李翰卿醫學全集 · 婦科雜病

簡介 熱入血室證情複雜 治療主線不離清熱 熱入血室最早見於仲景《傷寒論》，為中風、傷寒、陽明諸病之熱邪隨月經適來適斷之機侵入血室而出現惡寒發熱、寒熱如瘧、晝日明了、暮則譫語、胸脅小腹滿痛的一系列症狀．關於血室，古有胞宮、沖脈及沖任脈二種認識。李老遵《類經附翼·求正錄》中「子宮者，……醫家以沖任之脈盛於此，則血事以時下，故名之曰血室」之說，認為血室為子宮(胞宮)，但又與沖脈、任脈、厥陰肝經相聯繫，因沖任二二脈皆起於胞中，肝主藏血，故血室為肝所上。 「正氣存內，邪不可干」。，本病發病為肝失疏泄，沖任不調，胞宮功能失常，經氣虛弱之時外邪乘虛而侵入胞宮， 與血相結，瘀滯肝經、沖任、胞宮而致胸脅小腹滿痛，滯於半表半里，少陽樞機不利，故有寒熱往來如瘧，上擾神明則譫語，熱迫血行則經行量多，與血相結則淋瀝不淨或驟止。其臨床表現複雜，以六經辨證為主，治療大法不離清解邪熱。 邪在半表半里之間，症見經水適斷，寒熱如瘧，發作有時，以小柴胡湯加當歸、生地、丹皮清熱和解。 傷寒熱入血分，擾亂神明，晝日明了，夜則譫語，經淨而不自愈者，須涼血清熱，不拘定方，審證論治，但泄其實，勿犯胃氣及中上二焦。 陽明病，下血譫語，但頭汗出，或用清熱行血湯清熱活血。藥物有桃紅各3克，丹皮、五靈脂、生地各6克，生甘草1．5克，炮甲珠、赤芍各3克。水煎服。以丹皮、生地、生甘草清熱，桃紅、靈脂、甲珠、赤芍活血以達熱除血行、邪去血室安之效。李老治療此病，在繼承仲景小柴胡湯疏解少陽及針刺期門瀉實二法基礎上進行了發揮，即隨證靈活施治，然不離清熱，體現了宗古而不泥古的治學思路。 陰癢多系肝腎濕熱 陰癢是婦女外陰、陰道瘙癢的證候。因肝脈繞陰器，腎開竅於二陰，故陰癢與肝腎二經密切相關。證從濕熱，有因忽視衛生，直接感染病蟲，有因肝經濕熱下注，有因濕熱阻滯於少陰經脈，腎經濕熱生蟲。治療以清熱化濕、殺蟲止癢為主，並內外並治。 臨證辨證，以病在何經、濕熱孰重為主。病在肝經，濕重者，方用萆蘚滲濕湯加知母、蒼朮、鶴虱、蕪荑，熱重者，用龍膽瀉肝湯；病在腎經者，方用海藻瀉腎丸加知母、黃柏。外用大蒜煎水熏洗等。 子宮脫垂 五型分治子宮脫垂 子宮脫垂多本虛標實之證，治必補益升提固脫，然急則治標，濕熱或寒濕證明顯者，必清利濕熱或溫化寒濕，內外並治。 1．氣虛證：症見子宮下垂，勞則加劇，小腹墜，面色少華，少氣肢倦，帶下量多，舌淡，脈虛細。治宜補氣升提。方用補小益氣湯加青皮、梔於以舒肝解郁，防肝犯脾。帶下量多，質清稀，加鹿角霜、海螵蛸溫腎固督；腰酸脹者，加續斷、杜仲、桑寄生固腎強腰；兼血虛者，加熟地、鹿角膠滋補營血。 2．腎虛證：症見子宮久脫不復，腰酸小腹墜，頭暈耳鳴，性機能減退，舌淡，脈沉弱。治宜補腎固脫。方選六味地黃湯或大補元煎，酌加鹿角膠、紫河車、升麻補精升陷。 3．寒濕證：症見子宮脫垂，帶下量多，色白，質清稀，口不下，小便不利，大便稀薄，舌體胖大，苔水滑，脈濡。治宜利水滲濕，溫陽化氣。方用五苓散加蜀椒、小茴、附子、丹參、川芎、紅花，並反佐黃柏內服，助以溫陽之味合活血之品以祛除寒濕。外用花椒、苦參、蒼朮、槐花、芒硝坐浴。外用飛礬180克，銅綠12克， 五味子12克，雄黃1．5克，桃仁9克，製成蜜丸，12克重，雄黃為衣，納入陰中。 4．濕熱證：症見子宮脫出，紅腫潰爛，黃水淋瀝，陰門腫痛，發熱口渴，尿黃赤而痛，舌紅，苔黃膩，脈濡滑數。治宜清利濕熱。方用龍膽瀉肝湯內服，外用蛇床子洗方及豬脂油調藜蘆末3克敷塗。 5．氣陰兩虧證：本病經久不愈，虛極將成癆者，症見子宮脫垂日久，經水不利，消瘦乏力，二便頻數，脈虛大。治宜氣陰雙補。方用溫經湯合腎氣丸加龜板、鱉甲、蒺藜之類。 附案： 肖某，女，56歲。門診號：31023。 1960年7月5日初診：產育6次，子宮脫垂，經期加重，腰困神倦。口乾喜冷飲，大便干，舌苔薄白，脈細弱。處方： 生黃芪30克 知母9克 生白芍9克 當歸15克 升麻3克 柴胡1．5克 生白朮6克 黨參15克 肉蓯蓉15克 炙草3克 水煎服。 六味地黃丸10丸，五味子30克。每3克五味子煎水送服六味地黃丸]丸。 按：本病起於多產損傷胞絡，加之年老體弱，腎元衰憊，腎陰虛而失於滋養胞脈胞絡，經行氣血下注，加重虛陷，故經期加重。