金匱要略詮解 · 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六

概說 本篇是論述驚、悸、吐、衄、下血和瘀血等病的辨證論治。至於胸滿一證也是瘀血為病的一種反映，故可相提並論。篇中共有條文十七條，載方五首。其中第一條是論驚悸的病機和脈診，第十二、十三條則論驚悸的辨證論治和方藥。從第二條至第九條是論吐、衄、下血的脈證、鑑別、轉歸和治療禁忌。第十條、十一條是論瘀血的脈證和治法。第十四條至第十七條是論吐、衄、下血的證治和方藥，由於驚、悸，吐、衄、下血的病機皆與心和血有關，故合為一篇論述。 驚，是驚怖，是觸然臨之而神志受驚的一種病證；悸是心內動，築築惕惕而不能自主的一種症狀。至於非外界刺激而內生的驚、悸，皆因氣血虛弱不能養心，或痰熱擾心之所致，兩證往往同時存在，故統稱之為驚悸證。 吐、衄、下血和瘀血，都是血液之病，從病因講有寒熱虛實之分；從病位論有或上，或中，或下之別，故其治法也應隨證而異。 1.寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸。 【詮解】 本條是從脈象論述驚悸的病機。人之心氣素虛，則心神內怯，猝遇非常之變，使氣亂神盪，因而血氣逆亂，則使寸口之脈動亂失序，而發生恐懼驚駭，故曰「動則為驚」。如果氣血兩虧，則心失所養，而見心悸不安，其脈弱而無力，故曰「弱則為悸」。 驚與悸雖是兩證，有外觸而發，自內而生之分，從實質上講，驚與悸都是因於氣血虛衰所致，不過有輕重之不同而已。並且，受驚以後亦可發生心悸，心悸時亦可發生驚恐。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「心者君主之官，神明出焉，不役形，不勞心，則精氣全而神明安其宅；苟有所傷，則氣虛而脈動。動則心悸神惕；精虛則脈弱，弱則怔忡恐悸。蓋驚自外物觸入而動屬陽，陽變則脈動；悸自內恐而生屬陰，陰耗則脈弱。是病宜和平之劑，補其精氣，鎮其神靈，尤當處之以靜也。」 2.師曰：尺脈浮，目睛暈黃，衄未止，暈黃去，目睛慧了，知衄今止。 【詞解】 目睛暈黃：具有兩義，一為病人目睛之色暈黃不亮，二為目睛視物暈黃不明。 目睛慧了：指由目睛暈黃變為目睛視物清晰。 【詮解】 本條是論述衄血證的預後。尺脈以候腎。由於腎陰虛，虛火浮動，故尺脈浮。由此推斷，若因肝熱上蒸於目，則目睛暈黃。似此虛火上炎，迫血妄行，可發生衄血之證。若衄後而暈黃不去，則熱未盡出，故知衄仍未止。反之，若暈黃去，目睛視物慧了的，則知肝腎虛火已斂，陰氣以升，故知衄今止。 【選注】 《金匱要略心典》：「尺脈浮，知腎有游火；目睛暈黃，知肝有蓄熱，衄病得此，則未欲止。蓋血為陰類，為肝腎之火熱所逼而不守也。若暈黃去，目睛且慧了，知不獨肝熱除，腎熱亦除矣，故其衄今當止。」 3.又曰：從春至夏衄者太陽，從秋至冬衄者陽明。 【詮解】 本條是從季節氣候的變易論述衄血的辨證。手足太陽與手足陽明四經的經脈，皆循行鼻位，故鼻衄與此四經有關係。從春至夏，陽氣升起，應發布於外。若外感風寒，客於肌表，陽氣不能外達，郁而不伸，積於營分，則迫血上逆而衄血，故曰「從春至夏衄者太陽」，以太陽主表故也；從秋至冬，陽氣沉降，氣應內收，如陰虛內熱，內熱上炎，迫血上逆而致衄，故曰「從秋至冬者陽明」，以陽明主里故也。總之，春夏衄血，多屬外感病；秋冬衄血，多屬內傷病。由此可知，春夏衄血多因外感風寒所致，秋冬衄血多由陰虛內熱引起。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「《內經》太陽為開，陽明為合，春夏氣主生髮，以開者應之，故邪氣逼血從升發衝出；秋冬收藏，以合者應之，故邪郁內極而後發出。