金匱要略詮解 · 黃疸病脈證並治第十五
概說
本篇是論述黃疸病的辨證論治。篇中共有條文二十二條，載方六首，附方一首。其中第一條至第十條論述了黃疸病的病因、病理、證候、分類、辨證和治則。第十一、十二條是論黃疸病的預後情況和治療上的難易。第十三條至第二十二條闡述了黃疸病的治療和方藥。
黃疸病是以面目一身黃染，尿色赤黃，或大便灰白為主證。黃疸病又分為濕熱發黃、寒濕發黃，以及脈浮而黃、火劫而黃、燥結而黃、女勞而黃，以及虛勞發黃等等。其中以濕熱蘊結，膽汁失常所發生的黃疸，臨床較為常見。
根據黃疸不同的發病原因和證候，本篇又分有谷疸、酒疸、女勞疸之名。谷疸，是由脾胃濕熱鬱蒸，或寒濕鬱結所致。酒疸，是因飲酒過度，酒濕內蘊所引起。女勞疸，則是腎勞熱在陰分之所致。
在治療方面，有解表發汗，通利小便，清瀉濕熱，潤燥滋血，調補脾胃的各種方法。
1.寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹，痹非中風；四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。
【詞解】
寸口脈：在這裡是包括兩手寸關尺而言。
痹非中風：痹是瘀阻不通的病杋，非中風不遂之證。
【詮解】
本條是論述黃疸病的發病機理。脈浮則為風，當作有熱理解。緩則為痹，當作有濕理解。濕熱相合，痹郁於脾，脾主四肢，故四肢苦於熱煩。脾土也，土色為黃，故濕熱外現，一身盡黃，乃瘀阻之熱所致，故曰「瘀熱以行」。
【選注】
《金匱要略直解》：「脈得浮緩者，必發黃，故傷寒脈浮而緩者，系在太陰。太陰者，必發身黃。今浮為風，緩為痹，非外證之中風，乃風熱蓄於脾土，脾主四肢，故四肢苦煩，瘀熱行於外，則發黃也。」
2.趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾，風寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸，腹如水狀，不治。心中懊而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。
【詞解】
消谷：是指能食善飢。
苦濁：苦，有甚的意思。濁，指濕邪而言，即胃裡的濕熱太甚。
薄暮：迫近日暮的時刻。
【詮解】
本條是進一步論述黃疸的病機，以及黃疸的分類。谷疸的病機是趺陽脈浮而數，數為胃中有熱，胃熱亢盛，故能消谷善飢；緊為脾之寒濕，脾寒則運化不及，能食而不能運，故食後谷留即為腹滿。胃熱脾寒濕，以致中焦的轉輸和氣化功能失常，而使濕熱相搏結於中焦。此時若飲食入胃，反助其熱，濕熱上蒸，清陽之氣不得上升，故出現頭眩；水谷不消，濕熱蘊郁更重，故胃中苦濁鬱閉不舒，濕熱下注膀胱，膀胱氣化受阻，故小便不利，則尿黃而澀少。濕熱不能排泄，必然郁滯於內，熏蒸肝膽，迫使膽汁外溢，故成谷疸病症。
「尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。」是對比女勞疸與谷疸的脈象差異而言。女勞疸是由於腎陰虧損，陰虛火旺，故尺脈見浮。谷疸是因脾停濕邪，化熱下注，故而脈緊。
「陰被其寒，熱流膀胱。」是總結谷疸的病機。寒字當邪字體會，是說陰髒受邪，而熱流膀胱的病理過程，也是谷疸發黃的要害。
女勞疸是因房室傷腎，陰虛火旺所致。腎勞而熱，黑色上出，猶脾病而黃外見，故額上黑；腎熱上行，而氣通於心，則微汗出；手足心熱，薄暮即發，病在陰而有熱也；膀胱急者，為腎熱所逼也；小便自利者，與濕無關也。此得之女勞，其疸色黑而目不黃，故與酒疸異也。若腹如水狀，則不特傷陰，陽氣亦隨之而亡，故曰不治。酒、色傷人，可不慎歟。
酒疸是由飲酒過度，濕熱鬱蒸中官，熏灼於心，所以心中懊而熱。濕熱內盛，升清降濁之機受阻，胃氣上逆，故不能食，時時噁心欲吐。濕熱熏蒸肝膽，膽汁外溢肌表而身黃，故名酒疸。
