金匱要略詮解 · 婦人妊娠病脈證並治第二十

概說 本篇是論述婦人妊娠期內一般疾病的辨證論治。內容有妊娠惡阻，妊娠宿有癥病、腹痛、下血、小便難、水氣病以及安胎養胎的方法。篇中共有條文十一條，載方九首。其中第一、二條是論妊娠的脈證，妊娠有癥病的脈證和方藥。第三、四、五條是論妊娠腹痛，或腹痛下血並見的證候與治法。第六條則論妊娠嘔吐的方證。第七、八條是論妊娠小便難的辨證和方藥。第九、十、十一條是論妊娠安胎養胎的方藥，以及傷胎的治法。 本篇的重點，是論妊娠期內的腹痛和下血。因為妊娠腹痛、下血，均能導致流產，並能影響胎兒的發育。所以，在這方面的論述亦比較具體。 1.師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之方見利中。於法六十日當有此證，設有醫治逆者，卻一月，加吐下者，則絕之。 【詞解】 絕之：禁絕醫藥之意。 【詮解】 本條是論述妊娠惡阻的辨證論治。妊娠惡阻，大都在妊娠六十日左右出現。此時胎元初結，經血歸胞養胎，胎氣未盛，陰血不足，則尺脈小弱，其人口渴。陰血不足，胎熱上逆，則不能飲食而噁心嘔吐。寸關脈象平和，身無寒熱，知無他病，是妊娠反應，為惡阻現象。 治以桂枝湯滋陰和陽，調和營衛。方中桂枝調陽氣；芍藥養陰血；生薑、大棗、甘草調和脾胃，滋生氣血。 如婦女在斷經初期，醫生不知是懷孕，認為是經閉不行而誤治，在斷經一個月，就可出現此證，如更加上吐下瀉的，則應當停止服藥，細心觀察病情變化，以免發生問題。 【選注】 《金匱懸解》：「婦人得和平之脈，而尺脈小弱，其人渴不能食，外無寒熱表證，是名妊娠。《難經》：命門者，諸精神之所舍，元氣之所系也。男子以藏精，女子以系胞。蓋子宮者，少陰腎之位也，故脈見於尺。胎之初結，氣血凝塞，不見流溢，故脈形小弱。胎妊方成，中氣塞滿，胃逆不降，故噁心嘔吐，不能甘食；胃逆則金火皆升，是以發渴。桂枝湯甘草、大棗補其脾精，桂枝、芍藥調其肝血，生薑降逆止嘔，妊娠初治之良法也。於妊娠之法，六十日間當有此證，設有醫治之逆者，卻一月之內而見此證，加以吐下，此中氣之敗，不關胎故，則調燮中氣，絕其病本也。」 2.婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。 桂枝茯苓丸方 桂枝　茯苓　牡丹去心　桃仁去皮尖，熬　芍藥各等分 上五味，末之，煉蜜和丸如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。 【詞解】 衃：血凝不散。 【詮解】 本條是論述妊娠宿有癥病的辨證論治。婦人本有癥病，月經照常來潮，現在經停受孕成胎，經斷未到三個月，由於癥病阻於血脈，血不循常道，則漏下不止。癥痼阻礙血脈運行，則臍上跳動不安。雖病在血分，亦屬胎動。因瘀而漏下，故癥積不去，則漏下不會停止，只有下去癥積，血脈正常運行，方可安胎。 治以桂枝茯苓丸，祛瘀化癥。方中桂枝溫通血脈；芍藥涼血活血；桃仁、丹皮活血化瘀；茯苓健脾以化濕濁，俾血利氣暢則瘀消而癥行。然每日食前服一丸，亦慎之至也。 