李翰卿醫學全集 · 眩暈

簡介 眩暈四證 風火痰虛 風為病源 治從肝脾 眩是眼黑，暈是頭旋，眩暈即古人所說的頭旋眼黑，俗語所謂發「黑眼風」是也。此證輕者閉目定神則止，重者如坐車船，甚者不敢開目，自覺天旋地轉，不能站立。對於該病的病因病機，歷代醫家雖眾說紛紜，但明清以來，臨床醫家多宗漢代張仲景及金元四大家中劉河間、朱丹溪的「無痰不作眩」理論，主張痰為病源，從痰論治。如《金匱要略。痰飲咳嗽病脈證並治篇》說： 「心下有支飲，其人苦冒眩。澤瀉湯主之……卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。」後世劉河間、朱丹溪在此基礎上進一步提出「無痰不作眩」、「因痰致眩」的學說。如《丹溪心法·頭眩》曰：「頭眩，痰夾氣虛並火，治痰為主，夾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩……」李老對此有不同看法，認為眩暈總分四類證候，即風、火、痰、虛，其中風為病源，即痰、火皆因風起，在臟腑病機上，與肝、脾、．腎最為相關，且實證多起於肝，虛證多源於脾腎。 一、風火痰郁，起於肝風 眩暈本是風的症狀，但這裡的風，多屬內風，正如《醫學從眾錄》言：「以為風者，非外來之風，指厥陰風木而言，與少陽相火同居，厥陰氣逆，於是風升火動，風生必夾木勢而克土，土病則聚液而成痰。」《內經》雲「諸風掉眩，皆屬於肝」。 「肝開竅於目」。肝上連目系而應於風，肝氣易郁，肝陽易亢，肝陰易虛，這些均易引致肝風內動，風動則火隨風升，火升則痰因火動，風夾痰、火上沖於頭目，則發為眩暈之症。因此，李老認為眩暈的主要原因就是肝風內動，故治眩之中，應時時不忘肝風，可隨證加入天麻、鉤藤、菊花、石決明等平肝熄風之品。 附案： 案一 侯某，女，69歲。門診號：51458。 ]962年2月23日初診：主訴：頭暈目眩，心悸，頭目脹痛。面潮紅。素有高血壓病病史，舌苔薄白，脈弦。證屬肝腎虧虛，肝陽上亢型。治宜補肝腎，潛肝陽，熄肝風。處方： 生石決明9克 杭菊花9克 天麻6克 橘紅6克 生龍牡各9克 茯神4．5克 半夏4．5克 薄荷3克 生杜仲9克 牛膝9克 服上方3劑，頭暈目眩明顯減輕，但仍有頭脹頭痛感。原方加鉤藤9克，繼服1劑，諸症大都消失。 按：此患者年逾古稀，肝腎虧虛，水不涵木，肝陽上亢，發為眩暈。故治宜補肝腎，潛肝陽，熄肝風。方中杜仲、牛膝補肝腎，強筋骨，益腰膝；天麻、鉤藤、石決明、生龍牡等潛肝陽，熄肝風；橘紅、半夏健脾化痰，和中降逆止嘔；菊花疏散風熱，清肝明目，薄荷散風熱而清利頭目；茯神安神定悸，以增強平肝潛陽之功。諸藥配伍可補肝腎而潛肝陽，化痰濁而散風熱，達到熄肝風而止眩暈的目的。 案二 王某，男，26歲。門診號：79257。 1963年6月14日初診：頭暈，頭痛，視物不清，直視，眼球不活動已半月余，經省城某醫院眼科診斷為「內直肌麻痹」。舌苔薄白，脈滑。證屬肝旺脾虛，風痰上擾型。治宜平肝熄風，燥濕化痰。方用二陳湯加味： 橘紅7。5克 半夏6克 南星4．5克 茯苓6克 杭菊花6克 枳殼4。5克 僵蠶6克 全蠍3克 甘草3克 服上方2劑後，頭暈、頭痛消失。上方去菊花繼服2劑後，眼球稍能活動，囑其守方繼服10劑後眼球活動復常，視物漸清。 按：此案系肝旺脾虛，風痰上擾，蒙蔽清竅所致，故以二陳湯加平肝熄風之品治之。方中二陳湯健脾理氣，燥濕化痰。南星助半夏以化痰，並善除經絡中之風痰，主要用於由風痰上擾所致的頭目眩暈。全蠍辛而善走，為熄風、祛風之要藥，專能熄風解痙，祛風止痛，並能引諸熄風之藥直達病所，以增強諸藥熄風止痙定搐之作用。