名醫論方 · 十五、溫化水濕
苓桂術甘湯方論
明·趙以德：心胞絡循脅出胸下。《靈樞》曰：胞絡是動，則胸脅支滿，此痰飲積其處而為病也。目者心之使，心有痰水，精不上注於目，故眩。《本草》茯苓能治痰水，伐腎邪；痰，水類也，治水必自小便出之，然其水淡滲手太陰，引入膀胱，故用為君。桂枝乃手少陰經藥，能調陽氣，開經絡，況痰水得溫則行，用之為臣。白朮除風眩，燥痰水，除脹滿，以佐茯苓。然中滿勿食甘，用甘草何也？蓋桂枝之辛，得甘則佐其發散，和其熱而使不僭也；復益土以制水，甘草有茯苓則不支滿而反滲泄。《本草》曰：甘草能下氣，除煩滿也。（《金匱玉函經二注》
明·許宏：大吐則傷陽，大下則傷陰。今此吐下後，陰陽之氣內虛，則虛氣上逆，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩。若脈浮緊者，可發汗。今此脈沉緊者，不可發汗，發汗則動經，身為振搖者，此陽氣外內皆虛也。故用茯苓為君，白朮為臣，以益其不足之陽，經曰：陽不足者，補之以甘，是也。以桂枝為佐，以散里之逆氣。以甘草為使，而行陽氣且緩中也。（《金鏡內台方議》）
清·柯琴：君以茯苓，以清胸中之肺氣，則治節出而逆氣自降。用桂枝以補心血，則營氣復而經絡自和。白朮培既傷之元氣，而胃氣可復。甘草調和氣血，而營衛以和，則頭自不眩而身不振搖矣。（《傷寒來蘇集·傷寒附翼》）
清·張璐：微飲而短氣，由腎虛水邪停蓄，致三焦之氣升降呼吸不前也。二方各有所主。苓桂術甘湯主飲在陽，呼氣之短；腎氣丸主飲在陰，吸氣之短。蓋呼者出心肺，吸者入腎肝。茯苓入手太陰，桂枝入手少陰，皆輕清之劑，治其陽也；地黃入足少陰，山萸入足厥陰，皆重濁之劑，治其陰也。必視其人形體之偏陰偏陽而為施治。一證二方，豈無故哉。（《張氏醫通》）
清·尤怡：痰飲，陰邪也，為有形。以形礙虛則滿；以陰冒陽則眩。苓桂術甘，溫中祛濕，治痰飲之良劑，是即所謂有溫藥也。蓋痰飲為結邪，溫則易散，內屬脾胃，溫則能運耳。（《金匱要略心典》）
清·魏念庭：此痰飲之在胃，而痞塞阻礙及於胸脅，甚至支系亦苦滿，而上下氣行愈不能利，清陽之氣不通，眩暈隨之矣。此雖痰飲之邪未嘗離胃，而病氣所侵，已如斯矣。主以苓桂術甘湯，燥土昇陽、導水補胃、化痰驅飲之第一法也。胃寒痰生，胃暖則痰消也。脾濕飲留，胃燥則飲祛也。可以得此方之大意，用之諸飲，亦無不行矣。（《金匱要略方論本義》）
清·王子接：此太陽、太陰方也。膀胱氣鈍則水蓄，脾不行津液則飲聚。白朮、甘草和脾以運津液，茯苓、桂枝利膀胱以布氣化。崇土之法，非但治水寒上逆，並治飲邪留結，頭身振搖。（《絳雪園古方選注》）
清·唐宗海：甘草、白朮，填中宮以塞水，茯苓以利之，桂枝以化之，水不停而飲自除。治水氣凌心大效。蓋桂枝補心火，使下交於腎，茯苓利腎水，使不上凌心。其實茯苓是脾藥，土能治水，則水不克火也；桂枝是肝藥，化水者，肝為腎之子，實則瀉其子，而肝又主疏泄，故有化水氣之功。補心火者，虛則補其母，肝為心火之母，而桂又色赤入心也。發汗亦用桂枝，借木氣之溫，以散布外達也。其降沖逆，亦用桂枝者，以沖脈下屬於肝，內通於腎，桂枝溫肝氣以引之，化腎水以泄之，凡下焦寒水攻發，沖陽上浮者，往往佐苓、夏以收功。