金匱要略詮解 · 婦人雜病脈證並治第二十二

概說 本篇是論述婦人雜病的辨證論治。在內容上，包括了熱入血室、梅核氣、髒躁、痞證、瘀血、漏下、腹痛、經水不利、轉胞和前陰疾患等十餘種疾病。 本篇共有條文二十二條，載方十四首，附方一首。篇中第一條至第四條是論熱入血室的辨證論治和方藥；第五條至第七條是論婦人梅核氣、髒躁、痞證的辨證論治和方藥；第八條是對婦人雜病的病因、病機、臨床上的各種變化和證治方法作了綱領性的論述，可視為本篇的總論；第九條、第十一條至第十二條是論漏下的證治和方藥；第十條、第十三條至第十五條是論經水不利的辨證和治法，其中第十三條是論水與血結的證治；第十六條至十九條是論婦人腹痛、轉胞的辨證和治法。第二十條至第二十二條是論婦人陰寒、陰中生瘡、陰吹等的前陰證治。 本篇論述婦人雜病的病因，主要有正虛、積冷、結氣三個方面的病變。在辨證上，當先分上、中、下三焦的病位；繼辨陰陽、寒熱、虛實的病性。在治療上，針對病情，或針或藥，有的放矢，才能轉危為安。 1.婦人中風七八日，續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。方見嘔吐中。 【詮解】 本條是論述經水適斷熱入血室的辨證論治。太陽中風，為時已七八日之久，若正氣抗邪有力，則寒熱之邪當解。如果在婦人行經之際，血弱氣盡，風熱邪氣襲入血室，與血相搏，結而不行，故經水適斷。熱結血室，聚結不散，則正邪分爭，進退於表里之間，故往來寒熱，休作有時，而如瘧狀。熱入血室，內繫於肝膽，既不可發汗，又不能下奪。故以小柴胡湯，和解內外表里，透達熱邪，則血結可散。質之臨床，此方可適當加丹皮、生地、紅花之品，其療效更佳。 【選注】 《註解傷寒論》：「七八日，邪氣傳里之時，本無寒熱，而續得寒熱，經水適斷者，為表邪乘虛入於血室相搏而血結不行，經水所以斷也。血氣與邪分爭，致寒熱如瘧，而發作有時，與小柴胡湯以解傳經之邪。」 【病案舉例】 陳某，女，22歲，產後三日，晝則神識清晰，惟頭痛、頭暈、寒熱交作、微汗，心煩欲嘔，入夜則漸見神志恍惚，妄言亂語，呼之不能清楚對答，晨旦則譫妄消失，神清又如常人。家人甚為恐惶，曾在某衛生所用西藥鎮靜劑治療無效，譫妄不能控制。乃來我院婦產科治療，仍用鎮靜劑，但至夜又發作如前狀。第三日邀我會診。家人代述：分娩下血過多，且延時過久（初產婦），產後第二日見頭痛寒熱，第三日晚上出現妄言亂語。症見：面色淡白，精神疲憊，頭痛而暈，往來寒熱，體溫37.8~38.5℃，心煩心慌，厭食嘔吐，少腹不覺脹痛，惡露尚有少量自下，二便通調，舌質淡，苔白中心黃微膩，脈輕取微浮，重按弦虛，稍有緊意。綜合四診分析，此為熱入血室，治當重在養血安神，收鎮浮陽，佐以和解樞機之劑。 方用：黨參12克，當歸9克，茯神9克，酸棗仁9克，荊芥穗4.5克，北柴胡6克，法半夏6克，黃芩4.5克，焦山楂4.5克，龍齒12克，五味子3克，炙甘草3克，紅棗5枚。暫服一劑，晝服頭劑，近夜服二煎。複診時訴說藥後當夜安睡無煩，未見妄言驚亂之象。頭痛、寒熱均減，胃納稍進，舌苔漸化，脈緩和無力。前方再進二劑，觀察二夜，均能安靜，諸症亦悉解。囑其出院，以飲食調養之。 （摘自《新中醫》1981,8:17） 2.婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。治之無犯胃氣及上二焦，必自愈。 【詮解】 本條是論述經水適來熱入血室的辨證。婦人在患傷寒發熱時，經水適時而來，致外邪乘虛襲入血室，而病在血分。其證晝日精神明了，而暮則譫語，所說皆非習見之事，故如見鬼狀。因於經水適來而患病，故可定其證，曰熱入血室。治之無以下藥犯其胃氣，以及不可吐、不可汗，恐傷其上、中二焦，如是則可望其愈。宋郭白雲認為此證仍與小柴胡湯治療，以供參考。 【選注】 《金匱要略淺注補正》：「舊註解必自愈，以為不須治之，其邪必將自解。夫譫語重症，豈易自解，況此明有治之二字，何得以為不須治之？夫《傷寒論》原有熱入血室，暮則譫語者，與小柴胡湯，此又承上文小柴胡湯而言，則治之二字，即是按法當與小柴胡湯也。下文無犯胃氣及上二焦，又因譫語常法，應用承氣，攻其胃與上二焦。此譫語病在下焦血室，與尋常譫語不同，恐人誤治，故戒之曰：無犯胃氣，及上二焦。意謂但治其下焦血室，而譫語必自愈，不可誤治其譫語也。玩其文法自見。」 3.婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得七八日，熱除，脈遲，身涼和，胸脅滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。 【詮解】 本條繼論肝經瘀熱，熱入血室的證治。婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，表證已罷，內傳入里，故熱除身涼，脈不浮而遲。今熱邪乘虛襲入血室，則熱與血結，導致肝膽氣機不利，故見胸脅滿痛，狀如結胸。邪熱上擾於心，心主言，故見譫語。治療方法當刺期門，用瀉法以行瘀熱則愈。 【選注】 《金匱要略心典》：「熱除、脈遲、身涼和而譫語者，病去表而之里也。血室者，沖任之脈，肝實主之，肝之脈布脅肋，上貫膈，其支者，復從肝別上膈，注於肺；血行室空，熱邪獨勝，則不特入於其宮，而亦得游其部，是以胸脅滿如結胸狀。 4.陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當刺期門，隨其實而瀉之。濈然汗出者愈。 【詞解】 濈：汗出之貌。 【詮解】 本條是論述陽明病熱入血室的證治。婦人得陽明熱病，中焦熱盛，雖不值經期，熱邪亦可陷入血室，邪熱迫血妄行，故下血、譫語；熱上熏頭面而不能外越，故但頭汗出，而身處無汗。治療方法，當刺期門，以瀉熱邪，則肝膽氣機得調，周身濈然汗出而愈。 【選注】 《金匱要略淺注》：「此言陽明病亦有熱入血室者，不必拘於經水之來與斷也，但其證下血，頭汗出之獨異也。蓋陽明之熱，從氣而之血，襲入胞宮，即下血而譫語，不必乘經水之來，而後熱邪得以入之。彼為血去，而熱乘其虛而後入，此為熱入，而血有所迫而自下也。然既入血室，則不以陽明為主，而以沖任厥陰之血室為主，沖任，奇脈也，又以厥陰之氣為主，厥陰之氣不通，故一身無汗，郁而求通，遂於其少陽之腑而達之，故頭上汗出。治法亦當刺期門，以瀉其實。刺已，周身濈然汗出，則陰之閉者亦通，故愈。」 5.婦人咽中如有炙臠，半夏厚朴湯主之。 半夏厚朴湯方 《千金》作胸滿心下堅，咽中帖帖如有炙肉，吐之不出，吞之不下。 半夏一升　厚朴三兩　茯苓四兩　生薑五兩　干蘇葉二兩 上五味，以水七升，煮取四升，分溫四服，日三、夜一服。 【詞解】 炙臠：烤灼的肉塊。 【詮解】 本條是論述婦人咽中痰凝氣滯的證治，本病後人稱為「梅核氣」。由於情志鬱結，氣鬱化火，煉液成痰，凝於咽喉，自覺咽中如一肉塊梗阻其間，吐之不出，咽之不下。兼見精神憂鬱，胸悶太息等證。本證不單見於婦人，而男子往往也有。 治用半夏厚朴湯，解郁化痰，理氣開結。方中紫蘇氣味芳香，有散郁理氣作用；厚朴降氣，開凝散結而通利痰氣；茯苓行飲化飲，以澄痰本；半夏降氣滌痰；生薑溫中化飲，以去痰凝，則咽中炙臠之感可除。 【選注】 《金匱要略心典》：「此凝痰結氣，阻塞咽嗌之間，《千金》所謂咽中帖帖，如有炙肉，吞不下，吐不出者是也。半夏、厚朴、生薑辛以散結，苦以降逆；茯苓佐半夏利痰氣，紫蘇芳香，入肺以宣其氣也。」 【病案舉例】 石楊氏，女，71歲。於1980年10月28日就診。 患精神病已四年余，曾用氯丙嗪、安定、泰而登等藥治療，未見明顯好轉。近一月來，症狀加重，精神時而緊張，時而抑鬱，多言恐懼，言語不避親疏，善悲欲哭，四出奔走，口中常喃喃自語，尤以夜間為甚。清晨及上午多神情呆滯，常蜷縮於陰暗處，口中流涎。伴咳嗽痰多，痰色清稀，飲食欠佳。察其面色萎黃，營養稍差，舌質淡、苔白膩，脈弦緩。脈症互參，顯系氣機鬱結，肺胃宣降失常，痰涎凝聚，加之氣滯痰凝，脾虛不能化濕，痰濕交阻，襲擾神明。方用半夏厚朴湯加減： 半夏10克，厚朴10克，茯苓12克，生薑6克，蘇葉8克，橘紅9克，膽南星12克。水煎服，3劑。 服後精神症狀大為減輕，已能正常答話，流涎幾無，咳嗽減輕，食慾亦增。唯夜間仍有亂語，少寐。囑再服原方三劑，神志清楚，已能做輕活，隨訪半年未復發。 （摘自《陝西中醫》1981,5:12） 6.婦人藏躁，喜悲傷，欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。 甘草小麥大棗湯方 甘草三兩　小麥一升　大棗十枚 上三味，以水六升，煮取三升，溫分三服，亦補脾氣。 【詮解】 本條是論述髒躁病的證治。夫六腑為陽，五臟為陰。陽為氣，陰為血，若血虛不濡，則生髒躁。