金匱要略詮解 · 嘔吐噦下利病脈證治第十七
概說
本篇是論述嘔吐、噦、下利等病的辨證論治。嘔為有聲有物，吐為有物無聲，噦為無物有聲，又稱呃逆。嘔吐門中還包括了「胃反」，胃反為幽門不開，食入反出之病。下利則包括了泄瀉等疾患。
本篇共有條文四十七條，載方二十二首，附方一首。在本篇中，從第一條至第七條是論嘔吐病的脈證、發病機理、病理變化，以及在治療上的禁忌，而為本篇嘔吐病的總論。第八條至二十一條是論嘔吐病的辨證和治法；第二十二條、二十三條是論噦證的證治和方藥；第二十四條至三十五條是論下利的病理機制和下利的治療原則，以及下利病的轉歸；第三十六條至四十七條是論下利的辨證和治療。嘔、吐、噦、下利的病證，雖有寒熱虛實之不同，並涉及肝腎等髒，但總以脾、胃、大腸、小腸的症狀為主，故合為一篇論述。
嘔、吐、噦、下利如果屬於實證、熱證的，則病多在胃腸；屬於虛證、寒證的，則病多在脾胃。
1.夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿儘自愈。
【詮解】
本條是論癰膿嘔吐的治法。熱毒聚於胃腑，腐肉化膿，胃氣上逆，驅膿外出，故見嘔吐癰膿。本證嘔是病之標，癰膿是病之本。治病必求其本，故應治其癰膿，使胃中熱毒消散，不再化膿，有膿吐出，胃氣則安，嘔亦可止。如果用止嘔藥治嘔，則熱毒不解，膿液內留，病情更加惡化，所以說「不可治嘔」。
嘔吐的病因很多，要進行辨證論治，應求其治嘔的原則。所以，第一條就提出癰膿嘔吐，不治嘔之標，應治癰膿的根本，可為一錘定音之論。
【選注】
《醫宗金鑒》：「嘔家，嘔吐或谷、或水、或痰涎、或冷沫，今嘔而有膿，此內有癰，膿潰而嘔，非嘔病也，故曰：不可治嘔，膿儘自愈。」
2.先嘔卻渴者，此為欲解；先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家；嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。
【詞解】
卻：有以後和「卻又」的語氣。
【詮解】
本條是論停飲嘔吐的辨證。水濕停於胃中，胃氣上逆，飲邪亦隨之而出。若飲去而胃陽復，則口中渴，故知此為欲解。若水飲停於胃中，中焦氣化不利，津液不能上承，故亦口渴。但渴而多飲，更助水邪，以致水飲上逆而作嘔，故屬於飲家。嘔家因吐而傷津液，本應口渴，今反不渴者，此乃飲邪停於心下，屬於飲邪的嘔吐，則為病微而非邪解之比，故曰「此屬支飲」。
【選注】
《金匱要略心典》：「嘔家必有停痰宿水，先嘔卻渴者，痰水已去，而胃陽將復也，故曰此為欲解。先渴卻嘔者，因熱飲水過多，熱雖解而飲旋積也，此嘔因積所致，故曰此屬飲家。嘔家本渴，水從嘔去故也；今反不渴者，以宿有支飲在心下，愈動而愈出也，故曰此屬支飲。」
3.問曰：病人脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者何也？師曰：以發其汗，令陽微膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也。
脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反；寒在於上，醫反下之，今脈反弦，故名曰虛。
【詞解】
引食：進食。
客熱：指假熱而言。
【詮解】
本條是論述胃反的病因病機。病人脈數，數為熱。胃熱，當消谷引食為是。今不但不消谷，而反吐，原因是因醫生誤用辛溫發汗之品，損傷胃陽，以致胃中虛冷，其脈必數而無力。這種數脈並非實熱或寒實，不能傳化水谷而引起的嘔吐。因胃虛寒而胃氣蹐跼不安，故脈數為「客熱」。
脈弦主寒，而曰虛者，是因胸膈陽虛在先，而後寒生也。又誤用苦寒之品，損傷陽氣，以致胃氣虛寒更重。陽氣不足，不能腐熟水谷，隨同寒氣上逆，故見朝食暮吐之證，名曰「胃反」。這種誤下傷中，虛寒上逆的弦脈，與《痰飲篇》中「脈雙弦者寒也，皆大下後喜虛」之意相同。
本條是論誤用汗下損傷中陽，引起胃反嘔吐等證，說明胃中虛寒是構成胃反證的主要病因。食入經久始出，為陽氣大虛所致，即使見數脈、弦脈，也為本虛，而不得誤認為它證。
【選注】
《金匱要略心典》：「脈數為熱，乃不能消谷，引飲而反吐者，以發汗過多，陽微膈虛所致，則其數為客熱上浮之數，而非胃實氣熱之數矣；客熱，如客之寄，不久即散，故不能消谷也。脈弦為寒，乃不曰寒而曰虛者，以寒在於上而醫反下之所致，故其弦非陰寒外加之弦，而為胃虛生寒之弦矣；胃虛且寒，陽氣無餘，則朝食暮吐，而變為胃反也。讀此知數脈、弦脈，均有虛候；曰熱、曰寒，蓋淺之乎言脈者耳。」
4.寸口脈微而數，微則無氣，無氣則榮虛，榮虛則血不足，血不足則胸中冷。
【詞解】
胸中冷：是指上焦和胃氣的虛冷。
【詮解】
本條是論榮虛血不足，胸中冷的辨證。由於陽氣虛弱，故脈微。微則氣弱而使營虛，營為血之源，榮虛則血不足，營血虛弱，則大氣積於胸中者亦必虛冷，為此，則引起朝食暮吐的胃反證。
本條所論是因胸中冷導致了胃反證。同樣，因胃反引起氣血來源不足，亦可導致營衛氣血俱虛，胸中冷的病證。因此，兩者可以互相影響，形成惡性循環，使病情更加嚴重。
【選注】
《金匱要略心典》：「此因數為客熱，而推言脈微而數者，為無氣而非有熱也。氣者營之主，故無氣則營虛；營者血之源，故營虛則血不足；營衛俱虛，則胸中之積而為宗氣者少矣，故胸中冷。」
5.趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。
【詮解】
本條是論述胃反證的病機。由於胃陽虛弱，飲食不化，胃氣上逆，故脈浮，因此說「浮則為虛」。脾陰損傷，不能運化精微，故脈澀，所以又說「澀則傷脾」。脾胃陰陽兩虛，運化功能失常，飲食之後，留於胃腑，不得消磨，宿谷不化，故朝食暮吐，暮食朝吐。
緊脈主寒盛，澀脈為陰血虧損，故脈緊而澀，則寒凝津澀，胃寒不能消谷，則嘔吐不納，脾運不能潤澤，則糞干如羊屎。氣血虛少，不潤肌膚，則羸瘦。本證溫陽則傷陰，補陰則損陽，服藥則嘔吐，故曰「其病難治」。
【選注】
《金匱懸解》：「趺陽者，陽明胃氣之所變現也。陽明胃氣，以下行為順，脈不應見浮緊，浮則胃氣之虛而不降也。胃虛而上逆，則脾虛而下陷，陷則脾傷，脾傷不能磨化水谷，故朝食而暮吐。宿谷不化，名曰胃反。胃反者，飲食倒上，是反順而為逆也；緊澀者，血寒而陽陷也。脾敗不磨而脈見緊澀，水冰地坼，微陽淪敗，陷而不升，故為難治。」
6.病人慾吐者，不可下之。
【詮解】