須知桂枝其色赤，其氣溫，純得水火之氣，助火化木，是其所長，如無寒水而用之，發熱動血，陽盛則斃，仲景已有明戒，不可不凜。失血之家，尤宜慎用。或曰：仲景炙甘草湯是補血藥，而亦未嘗忌用桂枝，何也？曰：此正仲景慎於用桂枝處，方義以中焦取汁，變赤為血，不得不用桂枝，助心火以化赤。然即恐桂枝傷血，故用桂枝極少，而用麥冬、地黃極多，以柔濟剛，用桂而能制桂，仲景如此之慎，可知失血家不可輕用桂也。（《血證論》）
日·丹波無簡：蓋苓桂術甘治胃陽不足，不能行水，而微飲停於心下以短氣；腎氣丸治腎虛而不能收攝水，水泛於心下以短氣。必察其人之形體脈狀，而為施治，一證二方，各有所主，其別在於斯耶！（《金匱玉函要略輯義》）
今·王邈達：用淡滲之茯苓為君，先通降其依附之水飲；辛溫之桂枝，以補助其被殘之陽氣；更用氣溫味甘兼苦辛之白朮，甘能補中，苦能降逆，辛能散寒，以扶正祛邪；甘平之甘草，更固守其中。因此四味皆辛甘溫平之陽藥，責於滲泄中已寓長陽消陰之功用矣，豈僅為吐、下後顧及中焦而已哉！（《漢方簡義》）
實脾散方論
明·吳昆：脾胃虛寒，不能制水，則水妄行，故肢體浮腫；以無鬱熱，故口不渴而大小皆利。是方也，用白朮、茯苓、甘草之甘溫者補其虛，用乾薑、附子之辛熱者溫其寒，用木香、草果之辛溫者行其滯，用厚朴、腹子之下氣者攻其邪，用木瓜之酸溫者抑其所不勝。名曰實脾散者，實土以防水也。雖其藥味不皆實土，然能祛其邪，乃所以使脾氣之自實也。（《醫方考》）
清·汪昂：此足太陰藥也。脾虛故以白朮、苓、草補之，脾寒故以姜、附、草寇溫之，脾濕故以大腹、茯苓利之，脾滿故以木香、厚朴導之。然土之不足，由於木之有餘，木瓜酸溫能於土中瀉木，兼能行水，與木香同為平肝之品，使木不克土而肝和，則土能制水而脾實矣。經曰：濕勝則地泥。瀉水正所以實土也。（《醫方集解》）
清·張璐：治水以實脾為先務，不但陰水為然。方下所云，治陰水發腫，宜此先實脾土。儼然陰水當溫散，陽水當寒瀉之旨橫於胸中。夫陰水因腎中真陽衰微，北方之水不能蟄藏，而泛溢無制，倘腎氣不溫，則真陽有滅頂之凶矣。實土堤水，寧不為第二義乎？何方中不用肉桂辛溫散結，反用木瓜、厚朴、大腹子耶？即有滯氣當散，厚朴尚可暫投，若大腹子之開泄大便，斷乎不可妄用也。（《張氏醫通》）
清·吳謙：脾胃虛則土不能制水，水妄行肌表，故身重浮腫。用白朮、甘草、生薑、大棗以實脾胃之虛也；脾胃寒，則中寒能化水，水停腸胃，故懶食不竭，二便不實。用姜、附、草果，以溫脾胃之寒；更佐大腹、茯苓、厚朴、木香、木瓜者，以導水利氣。蓋氣者水之母也，土者水之防也，氣行則水行，土實則水治，故名曰實脾也。然此方導水利氣之力有餘，陰水寒盛而氣不虛者固所宜也。若氣少聲微，則必以理中湯加附子，數倍茯苓以君之，溫補元氣以行水為萬當也。
苓桂術甘湯、實脾飲、腎氣丸，皆治陽虛水氣之證。苓桂術甘湯治上焦陽虛不能輸布，水留於上，心下逆滿，氣上沖胸，故用苓、桂、術甘之品扶陽通氣，輸水道也。實脾飲治中焦陽虛不能蒸化，水漬於中，外泛作腫，二便通利，故用姜、附、苓、術之劑，培土溫中，勝寒濕也。腎氣丸治下焦陽虛，不能行水，小便不利，肢體浮腫，喘急腹脹，故用桂、附、地、苓之輩，溫而補之，以行水也。（《醫宗金鑒·刪補名醫方論》）