由上可知，谷疸、酒疸皆因於濕，濕性滯，故小便不利，而女勞疸則因於勞熱，無關於濕，故小便自利。
【選注】
《金匱要略淺注》：「此言趺陽脈，以明胃熱脾寒，郁而成疸。又言腎脈浮，趺陽脈緊，為腎熱脾寒，亦能郁而成疸。又歸於膀胱之不化氣，以膀胱主一身肌表，不化氣則濕熱無去路，而亦成疸。其病雖有各經之不同，而總以脾胃為主，故以谷疸結之。」
《金匱要略心典》：「趺陽脈數為熱者，其熱在胃，故消谷；脈緊為寒者，其寒在脾，故滿，滿者必生濕，胃熱而脾濕，亦黃病之原也。尺脈浮為傷腎者，風傷腎也；趺陽脈緊為傷脾者，寒傷脾也，腎得風而生熱，脾得寒而生濕，又黃病之原也。濕熱相合，其氣必歸脾胃，脾胃者，倉廩之官也；谷入而助其熱則眩，谷不消而氣以瘀，則胃中若濁，濁氣當出下竅。若小便通，則濁隨溺去，今不通，則濁雖下流而不外出，於是陰受其濕，陽受其熱，轉相流被而身體盡黃矣。曰谷疸者，病雖始於風寒，而實成於谷氣耳。」
3.陽明病脈遲者，食難用飽，飽則發煩，頭眩，小便必難，此欲作谷疸；雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。
【詞解】
食難用飽：不敢吃的太飽。
【詮解】
本條是論述陽明濕熱欲作谷疸的病證。谷疸多屬濕熱，故脈來遲緩；濕熱阻於中焦，消化不及，故食難用飽；飽則谷氣鬱滯不化，則見腹滿。谷入增熱，所以發煩。濁熱上蒸，阻遏清陽，故見頭眩。濕熱下阻，三焦不利，故小便難。濕熱既無外出之機，勢必阻遏肝膽疏泄，乃為谷疸之由。治當利小便以去濕，不可誤用瀉下以去實。因無實可下，故雖下之，而腹滿如故。此雖言不可下之理，並亦為「雖下之」，指出了腹滿的誤診。「所以然者，脈遲故也」是自注句，說明脈遲主濕而非燥。
【選注】
《金匱要略心典》：「脈遲胃弱，則谷化不速；谷化不速，則谷氣鬱而生熱，而非胃有實熱，故雖下之而腹滿不去。傷寒里實，脈遲者尚未可攻，況非里實者耶。」
4.夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。
【詮解】
本條論述酒疸的辨證。由於耽嗜酒麴，以致濕熱郁於中焦，脾胃不能升清降濁，濕熱上蒸，故心中熱。濕熱下流，膀胱氣化受阻，必見小便不利。濕熱流注於下，故足下熱。濕熱不能外泄，鬱蒸於內，故發黃。
酒疸的「足下熱」與女勞疸的「手足中熱」，兩者頗相近似，酒疸是因濕熱下注所致，故兼小便不利。女勞疸是腎虛有熱引起，故小便自利。雖兩證相近似，但機理不同，須加鑑別。
【選注】
《金匱要略直解》：「小便利則濕熱行，不利則熱留於胃，胃脈貫膈下足跗，上熏胃脘則心中熱，下流足跗則足下熱也。」
5.酒黃疸者，或無熱，靖言了，腹滿，欲吐，鼻燥，其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。
【詞解】
靖言了：是指語言清晰，神情安靜。
【詮解】
本條是論述黃疸的證治。由於濕熱蘊郁脾胃，氣機失常，病變可有在上，在中，在下之分。如果濕熱尚未熏蒸於上，則心中無熱，心神寧靜，語言不亂；如果濕熱中阻不行，濁氣內聚，又向上逆，則腹滿欲吐；濕熱耗陰，上熏於肺，則鼻燥。本證為濕熱居中，有向上向下之勢。若脈浮者，濕邪趨向於上，因勢利導，用吐法治之。若脈沉弦者，是濕邪趨向於下，故用下法治之。
本條是通過脈象論述黃疸病的證治方法。正氣抗邪有向上向下的自然趨勢，治則應因勢利導，可收事半功倍之效。條文中有「先吐」、「先下」之說，言外之意，吐和下尚不能盡除其病，須要再辨證治療。
【選注】
《金匱要略論注》：「然酒疸變證，亦有熱去於心而無熱，且靖言了了，其邪竟注於陽明而腹滿欲吐鼻燥者。邪苟近上，脈必浮，宜吐之；邪苟近下，脈必沉弦，宜下之。蓋治陽明惟有吐下兩法也。曰先者倘有未盡之病，再消息也。」
6.酒疸，心中熱欲吐者，吐之愈。