文中「妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也」說明正常的妊娠胎動。經停六個月有胎動，停經前三個月，經水是正常通利的，此時胎動，則知是妊娠而非病也。 文中「下血者，後斷三月衃也」說明辨明癥積的依據。停經前三個月，月經就不正常，然後停經三個月，又漏下紫黑的瘀血，如兼見小腹跳動，則是癥積而非妊娠是沒有疑問的了。 【選注】 《金匱要略心典》：「癥，舊血所積，為宿病也。癥痼害者，宿病之氣，害其胎氣也。於法妊娠六月，其胎當動，今未三月，胎不當動而忽動者，特以癥痼害之之故。是六月動者胎之常，三月動者胎之變也。夫癥病之人，其經月當不利，經不利，則不能受胎；茲前三月經水適利，胞宮淨而胎可結矣。胎結故經斷不復下，乃未三月而衃血仍下，亦以癥痼害之之故，是血留養胎者其常，血下不止者其變也。要之，其癥不去，則血必不守，血不守則胎終不安，故曰當下其癥。桂枝茯苓丸下癥之力頗輕且緩，蓋恐峻厲之藥，將並傷其胎氣也。」 【病案舉例】 張某，女，38歲，社員，於1978年3月10日就診。 月經已閉止3個月，午後發燒，食慾減。診見：形體枯槁，腹部按痛，曾經他醫診為血虛胃弱，血虧經閉，治以養血健胃舒肝之品，屢治罔效，病勢漸重。且腹部膨隆顯著，似妊娠五六月狀，按之堅硬如石，推之不移，痛當少腹，診其脈沉滑有力，右關更屬明顯，舌紫有瘀點。余曰：此胎兼癥瘕也，恐有半產之虞。遵仲景桂枝茯苓丸方意，處以：桂枝15克，丹皮15克，芍藥20克，桃仁15克，二劑，水煎服。服後，病情如故。再診，於前方將桂枝增至25克，桃仁增至20克，再投二劑。服後，腹內雷鳴，翌晨大便二次，便色紫黑且硬，腹痛稍減。三診：積塊堅硬，固定不移，拒按，皮膚不潤，舌邊紫，苔厚而干，脈沉澀。又投原方二劑，丹皮增至35克。服後，下血盈盆，家人大驚。自此腹部膨隆消失，按之柔軟，不再疼痛，食慾漸佳。但細捫臍下，仍有似鵝卵大一枚悸動。余曰此胎氣也。調理漸安，至足月順產一女嬰。 （摘自《吉林中醫藥》1981,1:38） 3.婦人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子藏開故也，當以附子湯溫其藏。方未見。 【詞解】 少腹如扇：扇是動詞，言少腹如扇風一樣的寒涼感覺。 【詮解】 本條是論述妊娠陽虛寒盛腹痛的辨證論治。婦人懷孕六七個月，脈弦發熱。有似表證，其胎愈脹而痛，腹部惡寒，甚至少腹陣陣作冷，狀如被扇。所以然者，子髒開而不合，而風冷之氣乘之，陽虛有寒，故脈見弦。陽虛氣浮，故發熱。 治以附子湯，溫陽散寒，暖宮安胎。方中附子溫陽氣，散陰寒；人參補元氣，振陽光；茯苓、白朮健脾生新，補氣補血；芍藥和血又能斂陰，制附子之燥熱，斂外浮之虛陽。 【選注】 《張氏醫通》：「妊娠脈弦為虛寒，虛陽散外，故發熱，陰寒內逆故胎脹。腹痛惡寒者，其內無陽，子髒不能司閉藏之令，故陰中覺寒氣習習如扇也。用附子湯以溫其藏，則胎自安。」 【病案舉例】 王某，女，35歲，經產婦。懷孕七個月，忽腹部疼痛，綿綿不休。經多方治療，痛益甚。