其病以心肝為首者，因心生血，而肝藏血。故病則悲傷欲哭，像如神靈所做，此為心病反映。至於數欠喜伸，而是肝腎病象。所以然者，血虛不濡，內必關心，陰髒既傷，而窮必及腎，故治療用甘藥，所以補心肝之血而濡其燥也。 治以甘草小麥大棗湯，滋潤五臟之燥。方中甘草、大棗助脾益血，可以滋潤五臟，緩和躁急；小麥補養心肝之血，除髒躁之熱，斂心氣而安神志。 【選注】 《醫宗金鑒》：「髒，心臟也。心靜則神藏。若為七情所傷，則心不得靜，而神躁擾不寧也。故喜悲傷欲哭，是神不能主情也；象如神靈所憑，是心不能神明也，即今之失志癲狂病也。數欠伸，喝欠也，喝欠頓悶，肝之病也。母能令子實，故證及也。」 【病案舉例】 1936年于山東菏澤縣醫院，診一男子，年約30餘，中等身材，黃白面色，因患精神病，曾兩次去濟南精神病院治療無效而來求診。查其具有典型的悲傷欲哭，喜笑無常，不時欠伸，狀似「巫婆擬神靈」的髒躁症。遂投以甘麥大棗湯：甘草9克，整小麥9克，大棗6枚，藥盡7劑而愈，追蹤3年未發。 1940年於灤縣診治一女性，徐某，19歲，欠伸不安，哭笑無常，得髒躁症，亦投上方，其父曰：「方中之藥，系經常之食品。」歸後，取倉中之小麥約500克，大棗500克左右，購甘草一大把，用鍋煎熬之，令其女恣飽飲之，藥後患者感頭暈頗重，繼之昏睡一晝夜始醒，翌日其父來述服藥經過，囑按原方服之。進數劑，經久未發。 （摘自《岳美中醫案集》第96頁） 7.婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。 小青龍湯方見肺癰中 瀉心湯方見驚悸中 【詮解】 本條是論述寒飲誤下成痞的先後治法。婦人上焦停有寒飲，又感寒邪，內飲外寒，上迫於肺，故咳吐涎沫。治用小青龍湯以溫散寒飲。若醫誤用苦寒之品攻下，損傷胃氣，寒飲凝結，心下氣阻而作痞。上寒猶在，故吐涎沫不止。此證若先以瀉心湯治痞，則寒邪內傳，而寒飲更甚；若先以小青龍湯解散外寒，消除內飲，則痞氣無外援其證易除。故當先治其吐涎沫，小青龍湯主之。涎沫止，轉治其痞，而瀉心湯為不易之法。 【選注】 《金匱要略心典》：「吐涎沫，上焦有寒也。不與溫散而反下之，則寒內入而成痞，如傷寒下早例也。然雖痞而猶吐涎沫，則上寒未已，不可治痞，當先治其上寒，而後治其中痞，亦如傷寒例，表解乃可攻痞也。」 8.婦人之病，因虛積冷結氣，為諸經水斷絕，至有歷年，血寒積結胞門。 寒傷經絡，凝堅在上，嘔吐涎唾，久成肺癰，形體損分；在中盤結，繞臍寒疝，或兩脅疼痛，與藏相連，或結熱中，痛在關元，脈數無瘡，肌若魚鱗，時著男子，非止女身；在下未多，經候不勻，令陰掣痛，少腹惡寒；或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛疼煩。 奄忽眩冒，狀如厥癲，或有憂慘，悲傷多嗔，此皆帶下，非有鬼神。久則羸瘦，脈虛多寒。 三十六病，千變萬端，審脈陰陽，虛實緊弦，行其針藥，治危得安，其雖同病，脈各異源，子當辯記，勿謂不然。 【詞解】 胞門：即子宮。 形體損分：損傷陰分而形體消瘦。 關元：穴名。臍下三寸，為任脈所屬，此處泛指下焦。 在下未多，經候不勻：指月經量少，經期不准。 氣街：鼠蹊上一寸，又名氣沖。 奄忽眩冒：忽然發生頭目眩暈。 厥癲：指昏厥癲狂一類疾病。 多嗔：時常發怒。 帶下：泛指婦女經帶之病。 【詮解】 本條是論述婦人雜病的病因、病機和辨證論治原則。第一段說明婦人雜病的病因，主要有虛、積冷、結氣三個證候。「虛」，為體質虛弱，氣虛血少，或陰陽不足，抗病能力薄弱，易感邪氣。「積冷」，為感受寒邪，凝結不散，積久則堅。「結氣」，為肝鬱氣鬱，氣機不暢，久而氣結不通。如果聯繫一起來講，就是氣虛血少，風冷凝聚，氣結不通，而引起月經不調，甚至月經斷絕，經過幾年，血寒積結在子宮，形成難愈的病根。 第二段說明虛冷結氣在上、中、下三焦的病變情況。虛冷結氣傷於經絡，經絡凝滯，結而不通，若結在上焦，使肺不能敷布津液，所以咳吐涎沫，常咳不止，就會形成肺痿證；寒郁日久，則可化熱，熱毒腐肉化膿，則成為肺癰。肺痿、肺癰，皆能損傷陰分，陰有形，陰傷則形體消瘦。 虛冷結氣盤結在中焦，也有寒凝和化熱兩種可能。寒冷凝聚，氣結不通，傷於肝脾經絡，盤結肝脾，則繞臍寒疝疼痛；結於肝經，則兩脅疼痛，痛連內臟。寒冷結氣鬱於內，正邪相爭，化熱於中，熱灼血干，形成瘀血，停在少腹，則痛在關元。