金匱要略詮解 · 水氣病脈證並治第十四

概說 本篇是論述水氣病和黃汗病的辨證論治。本篇共有條文三十二條，載方九首（其中有方無藥一首），附方一首。篇中第一條至第四條、第六條至十二條闡述了水氣病的分類、脈證、發病機理等。第十三條至十七條闡述了五臟之水的證候。第十八、二十一條指出水腫病的治療原則，以及誤治後的辨證和治法。第十九、二十條是論血分病引起水腫的脈證、血分病與氣分病的鑑別。第二十二、二十三條是論風水的方證。第二十四、二十七條是論皮水的方證。第五、二十五條是論里水的方證。第二十六條則論正水、風水與虛脹的鑑別，以及正水與風水的方證。第二十八、二十九條是論黃汗病的脈證和方藥。第三十至三十二條是論氣分病的發病機理、脈證、辨證與方藥等。 水氣病，即水腫病。水氣病的病機主要是肺、脾、腎三髒的通調，運化和氣化功能失調，而水濕停留，聚為水腫。水氣病，是指水不化氣，氣不化津不行，聚而為腫的病證而言。治療水氣大法有三：即發汗、利水、逐水。也就是《內經》的「開鬼門，潔淨府」的治療原則。水腫病有四種類型：風水、皮水、正水、石水。至於五臟水氣，可列入正水、石水之類。 黃汗病的主證是汗液色黃，病機是濕郁在表，濕熱交蒸所致。治療以調和營衛為主。另外，本篇還論述了血分病和氣分病，可與水氣病鑑別。 1.師曰：病有風水，有皮水，有正水，有石水，有黃汗。風水其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗；正水其脈沉遲，外證自喘；石水其脈自沉，外證腹滿不喘；黃汗其脈沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。 【詮解】 本條是論述風水、皮水、正水、石水、黃汗的症狀和病機。水氣病是水腫證的總稱。細分起來，又有風水、皮水、正水、石水和黃汗五類，茲分如下： 風水，是由於風邪侵襲肌表，故脈浮而惡風。風邪使肺氣不宣，則不能通調水道，而使水氣停滯，留於體表、四肢、關節，故頭面浮腫，而骨節疼痛。 皮水，是由於脾陽虛，不能運化水濕，濕邪阻滯中焦，故腹滿如鼓狀。肺氣虛則不能通調，以致水濕停滯皮中，故下肢踝部浮腫，按之沒指，水性潤下故也。脾陽雖虛而不甚，陽氣尚能外達，水濕由里外溢，津液上承，故口不渴，而脈亦浮。雖無惡風等表證，但水濕有外溢之趨勢，故因勢利導，可發其汗，使水從皮膚排出，則皮水可立消。 正水，是由於脾腎陽虛，不能氣化，蒸發水濕之邪，水停於里，故腹滿，而脈沉遲。若水氣外溢，則作浮腫。水氣上逆而作喘。水在下則小便不利。蓋水氣之邪變動不居，而泛濫成災，亦勿怪其然。 石水，是由於腎陽虛衰，不能溫化水濕，水氣結於少腹，故腹滿如石，脈沉。水聚於下，未及於肺，故不喘。若水氣波及肝區，可見脅下脹痛。 黃汗，是由於脾陽虛，不能運化水濕，水濕內郁，故其脈沉遲。濕郁化熱，濕熱流於肌膚，故身熱，四肢頭面腫。濕熱入營，邪熱鬱蒸，汗出色黃，故名「黃汗」。濕熱上蒸，肺氣不暢，故胸中滿悶。若本病日久不愈，濕熱外蒸，郁滯不透，腐肉化膿，故可導致癰腫浸淫流膿。 【選注】 《金匱要略心典》「風水，水為風激，因風而病水也。風傷皮毛，而濕流關節，故脈浮惡風而骨節疼痛也。皮水，水行皮中，內合肺氣，故其脈亦浮，不兼風，故不惡風也。其腹如鼓，即《內經》然不堅之意。以其病在皮膚而不及腸臟，故外有脹形，而內無滿喘也。水在皮者，宜從汗解，故曰當發其汗。正水，腎臟之水自盛也；石水，水之聚而不行者也。正水乘陽之虛而侵及上焦，故脈沉遲而喘；石水因陰之盛而結於少腹，故脈沉腹滿而不喘也。黃汗，汗出沾衣如蘗汁，得之濕熱交病，而濕居熱外，其盛於上而陽不行，則身熱胸滿，四肢頭面腫，久則侵及於里而營不通，則逆於肉理而為癰膿也。」 《金匱要略直解》：「風水與皮水相類屬表，正水與石水相類屬里；但風水惡風，皮水不惡風；正水自喘，石水不自喘為異耳。」 2.脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣。風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢，癢為泄風，久為痂癩；氣強則為水，難以俯仰。風氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈，惡風則虛，此為風水；不惡風者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此為黃汗。 【詞解】 隱疹：即癮疹。指風疹塊遍及全身而癢痛之證。 泄風：風熱外泄於表，瘙癢不止的證名。 痂癩：風熱在表，搔癢不止，搔破結痂遍及全身，而如癩狀。 洪腫：洪，大水之稱，指全身浮腫嚴重。 【詮解】 本條是論述風水的病機，以及風水為病的特點。風水衛氣強是由於外感風邪而內有水氣，故脈浮而洪。浮為風，故惡風；洪為熱盛，故洪則為氣。風氣相搏，風強傷衛，則為癮疹，而遍身瘙癢。風熱燥血，則瘙癢不止，搔破結痂，遍及全身而形如癩；氣強則衛受邪，而表閉氣鬱，不能行水，故身體洪腫，難以俯仰。本證由於風邪閉郁肌表，內熱外蒸，水停為腫。故用發汗解表法，使風熱與水皆從皮表排出。 黃汗，為脾虛不運化水濕，濕郁化熱，侵入營分，熱邪鬱蒸而汗出色黃。無表證，故不惡風。下焦無病，故小便通利。肺脾虛，上焦不能敷布津液，故其口多涎。口多涎的病機，可體會為寒邪，又可體會為痰飲。夫肺脾者太陰也，肺脾之氣羈絆，而濕邪久留，此黃汗之所由也。 【選注】 《醫宗金鑒》：「六脈俱浮而洪，浮則為風，洪則為氣。風氣相搏之病，若風強於氣，相搏為病，則偏於營，故為隱疹，身體為癢，癢者肌虛，為風邪外薄故也。名曰泄風，即今之風燥瘡是也。故日久不愈，則成痂癩、疥癬、癘癩之類是也。若氣強於風，相搏為病，則偏於衛，故為水氣，難以俯仰，即今之支飲喘滿不得臥也。若風氣兩相強擊為病，則為風水，故通身浮腫也。以上諸證皆屬肌表，故當發汗，汗出乃愈也。風水無汗，當以越婢湯發汗，若汗出惡風則為表陽虛，故加附子也。若不惡風，小便通利，非表陽有寒，乃上焦有寒也。上焦有寒，惟兼病水者，則其人口內必多生涎沫也。」 3.寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水；視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀，其頸脈動，時時咳，按其手足上陷而不起者，風水。 