金匱要略詮解 · 消渴小便不利淋病脈證並治第十三

概說 本篇是論述消渴、小便不利和淋病的辨證論治。篇中共有條文十三條，載方六首。其中第一、二條闡述了消渴的病機、脈證。第三、六、十二條是論消渴的證治和方藥。第四、五條、十三條是論小便不利兼有消渴的證治和方藥。第十、十二條則論小便不利的證治和方藥。第七、八、九條闡述了淋病的脈證和治療原則。由於消渴、小便不利和淋病的病變部位都和腎與膀胱有關，主要症狀是消渴和小便不利方面的變化，故合為一篇論述。 消渴病，指其人口渴能飲，飲水能消，即水入不足以制火，而反為火所消的病變，然亦有由於津液內凝，變而為水，水蓄於下，則小便亦可出現消渴的證情。兩者對比，以加強辨證思想。消渴可分為上、中、下三種。上消則在於肺，中消則在於胃，下消則在於腎。上消在肺，則口乾舌燥，而渴欲飲水；中消在胃，熱盛而燥，則消谷善飢而多食為突出；下消在腎，氣虛寒冷，不能蒸水化氣，則有多飲多尿之變。 小便不利，是一個證候，它可以出現於很多的疾病之中。舉例而言，如腎陽虛的氣化不行；或少腹有瘀血，郁而化熱，或脾腎兩虛，氣化不利等原因，皆能引起小便的不利。 淋病是以小便淋瀝澀痛為主證，多與下焦蓄熱有關。 1.厥陰之為病，消渴，氣上衝心，心中疼熱，飢而不欲食，食即吐蛔，下之不肯止。 【詮解】 本條是論述消渴病的辨證。厥陰肝為風木之髒，中見少陽相火，為陰中之陽髒，若風鬱火燔之為病，髒燥求救於水，則為消渴。火生於木，肝氣通於心，故氣上衝心，心中疼熱。胃受木克而求救於食，則知飢；然胃虛未復，故胃腑虛熱，飢而不欲食。如強與食則隨肝氣上沖，故食後即吐，有蛔則隨吐而出，此乃厥陰消渴證外兼之證。此證與「二陽結謂之消」病機不同，故彼則可下，此則禁下，若誤下厥陰，則徒傷脾胃，而下利不肯止。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「腎中之水竭則命門火發，命門火發必緣木而升，所以消渴一證既責之腎水，再責之腎火，終責之肝木，闕一不可與言消渴之由來矣。其證必氣上衝心，心中疼熱，一皆水不足而火有餘之象也。於是其人善飢而不食，此何以故？以胃虛而膈熱，熱必入於胃，胃中蚘蟲因熱而不能安伏於胃之下脘，乃乘熱而浮游於胃之上脘，胃熱故善飢；蚘在上脘故不欲食。食入而蚘在食下，則相安；食入而蚘反在食上，則吐蚘，此胃熱之所致也。腎水枯竭之人，胃氣不足久矣，徒以熱入胃中耗其精而擾其蚘，而初無實邪可以攻伐也。設誤下之，下利自不可止矣。此非滋其腎火，養其肝木，充實其陽氣，宣散其邪熱，則消渴之證未易言除也。於此誤下固非矣，即妄用寒涼以為能滋陰止渴，不知陽火以滋陰而渴止，陰火以滋陰而渴證且更他變矣。故主治者，壯水之本法之要也，益火之源尤法之要也。陽能生陰，陽足而陰自足，是又本治中之先務也。」 2.寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛氣不足，勞則榮氣竭。趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅一作緊，氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴。 【詮解】 本條論述消渴病的病機構成。消渴病的原因很多，本條的消渴由於營虛的燥熱和胃氣的熱盛引起津液不滋，形成消渴的病理機制。 