清·汪紱：陰水之作，由命火不壯，脾胃虛寒，而或外兼冷飲，身冒寒濕，土不能制水，則水妄行無制而浮腫也。白朮實脾燥濕之君藥，茯苓佐白朮以滲濕，甘草佐白朮以厚脾，厚朴破土中之鬱塞，草豆蔻暖脾胃，開鬱積。大腹子苦澀，功專降泄，徹於下極，攻堅破積，燥濕除痰，而澀味亦能斂陰。按大腹子之力不及檳榔，然此不用檳榔而用大腹子，意以功專脾胃歟。木香亦以通理三焦之氣，然檳榔降濁之意為多，木香升清之意為多。木瓜酸以瀉肝邪於土中，斂水氣以歸化，故能舒筋消腫。土不能制水，腎不能攝水，皆以命門火衰故也，附子以大壯命火，則腎中有陽而脾暖能制水矣。黑姜色黑入腎，以佐附子補命門火，此二味又所以實脾之根本也。（《醫林纂要探源》）
清·徐大椿：脾氣虛衰，寒濕內滯，不能為胃行其津液，而輸化無權，故大腹脹滿，泄瀉不止焉。附子補火，力能生土，白朮健脾，性燥濕，乾薑暖胃祛寒，茯苓和脾滲濕，草果消寒滯，厚朴散濕滿，大腹絨瀉滿退脹，廣木香調氣和中，宣木瓜平肝木以舒脾，粉甘草緩中州以和胃，生薑散寒邪以溫胃氣也。水煎溫服，俾脾氣內強，則為胃行其津氣而寒濕自散，輸納有權，何腹脹泄之不退哉？此實脾退脹之劑，為脾虛寒濕脹瀉之方。（《醫略六書·雜病證治》）
清·張秉成：夫水有陰陽，治宜各別。陽水者，其人素稟陽盛，或酒飲蓄聚，或濕熱蘊留，久則脾胃日虛，不能運化，或發於內，或溢於外，為腫為脹，所由來也。陰水者，純是陽虛土敗，土不制水而然。經云：濕勝則地泥。故脾旺則運化行而清濁分，其清者為氣、為血、為津、為液；濁者為汗、為溺，而分消矣。則知治水當以實脾為首務也。白朮、甘草補脾之正藥，然非姜、附之大辛大熱助火生土，何以建其溫補健運之功？而後腹皮、茯苓之行水，厚朴、木香之快氣，各奏厥功。草豆蔻芳香而燥，治太陰獨勝之寒；宣木瓜酸澀而溫，疏脾土不平之木。祛邪匡正，標本得宜耳。（《成方便讀》）
真武湯方論
金·成無己：真武，北方水神也，而屬腎，用以治水焉。水氣在心下，外帶表而屬陽，必應發散，故治以真武湯。青龍湯主太陽病，真武湯主少陰病。少陰，腎水也，此湯可以和之，真武之名得矣。茯苓味甘平，白朮味甘溫，脾惡濕，腹有水氣，則脾不治。脾欲緩，急食甘以緩之。滲水緩脾，必以甘為主，故以茯苓為君，白朮為臣。芍藥味酸微寒，生薑味辛溫。《內經》曰：濕淫所勝，佐以酸辛。除濕正氣，是用芍藥、生薑酸辛為佐也。附子味辛熱。《內經》曰：寒淫所勝，平以辛熱。溫經散濕，是以附子為使也。水氣內漬。至於散，則所行不一，故有加減之方焉。若咳者，加五味子、細辛、乾薑。咳者，水寒射肺也，肺氣逆者，以酸收之，五味子酸而收也；肺惡寒，以辛潤之，細辛、乾薑辛而潤也。若小便利者，去茯苓。茯苓專滲泄者也。若下利者，去芍藥，加乾薑。酸之性泄，去芍藥以酸泄也；辛之性散，加乾薑以散寒也。嘔者，去附子加生薑。氣上逆則嘔，附子補氣，生薑散氣，兩不相損，氣則順矣。增損之功，非大智孰能貫之？（《傷寒明理論》）
