名醫論方 · 二、調和肝脾
四逆散方論
金·成無己：四逆散以散傳陰之熱也。《內經》曰：熱淫於內，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之。枳實、甘草之甘苦，以泄里熱；芍藥之酸，以收陰氣；柴胡之苦，以發表熱。(《註解傷寒論》)
明·許 宏：四逆者，乃手足不溫也；四厥者，乃寒冷之甚也。四厥為陰寒之邪，四逆為傳經之邪，自陽熱已退，邪氣不散，將若傳陰而未入也。此只屬陽，故與涼劑以治之。用甘草為君，以和其中，而行其四末；以枳實為臣，而行結滯；以芍藥為佐，而行榮氣；以柴胡為使，而通散表里之邪也。(《金鏡內台方議》)
明·吳 昆：少陰病四逆者，此方主之。此陽邪傳至少陰，里有結熱，則陽氣不能交接於四末，故四逆而不溫。用枳實所以破結氣而除里熱；用柴胡所以升發真陽而回四逆；甘草和其不調之氣；芍藥收其失位之陰。是證也，雖曰陽邪在里，甚不可下，蓋傷寒以陽為主，四逆有陰進之象，若復用苦寒之藥下之，則陽益虧矣，是在所忌。論曰：諸四逆者，不可下之。蓋謂此也。(《醫方考》)
清·張 璐：四肢為諸陽之本，陽邪傳至少陰，陷入於里而不能交通陽分，乃至四逆下利，其中土之陽氣亦傷人。所以亟用柴胡升陷內之陽邪，枳實破內滯之結熱，甘草助脾胃之陽運，芍藥收失位之陰津。允為和解少陰陽否膈之定法，慎不可以其陽熱內結而用下法也。(《傷寒纘論》)
清·柯 琴：少陰病四逆，泄利下重，其人或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛者，此方主之。少陰為水火同處之髒，火火不知則陰陽不相順接。四肢為陰陽之會，故厥冷四逆有寒熱之分。胃陽不敷於四肢為寒厥，陽邪內擾於陰分為熱厥。然四肢不溫，故厥者必利，先審瀉利之寒熱，而四逆之寒熱判矣。下得清谷為寒，當用姜、附壯元陽之本；泄瀉下重為熱，故用白芍、枳實酸苦涌泄之品以清之。不用芩、連者，以病於陰而熱在下焦也。更用柴胡之苦平者以升散之，令陰火得以四達；佐甘草之甘涼以緩其下重。合而為散，散其實熱也。用白飲和服，中氣和而四肢之陰陽自接，三焦之熱自平矣。此症以泄利下重，知少陰之陽邪內擾於陰，四逆即非寒症矣。四逆皆少陰樞機無主，升降不利所致，只宜治下重，不須兼治諸症也。仲景因有四逆症，欲以別於四逆湯，故以四逆散名之。(《傷寒來蘇集·傷寒附翼》)
清·張錫駒：凡少陰病四逆，俱屬陽氣虛寒。然亦有陽氣內郁不得外達而四逆者，又宜四逆散主之。枳實形圓臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃絡；芍藥疏泄經絡之血脈；甘草調中；柴胡啟達陽氣於外行，陽氣通而四肢溫矣。(《傷寒論直解》)
清·尤 怡：夫邪在外者，可引而散之；在內者，可下而去之；其在外內之間者，則和解而分消之。分消者，半從外半從內之謂也。故用柴胡之辛揚之，使從外出；枳實之苦抑之，使其內消。而其所以能內能外者，則樞機之用為多。故必以芍藥之酸益其陰，甘草之甘養其陽。曰四逆者，因其所治之病而命之名耳。而制方之大意，亦與小柴胡相似。四逆之柴胡、枳實，猶小柴胡之柴胡、黃芩也；四逆之芍藥、甘草，猶小柴胡之人參、甘草也。且枳實兼擅滌飲之長，甘、芍亦備營衛兩和之任。特以為病有陰陽之異，故用藥亦分氣血之殊。而其輔正逐邪、和解表里，則兩方如一方也。(《傷寒貫珠集》)