我診時已月余，患者畏寒，腹部更甚，口中和，喜熱飲，泛清涎，脈弦而無力。先以逍遙散加味以調氣安胎，無效。不得已乃用《傷寒論》附子湯原方：附子15克，茯苓15克，黨參25克，白朮25克，白芍15克，連服三劑而愈。至期產一男甚壯。 （摘自《遼寧中醫雜誌》1980,4:15） 4.師曰：婦人有漏下者；有半產後因續下血都不絕者；有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。 芎歸膠艾湯方 一方加乾薑一兩。胡洽治婦人胞動無乾薑。 芎　阿膠　甘草各二兩　艾葉　當歸各三兩　芍藥四兩　乾地黃四兩 上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，內膠令消盡，溫服一升，日三服，不差更作。 【詞解】 胞阻：證候名，胞中之氣血不和，而阻其生化之能。 【詮解】 本條是論述婦人三種漏下的辨證論治。婦人下血，其中有三種病證：一為經水淋漓不斷的漏下；一為半產後繼續下血不止的漏下；一為妊娠胞阻下血的漏下。胞阻病，由於沖任脈虛寒，阻血不能內守，血液下漏，不能入胞以養胞胎，影響胞胎正常發育，故腹中作痛。妊娠下血腹中痛，稱為胞阻之證。漏下和半產後下血不止的病機，也是因為沖任虛寒，阻血不能內守所致。 此三種漏下雖然不同。都可以用膠艾湯補血固經，調其沖任而愈。方中阿膠養血止血；艾葉溫經暖胞；當歸、川芎、地黃、白芍補血養肝，斂陰益榮，以養胞胎；甘草調和諸藥，緩中解急，共奏溫暖胞宮、調補沖任之效。 【選注】 《金匱要略心典》：「婦人經水淋瀝及胎產前後下血不止者，皆沖任脈虛而陰氣不能守也。是惟膠艾湯為能補而固之，中有芎、歸，能於血中行氣；艾葉利陰氣，止痛安胎，故亦治妊娠胞阻。胞阻者，胞脈阻滯，血少而氣不行也。」 【病案舉例1】 朱某，女，25歲，1973年10月19日診。足月異位（臀）分娩後40天，惡露不淨，下腹部疼痛，納差，舌質嫩尖紅，苔薄黃，脈濡數。產後氣血虧弱，胞宮瘀熱未清，擬膠艾四物湯加減：炒川芎、赤芍、白芍、炒黨參、焦白朮、淡黃芩、川斷、失笑散（包）各10克，益母草、生地、熟地、黃魚膘膠各12克，艾絨炭3克。服五劑，惡露已止，唯腹仍微痛，食慾未振，原方加谷芽，5劑而愈。 （摘自《浙江中醫雜誌》1980,11-12:536） 【病案舉例2】 粟某，女，32歲，教員。1979年11月25日診。 月經一月兩潮已有一年余，西醫診斷為功能性子宮出血。曾服「歸脾湯」、「補中益氣湯」數十劑，效果不顯著。此次月經來潮，量多，色淡，質稀，至今十天仍淋漓不盡，身倦無力，頭昏眼花，面色萎黃，身腰畏寒，腹脹腰酸，胃納不佳，偶有心悸，手足麻木，下肢浮腫等症，舌體稍胖，舌質淺淡，舌苔薄白，脈沉細無力。辨證為腎虛沖任不固、血海不藏之患，方用膠艾四物湯（《金匱要略》）加味： 熟地20克，白芍12克，當歸12克，杜仲12克，川斷15克，山萸10克，川芎3克，茯苓10克，菟絲子12克，艾葉炭10克，阿膠15克（蒸兌）。 服藥5劑，藥見初效，守原方15劑，身倦腰酸，頭昏諸症顯著減輕。