金匱要略詮解 · 痰飲咳嗽病脈證並治第十二

概說 本篇共有條文四十一條，載方一十九首，附方一首。篇中從第一條至第十五條，皆有論而無方，重點論述了痰飲的分類，證候特點，以及治療原則等，故可目之為本篇的總論。從第十六條至第三十二條，基本上是有論有方，針對痰、懸、溢、支、留諸飲進行了辨證論治，並指出了痰飲病的脈診和預後，故可目之為本篇的各論。本篇論證精彩，錚錚有聲，是古今治痰飲病的絕唱。 1.問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。 【詞解】 痰飲：是指狹義的痰飲，為四飲之一。痰飲又稱淡飲，形容清稀流動之狀。 懸飲：是指水飲留於脅下，如同懸掛之物而不上不下，偏於一側。 溢飲：是指水飲泛溢於外。 支飲：是指水飲結於心下兩邊，如樹枝旁出，又解為支撐上逆之狀。 【詮解】 本條是論述痰飲病分類。由於水飲停留的部位不同和主證不同，所以又分痰飲、懸飲、溢飲、支飲四種類型。 【選注】 《金匱要略論注》：「飲非痰，乃實有形之水也。其所因不同，所居不同，故有痰、懸、溢、支之分。懸者如物空懸，懸於膈上而不下也；溢者如水旁積，滿盈而偏溢支體也；支者如果在枝，偏旁而不正中也。痰飲者，亦即飲與涎相雜，久留不去者，其間或凝或不凝，凝者為痰，不凝者為飲也。」 《醫宗金鑒》：「夫飲有四，而此獨以痰飲名。總之，水積陰或為飲，飲凝陽或為痰，則分而言之，飲有四，合而言之，總為痰飲而已。」 2.問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫，謂之支飲。 【詞解】 素盛今瘦：指未病之前，身體豐滿，已病之後，則身體消瘦。 瀝瀝有聲：水飲在腸內流動時所發出的聲音，同「漉漉有聲」。 咳逆倚息：指咳嗽氣逆不得平臥，只能倚物坐息。 【詮解】 本條是論述四飲的病機和主證。痰飲病是由於脾胃虛弱，不能運化精微，肺氣不能敷布津液，而使飲食精微變成痰飲，若下流腸間，所以瀝瀝有聲可聞。飲食精微化為痰飲，不得充養肢體，所以日見消瘦。 懸飲病是由於水飲形成以後，停留積聚在脅下，氣機升降不利，所以咳唾時牽引脅肋疼痛。 溢飲是由於水飲形成之後，停積於內，泛溢於四肢體表，故身體疼痛而沉重。水邪郁滯，表閉不開，故不汗出。 支飲是水飲停留在心下的胸膈，水氣凌肺，氣失宣降，而咳逆倚息，不能平臥，氣逆於上，飲停不化，故形如水腫。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「水性下走，而高原之水流入於川，川入于海。塞其川，則洪水泛溢，而人之飲水亦若是。《內經》曰：『飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。』今所飲之水，或因脾土壅塞而不行，或因肺氣澀滯而不通，以致流溢，隨處停積。水入腸間者，大腸屬金主氣，小腸屬火，水與火氣相搏，氣火皆動，故水入不得，流走腸間，瀝瀝有聲，是名痰飲。然腸胃與肌膚合，素受水谷之氣，長養而肥盛，今為水所病，故肌肉消瘦也。水入脅下者，屬足少陽經，少陽經脈從缺盆下胸中，循脅里，過季脅之部分，其經多氣屬相火，今為水所積，其氣不利，從火上逆胸中，遂為咳唾，吊引脅下痛，是名懸飲。水泛溢於表，表陽也，流入四肢者，四肢為諸陽之本，十二經脈之所起，水至其處，若不勝其表之陽，則水散當為汗出，今不汗，是陽不勝水，反被阻礙經脈榮衛之行，故身體疼重，是名溢飲。水流入腸間，宗氣不利，陽不得升，陰不得降，呼吸之息，與水迎逆於其間，遂作咳逆倚息短氣不得臥。榮衛皆不利，故形如腫也，是名支飲。」 3.水在心，心下堅築，短氣，惡水，不欲飲。 【詞解】 水在心：水，是指水飲。在心，是指水飲影響於心。 心下堅築：是指心下痞堅，而又築築惕惕，悸動不安。 【詮解】 本條是論述水飲影響於心的辨證。水飲形成之後，停於心下，聚而動盪，上凌於心，內搏陽氣，故心下堅築。飲邪遏阻心陽，宗氣滯而不暢，故見短氣。陰寒凝聚，水飲內停，故惡水，不欲飲。 