僵蠶善於疏散肝經風熱，菊花則平肝明目而止眩。諸藥配伍，健脾燥濕化痰，平肝熄風而解痙，達到風痰除而眩暈停、眼轉動而視物清的效果。 二、痰濁致眩．脾虛濕盛 脾主運化升清，但在病理情況下又是「生痰之源」。脾之功能正常，則水谷得以運化，其中之精微物質賴脾氣之升清上輸於肺而營運全身，濁陰下降，使糟粕得以排泄。若嗜酒肥甘，饑飽無常，或思慮勞倦，傷及於脾，則脾失健運，水谷不能化為精微，聚濕而生痰，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅，發為眩暈。若痰濁郁久，極易化火，痰火上犯清竅，亦可致眩暈加重。如《醫燈續焰》說：「胸中痰濁，隨氣上升，頭目高而空明，清陽所注，淆濁之氣擾亂其間，欲其不暈不眩，不再得矣。或兼見吐痰嘔飲、胸痞腸鳴等症，脈左滑。」《丹溪心法．頭眩)也說：「頭眩，痰夾氣虛並火，治痰為主……無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者。」同時，脾之運化升清有賴於肝氣疏泄調暢氣機，若肝木橫肆，乘及脾土，則可致使脾虛，從而形成肝氣犯脾、痰濁中阻的眩暈，甚至形成虛中夾實、寒熱錯雜的證候。因此，在治療上，應以健脾燥濕化痰為主，方用六君、二陳之類，根據具體證候不同，或加理氣、平肝、祛風、熄風之品等。 附案： 案一 李某，女，47歲。門診號：20244。 1959年10月7日初診：頭暈近2周，近日漸加重，伴有噁心、汗出、納呆、乏力，舌苔白膩，脈沉細無力。證屬脾胃虛弱，痰濁中阻。治宜健脾益氣、燥濕化痰為主，兼以鎮肝熄風，收斂止汗。方用六君子湯加味： 黨參9克 生白朮9克 茯苓7．5克 半夏6克 陳皮4．5克 雞內金4．5克 生龍骨9克 生牡蠣9克 遠志4．5克 炙甘草3克 二診：服上方2劑後，頭暈噁心、納呆、汗出、乏力均減輕，惟大便時有下墜感，同時白帶較多。此中氣虛也。上方加生黃芪15克，以補氣昇陽，治氣虛下陷，大便下墜感。另加生山藥9克，以健脾燥濕止帶。2劑，水煎服。 三診：服藥後諸症均進一步減輕，但脅痛明顯，系肝氣橫逆所致。二診方加炒白芍9克，以養血斂陰，平肝止痛。2劑，水煎服。 四診：服藥後，諸症基本消失，但月經來潮時，又有反覆，感到頭暈，背冷，汗出多。此仍素體脾虛，陽氣不達，衛氣不固所致。繼服上方2劑，以益氣斂汗。並囑其每遇月經來潮即服此藥2劑。追訪照此用藥2月，以後停用，經期亦未再犯。 按：本案系脾虛濕盛，痰濁中阻，蒙蔽清竅而致眩暈，故以六君子湯健脾益氣，祛除痰濕，加雞內金以助消化，加生龍牡、遠志以鎮肝熄風。收斂止汗。二診因脾虛濕盛，中氣下陷而小腹下墜，白帶增多，故加山藥以健脾燥濕，加黃芪以補中益氣，昇陽固脫。三診加炒白芍意在養血斂陰，柔肝而緩急止脅痛。 案二 王某，女，52歲。門診號：83020。 1964年12月16日初診：近1個月來自覺頭暈目眩，身倦無力，胃脘痞滿，口苦，噁心，不欲冷飲，大便溏瀉，每日2～3次，尿黃，時有足腫，午後加重，苔薄白，脈虛而細。此乃脾陽不振，痰濕中阻，兼肝陽上亢之證。治宜健脾益氣，燥濕化痰，平肝熄風。方用六君子湯加減： 黨參6克 生白朮9克 茯苓6克 陳皮7．5克 半夏7。5克 澤瀉6克 蒼朮6克 杭菊花9克 天麻6克 白蔻仁3克 二診：服上方2劑後，頭暈消失，仍有身倦，腹部有跳動感，口苦有所加重。因頭暈、噁心等主症消失，故上方去天麻、半夏。口苦加重為肝經有熱之象，故宜去辛燥之半夏，而加入酸微寒之生白芍，以養血斂陰而平肝，抑木扶土而止痛。服藥2劑後，口苦頓失。 