李翰卿醫學全集 · 再生障礙性貧血
簡介
再障三大症 血虛出血及感染
治障雖宜補 寓補於和並消清
再生障礙性貧血，簡稱「再障」，系由多種原因引起的人體造血系統功能障礙、血細胞大幅減少的一種危重疑難病證。中醫學文獻中雖無「再障」之名稱，但對本病之證候特點、病變機理、診療方法及成方成藥、單驗偏方等，卻有著豐富而詳實的記載。本病基本屬於中醫學中「虛勞」、「虛損」及「血證」的範疇。李老認為，臨床上，「再障」的主要問題有三個方面：一是貧血(氣血虛)，二是出血，三是感染(外感發熱)。三者之間並非平行的並列關係，其問有著微妙的因果、標本、從屬、關聯等關係。現將李老對於血虛與「再障」發病的關係、血虛的主要成因及血虛與出血、感染之間關係的論述總結歸納如下：
1．「再障」本證為血虛，血虛責之脾、腎、氣。
在「再障」三大症中，氣血虛是疾病之根本，是矛盾的主要方面。李老認為，一切虛損、虛勞性疾病，歸根結底還是個氣血虧虛的問題，當然「再障」亦不例外。並認為人體血液之虧虛，雖與心、肝、脾、肺、腎五臟均有關係，但就「再障」之血虛而言，主要應責之於脾、腎：二髒及氣的旺盛與否。中醫認為，「血者，水谷之精也，生化於脾」，「中焦受氣取汁，變化而赤是為血」。即中焦接受水谷之氣與精微物質，變化而赤，造成血液。因此，中焦脾(胃)之功能失調是影響造血、形成貧血的直接原因。「腎藏精，主骨，生髓」，「血為精所化」，「骨者，髓之府」，「髓者，骨之充也」，「骨髓堅固，氣血皆從」，「五穀之精液，和合而為血者，內滲於骨空，補益腦髓」，這些記載，說明了腎系即腎、骨、骨髓與血液之間的關係，骨髓與造血有著直接的關係，骨髓藏之於骨，骨又為腎所主，故腎之功能強弱與否，可以影響骨髓生精造血功能。又「氣」與造血功能密切相關，氣與血關係密切，氣屬陽，血屬陰，「陰為陽之基，陽為陰之統」，「陽生則陰長」，「有形之血不能自生，生於無形之氣」，可見血液的生成有賴於氣，氣可促進造血。這就是臨床上治療血虛時，常常在補血藥中加入大劑補氣之品(如當歸補血湯中重用黃芪)，而更能促進生血造血的真正原因。
2．出血、感染雖系主症，正氣內虛才是原因。
出血和感染雖然是「再障」的兩大主症．但相對於血虛證而言，只能算作標，究其原因，實為氣血虧損，正氣內虛所致。正如《內經》所言，「邪之所湊，其氣必虛」，「正氣存內，邪不可干」。血液能在脈中循行而不致逸出脈外，主要依賴於氣對血的固攝作用，如果氣虛而不能正常固攝血液，則易導致各種出血病症，即所謂「氣不攝血」。精氣內奪，氣血兩虛，則最容易使外邪乘虛而入，招致感染，因氣血是正氣的重要組成部分，而正氣之強盛與否，對抵禦外邪，防止感染，起著舉足輕重的作用。另外，外感發熱(感染)，以及陰虛內熱，或迫血妄行，熱傷血絡，皆可引起出血。出血既久，又必致氣隨血脫，氣血更虛，更易感染，以致形成惡性循環。這就是「再障」三大症血虛、出血、感染三方面的相互關係。
治療「再障」的關鍵就在於如何把握處理好這三個問題。李老認為，三者當中，血虛為本，出血和發熱為標。治療時，在一般情況下，血虛為主要矛盾，故以益氣養血為根本治則，即所謂「治病必求其本」、「緩則治其本」之意。但應該特彆強調指出的是，一旦「再障」患者出現嚴重的出血和感染髮高燒時，則矛盾已轉化，出血和發熱成為主要矛盾，且危及患者的生命，那麼，此時的治療重點就應該放在出血和感染上，以止血和清熱為治則，即所謂「急則治其標」之意。
李老還強調，上述僅是治療再障的一些根本大法和總的原則，臨床上實際情況往往較為複雜，三大主症常常夾雜並行，虛實寒熱每多相間出現，不能偏廢。因此，在具體治則治法上，常宜標本兼顧，即「再障」雖以氣血虧虛為本，治「再障」離不開補法，但因本病常夾有氣滯、血瘀、痰積、食積、火熱等症，所以在某些階段常須配以和法、消法、清法，或標證緊急時暫以和法、消法、清法為主，補虛為輔。
長期的臨床實踐，使李老在「再障」夾雜證的辨治，特別是用藥規律上，積累了豐富的經驗，現歸納介紹如下：
一、貧血
(一)辨證要點
貧血的辨證要點，應從望色、舌象、脈象三個方面細心體察，並在對比分析中加以鑑別。
1．望色
貧血的面色變化大致有以下四種：