脾為後天，補脾以資先天，故治以脾腎雙補。方用補中益氣湯合六味地黃丸，方中重用生芪，伍升麻、柴胡補中氣，升下陷之氣，知母、白芍佐六味滋陰清虛熱，五味於補腎並斂收，肉蓯蓉溫陽，寓陽中求陰之意。全方脾腎雙補，升提固澀並用。 婦人陰挺 氣虛為本 子宮脫垂，屬中醫學「陰挺」範疇，為婦人陰中長期有物下墜，甚則挺出陰戶之外者。《傅青主女科·帶下》中述：「蓋帶脈通於任督，任督病而帶脈始病，帶脈者所以約束胞脈之系也，帶脈無力，則難以提系。」提示本病屬任、督、帶奇經失於約束而然，為中氣、元氣虛而失攝之證。 氣虛者，為生產損傷，或素中氣不足，兼勞力過度，或便秘努責，致脾虛氣陷，沖任不固，失於提攝，脾土衰弱，則生化乏源，榮血不足，宗筋失養而弛張。腎主封藏。司二陰，胞絡繫於腎，房勞多產損傷胞絡致腎虧，或先天不足，封藏失職，任帶失圃，或年老體弱，腎元衰憊，腎陰虛而失於涵養胞脈脈絡。脾虛水濕不化，腎虛氣化不足，濕聚於下，從陽化熱，從陰化寒，或陰挺：廠外，磨擦損傷，邪氣入侵而病濕熱及寒濕二證，為疾病演變過程中的標證。 髒躁養心兼顧肝脾腎 髒有心、肝、脾、肺、腎五臟之說，李老宗《醫宗金鑒》所云認為：髒者，心臟也，而心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也。五志過極均能損傷心神。心主神明，生理功能正常則精神振奮，神志清楚，思維敏捷，對外界信息的反應靈敏正常；如心主神志的功能失常，太過則喜笑不止，不足則使人易悲。而髒躁之病為婦人精神憂鬱，情志煩亂，無故悲傷，哭笑無常，頻作呵欠，正為心主神志功能異常之故。然心主神明賴於心主血脈，血液是其物質基礎，心氣為其功能表現，故髒躁之證為憂愁思慮，情志鬱結，損傷心氣而然，治之必養心。 心主血，脾統血，脾為氣血生化之源，脾之運化功能正常，化生血液充盛，則心有所主；肝藏血，主疏泄，若肝不藏血，疏泄失常，則心無所主；心屬火，位居於上，腎屬水，位居於下，腎水上濟於心，則心氣不亢。故治心之時必兼顧肝、腎、脾三髒。 《金匱要略》以甘麥大棗湯治本病，《婦人大全良方》則以淡竹茹湯治療妊娠髒躁，李老臨證則對二者均有發揮。甘麥大棗湯用之則常酌加棗仁、茯神安神，竹茹、陳皮理氣除煩，生地、麥冬滋心腎之陰，白芍斂肝和脾，黑芝麻養肝腎。淡竹茹湯則不拘於妊期，但髒躁兼有痰者，症見神疲肢倦，心煩驚惕，內熱口乾，噁心乾嘔，脈虛細數者即可用之．藥物組成有人參3～6克，茯苓3～6克，麥冬6～9克，半夏3～4。5克，竹茹4．5～9克，生薑1．5～3克，大棗2～3枚，甘草1．5～3克，達益心脾二髒，除痰和胃之功。 宮外孕 開中西結合治急腹症之先河 創宮外孕非手術療法之壯舉 宮外孕是婦產科急腹症之一，其發病急，演變快，如處理不及時或不得當，很容易危及患者生命。長期以來，宮外孕患者一經確診即行手術治療已成定論，手術治療有其優越性，如直觀、治療周期短等，但同時給患者造成的創傷也較大，並對患者術後再孕造成負面影響。為了減輕患者的痛苦，更好地為患者服務，1958年，山西省中醫研究所所長李翰卿老大夫同山西醫學院第一附屬醫院婦產科合作。共同探討中西醫結合治療宮外孕的新路子。 對於這件工作，李老非常重視，認真制訂了「中西醫配合治療宮外孕的計劃」。其中李老認為，中醫方面必須在手術時親眼看到手術部分的具體情況，必須調查全國治療本病的方法和結果，把治療過程的經驗和教訓實事求是地、有計劃地加以記錄和總結，必須在不斷發現新的情況下，不斷改正缺點，並不斷創造新的治療方法，必須在治療當中把有效的部分和道理毫無保留地介紹給西醫同志並使他們按法試用，以期達到西醫學習中醫更實際的目的，西醫方面也必須同樣抱著互相學習、互相幫助的態度，絕對避免各行其是，中西醫之間必須定期或不定期地徵求對方意見等。 李老是一名中醫大夫，對西醫解剖學及病理學並不是很熟悉，但他實事求是，謙虛好學，常將自己不懂的東西汜錄下來，以備詢問。如李老在他的筆記本中曾寫到：必須通過參考有關書籍或西醫的具體介紹，了解西醫對本病的理論認識和治療經驗。