鬱熱耗損營血，血枯不榮於外，故脈數發熱，尚無瘡瘍，而見皮膚枯燥，狀如鱗甲。這種病變，男子與婦人均可發生。瘡瘍為濕熱火毒聚於一處，腐肉化膿而成；本證為熱灼血干，血枯不榮，故尚無瘡瘍可言。 虛冷結氣若在下焦的沖任，由於氣虛血少而正氣不足，寒冷凝聚，氣結不通而邪傷經脈，故症見月經量少，不能暢行，經期不調，前陰掣痛，少腹惡寒等候。寒冷凝聚，牽引腰脊；或下連氣街，則可發生沖氣急痛，或牽引兩腿膝脛疼痛煩悶的現象。 第三段說明「虛冷結氣」，引起情志方面的各種疾患。虛冷結氣，傷於帶脈以下的「胞門」，則有在上血虛不養和血熱上亢的兩種不同：血虛不養，陰血不能上濡於頭目，故可忽然發生眩冒；血熱上亢，是氣血郁阻化熱，而血熱上亢，狀如昏厥癲狂等一類疾病；血虛生熱進而化燥，則不能潤於內臟，故使人煩躁發怒。此皆婦人帶下疾患而虛寒積結胞門之所致，故其精神有上述之改變，如有鬼神所附。本證經久不愈，則氣血不生，故形體消瘦，脈來虛弱。 第四段說明婦人雜病的辨證論治原則。婦人雜病有三十六種，變化多端，極為複雜。在辨證時，要應用切脈等診斷方法，辨別證候的陰陽寒熱虛實。在施治時，要根據辨證結果，給予針灸、藥物等恰當的治療，使病人轉危為安。「其雖同病」，是說明很多疾病病形相近似。由於脈和脈象出現的部位不同，因而疾病的性質和部位也就不同，當醫生的應當認真詳加審辨。要掌握這些辨證論治的原則，不要產生無所謂的思想而認為不然。 【選注】 《金匱要略心典》：「此言婦人之病，其因約有三端：曰虛、曰冷、曰結氣。蓋血脈貴充悅，而地道喜溫和，生氣欲條達也。否則，血寒經絕，胞門閉而經絡阻矣；而其變證，則有在上、在中、在下之異。在上者，肺胃受之，為嘔吐涎唾，為肺癰，為形體消損，病自下而至上，從炎上之化也。在中者，肝脾受之，或寒疝繞臍，或脅痛連髒，此病為陰。或結熱中，痛在關元，或脈數肌干，甚則並著男子，此病為熱中，為陰陽之交，故或從寒化，或從熱化也。在下者，腎臟受之，為經候不勻，為陰中掣痛，少腹惡寒；或上引腰脊，下根氣街，及膝脛疼痛。腎臟為陰之部，而沖脈與少陰之大絡，並起於腎故也，甚則奄忽眩冒，狀如厥癲；所謂陰病者，下行極而上也。或有憂慘悲嗔，狀如鬼神者，病在陰則多怒及悲愁而不樂也。而總之曰：此皆帶下；帶下者，帶脈之下，古人列經脈為病；凡三十六種，皆謂之帶下病，非今人所謂赤白帶下也。至其陰陽虛實之機，針藥安危之故，苟非醫者辨之有素，烏能施之而無誤耶？三十六病者，十二癥、九痛、七害、五傷、三痼結也。」 9.問曰：婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口乾燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口乾燥，故知之。當以溫經湯主之。 溫經湯方 吳茱萸三兩　當歸　芎　芍藥各二兩　人參　桂枝　阿膠　牡丹皮去心　生薑　甘草各二兩　半夏半升　麥門冬一升，去心 上十二味，以水一斗，煮取三升，分溫三服。亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。 【詞解】 下利：指前陰下血。 【詮解】 本條是論述瘀血引起崩漏的辨證論治。婦人年已五十歲左右，此時沖任皆虛，既往又曾經半產，則正氣雖虛而少腹瘀血未盡。血寒積結胞門，寒傷經絡，血不歸經，則腹滿里急，崩漏下血數十日不止。夫崩漏則傷血耗陰，陰虛則生內熱，故暮即發熱，手掌發熱而心煩；陰津不能上潤，則唇口乾燥。 本病為沖任虛寒，少腹瘀血，引起崩漏不止等證。治以溫經湯溫氣濡血，調和沖任。方中吳茱萸、桂枝、生薑溫和肝胃，以暖胞門；當歸、川芎、芍藥，阿膠補血益陰，以補肝胃；丹皮配芍藥則涼血退熱；麥冬有潤燥續絕，補養心肺之功；人參、甘草則補氣扶虛，以開化源；半夏降逆止咳而和胃氣。諸藥合用，可以暖宮溫經，補血去瘀，故亦治婦人少腹積寒，瘀血內停之崩漏下血，月經過多，至期不來，久不受胎等證。 【選注】 《醫宗金鑒》：主婦人年已五十，沖任皆虛，天癸當竭，地道不通矣。今下血數十日不止，宿瘀下也。五心煩熱，陰血虛也。唇口乾燥，沖任血傷，不上榮也；少腹急滿，胞中有寒，瘀不行也。此皆曾經半產崩中，新血難生，瘀血未盡，風寒客於胞中，為帶下，為崩中，為經水愆期，為胞寒不孕。均用溫經湯主之者，以此方生新去瘀，暖子宮，補沖任也。」 【病案舉例】 張姓，女，30歲。