本條是論嘔吐的治療禁忌。病人慾吐，是由於病邪在上，正氣有驅邪外出之勢。治宜因勢利導，順其病機，而去邪氣。若計不出此，而用下法，則逆其病勢，反使邪氣內陷，加重病情，故曰「不可下之」。
【選注】
《金匱要略心典》：「病人慾吐者，邪在上而氣方逆；若遽下之，病氣必與藥氣相爭，而正氣乃蒙其禍矣。否則，里虛邪入，病氣轉深，或痞或利，未可知也，故曰不可下之。」
7.噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。
【詮解】
本條是論述噦的辨證論治。噦而腹滿者，是由於病阻於下而氣逆於上，故腹滿為本，嘔逆為標。辨證當視大小便何部不利。如大便不通，糟粕內積，胃腸實熱，故腹滿；濁氣上逆，則見嘔逆。治法當通其大便，使胃氣下降，呃逆則愈，可用調胃承氣湯。若小便不利，水濕停聚於內，故腹滿；濕濁上逆，故又見呃逆。治法當利其小便，使濁氣下降，呃逆自解，可用豬苓湯治之。以上二證均指實證而言。如病到後期，因脾胃衰敗，胃氣將絕而呃逆，屬危重證候，應加注意。
【選注】
《金匱要略心典》；「噦而腹滿者，病在下而氣溢於上也，與病人慾吐者不同，故當視其前後二陰，知何部不利而利之，則病從下出，而氣不上逆，腹滿與噦俱去矣。」
8.嘔而胸滿者，茱萸湯主之。
茱萸湯方
吳茱萸一升 人參三兩 生薑六兩 大棗十二枚
上四味，以水五升，煮取三升，溫服七合，日三服。
【詮解】
本條是論述胃寒凝聚嘔吐的證治。由於胃陽不足，寒飲凝聚，陰濁散漫於胸間，故胸滿。胃氣上逆，則嘔。
治宜吳茱萸湯，溫寒止嘔。方中吳茱萸、生薑化濁降逆，溫陽散寒；人參、大棗溫補中陽。諸藥相合，可助陽散寒，溫中止嘔。
【選注】
《醫宗金鑒》：「嘔逆之氣上沖於胸，胸中氣實，則不受邪，必不滿也；若胸中氣虛，客寒邪氣得以留連，故胸滿也。主之吳茱萸湯，補正氣，降邪氣也。」
【病案舉例】
患兒田某，男，2個月。於生後即見嘔吐，多在進乳或飲水後約4~5分鐘即噴吐而出，吐物清淡無臭，延50餘天嘔吐未止，在某醫院診為「幽門痙攣」。予解痙鎮吐劑治療無效。診見患兒面色暗晦，精神委頓，形體瘦弱，哭聲低微。檢查：心肺無異常，腹脹而軟，可見逆蠕動波形，舌淡苔白，指紋淡紅。證屬脾胃虛寒，濁陰上逆，治擬溫胃降逆止嘔。
處方：茱萸、黨參各0.6克，生薑1.2克，大棗1枚，黃連0.3克。水煎至50毫升，分次頻服。
服藥二劑，嘔吐減輕，繼進二劑吐止，食慾轉佳，又予二劑以鞏固療效。
（摘自《新醫藥雜誌》1979,2:48）
9.乾嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。方見上。
【詮解】
本條是論乾嘔頭痛的證治。由於脾胃虛寒，不能升清降濁，寒飲停滯，壅塞胸中，濕濁之氣上逆則乾嘔、吐涎沫；胸中寒濁壅塞，清陽不升，濁陰上冒，故頭痛。還可見到胸滿，心下痞，舌苔白膩，脈弦滑等證。治以吳茱萸湯溫中散寒，降逆止嘔定痛。
【選注】
《金匱要略心典》：「乾嘔、吐涎沫，上焦有寒也；頭者諸陽之會，為陰寒之邪上逆而痛，故治宜吳茱萸湯，以散陰氣而益陽氣。」
【病案舉例1】
黃某，男，50歲，於1978年8月1日初診。偏頭痛反覆發作十年余，痛發時或左或右，而以右側為多。呈持續性抽痛，陣發性加劇，劇痛時每延及頭巔及項部。每月發作2~3次，持續數小時或數天，伴噁心嘔吐、耳鳴、食欲不振。近十來天發作加劇，經服利眠寧、顱痛定、煙酸等藥未效。症見：形體瘦弱，神倦乏力，懶言，血壓120/80毫米汞柱，舌淡嫩，苔微黃，脈細數。此屬厥陰頭痛。實由寒滯肝脈，惟寒邪久郁，漸趨化熱。治宜溫肝散寒，降逆止嘔，佐以清熱解肌。
藥用：吳茱萸15克，黨參30克，大棗15克，生薑30克，黃連10克，葛根30克，菊花12克。
服三劑後，諸症頓減，原法調理而愈。
（摘自《新中醫》1981,8:16）
【病案舉例2】
伍某之妻，患胃痛吐水，心中煩躁，久治不愈，切其脈弦，按之無力。舌質淡嫩，苦則水滑。
辨證：胃氣虛寒，挾水上犯，陰來搏陽，陽與陰爭，故而煩躁。
治宜吳茱萸湯。
處方：吳茱萸10克，生薑15克，黨參12克，大棗12枚。
服三劑後，胃痛與吐水均減，煩躁未發。
（劉渡舟治驗）
10.嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。
半夏瀉心湯方
半夏半斤，洗 黃芩 乾薑 人參各三兩 黃連一兩 大棗十二枚 甘草三兩，炙
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。
【詮解】
本條論述寒熱錯雜的嘔吐與心下痞的辨證論治。由於脾胃氣虛，升降失序，痰飲內停，塞於中焦，故心下痞；中氣痞塞，痰邪上逆則作嘔吐；水氣下行則腸鳴漉漉有聲。本證為上熱下寒，中焦痞塞，寒熱錯雜的嘔吐痞證。
治以半夏瀉心湯，辛開苦降，扶正祛邪。方中半夏、乾薑辛開溫散，降濁除痞；黃芩、黃連苦寒降火，泄其結熱；人參、甘草、大棗溫補中氣，以消痞塞之氣。此方寒熱並用，故能交通陰陽，則諸證可解。
【選注】
《金匱要略論注》：「嘔本屬熱，然而腸鳴則下寒而虛。痞者陰邪搏飲，結於心下，即《傷寒論》所謂胃中不和，腹中雷鳴也。故主半夏瀉心湯。用參、甘、棗以補中，乾薑以溫胃泄滿，半夏以開痰飲，而以芩、連清熱，且苦寒亦能泄滿也。」
11.乾嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。
黃芩加半夏生薑湯方
黃芩三兩 甘草二兩，炙 芍藥一兩 半夏半升 生薑三兩 大棗十二個
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再、夜一服。
【詮解】
本條是論述乾嘔兼熱利的證治。由於飲食不潔，肝膽不和，熱郁胃腸，以致升降失調，胃氣上逆，則乾嘔；邪熱下迫，故下利。因是熱利，當見大便稠黏或赤白；或伴有發熱、腹痛等證。
治宜黃芩加半夏生薑湯和胃降逆，清熱止利。方中黃芩、芍藥清肝膽之熱，使其不灼傷腸液，則下利自止；半夏、生薑和胃降逆，而治乾嘔；甘草、大棗則調理中氣而和諸藥。
【選注】
《金匱要略直解》：「中焦不和，則氣逆於上而作嘔，迫於下而為利，故用半夏、生薑入上焦而止嘔；甘草、大棗入中焦而和脾；黃芩、芍藥入下焦而止利。如是則正氣安而邪氣去，三焦和而嘔利止矣。」
12.諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。方見痰飲中。
【詮解】