詢問西醫同志1個月的胚胎體積有多大，詢問解剖學中有無輸卵管的圖形，和實物體積大小對比是否相同，卵巢去掉後身體有無異常表現，後穹隆放血能否把溢出的血一次放盡，最多數量有多少，疼痛是否是輸卵管破裂的徵兆…… 通過對宮外孕患者的望聞問切以及對宮外孕解剖、病理認識的深入，李老在思考，中藥是否能把在宮外的胚胎消滅掉了輸卵管既然能輸卵，說明它本身就有一種輸送排泄的作用，但宮外的胚胎為什麼輸送不出去呢?胚胎既然附著在管壁上，不能自然輸出，那麼輔助一些藥品是否可以幫助輸送出去呢?隨著對這些問題的逐一解答，李老逐步確定了中醫治療宮外孕的基本治療法則——活血祛瘀法。 診斷分型遵西醫 一、宮外孕的診斷 宮外孕的確診主要依靠西醫學制定的診斷標準，即根據病人的病史、症狀和體徵，配合原尿，或尿濃縮妊娠試驗，或陰道排膜檢查，作出確診。隨著中西醫結合非手術療法治療宮外孕工作的深入開展，根據少腹痛的具體情況，中醫也有了確診的初步把握，但畢竟還須經過西醫作出最後決定。李老指出，「這是中西醫必須認真地結合起來的第一明證」。但診斷虛實寒熱的輕重及兼證治療的主次則必須採用中醫方法。 在臨床診斷中，應特別重視胚胎死活的判斷，因為胚胎繼續存活者，隨時都有破裂的可能，危險性很大。山西醫學院第一附屬醫院的同志根據臨床實踐，總結出以下幾點診斷依據，但臨床中還應綜合觀察，全面考慮，以便確診： (一)陰道出血：一般說來，如病人無陰道出血，應考慮胚胎尚存活，有陰道出血者，胚胎死亡的可能性較大。也有極少數病人，雖有少量陰道出血，但胚胎仍繼續存活，應予注意。 (二)陰道排膜：除個別患者(約0．2％左右)外，凡有陰道排膜者，可考慮胚胎已死亡。 (三)自覺症狀：如早孕反應持續存在，應考慮胚胎尚存活。如早孕反應消失，且有泌乳現象時，應考慮胚胎已死亡。 (四)尿妊娠試驗：如連續兩次尿妊娠試驗均為陰性，可考慮胚胎已死亡。如尿妊娠試驗持續陽性，說明胚胎繼續存活的可能性很大。 (五)超聲波探測：如顯示包塊中有活動的胎體或胎心反射，則說明胚胎存活。 二、臨床分型 為了便於對病人觀察、辨證、治療和護理。根據病程的不同階段，山西醫學院第一附屬醫院初步將宮外孕分為未破損和已破損兩大類，已破損類又分休克型、不穩定型及包塊型。分型標準如下： (一)未破損類：指宮外孕尚未發生流產或破裂者． (二)已破損類 1．休克型：指宮外孕破損後引起急性大量腹腔內出血，來院後臨床上有休克徵象者． 2．不穩定型：指宮外孕破損後時間不長，病情尚不夠穩定，有再次發生內出血的可能者。包括內出血量不多，無休克徵象者，或內出血量較多，曾有過休克情況，經搶救後病情好轉者。 3．包塊型：指宮外孕破損時間較長，腹腔內血液已形成血腫包塊者。 其中，未破損類最少。此類病人往往無特殊表現，臨床上易疏忽而誤診，但隨時有破損的可能，如處理不當，可危及生命，故需特別警惕．已破損類中不穩定型最多，臨床表現似暫時平穩，但病情最易轉化，如處理及時得當，病情向有利方面轉化，可迅速平穩，較快治癒；反之，則病情可向不利方面轉化，甚至陷於休克。故對此型亦需認真對待。休克型例數雖不多，但其病情較嚴重，隨時都可能發生危險，故除應用中西醫各種方法積極搶救外，尚需嚴密觀察，必要時立即手術． 活血祛瘀治本證 辨證要點：宮外孕破損後，以突發性劇烈腹痛，不規則陰道出血，淋瀝不斷，血色暗紅，腹腔內大量遊動性血液或／和凝血塊，以及腹膜刺激症狀等為主要表現。 本病的治療首先根據以下各個方面認清本病的性質和治療的方向： 1．表現的症狀：少腹部刺痛拒按。 2．發病的時期：都在月經錯後時期。 3．手術後看到的病形：為有形實質。 4．藥物性能的啟示：一切祛瘀藥品均有活血通經止痛、破癥除瘕、消腫、催產墮胎等作用。 5．臨床實踐的經驗。 從以上特點不難看出，本病系瘀血內停少腹，氣機阻滯所致的少腹血瘀的實證。治療原則以活血祛瘀消癥為主。 宮外孕從實質上說肯定不是有瘀血的存在，但為什麼用活血化瘀的方法能夠達到治癒的目的呢?這是有理論根據的。從本病的發病情況來看：①痛有定位，疼痛的部位都有少腹；②疼痛都相當劇烈，而且兼有刺痛拒按之表現；③疼痛的時間都在月經過期不來或來而淋瀝不暢時。 從以上特點可以看出，宮外孕符合少腹血瘀證之辨證特點，故施以活血祛瘀可以治之。 針對宮外孕患者的主症——經停後月余前後，少腹部疼痛拒按，甚則休克，陰道出血等，李老確定了祛瘀消癥止痛的治法，選用活絡效靈丹加味為主，處方為丹參、歸尾、生乳香、生沒藥、懷牛膝、蘇木、桃仁。