【詞解】 目窠：即眼瞼。 微擁：即微腫。 頸脈：指頸側人迎動脈。 【詮解】 本條是論述風水的辨證。水氣較甚的風水病，是由於肺中有水氣，故寸口脈沉；又外感風邪，閉郁肺氣，郁而化熱，熱動水生，脈則流利充實，故脈滑。水熱上壅，聚於頭面，故發熱面目腫大，目窠上微擁如蠶狀，或像睡眠後剛起床之狀，頸脈跳動。水氣阻於肺，故時時咳嗽；水氣溢於四肢，故手足腫，按之陷而不起。 本證為水氣較甚的風水病，且有鬱熱，病勢發展很快，應及早治療。 【選注】 《金匱要略直解》：「沉者就下之性，滑者流衍之象，故沉滑者中有水也。面腫曰風，風郁於經則熱，故面胕腫大有熱，名曰風水。《內經》曰：諸有水者，微腫先見於目下也。水者陰也，目下亦陰也，腹者至陰之所居，故水在腹者必使目下腫也。頸脈人迎脈也，水邪上干，則頸脈動，水之本在腎，水之標在肺，故時時咳也。以手按其腹隨手而起，此屬水脹，如按水囊者，必隨手而起。今風水搏於手足跗屬肌肉之間，按而散之猝不能聚，故下陷而不起也。」 4.太陽病，脈浮而緊，法當骨節疼痛，反不疼，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風水。惡寒者，此為極虛，發汗得之。渴而不惡寒者，此為皮水，身腫而冷，狀如周痹。胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗，痛在骨節。咳而喘，不渴者，此為脾脹，其狀如腫，發汗即愈。然諸病此者，渴而下利，小便數者，皆不可發汗。 【詞解】 太陽病：指足太陽經表受邪。 周痹：病名，痹之一種，其證疼痛，偏於一側，能上下遊走，而左右則不移動為其特點。 脾脹：應作肺脹。 【詮解】 本條是論述風水、皮水、黃汗、肺脹的辨證和治療原則。風水病是由於肺氣不能通調水道，內有水濕，又外感風寒，風寒閉塞，濕邪在於肌表，故脈浮而緊，身體重而酸，頭面體表水腫。寒濕在肌表，未入關節，故骨節反而不疼。寒濕之病，在肺與肌表，脾氣尚能輸布津液，故其人反不渴。此為風水，用發汗解表法，可去在表之風寒濕邪。發汗之後，損傷陽氣，陽氣極虛，故惡寒。 皮水病是由於脾陽虛不能運化水濕，水濕阻滯於中，里水外溢，肺氣通調無力，水濕留於皮中，而為皮水。脾虛濕停，津液不能上承，故口渴。此類皮水，病在肺脾，故無表證。 黃汗病是由於脾虛不運，水濕郁而化熱，濕熱上蒸，氣機不暢，故胸中窒息，暮躁不得眠。濕熱上蒸，郁於營分，欲透不透，故汗出色黃。汗出傷陽，故身冷；濕郁而身腫，聚而不行則痛，而狀如周痹。脾氣虛弱，故不能食。 肺脹是由於外感寒濕，閉塞肺氣，寒水內動，故咳而喘息，口不渴。寒濕閉於肌表，故其形如腫，而骨節疼痛。用發汗解表法，散風寒邪，宣通肺氣，則諸證自愈。 以上風水、皮水、黃汗、肺脹證，症狀雖有不同，但病機則同，所以都可用解表法治之。如果若見渴而下利，小便頻數，則為體內津液已傷。如再用汗法，則津液必然枯竭，故曰：皆不可發汗。 【選注】 《金匱要略心典》：「太陽有寒，則脈緊骨疼；有濕，則脈濡身重；有風，則脈浮體酸。此明辨也。今得傷寒脈而骨節不疼，身體反重而酸，即非傷寒，乃風水外勝也。風水在表而非里，故不渴。風固當汗，水在表者亦宜汗，故曰汗出即愈；然必氣盛而實者，汗之乃愈，不然則其表益虛，風水雖解，而惡寒轉增矣。故曰惡寒者，此為極虛，發汗得之。若其渴而不惡寒者，則非病風，而獨病水，不在皮外，而在皮中，視風水為較深矣。其證身腫而冷，狀如周痹。周痹為寒濕痹其陽，皮水為水氣淫於膚也。胸中窒，不能食者，寒襲於外，而氣窒於中也；反聚痛，暮躁不得眠者，熱為寒郁，而寒甚於暮也。寒濕外淫，必流關節，故曰此為黃汗，痛在骨節也。其咳而喘不渴者，水寒傷肺，氣攻於表，有如腫病，而實同皮水，故曰發汗則愈。然此諸病，若其人渴而下利，小便數者，則不可以水氣當汗而概發之也。仲景叮嚀之意，豈非慮人之津氣先亡耶。」 5.里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水，假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之方見中風。 【詞解】 里水：水從里積而溢於外。 黃腫：與皮水不同。在皮內，色黃腫脹。 【詮解】 本條是論述脾肺氣虛，內有鬱熱的辨證論治。由於脾胃虛弱，不能運化水濕，水停於里，故脈沉。肺氣不宣，不能通調水道，下輸膀胱，故小便不利。水濕既不能下行，又不能外達，郁滯化熱，泛於肌表，故一身面目黃腫。 治宜越婢加術湯，宣肺健脾，利水清熱。方中白朮、甘草、生薑、大棗健脾化濕，調和營衛；麻黃宣肺通調水道，以利小便；石膏清泄鬱熱，以退黃腫。 「越婢加術湯主之」七字，接「故令病水」句下，此為倒裝句。假如小便自利，為肺氣尚能通調水道，而下輸膀胱，汗多則傷液，此亡津液，故令渴也。治宜健脾運化水濕，輸布津液為主，不宜再用越婢加術湯發汗，恐亡津液。 【選注】 《金匱要略心典》：「里水，水從里積，與風水不同，故其脈不浮而沉，而盛於內者，必溢於外，故一身面目悉黃腫也。水病，小便當不利，今反自利，則津液消亡，水病已而渴病起矣。越婢加術，是治其水，非治其渴也。以其身面悉腫，故取麻黃之發表；以其腫而且黃，知其濕中有熱，故取石膏之清熱，與白朮之除濕。不然，則渴而小便利者，而顧犯不可發汗之戒耶？或云：此治小便利，黃腫未去者之法，越婢散肌表之水，白朮止渴生津也，亦通。」 6.趺陽脈當伏，今反緊，本自有寒，疝瘕，腹中痛，醫反下之，下之即胸滿短氣。 【詞解】 趺陽脈：指足背太沖穴動脈，以候胃氣安危。 疝瘕：疝是睪丸痛連少腹，抽引急痛。瘕是腹中包塊，或聚或散，沒有固定形位。 【詮解】 本條論有兼宿痰而致水氣的脈證。趺陽脈本不當伏，若因水氣伏而脈亦當伏。今反緊，緊則為寒，此因其人有寒，疝瘕，腹中痛。醫不溫其寒，而反下之，陽氣重傷，即胸滿短氣，而水病大作。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「趺陽有水邪則當伏，以胃陽為水濕陰寒所固閉，故陽明之脈不出也。今反緊，不惟水盛於里，而且寒甚於中矣。蓋其人不止有水氣之邪，而更兼平日有積寒疝瘕，腹中常常作痛，水邪中又兼寒邪也，醫者不識其為陰寒，乃以為水邪可下，雖水下沉而寒邪上逆，故胸滿氣短矣。」 7.趺陽脈當伏，今反數，本自有熱，消谷，小便數，今反不利，此欲作水。 【詞解】 欲作：待作，未作之意。 