本條是論停飲嘔吐的證治。由於胃中有停飲，脾胃升降失調，寒飲上逆，故嘔吐，谷不得下。飲邪聚結於中焦，故心下痞滿。
治宜小半夏湯，蠲飲止嘔。小半夏湯有健胃滌痰散飲與調氣止嘔之功。若本證兼膈間水飲而心下痞與心悸，或清陽不升而有眩冒證，則用小半夏加茯苓湯，以加強滲濕治飲之功。
【選注】
《金匱要略心典》：「嘔吐，谷不得下者，胃中有飲，隨氣上逆，而阻其谷入之路也，故以半夏消飲，生薑降逆，逆止飲消，谷斯下矣。」
【病案舉例】
徐某，女，5歲，1978年4月16日診，嘔吐兩天，有便不瀉，不能飲食，食飲即吐。患兒神萎疲乏，面色晦滯，肌膚乾澀，目閉睛露，呼吸深快，似喘非喘，頻頻空噦，不時以口唇弄舌。兩天來使用過阿托品、魯米那、滅吐靈等無效。腹痞滿，脈沉細澀，唇紅舌干，苔薄白微膩，給小半夏湯，煎煮少量頻服。
處方：姜半夏6克，鮮生薑5片。
服藥後嘔噦漸止，服二煎後，即安睡不再吐。二診處方：太子參10克，兒茶3克。泡茶飲服。兩日後恢復正常。
（摘自《江蘇中醫雜誌》1980,6:59）
13.嘔吐而病在膈上，後思水者解，急與之。思水者，豬苓散主之。
豬苓散方
豬苓 茯苓 白朮各等分
上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。
【詮解】
本條是論述停飲嘔吐的調治方法。由於胃中停飲，溢於膈上，故嘔吐清水痰涎。嘔吐之後，飲去陽復，則口渴飲水，故先嘔後渴，為飲邪欲解。由於舊飲方去，胃陽尚未全復，雖渴，只宜少飲，令陽和陰生則愈。若恣意多飲，必傷胃陽，胃虛不能游溢精氣，則新飲又生。
治宜豬苓散，利水行津，健脾化濕。方中豬苓利水化飲；白朮健脾化濕；茯苓則滲濕利小便。三藥相使，則飲停可去，諸證即愈。
【選注】
《金匱要略心典》：「病在膈上，病膈間有痰飲也；後思水者，知飲已去，故曰欲解，即先嘔卻渴者，此為欲解之義。夫飲邪已去，津液暴竭而思得水；設不得，則津亡而氣亦耗，故當急與；而嘔吐之餘，中氣未復，不能勝水，設過與之，則舊飲方去，新飲復生，故宜豬苓散以崇土而逐水也。」
【病案舉例】
消化不良系兩歲內小兒常見疾病，臨床表現為腹瀉、嘔吐、腹痛或發熱等症。筆者用豬苓散（《金匱要略》）加半枝蓮治療小兒單純性消化不良，經近幾年臨床應用，效果滿意，特介紹如下：
方藥及用法：豬苓10克，茯苓10克，白朮10克，半枝蓮20克。水煎服，每日一劑。一歲內小兒用量酌減。一般1~3劑即愈。
病例：楊某，女，7個月。1979年9月20日診。患兒發病已兩天，經西醫診斷為小兒單純性消化不良，曾用西藥效果不佳。大便稀呈蛋花狀，每天十餘次，小便少，伴有輕微嘔吐，精神不振，舌質紅苔白，脈細數，體溫38℃。用此方兩劑，諸證痊癒。
（摘自《陝西中醫》1981,6:11）
14.嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者，難治。四逆湯主之。
四逆湯方
附子一枚，生用 乾薑一兩半 甘草二兩，炙
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，乾薑三兩。
【詮解】
本條論述虛寒嘔吐的證治。由於脾腎陽衰脈來而弱；陽衰陰盛，胃中陰寒上逆，故見嘔吐；脾腎陽衰，氣不制水，故小便反多；陽衰不暖四末，故四肢厥冷；陰寒內盛，格陽於外，則身微熱。此為陰盛陽衰的危重證，故曰：難治。
治宜四逆湯，回陽救逆，祛寒消陰。方中附子溫暖腎陽；乾薑溫中散寒，以降寒逆；甘草健脾和胃，以緩陰氣之逆，以將附子回陽溫寒。
【選注】
《金匱要略心典》：「脈弱，便利而厥，為內虛且寒之候，則嘔非火邪，而是陰氣之上逆；熱非實邪，而是陽氣之外越矣，故以四逆湯救陽驅陰為主。然陰方上沖，而陽且外走，其離決之勢，有未可即為順接者，故曰難治。或云：嘔與身熱為邪實，厥、利、脈弱為正虛；虛實互見，故曰難治，四逆湯舍其標而治其本也，亦通。」
15.嘔而發熱者，小柴胡湯主之。
小柴胡湯方
柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 甘草三兩 半夏半升 生薑三兩 大棗十二枚
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
【詮解】
本條論述肝膽不和的嘔吐證治。由於邪熱郁於肝膽，正邪相爭，故見發熱，或往來寒熱；肝膽之邪犯胃，則使胃氣上逆而為嘔吐。「嘔而發熱」在《傷寒論》中則有針對「乾嘔，吐涎沫，頭痛者」而不發熱的意思。
治宜小柴胡湯疏肝和胃，泄熱止嘔。方中柴胡透少陽之邪熱；黃芩清泄少陽之熱；生薑、半夏和胃降逆；甘草、人參、大棗補脾生津，護正驅邪。
【選注】
《金匱要略直解》：「經曰：嘔而發熱者，柴胡證具。夫嘔家未有發熱者，以發熱屬半表半里，故與小柴胡湯以和之。」
16.胃反嘔吐者，大半夏湯主之。《千金》云：治胃反，不受食，食入即吐。《外台》云：治嘔，心下痞硬者。
大半夏湯方
半夏二升，洗完用 人參三兩 白蜜一升
上三味，以水一斗二升，和蜜揚之二百四十遍，煮藥取二升半，溫服一升，余分再服。
【詞解】
胃反：即反胃的互義。
【詮解】
本條論述虛證的胃反，而與下文實證胃反相對比。由於胃虛不降，脾虛不升，宿食不得消化，則朝食暮吐，暮食朝吐，病名曰胃反。因其胃氣上逆，故趺陽脈浮；脾虛而陰血虛少，故脈來亦澀。
治宜大半夏湯，補虛安胃，以治嘔吐。方中半夏和胃降逆止嘔；人參補脾胃之虛，復運化之職；白蜜補虛潤燥，使胃氣不降而大便暢通。三藥相使，有益虛潤燥、安胃止嘔的功用。
【選注】
《金匱要略淺注補正》：「此反胃即脾陰不濡，胃氣獨逆，今之膈食病是矣。或糞如羊屎，或吐後微帶血水。用半夏降沖逆，即是降胃；用參、蜜滋脾液以濡化水谷，則腸潤谷下。」
17.食已即吐者，大黃甘草湯主之。《外台》方又治吐水。
大黃甘草湯方
大黃四兩 甘草一兩
上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。
【詮解】
本條是論述實熱嘔吐的證治。由於胃腸實熱，大便秘結不通，胃氣不能下降，火熱之邪上逆，故食已即吐。由於火邪急迫，故其吐勢甚急而不能久待也。
治宜大黃甘草湯，泄熱降逆止吐。方中大黃泄腸胃實熱積滯，通暢六腑，蕩滌腸胃，可降胃氣之逆；甘草和胃安中以緩大黃直走下焦，二藥相配，則甘草載大黃以泄胃熱，使胃氣得降，則嘔吐自止。
【選注】