營血虛竭，則不能充盈血脈；血少則不能滋灌全身，故脈來遲澀，反映營虛的一方面。營血虛竭，則燥熱內生，進而更耗陰傷氣，而使衛氣不足。陽虛氣浮，故脈浮而無力。陰血虛少，陽氣浮動，燥熱內生，勢必形成消渴病變。 胃氣熱盛，則消谷善飢，脈浮而數。胃熱傷陰，不潤腸道，故大便堅硬。胃熱傷津，燥熱熾盛於肺，故胸膈躁煩，而口乾多飲。脾不能運化水濕，敷布津液，反被胃之燥熱所逼，偏滲於下，故而小便則頻數；小便頻數，則大便必堅，即為消渴之病。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「浮者，浮取大而無力也；遲者，沉取澀而不滑也。寸口主肺屬氣，浮弱之診，中氣不足，而衛氣何有於足乎。寸口又主膻中屬血，澀遲之診心血不足，而榮氣何得不竭乎。一言虛，陽虛氣病也；一言勞，陰虛血病也。合言之，則虛勞內熱，消渴之證甚明也，此其一診也。再診趺陽，陽明胃氣也。脈浮而數，浮者氣散而不收也；數者熱盛而不熄也。氣散不收則流注多而漫無檢制；熱盛不熄則谷雖消而津液日亡。所以氣盛而小便常苦多，故溲數。溲數而津液日益耗，大便愈堅。以大便堅與小便數相搏，而正津虧竭，邪熱熾盛，胸膈燥煩，口舌乾裂求救於水，水入氣不足運，隨波逐流直趨而下，飲多溲多，無補於渴。此消渴之熱發於腎，沖於肝，而歸結於胃，受害於肺也。」 3.男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之方見婦人雜病中。 【詮解】 本條論述下消的證治。由於腎陰虛少，腎陽衰弱，不能蒸騰津液以上潤，又不能攝水，以固州都，故多飲多尿，飲一溲一。治以腎氣丸，溫陽化氣，滋陰生津。方中乾地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、丹皮、茯苓滋陰潤燥，補益真陰；附子、桂枝溫暖腎陽，蒸水化氣，施化四布，則津液升而小便縮，以上諸證，自可消除。 【選注】 《金匱要略直解》：「腎中之氣猶水中之火，地中之陽，蒸其精微之氣達於上焦，則雲升而雨降，上焦得以如霧露之溉，肺金滋潤得以水精四布，五經並行，斯無消渴之患。今其人也攝養失宜，腎本衰竭，龍雷之火不安於下，但炎於上而刑肺金，肺熱葉焦則消渴引飲。其飲入於胃，下無火化直入膀胱，則飲一斗溺亦一斗也，故用桂附辛熱，引真火歸原；地黃純陰，壯真水以滋腎，則陽光行於地下，而霧露自降於中天，何消渴之有，此屬下消。」 4.脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發汗，五苓散主之。 【詮解】 本條論述太陽膀胱表里皆病，而水蓄於下，津液不化的證治。由於外感風寒，表邪不解，故脈浮，身有微熱；太陽之氣不利，而使水氣不化，則小便不利；津液不能上潤，故消渴能飲。 治以五苓散，解表清熱，利水化氣，方中桂枝疏風解肌，溫化水液；茯苓、白朮調暢三焦，滲利水濕；豬苓、澤瀉清熱利水。諸藥相合，使表解熱除而氣化通暢，小便一利，則諸證可愈。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「有證亦消渴而因不同者，又不可概以虛勞之目也，如脈浮而小便不利，則非水無制而火衰，火上升而津耗之證矣；其脈亦浮者，必風濕外感之邪也。表外中風脈必浮，內有濕熱，故小便不利，正津為濕邪所格，不能上於胸咽，故消渴，是飲多而不小便，水為內熱所消，非同於虛勞之飲一斗溲一斗，以小便為消也。