(1)皓白：多為氣陰兩虛。其中皓白而多油光，白而多汗，白而透嫩紅者，為氣陰俱虛。若白而多油狀者，為陰虛多於氣虛；白而多汗者，為氣虛多於陰虛；白而透嫩紅者，為陰虛而有火；白而皮乾燥者，為氣虛兼陰陽俱虛。
(2)萎黃：多兼脾虛。其中萎黃尚潤澤者為脾虛夾濕；萎黃而透青色者，為肝木克脾土，而脾濕多於肝鬱。
(3)青：多與肝病有關。其中青而微黃者為血虛、瘀血兼腎虛，且血虛、瘀血多於腎虛；青黑而微透黃者，為肝、脾、腎同病，而肝病、腎病多於脾病。
(4)黑：多與腎病有關。其中黑而晦暗乾燥者，為腎陽虛；黑而暗潤者，為腎陰虛；黑而微青者，為肝腎同病，且腎病多於肝病。
2．舌象
舌苔、舌質的檢查常見的有：舌苔白潤者，為脾虛、肺虛；白膩者，為脾虛夾濕；白干者，為脾虛或肺虛夾熱；黑而潤者，為腎虛兼寒濕；黃膩者，為脾濕化熱或食積不化；黃干者，為胃中實熱。舌質淡白者，為血虛或陰陽俱虛；舌質偏紅者，為陰虛有熱；舌質紫暗或兼瘀斑者，為瘀血。
3．脈象
虛大者，為氣陰俱虛或氣血俱虛；滑數者，為實熱；沉細弱者，為氣血兩虛或陰陽兩虛；沉弦者，為肝鬱血虛；沉澀者，為氣滯血瘀或血虛寒滯；促者，為心之氣陰俱虛而以陰虛不能斂陽為主。此外，兩尺脈大而弦者，為腎陰虛；尺大而數者，為腎陰虛而相火盛；右關獨滑者，為脾胃積熱；右關獨弦者，為脾虛木乘；左關獨弦者，為肝血虛，瘀血阻滯；右寸獨見虛數者，為肺陰虛；左寸數者，為心火盛。
(二)治則治法
貧血根本病機是氣血虧虛，「虛則補之」，因而貧血的治則，總地來說，離不開補法，但因本病經常夾有氣滯、血瘀、痰積、食積、火熱等症，所以在某些階段常常配以和法、消法、清法，或者暫時治以和法、消法、清法。
1．補法
本法是治療貧血的主要方法。但因本病治療過程中容易出現壅補則實，溫則生熱，寒則生寒，散則動血，升則血逆，下則氣陷的變證，所以補時必須溫而不熱，補而不滯，涼而不寒，下不傷正，升不逆血，散不動血，而升、散之藥尤應慎用。
(1)補氣
主要用於氣虛、脾虛、肺虛證。常用的藥物有黃芪、人參、黨參、太子參。其中黃芪主要用於面色皓白、脈虛大，尤其是右脈虛大及脈虛緩者，亦用於兼有脾虛、肺虛之諸證；人參補氣兼能養陰，主要用於脈虛緩、虛數及兼肺虛、心虛、脾虛者；黨參作用與人參近似，但補氣作用小於人參，且無明顯的養陰作用；太子參的補氣作用較以上諸藥均小，但補陰作用較強，所以陰虛為主時多用之。此外，補氣常用的藥還有白朮、山藥、扁豆等，三藥均以健脾見長，故兼脾虛者多用之。
(2)補陰
用於陰虛諸證。在採用補陰藥時除應注意陰虛總的特性外，還應注意臟腑、火等問題。常用的補陰藥有熟地、生地、阿膠、山茱萸、麥冬、沙參、天門冬、黃精、玉竹、女貞子、龜板、龜板膠、鱉甲、鱉甲膠、豬脊髓、西洋參、石斛、五味子等。其中熟地、山茱萸、五味子雖性偏溫，但近於平性，補肝腎，凡陰陽俱虛者均可用。但熟地膩膈礙胃，所以，兼脾虛，食滯不化，即舌苔黃膩、白膩，舌淡白而潤者，均忌用；山萸肉、五味子有補有斂，尤適用於陰陽俱虛，脈虛大無根者。生地滋陰而甘涼，用於陰虛有熱、陰虛液枯和血熱妄行的吐衄、斑疹。麥冬、天門冬、沙參、石斛、玉竹、西洋參養胃且清虛熱；石斛養陰利關節，消癰腫；麥冬、生地、五味子、石斛養心陰。若陰虛而舌尖紅，心煩者，宜麥冬；汗出心悸者，宜五昧子。龜板、龜板膠、鱉甲、鱉甲膠、甲魚、豬脊髓補精血潛浮陽，尤以精血不足，虛陽浮動，脈細數或虛數，且面色皓白而多油光或透嫩紅者用之更宜，其中豬脊髓、甲魚、龜板膠、鱉甲膠偏補，鱉甲、龜板偏於潛陽清熱。黃精、首烏其性較平，補陰而微有益氣之功，若熱象不明顯者多用之。
(3)補陽
用於陽虛諸證。常用的藥物有何首烏、菟絲子、鹿角膠、鹿茸、枸杞子、沙苑子、淡大雲、鎖陽、仙茅、紫河車、附子、肉桂、杜仲等。其中附子、肉桂辛熱用事，善動陰血，故一般不宜應用，但若兼胃脘冷痛，手足厥冷者非附子不能收奇效，胃脘悸動，逆氣上沖，脈沉澀者，非肉桂不能收卓功。何首烏、菟絲子、枸杞子、五味子、沙苑子、杜仲等性雖略溫，但近於平，雖補陽而又益陰，對於肝腎俱虛，腰背酸痛，脈沉細無力或尺脈沉細弱者，尤為適宜。鹿角膠、鹿茸、鹿角補督脈，益精血，適用於陽虛而精血虧損。紫河車大補精血陰陽，凡陰陽精血虧損者皆用之。淡大雲、鎖陽、仙茅、沙苑子雖均補陽，但淡大雲潤，沙苑子澀，仙茅散。
(4)補血