《金匱要略論注》：「食已即吐，非復嘔病矣，亦非胃弱不能消，乃胃不容谷，食已即出者也。明是有物傷胃，榮氣閉而不納，故以大黃通榮分已閉之谷氣，而兼以甘草調其胃耳。《外台》治吐水，大黃亦能開脾氣之閉，而使散精於肺，通調水道，下輸膀胱也。」
《金匱要略淺注》：「又有陽明有熱，大便不通，得食則兩熱相衝，食已即吐者，以大黃甘草湯主之。此為食入即吐者出其方治也。東垣謂幽門不通，上沖吸門者，本諸此也。」
【病案舉例】
李某，男，20歲，打鐵工人。
1974年11月10日就診：患者近半月嘔吐，胃脘熱痛，大便乾燥，舌質紅，苔薄黃少津，脈實有力，右關脈滑，精神尚佳。平時喜食烙餅。初認為是胃熱上逆之嘔吐，擬以清熱和胃之法主治，用連蘇飲加竹茹、甘草。囑服2劑。
11月12日複診，服上方無效。仍每餐剛完即吐（平時不吐），並伴口臭，胃脘灼熱，脹痛，大便3日未解，小便短黃，舌質紅，苔薄黃少津，脈滑有力。《金匱要略》云：「食已即吐者，大黃甘草湯主之。」從證候分析，亦恰合病機，系積熱在胃，腑氣不通，胃熱上沖之嘔吐。改用泄熱和胃之大黃甘草湯：大黃12克，甘草3克。囑服2劑。
11月16日到家隨訪，上方服1劑後，食已不吐，大便暢通，服完2劑，諸證消失。
（摘自《成都中醫學院學報》1979,2:57）
18.胃反，吐而渴，欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。
茯苓澤瀉湯方
《外台》治消渴脈絕，胃反吐食之者，有小麥一升
茯苓半斤 澤瀉四兩 甘草二兩 桂枝二兩 白朮三兩 生薑四兩
上六味，以水一斗，煮取三升，內澤瀉再煮取二升半，溫服八合，日三服。
【詮解】
本條是論述胃中停水嘔吐的證治。由於胃虛停水，水氣上逆故嘔吐。脾虛不能運化，津液不能蒸騰上達，故渴欲飲水。因渴復飲，更助飲邪，以致停水愈多，嘔吐愈甚。
治宜茯苓澤瀉湯，利水行津，以治渴嘔。方中茯苓淡滲利水行津；桂枝通陽以布津液；澤瀉利水濕之滯，能行水上；白朮、甘草健脾扶中，以制水濕之邪；生薑辛散水飲，健胃和中。諸藥合用，使氣化行而水飲去，胃氣平而嘔吐愈。
【選注】
《金匱要略淺注》：「今有挾水飲而病胃反，若吐已而渴，則水飲從吐而俱出矣；若吐未已而渴，欲飲水者，是舊水不因其得吐而盡，而新水反因其渴飲而增，愈吐愈渴，愈飲愈吐，非從脾而求輸轉之法，其吐與渴，將何以寧？以茯苓澤瀉湯主之。」
19.吐後渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風、脈緊、頭痛。
文蛤湯方
文蛤五兩 麻黃 甘草 生薑各三兩 石膏五兩 杏仁五十個 大棗十二枚
上七味，以水六升，煮取二升，溫服一升，汗出即愈。
【詮解】
本條論述嘔吐的變證與治法。嘔吐之後，傷陰損陽，胃陰傷而陽熱內盛，故口渴貪飲。脾陽虛弱，不能運化，水飲復停，若飲停於內，復感風寒，風寒在表，故見頭疼、脈緊、身腫等證。
治宜文蛤湯，宣肺利水，散結清熱。方中文蛤咸寒，利水消飲；杏仁開肺利水；麻黃、石膏發越水氣，透邪於外；甘草、生薑、大棗健脾溫胃，化飲生津。諸藥相合，使水飲從皮表散去，內熱從汗而透出，故方後注云「汗出即愈」。
【選注】
《醫宗金鑒》：「吐後而渴，當少少與飲之，胃和吐自止也。若恣意貪飲，則新飲復停，而吐必不已也，當從飲吐治之。若兼感微風，脈必緊，頭必痛，主之文蛤湯者，是治渴兼治風水也。故以越婢湯方中加文蛤。越婢散風水也，文蛤治渴不已也。」
20.乾嘔吐逆，吐涎沫，半夏乾薑散主之。
半夏乾薑散方
半夏 乾薑各等分
上二味，杵為散，取方寸匕，漿水一升半，煎取七合，頓服之。
【詮解】
本條是論胃寒嘔吐的證治。由於胃中寒盛，津液不化，凝為痰涎，胃氣上逆，則乾嘔，吐逆，吐涎沫。
治宜半夏乾薑散溫胃化飲，降逆止嘔。方中半夏化飲止嘔；乾薑溫胃理中，以漿水煮散，則有調中開胃之效。「頓服之」可使藥力集中，取效為速。
【選注】
《金匱要略心典》：「乾嘔吐逆，胃中氣逆也；吐涎沫者，上焦有寒，其口多涎也。與前乾嘔、吐涎沫、頭痛不同，彼為厥陰陰氣上逆，此是陽明寒涎逆氣不下而已。故以半夏止逆消涎，乾薑溫中和胃，漿水甘酸，調中引氣止嘔噦也。」
21.病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。
生薑半夏湯方
半夏半升 生薑汁一升
上二味，以水三升，煮半夏取二升，內生薑汁，煮取一升半，小冷分四服，日三、夜一服，止，停後服。
【詞解】
徹心中：當通連到心裡講。
憒憒然而無奈：憒憒然，指煩亂滿悶；無奈，即無可奈何的意思。
【詮解】
本條是論正氣與寒飲相爭的證治。由於寒飲停於中焦，正氣起而相爭，寒飲上逆於胸，故似嘔不嘔，似噦不噦；寒飲閉阻胸陽，陽氣不得伸展，以致肺氣被郁，故似喘非喘；心陽被阻，正氣與飲邪相爭，故通連到心裡憒憒然而無可奈何。
本證乃中焦寒飲上逆於胸中所致，故治宜生薑半夏湯，溫寒散飲。本方以生薑汁配半夏，散胃中寒飲，溫胸中陽氣。使陽氣振奮，寒飲消散，諸證則自愈。此方即小半夏湯，而生薑取汁，且重用之，薑汁保持了藥的功效，對降逆散結其力為大，為治飲之良藥。
生薑半夏湯的服法是「小冷，分四服」。因寒飲結於中焦，拒熱藥不進，嘔吐加劇，故分四服，使量少而易於受納。又因飲邪內結，難以速去，四服可使藥力持久，逐漸消散內結之寒飲。
【選注】
《金匱要略心典》：「寒邪搏飲，結於胸中而不得出，則氣之呼吸往來，出入升降者阻矣。似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，皆寒飲與氣，相搏互擊之證也。且飲，水邪也；心，陽髒也，以水邪而逼處心臟，欲卻不能，欲受不可，則徹心中憒憒然無奈也。生薑半夏湯，即小半夏湯，而生薑用汁，則降逆之力少而散結之力多，乃正治飲氣相搏，欲出不出者之良法也。」
22.乾嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之。
橘皮湯方
橘皮四兩 生薑半斤
上二味，以水七升，煮取三升，溫服一升，下咽即愈。
【詮解】
本條是論胃寒嘔噦的證治。由於胃寒之氣閉阻胸膈，氣逆不降，則乾嘔或噦。中陽被阻，不達四末，則四肢厥冷。
治宜橘皮湯，溫胃理氣。方中生薑溫胃散寒；橘皮理氣降逆。兩藥相合，使寒邪消散，陽氣暢通，則嘔噦厥冷之證均解。
【選注】
《金匱要略論注》：「嘔兼噦言，則以噦為重矣。彼有因元氣敗而噦者，此腎虛欲絕也。若從乾嘔來，雖手足厥，明是胃家寒氣結，不行於四肢，故以橘皮溫胃為主，而合生薑以宣散其逆氣也。」
23.噦逆者，橘皮竹茹湯主之。
橘皮竹茹湯方