【詮解】
本條是論述酒疸欲吐的治法。由於濕熱內阻中焦，氣機不暢，濕熱邪氣上沖，故心中熱欲吐。因濕邪有向上之勢，故用吐法，湧出病邪。
【選注】
《金匱要略論注》：「酒疸心中熱，方惡其結熱不行，假使欲吐，正熱邪欲出之機，故曰吐之愈。」
7.酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如啖蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。
【詞解】
心中如啖蒜虀狀：如吃蒜虀樣，心中有辛辣的灼熱感。
爪之不仁：爪，當動詞解，即搔抓皮膚時，對痛癢不敏感。
【詮解】
本條論酒疸誤治的變證。酒疸尚未成實，而反用下法，下傷脾胃，胃傷則濕熱更重，久久則由黃變黑，成為黑疸。黑疸者，血中濕盛而成瘀也，故目青面黑，大便色黑。若濕熱互蒸，熏灼中焦，故心中如啖蒜虀狀。血瘀則皮膚失稟，則爪之不仁。本病仍是濕熱酒疸，故疸色雖黑，而帶有微黃，與女勞疸則異。
根據臨床觀察，凡黃疸日久不退，而濕熱甚者，皆能變為黑疸，亦不可不知。
【選注】
《金匱玉函經二注》：「酒疸之黑，非女勞疸之黑也。女勞疸之黑，腎氣所發也；酒疸之黑，敗血之黑也。因酒之濕熱傷脾胃，脾胃不利，陽氣不化，陰血不運，若更下之，久久則運化之用愈耗矣。氣耗血積故腐瘀，濁色越肌面為黑；味變於心咽作嘈雜，心辣如啖蒜虀狀；榮血衰而行於皮膚，爪之不仁，輸於大腸，便如黑漆。其目青與脈浮弱，皆血病也。」
8.師曰：病黃疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以病發時，火劫其汗，兩熱所得，然黃家所得，從濕得之。一身盡發熱，面黃，肚熱，熱在里，當下之。
【詞解】
肚熱：即腹中熱。
【詮解】
本條論述用火劫發黃的證治。本病的初期為里有濕熱，當用清熱利濕之法。若誤用火劫發汗以退其黃，則使在里之濕熱不得解，反使火邪與鬱熱相合，則兩熱相得。邪熱上壅，故發熱煩喘，胸滿口燥，然邪熱雖盛，無熱則不黃，故曰「然黃家所得，從濕得之」，使人「一身盡發熱，面黃，肚熱」，此為黃疸的里熱實證，故當下之。
【選注】
《金匱要略心典》：「煩、滿、燥、渴，病發於熱，而復以火劫之，以熱遇熱，相得不解，則發黃疸；然非內兼濕邪，則熱與熱相攻，而反相散矣，何疸病之有哉。故曰：黃家所得，從濕得之，明其病之不獨因於熱也。而治此病者，必先審其在表、在里，而施或汗、或下之法；若一身盡熱而腹熱尤甚，則其熱為在里，里不可從表散，故曰當下。」
9.脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黃。
【詮解】
本條論述濕熱黃疸的辨證。由於濕熱郁滯於里，故脈見沉。渴欲飲水，是里有熱邪，若熱從燥化，則大便必硬；若熱從濕化，則小便不利。熱鬱蒸邪無從外出，勢必影響膽液排泄失常，而為黃疸。
【選注】
《金匱要略心典》：「脈沉者，熱難外泄，小便不利者，熱不下出，而渴飲之水，與熱相得，適足以蒸郁成黃而已。」
10.腹滿，舌痿黃，躁不得睡，屬黃家舌痿疑作身痿。
【詞解】
舌痿黃：是指舌黃而不紅潤。
【詮解】
本條論述黃疸病屬濕重於熱的辨證。脾主腹，脾之脈又連舌本，若腹滿舌痿黃，是脾有濕而不散；又躁不得睡，主胃有熱而臥不安。濕熱相加，病屬黃家則何疑之有？
【選注】
《金匱玉函經二注》：「若舌痿黃燥者亦有說。心脾脈絡舌上下，凡舌本黃燥，即是內熱，況舌痿乎？濕熱結積雖不行肌表，然已見於舌，即屬黃家也。」
11.黃疸之病，當以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治。
【詮解】
本條論黃疸的預後。黃疸是因脾濕為病。脾土在自然氣候之中，旺於四季之末各十八天。所以此十八天為脾土之旺日，脾病在其氣旺之時則容易治癒，故以十八天為期。也就是說，十八天之內治療病勢有所減輕，就容易治癒。如果十天之後，病情反加嚴重，則為邪盛正虛，由急性轉為慢性，在治療上就比較困難。