衄為陽盛，獨不言少陽，以太陽陽明二經，皆上交額中故也。」 4.衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠。 【詞解】 額上陷：額上肌肉塌陷不起。 眴：音舜。形容眼珠轉動。 【詮解】 本條是論述衄家誤汗後的症狀。衄家長期失血，若再發汗，既亡其陰，又傷其陽。陰陽兩傷，則血脈空虛，故見額上塌陷；氣血虛少，血脈不榮，則失去柔和之象，故血脈緊急；掣引目睛不和，故兩目直視而不能眴；汗為血液，血虛則不能養心潛陽，以致陽氣不斂，故煩躁而不得眠。 【選注】 《金匱要略心典》：「血與汗皆陰也，衄家復汗，則陰重傷矣。脈者血之府，額上陷者，額上兩旁之動脈，因血脫於上而陷下不起也。脈緊急者，寸口之脈，血不榮而失其柔，如木無液而枝乃勁也。直視不眴不眠者，陰氣亡則陽獨勝也。經云：奪血者無汗，此之謂夫。」 5.病人面無血色，無寒熱，脈沉弦者衄；浮弱，手按之絕者，下血；煩咳者，必吐血。 【詮解】 本條是論述內傷出血的幾種脈證。「面無血色，無寒熱」是本條總綱，概括衄血、下血、吐血等證候而言的。「面無血色」是失血之後，血虛不能上榮，以致面色白。「無寒熱」是說沒有惡寒發熱的表證。衄血、下血、吐血三種失血證，病機不同，脈象亦有所不同。病人脈見沉弦，沉以候腎，弦為肝脈，由於腎虛不能涵養肝木，肝旺氣升，血從上逆，則為衄血；如脈見浮弱而按之絕者，夫浮為陽虛，弱為血虛，按之絕而不起，則主虛陽上浮，不能固攝下焦陰血之象，所以出現下血之證。如不見下血，而煩咳為甚者，是虛火擾動心肺，則必致吐血。 【選注】 《金匱要略直解》：「病人面無血色，脫血之象也。《上經》曰：男子脈虛沉弦，無寒熱，時目瞑兼衄。今無寒熱，而脈弦衄者，則與上證不殊，為勞證也。若脈浮弱，手按之絕者，有陽無陰也，故知下血。煩咳者，病屬上焦也，故知吐血。」 6.夫吐血，咳逆上氣，其脈數而有熱，不得臥者死。 【詮解】 本條是論述吐血、咳血等血證的預後診斷。由於陰虛火旺，迫血妄行，故吐血。吐血之後，陰血耗損，陽氣獨盛，故脈數而有熱；虛熱熏灼肺金，肺津枯竭，故咳逆上氣；陽盛於上，不入於陰，故心煩不得臥。在吐血之後，出現脈數身熱，咳逆上氣，不得臥等證，是陰血更虛，而陽熱更旺的反應。如此，吐血之後則陰血更虛，陽熱之邪而越旺，形成陰越虛而陽越亢的惡性因果，其預後則一定是險惡的，故曰「死」。 【選注】 《金匱要略心典》：「脈數、身熱，陽獨勝也；吐血、咳逆上氣，不得臥，陰之爍也。以既爍之陰，而從獨勝之陽，有不盡不已之勢，故死。」 7.夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。 【詮解】 本條是論述酒客吐血的病機。酒客致咳，熱傷肺也。肺被熱傷，氣不宣降，故咳逆也；久咳不已，必動血甚，故曰「必致吐血」，應禁酒，清肺熱則愈。故又曰：「此因極飲過度所致也。」 【選注】 《金匱要略論注》：「此言吐血不必盡由於氣不攝血，亦不必盡由於陰虛火盛，其有酒客而致咳，則肺傷已極，又為咳所擊動，必致吐血，此非內因也，故曰極飲過度所致，則治之者，當以清酒熱為主可知。」 8.寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相擊，此名曰革，婦人則半產漏下，男子則亡血。 【詮解】 本條是論述虛寒失血的脈象。本條已見於《血痹虛勞篇》。脈弦為陽氣不足，陽氣不足故曰「減」；脈大中空為陰血不足，陰血不足故曰「芤」。如此弦芤相合則脈革，革則主陰陽氣血皆不足，必然導致陽虛不能固，陰虛不能守，從而引起女子半產漏下與男子亡血失精等病變。