金匱要略詮解 · 趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蚘蟲病脈證治第十九
概說
本篇是論述趺蹶、手指臂腫，轉筋、陰狐疝、蛔蟲等病的辨證論治。篇中共有條文八條，載方五首。其中第一條至第四條是論趺蹶、手指臂腫，轉筋、陰狐疝的證候和方藥。第五條至第八條是論蛔蟲病的脈證、發病機理及治療方法。本篇以蛔蟲病作重點，其他各證較為簡略，而這五種病證，皆與足厥陰肝和筋的病變有聯繫，所以，合為一篇討論。
「趺蹶」又名「趺蹶」，似指跌倒傷足而使人只能向前行，而不能往後退。
「手指臂腫」，是指手指與手臂腫動之證。
「轉筋」，是指臂、腳強直，不能屈伸。
「陰狐疝」，是指陰囊偏大偏小，時上時下，或有脹痛，重墜之感。
蛔厥，是由髒寒，蛔動不安，上擾胸膈，引起煩躁不安，嘔吐蛔蟲，心腹劇痛，嘔吐涎沫，手足厥冷之證。
1.師曰：病趺蹶，其人但能前，不能卻，刺腨入二寸，此太陽經傷也。
【詞解】
趺蹶：趺，足背；蹶，顛仆，或挫折。「趺蹶」可能是因跌倒、顛仆，而傷了足太陽經脈的病症。
腨：指腓腸肌，即小腿肚。
【詮解】
本條論述「趺蹶」的病因、症狀與治法。師曰：得病因趺蹶而使人但能前行，不能後卻。人身經絡，陽明行身之前，太陽行身之後，今因「蹶」而傷太陽經氣，故出現能前不能後的病變。治法用針刺腨，深二寸，便能自愈。因太陽之經下貫腨內，腨又是陽明經絡之所過，乃是太陽陽明交會之處。故刺之以和兩經之氣血。
【選注】
《金匱要略論注》：「人身陽明脈絡在前，太陽脈絡在後，故陽明氣旺無病，則能前步，太陽氣旺無病，則能後移；今傾跌之後致蹶而不能如平人，能前步不能後卻，必須刺腨腸入二寸者。蓋腨腸者，太陽脈之所過，邪聚於太陽脈之合陽承筋間，故必刺而瀉之，謂傷止在太陽經也。然太陽經甚多，而必刺腨腸者，蓋腨腸即小腿肚，本屬陽明，太陽脈過此，故刺之使太陽與陽明之氣相通，則前後如意耳。」
2.病人常以手指臂腫動，此人身體者，藜蘆甘草湯主之。
藜蘆甘草湯方未見
【詮解】
本條論述風痰阻絡，而成手指臂腫動之證。本病因痰濕凝滯關節則腫，風邪襲傷經絡則手指臂動。風痰阻滯經絡，陽氣起而驅邪，風痰欲去不去，故身體而動。
治以藜蘆甘草湯。方佚，想是涌吐風痰之劑。是因勢利導、涌吐膈上風痰之法。藜蘆涌吐風痰，升舉陽氣；甘草能解藜蘆之毒，而和中養胃。此方使風痰消除，肺中氣機暢通，則諸證可愈。
【選注】
《金匱要略心典》：「濕痰凝滯關節則腫，風邪襲傷經絡則動，手指臂腫動，身體者，風痰在膈，攻走肢體；陳無擇所謂痰涎留在胸膈上下，變生諸病，手足項背，牽引釣痛，走易不定者是也。藜蘆吐上膈風痰，甘草亦能取吐，方未見，然大略是涌劑耳。」
3.轉筋之為病，其人臂腳直，脈上下行，微弦，轉筋入腹者，雞屎白散主之。
雞屎白散方
雞屎白
上一味，為散，取方寸匕，以水六合，和溫服。
【詮解】
本條論述轉筋的證治。由於濕濁化熱動風，熱傷陰血，筋脈失養，拘急強直，故其人臂、腳強直，其脈則長直而上下行，微弦。若轉筋甚則痛不能忍而入腹，從兩足牽引少腹拘急而劇痛，此為肝邪直攻脾臟。
治以雞屎白散，清熱利濕祛風。方中雞屎白咸寒泄熱，通利小便，利濕祛風，使邪氣從下而去，則經絡氣血通暢，筋脈得潤，而轉筋自愈。
【選注】
《金匱要略心典》：「肝主筋，上應風氣；肝病生風，則為轉筋。其人臂、腳直，脈上下行，微弦。《經》云：諸暴強直，皆屬於風也。轉筋入腹者，脾土虛而肝木乘之也。雞為木畜，其屎反利脾氣，故取治是病；且以類相求，則尤易入也。」
4.陰狐疝氣者，偏有小大，時時上下，蜘蛛散主之。
蜘蛛散方
蜘蛛十四枚，熬焦 桂枝半兩
上二味，為散，取八分一匕，飲和服，日再服，蜜丸亦可。
【詮解】
本條論述陰狐疝氣的證治。陰狐疝氣之證，是因風寒侵襲厥陰肝經所致，故其睪丸或偏左，或偏右而有大小，病發時則墜而下，病息時則收而上，故發時、息時而有上下之變。此證重時則陰囊牽引少腹劇痛。