【詮解】 本條論述水氣挾熱，與上條水氣挾寒互相對應。兩條應對照分析，以加強辨證思維。趺陽胃脈，本不當伏，今因水氣內伏，故脈亦伏。若不伏而反數，為本自有熱，熱則消谷，而小便數多，此乃熱迫津液偏滲，而大便則成燥。若其人小便反不利，則為熱不化燥，而下與水結，則為欲作「水氣」之變。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「此病趺陽脈當伏，今反數，為本自有熱。然本自有熱，則當消谷，小便數，大便堅，如傷寒胃實之證也。今小便反不利，則知為欲作水與濕熱之邪無疑。」 8.寸口脈浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潛，熱潛相搏，名曰沉；趺陽脈浮而數，浮脈即熱，數脈即止，熱止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉則絡脈虛，伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣。 【詞解】 潛：氣潛於下。 沉：元氣沉而不舉。 止：水谷精微停止於中，不能運化。 伏：潛伏不升。 【詮解】 本條是以脈象帶病機，而論水氣病發生之理。寸口脈浮而遲，浮為陽則主熱，遲為陰則主潛。熱而潛，則熱有內伏之勢，而不能發於外，名曰沉；熱而止，則熱有留滯之象，而不能運行，故曰伏；熱留於內而不行，則水氣因之而蓄，故曰：「沉伏相搏，名曰水。」熱留於內，則氣不外行，而絡脈虛；熱止於中，則陽不化而小便難，以不化之水，而走不行之氣，則水走皮膚，而成水腫。此條以潛、沉、伏、止以言水；以浮、數以言熱。夫水與熱結，而又小便不利，則水腫自可難免。此條為熱而感水者張目。 【選注】 《金匱要略論注》：「此段論正水所成之由也。謂人身中健運不息，所以成雲行雨施之用，故人之汗，以天地之雨名之，人之氣，以天地之疾風名之。故寸口脈主上，猶之天道必下濟而光明，故曰陰生於陽；趺陽脈主下，猶之地軸必上出而旋運，故曰衛氣起於下焦。今寸口脈浮而遲，浮主熱，乃又見遲，遲者元氣潛於下也。既見熱脈，又見潛脈，是熱為虛熱，而潛為真潛，故曰熱潛相搏名曰沉，言其所下濟之元氣，沉而不復舉也。今趺陽脈浮而數，浮主熱，乃又見數，數者衛氣止於下也。既見熱脈，又見止脈，是於客氣為熱而真氣為止，故曰熱止相搏名曰伏，言其宜上出之衛氣伏而不能升也。從上而下者，不返而終沉，從下而上者，停止而久伏，則旋運之氣幾乎熄矣，熄滅陰水乘之，故曰沉伏相搏名曰水，見非止客水也。恐人不明沉伏之義，故又曰絡脈者，陰精陽氣所往來也。寸口陽氣沉而在下，則絡脈虛；小便者，水道之所以出也，趺陽真氣止而在下，氣有餘即是火，火熱甚，則小便難，於是上不能運其水，下不能出其水，又焉能禁水之胡行而亂走耶，故曰虛難相搏，水走皮膚，即為水矣。水者，即身中之陰氣，合水飲而橫溢也。沉伏二義，俱於浮脈見之，非真明天地升降陰陽之道者，其能道隻字耶。」 9.寸口脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，水不沾流，走於腸間。少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。 【詞解】 水不沾流：指水不流溢。 【詮解】 本條是論水氣的病機。水氣病在將成未成之際，其脈在上寸口脈弦而緊。緊為寒，弦則衛氣為寒邪所結而不行。衛氣不行，則陽氣無以肥腠理，司開關。今藩籬不固，因而惡寒；衛陽不行，則水液不沾，流走於腸間，遂橫流於肌膚肢體為腫。此言水病之初成，責在衛陽之虛，以寸口主衛氣也。總在寒從外得，陽氣被抑，而生水氣之證。若脈得諸沉，沉為水結，當責有水，若其人身腫重，則與脈沉相應，故小便難等，為水已成。此言水病之既成，責在腎陽，以少陰主水，腎陽虛則聚水而成腫也。 【選注】 《金匱要略直解》：「寸口以候表，弦緊為寒，寒則表氣不行，不能以衛肌膚，故惡寒；氣既不行，則水飲亦不宣，但走入腸間而為水。」 《金匱要略論注》：「此言水氣已成，亦或於少陰脈見之也。少陰者，尺脈也。緊而沉，緊屬寒，故主痛；沉為陰結，故屬水。小便即難，言因腎病水而小便即為之不利，非小便難故成水病也。」 10.脈得諸沉，當責有水，身體腫重，水病脈出者死。 【詞解】 脈出：水病應脈沉，如徒然暴出，反映真氣離根，脫散於外。 【詮解】 本條是從脈象論述水氣病的預後。沉為水脈，沉潛為水之象，主陰經之病，故當責有水，而身體腫重。若水病脈沉而陡然脈出，則脈證相反，為根氣已散，故預後不良。 【選注】 《金匱要略心典》：「水為陰，陰盛故令脈沉。又水行皮膚，營衛被遏，亦令脈沉。若水病而脈出，則真氣反出邪水之上，根本脫離，而病氣獨勝，故死。出與浮迥異，浮者盛於上而溺於下，出則上有而下絕無也。」 11.夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。 【詞解】 目下有臥蠶：形容下眼胞水腫的形狀。 鮮澤：新鮮而光亮。 沉絕：脈沉之甚，而近於絕。 【詮解】 本條是辨水氣脈證以及可下之法。病水之人，水盛而土弛，故目下有形如臥蠶而擁起。水之明亮，故面目鮮澤。沉為水脈，水阻氣滯，故沉極則伏。水氣為邪，必津液不布，故消渴能飲。水為有形之邪，聚於中則腹大，凡腹大而水無路，故小便必不利。水氣如此之重，故脈沉絕。陳修園說：「診其脈則為無陽，審其勢則為有水。故可逐水，水勢減輕，再議他法。」 【選注】 《金匱要略心典》：「目下有臥蠶者，目下微腫，如蠶之臥，經所謂水在腹者，必使目下腫也。水氣足以潤皮膚而壅營衛，故面目鮮澤，且脈伏不起也。消渴者，陽氣被郁而生熱也。病水，因水而為病也。夫始因水病而生渴，繼因消渴而益病水，於是腹大，小便不利，其脈沉絕，水氣瘀壅而不行，脈道被遏而不出，其勢亦太甚矣，故必下其水，以通其脈。」 12.問曰：病下利後，渴飲水，小便不利，腹滿因腫者，何也？答曰：此法當病水，若小便自利及汗出者，自當愈。 【詮解】 本條是論述下利後渴飲水而有兩種轉機。病因下利後，而渴欲飲，若因津少者，飲水後，陰陽自和必自愈。若小便不利，則水有入而無出，積於腹中，而為腹滿。腹既滿矣，則水氣橫流，因而水腫。究其然者，以下利後而脾氣傷，氣傷則水不行，又因飲水過多，而無路可消，則勢必然矣。若其人小便自利，及汗出者，則三焦表里通達，則水何從而生。 【選注】 《金匱要略心典》：「下利後陰亡無液，故渴欲飲水。