清·章 楠：《素問》云：傷寒五日，少陰受之。言邪由陽經入陰者，邪入日深，則陽郁日甚，不能循環四肢，則陰陽經脈不相交接而厥逆矣。四肢稟氣於脾胃者也，故以柴胡升少陽 之清，枳實降陽明之濁，芍藥、甘草調和肝脾。升降既順，陽氣既伸，邪亦降陽明之濁，芍藥、甘草調和肝脾。升降既順，陽氣即伸，邪亦透發，自當再清其邪。此方乃先治其厥也，是故方後有加減法。(《醫門棒喝·傷寒論本旨》)
清·王泰林：小柴胡湯，少陽樞機之劑也；四逆散，少陰樞機之劑也。少陰為三陰之樞，少陽為三陽之樞也。此四逆散與小柴胡制方之義略同，特以樞有陰陽之異，故用藥亦分氣血之殊，而其輔正逐邪，和解表里，則兩方如一方也。蓋彼用黃芩瀉肺熱，恐金勝木也；此用枳實泄脾實，恐土勝水也。彼用人參補脾氣，恐少陽之邪傳入於太陰也；此用芍藥益肝陰，恐少陰之邪傳入於厥陰也。而樞機為病，必以和解，故柴胡、甘草在所不易矣。(《王旭高醫書六種·退思集類方歌注》)
清·費伯雄：四逆散乃表里並治之劑。熱結於內，陽氣不能外達，故里熱而外寒。又不可攻下以礙厥，礦但用枳實以散鬱熱，仍用柴胡以達陽邪。陽邪外泄。則手足自溫矣。(《醫方論》)
清·唐宗海：四肢厥冷，謂之四逆。仲景四逆湯，皆用溫藥，乃以熱治寒之正法。至四逆散，則純用清疏平和之品，亦能治四肢厥冷，何也?蓋虛寒固有四逆，亦有熱遏於內，不得四達，而亦四逆者。實熱內伏，熱深厥亦深，非芩、連、大黃不克；虛熱內擾，非玉燭散、玉女煎不退；若是腠理不和，遏其陽氣，則但用四逆散。枳殼、甘草解土中之郁，而白芍以調其內，柴胡以達於外，斯氣暢而四肢通，自不冷厥矣。此方與小柴胡轉輸外達相似，又疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處尤多。(《血證論》)
清·張秉成：夫少陰病而見四肢厥冷，似乎直中陰寒之證。然直中陰寒者，決無許多或然之證。因寒屬陰而熱屬陽，陽主動而陰主靜也。此條即於或然證內，故可必其為傳經之邪。少陽為陽樞，少陰為陰樞，兩者為陰陽之樞紐。是以小柴的條內所載或然之證，與此相同。然則此條之邪，定自少陽傳來可想矣。故仍以柴胡自陰而達陽，邪自表而里者，仍自里而出表，使無形之邪，從茲解散。然邪既自表而里，未免有形之痰食留戀，其邪結不開，邪終不能盡徹。故以枳實破結除痰，與柴胡一表一里，各得其宜。而以芍藥、甘草，護陰和相需相濟，自然邪散厥回耳。(《成方便讀》)
清·邵步青：熱邪傷陰，以芍藥、甘草和其陰；熱邪結陰，以枳實泄其陰；陽邪傷陰，陰不接陽，以柴胡和其樞紐之陽。此伏邪內陷，熱深厥深之治，乃良方也。(《四時病機》)
今·秦伯未：本方主治傳經熱邪，陽氣內郁的四肢厥逆證，故取四逆為名。由於柴胡與枳實同用，能升清降濁；白芍與枳實同用，能流暢氣滯；白芍與甘草同用，又能緩急止痛。總的功能，疏肝理脾，調氣去滯，故亦常用於肝病。後來柴胡疏肝散等均從此化出。我認為一般肝病，欲其用小柴胡湯。後來柴胡疏肝散等均從此化出。我認為一般肝病，欲其用小柴胡湯，不如用四逆散；既能針對疏肝，又無壅滯的流弊。(《謙齋醫學講稿》)