治以蜘蛛散，溫散風寒，通利血氣。方中蜘蛛，捷於破結通利，去風下氣，消散肝經之邪：桂枝辛溫，以溫散厥陰風寒之邪。風寒散則經脈暢利，諸證可解。方後注云「蜜丸亦可」，以急則用散、緩則用丸之意歟？
【選注】
《醫宗金鑒》：「偏有大小，謂睪丸左右有大小也。時時上下，謂睪丸入腹，時出時入也。疝，厥陰之病也，以與狐情狀相類，故名之也。主之蜘蛛散，入肝以治少腹拘急而痛也。」
【病案舉例】
彭某，男，8歲。社員。
主訴：患陰狐疝已有六年。陰囊腫大如小雞蛋，其色不紅，腫物時而偏左，時而偏右，患兒夜臥時腫物入於少腹，至白晝活動時腫物墜入陰囊，而且腫物時有疼痛感覺，幾年來曾服一般疏肝解郁、利氣止痛等治疝氣之藥，但腫物依然出沒無定，未見效果。患兒平素健康，飲食二便如常，余無所苦，舌苔不黃，舌質不紅，脈象弦緩。
診斷：寒氣凝結肝經之陰狐疝。
治則：辛溫通利，破結止痛。
方藥：《金匱要略》蜘蛛散原方。
大黑蜘蛛（宜選用屋檐上牽大蜘蛛網之大黑蜘蛛，每枚約為大拇指頭大小，去其頭足，若誤用花蜘蛛則恐中毒）六枚（置磁瓦上焙黃乾燥為末），桂枝三錢。
上兩味共為散，每天用水酒一小杯一次沖服一錢，連服七天。
效果：服藥三天後疼痛緩解，七天後陰囊腫大及疼痛消失，陰狐疝痊癒，觀察一年未見復發，患者至今仍健在。
（摘自《成都中醫學院學報》1981,2:18）
5.問曰：病腹痛有蟲，其脈何以別之？師曰：腹中痛，其脈當沉，若弦反洪大，故有蚘蟲。
【詮解】
本條用賓主對比手法，論述蛔蟲腹痛的脈證特點。問曰：「病腹痛有蟲，其脈何以別之？」答曰：腹中痛而因於寒邪侵襲脾氣所引起，其脈則當沉，或見弦；若腹痛因蛔蟲擾動所引起，則脈必不沉不弦。而反見洪大之脈，乃是蛔蟲擾動氣血，熱氣外浮之象。同時伴有腹痛時作時止，噁心嘔吐，吐涎沫，面生白色蟲斑，睡中齒，欲食不化，大便失調，鼻孔奇癢等證。
【選注】
《金匱要略心典》：「腹痛脈多伏，陽氣內閉也；或弦者，邪氣入中也。若反洪大，則非正氣與外邪為病，乃蚘動而氣厥也，然必兼有吐涎、心痛等證，如下條所云，乃無疑耳。」
6.蚘蟲之為病，令人吐涎，心痛發作有時，毒藥不止，甘草粉蜜湯主之。
甘草粉蜜湯方
甘草二兩 粉一兩重 蜜四兩
上三味，以水三升，先煮甘草取二升，去滓，內粉蜜，攪令和，煎如薄粥，溫服一升，差即止。
【詞解】
毒藥不止：《本草經》將藥物分成上、中、下三品，下品多毒。毒藥不止，是指用過多種驅蟲毒藥，不能制止。
【詮解】
本條論述蛔蟲病的證治。蛔蟲寄生於腸，動擾不安，若上擾於胃，則廉泉開放，故令人吐涎；蛔動則痛，蛔下則止，所以心痛發作有時。此證若用毒藥折之，則與蟲相惡，而蟲不受，故曰「毒藥不止」。
治以甘草粉蜜湯，乃是用甘味藥投蟲所好於先，繼之鉛粉殺蟲於後。況甘草、白蜜又有養胃和中，緩急止痛，以防鉛粉之毒。鉛粉毒性甚劇，不宜多服，故方後注云「差即止」。
本方中的粉，有的注家認為是「米粉」。其味甘，性平，有和胃、解毒、緩急的作用。因服殺蟲藥後，吐涎腹痛不止，胃中不和，胃氣已傷，故用米粉，養胃和中，安蛔止痛，待正氣恢復，病情緩和，然後再用殺蟲藥，其說供參考。
【選注】
《金匱玉函經二注》：「夫飲食入胃，胃中有熱則蟲動，蟲動則胃緩，胃緩則廉泉開，故吐涎。蚘上入膈故心痛，蚘聞食臭出，得飲則安，故發作有時也。毒藥不止者，蚘惡之不食也。蚘喜甘，故用甘草蜜之甘，隨所欲而攻之，胡粉甘寒，主殺三蟲，蚘得甘則頭向上而喜食，食之即死，此反佐以取之也。」
【病案舉例】
王氏婦，年20餘，素有蛔蟲病史，1943年仲夏，舊恙復發，脘腹耕痛，嘔吐不納，輾轉反側，坐臥不寧。自服山道年藥片無效，囑余診視。以驅蟲理氣之劑，數服不應，患者固請別籌良法，因憶《金匱要略》有甘草粉蜜湯方，主治蛔蟲病吐涎心痛，發作有時，毒藥不止者，曷與試之。遂用：生甘草15克，煎湯去滓，加入鉛粉5克，白蜜30毫升拌勻，煎如薄粥狀，分二次溫藥，初期稍安，再服痛嘔漸止，次日大便排出蛔蟲二十餘條，從此痊癒。