患者於21歲時生一女孩，產後因經期發熱過飲生冷，導致月經不調。經來少腹劇痛，形寒怕冷，喜熱熨，喜按，經期每次過期，有時40多天方行。脈象沉遲，舌淡苔白，邊緣有瘀斑。病因寒凝氣滯血瘀，故宮寒而不孕，月經不調。治以溫經湯化裁，暖宮而調經。 處方：吳茱萸5克，川芎6克，當歸、白芍各10克，桂枝8克，丹皮6克，生薑3片，甘草3克，半夏6克。 囑於每月經行前服5-7劑，經行即停服藥。連服半年，月經漸調正常。後懷孕，生一男孩。原方後云：「亦主婦人少腹寒，久不受胎。」用之竟獲良效。 （摘自《遼寧中醫雜誌》1980,8:14） 10.帶下經水不利，少腹滿痛，經一月再見者，土瓜根散主之。 土瓜根散方 陰腫亦主之。 土瓜根　芍藥　桂枝　䗪蟲各三分 上四味，杵為散，酒服方寸匕，日三服。 【詮解】 本條是論述瘀血經水不利的辨證論治。瘀血停滯，阻礙行經，月經似通不通，欲止不止，故月經雖行而不利，不利則少腹滿痛，按之有硬塊，月經不准，而一月再見。 治以土瓜根散，活血通瘀。方中土瓜根通經消瘀血；䗪蟲破血開閉；桂枝、芍藥溫陽益陰，通行營衛而調經。 【選注】 《金匱要略論注》：「帶下即前所謂此皆帶下，非專指赤白帶也。蓋古人列婦人因經致病，凡三十六種，皆謂之帶下病，故此節冠以帶下二字，後不復重出耳。不利者，不能如期也。因寒而瘀，故少腹滿痛；然既有瘀而不利，則前經行未暢者，不及待後月正期，乃一月而再見也。藥主土瓜根散者，土瓜即草部王瓜也，性苦寒，善驅熱行瘀；䗪蟲兼活血；芍藥斂陰中正氣；桂枝行經絡之滯，而積冷自散。因有瘀滯，故以土瓜為主，必合桂枝，所謂寒因熱用也。」 11.寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名曰革。婦人則半產漏下，旋覆花湯主之。 旋覆花湯方 旋覆花三兩　蔥十四莖　新絳少許 上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。 【詮解】 本條是論半產漏下精血虧損的辨證論治。婦人陰血虧損，引起陽氣衰微和虛陽外浮兩種病情。陰血虧損，陽氣衰微，則陰寒凝固，故脈弦。陰血虧損，虛陽外浮，則陽熱外動，故脈芤大。陰寒凝固與虛陽外浮同時存在，脈象弦緊，芤大中空，如按鼓皮，故名曰革。陽氣衰微，陽不固陰，陰血不寧，見此脈者，則為婦人半產漏下，崩中傷血。 治以旋覆花湯，助氣血之生化，行氣血之瘀滯，以待生機自復。方中旋覆花理結氣，通血脈，調寒熱，疏肝助開發之氣；蔥白溫通陽氣，而有陽生陰長之義；新絳理血散寒，乃去瘀而生新之旨。 本證大虛難補，因半產漏下之後，而內多挾瘀，故治從肝經入手，助其生化之氣，行其氣血之滯，而後則補養陰血，溫散陰寒。 【選注】 《金匱要略心典》：「本文已見虛勞篇中，此去男子亡血失精句，而益之曰旋覆花湯主之，蓋專為婦人立法也。詳《本草》旋覆花治結氣，去五臟間寒熱，通血脈；蔥主寒熱，除肝邪；絳帛入肝理血，殊與虛寒之旨不合。然而肝以陰髒而舍少陽之氣，以生化為事，以流行為用，是以虛不可補；解其郁聚，即所以補；寒不可溫，行其血氣，即所以溫；固不可專補其血，以傷其氣；亦非必先散結聚，而後溫補，如趙氏、魏氏之說也。」 【病案舉例】 戴某，女，社員，1975年來我處就診。自訴於去年小產後，陰道出血至今未淨。診脈細數，舌紅潤苔白，小腹部時有隱痛，下血量雖不多，但終日淋漓不清。其症顯屬半產後瘀血結聚，用旋覆花湯治之。 處方：旋覆花10克（布包），新絳（茜草）12克，青蔥10根，生地15克，當歸10克，白芍6克，川芎6克，三劑。 二診：服藥後下血塊數枚，血漸止，腹亦不痛。繼以十全大補湯調理而愈。 （摘自《江蘇中醫雜誌》1981,3:19） 12.婦人陷經漏下，黑不解，膠薑湯主之。臣億等校諸本無膠薑湯方，想是妊娠中膠艾湯。 【詞解】 黑不解：指陷下之經色黑而不解除。 【詮解】 本條是論述虛寒漏下的證治。沖任虛寒，新血不生，舊血因寒而凝，敗血澀滯而下，故漏下不止，血色黑暗。 治宜膠艾湯，溫補沖任，養血止血。方中阿膠養血以止血，去瘀生新；川芎、地黃、芍藥、當歸和血養肝，去瘀生新；生薑散寒達氣，郁者散之，陷者舉之；艾葉溫經暖胞；甘草則補中益氣。 【選注】 《醫宗金鑒》：「李彣曰：陷經漏下，謂經脈下陷，而血漏下不止，乃氣不攝血也。黑不解者，瘀血不去，則新血不生，榮氣腐敗也。