逍遙散方論
清·汪 昂：此足少陽、厥陰藥也。肝虛則血病，當歸、芍藥養血而斂陰；木盛則土衰，甘草、白朮和中而補土；柴胡昇陽散熱，含芍藥以平肝，而使木得條達；茯苓清熱利濕，助甘、術以益土，而令心氣安寧；生薑暖胃祛痰，調中解郁；薄荷搜肝瀉肺，理血消風。疏逆和中，諸證自己，所以有逍遙之名。(《醫方集解》)
清·王子接：逍遙，《說文》與「消搖」通。《莊子·逍遙遊》注云：如陽動水消，雖耗不竭其本；舟行水搖，雖動不傷其內。譬之於醫，消散其氣鬱，動搖其血郁，皆無傷乎正氣也。蓋郁為情志之病，丹溪雖論六郁，然思、憂、怒致郁者多，思則氣結於心，傷於脾；憂則神志不遂，精氣消索①，心脾日以耗損；含怒未發，肝氣內郁，乘勝於脾。治以柴胡，肝欲散也，佐以甘草，肝苦急也，當歸以辛補之，白芍以酸瀉之。治以白朮、茯苓，脾苦濕也，佐以甘草，脾欲緩，用苦瀉之，甘補之也。治以白芍，心苦緩，以酸收之，佐以甘草，心欲②，以甘瀉之也。加薄荷、生薑入煎即濾，統取辛香散郁也。薛立齋加山梔清氣分鬱火，丹皮瀉血分鬱熱，其理甚通，宜遵之。(《絳雪園古方選注》)
清·徐大椿：肝脾血虛，不能下輸沖任，而月經愆期，腹痛頻頻焉。柴胡疏肝鬱以調經，白朮健脾土以生血，茯苓清治節以和脾，甘草緩中州以和胃，白芍斂陰血能資任脈，當歸養血脈更資沖脈也。水煎溫服，使脾胃調和，則肝血自生而血脈自行，安有經愆腹痛之患乎。氣滯加木香、香附以調氣化氣，而腹痛可除；血熱加山梔、丹皮之涼血清肝，而經血可盈；血少血虛加生熟地之滋血補血，而經行如度，何有腹痛之不已哉?(《醫略六書·雜病證治》)
清·費伯雄：逍遙散，於調營扶土之中，用條達肝木、宣通膽氣之法，最為解郁之善劑。五臟惟肝為剛，而又於令為春，於行為木具發生長養之機，一有拂郁，則其性怒張，不可複製。且火旺則克金，木旺則克土，波及他髒，理固宜然。此於調養中寓疏通條達之法，使之得遂其性而諸病自安。加丹參、香附二味以調經更妙，蓋婦人多郁故也。(《醫方論》)
清·唐宗海：此治肝經血虛火旺，鬱鬱不樂。方用白朮、茯苓助土德以升木，當歸、白芍益榮血以養肝，薄荷解熱，甘草緩中，柴、姜升發。木郁則達之，遂其曲直之性，故名之曰逍遙。如火甚血不知者，加丹皮、山梔清理心包。心包主火與血，為肝之子，為火之母。治心包之血，即是治肝之血；瀉心包之火，即是瀉肝之火，以子母同氣故也。(《血證論》)
清·張秉成：治血虛肝燥，木郁不達，以致化火化風，往來寒熱，勞嗽骨蒸，以及月經不調等證。夫肝屬木，乃生氣所寓，為藏血之地。其性剛介而喜條達，必須水以涵之，土以培之，然後得遂其生長之意。若七情內傷補，或六淫外束，犯之則木郁而病變多矣。此方以當歸、白芍之養血以涵其肝；苓、術、甘草之補土以培其本；柴胡、薄荷、煨生薑，俱系辛散氣升之物，以順肝之性而使之不郁。如是則六淫七情之邪皆治，則前證豈有不愈者哉!(《成方便讀》)
今·蔡陸仙：此方名為疏肝，仍所以疏達少陽之鬱火也。並治胸滿吞酸，小腹痛疝，溲赤不利，往來寒熱等症。夫木郁土中則氣血並滯，故用歸、芍以行營；白朮、茯苓以運濕利水。柴胡本陰虧火旺之忌藥，但本方所治，乃因郁生火之症，故反須用以升散鬱火，郁開則火斯散，所謂火郁發之是也。甘草之和，生薑之辛，皆所以緩其急，開其氣，俾肝木得遂其條達本能。尤妙在薄荷一味，宣和胸膈，透表祛達，以成安內攘外之功，是真妙制焉。(《中國醫藥匯海·方劑部》)