12月份月經正常來潮一次，但量仍較多，三診囑每次月經乾淨後開始，服原方五劑，連續三個月。停藥後觀察半年，月經恢復正常。 （摘自《陝西中醫》1981,1:9） 5.婦人懷娠腹中痛，當歸芍藥散主之。 當歸芍藥散方 當歸三兩　芍藥一斤　茯苓四兩　白朮四兩　澤瀉半斤　芎半斤　一作三兩 上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。 【詞解】 痛：腹中綿綿而痛也。 【詮解】 本條是論述妊娠腹痛的辨證論治。婦人妊娠肝血虛而脾濕盛，則肝脾氣血不和，故腹中拘急而綿綿作痛；濕邪不化則小便不利，下肢浮腫。 治以當歸芍藥散，養血疏肝，健脾利濕。方中重用芍藥，平肝氣以安脾胃，配合當歸、川芎調肝養血，以和血氣；白朮健脾燥濕，配合茯苓、澤瀉滲濕利水，泄濁退腫。如此，則腹痛止，胎自安。 【選注】 《金匱要略論注》：「痛者，綿綿而痛，不若寒疝之絞痛，血氣之刺痛也。乃正氣不足，使陰得乘陽，而水氣勝土，脾郁不伸，郁而求伸，土氣不調，則痛綿綿矣。故以歸、芍養血；苓、術扶脾，澤瀉瀉其有餘之蓄水，芎暢其欲遂之血氣。不用黃芩，痛因虛，則稍挾寒也；然不用熱藥，原非大寒，正氣充則微寒自去耳。」 【病案舉例】 傅某，女，24歲，農民，1979年10月分娩一男嬰，生產時出血較多，產後兩月仍有陰道不規則出血，淋漓不斷，色淡。伴下腹疼痛，納呆，精神萎靡不振，面黃肌瘦。婦科檢查：子宮復位不良。給當歸芍藥散兩劑。四天後複診，陰道出血極少，腹痛消失，囑服第三劑當歸芍藥散加黨參、黃芪。藥後諸證若失，半年後隨訪未見復發。 （摘自《湖北中醫雜誌》1982,2:23） 6.妊娠嘔吐不止，乾薑人參半夏丸主之。 乾薑人參半夏丸方 乾薑　人參各一兩　半夏二兩 上三味，末之，以生薑汁糊為丸如梧子大，飲服十丸，日三服。 【詮解】 本條是論述妊娠胃虛寒飲嘔吐的辨證論治。由於脾胃虛寒，水液凝滯，蓄為痰飲，濁陰上逆，則嘔吐涎沫稀水。飲停中焦，常見脘悶不食，脈弦苔滑等證。 治以乾薑人參半夏丸。方中乾薑溫中散寒，振奮中陽；人參健脾補正；半夏降逆止嘔；生薑汁蠲飲降逆。此方可使中陽得振，寒飲蠲化，胃氣順降，則嘔吐自止。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「此即後世所謂惡阻病也。先因脾胃虛弱，津液留滯，蓄為痰飲。至妊二月之後，胚化成胎，濁氣上沖，中焦不勝其逆，痰飲遂涌，嘔吐不已，中寒乃起。故用乾薑止寒，人參補虛，半夏、生薑治痰散逆也。」 7.妊娠小便難，飲食如故，當歸貝母苦參丸主之。 當歸貝母苦參丸方男子加滑石半兩 當歸　貝母　苦參各四兩 上三味，末之，煉蜜丸如小豆大，飲服三丸，加至十丸。 【詮解】 本條是論述妊娠小便難的辨證論治。妊娠小便難，飲食如故，說明病不在中焦而在下焦。由於妊娠血虛，下焦復有濕熱，以致小便困難而不爽利。 治以當歸貝母苦參丸。用當歸和血潤燥；貝母開結解郁；苦參清熱利濕。三藥合作，則肝疏血利，氣開濕行，而小便自利。此方用於臨床有意想不到之療效。