本條總的精神，說明黃疸的預後在時間上很為重要。也說明爭取及早治療，以防日久正衰邪盛，難以痊癒之意。
【選注】
《金匱要略心典》：「土無定位，寄旺於四季之末各十八日。黃者，土氣也；內傷於脾，故即以土旺之數，為黃病之期。蓋謂十八日脾氣至而虛者當復，即實者亦當通也。治之十日以上差者，邪淺而正勝之，則易治；否則，邪反勝正而增劇，所謂病勝髒者也，故難治。」
12.疸而渴者，其疸難治；疸而不渴者，其疸可治。發於陰部，其人必嘔；陽部，其人振寒而發熱也。
【詞解】
陰部：陰部為在里，陽部則為在表。
【詮解】
本條亦論黃疸的預後。黃疸病是濕熱鬱蒸之證。若疸而渴者，主里熱重，熱重則濕留，故為難治。反之，疸而不渴者，主里熱式微，濕則無援，故易治癒。發於陰部，陰主里，里病則氣逆，故其人必嘔。發於陽部，陽主表，表有邪，則其人振寒而發熱。
以上十二條論述黃疸病的病機、分類、禁忌、預後和治療原則等，故帶有總論意義。
【選注】
《金匱要略心典》：「疸而渴，則熱方熾而濕且日增，故難治；不渴，則熱已減而濕亦自消，故可治。陰部者，里之臟腑，關於氣，故嘔；陽部者，表之軀殼，屬於形，故振寒而發熱。此陰陽、內外、淺深、微甚之辨也。」
13.谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃，為谷疸。茵陳蒿湯主之。
茵陳蒿湯方
茵陳蒿六兩 梔子十四枚 大黃二兩
上三味，以水一斗，先煮茵陳，減六升，內二味煮取三升，去滓，分溫三服，小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。
【詮解】
本條論述濕熱谷疸的證治。本證由於脾胃濕熱，濕熱交蒸，營衛之氣，壅塞不利，故發熱惡寒；濕困脾胃，不能運化，故不能食。若多進食，助其濕熱，濕熱內聚，不得下行，故心胸不安。濕熱邪氣上沖，故食即頭眩。濕熱阻遏氣化，故尿黃而少。濕熱無從排泄，持續日久，勢必增盛，熏蒸肝膽，膽汁外溢，而成谷疸。
治宜茵陳蒿湯清利濕熱。方中茵陳、梔子清利濕熱，導邪下出，從小便而去；大黃泄熱破結，使陽明瘀滯之熱，從小便排出體外。三藥相配，使二便通利，濕熱下行，氣機復常，諸證可愈。故方後注云「尿如皂角汁狀」，「黃從小便去」。
【選注】
《金匱要略心典》：「谷疸為陽明濕熱瘀郁之症。陽明既郁，營衛之源壅而不利，則作寒熱；健運之機窒而不用，則為不食，食入則適以助濕熱而增逆滿，為頭眩，心胸不安而已。」
14.黃家，日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹滿者難治。硝石礬石散主之。
硝石礬石散方
硝石 礬石燒，等分
上二味，為散，以大麥粥汁和服方寸匕，日三服。病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也。
【詮解】
本條論述女勞疸兼有血瘀的證治。陽明濕熱的黃疸病，是日晡時發熱，而女勞疸，日晡時則惡寒，惡寒便知非陽明熱證。這是因為由於女勞傷了腎，腎與膀胱相表里，病及其合，膀胱之氣不能溫煦於表，故惡寒。腎虛不能氣化水府津液，水停於心，故少腹滿，膀胱急。少陰陰虛，故足下熱，尺脈浮而盜汗。「額上黑」為腎色上出（解見第二條）。此為陰分邪熱不解，使瘀血內停，故腹滿如水狀，瘀血在於腸，故大便黑，時溏。此為女勞疸挾有瘀血之證，是女勞疸的變證。如病至後期，脾腎兩敗，腎不主水，脾不運化，出現水腫腹脹滿，多為預後不良，治療亦很困難。
治宜硝石礬石散，行瘀清熱治疸。方中硝石苦寒入血，軟堅逐瘀，清熱涼血；礬石消水濕，清熱解毒；大麥厚胃益脾，消積進食，以緩硝石之烈。三藥相合，共奏消瘀除熱之功。