【選注】 《金匱要略論注》：「心主火，水逼之，故氣收而築，如相攻然。堅者，凝陰之象。短氣，心氣抑而宗氣弱，則呼氣自短也。惡水不欲飲，水本為火仇，水多則惡益增矣。」 4.水在肺，吐涎沫，欲飲水。 【詮解】 本條是論述水飲影響於肺的辨證。水飲形成之後，飲邪射肺，肺氣激動水飲，水隨氣泛，故上吐涎沫。由於多吐涎沫，耗損津液，故又口乾欲飲。 【選注】 《金匱要略心典》：「吐涎沫者，氣火相激，而水從氣泛也，欲飲水者，水獨聚肺，而諸經失溉也。」 5.水在脾，少氣身重。 【詮解】 本條是論述水飲影響於脾的辨證。水飲形成之後，飲邪困脾，中陽不運，濕濁不化，停於肢體，故身重。脾不運化，則氣血不足，故少氣倦怠。 【選注】 《金匱要略論注》：「脾主肌肉，且惡濕，得水氣則濡滯而重，脾精不運，則中氣不足，而倦怠少氣矣。」 6.水在肝，脅下支滿，嚏而痛。 【詞解】 支滿：支撐脹滿。 【詮解】 本條是論述水飲影響於肝的辨證。水飲形成之後，飲邪壅塞於肝，肝絡不暢，故脅下支撐脹滿，嚏時引脅內痛。 【選注】 《金匱要略心典》：「肝脈布脅肋，水在肝，故脅下支滿，支滿猶偏滿也。嚏出於肺，而肝脈上注肺，故嚏時則相引而痛也。」 7.水在腎，心下悸。 【詮解】 本條論述水飲影響於腎的辨證。水飲形成之後，飲邪犯腎，腎不主水，水飲上逆，水氣凌心，故心下悸動。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「心屬火而宅神，畏水者也。今火在腎，腎水愈盛，上乘於心，火氣內郁，神靈不安，故作悸動，築築然懼也。」 8.夫心下有留飲，其人背寒，冷如水大。 【詮解】 本條是論述留飲的辨證。水飲形成之後，飲邪留於心下，困阻心陽，則使陽氣不布，不能溫暖背部的心俞，故病人背寒冷如水大。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「心之俞出於背，背陽也。心有留飲，則火氣不行，惟是寒飲注其俞，出於背。寒冷如掌大，論其俞之處，明其背之非盡寒也。」 9.留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已一作：轉甚。 【詮解】 本條是論述留飲的辨證。飲成之後，若留於脅下，肝絡閉阻，壅塞不通，阻礙陰陽升降之機，故脅下痛引缺盆。咳嗽之時，氣滿更甚，故咳嗽則脅痛加重。 【選注】 《金匱要略直解》：「缺盆者，五臟六腑之道，故飲留於脅下，而痛上引缺盆。引缺盆則咳嗽，咳嗽則痛引脅下而轉甚，此屬懸飲。」 10.胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節痛，脈沉者，有留飲。 【詮解】 本條論述胸中留飲的兩種變化。水飲停留在胸中，壓抑肺氣，故其人短氣。肺氣不利，氣不布津，故又口渴。 飲邪留於胸中，漸漸增多，又流於四肢，而使關節氣血痹著不通，則四肢歷節疼痛。凡有留飲，必滯於氣，故其脈沉。沉脈主氣鬱，又主水結，故可一脈兩斷。 【選注】 《金匱要略懸解》：「飲阻竅隧，肺無降路，津液凝滯，故短氣而渴。濕流關節，故四肢關節煩痛，此飲之自胸膈而流四肢者，所謂溢飲也。」 11.膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身劇，必有伏飲。 【詞解】 目泣自出：指痰喘劇咳，氣逆而甚，則使眼淚自出。 振振身劇：形容咳時身體努動振振而搖，坐立不穩之狀。 伏飲：水飲潛伏於內，而有巢囊，不易治癒。 【詮解】 本條是論述膈上伏飲的辨證。膈上有伏飲，又外感風寒，閉塞肺氣，則使伏飲加重，飲邪射肺，故胸肺脹滿，喘息咳嗽，嘔吐痰涎，咳喘脹滿，肺氣不勝其擾，則目泣自出。風寒束於外，水飲動於中，陽氣不得宣通，故發熱惡寒，背痛腰疼，身體振振動而劇。 【選注】 《金匱要略淺注》：「飲留而不去，謂之留飲。伏而難攻，謂之伏飲。膈上伏飲之病，時見痰滿喘咳，病根已伏其中，一值外邪暴中，其內飲與外邪相援，一時吐露迅發，則以外邪之為寒熱，背痛，腰疼；激出內飲之痰滿喘咳大作，以致目泣自出，其人振振身堵劇，因以斷之曰，必有伏飲。