主要用於血虛諸證。常用的補血藥有當歸、熟地、阿膠、何首烏、白芍、雞血藤、雞血藤膏等。其中當歸、雞血藤補血活血，善用於血虛兼瘀血之證，若脈細數者不宜多用，以防血動而出現吐、衄、斑疹。脈虛大者，宜配黃芪等補氣藥。阿膠養陰補血止血，尤以陰虛、血虛而兼崩漏、便血、衄血者用之為宜；雞血藤膏補血而偏溫；熟地補血而偏膩；白芍養肝陰、益陰血而偏斂。
(5)健脾
貧血而兼食欲不振者恢復較難，貧血而食慾正常者恢復較易。若食欲不振轉為食慾旺盛者，雖貧血較甚而很快即可好轉，若食慾旺盛轉為食欲不振者，雖然病情較輕，而病情很快即可惡化，所以脾胃的運化恢復與否常常是貧血改善的關鍵。其健脾藥常用的有人參、黨參、白朮、茯苓、炙甘草、扁豆、山藥、薏米、蓮子等。若貧血而面色萎黃，食欲不振，胃脘不適，大便微溏，舌淡，舌苔白潤，脈濡緩者，尤應以此類藥物治療，且宜配入砂仁、蔻仁、陳皮等。其中人參、黨參補氣作用較強；白朮有健脾燥濕磨積之功，若兼濕郁者尤宜採用；茯苓健脾滲濕安神；扁豆、薏米、蓮子、山藥補而不燥，且微有益陰之力，故脾之氣陰俱虛者尤宜採用。若炙甘草、大棗非但補脾之氣，亦且補脾之血，故脾虛兼血虛者均可採用。此外，脾胃虛寒而血虛者，黃芪建中湯、十四味建中湯及人參養榮湯等均可加減應用。
2．和法
此種治法在本病治療中雖然不太重要，但在貧血久治不效而又兼有肝脾不和、氣血不和時，如不採用此種治法常常使病不能獲得必要的轉機，從而影響本病的進一步治療。其中脾濕郁滯或脾胃氣滯者，宜在健脾藥中適當配入陳皮、砂仁、蔻仁、枳殼、厚朴；若兼肝脾不和，症見胸脅苦滿竄痛，心煩心悸，五心煩熱，食欲不振，脈沉弦者，治宜逍遙散加減；若兼痰氣鬱結者，可暫用理氣化痰瀉火之品，如柴胡枳桔湯、柴芩溫膽湯。
3．消法
此法在再生障礙性貧血的治療中看起來是無足輕重的方法，但在臨床上看在某些階段常常是病情能不能獲得轉機的關鍵。因此，再生障礙性貧血的治療在一定情況下必須注意消法的運用。消法主要用於再生障礙性貧血兼有氣滯、血瘀、痰積、食積的證候。由於本病是一個虛中夾實的證候，所以兼氣滯者用理氣而不用破氣；兼瘀血者用活血而不用破血；兼痰積者用化痰而不用劫痰；兼食積者，用消食而不用破積。例如：理氣用枳殼、陳皮，而不用枳實、青皮，即使非用不可也只能用1～3克；消食用焦三仙、雞內金，而不用萊菔子、檳榔、二丑、大黃，即使非用不可時也只可用l克以下；化痰用半夏、陳皮、茯苓，而不用礞石、竹瀝、白芥子、葶藶子；活血用赤芍、歸尾、桃仁、紅花、丹皮、丹參，而不用水蛭、虻蟲、三棱、莪術，即使應用活血藥也只可小量，如赤芍、紅花用0．5～4克等。
4．清法
本病高熱時用之。本病之高熱大致有三種情況：
(1)營血熱熾證，症見血熱或血熱妄行的發熱，出血，斑疹，舌質紅絳，脈數。治宜清熱涼血。其常用方是犀角地黃湯，常用藥物有犀角、生地、白芍、丹皮、丹參、茜草、茅根、大薊、小薊、旱蓮草、藕節、元參等。其中犀角涼血清熱、消斑止血之功最優，惟其價格昂貴(國務院已宣布禁用)；生地、白芍、丹皮、元參、丹參涼血而消斑；生地、旱蓮草、元參涼血而養陰，但無活血之功；丹皮、丹參、白芍不僅涼血，且兼活血；丹皮、茜草、大薊、小薊、白茅根、藕節涼血止血，尤宜用於出血。
(2)陰虛熱盛證，症見陰虛熱盛的骨蒸勞熱或潮熱盜汗，脈細數，或發熱盜汗，脈虛大數。治宜養陰清熱。常用的方劑有秦艽扶贏湯、秦艽鱉甲湯。常用的藥物有龜板、鱉甲、生地、旱蓮草、地骨皮、丹皮、知母、黃柏等。其中龜板、鱉甲尤適用於陰虛陽浮的發熱面赤、脈虛數或虛大而數；地骨皮尤善用於兼有盜汗之骨蒸勞熱；丹皮善用於無汗之骨蒸勞熱；知母、黃柏用於陰虛相火妄動之脈細數、尿黃赤、舌尖紅者。