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「妊娠小便難，飲食如故者，血虛生熱，津液傷而氣化斯不利也。主之以當歸貝母苦參丸，當歸生血，貝母清氣化之源，苦參降血熱之火，又為虛熱之妊娠家立一法也。」 8.妊娠有水氣，身重，小便不利，洒淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。 葵子茯苓散方 葵子一斤　茯苓三兩 上二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服，小便利則愈。 【詮解】 本條是論述妊娠水氣的辨證論治。妊娠有水氣，往往由於懷孕之後，經絡血脈不能暢行，氣化受阻，所以小便不利。水氣內停，溢於肌表，則身體浮腫而重。經絡血脈不能暢行，水濕凝滯，陽氣不達肌表，則洒淅惡寒。清陽不升，則頭眩。辨證關鍵在於小便不利，切須注意。 治以葵子茯苓散通絡利水。方中茯苓健脾化氣，滲濕通絡，利水祛濕；葵子滑竅行水，使水利濕去。葵子茯苓散使脈絡暢行，水濕下利，所以小便一利，則諸證可愈。 【選注】 《金匱要略闡義》：「妊娠有水氣，水為陰濕之物，一身之陽悉為所遏，如肌肉之陽不運而身重，膀胱之陽不化而小便不利，衛陽不固護而洒淅惡寒，胃陽不升而頭眩。葵子茯苓散主之者，葵子滑利通陽，茯苓淡滲通陽，陰濕之水邪下泄，諸陽皆得其通。」 9.婦人妊娠，宜常服當歸散主之。 當歸散方 當歸　黃芩　芍藥　芎各一斤　白朮半斤 上五味，杵為散，酒飲服方寸匕，日再服。妊娠常服，即易產，胎無苦疾，產後百病悉主之。 【詮解】 本條是論述妊娠血虛而內熱的養胎方法。妊娠之後，胎奪氣血，肝血虛而生內熱，脾氣虛而生內濕，血虛與濕熱交病，則症見：身體瘦弱，內熱心煩，頭暈胸悶，食少噁心，腹痛，胎動不安，甚至流產等證。 宜常服當歸散，養血健脾，清化濕熱。方中當歸、芍藥補肝養血，和血斂陰；川芎理血解郁，條達肝氣；白朮健脾化濕；黃芩清熱堅陰，合奏安胎之效。 肝脾兩虛之證，非幾劑之功，故曰宜常服。 【選注】 《金匱要略闡義》：「妊娠血以養胎，血為胎奪，虛而生熱，是其常也。『宜常服』，謂不病亦宜常服也。當歸、芍藥，一動一靜以養血，川芎調達肝陽，黃芩清熱和陰，白朮健脾勝濕，酒服方寸匕，從血分以和其肝脾也。」 【病案舉例】 李某，女，27歲。婚後兩年，孕三胎，均於孕後兩個月左右流產，1976年7月來診。經停40餘月，微有噁心，頭眩及輕微腹痛，無下血，脈濡滑而數，舌尖微紅。為預防再次流產，給服當歸散：當歸10克，黃芩10克，炒白芍10克，川芎5克，白朮10克，紫蘇梗10克，青竹茹10克。服藥20餘劑，後足月妊娠。 （摘自《陝西中醫》1981,3:44） 10.妊娠養胎，白朮散主之。 白朮散方見《外台》 白朮　芎　蜀椒三分，去汗　牡蠣 上四味，杵為散，酒服一錢匕，日三服，夜一服。但苦痛加芍藥；心下毒痛倍加芎；心煩吐痛不能食飲，加細辛一兩、半夏大者二十枚，服之後，更以醋漿水服之；若嘔，以醋漿水服之，復不解者，小麥汁服之；已後渴者，大麥粥服之。病雖愈，服之勿置。 【詞解】 醋漿水：一名酸漿水，古代飲料，有健胃清熱的作用。 