硝石礬石散是治女勞疸兼有瘀血者之要方，但也可治療其他類型的黃疸病，如張錫純曰：「《金匱》有硝石礬石散，原為治女勞疸之專方，愚恆借之以概治疸證皆效。」又曰：「且西人謂有因膽石成黃疸者，而硝石礬石散，又善消膽石。有因鉤蟲成黃疸者，而硝石礬石散，並善除鉤蟲。」所以，本方可治各種黃疸病。
【選注】
《金匱要略心典》：「黃家日晡所本當發熱，乃不發熱而反惡寒者，此為女勞腎熱所致，與酒疸、谷疸不同。酒疸、谷疸熱在胃，女勞疸熱在腎。胃淺而腎深，熱深則外反惡寒也。膀胱急，額上黑，足下熱，大便黑，皆腎熱之徵，雖少腹滿脹，有如水狀，而實為腎熱而氣內畜，非脾濕而水不行也。惟是症兼腹滿，則陽氣並傷，而其治為難耳。硝石咸寒除熱，礬石除痼熱在骨髓，骨與腎合，用以清腎熱也。大麥粥和服，恐傷胃也。」
【病案舉例】
薛姓，男，32歲。去夏患黃疸性肝炎，經用清熱利濕藥治療黃疸消退。病後失調導致肝區脹痛，常服舒肝理氣藥，疼痛稍輕。至冬再度出現黃疸，仍用中藥調治。久服清熱利濕退黃諸藥，黃疸始終不退，有時雖退亦不盡；今春黃疸加深，經某醫院檢查，確診為早期肝硬化。用西藥治療一個時期，症狀未見減輕，面色灰滯而黑，鞏膜黃染，食少，便溏，有時呈灰黯色，脘腹脹滿，肝區脹痛不舒，有時牙齦出血。舌質右邊有紫斑，舌苔白膩。此《金匱》之女勞疸。病因濕熱內蘊，熏蒸為黃疸，黃疸日久不愈，邪由氣分進入血分，血瘀濕滯內郁為病。治當化瘀燥濕。仿硝石礬石散法，湯散並進，以希速效。若見腹水則不可治。
處方：明礬3克，硝石3克。研細膠囊裝，分三次服，大麥粥湯送下。
另：柴胡6克，鱉甲15克（先煎），白芍10克，桃仁6克，紅花6克，白朮12克，茯苓、牛膝各10克，茵陳12克。
每日1劑，連服15劑，黃疸漸退，面色灰黑漸轉灰滯，脘腹脅部脹痛減輕，飲食增多，瘀濕有消退之機，脾氣有來復之象。原方即效，當加減繼服，再進20劑，黃疸基本消退，面色灰滯，漸轉紅潤，腹脅脹痛輕微，大便正常，食慾如常，血瘀濕滯，漸化將盡，脾氣健運，病情日趨穩定，改用鱉甲煎丸與硝石礬石散常服，以善其後。囑注意飲食起居，防病反覆。
（摘自《遼寧中醫雜誌》1980,7:2）
15.酒黃疸，心中懊，或熱痛，梔子大黃湯主之。
梔子大黃湯方
梔子十四枚 大黃一兩 枳實五枚 豉一升
上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。
【詮解】
本條是論述酒疸熱重於濕的證治。由於飲酒過度，濕熱聚於胃中，邪熱內盛，上郁於心胸，氣機不利，故心中懊而成熱痛。
治宜大黃梔子湯，清利實熱。方中梔子清在上之鬱熱，屈曲下行，利尿滲濕；大黃泄熱破結，以利腑氣；豆豉清宣膈上之蘊熱；枳實行氣消痞。四藥相須，消散鬱熱，清利膈脘，則諸證可解。
本證為邪熱偏盛於上，既有心中懊，發熱疼痛，面目黃色鮮明，又有身熱，煩躁不安，大便難，而小便不利等證。
梔子大黃湯的作用在於清除實熱，與茵陳蒿湯作用相似，但同中有異。茵陳蒿湯證是濕熱俱盛，並以腹滿為主，所以方中用大黃二兩，配茵陳通利濕熱；梔子大黃湯證為熱重於濕，且以心中懊為主，因此，方中大黃用一兩，配豆豉、梔子泄熱除煩。
【選注】
《醫門法律》：「此治酒熱內結，昏惑懊之劑。然《傷寒論》中有雲『陽明病，無汗，小便不利，心中懊者，身必發黃』，是則諸凡熱甚於內者，皆足致此，非獨酒也。」
16.諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。方見水氣病中。
【詮解】
本條論黃疸有表邪的證治。黃疸的病因，多為濕熱鬱蒸，氣化失職，濕熱不去而成。治以清利濕熱，通利小便，方能達到退黃目的，所以說：諸病黃家，但利其小便。治療黃疸病，大都如此。但也有內熱不盛，表虛挾濕，寒濕外束，陽氣不伸，濕邪內郁，而成黃疸。常見脈浮汗出等證。當以發汗祛邪，解郁退黃為主，可用桂枝加黃芪湯治之。方中以桂枝湯解表透邪，調和營衛，舒展陽氣；黃芪益衛以行表濕，合桂枝湯可為黃疸病的解表劑。桂枝加黃芪湯適用於表虛挾濕，內熱不重之證。如表實而濕熱內盛，則用麻黃連翹赤小豆湯為宜。