橘皮二斤 竹茹二升 大棗三十枚 生薑半斤 甘草五兩 人參一兩
上六味，以水一斗，煮取三升，溫服一升，日三服。
【詮解】
本條是論述虛熱噦逆的治法。由於中焦氣虛，谷氣不宣，郁而化熱，虛熱上逆，故見噦逆。
治宜橘皮竹茹湯補虛和中，清熱降逆。方中橘皮、竹茹，宣暢胃氣，清虛熱，降逆氣；人參、甘草、大棗、生薑補中益氣，調胃止嘔。諸藥相使，以奏補虛安中、和胃降逆之功。
本方補中益氣之品較多，用量亦大，故本方適用於中氣虛而挾有熱飲之噦逆。
【選注】
《金匱要略編注》：「此胃虛受邪致噦也。胃虛受邪，挾痰沖肺則噦。然胃氣雖虛，是非虛敗噦逆，但是胃中邪氣不散。故以人參、甘草養胃和中；姜、棗補胃，而宣通中上二焦營衛，俾中氣和而肺氣自能散布；竹茹善清風邪胃熱，能消熱痰；橘皮以散胃逆之氣。」
【病案舉例】
周某，男，22歲，因發熱頭痛15天，於1980年5月21日住我院治療。
患者1980年5月7日開始發熱，體溫在38.5~39.5℃之間，伴有頭痛較劇烈且進行性加重，衛生隊給予解熱止痛藥無效。自訴1979年至此次入院前，先後患左上肺浸潤型肺結核、瘧疾、痢疾、左側髂窩冷性膿瘍等多種疾病。檢查：體溫39℃，脈搏106次/分，血壓120/70毫米汞柱。發育營養佳，消瘦，神志清楚，痛苦表情，呻吟不止，頸項強直，心肺無異常，肝脾未觸及，腹部無壓痛，腸鳴音正常，兩側克氏征陽性，巴氏征陰性。血象及糞、尿常規均正常。腰穿腦脊髓液壓力升高，白細胞50立方毫米，淋巴細胞85%，蛋白（+++）。生化檢查蛋白320毫克%，氯化物680毫克%，糖30毫克%，抗酸染色無發現結核桿菌，革蘭染色無細菌，培養無細菌生長，氣氨酸試驗陽性。診斷為結核性腦膜炎。給予雷米封每天900毫克，對氨基水楊酸鈉每天12克靜脈滴注，腦膜刺激征減輕，入院第八天出現呃逆，逐日加重，白天連續發作7~8小時，夜間亦發作，嚴重時影響睡眠及進食，且出現嘔吐，上腹部疼痛不適。給予鎮靜劑、解痙劑、針灸及耳針等多種治療，症狀繼續加重，故轉中醫診治。經中醫辨證認為：
本例一年來患多種疾病，久病必虛，舌質紅，脈細弱無力，為胃虛挾熱之症，治應益胃氣，清胃熱，降逆止嘔。橘皮竹茹湯加味：
黨參15克，竹茹9克，白朮12克，茯苓12克，橘皮9克，生薑3片，大棗4枚，麥芽9克，炙甘草2克。
上方每日一劑，服一劑後呃逆減輕，共服三劑，呃逆完全停止，停藥後至今無復發。
（摘自《新中醫》1980,12:4）
24.夫六府氣絕於外者，手足寒，上氣腳縮，五藏氣絕於內者，利不禁，下甚者，手足不仁。
【詮解】
本條承上啟下，從臟腑功能的虛衰，闡述嘔吐、噦、下利的病機。六腑為陽而主外，以胃為本。故胃陽一衰，則諸腑之氣皆衰。胃虛不化水谷，胃氣上逆，故嘔吐或噦。上焦之氣不能來於中焦，宗氣為之不足，故上氣喘促；下寒不得溫煦，寒凝筋脈不能舒張，則兩腳縮急。
五臟為陰並主內，腎為諸髒之本，故腎陽微，諸髒之氣即弱。腎陽衰微，不能溫焙脾胃，則水谷不得腐熟，寒滑下行而不能自主，故利下不禁。下利過甚，由陽及陰，則血痹不行，肢體不得濡養，故手足不仁。
嘔吐噦下利諸病的發展，開始在胃腸，先傳至脾，後傳至腎，這是疾病發展的一般規律。臨證時，要掌握疾病傳變規律，才能在治療時，預先防止疾病的傳變，而有臨床積極意義。
【選注】
《醫宗金鑒》：「氣絕非謂脫絕，乃謂虛絕也。六腑之氣，陽也，陽氣虛不能溫於外，則手足寒縮。陽虛則陰盛上逆，故嘔吐噦也。五臟之氣，陰也，陰氣虛不固於中，則下利不禁，利甚則中脫形衰，故手足不仁也。此發明嘔吐、下利之原委也。」
25.下利脈沉弦者，下重；脈大者，為未止；脈微弱數者，為欲自止，雖發熱不死。
【詮解】
本條是從脈象辨別下利病機的進退狀況。本證由於寒濕內侵胃腸，寒濕在里，故脈沉弦。寒濕阻滯氣機不暢，則下利腹痛，里急後重，故曰「下重」；若下利而脈反大的，為邪氣不衰，故知下利未止；若下利正邪皆衰，陽氣開始恢復，則脈微弱之中而帶數，故知下利將自止，雖有發熱之證，亦為正復之徵，預後亦是令人高興的，故曰「雖發熱不死」。
【選注】
《金匱要略心典》：「沉為里、為下，沉中見弦，為少陽之氣滯於下而不得越，故下重；大為邪盛，又大則病進，故為未止，徐氏曰；微弱者，正衰邪亦衰也。數為陽脈，於微弱中見之，則為陽氣將復，故知利慾自止，雖有身熱，勢必自已，不得比於下利，熱不止者死之例也。」
26.下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者死。少陰負趺陽者，為順也。
【詞解】
負：敗也。
趺陽者：胃脈也。在足趺上五寸骨間，即足陽明經沖陽穴，按之其脈應手而起。
【詮解】
本條是論述下利損傷脾腎的證治和預後。陰寒下利甚重，損傷脾腎，脾腎虛寒，陽隨陰脫，故手足厥冷，無脈。當以回陽急救，用艾灸之法，灸其關元、氣海而溫暖脾腎陽氣，以復其脈。如灸後脈氣不復者，為陽氣不回。若又見微喘，乃陰氣下竭，陽氣上脫，陰陽離決之危象。故曰「死」，如少陰脈負，趺陽脈勝，為土強水弱，脾胃陽氣來復，有胃氣者能生，則可轉危為安，故曰「為順」。
【選注】
《金匱要略心典》：「下利，厥冷，無脈，陰亡而陽亦絕矣。灸之所以引既絕之陽，乃厥不回、脈不還，而反微喘，殘陽上奔，大氣下脫，故死。下利為土負水勝之病，少陰負趺陽者，水負而土勝也。故曰順。」
27.下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。
【詮解】
本條是論述下利病癒的脈證。由於陰寒下利，邪去正衰，故微熱而渴，為胃陽來復；又脈來柔弱不實，方為下利自愈之象。
【選注】
《金匱要略論注》：「假令微熱是邪出表也，而渴是胸中陽勝也，且脈弱則在內之邪氣少矣，雖不治之，邪祛，正自復，故令自愈。
28.下利脈數，有微熱汗出，今自愈；設脈緊，為未解。
【詮解】
本條是論下利自愈與未解的脈證。由於陰寒下利，邪退正弱，陽氣恢復，外達於表，表里俱和，故見脈數，微熱汗出，此為自愈之徵。假如脈不弱而緊者，為邪勢強盛，正氣未復，故為未解。
【選注】
《金匱要略論注》：「若既有微熱，脈不弱而數，數亦陽勝也，更汗出，則熱從外泄矣，故亦令自愈。設脈數中兼緊，則寒邪尚堅，為未解矣。」
29.下利，脈數而渴者，今自愈；設不差，必清膿血，以有熱故也。
【詞解】
清：同圊，指大便而言。
【詮解】
本條是論下利發熱的兩種病情變化。陰寒下利，邪去正衰，陽氣未復，故脈數而渴，今自愈。如果陰氣未復，陽復太過，內熱壅盛，熱傷胃腸脈絡，則下利膿血。
【選注】