因當時當歸藥源奇缺，改為赤芍。乳香、沒藥二藥不但流通經絡之氣血，諸凡臟腑中有氣血凝滯，二藥皆能流通之。乳沒最宜生用，若炒用之則其流通之力頓減。但生者易致嘔吐，而嘔吐可使腹內壓增高，從而加重出血，故去「生」字。後因一些患者仍然不能接受乳沒之異味而致嘔吐，故去乳沒。經臨床反覆驗證，最後形成由丹參、赤芍、桃仁組成的治療宮外孕破損的主方，即宮外孕Ⅰ號方。但臨床實踐也證實，在病人能夠接受乳沒的前提下。不去乳沒效果會更好。 宮外孕破損後，可以引起急性大量內出血，同時又有少量不規則陰道出血淋瀝不斷，此時應活血還是止血?中醫理論認為，血在正常情況下，周流不息地循行於脈中，灌溉五臟六腑，濡養四肢百骸，一旦由於某種原因造成血液離經妄行而出現崩漏等出血證，此時若止血過急，易致留瘀，單純固澀止血，每因固澀留瘀，故止血應治本，因血瘀而致血液離經妄行者，應以活血祛瘀為主，切勿一味著眼於止血，故有「見血休止血」之說。總之，必須做到審因論治，才能提高療效。臨床實踐也證實，應用炭類止血，可導致病人腹腔內血液過早凝固，形成較大而硬的血腫包塊，難以吸收，子宮內膜難以剝脫，陰道出血也不易停止；反之，以活血祛瘀的治則始終貫穿於治療宮外孕病人的整個過程中，則腹腔內血液凝成的血腫包塊常較軟且易於吸收，效果比較好。至於陰道出血，等到子宮蛻膜完全排出，子宮內膜修復，血腫包塊消失，出血自然會停止。 辨證論治療兼證 宮外孕從病的性質上說是一種實證。但患宮外孕的患者有乎素兼寒者，有兼熱者，有兼肝氣鬱滯者，有兼盆腔炎者，還有兼脾胃虛弱、食欲不振者，也有兼腸結核、經常泄瀉者，此外還有臨時感冒、食滯或繼發黃疸者，甚而有的引起內部同時出血形成嚴重的休克狀態等，種種情況，不一而足。而中醫的治法也不是一方一藥，而是從全面考慮，辨證施治的。如何辨證施治?簡明地說，也就是根據《內經》「虛則補之，實則瀉之，寒者溫之，熱者清之」、「先治新病，後治舊病」、「急則治標，緩則治本」等理論，結合患者的客觀實際靈活運用。下面就幾種常見的宮外孕兼夾證論述如下： 一、腑實證 腑實證是宮外孕患者最多見的兼證，同時也是最重要的兼證，其臨床表現為大便秘結，腹脹，胃脘不適，腹痛拒按等。病人兼腑實證，則腹痛加劇，不能安靜休息，多次噁心嘔吐可導致再出血，出現或加重休克。同時，由於胃腸功能障礙，營養不能及時補給，藥物也不能很好地吸收利用。所以，及時解決腑實證很重要，也是治療本病取得良效的關鍵。李老認為，此時必須用攻下法，由於病人有兼腸胃積滯寒性、熱性及寒熱錯雜性的不同，治療方法也各異。 (一)寒性祛瘀止痛之方 主治：宮外孕開始腹痛兼喜冷便秘之證。 藥品： 赤芍 歸尾 桃仁 芒硝 大黃(醋炒) 懷牛膝 元胡 香附 靈脂 蒲黃 麝香(後入) 沒藥 製法：共研細末，水泛為丸，綠豆大。 服法：每服9克，開水送下，每日1～2次。 或可結合應用大承氣湯：大黃、芒硝各3～7．5克，枳實、厚朴各3～9克。大黃後下，芒硝分2包沖服。 (二)熱性祛瘀止痛之方 主治：宮外孕開始腹痛兼喜熱便秘之證。 藥品： 赤芍 歸尾 桃仁 芒硝 大黃(醋炒) 懷牛膝 元胡 香附 靈脂 官桂 麝香 小茴 沒藥 製法：共為細末，水泛為丸，綠豆大。 服法：每服9克，開水送下，每日1～2次。 本方用大黃、芒硝等佐以較多量的溫熱藥，下腹涼者加官桂，全身冷者加肉桂。 也可用《金匱要略》「九痛丸」：炮附子9克，高麗參、乾薑、吳茱萸、狼毒(醋炒)、巴豆霜各3克。上藥共研細末，煉蜜為丸，如豌豆大。用量可根據病人體質和病情決定，一次可服3～10丸，熱開水送下，也可溶於熱水中，通過胃腸減壓管注入，然後停止胃腸減壓2小時。 (三)寒熱夾雜者用方 可用大黃、芒硝，佐以適量官桂或肉桂即可。 注意事項：宮外孕破損後有過大量內出血的病人，其身體情況與一般急腹症病人不同，特別是休克型病人，內出血較多，有虛脫現象者，用攻下藥時不可過量。為了免傷正氣，攻下藥應中病即止，不可久用，兼用枳實、厚朴等破氣藥時更應注意。一般病人可連用兩次攻下藥，如效果不著，亦不可再用，應改服主方，隔1～2日後，再重複用1～2次，多可奏效。 二、氣虛證 症見倦怠乏力，氣短懶言，納呆等。可於主方中加入黨參6～9克。 三、氣虛欲脫證 常見於休克型。