俗謂哮喘，即是此證。」 12.夫病人飲水多，必暴喘滿，凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。 脈雙弦者寒也，皆大下後喜虛；脈偏弦者飲也。 【詞解】 脈雙弦：是指兩手寸口脈俱弦。 偏弦：是指一手寸口脈弦。 【詮解】 本條是論述痰飲的病因和辨證。由於食少飲多，水液內停，聚而為飲，水飲上逆於肺，故輕微者，僅見短氣。重者暴發喘滿。水飲重者，停於心下，上凌於心，故心悸。痰飲之邪多停留於一處，故常見一側脈弦。脈雙弦者，陰氣盛也，為寒疝之疾。又往往由於大下之後，脾胃虛寒，導致全身虛寒，則脈雙弦。 【選注】 《金匱要略心典》：「飲水過多，水溢入肺者，則為喘滿，水停心下者，甚則水氣凌心而悸，微則氣被飲抑而短也。雙弦者，兩手皆弦，寒氣周體也。偏弦者，一手獨弦，飲氣偏注也。」 13.肺飲不弦，但苦喘短氣。 【詮解】 本條是論述肺飲的辨證。由於肺氣不化，不能通調水道，水飲之邪上停於肺，肺氣受阻而不利，故但苦喘短氣。腎陽尚能溫和，又無風寒外束，僅有肺中微飲，故脈來不弦。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「脈弦為水為飲，今肺飲而曰不弦，何也？水積則弦，未積則不弦，非謂肺飲盡不弦也。此言飲未積，猶得害其陽，雖不為他病，亦適成其苦喘短氣也。」 《金匱要略心典》：「肺飲，飲之在肺中者，五臟獨有肺飲，以其虛而能受也，肺主氣而司呼吸，苦喘短氣，肺病已著，脈雖不弦，可以知其有飲矣。」 14.支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。 【詞解】 脈平：謂平和之脈。 【詮解】 本條是論述支飲的辨證。支飲輕證，未傷脈絡，故其脈平。飲邪支撐，上附於肺，肺氣不能宣降，故短氣，喘而不能臥。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「脈平當無病，何以有病而反平也，正與不弦意同，明其雖有支飲，而飲尚不留伏，不停積，以其在上焦，未及胸中，不傷經脈，故脈平，然礙其陰陽升降，故喘不能臥短氣耳。」 【詮解】 15.病痰飲者，當以溫藥和之。 本條是論述痰飲病的治療大法。痰飲的形成，是由於胃虛，不能游溢精氣，上輸於脾；脾虛不能散精，上歸於肺；肺虛不能通調水道，下輸膀胱；腎陽虛弱，不能化氣行水。水精不能四布，水濕停留，積為水飲。水飲多在肺、脾、腎所虛之處，停留為患。總之，人體內水液流行因虛而停，因寒而凝，聚成痰飲，病變多端。治宜溫藥和之，溫藥可化水飲為氣，可使水氣流行，水飲消散，津液布達，以致和平。用溫藥暖脾胃，可以運化；溫暖肺氣，可以通調水道；溫暖腎陽，可以化氣，則水液按其常度流行，不停不聚，痰飲無由而生。 痰飲病為陽不化陰，本虛標實之病。若久用溫補，則滯膩而不去；若久用燥熱，則結而不散；若久用寒涼，則飲凝越多；若久用瀉下，水飲雖可暫去，而臟腑亦虛，導致飲去而復聚。故痰飲病的重要治療大法，是當以溫藥和之。至於寒涼補瀉等法，可暫用一時，實非長久之計。仲景提出治以溫藥和之的原則，治緩而力專，正邪兼顧，是耐人尋味的。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「痰飲由水停也，得寒則聚，得溫則行，況水從乎氣，溫藥能發越陽氣，開腠理，通水道。」 《金匱要略方論本義》：「言和之，則不耑事溫補，即有行消之品，亦概其義例於溫藥之中，方謂之和之，而不可謂補之益之也。蓋痰飲之邪，因虛而成，而痰亦實物，必可有開導，總不出溫藥和之四字，其法盡矣。」 《金匱懸解》：「痰飲水寒土濕，火涼金寒，精氣堙郁所作，當以溫藥和之，寒消濕化，自然渙解。蓋土不得火，濕氣滋生，此痰飲化生之原也。土濕則土不生金，痰凝於心胸，下不制水，飲聚於腸胃，肺冷故氣不化，水熏蒸而為痰，腎寒故水不化氣，停瘀而為飲，是以當溫也。」 