《金匱要略論注》：「若數脈與渴並見，亦是陽勝故令自愈；設不瘥，則寒既退而病不退，不宜責寒矣。乃熱多，必反動其血，故曰必圊膿血，以有熱故矣。」
30.下利，脈反弦，發熱身汗者，自愈。
【詮解】
本條亦論下利自愈的脈證。虛寒下利是由於陰寒內盛，陽氣被郁，而不得伸發，故脈弦。若陽氣初升向外伸展，故身熱汗出。邪衰陽復，陰陽自和，下利自愈。
【選注】
《金匱要略論注》：「若發熱而汗與上同，更脈弦，則里證見弦為陽脈，是陽勝也，陽勝則愈。」
31.下利氣者，當利其小便。
【詞解】
下利氣：是指泄瀉與矢氣並見，亦稱「氣利」。
【詮解】
本條是論利氣的證治。由於濕熱郁滯於胃腸，氣機不暢，水谷不化，鬱熱腐敗，故下利而兼矢氣。由於濕熱阻滯氣機，故有小便不利，腸鳴脹滿等證。治當利其小便，分利腸中濕熱，氣化恢復正常，則下利矢氣可除。如果中氣不足，宜補中利濕以升清陽。
【選注】
《金匱要略心典》：「下利氣者，氣隨利失，即所謂氣利是也。小便得利，則氣行於陽，不行於陰而愈，故曰當利其小便。喻氏所謂急開支河者是也。」
32.下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。
【詮解】
本條是論熱利下膿血的病機。由於濕熱熏蒸胃腸，熱盛上升，故寸脈浮數。熱傷下焦陰血，陰血凝澀不暢，故尺脈澀。下焦濁熱而傷陰，故便膿血。本證亦常見下利腹痛，里急後重等證。
【選注】
《金匱要略論注》：「若下利果屬寒，脈應沉遲。反浮數，其陽盛可知；而尺中自澀，澀為陽邪入陰，此亦熱多，故曰必圊膿血。」
33.下利清谷，不可攻其表，汗出必脹滿。
【詮解】
本條是論虛寒下利的禁忌。由於脾腎虛寒，不能溫化水谷，故下利清谷。若誤用發汗之法，則陽氣益虛，陰寒更重，則腹部脹滿，亦常伴有腹痛。所以，脾腎虛寒下利，應忌發汗，恐其損陰傷陽，使病情惡化。
【選注】
《金匱要略心典》：「清與圊同，即完谷也。是為里虛氣寒，乃不溫養中土，而反攻令汗出，則陽氣重虛。陽虛者氣不化，故脹滿。」
34.下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽，下虛故也。
【詞解】
郁冒：頭目眩暈。
微厥：四肢微冷。
戴陽：陽氣離根而格拒於上的名稱。
【詮解】
本條是論述脾腎虛寒下利的病機。由於脾腎陽虛，陰寒內盛，故脈沉遲。虛寒不能消谷，故下利清谷；陰寒內盛，格陽於外，虛陽上浮，故其人面少赤，身有微熱。若陽氣抗邪，與陰寒相爭，陽伸而邪卻時，則必見郁冒之證，隨之汗出而解。由於陽氣本虛，抗邪於外，不能達於四末，故手足厥逆。為什麼會出現這種情況呢？人面見戴陽，為腎虛於下，故在作解時，有冒汗的特點。
【選注】
《金匱要略淺注》：「下利脈沉而遲，其為陰盛陽虛無疑矣。陽虛則氣浮於上，故其人面少赤，雖身有微熱，尚見陽氣有根；其奈陽不敵陰，為下利清谷，而不能遽止者，是陽熱在上，陰寒在下，兩不相接，惟以大藥救之，令陰陽和，上下通，必郁冒汗出而解；然雖解而病人必微厥。所以然者，其面戴陽，陽在上而不行於下，下焦陽虛故也。」
35.下利後脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。
【詞解】
晬時：即一晝夜二十四小時。
【詮解】
本條是論述下利重症的病機、轉歸。脾腎陽虛，下利之後，耗陰損陽，陽隨陰脫，津液內竭，故無脈，手足厥冷。經過一晝夜（包括服藥在內），若陽氣復回，則脈續出，手足溫暖，故為生。如脈不返者，則陰陽不續，故主死。
【選注】
《金匱要略心典》：「下利後脈絕，手足厥冷者，陰先竭而陽後脫也。是必俟其晬時，經氣一周，其脈當還，其手足當溫；設脈不還，其手足亦必不溫，則死之事也。」
36.下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。
四逆湯方方見上
桂枝湯方
桂枝三兩，去皮 芍藥三兩 甘草三兩，炙 生薑三兩 大棗十二枚
上五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫服一升，服已，須臾啜稀粥一升，以助藥力，溫復令一時許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水淋漓，若一服汗出病差，停後服。
【詞解】
咀：搗碎藥物。
啜：大口喝粥。
：和潤而欲汗之貌。
【詮解】
本條是論述虛寒下利兼表證的證治。由於脾腎陽虛，陰寒內盛，運化失司，故下利腹脹滿；又有風寒侵襲肌表，故身體疼痛。本證為表里皆病。如正氣實者，則先解表，而後治里，今正氣先虛，里寒為急，故先用四逆湯溫其里，待里陽充實以後，則下利自止。然後，用桂枝湯解散表邪，調和營衛。本條說明表里同病，應該分清先後緩急，遵循急者先治、緩者後治的原則。
【選注】
《金匱玉函經二注》：「蓋內有虛寒，故下利腹脹滿。表邪未解，故身體疼痛。以下利為重先治其里，後治其表者。若《傷寒論》太陽證，以醫下之，續得下利清谷，身疼痛者，當先以四逆治其里，清便自調，然後以桂枝救其表，即此意。」
37.下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。
【詞解】
三部脈皆平：指寸、關、尺三部脈象不大也不小，不虛亦不實。
【詮解】
本條是論述下利屬於實邪的脈證。由於腸胃食滯鬱結，腑氣不暢，積滯郁而不化，亦可出現下利，所謂傷食作瀉者是也。如以手按之，其人心堅滿不軟的，則知宿食內結已成不拔之勢，故當急下，以蕩滌腸胃之實，宜大承氣湯。瀉其有形之邪，使腑氣通順，則下利之證可除。「三部脈皆平」，似有舍脈從證之意。
【選注】
《金匱要略心典》：「下利有里虛髒脫者，亦有里實腑閉者，昔人所謂利者不利是也；按之心下堅，其證的矣，脈雖不實大，而亦未見微弱，自宜急下，使實去則利止，通因通用之法也。」
38.下利脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。
【詮解】
本條是論述食積中阻影響腸胃而下利的脈證。由於食積傷胃，積滯中阻，氣機不暢，故脈遲而滑，而證為實非虛，故積滯不消，則下利不止，治以急下之法。以大承氣湯盪積腐垢，則下利自止，而又預防了利下亡陰之弊。
【選注】
《金匱要略心典》：「脈遲為寒，然與滑俱見，則不為寒而反為實，以中實有物，能阻其脈行之機也。夫利因實而致者，實不去則利不已，故宜急下。」
