用，服之多致痞悶，或泄瀉、減食者，以其純陰無陽，不能輸化藥力故耳！（錄自《古今名醫方論》） 清·羅美：方中龍眼、棗仁、當歸，所以補心也；參、芪、術、苓、草，所以補脾也。立齋加入遠志，又以腎藥之通乎心者補之，是兩經兼腎合治矣。而特名歸脾何也？夫心藏神，其用為思；脾藏智，其出為意。是神智思意，火土合德①者也。心以經營之久而傷，脾以意慮郁而傷，則母病心傳諸子，子又能令母虛，所必然也。其症則怔忡、怵惕、煩躁之徵見於心；飲食倦怠，不能運思、手足無力、耳目昏冒②之徵見於脾。故脾陽苟不運，心腎必不交，彼黃婆③者，若不為之媒合，則已不能攝腎歸心，而心陰何所賴以養？此取坎填離者，所以必歸之脾也。其藥一滋心陰，一養脾陽，取乎健者，以壯子益母；然恐脾郁之久，傷之特甚，故有取木香之辛且散者，以開④氣醒脾，使能急通脾氣，以上行心陰。脾之所歸，正在斯耳！（《古今名醫方論》） 清·汪昂：此手少陰、足太陰藥也。血不歸脾則妄行。參、術、黃芪、甘草之甘溫，所以補脾；茯神、遠志、棗仁、龍眼之甘溫酸苦，所以補心（遠志苦泄心熱，棗仁酸斂心氣），心者脾之母也。當歸滋陰而養血。木香行氣而舒脾，既以行血中之滯，又以助參、芪而補氣。氣壯則能攝血，血自歸經，而諸證悉除矣。（《醫方集解》） 清·王子接：歸脾者，調四髒之神志魂魄，皆歸向於脾也。蓋五味入胃，必藉脾與胃行其津液，以轉輸於四髒。而四髒亦必先承順乎脾，而為氣化流行之根本。假如土者，生萬物而法天地，為博厚之體，然無水則燥，無火則濫，無木則實，無金則死。《陰符經》曰：生者死之根，死者生之根也。參、術、神、草四君子湯，以健脾胃，佐以木香醒脾氣，桂圓和脾血，先為調劑中州，復以黃芪走肺固魄，棗仁走心斂神，安固鬲上二髒；當歸入肝，芳以悅其魂，遠志入腎，辛以通其志，通調鬲下二髒。四髒安和，其神志魂魄自然歸向於脾，而脾亦能受水谷之氣灌溉四旁，榮養氣血矣。獨是藥性各走一髒，足經方雜用經藥者，以黃芪與當歸、棗仁與遠志，有相須之理，且黃芪味入脾而氣走肺，棗仁味入肝而色走心，故借用不悖。四君子湯用茯苓，改用茯神者，以苓為死氣，而神得松之生氣耳。（《絳雪園古方選注》） 清·汪紱：脾不健則血不生，脾血不生則心無所用，是以有怔忡、健忘、驚悸、盜汗、發熱、體倦、食少、不眠諸證。以血少則木枯而魂離，木枯魂離則火炎而神盪，至於魂離神盪，則血且逐火妄行，而有吐衄、腸風、崩漏諸證。方中以參、術、甘、芪為主，皆以補脾生血，而當歸、龍眼以滋之，木香以舒其氣，皆脾藥也；其用茯神、棗仁、遠志，則所以安心神以止其妄。然憂思所以傷脾，而憂思者心也，心之用血無節，以至脾之所化不足以供之，則脾傷矣，故引水濟火以斂其心而安之，正所以使脾不至於傷，而安火亦所以生土。補中益氣湯意主於氣，而未嘗不留心於血；此方意主於血，而未嘗不先補其氣，要皆以脾胃為主。其曰歸脾者，藥不皆入脾而用實歸於脾，非使血歸脾之說也。（《醫林纂要探源》） 清·尤怡：歸脾湯兼補心脾，而意專治脾。觀於甘溫補養藥中，而加木香醒脾行氣，可以見矣。龍眼、遠志，雖曰補火，實以培土。蓋欲使心火下通脾土，而脾益治，五臟受氣以其所生也，故曰歸脾。（《醫學讀書記》） 清·費伯雄：歸脾湯主治心脾，陰中之陽藥，故不用地黃、白芍。後人加作黑歸脾，殊失立方之旨矣。（《醫方論》） 清·唐宗海：心主生血，脾主統血。養榮湯以治心為主，歸脾湯以治脾為主。心血生於脾，故養榮湯補脾以益心；脾土生於火，故歸脾湯導心火以生脾，總使脾氣充足，能攝血而不滲也。（《血證論》） 清·張秉成：夫心為生血之髒而藏神。勞即氣散，陽氣外張，而神不寧，故用棗仁之酸以收之，茯神之靜以寧之，遠志泄心熱而寧心神。思則脾氣結，故用木香行氣滯、舒脾郁，流利上、中二焦，清宮除道⑤。然後參、芪、術、草、龍眼等大隊補益心脾之品以成厥功。繼之以當歸，引諸血各歸其所當歸之經也。（《成方便讀》） 清·張山雷：歸脾湯方，確為補益血液專劑。其不曰補血而曰歸脾者，原以脾胃受五味之精，中焦化赤，即是生血之源。但得精氣歸脾，斯血之得益，所不待言，制方之旨，所見誠高。……藥以參、術、歸、芪為主，而佐之木香、遠志。欲其流動活潑，且不多用滋膩導滯之品，尤其卓識。（《沈氏女科輯要箋正》） 【注釋】①火土合德：意謂心脾的功能相互配合。火，指心；土，指脾。 ②冒（mao）：眼睛失神。 ③黃婆：指脾。 ④清宮除道：打掃屋子，清理道路。