16.心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。 茯苓桂枝白朮甘草湯方 茯苓四兩　桂枝　白朮各三兩　甘草二兩 上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。 【詮解】 本條是論述痰飲的證治。由於心胸之陽氣不振，不能溫化水飲，而脾胃虛弱，又不能運化水濕，痰飲之邪留於心下不去，所以胸脅支滿。飲邪上犯，清陽不升，所以頭目眩暈。 治以苓桂術甘湯，溫陽化氣，健脾利水。方中桂枝溫陽，化氣行水；白朮健脾運濕；甘草和中益氣；茯苓淡滲利水，通暢三焦。本方溫暖心脾之陽，以化水飲之邪，是用溫藥治飲的代表方。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「此痰飲之在胃，而痞塞阻礙及於胸脅，甚至支系亦苦滿，而上下氣行愈不能利，清陽之氣不通，眩暈隨之矣。此雖痰飲之邪未嘗離胃，而病氣所侵，已如斯矣。主之以苓桂術甘湯，燥土昇陽，導水補胃，化痰驅飲之第一法也。胃寒痰生，胃暖則痰消也。脾濕飲留，胃燥則飲祛也。可以得此方之大義用之諸飲，亦無不行矣。」 【病案舉例】 陳某，女，65歲。素有痰嗽舊疾，飽食後與人垢詈不勝，眴然而踣，不省人事，抬至家中，更醫多人，迄未得效……1979年9月10日初診，病者面色黯青，昏不知人，時太息，胸腹膨隆，噦聲頻頻，唇部動不息，牙關微緊，脈細弦若絲，啟口視舌，舌苔膩，質暗紅，此為痰濁食積滯塞中脘為恙也。 俾用瓜蒂散1.4克、麝香0.15克調勻灌服，越二時許，吐出酸腐積食，雜以大量痰涎，泄下痰沫甚夥。翌日二診時，人事已清，且能啜粥。覺氣短，心悸而喘，起坐則頭眩欲仆。脈細弦，苔膩而斑剝。蓋吐後脾胃氣傷，健運失職，水濕內停，上沖為眩，凌心則悸，沖肺作喘。治以扶陽滌飲法： 茯苓30克，桂枝15克，白朮12克，甘草10克，六劑而安。 （摘自《中醫雜誌》1981,12:21） 17.夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之方見上。腎氣丸亦主之方見婦人雜病中。 【詞解】 微飲：是指輕微的痰飲。 【詮解】 本條論述痰飲病的辨證論治。由於陽虛而不能化氣行水，心脾氣弱，不能運化水濕，而使微飲內留，妨礙升降之機，所以常有短氣之證。用苓桂術甘湯，溫化中焦，使水邪從小便排出。若為腎陽虛弱，不能溫陽化氣，小腹拘急不仁，而小便不利，或見畏寒肢冷，用腎氣丸溫養腎氣，以助氣化，而利水消飲。痰飲的由來多是肺、脾、腎的氣化不及所致，然治療方法，應有側重。苓桂術甘湯是側重於脾，而腎氣丸則是側重於腎。 【選注】 《金匱要略心典》：「氣為飲抑則短，欲引其氣，必蠲其飲。飲，水類也，治水必自小便去之，苓桂術甘蓋土氣以行水，腎氣丸養陽氣以化陰，雖所主不同，而利小便則一也。」 《金匱要略淺注補正》：「有飲者，必短氣，誠以水化則為氣，水不化則氣不生，故呼出之氣短也；水停則阻氣，水不化則氣不降，故吸氣短也。水飲重者，則兼有咳滿等證；若但短氣而不兼咳滿等證者，為飲未透，但有微飲而已。凡水飲皆當利小便，此短氣也，尤屬水停不化，亟當從小便而利去之也。」 18.病者脈伏，其人慾自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲，欲去故也。甘遂半夏湯主之。 甘遂半夏湯方 甘遂大者，三枚　半夏十二枚　以水一升，煮取半升，去滓　芍藥五枚　甘草如指大一枚，炙一本作無 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之。 【詞解】 欲自利：病人未經攻下而欲要下利。 利反快：是指下利之後，病人感覺症狀輕快。 【詮解】 本條論述留飲的證治。留飲，指飲邪留於心下不解，飲留則氣滯而脈道不利，故脈則伏。若正氣拒飲欲從下去，故其人慾自利，因利則心下堅滿而反快，可知飲有下解之勢。但留飲已有巢穴可據，不能得下即去，故又心下續堅滿。