【選注】
《醫宗金鑒》：「諸黃家病，謂一切黃家病也。黃病無表里證，熱盛而渴者，當清之，濕盛小便不利者，但當利其小便。假令脈浮則為在表，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯。於此推之，可知脈沉在里，當以下解之也。」
17.諸黃，豬膏發煎主之。
豬膏發煎方
豬膏半斤 亂髮如雞子大三枚
上二味，和膏中煎之，發消藥成，分再服，病從小便出。
【詮解】
本條論黃疸傷陰化燥的證治。凡濕邪郁於血分，久而生熱，鬱蒸氣血不利，出現津枯血燥，皮膚黃而晦暗，即為陰黃，治當以豬脂潤燥，發灰入血和陰，則黃色可去。
【選注】
《金匱要略心典》：「此治黃疸不濕而燥者之法。按《傷寒類要》云：男子、女人黃疸，飲食不消，胃脹，熱生黃衣，在胃中有燥屎使然，豬膏煎服則愈。蓋濕熱經久，變為堅燥；譬如麯，熱久則濕去而干也。《本草》：豬脂利血脈，解風熱，亂髮消瘀，開關格，利水道，故曰病從小便出。」
18.黃疸病，茵陳五苓散主之一本云：茵陳湯及五苓散並主之。
茵陳五苓散方
茵陳蒿末十分 五苓散五分方見痰飲中
上二味和，先食飲方寸匕，日三服。
【詮解】
本條論述黃疸病濕重於熱的證治。由於脾胃濕重熱輕，濕鬱熱阻，上使肺氣不得通調，下使膀胱津液不化，故見口渴，小便不利的津液不化之證。
治宜茵陳五苓散，行氣利濕，清熱退黃。方中茵陳清利濕熱而退黃；五苓散化氣利水，祛除濕邪。濕除熱退，氣機通暢，則諸證自解。
【選注】
《金匱要略編注》：「此黃疸小便閉塞，氣分實證通治之方也。胃中濕熱相蒸則一，但有氣血風寒之分，故後人有陰黃陽黃之別。蓋胃為水谷之海，營衛之源，風入胃家氣分，風濕相蒸，是為陽黃；濕熱流於膀胱，氣鬱不化，則小便不利，當用五苓散，宣表里之邪；茵陳開郁而清濕熱，則黃自退矣。」
【病案舉例】
何某，女，45歲。身目俱黃，但色不甚鮮明，腹部脹滿，食少納呆，心中煩，有時噁心，嘔吐，口膩不和，渴不多飲，四肢乏力，溺黃。舌質稍淡，苔黃厚膩，診脈弦緩尚有力。肝功能：黃疸指數23單位，硫酸鋅濁度25單位，谷丙轉氨酶550單位。脈證合參，乃濕重於熱之「陽黃」。投以茵陳五苓散加味：
茵陳20克，桂枝4克，豬苓12克，白朮12克，澤瀉12克，茯苓18克，梔子9克，黃柏6克，半夏9克，藿香6克，佩蘭6克，枳殼6克，厚朴6克。
本方在茵陳五苓散的基礎上加黃柏、梔子之苦寒以清熱泄火，藿、佩、夏、朴辛通苦降，辟穢化濁。
複診：自訴服上藥八劑，證情大有好轉，惟大便稍結，口乾苦。複查肝功能：黃疸指數8單位，硫酸鋅濁度18單位，谷丙轉氨酶195單位。原方去厚朴、桂枝之辛溫，加滑石15克，取其甘寒，利尿清熱，續服八劑，半月後詢訪，病告痊癒。
（摘自《湖北中醫雜誌》1981,6:27）
19.黃疸，腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯。
大黃硝石湯方
大黃 黃蘗 硝石各四兩 梔子十五枚
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內硝更煮，取一升，頓服。
【詮解】
本條論述黃疸病熱盛里實的證治。由於濕熱熏蒸脾胃，氣機不暢，濕濁內壅，所以腹滿。熱盛濕阻，故小便不利而赤。「自汗出」為表和無病。此證為表和里實，治當瀉下。
治宜大黃硝石湯清泄實熱。方中大黃、硝石攻下瘀熱，通便泄熱；梔子、黃柏清熱燥濕，除濕退黃。諸藥相配，清泄三焦實熱，使濕熱邪氣從下泄去，故其病可愈。
本證與大黃梔子湯證，同為邪熱偏勝之證。但大黃硝石湯證是里熱極盛，病情比大黃梔子湯證更為嚴重，所以方中苦寒瀉泄之力為強。因此，大黃梔子湯證為邪熱偏勝之輕證，而大黃硝石湯證是邪熱偏勝之重證。