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「成無己謂減為寒者，謂陽氣少也。芤為虛者，謂陰血少也。所謂革者，既寒且虛，則氣虛血乖，不循常度，男子得之為真陽衰而不能內固，故主亡血。女子得之為陰血虛，而不能滋養，故半產漏下。此條出第二卷婦人證有旋覆花湯。」 9.亡血不可發其表，汗出則寒慄而振。 【詞解】 栗：心裡冷叫栗。 振：動也，指身體搖動。 【詮解】 本條是論述亡血誤汗的變證。本條見於《傷寒論·太陽篇》。亡血者，血已亡失，若再發汗，則又復傷陽氣，陽氣虛則惡寒而心栗；全身振振動，如同發顫。 【選注】 《金匱要略心典》：「亡血者，亡其陰也；更發其表，則陽亦傷矣。陽傷者外不固，故寒慄；陰亡者內不守，故振振動搖。前衄血復汗，為竭其陰；此則並亡其陽，皆所謂粗工嘻嘻者也。」 10.病人胸滿，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。 【詞解】 唇痿：痿，同萎，指口唇不華枯萎。 【詮解】 本條是論述瘀血的脈證。瘀血留滯，氣機不暢，新血不生，血不外榮，故唇痿；瘀血之色見於舌，故舌青；瘀血停留，氣不化津，不能上潤，故口燥，但欲漱水，不欲咽。由於瘀血壅滯在下，氣塞於上，則脈微大，胸滿；瘀血內結於腹部深處，血行不暢，澀而不利，故脈來遲。由於瘀血結於腹部深處，所以望之腹雖不滿，但病人卻感覺脹滿。「脈微大來遲」，實質是指脈象雖大，但脈勢不足，故往來澀滯不利。 【選注】 《醫宗金鑒》：「今病人無寒熱他病，惟胸滿、唇痿、舌青、口燥、漱水不欲咽，乃瘀血之胸滿也。唇、舌，血華之處也，血病不榮，故痿瘁色變也。熱在血分，故口燥漱口不欲咽也。脈微大來遲，陰凝之診，則當腹滿，今腹不滿，詢之其人，言我滿在胸不在腹也，與上如是之證推之，為有瘀血也。」 11.病者如熱狀，煩滿，口乾燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。 【詮解】 本條是論述瘀血當下之證。本證因瘀血不化，瘀郁化熱，故病者如熱狀。由於熱伏陰分，氣機不暢，則煩滿；瘀血不行，鬱熱傷陰，津少不潤，則口乾燥而渴。因本證是瘀血化熱，內伏陰分，故其脈反無熱。此為陰伏，是瘀血也，當用下法，宜桃核承氣湯，抵當丸之類。 【選注】 《醫宗金鑒》：「此承上文互詳證脈，以明其治也。如熱狀，即所謂心煩胸滿，口乾燥渴之熱證也；其人當得數大之陽脈，今反見沉伏之陰脈，是為熱伏於陰，乃瘀血也。血瘀者當下之，宜桃核承氣，抵當湯、丸之類也。」 12.火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。 桂枝救逆湯方 桂枝三兩，去皮　甘草二兩，炙　生薑三兩　牡蠣五兩，熬　龍骨四兩　大棗十二枚　蜀漆三兩，洗去腥 上為末，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。 【詞解】 火邪：是指因火劫，如用瓦熨、燒針發汗之法。 【詮解】 本條是論火劫致驚的治法。本證為太陽傷寒，醫以火法迫劫出汗，以致損傷心陽，陽氣不化津液成痰，迷於心宮，故見煩躁、驚悸不安等證。 本證為心陽虛而痰濁內阻，治宜桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，斂陽鎮驚，祛痰安神。方中桂枝、甘草扶助心陽；生薑、大棗調和營衛；蜀漆除痰化飲；牡蠣、龍骨收斂神氣，安神定志，以治驚狂。諸藥相合，使心陽奮起，痰濁消除，則驚止而神安。 【選注】 《金匱要略論注》：「此方治驚，乃治病中之驚狂不安者，非如安神丸、鎮驚丸等之鎮心為言也……故標之為火邪者，見胸中者清陽之所居，乃火劫亡陽，致神明散亂，故以桂、甘、姜、棗宣其上焦之元陽，則爝火自熄；驚則必有瘀結，故加蜀漆破血，療胸中結邪；而以龍骨之甘澀平，牡蠣之酸咸寒，一陽一陰以交其心腎，而寧其散亂之神。