(3)脈虛大數者，還應注意氣虛之證，治療之時可適當配用黃芪、人參等藥。 二、出血 出血的治法較之一般的出血證為難，且較複雜。一般來講，出血紫斑，舌質紅，脈滑數者，為血熱妄行，治宜涼血清熱，宜犀角地黃湯加小薊炭、白茅根、阿膠；若兼舌苔黃燥者，為兼胃腑實火，治宜上方加大黃3～4克；出血，大片大片紫斑，舌質嫩紅，脈虛大數者，治宜滋陰潛陽，如大定風珠、三甲復脈湯等；若舌質淡者，為氣陰兩虛，治宜補氣養陰，可用黃芪15克，人參10克，麥冬10克，生地15克，五味子10克，白芍10克，阿膠10克，龍骨15克，牡蠣15克，元參15克；若胃脘痞滿，舌質淡黯，脈沉弦者，為寒熱夾雜證，治宜烏梅10克，黃連8克，炮姜6克，生地10克，白芍10克，丹皮10克，僵蠶10克，阿膠lO克。 三、感染 感染有肺部感染和化膿性感染兩種。兩種感染多在氣陰兩虛證的基礎上出現，所以在補氣養陰的基礎上酌加清熱解毒藥是本病的基本治法，其所用藥物多為黃芪、當歸、人參、麥冬、石斛等加銀花、連翹。若血熱妄行者，可在犀角地黃湯的基礎上加銀花、連翹。若咳喘痰多，自汗盜汗，舌質淡，脈虛大滑數者，可用黃芪鱉甲散加減。
附案：
患者張某，男，21歲。門診號：73100。
1964年3月10日初診：患再生障礙性貧血合併肺部感染，住院1年多無明顯效果。特別是最近1個多月以來，肺部感染雖然基本控制，但右髖部又發生一個大的膿腫，高燒39*(2持續不退，時時鼻衄，神志時清時昧，甚或譫語呢喃，血色素4．8克／分升。察其面色皓白，自汗盜汗，舌質嫩紅，脈滑數有力。診為營血熱熾復夾熱毒證。治宜清營涼血，佐以清熱解毒消癰。處方：
犀角9克生地15克 白芍10克丹皮9克茅根30克小薊炭10克銀花9克連翹9克
服藥4劑後，發熱稍減，繼服26劑，膿腫好轉，膿汁明顯減少，體溫降至37．5℃。繼服1個月後，膿腫痊癒，血色素上升至7克／分升，精神明顯改善。繼治2個月，愈。
按：此例患者屬再障合併感染，感染髮高燒及出血成為矛盾的主要方面，辨證屬於營血熱熾復夾熱毒之證，系由營分邪熱不解，深入血分，即葉天士在《溫熱論》中提出「耗血動血」之證。故宜「急則治其標」，採用清法、止血法為主。方用犀角地黃湯加味。犀角地黃湯重點在於清熱解毒，涼血散瘀，其中犀角咸寒，清熱涼血，內平火熱，用治熱入營血之耗血動血，能使火平熱降，毒解血寧；生地甘寒，一以佐犀角清熱涼血，一以養陰生津，補陰液耗傷；赤芍、丹皮清熱涼血，活血散瘀。加用茅根、小薊炭重在涼血止血；銀花、連翹以助犀角清熱解毒。全方力專清解熱毒，涼血止血，此為一則再障貧血合併感染，體現「急則治其標」的典型案例。
心悸怔忡
心悸證治
中醫學對本病早有論述，如《紅爐點雪》中說：「悸者，心卒動而不安也。驚者，心跳而怕驚也。怔忡者，心中躁動不安，惕惕然如人將捕之也。」驚悸與怔忡在程度上有輕重之分，其發病原因也有差別。因外因所引起，如突然受刺激，受到驚嚇而發，心悸時作時止，謂之「驚悸」，病情輕；不因驚恐而發，心中動搖不寧，無休止時者，謂之「怔忡」，病情較重。怔忡多由內因而造成，外無引起心悸產生的任何因素，病人自覺心中惕惕，稍勞即發，全身情況較差，其發病也緩，其病情較重。
心悸怔忡發病的主要原因與精神因素有關。心動不安可由心血不足、心陽衰竭、水飲內停、瘀血阻絡、痰火互結等所致，但其臨床表現皆以心中動悸不安為主，中醫學統稱為「心悸」，可見驚悸、怔忡雖以虛者為多，但亦有實證，因而在臨床時應切實掌握辨證論治，方能取得較為滿意的效果，絕不可拘泥於一般的治療方法。
附案：
案一 陳某，男，34歲。門診號：33452。
1960年8月9日初診：心悸失眠，疲乏無力，面色無華，前幾天咳嗽、咯血，舌質暗，苔薄白，脈細無力。西醫診斷為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄與閉鎖不全。處方：
炙甘草9克黨參7．5克桂枝7．5克熟地9克生白芍7．5克黑芝麻7．5克阿膠4．5克(烊化) 生龍牡各9克茯神7．5克
2劑，水煎服。
按：本案風濕性心臟病、二尖瓣狹窄與閉鎖不全，屬中醫心悸怔忡，辨證為氣陰兩虛證。因氣陰、氣血虧虛，使心失所養，而致神不守舍，心悸；疲乏無力，苔薄白，脈細無力，是氣血雙虧；舌質暗，是血行不暢。故用炙甘草湯加減，辛潤通陽，氣血並補，通利血脈，鎮驚安神。方中黨參、炙甘草補中益氣；白芍酸斂和營，養血柔筋；桂枝通陽和營，活血通絡；黑芝麻、熟地、阿膠益氣補血；生龍牡、茯神鎮驚安神。
案二 李某，男，40歲。門診號：12429。
1959年1月7日初診：心悸氣短，下肢及顏面浮腫，面色萎黃，大便稀，小便黃，苔薄白，脈滑。處方：
陳皮7．5克茯苓皮6克生薑皮6克桑皮7．5克大腹皮7．5克車前子6克(另包) 懷牛膝15克 生白芍9克。
2劑．水煎服。