【選注】
《醫宗金鑒》：「李彣曰：腹滿，小便不利而赤，里病也。自汗出，表和也。里病者，濕熱內甚，用梔子清上焦濕熱，大黃瀉中焦濕熱，黃柏清下焦濕熱，硝石則於苦寒瀉熱之中，而有燥烈發散之意，使藥力無所不至，而濕熱悉消散矣。」
【病案舉例】
郭某，男，48歲，工人。患者開始發熱、惡寒、頭眩噁心，繼而但熱不寒，惟頭汗出，心下煩悶，口乾渴欲飲，下腹脹滿，兩脅下脹拒按，大便四日未解，一身面目盡黃，光亮有澤，小便短少，如梔子汁，脈滑數有力。肝功能：黃疸指數52個，硫酸鋅濁度22單位，谷丙轉氨酶480單位，脈證合參，系熱瘀於內，濕熱熏蒸，熱盛於濕之「陽黃」。遂投大黃硝石湯合茵陳蒿湯清泄膽胃濕熱，更佐雲苓、扁豆淡滲利濕健脾。
方用：茵陳18克，梔子18克，大黃9克，黃柏9克，芒硝9克，雲苓18克，扁豆18克。
服五劑後，大便通利，小便轉淡黃，腹部微脹等其他證情亦有好轉。肝功能化驗檢查：黃疸指數7個單位，硫酸鋅濁度15單位，谷丙轉氨酶185單位。上方微事增損，去芒硝、大黃，加柴胡6克、膽草5克以平肝、泄熱，勿使乘土，續服17劑。三診，諸症已愈，以梔子柏皮湯合參苓白朮散，清余邪而調脾胃，續服五劑善後，半月後追訪，已上班工作。
（摘自《湖北中醫雜誌》1981,6:27）
20.黃疸病，小便色不變，欲自利，腹滿而喘，不可除熱，熱除必噦，噦者，小半夏湯主之。方見痰飲中。
【詮解】
本條論黃疸病誤治發生變證的治療方法。由於脾氣虛弱，濕多熱少，濕濁內聚，脾虛不能溫化，故見腹滿，欲自利，小便色不變，皮表色淡黃而不枯燥。濕濁上壅，肺氣不宣，則為喘逆，本證如果誤用苦寒清瀉之品，則損傷胃陽，胃氣不降，濕濁不行，凝為痰飲，故上逆作噦，治以小半夏湯，溫散寒飲，行郁除滿，降逆止噦。俟嘔逆停止，再議黃疸之治。
【選注】
《金匱要略心典》：「便清自利，內無熱證，則腹滿非里實，喘非氣盛矣；雖有疸熱，亦不可以寒藥攻之，熱氣雖除，陽氣則傷，必發為噦。噦，呃逆也。魏氏謂胃腸為寒藥所墜，欲升而不能者是也。小半夏溫胃止噦，噦止然後溫理中髒，使氣盛而行健，則喘滿除，黃病去，非小半夏能治疸也。」
21.諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。必小柴胡湯，方見嘔吐中。
【詮解】
本條論黃疸病屬肝邪犯胃的證治。由於肝旺乘脾，脾胃濕熱鬱結，蒸郁發熱；濕熱郁滯胃腸，氣機不順暢，則見腹痛；胃氣上逆，則嘔。
治以小柴胡湯疏肝清熱，健脾和胃，調暢氣機，肝脾之氣得運，則濕熱可去，黃疸、腹痛、嘔吐可愈。
本方適用於黃疸病，見胸脅苦滿，頭暈目眩，脘悶欲吐等證。若加梔子、茵陳，清透半表半里之邪，治黃之效更佳。
【選注】
《金匱要略論注》：「邪高痛下，此少陽證也。是黃雖脾胃之傷，實少陽鬱熱，故以小柴胡湯仍去其本經之邪；但小柴胡主和解，此必黃之不甚而亦未久者也。」
【病案舉例】
某男，52歲，1977年1月10日入院。患者於1972—1976年屢經膽囊造影及超聲波檢查，確診為膽囊結石，但既往無劇烈絞痛及黃疸、風濕病史。1月3日起，每天惡寒發熱，達38℃，並有劍突後貫穿至後背頂痛，9日開始出現右膝痛，入院後左膝、左第一趾跖關節相繼紅腫熱痛，活動障礙，口苦咽干，尿黃如茶，舌紅苔黃濁，脈弦數。體溫最高達38.9℃，膽囊區輕壓痛，墨菲氏征可疑。白細胞計數10400/立方毫米，中性58%。血清膽紅質1.0毫克%，黃疸指數10單位。血沉58毫米/小時，抗「O」625單位。十二指腸液分析：白細胞（+），血培養無菌生長。
中醫診斷：①少陽病；②熱痹。西醫診斷；①膽道結石並感染；②感染性中毒性關節炎。