而土虛無氣，不能制水，則又小便不利，腹滿因腫，知其將聚水為病矣。若小便利則從下通，汗出則從外泄，水雖聚而旋行，故病當愈。然其所以汗與利者，氣內復而機自行也，豈辛散淡滲所能強責之哉。」 13.心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。 【詮解】 以下諸條論述五臟水氣為病，本條是論心水的辨證。由於寒水內停，水氣上凌，因郁心陽，心火郁於上，故煩躁。心火耗傷心氣，心氣不足，寒濕有餘，故身重短氣，不得臥。寒水停於下焦，溢於肌表，心火不能下交於腎，水濕不去，故陰腫。 【選注】 《金匱要略心典》：「心陽髒也，而水困之，其陽則弱，故身重而少氣也。陰腫者，水氣隨心氣下交於腎也。」 14.肝水者，其腹大不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通。 【詞解】 時時津液微生：口中常常生出一點津液。 小便續通：小便有時不利，有時續通。 【詮解】 本條是論述肝水的辨證。由於寒水內停，水侵肝絡，氣機被阻，故脅下腹痛。肝之疏泄功能失常，肝氣時而上沖，時而下降，水液隨肝氣上升，則時時津液微生；水液隨肝氣下降，則小便續通。肝病傷脾，不能運化水濕，所以腹部脹大。 【選注】 《金匱要略心典》：「肝病喜歸脾，脾受肝之水而不行，則腹大不能轉側也。肝之腑在脅，而氣連少腹，故脅下腹痛也。時時津液微生，小便續通者，肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之而上下也。」 15.肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏。 【詞解】 鴨溏：大便中水糞混雜，有如鴨溏，又稱鶩溏。 【詮解】 本條是論述肺水的辨證。由於寒水內停，水迫於肺，肺氣不行，不能通調水道，下輸膀胱，故小便難。水溢肌表，故其身腫。水走大腸，故大便如鴨溏。 【選注】 《金匱要略論注》：「肺主氣，以運於周身，病則正氣不布，故身腫。小便必因氣化而出，氣不化故小便難；肺氣病，則不能受脾氣之上輸，肺脾交困而鴨溏。鴨溏者，如鴨糞之清而不實也。」 16.脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。 【詮解】 本條是論述脾水的辨證。由於寒水內停，濕困脾胃，脾失轉輸之常，不能升清降濁，水濕聚於中，流於四肢，故其腹大，四肢苦重。脾為濕困，津液不生，氣亦不足，故口渴，少氣。脾不散精於肺，肺不通調水道以行決瀆，故小便難。 【選注】 《金匱要略心典》：「脾主腹而氣行四肢，脾受水氣，則腹大四肢重。津氣生於谷，谷氣運於脾，脾濕不運，則津液不生而少氣。小便難者，濕不行也。」 17.腎水者，其腹大，臍腫，腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。 【詮解】 本條是論述腎水的辨證。由於水寒盛於下，腎陽衰弱，不能溫化水氣，寒水增多，故其腹大，臍腫，腰痛。腎氣不化，故不得溺，水氣滲溢於前陰，故陰下冷濕，如牛鼻上汗。陽虛不溫，故其足逆冷。腎陽虛，不能溫暖脾胃，不能上會於頭面，故面反瘦。 【選注】 《金匱要略直解》：「腎者胃之關也，關門不利，故令聚水而生病，是有腹大臍腫之證也。腰者腎之外候，故令腰痛。膀胱者腎之府，故令不得溺，不得溺則水氣不得泄，漬於睪囊而為陰汗，流注於下焦而為足冷。夫腎為水藏，又被水邪，則上焦之氣血，隨水性而下趨，故其人面反瘦，非若風水、里水面目之洪腫也。」 18.師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。 【詮解】 本條是論述水氣病的治療法則。腰以上腫，多因風寒濕邪，侵於肌表，閉郁陽氣，水濕停留而成。故治宜宣通肺氣，發汗散邪，使肌表之水從汗液排出。腰以下腫，多因陽氣衰弱，不能化氣，水液凝聚，溢於肌表而成。故治宜化氣行水，滲利水濕，使腰以下之水從小便排出。 水之去路有二：在表者發汗，在里專滲利，因勢利導，使水氣迅速而去。但臨床所見，也有腰以上腫，而滲於里；腰以下腫，而溢於表，以致成為肺氣不開，腎氣不降，大氣不轉，發汗去其表邪，又要兼用滲利，使在里之水可以盡去；腰以下腫，既要滲利，又要兼開其肺，使上竅通而下竅利，則水氣才能盡去。本條以發汗、利水為治水兩大法門，以下又有溫陽化氣，健脾化濕，調和營衛，益氣固表，行氣散結，溫經通陽等法，可稱豐富多彩。 【選注】 《金匱要略心典》：「腰以下為陰，陰難得汗而易下泄，故當利小便；腰以上為陽，陽易外泄，故當發汗。各因其勢而利導之也。」 19.師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫；少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分。 【詞解】 少陽脈：此指手少陽三焦經的「和髎」穴，在耳門之前上方，於耳廓根前，鬢髮後緣處動脈應手。另有一種註解：右手尺脾為卑陰中之少陽。 脈卑：脈卑而弱，表示氣血不足。 血分：婦女月經先停止，然後發生水腫病的名稱。 少陰脈：指左手尺脈。 【詮解】 本條是論述水氣病的病機，兼論婦人血不利的血分證。寸口脈以候肺氣。由於肺之陽氣虛弱，血脈運行不及，故寸口脈遲。肺氣不能通調，水氣逐漸凝聚，寒水內盛，陽氣不能外達，故脈沉。陽虛水盛，溢於肌表形成水腫。 趺陽脈以候胃氣。由於中陽衰微，故趺陽脈潛伏於里。脾胃衰弱，則水谷不化，脾衰而清氣不升，故為鶩溏；胃衰外寒，濁陰不降，故水濕外溢而為身腫。 少陽脈以候三焦。由於三焦氣弱血少，故少陽脈卑。三焦決瀆功能失常，男子則小便不利，可以發展成為水腫。 少陰脈以候腎。由於婦人下焦寒邪凝結，脈道壅塞，故脈細。寒邪客於胞門，血寒而凝，故女子經水不通。經的來源是血，血行不利，滲出脈外而為水，月經不調可以形成水氣病，故名曰「血分」。 【選注】 《金匱要略直解》：「沉為水，遲為寒，水寒相搏，則土敗矣，是以胃之趺陽脈則伏，脾之水谷則不磨，脾衰則寒內著而為鶩溏，胃衰則水外溢而為身腫也。少陽者三焦也。《內經》曰：三焦者，決瀆之官，水道出焉。今少陽脈卑，則不能決瀆矣，在男子則小便不利。少陰者腎也，《中藏經》曰：腎者女子以包血，以其與沖脈並行，今少陰脈細，則寒氣客於胞門矣。在婦人則經水不通。