然氣血喜溫惡寒，用膠薑湯溫養氣血，則氣盛血充，推陳致新，而經自調矣。」 13.婦人少腹滿，如敦狀，小便微難而不渴，生後者，此為水與血，俱結在血室也，大黃甘遂湯主之。 大黃甘遂湯方 大黃四兩　甘遂二兩　阿膠二兩 上三味，以水三升，煮取一升，頓服之，其血當下。 【詞解】 敦：音對。古代盛糧食的器具，口底皆銳，腰部碩大突出。 【詮解】 本條是論述產後水血俱結於血室的辨證論治。產後血室惡露未盡，氣血不暢，津液不能入經化血流轉上下，而反滲入血室，水與血俱結在血室，故少腹滿，形如敦狀。血室氣血不暢，若影響膀胱氣化不利，故小便微難。上焦氣化如常，故口中不渴。 治用大黃甘遂湯，破血逐水。方中大黃攻瘀血；甘遂逐積水；阿膠補血。瘀濁去後，陰血亦復，正所謂且攻且守之法。 膀胱蓄水，為膀胱氣化不行，津液不能上承，亦不能下達，故口渴，小便不利。血室內瘀血停留，氣化如常，故小便自利。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「婦人少腹滿如敦狀者，腹皮加厚也；小便微難者，有形之邪格阻於下也。如此宜為水氣之病，格阻正津上沖胸喉作渴，如水氣病所云矣。乃不渴，知非但水邪，且合瘀血也。惟水邪與瘀血俱結在血室，同為有形之物，斯可為實邪而驅逐攻下也。主以大黃甘遂湯，大黃下血，甘遂逐水，二邪同治矣。入阿膠者，就陰分下水血二邪，而不至於傷陰也。頓服之，血當下，血下而水自必隨下矣。此瘀血積於產後，雖在血室，又不同於抵當湯丸下之，下之於大便，此即《產後篇》中所言熱在里，結在膀胱者也。彼單為血，故用大承氣湯，此兼水邪，故用大黃甘遂湯。邪有專兼，治亦分專兼矣。」 14.婦人經水不利下，抵當湯主之。亦治男子膀胱滿急有瘀血者。 抵當湯方 水蛭三十個，熬　虻蟲三十枚，熬，去翅足　桃仁二十個，去皮尖　大黃三兩，酒浸 上四味，為末，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。 【詮解】 本條是論述經水不利屬於瘀血結實的證治。經水不利下，即經閉不行之意。由於瘀血內結，日益增大，阻礙經血，所以經閉不行。瘀血經閉不行，常見少腹硬滿，結痛拒按，小便自利，脈沉澀遲等脈證。 治以抵當湯，破血逐瘀。方中水蛭、虻蟲攻其瘀，大黃、桃仁下其血。 【選注】 《金匱要略論注》：「不利下者，明知有血欲行，而不肯利下，既非若久閉不止，亦非若行而不暢。如一月再見者，是有形之物礙之，故以大黃、桃仁、水蛭、虻蟲峻逐之。」 【病案舉例】 宋某，女，18歲。於1970年8月患癲狂。目光異常，時而若有所思，時而若有所見，時而模仿戲劇人物，獨自動作吟唱。入夜尤劇，妄言躁狂欲走。中西醫多方治療未效。病至半月，勢漸重篤，臥床不起，飲食不進有數日，衣老診視，脈之，六部數疾，尺滑有力；按之，少腹上及臍旁堅硬急結。詢其經事，家人回答初得病時正值經期。大便周余未解，小溲尚通。舌黯紅乾燥。乃曰：王氏《脈經》說「尺脈滑，血氣實，婦人經水不利」……脈證合參，屬瘀熱發狂，急宜泄熱破瘀。疏抵當湯：桃仁25克，大黃10克，水蛭10克，虻蟲10克。適缺虻蟲，囑先服下看。翌日診視，藥後大便得通，證無進退。曰：證屬瘀熱發狂無疑，抵當何以不效？殆缺虻蟲之故，仍用前方，亟令覓得虻蟲。時值夏月，家人乃自捕虻蟲三十餘枚合藥。服後三時許，果從前陰下瘀血紫黑，夾有血絲血塊，大便亦下膠黑之屎。令以冰糖水飲之，沉沉睡去；囑勿擾喚。翌晨，神清索食，惟覺睏乏，疏方生地、白薇、丹參、蓮心、荷葉、琥珀調之，竟愈。愈後詢之，自言先因郁怒，經期復受驚恐，遂血阻不行，繼乃發病。現已婚生子，未再復發。 （摘自《上海中醫藥雜誌》1980,3:18） 15.婦人經水閉不利，藏堅癖不止，中有干血，下白物，礬石丸主之。 礬石丸方 礬石三分，燒　杏仁一分 上二味，末之，煉蜜和丸棗核大，內藏中，劇者再內之。 【詞解】 藏堅癖不止：是指子宮內干血堅結不散。 白物：即白帶。 內藏中：內，讀納，即以坐藥納入陰道中。 【詮解】 本條是論述濕熱白帶的證治。由於胞宮內有干血不去，經行不暢，甚至經水閉塞，瘀血內阻，積濕化熱，腐敗而下，所以淋下白物。 治以礬石丸清熱燥濕，而止白帶。方中礬石清熱燥濕，解毒殺蟲，化腐收斂，可止白帶；杏仁通利肺氣，化濕利水，潤燥行血。礬石丸為坐藥，納入陰中，既能清熱燥濕而止白帶，又能內潤干血去堅癖。用此方，白帶止，瘀血下，一舉兩得。