按：此例眩暈系由脾虛痰濕中阻，兼肝陽上亢所致，故用六君子湯加蒼朮以健脾益氣，燥濕化痰，天麻、菊花平肝潛陽，澤瀉利水，利小便而實大便，白蔻仁化濕行氣，溫中止嘔，共使痰濕除而嘔惡止，肝陽平而眩暈停。二診去辛燥之半夏及天麻，加白芍之酸寒養血柔肝，抑木扶土，以善其後。 案三 李某，女，36歲。門診號：46905。 1961年9月18日初診：近1周來頭暈而脹，項強，關節疼痛，兩足沉重，納呆，噁心，喜熱飲食，大便溏薄，小便黃，苔白膩，脈滑。此屬風濕痹阻清竅之證。治宜健脾化痰，祛風勝濕。方用二陳湯加味： 陳皮7．5克 半夏9克 茯苓7．5克 羌活4。5克 獨活4．5克 蒼朮6克 白朮6克 生薑3片 服藥2劑後，主症明顯改善，再服2劑。頭暈止而諸症除。 按：此案屬脾虛痰濕中阻，兼外感風濕之眩暈。方中以二陳湯加蒼朮、白朮燥濕健脾以化痰濕，羌活、獨活祛周身上下之風濕而活絡通竅，佐以生薑暖腸胃而助脾運以化痰濕。 治外感風熱眩暈 用解表必兼活血 將活血化瘀療法及活血化瘀藥物廣泛地運用於臨床各科內傷雜證的治療，是李老學術經驗和用藥方法的一大特色，並取得過重大成果，如活血化瘀非手術療法治療宮外孕，其中宮外孕工號方、宮外孕Ⅱ號方早已載入醫學辭典和教科書中，為醫學界所皆知。但將活血化瘀法用於外感病，特別是風熱外感，如外感頭痛、眩暈等，且一樣取得神奇療效的經驗，則鮮為人知。在瘀血證方面，李老多主張「百病皆瘀」說，在瘀血成因上認為不但寒邪可以致瘀，熱邪也同樣可以致瘀。他說：《內經》多注重寒凝血瘀，而《傷寒論》則多注重熱邪郁滯而致瘀，如「陽明證，其人善忘者，必有蓄血也」，「發熱七八日……至六七日，不大便，有瘀血」，「太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下」等。這裡所說的蓄血證、瘀熱在里證、熱人血室證等，皆屬於因熱致瘀血。葉天士說： 「夏日熱久入血，最多蓄血一證，譫語昏狂……」王清任《醫林改錯》更明確指出寒熱均可致瘀，說： 「血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊。」李老在挖掘繼承前賢經驗之基礎上，將活血之法用於外感風熱證上，每能獲得奇效，可謂匠心獨用。 附案： 案一 段某，女，45歲。門診號：90727。 1965年5月31日初診：頭暈、頭痛2日，頸部疼痛，轉側則更甚，自感發熱惡寒，舌苔薄白，脈浮數。此系風熱表證。治宜辛涼解表，清熱解毒，兼以活血。處方： 杭菊花9克 連翹9克 薄荷4．5克 柴胡4．5克當歸尾6克 赤芍6克 銀花9克 蔓荊子6克 甘草3克 服上方1劑，主症明顯減輕，2劑而愈。 按：本方以辛涼解表、疏風清熱為主。方中銀花、連翹清熱解表，疏散溫邪，薄荷、菊花疏風清熱，清肝明目而治頭痛頭暈。柴胡透表解熱，透達少陽之邪外出。在柴胡的用量上，李老頗多計較，發熱重惡寒輕者用量輕，多為4．5克，惡寒重發熱輕者用量重，多用9克。蔓荊子辛苦微寒，善治外感風熱頭痛，其辛能散風，苦微寒能清熱，其藥輕浮而易上行，可散頭面之風邪。歸尾、赤芍二味活血化瘀，針對風熱致瘀而設，能使氣血通而瘀滯除，頭目清而眩暈止，妙用二味活血，可使療效明顯提高，療程明顯縮短，是為用藥獨特之處。 案二 屈某，女，30歲。門診號：56999。 ]962年11月26日初診：頭暈頭痛2日，症見寒熱往來，口苦咽干，噁心，腹痛，舌質暗，苔薄白，脈弦。此為少陽證。治宜和解少陽，疏風清熱，兼以活血化瘀。方用小柴胡湯加減： 當歸9克 生白芍9克 柴胡3克 茯苓3克 黃芩3克 杭菊花9克 半夏6克 五靈脂4．