按：脾虛運化功能失調，不能蒸化水液，濕邪浸漬肌膚，停聚成飲，故見肢體浮腫，濕困中焦，停聚成飲，寒飲迫上，水氣凌心，心陽阻遏，則見心悸氣短。水濕內聚，三焦決瀆失司，膀胱氣化不利，則出現小便不利，水走大腸而大便稀。綜上所述，一切症狀都是水濕內停陽氣不運之故。本案病機在於脾虛，以致寒濕浸漬。，治法當理氣健脾，通陽利水，故以五皮飲加減治之，寒濕盡除，心悸自止。
案三李某，女，28歲。門診號：57207。
1963年6月10日初診：因分娩時出血過多，面色蒼黃，心悸失眠，氣短乏力，苔薄白，脈虛無力。此證屬心血不足，胸陽不振。治宜益氣養血，安神止驚。處方：
黨參7．5克麥冬6克五味子6克炒棗仁9克 當歸4．5克 菖蒲4．5克茯神7．5克甘草6克
2劑，水煎服。
按：本案病機在於氣血不足，因而益氣養血為其正治，故氣生而心悸除。方以黨參、甘草、麥冬、五味子益氣養陰；棗仁、當歸和血斂津；茯神、菖蒲通竅安神。
案四 馮某，男，45歲。門診號：73800。
1964年2月7日初診：心悸失眠，健忘，自汗，氣短，不思飲食，苔薄白，脈細弱。此證乃思慮過度，勞傷心神。治宜健脾養心，益氣補血。歸脾湯加減：
黨參4．5克 白朮6克黃芪4．5克 當歸4．5克茯神6克遠志4．5克木香6克元肉4．5克五味子3克
2劑，水煎服。
按：本案病機在於心血虧虛，故以歸脾湯治之，使氣旺血生，則心悸自愈。
胸痛
胸痛總關氣血瘀滯 治則不離活血利氣
胸痛是以胸膺滿悶不舒、疼痛時作為主症的疾病，甚則左胸疼痛如絞，徹背引臂。胸痛是病人的一種自覺症狀，多發於中年人或老年人。歷代醫家對本病多有論述，有「胸陽不足」、「痰熱壅肺」、「瘀血痹阻」等各家學說，眾說各有建樹，豐富了中醫對胸痛的理論認識和治療經驗，但亦存在各執偏極之嫌。李老認為，心、肺兩髒居於上焦胸中，心主血。肺主氣，前者為血液運行之主導，後者為一身氣化之總司．血賴氣推方能運行，氣賴血載方能布達，氣血以流通為順。「通則不痛，不通則痛」，不論任何原因引起的胸痛，其表現總歸不出氣血瘀滯不通。治療大法不外活血利氣(行氣)。因此，李老自擬活血利氣湯，臨證時在此基礎方之上，根據不同病情適當加味，治療各種胸痛病人而每獲良效。
活血利氣湯組成：旋覆花9克 茜草6克 瓜蔞9克五靈脂6克 生蒲黃6克
處方大意：方中五靈脂、生蒲黃合用為《局方》「失笑散」。功擅活血祛瘀，散結止痛，用於各種瘀血停滯，胸腹頭身疼痛等症。茜草活血祛瘀，以助上二藥加強行瘀之力。瓜蔞利氣寬胸，並能清肺化痰，旋覆花降氣止嘔，消痰利水。後二味重在宣降肺氣，寬胸利氣。諸藥配伍活血利氣，行瘀散滯，為治療氣血瘀滯之胸痛的一個理想基礎方。
加減運用原則：瘀血較甚者。加歸尾、桃仁或丹參、赤芍；氣滯較甚者，加鬱金、香附、枳殼；痰濕較甚，食欲不振者，加陳皮、半夏、雞內金；胸陽不振者，加薤白、益智仁；氣虛者，加生黃芪。
附案：
案一 王某，男，54歲。門診號：32478。
1960年3月8日初診：胸痛胸憋3個月，性格急躁易怒，不欲飲食，舌苔薄白，脈弦。氣性喜散，蘊結而不散，則為氣鬱，氣為血帥，故氣滯血必瘀。治宜理氣降氣，活血化瘀。方用活血利氣湯加味：
旋覆花9克 茜草6克 瓜蔞9克 桃仁6克 鬱金3克 當歸尾7。5克 五靈脂6克 生蒲黃6克 薤白9克
2劑，水煎服。
服藥後胸痛消失，胸憋減輕。於上方中加枳殼3克，桔梗4．5克，五靈脂、蒲黃各減3克。服藥2劑而愈。
按：本例患者，屬胸痛而血瘀氣滯較重，同時兼有胸陽不振，故用活血利氣湯加桃仁、歸尾、鬱金、枳殼、桔梗以加強活血行氣之力，加薤白以振奮心陽。
案二 趙某，男，39歲。門診號：70218。
1963年7月28日初診：胸痛、胸憋2年，每逢情緒激動而加重，食欲不振，舌苔薄白，脈弦。肝氣失於條達，氣滯血瘀故胸痛，肝氣鬱結，輒易乘脾，故見食欲不振，舌苔薄白，脈弦。治宜疏肝理氣，活血化瘀。方用活血利氣湯加味：
旋覆花9克 茜草4．5克 瓜蔞9克 陳皮6克 雞內金6克 半夏7．5克 五靈脂4．5克 生蒲黃4。5克專病論治
2劑，水煎服。
服藥後，胸痛、胸憋減輕，但食欲不振，咯白色泡沫樣痰，故用陳皮、雞內金、半夏理氣健脾，燥濕祛痰，痊癒。
案三 常某，男，37歲。門診號：79656。
