金匱要略詮解 · 瘡癰腸癰浸淫病脈證並治第十八

概說 本篇是論述瘡癰、腸癰、金瘡、浸淫瘡等疾患的辨證論治。篇中共有條文八條，載方六首。其中第一、二條是論瘡癰的脈證，以及瘡癰鑑別診斷的方法。第三、四條是論腸癰的脈證，治法和方藥。第五、六條是論金瘡的脈證與發病機理和方證。第七、八條則論浸淫瘡的轉歸和治法。由於瘡癰、腸癰、金瘡、浸淫瘡均屬外科疾患，故合為一篇論述。 瘡癰，即癰腫，證候以焮紅腫痛為其特點。是因火毒外結，屬陽屬實，蒸腐血肉，而成癰膿，其病在外，故稱瘡癰；若癰膿之毒熱結於腸內的，則稱為腸癰，一名內癰。 浸淫瘡，是因濕熱之毒，郁於心肺二經，向外發於皮下，形如粟米，瘙癢不止，破則流黃水，浸淫之處，無不破爛，遍於全身，故稱浸淫瘡。 金瘡，是指肌肉被刀斧等器械所傷，亦有傷後復感毒邪，潰爛成瘡，則稱為金瘡。 1.諸浮數脈，應當發熱，而反洒淅惡寒，若有痛處，當發其癰。 【詮解】 本條是論述瘡癰將發的脈證。由於濕熱火毒，結聚在里，邪熱外蒸，榮衛並熱，故脈來浮數。若邪熱遏於衛，衛氣不能暢行，故見洒淅惡寒。濕熱火毒，聚於一處，則必蒸腐血肉，故營血瘀腐不通，則成癰。癰毒腐化氣血則為膿，是為癰膿之證，故曰：當發其癰。如此可知，脈浮數而惡寒，若無固定痛處的，則為外感；若有一定痛處的，則是癰膿病的先發之徵。 【選注】 《金匱要略心典》：「浮數脈，皆陽也；陽當發熱，而反洒淅惡寒者，衛氣有所遏而不出也。夫衛主行營氣者也，而營過實者，反能阻遏其衛；若有痛處，則營之實者已兆，故曰當發其癰。」 2.師曰：諸癰腫欲知有膿、無膿，以手掩腫上熱者，為有膿；不熱者，為無膿。 【詮解】 本條論述通過觸診辨別癰腫有膿無膿的方法。由於營血凝滯，衛氣不行，鬱結一處，瘀而生熱，熱勝則腐其血肉，血肉腐敗則為膿腫，故以手掩其腫上既熱且軟，是為有膿。假如郁滯不重，尚未化熱，僅是癰腫，故按之不熱而且硬，是為無膿之證。 【選注】 《金匱要略心典》：「癰腫之候，膿不成，則毒不化；而毒不聚，則膿必不成。故以手掩其腫上，熱者毒已聚，則有膿；不熱者毒不聚，則無膿也。」 3.腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腸內有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。 薏苡附子敗醬散方 薏苡仁十分　附子二分　敗醬五分 上三味，杵為末，取方寸匕，以水二升，煎減半，頓服，小便當下。 【詮解】 本條是論述癰膿已成的證治。由於毒火聚於腸內，而發為腸癰，其身雖無熱，而其脈則反數；血氣凝滯於里，不得外榮肌膚，故身如鱗甲交錯。癰成於內，血澀不流，則氣亦滯，遂使腹皮如腫，按之仍軟。雖其患在腸胃間，究非腹內有積聚，所以本證與腹內有癥瘕積聚者不同。 治以薏苡附子敗醬散，排膿消癰，通陽行陰。方中薏苡仁泄熱除濕，排膿利尿；敗醬草清熱解毒，破瘀排膿；附子辛溫，扶陽而行氣血津液，故能散結消腫。方後注云「頓服，小便當下」，是指服藥之後，小便下者，氣化則通，氣化通則癰腫鬱結可開，熱毒瘀滯可行，大便瀉出污穢之膿血，腸癰漸愈。頓服者，取其藥力快捷，速下濕熱火毒之意。 【選注】 《金匱要略論注》：「此論腸癰，乃腸胃之病，似宜只腹痛而不及外，不知癰乃血脈間病。