主之以五苓散，導水清熱滋干，且用桂枝驅邪於表，表里兼治之道，為外感風濕內生邪熱者，治消渴與虛勞之消渴迥然不同也。」 【病案舉例】 鍾某，男，57歲，老中醫。因飽食山豬肉下酒，突然尿閉4天，西醫外科檢查前列腺極度腫大，堵塞膀胱及尿道內口，軟膠導管無法導入，金屬導尿管雖導入而尿仍不出。病者拒絕膀胱造瘺，只得在恥骨聯合上膀胱處抽尿。老人痛苦難忍，於1971年6月轉中醫科治療。此時病者膀胱脹急，疼痛哭吼，面色淡黃，口淡不渴，舌苔薄膩而滑，脈浮。此酒濕傷中，濕熱下流膀胱之證。蓋膀胱因濕熱阻滯，不得氣化而閉塞不通。患者自服中藥數劑，薈萃一派峻利之品，服之仍無效者，以不得氣化之故也。予五苓散重用桂枝，以轉膀胱之氣化，氣化得行小便通矣。 處方：桂枝45克，白朮12克，澤瀉12克，茯苓30克，豬苓15克，車前子15克。入夜服藥，雞鳴小便即通。 十八個月後，舊病復發，二次手術摘除前列腺後小便仍點滴不通，予補中益氣湯合五苓散，小便方行。 （摘自《上海中醫藥雜誌》1982,4:17） 5.渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之方見上。 【詮解】 本條在上一條基礎上而論水邪上逆形成嘔吐的，仍以五苓散為主。 【選注】 《金匱要略心典》：「熱渴飲水，熱已消而水不行，則逆而成嘔，乃消渴之變證。曰水逆者，明非消渴而為水逆也。故亦宜五苓散去其停水。」 【病案舉例】 患者吉某，男，36歲。發熱，繼以腹瀉，日夜10餘次之多，伴有腹鳴，納少欲嘔，旋忽小便不暢，漸至少腹脹。住本院觀察室一晝夜，經治療腹瀉漸止，而少腹脹，尿少依然，煩渴引飲，水入即吐，體溫38.1℃，脈浮弦滑，舌薄苔白滯。脈證結合，屬太陽腑病蓄水證無疑，五苓散主之。 方用：炒白朮9克，雲茯苓12克，豬苓、澤瀉各9克，川桂枝5克，法半夏9克，陳皮7克，生知、柏各6克，藿、佩梗各6克，鮮荷葉1角。二劑之後，越一日再診時，患者主訴：藥後佳良，小溲暢通，小腹脹已好，服頭煎藥即有效，服二煎藥病若失。苔脈均有起色，體溫已趨正常，原方加進二劑以資鞏固療效。 （摘自《江蘇中醫雜誌》1980,5:16） 6.渴欲飲水不止者，文蛤散主之。 文蛤散方 文蛤五兩 上一味，杵為散，以沸湯五合，和服方寸匕。 【詮解】 本條是論述陰虛燥熱消渴的辨證論治。由於腎陰虛少，虛火上炎，移熱於肺，肺燥陰傷，故飲水不止。雖然渴飲不止，但猶不能以制燥渴，故其人飲水不止。治以文蛤散，益水行水以治消渴。文蛤咸涼，有潤下退火，益水行水之功，故治上消的渴飲。 此條接五苓散證之後，亦行水清熱、調治津液之法，此條與《傷寒論》的文蛤散證，可以對比發明。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「嘗考《本草》文蛤、海蛤，治浮腫，利膀胱，下小便，則知內外之水，皆可用之。其味咸冷，咸冷本於水，則可益水，其性潤下，潤下則可行水，合咸冷潤下則足可退火，治熱證之渴飲不止，由腎水衰少，不能制盛火之炎燥而渴，今益水治火，一味兩得之。《內經》曰：心移熱於肺，傳為膈消者，尤宜以一味切於入心也。」 7.淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。 【詮解】 本條論述淋病的辨證。