如瘀血不下，干血不潤，再用活血通經之品，亦易於收效。 【選注】 《醫宗金鑒》：「藏，陰內也。不止，不去也，經水閉而不通。瘀，宿血也。陰中堅塊不去，血干凝也。下白物，化血成帶也。用礬石丸坐藥治之。此方治下白物，若從濕化者可也，恐未能攻堅癖干血也。」 16.婦人六十二種風，及腹中血氣刺痛，紅藍花酒主之。 紅藍花酒方疑非仲景方 紅藍花一兩 上一味，以酒一大升，煎減半，頓服一半，未止再服。 【詮解】 本條是論述風寒氣滯血瘀腹痛的辨證論治。多種風寒邪氣，襲入腹中，風邪與血氣凝搏，氣血不得流轉，臟腑失和，月事閉塞，故腹中血氣刺痛。 治宜紅藍花酒，溫通氣血，氣行血開，則風自散，而刺痛自止。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「風邪入腹，擾亂氣血，腹中必刺痛，主之以紅藍花酒。酒以溫和氣血，紅藍花以行散其瘀，而痛可止。此六十二種之風名，不過言風之致證多端，為百病之長耳，不必拘其文而鑿求之。」 17.婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。 當歸芍藥散方見前妊娠中 【詮解】 本條是論述肝脾不調腹痛的證治。婦人腹中疼痛，多因肝脾不和之所致。如脾虛不化而生濕，濕盛則氣阻，肝血不濡，故可引發腹中疼痛。 治宜當歸芍藥散，補脾滲濕，養血平肝。方中當歸養血柔肝；川芎調血疏肝；芍藥養血平肝，使肝和而血脈不急，血脈不急則疼止；茯苓、白朮健脾化濕；澤瀉則利水滋陰，以使脾氣健運，濕邪自去，氣血暢達，則腹痛等證自愈。 【選注】 《金匱要略闡義》：「婦人之病，由肝鬱者居多。郁則氣凝血滯，或痛或脹，或嘔或利。雲腹中諸疾痛，諸者，蓋一切之辭。當歸芍藥散，舒郁利濕，和血平肝，即有兼證，不妨加味冶之，誠婦人要方也。」 18.婦人腹中痛，小建中湯主之。 小建中湯方見前虛勞中 【詮解】 本條是論述虛寒腹痛的證治。由於脾胃虛寒，氣血來源不足，不能煦濡筋脈，所以腹中綿綿作痛，喜溫喜按。臨床常見虛煩心悸，面色無華，舌質淡嫩，脈弦而澀。用小建中湯調和脾胃，建中陽生化氣血，氣血流暢，溫養筋脈，則腹痛等證自止。 【選注】 《金匱要略心典》：「營不足則脈急，衛不足則里寒；虛寒里急，腹中則痛；是必以甘藥補中緩急為主，而合辛以生陽，合酸以生陰，陰陽和而營衛行，何腹痛之有哉。」 19.問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。 腎氣丸方 乾地黃八兩　薯蕷四兩　山茱萸四兩　澤瀉三兩　茯苓三兩　牡丹皮三兩　桂枝　附子炮，各一兩 上八味，末之，煉蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。 【詞解】 轉胞：胞是指膀胱；轉是轉動，指功能異常。 了戾：扭轉乖戾不和。 倚息：以背依物而呼吸，叫「倚息」。 【詮解】 本條是論述婦人轉胞的辨證論治。因為病不在脾胃，所以飲食如常。由於腎氣虛弱，不能溫暖膀胱，膀胱虛寒，氣化不行，所以不得溺。尿液聚在膀胱不出，常見臍下急痛等證。水氣為病而使腎陽不得下潛，所以煩熱；腎不納氣，而反倚息不得臥。 【選注】 《金匱要略心典》：「飲食如故，病不由中焦也。了戾與繚戾同，胞系繚戾而不順，則胞為之轉，胞轉則不得溺也。由是下氣上逆而倚息，上氣不能下通而煩熱不得臥。治以腎氣者，下焦之氣，腎主之；腎氣得理，庶繚者順，戾者平，而閉乃通耳。」 20.蛇床子散方　溫陰中坐藥。 蛇床子仁 上一味，末之，以白粉少許，和合相得，如棗大，綿裹內之，自然溫。 【詮解】 本條是論述寒濕帶下的辨證論治。由於胞門受寒，陰冷寒濕內停，所以少腹惡寒，陰中作冷，或陰內瘙癢，白帶淋漓，陰內瘡腫等證。 治宜蛇床子散，溫散陰中寒濕。蛇床子仁為細末，以鉛粉少許，和合相得，如棗大，綿裹內入陰中。方中蛇床子苦溫，暖宮除濕，殺蟲止癢；白粉，即鉛粉，有燥濕殺蟲之功。 【選注】 《金匱要略心典》：「陰寒，陰中寒也。寒則生濕，蛇床子溫以去寒，合白粉燥以除濕也。此病在陰中而不關臟腑，故但納藥陰中自愈。」 21.少陰脈滑而數者，陰中即生瘡，陰中蝕瘡爛者，狼牙湯洗之。 狼牙湯方 狼牙三兩 上一味，以水四升，煮取半升，以綿纏筯如繭，浸湯瀝陰中，日四遍。 【詮解】 本條是論述濕熱陰中生瘡的證治。濕熱蘊於下焦，故少陰脈滑而數，主陰中有伏熱。