應立即輸液、給氧、輸血補充血液循環量，配合中藥積極搶救，同時給予宮外孕Ⅰ號方和攻下藥內服，早期治療或預防腑實證的發生。 常用處方： 丹參15克 赤芍15克 桃仁9克 枳實6～9克 厚朴6～9克 元胡9克 歸尾9克 根據病人寒、熱或寒熱夾雜情況給攻下藥疏通胃腸。血壓不升或不穩定，虛脫徵象嚴重者，加生脈散，即關東參9一15克，麥冬15克，五味子15克。或加獨參湯，即關東參9—15克，另煎頻服。四肢厥逆者加附子6—9克。大汗淋漓不止者加山萸肉15—30克。 應用人參可大補元氣以固脫，益氣以止血，扶正以祛邪，補虛以止痛，但由於宮外孕病人以實證為本，如虛證不重者，不必一律使用，如過用或濫用，常易引起腹脹中滿，腹痛增劇，病情加重。 附案： 案一 季某，24歲。病歷號：300。1965年12月9日20時入院。 當時已停經40天，陰道出血]天多．突發性劇烈腹痛5個多小時，昏厥2次，伴嘔吐、出冷汗等。人院前1小時測血壓為60／0毫米汞柱。入院時血壓測不到，脈微欲絕，四肢、鼻尖發涼，腹微隆起，有輕度肌緊張與明顯壓痛、反跳痛，尤以胃脘部與左下腹部明顯，兩側腹腋前線以下均為濁音，腸鳴音較弱。未叩移動濁音，亦未內診。診斷為子宮外孕(左側輸卵管妊娠破裂)休克型。 具體治療方法： 1．輸液，輸血，吸氧。 2．關東參9克，搗碎沖服。 3．丹參15克，赤芍6克，半夏6克，元胡6克，桃仁6克，附子3克，水煎服。 4．九痛丸6粒，熱開水送下。 按：本案患者為少腹血瘀之實證，兼有急性血虛氣脫之虛證、寒證與腑實證。治宜祛瘀活血，助陽扶正，同時用溫下法疏通胃腸。方用附子大辛大熱，回陽救逆，丹參、赤芍、元胡、桃仁祛瘀活血，半夏燥濕化痰，同時熱水送服九種心痛丸，以預防腑實證的發生。 12月10日：零時以前血壓波動於70—90／40—50毫米汞柱，以後血壓維持在90—100／50—70毫米汞柱以上，稍平穩，脈漸有力。腹脹尤以胃脘部明顯，液乎面未發現上升，腸鳴音仍較弱，未排氣，無排便。作胃腸減壓，並給予中藥： 東參15克 丹參15克 赤芍7。5克 元胡6克 桃仁6克 大黃(後下)4．5克 芒硝(沖服)3克 枳實6克厚朴6克 肉桂9克 水煎服，以繼續活血祛瘀補氣並疏通胃腸。 按：患者血壓漸趨平穩，以少腹血瘀證兼氣虛、腑實證為主。治宜活血祛瘀補氣並疏通胃腸。方中東參大補元氣，丹參、赤芍、元胡、桃仁活血化瘀，大黃、芒硝、枳實、厚朴為大承氣湯，可瀉下通便，疏通胃腸，肉桂辛甘熱，能溫補命門之火，且溫中有通，寒凝瘀滯之疼痛最為相宜。 12月11日：病人一般情況好，血壓平穩，脈有力。昨日自胃管灌注中藥並配合炒大蔥腹部熱敷之後，腸蠕動增強並有排氣。今日用50％甘油灌腸後又有排便。腹痛腹脹漸好轉。超聲波探測顯示腹腔內有液體平面。腹腔穿刺抽出6毫升不凝血，與末梢血對照有顯著差異，鏡檢有花邊狀紅細胞。化驗檢查：血紅蛋白5．2克，尿膽素與膽紅質均陰性，尿膽原可疑，黃疸指數2。停藥。 12月12日：一般情況好，不活動時無腹痛，有飢餓感．陰道出血量很少。脈有力，舌苔薄白，腹部稍脹，有輕度壓痛與反跳痛，移動性濁音陽性。服宮外孕工號方加當歸9克，陳皮6克。 12月14日：自覺左下腹部輕痛。檢查：鞏膜稍黃，腹部壓痛和反跳痛不明顯，移動性濁音陽性。內診檢查：外陰、陰道、宮頸無異常發現，宮體前位，正常大小，活動，無壓痛，附件右側可對合，左側近宮體處可觸及5厘米×6厘米大小扁包塊，很軟，有漂浮感，無壓痛。化驗檢查：尿妊娠試驗：原尿陰性，尿濃縮試驗陽性。服宮外孕工號方。 12月18日：無不適感，昨日已下床活動。尿深茶色，鞏膜皮膚黃染明顯，腹部移動性濁音陽性。內診檢查：附件左側可觸及3厘米×5厘米×3厘米大小包塊，軟，可活動，無壓痛。化驗檢查：肝功能正常。黃疸指數等因溶血不能作。服宮外孕Ⅱ號方加茵陳15克。 按：患者病情穩定，以腹腔血腫包塊為主症，治宜攻堅消積，方用宮外孕Ⅱ號方。因患者鞏膜皮膚黃染，加茵陳以除濕退黃。 12月22日：皮膚鞏膜黃染漸輕，脈有力，腹部移動性濁音消失。 12月25日：黃疸已消退，黃疸指數6。血紅蛋白10．3克。內診檢查：宮體左上方可觸及3厘米×4厘米×6厘米大小軟包塊。繼續服宮外孕Ⅱ號方至包塊消失。 1966年4月14日隨訪病人，無不適，月經規律。