腸為陽明，陽明主一身肌肉，故必其身甲錯。腹為腸之府，故腹皮急，熱毒之氣上鼓也。氣非有形，故按之濡。然皮之急雖如腫狀，而實無積聚也。病不在表，故身無熱，熱雖無而脈數，癰為血病，脈主血也，故曰此為腸癰。薏苡寒能除熱，兼下氣勝濕，利腸胃，破毒腫，故以為君。敗醬善排膿破血，利結熱毒氣，故以為臣。附子導熱行結，故為反佐。」 【病案舉例】 張某，男，23歲。1965年10月20日初診。腹痛一天，發熱嘔吐，繼則腹痛轉入右下腹，經西醫診斷為急性化膿性闌尾炎。先後用抗生素等藥物治療，疼痛持續不解，且發熱嘔吐。患者不願手術而求治於周師。證見面色青黃，神色困憊，右少腹持續疼痛，陣發性加劇，有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，包塊如掌大，畏寒發熱，劇痛時四肢冰冷，舌黃有津，脈滑數。體溫38.7℃，白細胞20000/立方毫米。此屬寒濕鬱結化熱，治宜溫陽祛濕清熱。方用：薏米90克，炮附子30克（先煎），敗醬草30克。囑其濃煎頻服。4劑後疼痛大減，嘔吐止，體溫正常，血白細胞總數下降為13000/立方毫米。續服上方6劑，血白細胞總數10000/立方毫米，僅右腹下包塊不消。再服上方20餘劑，包塊消失而愈。 （摘自《上海中醫藥雜誌》1982,5:5） 4.腸癰者，少腹腫痞，按之即痛，如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血；脈洪數者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。 大黃牡丹湯方 大黃四兩　牡丹一兩　桃仁五十個　瓜子半升　芒硝三合 上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當下，如無膿，當下血。 【詮解】 本條是論述腸癰膿未成的證治。火毒邪氣，郁於腸內，雖聚而成形，然尚未腐肉化膿，故見少腹腫痞。腫痞瘀阻逼及膀胱，故按之即痛如淋，而實非淋，故小便自調。由於毒邪內聚，營衛之氣與之相爭，故時時發熱，自汗出，復惡寒。血熱郁滯，結實不通，束斂血脈，故脈遲而緊。此為熱伏血瘀，癰膿未成，故可下奪，令其消散。若脈不遲緊，而反洪數的，則熱勢已成，榮氣腐而為膿，故不可下。據臨床觀察，此證下之似亦無害。 治以大黃牡丹皮湯，泄熱逐瘀為主。方中大黃、丹皮、桃仁泄熱逐瘀，排除惡血，消散癰腫；瓜子與芒硝，盪積排膿，推陳致新。方後注曰「頓服之，有膿當下，如無膿，當下血」，說明腸癰不論有膿無膿，凡屬實熱證者，皆可用盪熱行瘀法，使瘀熱膿血隨大便而去，腸癰可愈。 若邪毒腐肉化膿，毒熱之氣彌滿不收，正氣被傷，故脈洪數。治宜清熱解毒，排膿消腫。然慎用攻下之法，以防更傷正氣。 薏苡附子敗醬散與大黃牡丹湯均治腸癰。前者適用於膿已成，正氣亦傷，里熱不盛者；後者適用於膿未成，熱實毒盛之證。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「腸癰而少腹不可按，陽邪下結，部位牽引也。按之如淋，形容痛狀，情所必至。夫血病而氣不病，故小便自調，然陽邪已盛，衛氣斯虛，遂發熱汗出而畏寒也，癰證如是。治之者，須以膿成未成為異。