5克 生蒲黃4．5克 服藥1劑而主症轉輕，2劑而痊癒。 按：此案用小柴胡湯，主藥柴胡、黃芩、半夏和解少陽，退熱降逆；當歸、白芍意在補血養陰以柔肝；五靈脂、生蒲黃為《局方》失笑散，功能活血化瘀，散結止痛。唐容川《血證論》言： 「蒲生水中，花香行水，水即氣也，水行則氣行，氣止則血止，故蒲黃能止刀傷之血。靈脂氣味溫以行血。二藥合用，大能行血也。」李老常用此二味於內傷雜症之中，用其活血化瘀，散結止痛，每獲良效，用於外感頭暈頭痛等證，同樣神驗。 神經衰弱 神經衰弱證 辨治從心腎 神經衰弱是西醫之病名，屬於神經官能症的一種，在中醫屬於內傷雜證範疇，常見於失眠等證，在臟腑經絡方面，多力心、肝、腎、脾、胃的病變。一度時期，神經衰弱從肝論治的觀點十分盛行。秦氏從本病各種症狀的主次和多少以及臟腑之相互關係進行分析，認為本病中，肝的病變占居重要位置。因肝同心、腎、脾、胃有著生克關係，肝有病變往往會影響到各臟腑，而各臟腑有了病變也會影響到肝。但李老認為此說當屬牽強。他認為，內傷臟腑類疾病的五行傳變，生克乘侮，具有廣泛的理論指導意義，所有的內傷雜證均可按五行傳變模式傳變轉化，不獨神經衰弱一病為然。古人云：「牽一髮而動全身。」也就是說，人體任何一部分都是互有關聯的，而沒有獨立存在的東西。本病肝臟的症狀較多見。所以秦氏認為神經衰弱的機制首當責之於肝。而李老則根據多年的臨床經驗認為，神經衰弱屬於心腎方面病變的症狀較多。因為患本病之人，不是由於勞心過度，便是由於房室過度，或者二者兼而有之。而郁怒傷肝之人也必然兼有以上兩種原因方能形成本病。當然，肝傷日久，亦會發展成為神經衰弱，但畢竟是少數的。 神經衰弱有關心腎的見症： 1．心血虛的症狀：心慌，健忘，悸惕，思想不集中。 2．心火旺的症狀：心煩悶亂，不易入睡。睡則易醒，多夢，多汗。 3．腎陰虛相火旺的症狀：耳鳴，不寐，腰膝酸軟。遺精早泄，咽喉干痛，手足心熱，小便黃赤，脈象細數。 4．腎陽虛的症狀：身體怕冷，手足不溫，性慾減退，陽痿，小便頻數、清長，脈沉遲無力。 5。心腎不交的症狀：神思淡漠，睏倦乏力，心悸，失眠，胸煩，懸飲。 神經衰弱臨床上雖以心、腎方面的病變證候居多，但上述諸證，常非單獨出現，而是多與其他臟腑的兼症同時出現，即是夾雜型者為多。如心脾兩虛型，心腎兩虛型，肝腎陰虛型，心膽氣虛型，脾腎陽虛型等。 附案： 案一 王某，女，29歲。門診號：46927。 1961年7月26日初診：失眠，多夢，手足麻木，飲食減少，大便前腹痛。因流產後患病，已2月余。舌苔薄白，脈虛。證屬心脾兩虛。治宜健脾養心。處方： 生白朮7．5克 黨參7．5克 炙黃芪6克 當歸7。5克茯神7．5克 遠志6克 炒棗仁15克 廣木香3克 元肉6克 生白芍了。5克 桂枝4．5克 炙甘草3克 2劑，水煎服。 按：心脾兩虛，血不養心，脾為生化之源，化源不足，心失所養，故出現多夢易醒。脾虛不能統血，血不養心而不寐，血虛失養而見手足麻木。脾主運化，水谷運化失司而納呆，流產失血過多而血虛，脾虛木克土故腹痛。選用歸脾湯加味，健脾養心，益氣補血，氣旺則血生，血足心得其養，寐自安。方中黨參、黃芪、白朮、炙甘草健脾燥濕，益氣補血；元肉、當歸、茯神、遠志養血補心而安神定志；炒棗仁養肝寧心，安神定志，對失血過多、憂思勞傷心脾所致之心煩不眠有特效；木香理氣醒脾，補而不滯；白芍補血斂陰，平肝止痛，用於肝脾不和，腹中攣急作痛；桂枝通心脾之陽。《本經疏證》云： 「桂枝色赤，條理縱橫，宛如經脈系絡。色赤屬心，縱橫通脈絡，能利關節，溫通經脈，此其本也。」