經雖為血，其體則水，況水病而血不行，其血亦化為水，故名曰血分。」 20.問曰：病有血分、水分，何也？師曰：經水前斷，後病水，名曰血分，此病難治；先病水，後經水斷，名曰水分，此病易治。何以故，去水，其經其下。 【詮解】 本條是論述因經水斷而病的「血分」和因水而病及血的「水分」。所謂血分，是由於經水前斷，經血滲出脈外而為水。經水先斷的原因：一為血脈壅塞不通，經水滲而為水，水濕外溢，身體四肢皆腫。又為脾胃虧損，不能運化水谷精微，血少而為經閉，水停而為水氣。因血而病為水氣，屬瘀血者難化，屬血虛者難補，故曰「此病難治」。 所謂水分，是由於先病水腫，水濕壅閉，經脈不暢，後經水斷。治宜行水散濕，水去則經自通，其病可愈，故曰「此病易治」。 【選注】 《張氏醫通》：「婦人經水先斷，後至四肢浮腫，小便不通，通身皆腫，此血化為水，名曰血分。此病乃七情乖違，脾胃虧損不能統攝而成，最為難治，日用歸脾湯下椒仁丸，藥雖峻厲數日當效，畏而不用，有養病害身之患。若先小便不利，後至身面浮腫，經水不調者，血為水敗也，名曰水分。用歸脾湯送葶藶丸七丸。」 21.問曰：病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之不言水，反言胸中痛，氣上沖咽，狀如炙肉，當微咳喘。審如師言，其脈何類？ 師曰：寸口脈沉而緊；沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結在關元，始時當微，年盛不覺。陽衰之後，榮衛相干，陽損陰盛，結寒微動，腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛。醫以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除，後重吐之。 胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水谷不化，面目手足浮腫；又與葶藶丸下水，當時如小差。 食飲過度，腫復如前，胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚溢，則浮咳喘逆。當先攻擊沖氣令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病當在後。 【詞解】 苦水：苦，指程度重；水，指水氣病。 脈之：診病人之脈。 審如：審，是深入的觀察；如，是確實如此。 關元：指臍下三寸部位。 氣擊：腎氣向上衝擊。 浮咳：水氣上浮入肺而咳。 【詮解】 本條是論述水氣病的傳變和辨證論治。有的水氣病人，面目身體四肢水腫，小便不利。老師診脈之後，不談水氣，卻說病人有胸中痛，氣上沖咽，咽中感覺如有炙肉，有輕微咳喘。學生經過深入的觀察，確實如此，老師怎樣從脈象判斷出來的？老師的判斷如下： 由於寒水早已結於關元，有寒故脈緊，有水故脈沉。年輕陽氣盛，寒水微弱，故不覺。中年之後，腎陽衰弱，寒水已盛，陰寒閉塞，營衛不通，寒水動而向上，又隨腎氣上沖，故見喉咽塞噎，脅下急痛。醫生誤認為是留飲病，而用下法，結果上沖之氣既不能降，寒水又不能除。醫生若用溫暖腎陽，驅散寒水之法，則病無不去；醫生又用吐法，損傷脾胃，胃陰虛少，故虛熱而煩，咽燥欲飲食。脾胃氣虛，運化失職，故水谷不化，小便不利。水氣內停，故面目手足浮腫。醫生沒有料到沖氣欲作之勢，不知脾腎陽虛不能氣化以制水本，只知水氣內停，用葶藶丸下水，水腫稍見消退；若稍有不慎，如食飲過度，損傷脾胃，水氣又起，故腫復如前。積水揚溢，隨腎氣上沖，水泛胸間，故胸脅苦痛。水氣隨沖氣升浮入肺，故咳嗽喘逆。 本證治療，應分兩步，第一階段先治新病。因沖氣較急，故當先降其沖氣，沖氣平復，治咳嗽喘逆，咳喘平息之後，再治痼疾。第二階段，既要溫暖腎陽，驅散寒水，又要健脾益胃，恢復運化之職。本條說明，老師認識疾病，既從現在的脈證來認識，又從疾病的形成過程和誤治後的變化，深刻的認識疾病。這樣才能確定正確的治療原則和階段性的處理方法。 【選注】 《金匱要略心典》：「此水氣先得，而沖氣後發之證，面目肢體俱腫，咽喉噎塞，胸脅滿痛，有似留飲，而實挾沖氣也。沖氣宜溫降，不宜攻下，下之亦未必去，故曰氣擊不去，其病不除。醫乃不知，而復吐之，胃氣重傷，胃液因盡，故咽燥欲飲水，而小便不利，水谷不化，且聚水而成病也，是當養胃氣以行水，不宜徑下其水。水雖下，終必復聚，故暫差而尋復如前也。水聚於中，氣沖於下，其水揚溢，上及肺位，則咳且喘逆，是不可攻其水，當先止其沖氣。沖氣既止，然後水氣可去，水去則咳與喘逆俱去矣。先治新病，病當在後者，謂先治其沖氣，而後治其水氣也。」 《醫門法律》：「陽衰之後，結寒之邪發而上沖，醫不治其沖氣，妄吐下之，遂損其腐熟水谷傳化津液之胃，於是渴欲飲水，小便不利。至積水四射，沖氣乘虛愈擊，尚可漫然治其水乎？故必先治沖氣之本，沖氣止，腎氣平，則諸證自差。未差者各隨所宜，補陽瀉陰，行水實胃，疏通關元之積寒久痹可也。」 22.風水脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之，腹痛者加芍藥。 防己黃芪湯方方見濕病中。 【詮解】 本條是論述風水錶虛的證治。由於風邪侵襲肌表，故脈浮。衛氣虛不能固表，則汗出惡風。營衛澀水道不利，水留分肉，則身重。 治以防己黃芪湯，疏風益衛，利濕而健脾行水。方中防己散風邪，通腠理；黃芪補衛氣，溫分肉；白朮健脾行濕；生薑散風濕；甘草、大棗調和營衛。腹痛者，為肝脾之血脈不和，故加芍藥以調和肝脾。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「脈浮表也，汗出惡風，表之虛也；身重，水客分肉也。防己療風腫，水腫，通腠理；黃芪溫分肉，補衛虛；白朮治皮風止汗；甘草和藥益土；生薑、大棗辛甘發散。腹痛者，陰陽氣塞，不得升降，故加芍藥收陰。」 【病案舉例】 劉某，女，56歲，工人，於1978年11月14日就診。 患者有十餘年的腎炎病史，近日因勞累過度復發。其面色白，精神萎靡，頭目昏暈，顏面浮腫，腰酸尿少。舌質淡，苔薄白，脈細無力。檢查：慢性病容，營養不良，血壓160/100毫米汞柱，心肺無異常，肝脾未觸及，腎區有叩擊痛。尿常規：蛋白（++），白細胞（+），顆粒管型（+），酚紅試驗50%。診為慢性腎炎。