39.下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。
【詮解】
本條是論實積下利的脈證。下利最易傷陰損陽，故常見微弱之脈。今反見滑而有力之脈，是有宿食積滯，郁而不消。宜用大承氣湯下其實邪，則利可止。
【選注】
《醫宗金鑒》：「下利脈反滑者，是病虛脈實，不相宜也。若其人形氣如常，飲食如故，乃有當去之積未去也。下之乃愈，宜大承氣湯。」
40.下利已差，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。
大承氣湯方見痓病中
【詮解】
本條是論下利復發的「休息痢」的證治。本證是痢疾已愈，由於舊積殘邪，隱僻腸間，未能根除，又因氣候、飲食勞倦等誘因而復發，故曰「至其年月日時復發者，以病不盡故也」。這種痢疾，亦稱「休息痢」。治宜大承氣湯攻下不盡之邪，方能痊癒。
【選注】
《金匱要略淺注補正》：「飧清洞瀉無至期復發之證，惟痢證有去年瀉痢，今年復發者，乃濕熱未盡，至來年長夏感濕熱之氣，內外合邪，故期而復發。」
41.下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。
小承氣湯方
大黃四兩 厚朴三兩，炙 枳實大者三枚，炙
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服，得利則止。
【詮解】
本條是論下利有燥屎的證治。由於胃腸實熱積滯，燥屎內結不去，致使下利臭穢黏滯；燥熱上蒸，故見譫語。由於陽明實熱，故常見心腹堅滿，舌苔黃厚乾燥，脈滑數等證。治以小承氣湯，導滯泄熱，去其病根，則譫語與下利等證可除。
【選注】
《金匱要略心典》：「譫語者，胃實之徵，為有燥屎也；與心下堅，脈滑者大同。然前用大承氣者，以因實而致利，去之惟恐不速也；此用小承氣者，以病成而適實，攻之恐傷及其正也。」
42.下利便膿血者，桃花湯主之。
桃花湯方
赤石脂一斤，一半剉，一半篩末 乾薑一兩 粳米一升
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫七合，內赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。
【詮解】
本條是論虛寒下利，下焦不固的證治。由於脾胃虛寒，中陽被傷，氣血下陷，下利無度，滑脫不禁，陽傷及陰，血溢於下，故下利膿血。因其證屬虛寒，故往往有腹疼喜按，精神萎靡，四肢酸軟，舌淡苔白等證。
治宜桃花湯，溫寒固脫，以止下利。方中赤石脂固澀下焦，暖血止利；乾薑溫中守陽；粳米養胃補虛。諸藥相配，以奏溫寒固脫，補虛安中之功。
【選注】
《金匱要略心典》：「此治濕寒內淫，髒氣不固，膿血不止者之法。赤石脂理血固脫，乾薑溫胃驅寒，粳米安中益氣。」
【病案舉例】
馬某，女，63歲，1981年4月12日診。有糖尿病史已十餘年，近十日前，因服生冷而誘發嘔吐泄瀉，腹痛肢冷。在輸液治療時突發休克，急送醫院搶救，休克被糾正，但下利仍不止，輸氯黴素不效，改用青黴素靜滴。在輸液時又突發心煩，全身起紫皰。停藥後仍煩躁欲死，下利失禁，色呈暗紫，四肢厥冷，舌淡苔白，脈虛數。此正虛陽敗之危候，以回陽救逆為急務。停用西藥，投四逆加人參湯1劑。服後煩躁止，四肢稍溫，但利下仍不止，面色青黃，周身微涼，腹部發涼，神志恍惚，身有紫斑，脈舌如前。證屬中陽虛衰，下元失固，治宜溫中益氣，澀腸健脾。
方用：赤石脂、茯苓各30克，乾薑15克，粳米60克，紅參10克。
服2劑後，神志清醒，四肢溫和，4劑後，血利止，繼以他藥調治而愈……掌握藥物的煎服法，是提高療效的關鍵之一。仲景在方後云：「以水七升，煮米熟去滓，溫服七合，納赤石脂末方寸匕，日三服。」我們在臨床中對大便滑泄不止者，以上法煎服，對吐血及腹痛者，三藥同煎，三煎兌合一起，混勻頻服。
（摘自《浙江中醫雜誌》1982,8:378）
43.熱利下重者，白頭翁湯主之。
白頭翁湯方
白頭翁二兩 黃連 黃柏 秦皮各三兩
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升，不愈更服。
【詮解】
本條是論濕熱下利的證治。由於肝不疏泄，濕熱壅盛，下迫於腸，熱傷血絡，腐血化熱，故下利膿血，血色鮮明，肛門灼熱，下重難通，黏滯而臭。因證是濕熱為患，故常有身熱煩渴，小便短赤，舌質紅，苔黃膩，脈數而滑等證。
治宜白頭翁湯，疏肝清熱，燥濕止利。方中白頭翁疏肝清熱涼血，解毒治利；秦皮涼肝清熱；黃連、黃柏燥濕堅陰。諸藥合用，共奏清熱燥濕，涼血治利之功。
【選注】
《金匱要略淺注》：「熱利下重者，熱邪下入於大腸，火性急速，邪熱甚則氣滯壅閉，其惡濁之物，急欲出而未得遽出故也，以白頭翁湯主之。此為熱利之後重出其方治也，辨證全在後重，而里急亦在其中。」
【病案舉例】
董某，女，51歲，1964年6月26日診。
下痢赤白，腹痛如絞，一夜行十餘次，里急後重，食慾毫無，但尚能勉進飲食，口乾作苦，不渴，舌質淡紅，苔白微干，小便黃而少，脈細，無表寒惡熱情況。初診投服馬齒莧90克，廣木香9克，焦楂6克，煎服。連進二劑，一夜僅行4~5次，膿血均減，腹痛也顯著減輕。原方再服，至27日晚，病情忽有反覆，下利便膿血及里急後重又都如故。換服加味香連丸每日3次，每次9克，至29日仍無效。口乾不渴，舌質瘦，舌紅，尖有細微芒刺，苔薄白略干，脈象沉細而緩，食慾仍無，腹痛里急，膿血雜下，日行30餘次。認證為熱痢，過在厥陰濕熱郁滯，予白頭翁湯加味：
白頭翁12克，炒黃柏6克，秦皮9克（當時缺黃連故未用），炒白芍9克，甘草9克。煎200毫升，分2次服，二劑連進。藥後一夜只解2次，里急後重顯著減輕，腹痛偶有存在，繼服二劑痊癒。
本例前治三日效果不穩，後投白頭翁湯清熱厚腸，加白芍、甘草養陰，迅速痊癒。
（摘自《中醫雜誌》1980,2:59）
44.下利後，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之。
梔子豉湯方
梔子十四枚 香豉四合，綿裹
上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內豉煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐則止。
【詮解】
本條是論述下利之後的熱郁虛煩證治。一般說下利之後，熱去正安而不煩。今不然，下利之後而更煩，這反映了胃腸已無滯熱，按之而心下濡；熱邪蘊郁於膈，然無物可攀緣，故其煩為「虛煩」，而非陽明實煩之可比。