明·許宏：少陰者，腎也。真武者，北方之正氣也。腎氣內虛，不能制水，故以此方主之。其病腹痛者，寒濕內勝也；四肢沉重疼痛者，寒濕外甚也；小便不利，又自下利者，濕勝而水谷不化也；或咳或嘔者，水氣在中也。故用茯苓為君，白朮為臣，二者入脾走腎，逐水祛濕；以芍藥為佐，而益脾氣；以附子、生薑之辛為使，溫經而散寒也。又，發汗，汗出不解，其人仍發熱，邪氣未解也；心下悸，頭眩身動，振振欲擗地者，為真氣內虛而亡其陽。亦用此湯，正氣溫經，而復其陽也。（《金鏡內台方議》）
明·吳昆：茯苓、白朮，補土利水之物也，可以伐腎而療心悸；生薑、附子，益衛回陽之物也，可以壯火而祛虛邪；芍藥之酸，收陰氣也，可以和榮而生津液。（《醫方考》）
清·張璐：真武湯方本治少陰病水飲內結，所以首推術、附兼茯苓、生薑之運脾滲水內務，此人所易明也。至用芍藥之微旨，非聖人不能。蓋此證雖曰少陰本病，而實緣水飲內結，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若極虛極寒，小便必清白無禁矣，安有反不利之理哉？則知其人不得真陽不足，真陰亦素虧，或陰中伏有陽邪所致若不用芍藥固護其陰，豈能勝附子之雄烈乎？即如附子湯、桂枝加附子湯、芍藥甘草附子湯，皆芍藥與附子並用，其溫經護營之法，與保陰回陽不殊。後世用藥能獲仲景心法者，幾人哉！（《傷寒纘論》）
清·柯琴：真武，主北方水也。坎為水，而一陽居其中，柔中之剛，故名真武。是陽根於陰，靜為動本之義。蓋水體本靜，動而不息者，火之用也，火失其位，則水逆行。君附子之辛溫，以奠陰中之陽；佐芍藥之酸寒，以收炎上之用。茯苓淡滲，以正潤下之體；白朮甘苦，以制水邪之溢。陰平陽秘，少陰之樞機有主，升闔得宜，小便自利，腹痛下利自止矣。生薑者，用以散四肢之水氣與膚中之浮熱也。（〈傷寒來蘇集·傷寒論注〉）
清·王子接：術、苓、芍、姜，脾胃藥也。太陽、少陰，水髒也。用崇土法鎮攝兩經水邪，從氣化而出，故名真武。茯苓淡以勝白朮之苦，則苦從淡化，便能入腎勝濕；生薑辛以勝白芍之酸，則酸從辛化，便能入膀胱以攝陽。然命名雖因崇土，其出化之機，畢竟重在坎中無陽，假使腎關不利，不由膀胱氣化，焉能出諸小便？故從上不寧之水，全賴附子直走下焦以啟其陽，則少陰邪必從陽部注於經而出矣，非但里鎮少陰水泛，並可外御太陽亡陽（《絳雪園古方選注》）
清·程知：白通、通脈、真武，皆為少陰下利而設。白通四證，附子皆生用，惟真武一證熟用者，蓋附子生用則溫經散寒，炮熟則溫中去飲。白通諸湯以通陽為重，真武湯以益陽為先，故用藥有輕重之殊。乾薑能佐生附以溫經，生薑能資熟附以散飲也。（錄自《醫宗金鑒·訂正傷寒論注》）
清·吳謙：小青龍湯治表不解有水氣，中外皆寒實之病也。真武湯治表已解有水氣，中外皆寒虛之病也。真武者，北方司水之神也，以之名湯者，藉以鎮水之義也。夫人一身制水者脾也，主水者腎也，腎為胃關，聚水而從其類也。倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關門不開，水即欲行以無主制，故泛溢妄行而有是證也。用附子之辛熱，壯腎之元陽，則水有所主矣；白朮之苦燥，建立中土，則水有的制矣。生薑之辛散，佐附子以補陽，於主水中寓散水之意；茯苓之淡滲，佐白朮以建土，於制水中寓利水之道焉。而尤妙在芍藥之酸收，仲景之旨微矣。蓋人之身陽根於陰，若徒以辛熱補陽，不稍佐以酸收之品，恐真陽飛越矣。用芍藥者，是亟收陽氣歸根於陰也。於此推之，則可知誤服青龍致發汗亡陽者，所以於補陽藥中之必需芍藥也。（《醫宗金鑒·刪補名醫方論》）