此屬脾腎兩虛，水濕不化，聚而成腫，治以防己黃芪湯加味：漢防己、白朮、仙靈脾各12克，黃芪、菟絲子、熟地、澤瀉各15克，紅棗、白茅根、懷牛膝各30克，甘草5克。 服七劑後，浮腫已退。前方去澤瀉，加杜仲12克，又服十劑後，諸恙均減。遂用左歸丸每日服15克，黃芪粉每日口服6克。二月後，症狀消失，血壓、尿常規、酚紅試驗均正常，隨訪至今未復發。 （摘自《吉林中醫藥》1981,2:18） 23.風水，惡風，一身悉腫，脈浮，不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。 越婢湯方 麻黃六兩　石膏半斤　生薑三兩　甘草二兩　大棗十五枚 上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。 惡風者，加附子一枚，炮。 風水，加術四兩《古今錄驗》。 【詮解】 本條是論述風水挾熱的證治。由於風邪襲於肌表，故惡風。肺的治節不利，決瀆失司，水溢皮膚，故一身悉腫。風客於表，氣血向外，故脈浮。病在表，故不渴。風性疏泄，汗出則陽郁不甚，故無大熱。 治以越婢湯，發散風濕，清解鬱熱。方中麻黃、生薑發越陽氣，宣散水濕；石膏清解鬱熱；甘草、大棗調和脾胃榮衛。惡風者，為衛陽虛，則加附子溫之；風水加白朮補脾以化濕。 【選注】 《金匱要略編注》：「此風多水少之證也。風多傷表，外應肌肉，內連及胃，故惡風一身悉腫。胃氣熱蒸，其機外向，不渴而續自汗出。無大熱者，則知表有微熱而為實也。故以麻黃通陽氣而散表；石膏入胃，能治氣強壅逆風化之熱；甘草、姜、棗以和榮衛。若惡風者，陽弱而為衛虛，故加附子。」 24.皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。 防己茯苓湯方 防己三兩　黃芪三兩　桂枝三兩　茯苓六兩　甘草二兩 上五味，以水六升，煮取二升，分溫三服。 【詞解】 聶聶：如樹葉被風吹動之狀，這裡形容微微抽動。 【詮解】 本條是論述皮水氣虛的證治。由於脾陽虛弱，水濕內停，里水外溢。肺氣不足，通調無力，水濕在皮中停滯，故四肢腫，按之沒指。水濕壅遏衛氣，氣行逐水，水氣欲行不行，則四肢聶聶動。 治宜防己茯苓湯，健脾益肺，行水利濕。方中防己、茯苓通行皮表，滲濕利水，導水下行；黃芪、桂枝益氣溫陽，以助行水化水之力；甘草配黃芪、茯苓，健脾益肺，恢復運化通調之功。 【選注】 《金匱要略心典》：「皮中水氣，浸淫四末，而壅遏衛氣，氣水相逐，則四肢聶聶動也。防己、茯苓善驅水氣，桂枝得茯苓，則不發表而反行水，且合黃芪、甘草，助表中之氣，以行防己、茯苓之力也。」 《金匱要略編注》：「此邪在皮膚而腫也，風入於衛，陽氣虛滯，則四肢腫。皮毛氣虛受風而腫，所謂水氣在皮膚中，邪正相搏，風虛內鼓，故四肢聶聶動，是因表虛也。」 25.里水，越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之。 越婢加術湯方 見上。於內加白朮四兩，又見中風中。 甘草麻黃湯方 甘草二兩　麻黃四兩 上二味，以水五升，先煮麻黃，去上沫，內甘草，煮取三升，溫服一升，重複汗出，不汗再服，慎風寒。 【詞解】 里水：即前一身面目黃腫、脈沉、小便不利之證。 【詮解】 本條是論述里水一證兩方的治法。里水是由於脾陽虛不能運化水濕，肺氣虛不能通調水道，水濕停留，泛於肌表而成。里水濕郁滯化熱，一身面目黃腫者，可用越婢加術湯健脾宣肺而清鬱熱。若水濕停於肌表，無熱而身腫者，可用甘草麻黃湯，內助脾氣，外散水濕，使腰以上肌表寒水從汗而去。 【選注】 《醫宗金鑒》：「皮水錶虛有汗者，防己茯苓湯固所宜也；若表實無汗有熱者，則當用越婢加術湯；無熱者，則當用甘草麻黃湯發其汗，使水外從皮去也。」 《金匱要略淺注》：「一身面目黃腫，謂之里水，乃風水深入肌肉，非臟腑之表里也。腠實無汗，胃熱向內，欲迅除其熱，越婢加術湯主之；欲迅發其汗，甘草麻黃湯亦主之。」 26.水之為病，其脈沉小，屬少陰。浮者為風；無水，虛脹者為氣。水，發其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯，浮者宜杏子湯。 麻黃附子湯方 麻黃三兩　甘草二兩　附子一枚，炮 上三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升半，溫服八分，日三服。 杏子湯方 未見。恐是麻黃杏仁甘草石膏湯。 【詮解】 本條是論述正水、風水與虛脹的鑑別，及正水與風水的治法。正水病由於少陰腎陽不足，不能溫化水氣，水氣停蓄於中，故腹滿。水氣上逆於肺，故喘息。腎陽不足，故脈沉小。治宜麻黃附子湯。方中麻黃宣肺發汗，祛水平喘；甘草健脾制水，附子溫陽化濕。 風水病由於風邪侵襲肌表，故脈浮而惡風。肺失通調之職，水濕停滯，留於體表四肢關節，故頭面浮腫，骨節疼痛。治以杏子湯。方中麻黃開宣肺氣，散風濕；杏仁開肺氣，利水濕；甘草和中。 虛脹病由於肺氣鬱而不行，氣鬱而脹。虛脹病無水而有氣，故治以補肺行氣。 【選注】 《金匱要略心典》：「水氣脈沉小者屬少陰，言腎水也；脈浮者為風，即風水也。其無水而虛脹者，則為氣病而非水病矣。氣病不可發汗，水病發其汗則已。然而發汗之法，亦有不同。少陰則當溫其經，風水即當通其肺，故曰脈沉者宜麻黃附子湯，脈浮者宜杏子湯，沉謂少陰，浮謂風也。」 27.厥而皮水者，蒲灰散主之方見消渴中。 【詮解】 本條是論述內有鬱熱，陽氣不達四肢的辨證論治。由於脾肺氣虛，不行津液，故渴。濕熱內郁，水氣行於皮中，則不惡寒，身腫而冷，狀如周痹。水在皮中，痹阻陽氣，陽氣不達於四肢，故手足厥冷。 治以蒲灰散利水通陽。方中滑石利水瀉鬱熱，鬱熱一去，陽氣可行；生蒲黃炒黑，行瘀通絡，利水消腫，陽氣通達，諸證可愈。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「厥而皮水者，厥為陽虛陰盛之證，但在皮水中，則非宗陽內虛之證，而乃衛陽外虛之厥也。皮之水邪既盛，必溢於四肢，周身之衛氣凝滯不行矣，故令得厥，非必里陽已微，方見厥逆也。此厥之因水而成者，治其水而厥可愈。主之以蒲灰散，祛水即用利水之法，水去而衛氣得行於皮膚，四肢可以回溫而厥亦已矣。」 28.問曰：黃汗之為病，身體腫一作重，發熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如蘗汁，脈自沉，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之。 