欲知之法，舍脈無由，脈遲緊知熱未為血瘀於內，勿使成膿，下之須早，非桃仁承氣湯乎？脈若洪數者，則已成矣，豈復有瘀可下，此大黃丹皮以滌熱排膿，勢所必用也。」 【病案舉例1】 婁某，男性，20歲。於1977年9月8日就診。轉移性右下腹痛2天。有壓痛和反跳痛，噁心，口乾，便秘，腰大肌試驗陽性，右下肢闌尾穴壓痛，舌苔薄黃，脈弦數，體溫37.3℃，白細胞12000/立方毫米，中性79%。診斷：腸癰（急性闌尾炎）。服大黃牡丹皮湯加減：生大黃12克，粉丹皮、桃仁、冬瓜仁、木香、枳殼各9克，金銀花、紅藤、蒲公英各30克，芒硝、生甘草各6克。當日取藥2劑。煎後分四次服，藥後腹瀉三次，腹痛減輕，以後原方去芒硝，改每日一劑，連服六劑症狀消失。 （摘自《山東中醫學院學報》1980,3:14） 【病案舉例2】 徐某，男，44歲。自訴因做痔瘡手術後，遺有腹痛。曾進行灌腸治療，檢查左側降結腸處有一條索狀物，上抵於脅，脹痛不堪，不能飲食，且大便下痢膿液、爛肉樣物。每日大便五六次，有里急後重。脈弦而滑，舌苔黃膩。 辨證：肝膽熱邪，迫及於腸，傷及氣血，挾有瘀滯，因而形成此證。 治法：通因通用，瀉腸中之瘀，消凝結之滯，方用大黃牡丹皮湯。 處方：大黃12克，桃仁12克，冬瓜仁30克，敗醬15克，雞血藤30克，雙花15克，海藻15克，佛手15克，柴胡12克，枳實10克。 服藥後瀉下穢濁糞便甚多，服至三劑而基本全瘳。 （劉渡舟治驗） 5.問曰：寸口脈浮微而澀，法當亡血，若汗出，設不汗者云何？答曰：若身有瘡，被刀斧所傷，亡血故也。 【詮解】 本條論述金瘡出血的脈證。由於吐血、咯血、自汗、盜汗、遺精等原因，引起陰血虧少，血不流利，故脈則澀。陰血虛而陽氣外浮，故又脈浮而微，如法當亡血或汗出傷榮。如不亡血，亦不汗出則為何故？此因若身有瘡，或被刀斧所傷，亡失榮血的緣故。 【選注】 《金匱要略心典》：「血與汗，皆陰也；陰亡，則血流不行，而氣亦無輔，故脈浮微而澀也。《經》云：奪血者無汗，奪汗者無血。茲不汗出而身有瘡，則知其被刀斧所傷而亡其血，與汗出不止者，跡雖異而理則同也。」 6.病金瘡，王不留行散主之。 王不留行散方 王不留行十分　八月八日采　蒴藋細葉十分　七月七日采　桑東南根白皮十分　三月三日采　甘草十八分　川椒三分，除目及閉口，去汗　黃芩二分　乾薑二分　芍藥二分　厚朴二分 上九味，桑根皮以上三味燒灰存性，勿令灰過，各別杵篩，合治之為散，服方寸匕，小瘡即粉之，大瘡但服之，產後亦可服。如風寒，桑東根勿取之，前三物皆陰乾百日。 【詮解】 本條是論金瘡的治療方法。金瘡是刀斧等金屬器械所傷的傷科疾患，由於刀斧創傷，經脈皮肉筋骨斷裂，營衛氣血不能接續，傷口疼痛，甚至氣血潰爛而成瘡瘍。 治以王不留行散，續絕脈，愈傷口，活血行氣，化瘀止痛。方中王不留行活血祛瘀，止血定痛為君藥；佐以蒴藋細葉行血通經，消瘀化滯；桑根白皮續絕脈而愈傷口。以上三味燒灰存性，取灰能止血之意。姜、椒、厚朴行氣破滯，溫通血脈；黃芩、芍藥清血熱，斂血陰；重用甘草補中生肌，調和諸藥，配黃芩清熱解毒。本方寒熱相合，氣血兼顧，既可外敷，亦可內服。內外並用，暢行氣血，調和陰陽，生肌長肉。「小瘡即粉之」，說明肌膚損傷較輕者，外敷即可，無須內服。