內診檢查：宮體前位，正常大小，活動，無壓痛，附件雙側可對合，無壓痛。 案： 趙某。26歲。病歷號：34。 主因停經5個多月，腹痛、陰道出血1個多月，2天來加劇，於1961年5月1日入院。1960年11月開始閉經，1961年2月5日結婚，3月24日開始有少量不規則陰道出 血伴輕度腹痛，4月29日有數次發作性較劇烈的腹痛，5月1日腹痛加劇，伴眼黑及出冷汙。體格檢查：血壓55／30毫米汞柱，脈搏80次／分，細弱，腹部壓痛，以下腹部明顯，移動性濁音陽性．內診檢查：後穹隆飽滿，宮頸有舉痛，宮體前位，大小正常，活動，有壓痛，附件雙側不易對合，有液體存在感和壓痛。血紅蛋白9克。 入院後給予輸液、輸血(200毫升)、吸氧等搶救措施，血壓維持在70／50毫米汞柱以上。3小時後，血壓穩定於90／70毫米汞柱。服宮外孕工號方加減。4天後移動性濁音消失。第5天查血紅蛋白5．6克。8天後再次腹痛，血壓一度下降。17天後內診檢查附件右側可觸及不具體包塊，大小欠清。繼續服宮外孕Ⅰ號方加減至包塊完全消失。 出院後於1963年1月10日在我科足月順產一男孩，母子均好。同年6月12日因右下腹痛12小時，診斷為急性闌尾炎，在我院外科手術。打開腹腔後無血液積存，腸管等也無粘連，右側輸卵管稍增粗，有輕微粘連，極易分離，壺腹部有米粒大小之瘢痕，左側輸卵管正常。 根據臨床體會，李老認為，宮外孕單純者，治療期短而容易，有兼證者，治療期長而較難。特別是兼虛之證者，治療時間最久，因為該證是虛中夾實，既不能充分使用補藥，又不能充分使用攻藥。但關於兼證治療的規律和關鍵已經有了初步的把握。此外，患者本人或家屬如果強調使用手術治療時我們絕不可勉強。 補虛消積治包塊 宮外孕患者未破損或破損後腹腔內血液形成血腫包塊，應以攻堅消積為治，經臨床篩選，確立了由丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術組成的宮外孕Ⅱ號方，但包塊型患者常兼虛證，且攻堅藥久用易傷正氣，臨床又有寒熱之不同，為此，李老立三方以應不同之需： 一、寒性補虛消積之方 主治：宮外孕善後包塊兼喜冷之證。 藥品： 水蛭30克 生口芪75克 三棱15克 莪術15克 當歸45克 知母18克 生桃仁24克 麝香(另研，後人)0．3克 製法：除麝香另研外，先將諸藥共研細末，人麝香和勻，煉蜜為丸，梧子大。 服法：每服3～4．5克，早晚空心開水送下。 二、熱性補虛消積之方 主治：宮外孕善後包塊兼喜熱之證。 藥品： 水蛭30克 生口芪30克 三棱15克 莪術15克 當歸45克 肉桂18克 桃仁24克 麝香(另研，後入)0．3克 製法：除麝香外，先將諸藥共研細末，人麝香和勻，煉蜜為丸，梧子大。 服法：每服3～4．5克，早晚空心開水送下。 三、平性補虛消積之方 主治：宮外孕善後包塊體虛者。 藥品： 水蛭30克 生口芪75克 三棱15克 莪術15克 當歸45克 人參30克 生桃仁24克 麝香(另研，後入)O．3克 製法：除麝香外，先將諸藥共研細末，人麝香和勻，煉蜜為丸，梧子大。 服法：每服3～4。5克，早晚空心開水送下。 此外。對於包塊表淺而體弱，不宜久用攻堅藥者，可敷以外用膏藥：血竭9克，樟腦6克，松香9克，銀珠9克，麝香O．06克(另研)。前4味研為細末，水熬成糊狀，候溫入麝香，攪勻貼患處。 有故無殞 亦無殞也 宮外孕休克階段，大膽應用硝、黃是救急的主要關鍵。因宮外孕本身是實證，實則瀉之，非用疏通不可，如兼腸胃障礙便秘不通，則更相宜。曾治一宮外孕休克患者，初經山西醫學院第一附屬醫院婦產科用人參救之，不見好轉，邀余會診後，急予硝、黃通瀉，很快扭轉。但要注意輔以人參，因本病雖實，實中多夾虛故也。同時要進一步分辨寒熱及其多少，隨證加減，方達周全。 闌尾炎 論治闌尾炎 李老認為，急性闌尾炎可按照張仲景的治法處理。《金匱要略》云： 「腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腸內有癰膿。薏苡附子敗醬散主之。」「腫癰者，少腹腫痞．