治宜梔子豉湯清熱除煩。方中梔子清泄心胸之鬱熱，解毒除煩；豆豉宣洩在上之熱。兩藥相須，能宣洩鬱熱，以除虛煩。
【選注】
《金匱要略心典》：「下利後更煩者，熱邪不從下減，而復上動也；按之心下濡，則中無阻滯可知，故曰虛煩。香豉、梔子能撤熱而除煩，得吐則熱從上出而愈，因其高而越之之意也。」
45.下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。
通脈四逆湯方
附子大者一枚，生用 乾薑三兩，強人可四兩 甘草二兩，炙
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。
【詮解】
本條是論下利陰盛格陽的證治。由於脾腎陽虛，陰寒內盛，水谷不消，則下利清谷；陰盛而格陽於外，故有身微熱、汗出，或面色微赤等證，此為真寒假熱之象。由於下利為甚，陰從下竭；外熱汗出，則陽從外脫，陰陽之氣不能相接，故汗後而厥，或有脈微欲絕等證象。
本證病勢比四逆湯證更為嚴重而且成危篤之勢。治宜通脈四逆湯回陽散寒，復脈救逆。本方即四逆湯加倍乾薑和附子的劑量。方中皆辛溫大熱之品，能通陽消陰，以收復亡失之陽氣。
【選注】
《金匱要略心典》：「挾熱下利者，久則必傷脾陰；中寒清谷者，甚則並傷腎陽；里寒外熱，汗出而厥，有陰內盛而陽外亡之象。通脈四逆，即四逆加乾薑一倍，所謂進而求陽，以收散亡之氣也。」
46.下利肺痛，紫參湯主之。
紫參湯方
紫參半斤 甘草三兩
上二味，以水五升，先煮紫參取二升，內甘草煮取一升半，分溫三服。疑非仲景方
【詮解】
本條是論下利肺痛的證治。由於濕熱濁氣鬱滯於胃腸，氣機不暢，升降失常，濕濁迫於下，則下利；濕熱之氣上逆，壅塞胸膈，以致呼吸則肺中作痛，肺與大腸相表里，故邪氣上下為病有如斯者。
治宜紫參湯清熱除濕，行氣止痛。方中紫參味苦辛寒，除心腹積聚、胃中熱積而通利腸道；甘草和中調氣。兩藥相須，使郁滯消除，氣機宣暢，下利肺痛可愈。
【選注】
《金匱懸解》：「肺與大腸為表里，腸陷而利作，則肺逆而痛生，而肺腸之失位，緣中氣之不治。脾土不升，而後腸陷；胃土不降，而後肺逆，紫參湯中甘草補中而緩急，紫參清金而破瘀，瘀去氣調，各復肺腸升降之屬，則痛定而利止矣。」
47.氣利，訶梨勒散主之。
訶梨勒散方
訶梨勒十枚，煨
上一味，為散，粥飲和，頓服。疑非仲景方。
【詮解】
本條論虛寒氣利的證治。由於中氣下陷，腸虛不固，每見矢氣時大便可隨之而出，故病名為「氣利」。
治宜訶梨勒散，溫澀固腸，以止氣利。方中訶梨勒消化飲食，健脾寬中，澀腸固脫；粥飲和服，則有補益胃腸之功。
本篇三十一條「下利氣者」屬於濕熱郁滯，腸道氣機失於宣暢所致。本證是因氣虛不固所引起，一虛一實，病情大異。
【選注】
《金匱要略心典》：「氣利，氣與屎俱失也。訶梨勒澀腸而利氣，粥飲安中益腸胃。頓服者，補下，治下，制以急也。」
【病案舉例】
楊某，男，38歲。1957年秋，患痢疾已三天。小腹疼痛，里急後重，頻欲登廁，每次多排出少量粉凍樣腸垢，純白無血，有時則虛坐努責，便之不出，自覺肛門有物嵌頓重墜，晝夜不已。前醫曾予芍藥湯加減，一劑後，病情加劇。舌苔白滑，脈沉帶緊。詢之知發病前後未見寒熱現象，似屬氣痢。乃試用《金匱》訶梨勒散：柯子10枚（煨），剝去核研末，用米粥湯一次送服。約隔一小時許，當肛門窘迫難忍之時，經用力努掙，大便迅即直射外出，從此肛門部如去重負，頓覺舒適，後服調理脾胃之方而康復。
（摘自《浙江中醫雜誌》1980,8:356）
附方
《千金翼》小承氣湯
治大便不通，噦，數譫語。方見上。
【詮解】
本條是論胃腸實熱的證治。由於胃腸實熱熏蒸，燥屎內結，腑氣不暢，其氣上逆，故見大便不通，噦而頻頻譫語。治以小承氣湯通腑泄熱，腑氣通順，諸證可解。
【選注】
《金匱玉函要略輯義》：「此條示噦用小承氣之法，即上文噦而腹滿，後部不利者。」
《外台》黃芩湯
治乾嘔下利。
黃芩 人參 乾薑各二兩 桂枝一兩 大棗十二枚 半夏半升
上六味，以水七升，煮取三升，溫分三服。
【詮解】
本條是論乾嘔下利並見的證治。由於中焦虛寒，不能運化水谷，鬱結化熱，胃氣上逆，故乾嘔；虛寒不固，而見下利。
本證寒熱錯雜，但虛寒較重，熱郁上逆較輕，故治宜黃芩湯溫陽益氣，清熱降逆。方中人參、乾薑、大棗、桂枝溫中益氣，調和脾胃，恢復脾胃升降之機；黃芩清解鬱熱；半夏降逆止嘔。
【選注】
《金匱要略心典》：「此與前黃芩加半夏生薑湯治同，而無芍藥、甘草、生薑，有人參、桂枝、乾薑，則溫里益氣之意居多，凡中寒氣少者，可於此取法焉。」
結語
嘔吐噦的病機是胃失和降，胃氣上逆所致。在治療上，當以和胃降逆為主。屬於虛寒性嘔吐的，應宜溫陽散寒，和胃降逆為主。如吳茱萸湯，治寒凝胸膈，寒飲上逆所致的嘔吐；半夏乾薑散，治中焦陽虛，乾嘔、吐逆、吐涎沫者；大半夏湯，治脾胃虛寒，不能消化水谷，以致朝食暮吐，暮食朝吐的「胃反」之證；四逆湯，治陰寒內盛，格陽於外而導致的嘔吐，脈弱，身有微熱，小便利，手足發冷的厥逆證。屬於熱性的嘔吐，治宜清泄熱邪，和胃降逆為主。如大黃甘草湯，治胃腸積熱上沖的食已即吐證；小柴胡湯，治少陽邪熱犯胃，引起的嘔而發熱等證；屬於水飲停蓄所致的嘔吐，應宜溫散水飲，和胃降逆為主，如小半夏湯治飲停於胃，引起的嘔吐證；生薑半夏湯，治寒飲上壅於胸，胸陽被郁，心肺不暢的嘔逆證；豬苓散，治水飲上逆胸膈，嘔吐口渴思水者；茯苓澤瀉湯，治胃虛停水，嘔吐而渴欲飲水者；文蛤湯，治停飲上溢於肺。如屬脾寒鬱熱，導致嘔吐腸鳴，心下痞者，用半夏瀉心湯，辛開苦降，扶正祛邪。胃虛腸熱，引起乾嘔、下利者，可用黃芩加半夏生薑湯，和胃降逆，清熱止利。
嘔逆之證，如有中焦虛寒，胃氣上逆，引起乾嘔，噦，手足厥冷的，可用橘皮湯，溫胃降逆；因胃虛鬱熱，胃氣上逆，引起噦逆者，可用橘皮竹茹湯補虛和中，清熱降逆；若見噦而腹滿，因濕阻氣機，小便不利，則宜利小便；因脾胃實熱，氣機不暢，大便乾燥者，治宜通腑泄熱，小承氣湯主之。
下利證可概括為虛寒、實熱、郁滯三種。屬於虛寒的，應宜溫陽散寒，或回陽救逆。如四逆湯，治陰盛格陽嘔吐，下利證；通脈四逆湯，治陰盛格陽，里寒外熱之下利證；訶梨勒散，治氣虛不固的氣利證；桃花湯，治脾胃之寒，下利不禁的便膿血證。屬於實熱的，以清熱止利為主。如熱利下重，便膿血者，可用白頭翁湯；下利後，餘熱不盡，而更煩者，可用梔子豉湯。屬於實熱積滯下利，宜用通腑泄熱之法，如大、小承氣湯類。