（摘自《浙江中醫學院學報》1981,2:14）
7.蚘厥者，當吐蚘，令病者靜而復時煩，此為藏寒，蚘上入膈，故煩；須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘。
【詞解】
藏寒：即髒寒，指腸有寒。
【詮解】
本條論述蛔厥的病機。本證是因腸寒胃熱，蛔蟲避寒就溫，竄擾於胃，或鑽入膽道，故曰：蛔上入膈。蛔蟲因寒而動，胃受蛔擾，故復時煩；若蛔得溫則安，故病者安靜。如得飲食，蛔聞食臭，出而擾動，故得食則嘔，又煩，而嘔吐蛔蟲。由於髒寒蛔動，腹痛時作，寒熱錯雜，陰陽之氣不相順接，故手足厥冷。所以，此證亦名蛔厥。
【選注】
《金匱玉函經二注》：「蚘厥者，病蚘而手足厥冷也。蚘厥者當吐蚘，病者靜而復時煩，此因肝臟寒而蚘上入膈，故煩。蓋言蚘生於肝，因髒寒而上入於膈也。須臾復止，得食而嘔，又煩者，此蚘聞食臭而出於胃，故其人常自吐蚘。蓋言蚘因風而生於肝，髒寒則上入膈，聞食臭則出於胃也。」
8.蚘厥者，烏梅丸主之。
烏梅丸方
烏梅三百個 細辛六兩 乾薑十兩 黃連一斤 當歸四兩 附子六兩，炮 川椒四兩，去汗 桂枝六兩 人參 黃蘗各六兩
上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五升米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧子大，先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生、冷、滑、臭等食。
【詮解】
本條是論蛔厥的治法。蛔厥是由髒寒蛔動，上入於膈所致的寒熱錯雜證。
治以烏梅丸，安蛔止厥，調和肝胃。方中烏梅酸溫，養肝安胃，蛔得酸則止；附子、乾薑、桂枝、川椒、細辛味辣性熱，能通陽破陰，並有殺蟲作用；黃連、黃柏苦寒清瀉心胃之熱，以止嘔煩，且能驅蛔下行；人參、當歸補養氣血，以扶正氣之虛。本方寒熱並用，使髒寒得溫，胃熱得降，氣血調和，髒安蛔下，諸證可解。
【選注】
《醫宗金鑒》：「李彣曰：烏梅味酸，黃連、黃柏味苦，桂枝、蜀椒、乾薑、細辛味辛，以蚘得酸則止，得苦則安，得甘則動於上，得辛則伏於下也。然胃氣虛寒，人參、附子以溫補之，吐亡津液，當歸以辛潤之，則蛔厥可愈矣。」
【病案舉例】
黃某，女，13歲。1979年5月10日早飯後突然右上腹部陣發性絞痛，如刀割樣，坐臥不安，伴噁心嘔吐，吐出物初為食物殘渣，後為膽汁，吐出蛔蟲2條，經大隊衛生所治療未愈。即日下午4時30分入院。診見神志清楚，急性病容，彎腰捧腹，痛苦呻吟，坐臥不安，體溫36.5℃，腹部平坦，右上腹部有深壓痛，腹肌稍為緊張，腸鳴音正常。舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦。既往無胃痛史。診斷：膽道蛔蟲症。治療：入院後即給予烏梅丸加味。
烏梅120克，川連10克，黃柏10克，附子6克，乾薑6克，細辛3克，桂枝10克，黨參10克，當歸10克，川椒6克，檳榔30克，使君子15克，苦楝皮15克，榧子15克，木香10克。1劑水煎頻服，當夜8時左右患者疼痛停止，安靜入睡，次日下午大便排出蛔蟲10多條，留醫2天痊癒出院。
（摘自《廣西中醫藥》1981,3:47）
結語
本篇論述了趺蹶、手指臂腫、轉筋、陰狐疝、蛔蟲等病證、病機，以及方藥。
趺蹶病，則用針刺腨部，使氣血暢通而病解。手指臂腫因風痰致病，用藜蘆甘草湯，涌吐風痰而愈。轉筋由風熱挾濕為病，用雞屎白散，利濕清熱祛風。陰狐疝，則是寒濕之邪侵襲肝經，故用蜘蛛散，辛溫通利，以解其邪。蛔蟲病，為心痛吐涎，發作有時，毒藥不止者，可用甘草粉蜜湯，投其所好，誘殺蛔蟲；至於蛔厥證者，則用烏梅丸，調和陰陽，安胃驅蟲。