淋之為病，小便短而頻數，尿出如粟米狀。此乃濕熱之邪煎熬膀胱津液，結成固體物質，小者如沙如米，阻塞尿道，使尿液通行不暢，故尿灼熱，疼痛，淋漓不快，小腹拘急，而痛引臍中。 【選注】 《金匱要略心典》：「淋病有數證，雲小便有粟狀者，即後世所謂石淋是也。乃膀胱為火熱燔灼，水液結為滓質，猶海水煎熬而成咸鹼也。小腹弦急，痛引臍中者，病在腎與膀胱之也。」 8.趺陽脈數，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數。 【詮解】 本條論述胃熱下注轉成淋病的病機。由於胃中有熱，故消谷善飢，趺陽脈數。胃熱傷津，不潤腸道，故大便必堅。胃熱傷津，津液不布，膀胱水少而熱，故尿黃量少而頻數，則形成熱淋。 【選注】 《金匱要略淺注》：「淋病為下焦之熱，而下焦本於中焦。趺陽者胃也；趺陽脈數，胃中有熱，即消谷引飲，大便必堅，小便則數，數而無度，莖中不痛，是熱氣燔灼，消渴之漸也。頻數而短，莖中作痛，是熱氣下注，淋病之根也。此言淋病由於胃熱下注，與消渴異流而同源也。」 9.淋家不可發汗，發汗則必便血。 【詮解】 本條是論述淋病禁用汗法。淋病多為腎陰虛而膀胱熱，津液自是不足，雖有表證亦不可發汗。若發陰虛有熱之汗，更奪其津液，則使陽熱之邪更重，若熱甚迫血妄行，則有尿血等證發生。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「淋者，膀胱與腎病熱也。腎屬於陰，陰血已不足，若更發汗，則動其營，營動則血泄矣。」 10.小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之。 栝樓瞿麥丸方 栝樓根二兩　茯苓　薯蕷各三兩　附子一枚，炮　瞿麥一兩 上五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫為知。 【詮解】 本條論述氣化不行，小便不利的證治。由於腎陽不足，氣化無權，水氣不行，故小便不利。氣化不行，小便不利，則生寒，故腹中冷。腎陽虛弱，不能蒸化，津不上承，故其人苦渴。 本證為下寒上燥之證，單純溫陽，則上焦熱燥更甚，單純滋陰潤燥，則又礙於腎陽之虛，故以栝樓瞿麥丸，清上焦之熱，補中焦之虛，妙在加附子一枚，振作腎氣，以為諸藥之帥。方後注云「腹中溫」三字，為治療之眼目，此方亦腎氣丸之變化。 【選注】 《金匱要略淺注》：「膀胱之所以能出者，氣化也；氣之所以化者，不在膀胱而在腎。故清上焦之熱，補中焦之虛，行下焦之水，各藥中加附子一味，振作腎氣，以為諸藥之先鋒。方後自注腹中溫三字，為大眼目，即腎氣丸之變方也。」 【病案舉例】 劉某，女，40歲，重慶建設銀行職工。 1964年12月20日初診：水腫，小便不利一年許，口渴增劇，水腫加重兩月左右。 現症：全身水腫，口渴引飲（工作和就診時，自帶大型瓷缸子一個，每天要喝24缸子水，至少約24磅），腰冷腿軟，精神萎靡不振，納差，每餐約一兩米飯，小便不利，短小而淡黃，尿無熱感，大便2~3天一次，不結燥，面色浮白，唇淡，舌質淡，無苔乏津，脈沉細。重慶醫生診斷為慢性腎小球腎炎，經服中西藥，治療一年左右，療效不顯，近兩月來，病情加劇，其人苦於渴飲，水腫愈增，小便淡黃短少，於是來重慶市第二中醫院就診。當時診斷為水腫，此系腎陰不足，氣化紊亂，形成上燥下寒之渴、腫、小便不利證，擬以潤燥生津、溫陽利水主治，方用栝樓瞿麥湯（丸劑改用湯劑），加鹿膠以填補精血。 