治宜因勢利導，采通因通用之法，以甘遂半夏湯瀉下而除。方中甘遂攻逐水飲，通利二便；半夏散結除痰；芍藥斂陰液，去水氣；白蜜、甘草緩中解毒，安中和胃。甘草與甘遂相反，合而用之，可增加攻逐水飲的功效。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「病者脈伏，為水邪所壓混，氣血不能通，故脈反伏而不見也。其人慾自利，利反快，水流濕而就下，以下為暫泄其勢，故暫安適也。然旋利而心下續堅滿，此水邪有根蒂以維繫之，不可以順其下利之勢而為削減也，故曰此為留飲欲去故也。蓋陰之氣立其基，水飲之邪成其穴，非開破導利之不可也。主之以甘遂半夏湯，甘遂以驅邪為義，半夏以開破為功，而俱兼燥土益陽之治；佐以芍藥收陰，甘草益胃，更用蜜半升和藥汁，引入陰分，陰邪留伏之處而經理之，八合頓服之，求其一泄無餘也。」 19.脈浮而細滑，傷飲。 【詞解】 傷飲：指被飲所傷。 【詮解】 本條論初傷於飲的脈象。此證因外證未解，若飲水過多，水氣不行，在中則心下必悸；在下小便不利，必苦裡急。脈浮主表有邪，細而滑則主內傷於飲。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「脈浮而細，即弦也，兼滑，飲中有痰也，此痰飲之脈也，但在胃不浮矣，浮不在胃也。」 《金匱要略心典》：「傷飲過多也，氣資於飲，飲多反傷氣，故脈浮而細滑，則飲之微也。」 20.脈弦數，有寒飲，冬夏難治。 【詮解】 本條論述寒飲冬夏難治之脈。由於寒飲內停，故脈弦。寒飲久郁，郁陽化熱，故脈數；冬季寒冷，飲邪加重，欲溫其寒，不利於熱；夏季炎熱，鬱熱加重，欲清其熱，不利於飲。故曰：冬夏難治。 【選注】 《金匱要略論注》：「脈數弦者，當下其寒，可知弦數之脈，為陽中有陰，故曰有寒飲。病既陽中有陰，值大寒大熱，病氣復因時令而變，東垣所謂復病也。復病深而易感，故曰冬夏難治。」 《金匱要略心典》：「脈弦數而有寒飲，則病與脈相左，魏氏所謂飲自寒而挾自熱是也。夫相左者，必相持。冬則時寒助飲，欲以熱攻，則脈數必甚；夏則時熱助脈，欲以寒治，則寒飲為礙，故曰難治。」 21.脈沉而弦者，懸飲內痛。 【詞解】 內痛：指脅內疼痛。 【詮解】 本條論述懸飲的脈證。懸飲結在脅下，脅主里，故脈沉，弦主飲，故脈沉而弦。懸飲在脅，困郁脈絡，故脅內有牽引性疼痛。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「脈沉病在里也，凡弦者為痛，為飲，為癖。懸飲結積，在內作痛，故脈見沉弦。」 22.病懸飲者，十棗湯主之。 十棗湯方 芫花熬　甘遂　大戟各等分 上三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取八合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之，不下者，明日更加半錢，得快之後，糜粥自養。 【詮解】 本條論述懸飲的治法。飲邪結實，僻於脅下，故用十棗湯破結逐水。方中大戟瀉臟腑水濕；芫花散水飲結聚；甘遂瀉經絡水濕；大棗十枚，調和諸藥，緩解藥毒，使峻下之後不傷正氣。大戟、芫花、甘遂三藥為末，每服2~3克，一日一次，清晨空腹，濃煎棗湯調下。 【選注】 《金匱要略論注》：「十棗湯者，甘遂性苦寒，能瀉經隧水濕，而性更迅速直達；大戟性苦辛寒，能瀉臟腑之水濕，而為控涎之主；芫花性苦溫，能破水飲窠囊，故曰被癖須用芫花。合大棗用者，大戟得棗，即不損脾也。蓋懸飲原為驟得之證，故攻之不嫌峻而驟；若稍緩而為水氣喘急浮腫。《三因方》以十棗湯，藥為末，棗肉和丸以治之，可謂善於交通者也。」 【病案舉例】 宋某，男，40歲。患胸腔積水，經過多次引流放水，但時放時生。病人全身虛胖，行動氣喘，自謂右胸連脅，痛脹不舒，不能深呼吸及右側睡臥，大便時干。按診後以十棗湯治之，當時以大棗煨爛後去皮核將藥末包入，每天服藥一次，三味藥末等量，總量不超過一錢，服一周。