【詮解】 本條是論述脾虛寒濕的養胎方法。妊娠之後，胎奪氣血，若肝經虛寒而血少，不能養胎，則胎動不安。脾經虛寒而生寒濕，寒濕中阻，則症見心腹時痛，嘔吐清水痰涎等證。 治以白朮散，溫暖肝脾，除濕安胎。方中蜀椒溫脾暖肝，健胃養胎；川芎舒肝和血；白朮健脾化濕；牡蠣斂陰潛陽，能協蜀椒促進胃腸消化。 上證若屬肝血澀少，陰血不利，腹內抑屈而苦痛者，則加芍藥和其陰血；瘀血阻滯，陰血不能下達胞胎，心下毒痛者，則加川芎破瘀通絡，運化胎血下行；若中焦寒濕停留，痰濕郁滯，故胸滿心煩，嘔吐涎沫，腹痛不能飲食，則加細辛溫化寒飲，散沉寒痼冷；如嘔吐氣逆則加半夏健脾化痰，和胃止嘔；另用酸漿水和胃止嘔。若服後嘔不止，改用小麥汁之甘以和胃。若嘔吐已止，胃中津液不足，口渴者，則服大麥粥補脾調中，生津止渴。 【選注】 《金匱要略闡義》：「妊娠養胎，謂胎不長，當服藥以養生長之機，非無故服藥也。養胎之要，首重肝脾，肝為生血之源，土為萬物之母，主以白朮散者，川芎利肝，白朮培土，蜀椒以助肝陽，牡蠣以和肝陰，肝脾陰陽調和，則生氣勃然矣。」 11.婦人傷胎懷身，腹滿不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當養不養，此心氣實，當刺瀉勞宮及關元，小便微利則愈。見《玉函》。 【詮解】 本條是論述懷孕傷胎的辨證論治。妊娠七個月，手太陰肺經應當養胎，但是，心火氣實，損傷肺陰肺氣，肺不得降，既不能養胎，又不能通調水道，故胎動不安，腹滿，小便不利，腰以下沉重而腫，如有水氣。此證為心火氣實，傳於肺經，損傷胎氣，故不可治肺，法當瀉其心氣，行其水氣。心火降則肺氣自行，小便通利則心氣可降。用針刺勞宮以瀉心氣，刺關元以行水氣。勞宮、關元二穴，孕婦慎用，深刺強瀉可以落墮，故針法宜淺宜輕。 【選注】 《金匱要略直解》：「七月手太陰肺經養胎，金為火乘，則肺金受傷而胎失所養，又不能通調水道，故有腹滿不得小便，從腰以下有如水氣狀也。勞宮穴在手心，厥陰心主穴也，瀉之則火不乘金矣。關元穴在臍下，為小腸之募，瀉之則小便通利矣，此穴不可妄用，刺之能落胎。」 結語 本篇是論述妊娠期間疾病的辨證論治。 妊娠嘔吐，有陰血不足，胃虛有熱者，可用桂枝湯，調和脾胃，生長氣血；有胃虛寒飲上逆者，可用乾薑人參半夏丸，振奮中陽，蠲化寒飲。妊娠腹痛，有陽虛寒盛者，可用附子湯，溫陽散寒，暖宮安胎。若肝脾不調者，可用當歸芍藥散，養血疏肝，健脾利濕。妊娠下血，有癥積漏下者，可用桂枝茯苓丸，祛瘀化癥，癥害去則其血自止。有沖任虛寒，不能攝血者，可用膠艾湯，補血固經，調其沖任。 妊娠小便不利與小便難二證，小便難多屬於氣鬱血虛，生熱化燥，可用當歸貝母苦參丸，和血解郁，清熱潤燥。小便不利多為氣化受阻，可用葵子茯苓散，化氣通絡利水，使小便通利，水有去路，水氣自消。 妊娠養胎，有肝血虛少，脾經濕熱者，可用當歸散，養血健脾，清化濕熱。有肝血澀少，脾經寒濕者，可用白朮散，溫暖肝脾，除濕安胎。養胎大法，重在調理肝脾。因為肝主藏血，血充則可以養胎，脾主化生氣血，脾健則氣血來源充足，從而達到養胎安胎的目的。