若桂枝湯去芍藥，病不在肝脾，故嫌其酸收入腹也。」 13.心下悸者，半夏麻黃丸主之。 半夏麻黃丸方 半夏　麻黃等分 上二味，末之，煉蜜和丸小豆大，飲服三丸，日三服。 【詮解】 本條是論述寒飲心悸的證治。本病因脾不健運，寒飲內停心下，水氣上凌於心，故心下動悸。同時又可有上閉肺氣，中停胃中的喘息短氣、頭暈目眩、嘔吐、心下痞等證。 治宜半夏麻黃丸，一宣一降，以蠲飲邪。方中用麻黃宣通肺氣，以散水邪；半夏和胃降逆，以蠲寒飲，俾陽氣通，飲邪除則心悸可愈。然伏邪為有形之邪，必須撫剿兼施，以使緩緩而去，若操之過急，未有不傷正氣者，故以小量丸劑為宜。 痰飲心悸，一般多用桂枝、茯苓通陽利水。本病為寒飲內盛，陽氣閉郁之證，故以半夏麻黃丸宣陽蠲飲。由此可知，悸證不只是氣血虧損引起，其中也有寒飲之為患。 【選注】 《金匱要略心典》：「此治飲氣抑其陽氣者之法。半夏蠲飲氣，麻黃髮陽氣，妙在作丸與服，緩以圖之，則麻黃之辛甘，不能發越津氣，而但升引陽氣；即半夏之苦辛，亦不特蠲除飲氣，而並和養中氣，非仲景神明善變者，其孰能與此哉。」 14.吐血不止者，柏葉湯主之。 柏葉湯方 柏葉　乾薑各三兩　艾三把 上三味，以水五升，取馬通汁一升合煮，取一升，分溫再服。 【詞解】 馬通汁：即馬溺，以白馬者為良。 【詮解】 本條是論述吐血不止的證治。本證是因中氣虛寒，氣不攝血，血不歸經而致上溢吐血。「吐血不止」這句話，是指吐血時多時少，時吐時停，持久不止，頑固不愈之意。 治宜柏葉湯，溫經止血。方中柏葉止血，其性清肅而降，以制血之上逆；乾薑、艾葉溫中，暖氣以攝血；馬通汁育陰止血，能引血下行，且監乾薑、艾葉之燥。四藥共奏溫中攝血止嘔的功效。臨床上如無馬通汁，亦可用童便代替。 【選注】 《金匱要略論注》：「吐血本由陽虛，不能導血歸經，然血亡而陰虧，故以柏葉之最養陰者為君，艾葉走經為臣，而以乾薑溫胃為佐，馬通導火使下為使，愚意無馬通，童便亦得。」 【病案舉例】 劉某，男，42歲。素有高血壓史，經常頭痛失眠。一日忽鼻衄頻頻量多，色鮮紅，急送往某醫院五官科治療，血暫止。回家後又流血不已，延余診治。症見：頭脹目眩，舌紫苔略黃燥，脈弦。此系肝陽上亢，迫血妄行所致，宜滋陰涼血止血，急以自擬方生地側柏葉湯加童便：生地30克，側柏葉9克，炙艾葉6克，麥冬9克，杭芍9克，藕節5個，炮姜炭9克，炙甘草6克。加童便為引服一劑，衄血減少，再劑全止。 （摘自《雲南中醫雜誌》1980,1:13） 15.下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之。 黃土湯方亦主吐血、衄血 甘草　乾地黃　白朮　附子炮　阿膠　黃芩各三兩　灶中黃土半斤 上七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。 【詞解】 遠血：先大便，後出血，血來自直腸以上的部位，離肛門較遠，稱為遠血。 【詮解】 本條是論述虛寒下血的證治。本證是因中氣虛寒，脾陽不運，氣不攝血而成便血。大便下行，氣亦下泄，血隨之而下，故為先便後血之遠血證。中氣虛寒，氣血來源不足，則面色白，惡寒倦怠，腹痛喜按，舌淡脈弱等證，自在言外。 治宜黃土湯，溫脾扶陽，補血攝陰。方中灶中黃土，一名伏龍肝，配白朮、附子、甘草溫中祛寒，健脾統血；阿膠、生地養血止血；黃芩清熱涼血堅陰，防止溫藥動血。諸藥相合，振奮脾陽，統血循行脈中，則便血自止。 黃土湯與柏葉湯同為中氣虛寒不能攝陰的出血證，但病有輕重的不同。柏葉湯證，虛寒較輕，雖出血不止，但未傷正氣，僅用乾薑溫暖中陽即可；而黃土湯證為虛寒較重的出血證，故用附子扶陽以攝陰。 