黃芪芍藥桂枝苦酒湯方 黃芪五兩　芍藥三兩　桂枝三兩 上三味，以苦酒一升，水七升，相和煮取三升，溫服一升，當心煩，服至六七日乃解。若心煩不止者，以苦酒阻故也。一方用美酒醯代苦酒。 【詞解】 苦酒：即醋。 醯：酸味之汁液。 【詮解】 本條是論述黃汗病的辨證論治。由於汗出入水中，寒水從汗孔侵入，郁遏汗液，水濕留於肌肉經脈，阻礙營衛的運行，衛郁不能行水，故全身水腫；營郁而熱，積熱成黃，濕熱外蒸，故發熱，汗出，汗沾衣，色正黃如柏汁。氣不化津，故口渴。衛陽不利，故脈沉。治以芪芍桂酒湯，調和營衛，暢達氣血。方中桂枝溫化通行肌表水濕；生黃芪溫行衛陽，補益脾肺之氣；芍藥清營血之熱，行營血之郁；苦酒泄營中鬱熱。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，是寒濕傷於血分，而非風邪傷於氣分也。汗屬血，為水濕之寒邪所郁，則內變熱而色黃，如《傷寒論》所言：濕熱內瘀則發黃也。然彼濕熱內瘀，又不專在血分，其濕熱內瘀者里分也，而發黃者表分也，在里則氣血兼有，而在表必營衛兼有也。今黃汗之證，專在血分，故汗出之色黃而身不黃，又與發黃之證不同也；更與風水、皮水，風寒外感之氣分大不同也。仲景主之以芪芍桂酒湯，用黃芪補氣固表；芍藥、苦酒治在血分，引桂枝入營驅其水濕之邪。一方而專血分兼表里，其義備矣。服後心煩，仍服勿疑，以苦酒濕熱，未免與濕邪相阻，然非此無以入血而驅邪。所謂從治之法也。至六七日濕邪漸除，苦酒之濕無所阻，而心煩自止矣。」 【病案舉例】 周某，女，48歲，鄒平縣社員，1979年6月初診。去年深秋，勞動結束後，在小河中洗澡，受涼後引起全身發黃浮腫，為凹陷性，四肢無力，兩小腿發涼怕冷，上身出汗，下身不出汗，汗發黃，內衣汗浸後呈淡黃色，腰部經常串痛，煩躁，下午低燒，小便不利。檢查：肝脾未觸及，心肺聽診無異常，血、尿常規化驗正常，黃疸指數4單位，蛋白電泳：白蛋白47.8、α16.4、α27.8、β14、γ24，脈沉緊，舌苔薄白。服芪桂芍苦酒湯：黃芪30克，桂枝18克，白芍18克。水二茶杯，米醋半茶杯，頭煎煮取一杯；二煎時加水二杯，煮取一杯，頭煎液和二劑液合在一起，分為二份，早晚各一份。共服六劑，全身浮腫消退。皮膚顏色轉正常，納增。療後未複查蛋白電泳。 （摘自《山東中醫學院學報》1980,2:55） 29.黃汗之病，兩脛自冷，假令發熱，此屬歷節；食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此榮氣也；若汗出已，反發熱者，久久其身必甲錯；發熱不止者，必生惡瘡；若身重汗出已，輒輕者，久久必身，即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。 桂枝加黃芪湯方 桂枝　芍藥各二兩　甘草二兩　生薑三兩　大棗十二枚　黃芪二兩 上六味，以水八升，煮取三升，溫服一升，須臾，飲熱稀粥一升余，以助藥力，溫復取微汗，若不汗更服。 【詞解】 榮氣：指勞病熱在榮分。 惡瘡：即癰膿。 身：身體動。 腰髖弛痛：腰髖部無力而疼痛。 【詮解】 本條是論述黃汗病的證治，以及黃汗病與歷節病、榮氣病的鑑別。「假令發熱，此屬歷節」，說明歷節病是由於風寒濕邪侵入機體，遍歷關節，濕邪化熱，流入關節，故歷節病者身熱兩足亦熱。「食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此榮氣也。」說明榮氣病是由於氣虛表不能固，食後微熱則汗出，或陰虛內熱而外蒸，常暮臥盜汗出。 黃汗病，是由於汗出陽氣外發，營陰外泄，營衛不和之時，水氣乘虛侵入，陰濕積於下焦，衛陽虛弱，故兩脛自冷，腰以下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，身疼而重。陽氣虛弱，不能溫脾，故劇者不能食。不能溫陽化氣，故小便不利。心火不能下交，獨居於上，心火蒸騰，故發熱，煩躁，腰以上汗出。若陽氣太盛，汗出已反發熱者，必然耗損營血，不能濡養皮膚，故其身必甲錯。熱郁肌肉，腐肉化膿，則生惡瘡。若汗出後，濕熱減輕，陽氣亦虛，待陽氣恢復，欲行水氣，水氣欲行不行，故必身動。上焦濕氣不行，下焦陰濕閉塞，氣機不暢，故胸中疼痛。 本證為陰濕積於下焦，濕熱壅於上焦，榮衛之氣不能循行上下，陽火獨壅於上，積熱成黃，故為黃汗病。 治以桂枝加黃芪湯，調和營衛。方中桂枝溫陽行水；芍藥泄心火，斂陰氣；桂枝、芍藥調和陰陽，升下焦陽氣以散寒濕，寒濕一去，心火下交於腎，上下交通，內外暢達；黃芪伸展陽氣，固表斂陰；生薑、大棗、甘草調和營衛；飲熱稀粥以助藥力，取微微汗出，濕邪漸漸散去。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「黃汗病由陰陽水火不既濟，陰陽者，榮衛之主，榮衛者，陰陽之用，陰陽不既濟，而榮衛亦不循行上下，陽火獨壅於上為黃汗，陰水獨積於下致兩脛冷。」 《張氏醫通》：「黃汗皆由榮氣不和，水氣乘虛襲入，所以有發熱汗出，身體重痛，皮膚甲錯，肌肉動等證。至於脛冷髖弛，腰以下無汗，《內經》所謂身半以下，濕中之也。脈沉遲者，水濕之氣滲於經脈，而顯遲滯不行之狀，證雖多歧，觀其所治，咸以桂芍和榮散邪，即兼黃芪司開合之權，杜邪復入之路也。案仲景於瘀熱壅泄之候，每雲甲錯，即肌若魚鱗之狀，故發熱不止，則瘀熱潰腐而為惡瘡。每言身乃經脈動惕之兆，故發汗不已，則榮氣內乏，而胸中痛也。」 30.師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足；趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒，寒氣不足，則手足逆冷，手足逆冷，則榮衛不利，榮衛不利，則腹滿脅鳴相逐；氣轉膀胱，榮衛俱勞；陽氣不通，即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁，陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散，實則失氣，虛則遺溺，名曰氣分。 【詞解】 大氣：指宗氣而言。 氣分：寒邪病於氣分。 【詮解】 本條是論述氣分病的病機和症狀，而與血分病對比發明。由於脾胃虛寒，則趺陽脈微而遲。