1964年4月26日初診：胸痛、胸憋已3—4個月，食欲不振，厭油食，大小便正常，舌苔薄白，脈弦。方用活血利氣湯加味：
全瓜蔞15克 旋覆花9克 茜草6克 五靈脂6克生蒲黃6克 鬱金4．5克 當歸尾7．5克 枳殼4．5克
2劑，水煎服。
服藥後，症狀明顯減輕。方中枳殼、鬱金、歸尾有理氣活血止痛的作用。囑咐患者勿再生氣。
案四 趙某，女，26歲。門診號：45532。
1961年5月20日初診：胸部憋悶，月經期下腹部脹痛，月經最少，舌苔薄白，脈緊。方用活血利氣湯加味：
旋覆花9克 茜草6克 丹參15克 全瓜蔞9克 香附4．5克 當歸尾7．5克 赤芍7．5克 五靈脂4．5克生蒲黃4．5克
2劑，水煎服。
按：本例患者除胸憋之外，兼有痛經，故加香附以理氣。氣為血帥，血為氣母，氣行血行，氣滯血瘀。故用理氣活血化瘀之品以理氣活血，通則不痛。
案五 陳某，女，45歲。門診號：92907。
1965年10月27日初診：胸痛已3年余，伴氣短乏力，太息為快，小便不禁，舌苔薄白，脈沉細。方用活血利氣湯加味：
旋覆花9克 茜草4．5克 全瓜蔞9克 五靈脂4.5克100生蒲黃4．5克 生黃芪7．5克 益智仁6克
水煎服，服藥2劑後好轉。
按：患者除有胸痛之外，兼有氣短、乏力、小便不禁之氣虛症狀，故加黃芪補氣昇陽，益智仁溫中助陽固澀。
慢性肺原性心臟病
本虛標實寒熱相間 病位心肺治從心腎
慢性肺原性心臟病，簡稱肺心病，多發於地處寒冷的東北、華北、西北等北方地區。是由慢性支氣管炎、肺氣腫及其他肺胸疾病引起的心臟病。多因喘咳等肺系疾病遷延不愈，漸至肺、心、脾、腎等臟器功能失調，出現氣喘、心悸、水腫、腹脹、唇青舌紫等表現。李老認為，肺心病是一個非常複雜的危重證候，中醫學雖無「肺原性心臟病」這一名稱，但歷代文獻對本病之診治記載頗詳，大致屬於咳喘、心悸、痰飲、水腫等範疇。
由於本病發病緩慢，病程較長，多表現為慢支——肺氣腫一一肺心病不可逆轉的發展過程，且多為年老、久病、體衰患者，故臨床表現以本虛為主，急性發作期以虛中夾實、痰熱壅肺為特點，而血瘀見症，不論急性期、慢性期均普遍存在。本病遷延日久不愈，多傷及脾腎之陽，易造成下焦脾腎虛寒與上焦心肺鬱熱相間出現的虛實寒熱錯綜複雜的危重證候。
從病的先後和傳變來看，本病由肺而起，逐漸波及心，長期反覆發作，進一步影響到脾、腎，後期則以心腎功能衰退為主要表現。具體來講，肺主氣，司呼吸，上通氣道、咽喉，開竅於鼻，外合皮毛，肺為五臟之華蓋，又屬嬌髒，不耐寒熱，因此，外邪侵襲人體，首先犯肺，導致肺失宣降，肺氣逆亂，發為咳喘。咳喘既久，痰熱內蘊，漸至肺氣虛而短氣、喘促，肺傷日久，必及於心。心與肺同居上焦，肺主氣，朝百脈，輔心而行血脈。肺氣虛、氣滯，不能治理調節心血的運行，則心氣虛衰，無力推動血脈，血流不暢，而致血瘀，出現心悸、唇甲紫紺、脅下痞塊等血瘀之候。心血不足，血不養心，則更加重瘀滯及水腫。腎主水而肺為水之上源，《景岳全書》載： 「蓋水為至陰，故其本在腎，水化於氣，故其標在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虛，則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所制而妄行。」水液代謝失調，溢於肌膚，則為水腫；水液停積，則為痰飲；水邪泛濫，則面浮肢腫；水飲上凌心肺，故心悸喘咳。又肺失肅降，也可導致腎陽不升，腎不納氣，則氣喘更為加劇。因此，本病雖曰肺心，實則以心血瘀阻、腎不主水、陽虛水泛為病機之根本，故應著重從腎心論治。
發病臟腑雖然以心腎為主，但肺、肝、脾等髒往往多被涉及，痰飲、瘀血、氣滯、氣虛、陰虛、陽虛、寒象、熱象常相夾在一起，只不過隨著病情的變化，出現孰者為主，孰者為輔，孰多孰少而已。故在治療用藥上，也應隨著證候的變化，在抓住主要原因進行治療的同時，不忘輔以第二位、第三位的治療方法，以達到標本兼顧、綜合治理、提高療效的目的。
基於上述思路，結合多年的治療肺心病之經驗。李老常將肺心病分為五種證型，詳見下述： 一、心腎陽虛，痰飲阻滯型 [證候表現]氣短咳喘不能平臥，吐泡沫痰，輕度浮腫，四肢厥冷，怯寒，舌苔白，脈沉細弱或沉細微而數。