今·秦伯未：由於逍遙散肝脾同治，一般均從木旺克土來解釋。我的看法，木旺克土是肝強脾弱，逍遙散的主治是肝脾兩虛，木不疏土，肝既不能疏泄條暢，脾又不能健運生化，因而形成郁象。所以養肝舒氣，補脾和中，從根本上做到「木郁達之」。如果肝旺而用歸、芍、柴胡，勢必助長氣火；脾受克制，再用術、草、茯苓，也會更使壅滯。必須明辨 虛實，才能理解本證的寒熱往來不同於少陽證；頭痛脅脹不同於肝氣橫逆，飲食呆減也不同於胃家實滿，從而不可簡單地把它當作疏肝主方。(《謙齋醫學講稿》)
【注釋】①消索：亡散；消滅。
② (ruan軟)：軟弱。
痛瀉要方方論
明·吳 昆：瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛。脾虛肝實，故令痛瀉。是方也，炒術所以健脾，炒芍所以瀉肝，炒陳所以醒脾，防風所以散肝。或問痛瀉何以不責之傷食?余曰：傷食腹痛，得瀉便減，今瀉而痛不止，故責之土敗木賊也。(《醫方考》)
清·汪 昂：此足太陰、厥陰藥也。白朮苦燥濕，甘補脾，溫和中；芍藥寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛；防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為理脾引經要藥；陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止。數者皆以瀉木而益土也。(《醫方集解》)
清·汪 紱：此治痛瀉不止也，責之肝木乘脾。白芍固以瀉肝，而陳皮、防風則被肝藥。肝木既有餘，而又用此何也?曰瀉之者，瀉其乘脾也；補之亦使之不於乘脾也。譬之林木，繁密冗雜，落葉穢積，則水濕壅而不消，故芍藥以瀉之，所以芟荑蕪穢①而水濕不留也；其有嘉木則益為培植，以使之暢茂條達焉。木既條直上達，則枝葉扶疏，而自不至於下壅，土氣亦益舒不留濕矣。故陳皮、防風以升之，亦所以和脾而去濕。今人多以陳皮、防風為瀉木，又謂防風為理脾引經要藥，殆②不然矣。水瀉不止，故甘以補之；痛瀉不止，故辛以行之。皆主於理脾去濕而已。(《醫林纂要探源》)
今·秦伯未：本方亦稱「痛瀉要方」，主治肝旺脾弱的腹瀉，瀉時腹痛腸鳴。因為肝旺脾弱，故用白芍斂肝，白朮健脾；又因消化不良，腹內多脹氣，故佐以陳皮理氣和中，並利用防風舒肝理脾，能散氣滯。肝旺脾弱的腹瀉，多系腹內先脹，繼而腹痛，瀉下不多，瀉後舒暢，反覆發作，脈多弦細，右盛於左，表現為木乘土位。(《謙齋醫學講稿》)
今·朱良春：白朮燥濕，健脾和中；芍藥瀉肝，緩中止痛；防風發散舒脾，陳皮利氣醒脾。四藥配合，成為補土瀉木，疏肝健脾之劑，所以古人說它是治療肝強脾弱、運化不良的「痛瀉要方」。實際上，本方所治的腹痛泄瀉，除了肝脾不和的內因而外，往往兼有輕微的外感因素。(《湯頭歌訣詳解》)
【注釋】①芟(shan山)夷蕪穢：清除雜草。
②殆(dai怠)：大概；恐怕。