濕熱下注，腐蝕糜爛，故陰中生瘡而痛癢不止。 治宜狼牙湯洗滌陰中。狼牙草味苦性寒，清熱燥濕殺蟲。 【選注】 《金匱要略心典》：「脈滑者，濕也；脈數者，熱也；濕熱相合，而系在少陰，故陰中即生瘡，甚則蝕爛不已。狼牙味酸苦，除邪熱氣，疥瘙惡瘡，去白蟲，故取治是病。」 22.胃氣下泄，陰吹而正喧，此谷氣之實也，膏發煎導之。 膏發煎方見黃疸中 【詮解】 本條是論述陰吹的證治。熱滯於腸，腹脹而大便乾燥，大便不下，壓迫陰道變窄，濁氣奔泄於下，發出聲音，故叫「陰吹而正喧」。 治以膏發煎，潤腸通便，補血和陰。方中豬膏補陰滋燥而滑潤大腸；亂髮通利關格以行陰氣，升降得宜，則陰吹可止。 【選注】 《金匱要略心典》：「陰吹，陰中出聲，如大便矢氣之狀。連續不絕，故曰正喧。谷氣實者，大便結而不通，是以陽明下行之氣，不得從其故道，而乃別走旁竅也，豬膏發煎潤導大便，便通，氣自歸矣。」 【病案舉例】 林某，女，40歲，營業員。自述有結核病史。近一年來，經常喘咳，大便秘結及陰道排氣，每因感冒諸證加劇。服中藥一年，喘咳鮮有發作，但陰吹不減，反有加重，多隨大便秘結程度而起伏，甚則頻發不已，傍人亦可聞及。自認為「怪病」，不願就醫，常服大黃一類瀉下藥物，偶爾大便得通，「陰吹」緩解，一旦停藥，證復如故，以致行走坐臥，陰吹不已，方來就診。所述除便秘及陰吹之外，余無所苦。察其舌質，舌苔均屬正常，脈細而數。宗仲景陰吹論治，予以膏發煎；生豬板油250克，淨人發15克。 製法：將人發用肥皂水洗去油污，再以清水漂洗待淨，干後備用。生豬板油切碎，如日常煉油之法，待出油後撈去油渣，將人發，浸沒油中，微火慢煉，至發溶解為度。若火候掌握不恰當，或發未完全浸沒油中，不能盡溶而油已見黃時，即終止再煉。將殘發撈出，冷後杵細，再拌入油中，即可服用。 服法：1日3次，每次約20毫升，服後可用開水淨口。 患者如法服3日，便秘緩解，陰吹次數減少。服至一周，大便暢快，陰吹停止，隨訪3年，病未復發。 （摘自《成都中醫學院學報》1980,1:26） 23.小兒疳蟲蝕齒方疑非仲景方 雄黃　葶藶 上二味，末之，取臘日豬脂，熔，以槐枝綿裹頭四五枚，點藥烙之。 【詮解】 本方說明小兒疳蟲蝕齒的治法。小兒胃腸濕熱停留，疳熱生蟲，蟲蝕於齒，名牙疳。蟲寄生腸內，耗傷氣血，則腹脹消瘦，煩熱多汗，名曰疳積。蟲下蝕於前後兩陰，名蝕瘡。 治以小兒疳積蟲蝕齒方，清熱利濕，殺蟲。方中雄黃苦辛寒有毒，解毒療瘡，殺百蟲；葶藶子辛苦寒，通利水濕；豬脂煉淨而不腐，為解毒殺蟲調煉而成膏。 【選注】 《金匱要略直解》：「小兒胃中有疳熱則蟲生，而牙齒蝕爛。雄黃味辛，葶藶味苦，辛苦能殺蟲故也。」 結語 本篇論述婦人雜病的病因，主要有虛、積冷、結氣三個方面。氣虛血少，寒冷凝聚，氣結不通，引起月經斷絕，日久則血寒積結在子宮，形成難愈的病根。而且，由此引起上、中、下三焦的很多疾病。關於婦人雜病的病因、病機、三焦辨證、寒化熱化、辨證論治原則等內容，要結合全篇內容去進行研究。 關於熱入血室的證治。有經水適斷之際，風熱與血結於血室，可用小柴胡湯清解邪熱，透出陰分之邪。有經水適來熱入血室，致血分有熱，治用小柴胡湯加生地黃、丹皮等藥，清透與涼血兼用，必自愈。也有熱入血室，胸脅滿如結胸狀的，可以針刺期門，以瀉肝膽瘀熱。有陽明熱盛，熱入血室，下血譫語，但頭汗出，也可用刺期門疏泄肝經之熱。 梅核氣，是由於咽中痰凝氣結所致，可用半夏厚朴湯解郁化痰。髒躁病，是內臟虛熱，燥而不潤，精神失養，可用甘草小麥大棗湯，補血以滋髒陰。心下作痞，是由於外寒內飲，誤用苦寒攻下，寒飲內結而成。先以小青龍湯散寒消飲，再用甘草瀉心湯和中消痞。 若是沖任虛寒，少腹瘀血引起的崩漏，可用溫經湯溫養血脈，去瘀生新。若瘀血內結而使經水不利，可用土瓜根散活血通瘀。至於半產漏下，精血虧損已極，可用旋覆花湯，助其生化之氣，以理未盡之瘀。虛寒漏下不解，可用膠艾湯，溫補沖任，以攝經血。若水血同時結於血室，少腹脹滿而如敦狀者，可用大黃甘遂湯，破血逐水則愈。若瘀血之經閉，可用抵當湯，破血逐瘀通經。 風寒氣滯血瘀腹痛，可用紅藍花酒溫通氣血；肝脾不調之腹痛，可用當歸芍藥散，調和氣血，健脾化濕；虛寒腹痛，可用小建中湯健脾緩急。 濕熱白帶，可用礬石丸。寒濕白帶，可用蛇床子散。婦人轉胞，治宜腎氣丸。陰中生瘡，治宜狼牙湯。陰吹病，可用膏發煎。此篇精神是觀其脈證，隨證治療，舉一反三，以概其餘而已矣。