按之即痛如淋，小便自調，時時發熱， 自汗出，復惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，脈洪數者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。」以上兩條既說明了有膿、無膿的鑑別，又說明了治法．其中脈遲緊，一般認為屬寒，但腸癰卻是說明膿未成前的實熱證；脈數屬熱，但在腸癰即是膿已成。腹診中的有無壓痛是分辨虛實的重要方法，如腹皮急，按之濡，如腫狀，為膿已成，是熱中夾有寒象，治療時除重用清熱解毒外，必須佐用溫通之藥。少腹腫痞，按之痛如淋，為膿未成，實熱壅滯，治療時除消癰解毒活血外，必佐導滯之品，否則壅滯之熱毒不除，其病難愈。大黃牡丹湯中之大黃、芒硝，寒涼攻下，善除實熱壅積之邪，桃仁、丹皮、冬瓜子、大黃活血解毒。氣行則血行，若加枳實、銀花效更佳。薏苡附子敗醬散之薏米消癰排膿，敗醬草解毒活血排膿，善治腹部之癰膿；附子行氣血，散寒滯，助癰之消散。若再加銀花、白芥子效更佳。若腹脹痛者，排膿散效果較好。其原方為枳實十六枚，芍藥六分，桔梗二分，共杵為散，取雞子黃一枚，以藥散與雞子黃相等，揉和令相得，飲和服之，臨床用之多改為枳實15～30克，桔梗24～30克，赤芍15克。並加銀花30克，白芥子3～6克。 慢性闌尾炎的問題有三：一瘀血，二氣滯，三寒。臨證時可根據瘀、滯、寒的比例多少用方。若瘀血為主者，宜活絡效靈丹加味；肝鬱氣滯為主者，宜逍遙散加白芥子、千姜、五靈脂；寒凝血滯者，宜少腹逐瘀湯。如兼腸粘連者，亦可採用此種方法。 闌尾膿腫或引起腹膜炎者，銀花120克，白芥子9克，甘草9克，是方有效。曾治一男性患者，腹大如鼓，先用中西藥不效，經用上方後，從臍中排出黃稠膿汁一大痰盂之多，後果愈。 腸梗阻 寒實型腸梗阻治驗 李老認為，腸梗阻總地來說是一個實證，其中有熱實、寒實、瘀血、氣滯四類。另外，還應注意氣虛性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。這個疾病因為是急症、重症，患者主訴就是腹痛，因此辨別其性質較難。一般來講，可從發病歷史、治療經過上去考慮。如：生氣後突然疼痛者，當考慮為氣滯，吃冷性飲食後發病者，為寒實，過去有腸粘連史者必兼瘀血，素有不能吃冷性飲食者為寒實。如：一男性患者，突然腹痛大作，某院外科大夫診為腸梗阻，予複方大承氣湯治之無效。詢其有不能吃冷性飲食史，診為寒實證，予九痛丸12粒，愈。又如：一男性患者，72歲，突然腹痛不止，急至某院治療，診為腸梗阻。因其年高體弱，又患冠心病，恐其手術有困難，建議保守治療。經詢其素有不能吃冷性飲食史，又為年高體衰之軀，予九痛丸20粒，分2次服，愈。又如：一男孩，突患腸梗阻，醫予蘿蔔芒硝湯治之不效，經察其為吃冰棒後引起，予小茴香、肉桂、丁香、木香、沉香各6克，愈。又如：一男性患者，80歲，患嵌頓疝引起的腸梗阻，診為氣虛失運，予厚朴24克，人參9克，半夏9克，炙甘草9克，愈。 胰腺炎 胰腺炎證治 李老認為，急性胰腺炎類屬於中醫的乾霍亂、食積痛，大致有寒實、熱實兩種。熱實證，治宜大柴胡湯加減。寒實證，治宜大黃附子湯加枳實、厚朴或一把抓，每次1包，或九痛丸，每次12～20粒。曾治一男性患者，急性胰腺炎，先用複方大柴胡湯十幾劑不效，邀李老診之，審脈弦緊，胃脘劇痛，拒按，診為寒實證，予大黃3克，細辛3克，附子6克，枳實9克，厚朴9克，1劑取效，10劑疼痛消失。 慢性胰腺炎，胰腺囊腫，多為虛實寒熱夾雜證，治療時必須詳辨寒、熱、虛、實的比例。例如：脈沉弦或弦澀，舌苔薄白，胃脘脹痛，拒按者，為氣滯多而寒實證少的停積證。治宜厚朴溫中湯加少量大黃。此方重點在於苦溫理氣，稍佐通下。四肢厥冷，脈弦緊，胃脘疼痛，拒按，為虛寒多而實證少，治宜桂附理中湯合小承氣湯溫中健脾，導滯消積。脈虛大，胃脘疼痛，拒按，或僅有壓痛，為中氣虛衰多而兼寒積，治宜補中益氣湯加枳實、厚朴、蒼朮、木香、乾薑、大黃，補中益氣，溫中導滯。脈弦滑，胃脘有壓痛，為熱多而寒少證，治宜半夏瀉心湯去黨參，加枳實、白朮、萊菔子，或枳實導滯丸加乾薑。 敗血症 西名敗血之症 中醫兩證相當 溫病熱入血室 外科疔毒走黃 李老認為，膿毒為敗血證類屬於中醫外科中的疔毒走黃和溫病中的熱入營血，一般用犀角地黃湯、清營湯有效。例如：一女性患者，乳腺炎合併敗血症。