今·王邈達：名真武者，全在鎮定坎水以潛其龍也。故以茯苓之淡滲者，從上行下以降水；白朮之甘辛溫者，崇脾土以防水；芍藥之酸苦寒者，助肝木以疏水；更以姜、附子辛熱者，撥開陰霾以回真陽。（《漢方簡義》）
今·李飛：本方的配伍特點，是在附子、生薑、白朮、茯苓溫陽利水的同時，配伍一味芍藥酸寒益陰。一則可制約附、姜、術辛烈溫燥之性，使利水而不傷陰；二則酸斂護陰，既不損已傷之陰血，又有陰陽互根，陰中求陽之妙；三則藉其「止痛，利小便」之功，治療其兼證，並加強本方的利水作用。（《中醫歷代方論精選》）
附子湯方論
明·許宏：少陰之氣，上通於舌下，若有病，則口燥舌干而渴。口中和者，是無熱也。背為陽，陽虛陰盛，則背惡寒也。經曰：無熱惡寒者，發於陰也。當灸之，宜灸背俞，與附子湯服之。以附子為君，溫經散寒；茯苓為臣，而泄水寒之氣；以白朮、芍藥為佐，而益燥其中；以人參為使，而補其陽，以益其元氣，而散其陰邪也。（《金鏡內台方義》）
明·吳昆：少陰病，口中和，北惡寒者，此方主之。少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，亦此方主之。傷寒以陽為主，上件病皆陰勝，幾於無陽矣。辛甘皆陽也，故用附、術、參、苓以養陽；辛溫之藥過多，則恐有偏陽之弊，故又用芍藥以扶陰。經曰：火欲實，水當平之，此用芍藥之意也。（《醫方考》）
清·柯琴：此大溫大補之方，乃正治傷寒之藥，為少陰固本御邪之劑也。夫傷則宜補，寒則宜溫，而近世治傷寒者，皆以寒涼克伐相為授受，其不講於傷寒二字之名實久矣。少陰為陰中之陰，又為陰水之髒，故傷寒之重者，多入少陰，所以少陰一經，最多死症。如少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，口中和，惡寒脈沉者，是純陰無陽之症。方中用生附二枚，取其力之銳，且以重其任也。蓋少火之陽，鼓腎間動氣，以御外侵之陰翳，則守邪之神有權，而呼吸之門有鎖鑰，身體骨節之痛自除，手足自溫，惡寒自罷矣。以人參固生氣之原，令五臟六腑之有本，十二經脈之有根，腎脈不獨沉矣。三陰以少陰為樞，設使扶陽而不益陰，有陰虛而陽無把附，非治法之善也，故用白朮以培太陰之土，芍藥以滋厥陰之木，茯苓以利少陰之水，水利則精自藏，土安則水有所制，木潤則火有所生矣。扶陽以救寒，益陰以固本，此萬全之術，其畏而不敢用，束手待斃者，曷可勝計耶！此與麻黃附子湯皆治少陰表症而大不同，彼因病從外來，表有熱而里無熱，故當溫而兼散；此因病自內出，表里俱寒而上虛，故大溫大補。然彼發熱而用附子，此不熱而用芍藥，是又陰陽互根之理歟。此與真武湯似同而實異，此倍術、附去姜而用參，全是溫補以壯元陽；彼用姜而不用參，尚是溫散以逐水氣。補散之分岐，只在一味之旋轉歟。（《傷寒來蘇集·傷寒附翼》）