脾陽不暖四肢，則手足逆冷。脾胃虛寒，營衛無源，血寒而少，則寸口脈遲而澀。脾陽虛，血澀少，榮衛不利，寒積中焦不散，則腹滿腸鳴相逐，夫腸實便燥則矢氣。今營衛勞損俱甚，寒氣傳於下焦膀胱，與氣虛不能收澀，則遺溺。陰寒積於下焦，陽氣不通，則身冷，惡寒；陰血不行，則骨節疼痛，肌膚麻痹不仁。 本條所論氣寒則凝而不通，因脾胃虛寒則榮衛不利。中焦寒氣轉甚，可傳於下焦，傳於肌肉、骨節。治療原則是溫通陽氣，補益陰血，使陰陽相得，其氣乃行，水谷之氣積於胸中者，名曰大氣，一旦轉流全身，其陰寒之氣可以消散，則氣分之病可愈。 【選注】 《醫宗金鑒》：「寸口脈遲為寒，脈澀少血；趺陽脈微乏氣，遲亦為寒，是則氣血俱虛，為寒氣所干，營衛不利，陰陽不通，故身寒骨疼，手足逆冷，腹滿腸鳴，惡寒麻痹，矢氣遺溺也。此氣血俱虛，寒氣內客之氣脹，故曰氣分。」 31.氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍加麻辛附子湯主之。 桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯方 桂枝三兩　生薑三兩　甘草二兩　大棗十二枚　麻黃　細辛各二兩　附子一枚，炮 上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升，分溫三服，當汗出，如蟲行皮中即愈。 【詞解】 旋杯：即圓杯。 【詮解】 本條是論述心腎陽虛氣分病的證治。由於心陽不足，腎陽微弱，陽虛不能溫化，心陽不能下，腎陽不得升，陰寒水飲凝聚，積留胃中，則胃脘痞結而堅，以手觸之則如盤如杯。陰寒聚於中，常見腹滿腸鳴。陽虛不能溫暖，常見手足逆冷，身冷，骨節疼痛。 治以桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯，溫陽散寒，通利氣機。方中桂枝溫通心陽，溫化水濕；附子溫暖腎陽，蒸化水氣；細辛溫經散寒，消散水飲；麻黃宣通肺氣，通暢水道；生薑、甘草、大棗溫脾和胃，調和營衛。服溫藥取汗，氣機調暢，寒水消散，諸證可除。 【選注】 《金匱要略淺注補正》：「此證是心腎交病，上不能降，下不能升，日積月累，如鐵石之難破。方中用麻黃、桂枝、生薑以攻其上；附子、細辛以攻其下；甘草、大棗補中焦以運其氣。庶上下之氣交通，而病可愈，所謂大氣一轉，其結乃散也。」 32.心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。 枳術湯方 枳實七枚　白朮二兩 上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當散也。 【詮解】 本條是論述脾胃虛弱的氣分病證治。由於脾胃虛弱，不能升清降濁，陰寒水飲結聚，留於胃中，故心下堅，大如圓盤。 治宜枳術湯健中消痞。方中白朮健中，升清降濁，消散寒水；枳實行氣泄水，消堅散痞。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「心下，胃上脘也。胃氣弱則所飲之水入而不消，痞結而堅，必強其胃乃可消痞。白朮健脾強胃；枳實善消心下痞，逐停水，散滯氣。」 【病案舉例】 張某，男，51歲，幹部。1980年5月初診。胃脘痞滿時痛四五年，飲食後加劇，大便時干時溏，經西安市某醫院X線檢查診斷胃下垂（低於髂聯線7~8厘米），脈緩弱，左關脈弦緩，苔白潤，乃脾虛水停所致。擬健脾行水消痞，以枳實湯加味： 枳實20克，白朮20克，川厚朴10克，青皮10克，砂仁5克，甘草5克，廣木香5克。在此方基礎上加減服藥三個多月，共服藥40餘劑，於1980年9月再次作X線鋇餐透視，胃下極已上升至髂聯線以上，胃脘痞滿痛也基本消失。 （摘自《陝西中醫》1981,3:43） 附方 《外台》防己黃芪湯 治風水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當腫及陰，難以屈伸方見風濕中。 【詮解】 本方是論述風水在下的證治。由於下焦陽氣不振，外感風濕，風水下重上輕。心陽不能向下而鬱蒸於上，故脈浮頭汗出。頭汗出則腰以上風水病和緩。凡水下重，濕從下起，上溢於腹，故腰下沉重，水腫，陰部亦腫，難以屈伸。 本證上輕下重，上有鬱熱，下有寒水，風少濕多，故用防己黃芪湯，益氣除濕，調和營衛。方中防己宣通肺氣，通調水道，降氣泄火，水去火降，上下皆和；黃芪強衛固表，使汗孔開合正常，可止頭汗，可泄水氣；黃芪配防己，益氣行水，行在下肌表之水氣；白朮健脾化濕，使脾胃升降得宜，配黃芪而升清陽，合防己而降濁陰；甘草健中化濕，調肺氣輸布津液；生薑走竄，溫陽行水，消散水氣，通陽助衛；大棗安中，補脾益陰，生化氣血，入血和營，姜棗相配在內調和脾胃，在外和其營衛。 【選注】 《金匱要略編注》：「此乃濕從下受，濕多風少，故用黃芪實表，使水不得上溢；以防己驅除風濕；甘草健脾，姜棗以俾榮衛和而濕自除矣。」 結語 本篇詳細地論述水氣病的病因、病機和辨證論治。水腫形成的機理，是由於腎陽虛不能氣化，脾氣虛不能運化，肺氣虛不能通調，以致水濕之邪不得消散而停聚為病。 水氣病的辨證論治，腰以上腫，可用發汗等方法；腰以下腫，可用利小便等方法，因勢利導為其基本治則。因水氣停聚部位不同，可分風水、皮水、正水、石水。風水的治療，若屬風水錶氣已虛的，可用防己黃芪湯益氣散濕，健脾行水；風水挾熱，可用越婢湯發散風濕，清解鬱熱；風邪侵襲肌表，有脈浮等表證的風水，可用杏子湯解表開肺，利濕和中。皮水的治療，若屬皮水氣虛的，可用防己茯苓湯，健脾益肺，行水利尿；皮水內有鬱熱，陽氣不達四肢，可用蒲灰散；里水氣虛鬱熱者，可用越婢加術湯，健脾利肺，清泄鬱熱；里水無熱者，甘草麻黃湯補中宣肺。正水的治療，屬陽虛不溫的，可用麻黃附子湯，溫陽健脾，宣通肺氣。石水的治療，雖無方藥，可辨證明確，選用溫暖脾腎，疏通肝絡之方即可。 黃汗病因濕熱郁於心營，積熱成黃，汗出色黃而得名。若屬水寒郁衛，營分有熱的黃汗病，可用芪芍桂酒湯調和營衛，暢達氣血；若屬陰寒積於下，陽火郁於心而成的黃汗病，可用桂枝加黃芪湯調和營衛，交通上下。黃汗病的治療，既要以溫藥調和，又要以黃芪強其衛氣。 氣分病因陽氣虛弱，氣機不暢，陰寒結聚，水留胃中而成。若屬心腎陽虛，不得升降者，可用桂枝去芍藥加麻辛附子湯，溫陽散寒，通利氣機；若屬脾胃虛弱，升降失常者，可用枳術湯健中消痞。