據病人反映，每次藥後二小時，即開始腹瀉腹痛，初帶糞便，後段即純下稀水，便後脹痛見輕，余囑令繼服，又一周，下水仍同前，胸脅脹痛已不明顯。再令服至十六天時，瀉下物已為糞便，不見稀水，乃令停藥觀察，症狀消失，恢復上班工作。 （摘自《北京中醫學院學報》1981,1:21） 23.病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。 大青龍湯方 麻黃六兩，去節　桂枝二兩，去皮　甘草二兩，炙　杏仁四十個，去皮尖　生薑三兩　大棗十二枚　石膏如雞子大，碎 上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗多者，溫粉粉之。 小青龍湯方 麻黃去節，三兩　芍藥三兩　五味子半升　乾薑三兩　甘草三兩，炙　細辛三兩　桂枝三兩，去皮　半夏半升，湯洗 上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。 【詮解】 本條是論溢飲的證治。水飲之邪不散，若外溢於肌表四肢，郁遏榮衛之氣，故身體疼重而無汗。飲邪停留體表，故當發其汗，使水飲從汗而解。 大青龍湯治溢飲而兼熱證，小青龍湯治溢飲而兼寒證。大青龍湯方用麻黃湯的麻黃、桂枝、杏仁、甘草發汗宣肺，以散水氣；生薑、大棗調和脾胃，而利營衛；石膏清解陽郁之熱。 小青龍湯方用麻黃、桂枝發汗散飲，宣肺行津；乾薑、細辛、半夏溫中化飲，散寒降逆；五味子收斂肺氣；芍藥斂陰護正；甘草和藥守中。大青龍湯治溢飲，而兼煩躁；小青龍湯治溢飲而兼咳喘。 【選注】 《金匱要略編注》：「此出溢飲之方也。溢飲者，風寒傷於胸膈，表里氣鬱不宣，則飲水流行，歸於四肢，皮腫腫滿，當汗出而不汗出，身體疼重，此表里風寒兩傷。偏於表寒多者，故以麻桂二湯去芍藥加石膏，為大青龍，並驅表里之邪，石膏以清風化之熱，使陽氣通而邪從汗解，飲從下滲；或因寒邪而偏傷於內，脾胃氣逆，痰飲溢出軀殼肌肉之間，浮腫疼重者，當以小青龍湯逐痰解表，使內之飲無地可容，故小青龍湯亦主之。」 【病案舉例1】 陳某，男，44歲，醫生。1976年12月6日初診，診斷：哮喘性支氣管炎。起始兩側鼻腔作癢、噴嚏頻作、鼻流清涕，繼而咳喘痰鳴，胸悶氣短，咯大量泡沫樣痰，夜間尤甚，不能平臥。兩肺聽診：滿布哮鳴音。曾屢用強的松、撲爾敏、抗生素及胎盤組織液等治療，不能奏效，乃停用西藥，求治於中醫。辨證屬寒飲伏肺，累及肺腎，升降氣機失調，擬予溫肺化飲為主，參以溫腎納氣之品，選用小青龍湯。 處方：麻黃9克，桂枝9克，白芍15克，乾薑4.5克，細辛15克，五味子9克，制半夏9克，甘草6克。3劑。另用紫河車研末，空心膠囊裝。每服9克，1日3次，連續服用3個月。 藥後症狀基本控制，繼服中藥7劑。後隨訪兩個冬天，病情未作，基本痊癒。 （摘自《上海中醫藥雜誌》1980,4:38） 【病案舉例2】 呂某，男，46歲。 四肢腫脹酸痛已十餘日。仰手診脈為之吃力，西醫診為神經炎，注射維生素無效。視其人身體魁梧，面色鮮澤。舌紅而苔膩，脈浮且大，按其手足有凹陷。自稱身上經常出汗，惟手足不出。 辨證：脈浮為表，大為陽郁，《金匱要略》云：「飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體酸重，謂雲溢飲。」又說：「病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之。」此證四肢腫脹，脈又浮大，為「溢飲」無疑。遂用大青龍湯加薏米、茯苓皮，服兩劑而瘳。 （劉渡舟治驗） 24.膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之；虛者即愈，實者三日復發，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。 木防己湯方 木防己三兩　石膏十二枚，雞子大　桂枝二兩　人參四兩 上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。 