[治則]宣陽化飲。
[方藥]真武湯加減：
附子3～6克 茯苓5克 白朮6克 白芍6克 生薑3片 杏仁3克 人參3克
[加減]瘀血阻滯，輕度紫紺者，加丹參6克。
[案例]
劉某，男，55歲。門診號：86274。
1964年1月21日初診：咳嗽30多年，咳喘氣短，上坡或用力、負重時加重20餘年。近1年來日漸嚴重，尤其最近入冬以來，咳喘氣短，不能平臥，心悸浮腫。經用氨茶鹼、抗生素類藥物無效，後改予中藥止咳定喘治療2個月亦無效。現症怯寒，四肢厥冷，脈沉微。治宜溫腎化飲。方用真武湯加減：
附子5克 黨參3克 杏仁3克 陳皮6克 茯苓5克白朮6克 白芍6克 生薑3片
服藥2劑後氣短稍見好轉，以後根據腹脹時加厚朴3克，咳嗽嚴重時加紫菀6克的加減法，治療1個月，浮腫、氣短、咳喘諸症大多消失。
按：本案證屬心腎陽虛，痰飲上沖，故在溫陽利水濕之真武湯基礎上加杏仁、陳皮以溫化寒痰，黨參益氣健脾，合苓、術以治生痰之源。 二、上實下虛，痰濁中阻型 [證候表現]咳喘而不能平臥， 胃脘痞滿，口苦口千，顏面或眼瞼浮腫較重，頭部時時汗出，足冷，或手足厥冷，舌苔黃厚，或黃膩，脈弦滑。
[治則]化痰降逆溫腎。
[方藥]蘇子降氣湯加減：
蘇子9克 橘紅6克 半夏6克 當歸6克 前胡6克厚朴6克 肉桂5～6克 黑錫丹3克 人參3克
[案例]
安某，女，46歲。門診號：56972。
1962年11月22日初診：咳嗽30餘年，喘20多年，近三四年來加重，尤其今年入冬以來，病情更重，喘咳吐痰，不能乎臥，顏面、四肢、腹部均浮腫，尤以食後咳喘更重，頭汗出，足冷如冰，舌苔黃厚而膩，口唇、舌、面頰、手指均青紫，脈弦滑。證屬上實下虛、痰飲不化之重症。治宜化痰降逆溫腎。方用蘇子降氣湯加減：
蘇子9克 橘紅6克 半夏9克 當歸9克 前胡9克厚朴9克 肉桂9克 黑錫丹3克 黨參6克 補骨脂9克
服藥2劑後咳喘好轉，又繼服4劑後，根據情況改予金匱腎氣丸合黃芪鱉甲散加減治之，2月而安。
按：本例患者為上實下虛、痰飲不化之重症，故用蘇子降氣湯加重肉桂用量，另加補腎助陽之補骨脂，意在加強溫腎助陽，益火之源，以救下虛。 三、腎陽不足．寒水上沖型 [證候表現]咳喘不能平臥，頭汗如珠，腰腿疼痛，足冷如冰，下肢浮腫，舌苔白，脈弦緊，尺大或兩尺均微。
[治則]溫腎納氣。
[方藥]金匱腎氣丸加減：
生地9克 山藥9克 山萸肉9克 五味子9克 茯苓9克 澤瀉9克 丹皮9克 附子9克 肉桂5～9克 車前子9克 懷牛膝9克
若無山萸肉，可改用補骨脂9克。
[案例]
張某，女，40歲。門診號：27898。
1960年3月18日初診：咳喘數十年，近1月來連續喘嗽不止，不能平臥，心悸，腰酸背困，足冷如冰，7～8天來下肢出現浮腫，咳喘更加嚴重，頭汗時出，但足趾更冷，經西藥抗生素、氨茶鹼，中藥小青龍湯、蘇子降氣湯、射干麻黃湯、定喘湯等治療半月余無效。口唇舌質微青紫，舌苔白，脈沉細，尺大而弦。治宜溫腎納氣。方用金匱腎氣丸加減：
生地12克 山藥9克 山萸9克 茯苓9克 五味子9克 澤瀉9克 丹皮9克 車前子9克 附子9克 肉桂9克 懷牛膝9克
服藥2劑，咳喘明顯改善，浮腫亦大部分消失．繼續原方治療半月，症狀大部分消失。
按：本例咳喘患者屬腎陽虛，腎不納氣型，故用濟生腎氣丸溫陽補腎而利水。方中五味子與六味地黃湯合用名都氣丸，主治腎陰虛而氣喘呃逆者，五味子功擅納氣平喘，故本方能在溫補腎陽之基礎上增加利水消腫、納氣平喘之功效。 四、痰飲不化．氣陰兩虛．氣滯血瘀型 [證候表現]咳嗽氣短，不得平臥，全身浮腫，口苦口千，頭暈頭痛，心煩心悸，時而胸脅竄痛，煩躁易怒，舌苔白，質暗，口唇紫暗，脈弦滑。
[治則]治宜補氣養陰以培本，理氣化痰祛瘀治其標。
[方藥]咳嗽遺尿方加減：
柴胡6克 半夏9克 陳皮9克 青皮9克 黨參9克麥冬9克 五味子9克 當歸9克 白芍9克 黃芩9克
[加減]咳嗽嚴重者，加紫菀9克。若無柴胡，可改用川芎9克。
[案例]
柳某，女，54歲。門診號：49051。
1961年11月20日初診：咳嗽30餘年，氣短10餘年。最近入冬以來咳嗽氣短嚴重，不能乎臥，不能走路，心煩心悸，胸脅時而竄痛，頭暈頭痛，食慾很差，手足心熱，口乾苦，下肢高度浮腫，舌苔白，口唇舌質均紫暗，脈弦滑。治宜益氣養陰以培本，理氣化痰祛瘀治其標。方用咳嗽遺尿方加減：