持續高熱不退。神昏，斑疹，先單獨應用抗生素，並配用中藥清熱解毒劑無效，改用犀角地黃湯後即愈。但犀角地黃湯、清營湯並非全部有效，還應根據夾雜證的情況加以配伍．如：夾有脈大、口渴、汗出者，應配入生石膏、知母以清氣分之熱；大便秘結者，應加大黃、芒硝、元參；神昏，苔黃者，加安宮牛黃丸，每日2丸；痰多者，加竹瀝15克；氣營兩燔者，改用清瘟敗毒飲等。 此外。敗血症還有所謂如溫病熱人下焦肝腎者，即如《溫病條辨》所謂：「邪在陽明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口乾舌燥，甚則齒黑唇裂，脈沉實者，仍可下之。脈虛大，手足心熱，甚於手足背者，加減復脈湯主之。」「溫病誤表，滓液被劫，心中震震，舌強神昏，宜復脈法，復其津液，舌上津回則生。汗自出，中無所主者，救逆湯主之。」「溫病已汗而不得汗，已下而熱不退，六七日以外，脈尚躁盛者，重與復脈湯。」「溫病誤用升散，脈結代，甚者脈兩至者，重與復脈，雖有他證，後治之。」「熱邪深入下焦，脈沉數，舌干齒黑，手指但覺蠕動，急防痙厥，二甲復脈湯主之。」「下焦溫病，熱深厥甚，脈細促，心中儋儋大動，甚則心中痛者，三甲復脈湯主之。」「熱邪久羈，吸灼真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦瘛瘋，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風珠主之。」例如：曾治一末梢神經炎、泌尿系感染合併敗血症患者，神志恍惚，汗多如洗，發熱持續不退，時時手足瘛疚，或時譫語，面色觥白，脈虛數而促，先用西藥、中藥清瘟敗毒飲無效，改予三甲復脈湯加知母、黃柏，後果愈。 半身不遂 半身不遂驗案一則 何某，女，65歲。門診號：31497。 1961年7月19日初診：半身不遂3個多月，某院診為腦血栓形成，住院治療1個多月無效，後請中醫以針灸、中藥補陽還五湯加減治之仍無效，邀請李老治之。李老審其面呈憂鬱之色，問之亦不願多語，脈沉而弦，云：肝鬱血滯，血不養筋，治宜養血活血，舒肝理氣，逍遙散加減： 柴胡9克 當歸9克 白芍9克 絲瓜絡 9克 桑枝9克 香附7．5克 鬱金6克 7曰後往診，共服7劑，諸症大減，左側肢體已能活動，並可翻身。繼服1月而愈、 按：李老認為：補陽還五湯確是一個治療半身不遂的好方，但其為補氣活血方，若用之於肝鬱氣滯、筋脈失養者，則氣血更加壅滯而筋脈不舒．經云：肝主筋、肝鬱血滯，筋脈失養，故以舒肝養血活血而愈． 肝膿腫合併膈下膿腫 驗案一則 張某，男，50歲。門診號：77256。 1964年9月12日初診：阿米巴肝膿腫合併膈下膿腫，持續高燒不退半年多，某院以西藥治療不效，審其脈弦滑數，胃脘有明顯的不可觸按之象。李老認為，膿腫應治之清熱解毒之法，但根據經驗看，凡抗生素有效者，應用清熱解毒之劑亦效，無效者亦殊難取效，故不可但用清熱解毒之法治之。此證應按其腹，尋其脈，若壓痛明顯者必予攻下，但攻下不可大下，大下則痛難除，脈滑數者應予化痰，弦者重在和解。處方： 柴胡18克 半夏12克 黃芩12克 枳實15克 赤芍15克 白芥子9克 瓜蔞30克 桔梗15克 蒲公英30克銀花30克 連翹30克 大黃3克 次日，患者家屬告知，體溫由39．8℃下降至38。512，腹痛大減，飲食稍增。乃囑其繼服2劑。3劑後，食慾大增，體溫恢復正常。 按：膈下膿腫合併肝膿腫，若但予消癰，不予理氣化痰，不去評脈辨證，實難取效。李老告誡云：內癰尤重於里治，不可不注意也。診余漫話 疑難之病 難在虛實寒熱夾雜之間 解難之法 功在孰多孰少下藥之中 李老認為，疑難疾病，即慢性、危重、難治性疾病，其難治的主要原因，是虛實寒熱夾雜證的問題。任何疾病，從其性質來看，不外寒熱虛實。單純的寒證、熱證、虛證、實證，以及實寒、實熱、虛寒、虛熱，不難辨治，但臨床上往往是單純者少而夾雜者多，疑難性疾病，更是如此，如寒中夾熱，熱中帶寒，虛中夾實，實中帶虛，還有上焦熱而下焦寒，此髒實而彼髒虛等，都需要特別注意。既明兼夾，尚需進一步分析其量的對比，何多何少，何賓何主，都必須弄清，治療方可有的放矢。因此，能否正確地處理夾雜證，往往是衡量一個醫生技術高低的重要標誌。