木防己加茯苓芒硝湯方 木防己　桂枝各二兩　芒硝三合　人參　茯苓各四兩 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，內芒硝，再微煎，分溫再服，微利則愈。 【詞解】 面色黧黑：是指面色黑兼黃。 虛者：指心下痞堅變為柔軟。 實者：是指心下仍然痞堅，病根未去。 【詮解】 本條是論述支飲的證治。膈間有支飲，水飲上逆於肺，故咳喘胸滿。飲邪聚結於中，故心下痞堅。寒飲凝聚於里，陽氣不得外達，營衛運行不利，故面色黧黑；水飲內結，故脈沉緊。本證得之數十日之久，醫見心下痞，而用吐下之法不愈。此為支飲在於膈間，虛實皆有，病情複雜。 治用木防己湯，行水散結，補虛消痞。方中木防己辛溫，通結氣，散留飲；桂枝溫通經脈，溫化水飲；石膏清除伏郁之陽熱；人參補肺脾之氣，恢復久病吐下之虛損。四藥合用，可以溫化水飲，消散痞堅，降逆平喘，扶正補虛。 服木防己湯之後，痞堅消散，變成柔軟，為病已愈。若藥後心下仍然痞堅，幾日後復發，再用本方不愈者，可用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯。本方加芒硝者，軟堅以破凝結之邪；加茯苓者，行水化飲，導水下行；去石膏者，避其氣寒而盡防己、桂枝溫通之用。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「心肺在膈上，肺主氣，心主血，今支飲在膈間，氣血皆不通利，氣不利，則與水同逆於肺而發喘滿。血不利，則與水雜揉，結於心下而為痞堅。腎氣上應水飲，腎水之色黑，故黧黑之色見於面也。脈沉為水，緊為寒，非別有寒邪，即水氣之寒也。醫雖以吐下之法治，然藥不切於病，故不愈。用木防己者，味辛溫能散留飲結氣，又主肺氣喘滿，所以為主治。石膏味辛甘微寒，主心下逆氣，清肺定喘，人參味甘溫補心肺氣不足，皆為防己之佐，桂枝辛熱，通血脈開結氣，且支飲得溫則行，又宣導諸藥，用之為使，若邪客之淺，在氣分而多虛者，服之即愈。若邪客之深，在血分多而實者，則愈後必再發。以石膏為氣分之藥，故去之，芒硝味咸寒為血分藥，能治痰結，去堅消血癖，茯苓伐腎邪，治心下堅滿，佐芒硝則行水之力益倍，故加之。」 【病案舉例】 俞某，男，56歲，農民。於1978年2月2日診治。 患者慢性咳嗽史已10年，遇冷天更甚，面色黧黑，精神疲乏，咳嗽氣逆近日增劇，痰呈泡沫樣，頭昏且暈，畏寒，納差脘脹，時覺嘔惡，嘔吐痰涎，眼胞浮腫，唇紫，舌質紅苔薄白膩，脈象浮大而軟。檢查：慢性病容，桶形胸，兩肺呼吸音低，粗糙，兩下肺聞及濕性囉音，心無異常發現，胸透肺紋理增深，橫膈下降，雙肺透光度增強，診斷：氣管炎，肺氣腫。此屬痰飲，治以木防己湯加味： 桂枝、制半夏、東白芍、百部、石膏各10克，黨參30克，防己15克，乾薑、五味各5克，服五劑後，嘔吐已止，脘脹已除，前方繼服7劑，病情顯著緩解。 （摘自《成都中醫學院學報》1979,3:71） 25.心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。 澤瀉湯方 澤瀉五兩　白朮二兩 上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。 【詞解】 冒眩：冒，陰濁蔽住清陽。眩，目中生黑花，而有眩暈之意。 【詮解】 本條是論述支飲發生眩冒的證治。由於脾胃虛弱，不能運化水濕，飲邪停於心下，上乘清陽之位，所以頭目昏冒，痛苦已極。 治以澤瀉湯，健脾行飲，消陰通陽。方中白朮健脾益氣，運化水濕，升清降濁；澤瀉利水消飲，降濁消陰。 【選注】 《金匱要略論注》：「支飲在心下，雖不正中而近心，則心火為水氣所蝕。心者君火，為陽氣之宗，所謂火明外視，陽氣有權也；飲氣相蝕，陰氣盛而清陽阻抑，又適與氣道相干，故冒眩。冒著，如有物蒙之也；眩者，目見黑也。腎為水之源，澤瀉味咸入腎，故以之瀉其本而標自行。白朮者，壯其中氣，使水不復能聚也。