柴胡9克 當歸9克 白芍9克 麥冬9克 黨參9克五味子9克 半夏9克 陳皮9克 黃芩9克 紫菀9克茯苓9克
服藥2劑後．咳喘氣短、浮腫均明顯改善，繼服40劑而症狀基本消失。 五、氣陰兩虛，痰濁中阻．上熱下寒型 [證候表現]喘咳氣短不能平臥，或因精神極度疲憊而不能坐起，或不能翻身，全身浮腫，或下肢浮腫，全身極度消瘦，口苦幹，夜間尤甚，腹脹而怕冷，煩躁易怒，心悸心煩，脈弦滑而大或虛大，舌苔薄白或光剝如鏡，舌質紫暗。
[治則]益氣養陰，理氣化痰，清熱溫腎。
[方藥]黃芪鱉甲散加減：
黃芪]5克 人參6克 地骨皮9克 紫菀9克 茯苓9克 柴胡9克 半夏9克 知母9克 生地9克 白芍9克麥冬9克 肉桂9克 陳皮9克 甘草6克
[加減]心悸較重者，加五味子9克。
[案例]
郭某，女，73歲。門診號：68243。
1963年1]月24日初診：3年前曾因氣胸而手術治療，術後經常氣短，疲乏無力。近7—8天來發現咳喘、浮腫、紫紺，西醫診斷為肺心病。給予地高辛、氨茶鹼及青黴素、鏈黴素、慶大黴素、紅黴素等抗生素而病情不見好轉，並出現嘔吐、神志朦朧、時而譫語等現象。患者家屬要求中藥配合治療。查其舌質如豬腰子之狀，喉中痰聲轆轆，神志朦朧，時而譫語，輕度浮腫，脈弦滑大。證屬氣陰欲脫、痰濁中阻、上熱下寒之重症。治宜益氣滋陰溫腎以固其脫，輔以理氣化痰清熱平喘以治其標。方用黃芪鱉甲散加減：
黃芪15克 人參6克 五味子9克 紫菀9克 茯苓9克 柴胡9克 半夏9克 知母9克 生地9克 白芍9克麥冬9克 肉桂9克 陳皮9克 甘草6克
2天1夜，連服3劑後，第2天夜晚神志完全清楚，精神好轉，咳喘、氣短、浮腫亦減輕。繼服3劑後，咳喘氣短大部分消失，浮腫亦減六七成。囑其停用西藥，單獨服用中藥36劑而基本痊癒。
按：本案屬氣陰兩虛、痰濁壅盛、寒熱錯雜之危急重症，故重用黃芪合用人參益氣固脫，生脈散(人參、麥冬、五味子)合生地、白芍重劑滋陰生津，上述兩組藥益氣滋陰以治其本。二陳湯(半夏、陳皮、茯苓、甘草)燥濕化痰，理氣和中，可祛壅阻中焦之痰濁；紫菀辛苦溫，化痰止咳平喘；柴胡、知母清熱；肉桂辛甘大熱，溫補脾腎之陽而散寒。諸藥配伍，標本兼顧，寒熱並用，故能使氣陰復而正氣得固，痰濁除而咳喘自止。
心力衰竭
心衰多陽虛 補陽宜小劑
少火能生氣 壯火則食氣
心力衰竭，從總的方面看是一個心腎陽虛證，所以常用真武湯加人參、杏仁取效。又因本證是一個正虛邪實證。補陽則陰不支，補陰則陽易敗，所以用藥稍有不慎即會使病情加重。例如：患者和某，女，35歲，風濕性心臟病，二尖辦狹窄，反覆咳血20年。2年前在某院手術後出現全心衰竭，至今不但不見改善，反日漸嚴重。全身浮腫，尿少，呼吸困難，心悸心煩，不得平臥。改請某醫以中藥治療。醫查其症見口渴身熱，心悸心煩，氣短而喘，不得平臥，脈數而結代(註：應稱促代脈)，診為心陰虧損。處方：人參10克，麥冬10克，生地10克，花粉15克，黃連10克，五味子10克，石斛1O克，白芍15克，甘草10克。並繼續配合服用地高辛等西藥。服藥後，是夜諸症更加嚴重，呼吸困難，神色慌張，有欲死之狀。邀李老診視，李老云：患者高度水腫，心悸氣短，乃心腎陽虛、水氣上逆凌犯心肺之象，危證也，急宜真武湯加減治之。處方：附子l克，白芍1．5克，白朮1.5克，人參1克，茯苓1．5克，杏仁1克。次日之晨，診其浮腫減輕，尿量增多，呼吸困難明顯改善。此時因李老公務繁忙，由筆者代其診治，患者家屬云： 「此方量小力微，病情深重，可否改加分量?」前醫亦適在其側，云：「兵微將寡豈能制大敵，不可也。」余聽後亦感頗有道理，乃在原方上加1O倍量予之。次日，家屬來邀云：「諸症加劇，請速前往診治。」李老詢諸症之後，云：「此患陰陽大衰，又兼水腫實邪，正虛而邪實，補其陽則陰大傷，而煩躁倍加，補其陰則陽氣難支，浮腫短氣更甚。其脈一息七至，且有間歇，乃陰不戀陽，陽氣欲敗，非熱盛之實證，亦非陰虛有熱之虛證，故治之宜小劑耳。君不知《內經》有『少火生氣，壯火食氣』乎!此病用藥之量稍有不慎，則命在頃刻矣。」余遵其意，再以原方原量子之。1月之後，患者呼吸困難大見改善，浮腫消失，並能到戶外活動。