入院後服小柴胡湯合茵陳蒿湯加減：柴胡12克，黃芩9克，法夏9克，生薑2片，大棗4枚，甘草3克，綿茵陳30克，梔子12克，川楝子12克，板藍根24克。每日服二劑，肌注中草藥清熱解毒（本院自製消炎Ⅱ號和魚腥草注射液），14日晨作十二指腸引流，當天體溫降至37.3℃，次日體溫降至正常，諸關節紅腫熱痛驟然若失，上腹痛消失，僅行走時兩膝關節無力為唯一主訴，以後用四逆散加減調理數日，痊癒出院。
（摘自《新中醫》1980,2:44）
22.男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。方見虛勞中。
【詮解】
本條論述虛勞痿黃的證治。本證是由於脾胃虛寒，陰血虧損，陽氣不足，陰虛內熱，內熱熏蒸，陽不溫煦，氣鬱不暢，血不外榮，所以皮色痿黃，水濕尚能下流，故見小便自利。
治以小建中湯，調陰陽，和營衛，健運脾胃，開發生化之源，使氣血充足，自能榮養肌膚，溫和皮表，則痿黃之色可變。
【選注】
《金匱玉函經二注》：「男子黃者，必由入內虛熱而致也，反見小便自利，為中下無實熱，惟虛陽浮沉為黃耳；故與治虛勞之劑補正氣，正氣旺則榮衛陰陽和而黃自愈矣。」
附方
瓜蒂湯
治諸黃。方見暍病中。
【詮解】
本方治黃疸濕熱凝結於上，而有上逆作嘔之證。用瓜蒂湯因勢利導，吐而去黃之法。據臨床報道：「各地對瓜蒂治療急慢性肝炎、黃疸進行了一些臨床觀察。如第三軍醫大學報道用瓜蒂內服治療60例慢遷肝，不僅能改善症狀，縮小肝脾腫大，而且退黃降酶效果好，對蛋白系統也有一定改善，獲得較滿意的近期療效。湖南醫學工業研究所對瓜蒂的抗肝炎有效成分進行了提取和分析……葫蘆素BE的粗製劑治療慢肝，顯效率46.6%，遠期療效亦較好，未見明顯副作用。但民間直接服用甜瓜蒂過量（最多達182個），引起嚴重中毒，大量嘔吐，腹痛，腹瀉，甚至神志不清，中毒死亡的報道已有數起，應引起重視，尤其不可空腹服用。」
（摘自《上海中醫藥雜誌》1982,3:24）
必須注意，瓜蒂有毒，升舉陽氣，實證體強者可用。血虛肝旺者忌用，量宜小不宜大。
【選注】
《金匱要略心典》：「案《刪繁》方云：服訖，吐出黃汁，亦治脈浮欲吐者之法也。」
《千金》麻黃醇酒湯
治黃疸。
麻黃三兩
上一味，以美清酒五升，煮取二升半，頓服盡。冬月用酒，春月用水煮之。
【詮解】
本方治療濕邪郁於肌膚，衛陽閉阻，表實無汗，熱郁於內，而發黃疸。麻黃醇酒湯發散表濕，開郁散熱。方中麻黃辛溫發汗，亦能利水，使濕熱從汗而散，從下而去。醇酒溫散，可助麻黃髮汗，通行營衛。二藥相須，使濕熱可去，營衛可通，黃疸則愈。
【選注】
《金匱方歌括》：「麻黃輕清走表，乃氣分之藥，主無汗表實證。黃疸病不離濕熱之邪，用麻黃醇酒湯者，以黃在肌表營衛之間，非麻黃不能走肌表，非美酒不能通營衛，故用酒煮，以助麻黃髮汗，汗出則營衛通而內蘊之邪悉從外解耳。」
結語
本篇比較全面地論述了黃疸病。並將黃疸病分成谷疸、酒疸、女勞疸三種類型，而濕熱黃疸為本篇論述的重點。谷疸證候以食即頭眩，心胸不安，脈遲，食難用飽，飽則煩眩等證為主；酒疸證候以心中懊，熱痛，足下熱為主；女勞疸的證候，可見日晡發熱而反惡寒，膀胱急，小便自利，額上黑，足下熱，大便必黑，時溏。此外，凡因濕熱所致的黃疸均有小便不利，而女勞疸與虛勞發黃則小便自利為異。
黃疸病的治療，無論是谷疸、酒疸、女勞疸，首先要辨證清楚，治方無誤。如谷疸、酒疸要分清濕勝於熱，熱勝於濕或濕熱俱盛的等病情。如濕重者，可用茵陳五苓散，利水滲濕，清熱退黃；熱重者，可用梔子大黃湯，清利實熱，或用大黃硝石湯，清泄實熱；濕熱俱盛者，可用茵陳蒿湯，清熱利濕，通利氣機。女勞疸，若兼有瘀血者，則宜硝石礬石散，除濁散瘀。黃疸如脈浮表虛而自汗出者，可用桂枝加黃芪湯；表實無汗者，可用麻黃醇酒湯。黃疸兼有嘔逆者，宜用小半夏湯；兼有腹痛嘔吐者，可用小柴胡湯。如病邪在上者，宜用吐法，可酌情選用瓜蒂湯。因寒濕發黃者，宜用溫中化濕法。痿黃病大腸燥結者，宜用豬膏發煎。虛勞痿黃者，應以小建中湯治之。辨證得法，則效如桴鼓。