辛能散結，甘可補虛，故能調和腠理，下氣散逆，止痛除煩，此其用也．蓋其用之之道有六：「曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中。」此外，還有助心陽、溫化水飲的功能。李老根據多年來的臨床實踐，採用歸脾湯酌加桂枝治療心脾兩虛之不寐，充分體現了李老辨證靈活，增減用藥絲絲人扣的精湛醫道。 二診：服藥後，失眠多夢、腹痛和手足麻木均減輕，夜間睡眠時間延長約1小時，但感胸中憋悶，惡寒。處方： 生白朮7．5克 黨參7．5克 當歸7．5克 茯神7．5克遠志6克 炒棗仁15克 廣木香3克 元肉6克 生白芍7．5克 生龍骨7．5克 生牡蠣7．5克 荊芥穗4．5克 炙甘草3克 2劑，水煎服。 按：心脾兩虛所致的不寐、多夢，經服用益氣健脾養血安神的歸脾湯，已見成效。但因患者又患胸憋，故從一診方中去黃芪。黃芪性微溫，升清氣，以其易助火，又可固表，所以凡外有表邪，內有積滯，以及氣滯胸悶，陽盛陰虛，上熱下寒，肝旺易怒，以及癰疽初起或潰後熱毒尚盛等，均不宜用。加生龍牡有鎮驚安神之功，治陰虛陽亢所致的煩躁、心悸和失眠，具有養陰清熱除煩的作用。加荊芥穗辛溫，輕揚疏散，能散風寒而治惡寒。 案二 張某，男，27歲。門診號：37204。 1961年1月¨日初診：不寐，睡眠不實，多夢易醒，伴腰困，左胯疼痛。舌苔薄白，脈緊。證屬心腎兩虛，心腎不交。治宜補腎養心，交通心腎。處方： 生龍牡各9克 炒棗仁15克 遠志7．5克 熟地9克生山藥15克 杜仲9克 續斷6克 川牛膝4．5克 炙甘草3克 2劑，水煎服。 按：不寐兼腰困，是為腎虛不寐。腰為腎之府，腎主骨生髓，腎髓不足，而出現腰困。生龍牡重鎮安神作用較強而治失眠；炒棗仁補肝寧心，治虛煩不眠，易醒多夢；遠志交通心腎，治驚悸失眠；熟地滋補腎陰，能填精髓；山藥補脾益腎，強腎固精；杜仲補肝腎、強筋骨、益腰膝，治肝腎陰虛所致的腰痛；續斷補肝腎、續筋骨、通血脈，治腎虛腰酸痛；川牛膝逐瘀通經利關節而治腰痛。 案三 王某，男，46歲。門診號：24132。 1959年12月22日初診：不寐，頭暈，耳鳴，腰困，手足心發燒，舌質紅，脈虛數。證屬腎陰虛。治宜滋補腎陰，寧心安神。方用六味地黃湯加味： 熟地9克 山萸肉9克 生山藥15克 茯苓9克 丹皮9克 澤瀉9克 炒棗仁15克 遠志7．5克 2劑，水煎服。 二診：服藥後頭暈、耳鳴、手足心燒、不寐均減輕，但自覺失眠時心煩加劇。上方中加梔子4．5克，淡豆豉9克。2劑，水煎服。 按：此系腎陰虛引起的不寐。腎陰不足，心肝火旺，虛火上炎，故見頭暈，耳鳴，手足心發燒，以至失眠。舌質紅、脈虛數均為陰虛有熱之象。腎主骨，腰為腎之府，腎虛故見腰困。方用六味地黃湯滋陰補腎，加炒棗仁補肝寧心，治虛火上炎引起的失眠；遠志交通心腎，鎮驚安神。該方有補有瀉，寓瀉於補，有合有開，三陰並治。二診在上方中加梔子、豆豉清瀉三焦之火，除煩治不眠。 案四 劉某，女，40歲。門診號：81928。 1964年11月6日初診：失眠，多夢，易驚易醒，心悸，舌苔薄白，脈弦細。證屬心膽氣虛。治宜益氣養心，安神定志。處方： 黨參4．5克 炒棗仁15克 菖蒲4．5克 遠志4．5克五味子4。5克 茯神4．5克 生龍骨4．5克 生牡蠣4。5克 2劑，水煎服。 按：此證繫心膽氣虛，心虛則神不安，膽虛則善驚多恐，故心悸多夢易醒。黨參益氣補血，補氣健脾，以治氣血兩虛；生龍牡鎮驚安神；炒棗仁養肝安神鎮驚，肝與膽相表里，養肝可以補膽之不足；菖蒲、遠志、茯神交通心腎而補心益腎，治驚悸失眠；五味子養心斂肺，益腎納氣，協助棗仁斂陰安神，治心氣不足失眠。