「大瘡但服之」，由於損傷較重，應治內而安外，故需內服，或內外並用。「產後亦可服」，乃取其散瘀止血，行氣活絡之功。外感風寒者，去桑根白皮，防其引邪內入也。「前三物皆陰乾百日」，是指王不留行、蒴藋細葉、桑根白皮。三藥不宜曝曬火炙，是存其寒涼之藥性之意。 【選注】 《金匱要略心典》：「金瘡，金刃所傷而成瘡者，經脈斬絕，營衛沮弛；治之者必使經脈復行，營衛相貫而後已。王不留行散，則行氣血和陰陽之良劑也。」 7.排膿散方 枳實十六枚　芍藥六分　桔梗二分 上三味，杵為散，取雞子黃一枚，以藥散與雞黃相等，揉和令相得，飲和服之，日一服。 排膿湯方 甘草二兩　桔梗三兩　生薑一兩　大棗十枚 上四味，以水三升，煮取一升，溫服五合，日再服。 【詮解】 以上二方是論瘡癰膿已成，正氣傷的治法。由於火毒發炎，聚郁一處，氣血不暢，熱鬱血瘀，蒸腐血肉化膿，而傷正氣。若陰分傷的，治以排膿散，滋陰活血，行氣排膿。方中雞子黃、芍藥滋陰養血，涼血解毒，活血散瘀；枳實、桔梗一升一降，開氣行滯，俾大氣一轉，鬱結乃散。諸藥相合，可養陰護正，使癰膿外出，熱毒可解。若正氣傷的，治以排膿湯。方中甘草調中排膿，清熱解毒；桔梗開提肺氣，大氣自轉，鬱結可散；生薑、大棗辛甘為陽，調和榮衛，扶正達邪。諸藥相配，以奏排膿解毒，調中祛邪之功。如此可知，排膿散治癰膿傷血分；排膿湯治癰膿傷氣分。但兩方均能調其升降之機，消其久瘀之癰，可以概治癰腫日久而毒不能散的病證。 【選注】 《金匱要略編注》：「腸癰必起於邪壅氣血而成，壅氣為熱，蒸腐血肉成膿，故以雞子黃、芍藥專補陰血之正，桔梗開提肺氣而下行，枳實以宣腸胃氣結。俾氣利則膿成毒化，故為排膿散也。」 「腸癰乃屬大小腸受病，故用甘、桔善走手足陽明，開提諸氣而宣行解毒，以姜、棗通調營衛而排血為膿。蓋此二方，專治軀殼之內腸胃之癰而設。」 8.浸淫瘡，從口流向四支者，可治；從四支流來入口者，不可治。 【詮解】 本條論述浸淫瘡的預後。浸淫瘡是由濕熱火毒客於肌膚，先癢後痛，搔破流水，浸漬皮膚，淫於全身。若浸淫瘡，從四肢流向心口，這是皮膚熱毒，經血脈內傳於心的反映。病邪由外向內，由輕變重，故為難治。若浸淫瘡從口流向四肢，為心經熱毒，流散皮膚，病勢向外，由重變輕，故為可治。 【選注】 《醫宗金鑒》：「浸淫瘡者，浸謂浸漬，淫謂不已，謂此瘡浸淫留連不已也。從口流向四肢者輕，以從內走外也，故曰可治；從四肢流走入口者重，以從外走內也，故曰不可治。」 9.浸淫瘡，黃連粉主之。方未見。 【詮解】 本條是論浸淫瘡的治法。浸淫瘡是熱毒在心脈、皮膚之病，治以黃連粉方，清熱解毒。方中黃連苦寒入心，不論內服外敷，均有清解熱毒，涼血燥濕之功。 據臨床觀察，用黃連、爐甘石等分研細末，麻油調敷，治黃水瘡有良效。 【選注】 《金匱要略淺注》：「黃連粉方未見，疑即黃連一味，為粉外敷之，甚者亦可內服之。諸瘡痛癢，皆屬心火。黃連苦寒瀉心火，所以主之。」 結語 本篇論述了瘡癰、腸癰、浸淫瘡、金瘡的病因、病機，以及治療方法。薏苡附子敗醬散，排膿消腫，振陽消陰，可治腸癰之膿已成，而正氣損傷者；大黃牡丹皮湯，泄熱逐瘀，可治腸癰之實熱；排膿散可治癰腫兼有陰傷之象；排膿湯可治癰膿兼有氣傷之徵。王不留行散，活血行氣，止血定痛，故能治金瘡。黃連粉方，清熱燥濕，涼血解毒，適用於浸淫瘡。