清·汪琥：四逆諸方皆有附子，於此獨名附子湯，其意重於附子，他方皆附子一枚，此方兩枚可見也。附子之用不多，則其力豈能兼散表里之寒哉？二枚生用，生則辛熱兼走，不獨溫少陰之經，而又走衛氣以治背惡寒也。邪之所湊，其氣必虛，參、術、茯苓，皆甘溫益氣，以補衛外之虛，辛熱與溫補相合，則氣可益而邪可散矣。既用生附子辛熱，而又用芍藥者，以斂陰氣，使衛生之邪，不遽全進於陰耳。（《傷寒論辯證廣注》）
清·尤怡：氣虛者，補之必以甘；氣寒者，溫之必以辛，甘辛合用，足以助正氣而散陰邪，人參、白朮、茯苓、附子是也。而病屬陰經，故又須芍藥以和陰氣，且引附子入陰散寒，所謂鄉導之兵也（《傷寒貫珠集》）
清·王子接：附子湯，少陰固本御邪之劑，功在倍用生附，力肩少陰之重任，故以名方。其佐以太、厥之藥者，扶少陰之陽而不調太、厥之開闔，則少陰之樞紐終不得和，故用白朮以培太陰之開，白芍以收厥陰這闔，茯苓以利少陰之樞紐。獨是少陰之邪，其出者從陰內注於骨，苟非生附，焉能直入少陰注於骨間？散寒救陽尤必人參佐生附，方能下鼓水中之元陽，上資君火之熱化，全賴元陽一起，而少陰之病霍然矣。再論藥品與真武相同，唯生熟分兩各異，其補陽鎮陰這分歧，只在一味旋轉，學者所當深心體會。（《絳雪園古方選注》）
清·章楠：此方與真武湯相類而有表里之分。此以人參佐生附以助元陽，祛寒出表；彼用熟附合白朮、芍藥，固脾腎之陰陽，以生薑辛溫通胃陽，佐茯苓泄水氣，是崇土製水之法，故名真武。此助陽以祛少陰之寒，故重用生附以名湯也。（《醫門棒喝·傷寒論本旨》）
清·唐宗海：此仲景溫腎之主劑，附子色黑大溫，能補腎中之陽。腎陽者，水中之陽，泄水之陽者木也，故用白芍以平之；封水之陽者土也，故用白朮以填之。水中之陽，恐水邪泛濫則陽越，茯苓利水，俾陽不因水而泛，陽斯秘矣。水中之陽，若無水津以養之，則陽不得其宅，故用人參以生水津，使養陽氣，陽得所養，陽斯沖矣。六味、左歸，補腎陰以養氣之法，都氣丸所以得名也。附子湯、腎氣丸，補腎陽以生氣、化氣之法。（《血證論》）
萆薢分清飲方論
明·吳昆；膀胱者，水瀆之區也，胃中濕熱乘之，則小便渾濁，譬之濕土之令行，而山澤昏瞑也。陶隱居曰：燥可以去濕。故萆薢、菖蒲、烏藥、益智，皆燥物了。可以平濕土之敦阜。濕土既治，則天清地明，萬類皆潔矣，而況於膀胱乎！（《醫方考》）
清·張璐：精通尾膂，溲出膀胱，涇渭攸分，源流各異。詳溲便之不禁，乃下焦陽氣失職，故用益智之辛溫以約制之，得鹽之潤下，並烏藥亦不致於上竄也。獨是胃中濁濕下滲，非萆無以清之，兼菖蒲以通九竅、利小便。略不及於收攝腎精之味，厥有旨哉？（《張氏醫通》）
清·汪昂：此手足少陰、足厥陰陽明藥也。萆能泄陽明、厥陰濕熱，去濁而分清；烏藥能疏邪逆諸氣，逐寒而溫腎；益智脾藥，兼入心腎，固腎氣而散結；石菖蒲開九竅而通心；甘草稍達莖中而止痛，使濕熱去而心腎通，則氣化行而淋濁止矣。此以疏泄而為禁止者也。（《醫方集解》）
清·費伯雄：凡淋證，皆由於濕熱。小便頻數，其為腎虛夾熱可知，但當於滋腎中加清利之藥。若烏藥、益智仁之溫澀，是反行禁錮而非分清。解者謂此以疏泄為禁止，吾不謂然。（《醫方論》）