方藥：栝樓根30克，懷山藥30克，茯苓15克，瞿麥15克，制附子15克（另包，先煎2小時），鹿膠12克（另包蒸化兌服）。 1964年12月23日二診：上方服2劑，口渴大減，飲水量減少一半，每天喝水約12磅，水腫亦大減，小便量增多而暢利，飲食增加，每餐吃2兩，其餘舌脈同上。效不更方，將原方再進2劑。 1964年12月26日三診：上方又服2劑，口渴更減，飲水量每天約4磅，小便暢利，水腫基本消失，飲食接近正常，每天一次，腰冷消失。現腰酸腿軟，精神仍疲倦，夜尿3~4次，舌質淡，無苔微潤，脈沉細。此腎陽漸復，氣化功能逐漸趨向正常之象，而病理稍有變化，在治法原則上不變，擬以溫陽（腎陽）利水為主，輔以生津潤燥，佐以填補精血，於原方中將栝樓根改用15克，其餘藥物和劑量不變，囑進2劑。 1964年12月29日四診：上方服2劑，渴飲消失，水腫消失，食飲正常，精神比原來大有好轉，時而仍感疲乏，尿色淡黃無熱感，夜尿2~3次，腰酸腿軟，面色接近正常，唇淡紅，無苔津潤，脈沉細。效不更方，仍宗前法，繼服第三診方，因余回蓉，囑服2~10劑，以鞏固療效。 （摘自《成都中醫學院學報》1980,1:59-60） 11.小便不利，蒲灰散主之，滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之。 蒲灰散方 蒲灰七分　滑石三分 上二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。 滑石白魚散方 滑石二分　亂髮二分，燒　白魚二分 上三味，杵為散，飲服半錢匕，日三服。 茯苓戎鹽湯方 茯苓半斤　白朮二兩　戎鹽彈丸大一枚 上三味，先將茯苓、白朮煎成，入戎鹽，再煎，分溫三服。 【詮解】 本條論述小便不利的三種辨證論治方法。蒲灰散適用於濕熱郁於下焦，少腹瘀血，氣鬱血瘀，鬱熱更重，引起尿赤而少，小便不利，尿道疼痛，少腹急疼等證。蒲灰散有化瘀止血，清熱利濕之功。方中蒲灰化瘀止血，涼血消腫；滑石清熱利濕，利竅止疼。 滑石白魚散適用於少腹瘀血，阻礙氣血運行，濕郁化熱，引起小腹脹痛，小便不利，尿黃赤或有血尿等證。滑石白魚散有散瘀止血，清熱利濕之功。方中血餘炭消瘀止血，通利關竅；白魚理血脈，行水氣；滑石清熱利濕。 茯苓戎鹽湯適用於脾腎兩虛，氣化不利，濕熱聚於下焦，引起的小腹脹滿，小便不利，尿後餘瀝不盡等證。茯苓戎鹽湯有溫腎健脾，滲利水濕之功。方中茯苓健脾利肺，滲水行濕；戎鹽補益腎氣，通絡利水，除陰水，清濕熱；白朮補脾制水。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「自三方觀之，悉為膀胱血病澀滯，致氣不化而小便不利也。蒲黃、滑石者，《本草》謂其利小便，消瘀血。蒲灰治瘀血為君，滑石利竅為佐。亂髮、滑石、白魚者，發乃血之餘，能消瘀血，通關便，《本草》治婦人小便不利，又治婦人無故溺血。白魚去水氣，理血脈，可見皆血劑也。茯苓戎鹽湯的戎鹽，即北海鹽。膀胱乃水之海，以氣相從，故鹽味潤下，佐茯苓利小便；然鹽亦能走血，白朮亦利腰臍間血，故亦治血也。三方亦有輕重，亂髮為重，蒲灰次之，戎鹽又次之。」 【病案舉例】 鄭姓，男，32歲。患者5天來，發熱，體溫38.3℃，口渴思飲，小便不暢，尿色深黃，有時夾有血尿，尿痛，尿頻，少腹拘急。