【選注】 《金匱要略心典》：「下血先便後血者，由脾虛氣寒，失其統御之權，而血為之不守也。脾去肛門遠，故曰遠血。黃土溫燥入脾，合白朮、附子以復健行之氣；阿膠、生地黃、甘草以益脫竭之血；而又慮辛溫之品轉為血病之厲，故又以黃芩之苦寒，防其太過，所謂有制之師也。」 【病案舉例】 趙某，女。婚後初孕，患早期流產出血不止，索方求治，書加味黃土湯予以數劑而愈，後生一女。二孕又顯流產先兆，又服前方數劑得保無恙，兩女均甚健。 處方：熟地黃60克，元肉30克，當歸12克，黃芪18克，白朮9克，附子9克，甘草9克，黃芩9克，鹿角膠30克，伏龍肝12克。 以上十味，以水十二杯，先煮伏龍肝，取八杯去渣，再煎前八味取二杯，去渣入鹿角膠，再上火候膠化盡，分二次服。 （摘自《趙錫武治療經驗》第93頁） 16.下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之。方見狐惑中。 【詞解】 近血：先血後便，血來自直腸的部位，離肛門較近，稱為近血。 【詮解】 本條是論濕熱蘊結迫血下行的證治。由於濕熱蘊結於大腸，迫血下行，故為先血後便之近血證。出血時，多帶膿液，後世亦稱髒毒。由於濕熱蘊結於中，故大便不暢，而舌苔黃膩，脈弦數等證，亦勢必然矣。 治以赤小豆當歸散，清利濕熱，排膿消腫，活血行瘀，使熱除濕祛，下血之證可自止。 【選注】 《金匱要略心典》：「下血先血後便者，由大腸傷於濕熱，而血滲於下也。大腸於肛門近，故曰近血。赤小豆能行水濕，解熱毒，當歸引血歸經，且舉血中陷下之氣也。」 17.心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之。 瀉心湯方亦治霍亂 大黃二兩　黃連　黃芩各一兩 上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。 【詞解】 心氣不足：這裡是指心陰不足。 【詮解】 本條是論述熱盛失血的證治。由於心陰不足，心火亢盛，迫血妄行而上溢，故見吐血、衄血。邪熱亢盛，故有心煩不安，面赤舌紅，煩渴便秘，脈數等證。 治以瀉心湯，清熱瀉火。方中黃芩、黃連清熱降火，瀉心經熱，心血自寧；大黃苦瀉，引血下行，使氣火下降，則血靜而不妄行。此即前人所說「瀉心即瀉火，瀉火即止血」之意。 【選注】 《金匱要略心典》：「心氣不足者，心中之陰氣不足也。陰不足則陽獨盛，血為熱迫，而妄行不止矣。大黃、黃連、黃芩瀉其心之熱而血自寧。」 【病案舉例】 張某，男，35歲。患鼻衄不止，症見：心煩，口渴飲冷，精神不衰，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。患者平素嗜酒成癖。四診合參，證屬肺胃火郁，治當清肺火，解鬱熱，投以仲景大黃黃連瀉心湯。方用：大黃9克，黃連6克，黃芩9克。用開水浸泡，取汁分三次服。衄止則停服。上方服一劑，鼻衄即止。 （摘自《雲南中醫雜誌》1980,1:13） 結語 本篇論述了驚與悸的病情，舉出了治療之法：如桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨湯，而有通陽鎮驚、祛痰安神的作用，以治火邪之驚狂；半夏麻黃丸，則有宣陽蠲飲的效果，以治療寒飲凌心之悸。 在失血證中：有柏葉湯溫經止血，而治吐血不止；黃土湯溫脾攝血，可治遠血；赤小豆當歸散清利濕熱，可治遠血；瀉心湯清熱瀉火，治心陰不足的吐衄。本篇同時亦論述了吐衄、便血的禁忌和預後，以及瘀血的脈證特點。總的來說，治血雖僅有四方，但對血證的病因、病機以及辨證論治的方法，已全面加以論述，並且寫得很有層次，便於掌握。