脈象滑數，舌苔黃膩。尿常規檢查：紅細胞（++++），膿細胞少量。病乃濕熱下注，膀胱不利，邪在血分，治當清熱利尿，佐以通淋化瘀。方擬蒲灰導赤散加味。 處方：蒲黃3克，滑石12克，生地20克，木通5克，竹葉10克，甘草5克，小薊15克。連服4劑，發熱漸退，體溫37.3℃，小便比前通暢，血尿已止。尿檢：紅細胞（+）。濕熱漸去，膀胱通利，原方去木通，加藕節，再服3劑，小便清利，邪熱退清，病即痊癒。 （摘自《遼寧中醫雜誌》1980,7:2） 12.渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之方見中暍中。 【詮解】 本條論述熱盛傷津消渴病的證治。由於肺胃熱盛，熱能傷氣，亦能傷津，氣虛不能化津，津虧無以上承，所以渴欲飲水，口乾舌燥。水入能夠滋潤，但熱盛能消，故口乾舌燥不解，此即上消之證。 治以白虎加人參湯，清熱生津止渴。方中石膏、知母清熱降火，清解肺胃大熱；甘草、粳米益胃生津；人參補脾肺之氣，氣足則生津止渴。 【選注】 《醫門法律》：「此治火熱傷其肺胃，清熱救渴之良劑也。故渴消病之在上焦者，必取用之。東垣以治膈消，潔古以治能食而渴者。」 13.脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。 豬苓湯方 豬苓去皮　茯苓　阿膠　滑石　澤瀉各一兩 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內膠烊消，溫服七合，日三服。 【詮解】 本條論述肺胃陰傷小便不利的辨證論治。由於胃熱陰傷，不能潤燥，肺熱津傷，不能通調水道，水氣停留，水熱互結，故脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利。 治以豬苓湯滋陰益血，滲利水濕。方中茯苓健脾生津，滲利水濕；阿膠補陰以生津，豬苓、澤瀉、滑石利水清熱。 【選注】 《金匱要略淺注補正》：「此節豬苓湯證，是證發於肺經，肺主皮毛，而先見發熱，是肺有熱也。肺熱津不布，故渴欲飲也。外熱上渴，肺既受傷，不能通調水道，因而小便不利，是先病肺之虛熱也，但當滋肺經之虛熱為主，故用阿膠與滑石。」 【病案舉例】 某一女性患者，年30歲。發燒，腰痛，尿道灼痛，尿急短赤，脈數，苔黃微膩質紅，尿常規化驗紅細胞較多，乃下焦濕熱，傷及陰絡，氣化失職，宜滋陰清熱利濕，佐通陽涼血之品。 處方：豬苓12克，澤瀉12克，白朮9克，雲茯苓15克，桂枝9克，阿膠12克（烊化兌服），滑石12克，甘草梢6克，生地12克，血餘炭9克，地膚子9克，芍藥9克。 服上方五劑後，燒退，尿道灼熱痛消失，腰痛已減，尿常規化驗紅細胞消失。 （摘自《趙錫武治療經驗》第36頁） 結語 本篇論述消渴病的病因病機，有肺胃津傷、胃熱及腎虛等方面。在辨證施治上，提出腎虛消渴，用腎氣丸溫暖腎陽；水濕痰飲內停的消渴，用五苓散溫化水濕；陰虛燥熱者，用文蛤散益陰制水；肺胃熱盛者，用白虎加人參湯清熱而補氣津以止渴。 小便不利的辨證施治，因氣化不行者，用五苓散溫化水濕；肺胃熱盛，水熱互結者，用豬苓湯滲利水濕；上熱下寒者，用栝樓瞿麥丸溫陽行水，生津潤燥；少腹瘀血者，用蒲灰散或滑石白魚散消瘀利水；脾腎兩虛者，用茯苓戎鹽湯補虛利水。 淋病的辨證，可分腎陰虧虛火旺和胃熱傷津等。以上方劑，可以辨證選用。