然以澤瀉瀉水為主，故曰澤瀉湯。」 【病案舉例】 魏某，男，60歲，河南人。患頭暈目眩，兼有耳鳴，鼻亦發塞，嗅覺不佳。病有數載，屢治不效，頗以為苦。切其脈弦，視其舌則胖大無倫，苔則水滑而白。 辨證：此證心下有飲，上冒清陽，是以頭冒目眩，其耳鳴、鼻塞，則為濁陰踞上，清竅不利之所致。 治法：滲利水飲之邪。 方藥：澤瀉24克，白朮10克。 此方服一劑而有效，不改方，共服5劑，則頭暈、目眩、耳鳴、鼻塞等症愈其大半，轉方用五苓散溫陽行水而收全功。 （摘自《中醫雜誌》1980,9:18） 26.支飲胸滿者，厚朴大黃湯主之。 厚朴大黃湯方 厚朴一尺　大黃六兩　枳實四枚 上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。 【詮解】 本條是論述支飲胸滿的證治。痰飲結聚，郁而化熱，飲熱鬱蒸，散漫胸間，所以胸滿；若飲熱郁於胃腸，胃腸氣滯不通，故腹滿疼痛。 本證為支飲，又挾有濕熱蘊結於胸腹，故治以厚朴大黃湯，理氣散滿，疏導胃腸。方中厚朴降氣，枳實理氣，開滯消痞；大黃之量最重，瀉胃腸之滯熱，瀉水飲有形之邪氣。本方以枳實、厚朴利氣行飲，推盪向下，又用大黃疏導胃腸，瀉下而去，可收痰飲濕滿並治之功。 【選注】 《金匱要略淺注》：「此節指支飲在胸，進一層立論。雲胸滿者，胸為陽位，飲停於下，下焦不通，逆行漸高，充滿於胸故也。主以厚朴大黃湯者，是調其氣分，開其下口，使上焦之飲，順流而下。厚朴、枳實皆氣分之藥，能調上焦之氣，使氣行而水亦行也，繼以大黃之推盪，直通地道，領支飲以下行，有何胸滿之足患哉。此方藥品與小承氣同，其分量、主治不同，學者宜體認古人用藥之妙。」 27.支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之方見肺癰中。 【詮解】 本條是論述支飲不得息的證治。支飲阻於胸膈，肺氣不利，痰涎壅塞，則胸滿咳喘，呼吸困難。 治以葶藶大棗瀉肺湯，專瀉肺氣，而逐痰飲。方中葶藶子瀉肺下氣，破水逐飲，令肺氣通降，則氣行水降；大棗安中，補氣血，益津液，以杜瀉下之虛，本方瀉肺治水，雖峻而不傷正。 【選注】 《金匱要略編注》：「此支飲偏溢於肺也。支飲貯於胸膈，上干於肺，氣逆則呼吸難以通徹，故不得息。然急則治標，所以佐大棗之甘養胃和中以保脾，葶藶之苦以瀉肺，俾肺氣通調，脾得轉輸，為峻攻支飲在肺之主方也。 28.嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也。小半夏湯主之《千金》云：小半夏加茯苓湯。 小半夏湯方 半夏一升　生薑半斤 上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。 【詮解】 本條論述支飲嘔吐的證治。胃有飲邪，氣不和降，則嘔吐。若飲邪吐盡，胃陽得復，故口渴。口渴為飲邪已去，胃氣已復，故曰「渴者為欲解」。若嘔吐不盡，飲邪仍在胃中，而胃陽不復，故口不渴。此為心下有支飲，故治宜小半夏湯。方中生薑辛散走竄，溫化寒凝，消散水飲，飲去則胃和嘔止；半夏滌痰行水，降逆止嘔。 【選注】 《金匱要略心典》：「此為飲多而嘔者言。渴者飲從嘔去，故欲解；若不渴，則知其支飲仍在，而嘔亦未止。半夏味辛性燥，辛可散結，燥能蠲飲；生薑制半夏之悍，且可散結止嘔。」 【病案舉例】 患者郝某，男，65歲。嘔吐頻繁，而口不渴，所吐皆為痰涎之物。脈弦而滑，舌苔白滑且膩。辨為胃中有飲。 處方：半夏15克，生薑15克，陳皮10克。一劑即愈。 （劉渡舟治驗） 29.腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。 防己椒目葶藶大黃丸方 防己　椒目　葶藶熬　大黃各一兩 上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半兩。 【詮解】 本條論述腸間有水氣的證治，由於脾胃不能運化水濕，肺氣不能通調水道，水飲停滯，走於腸間，故腹中脹滿，而瀝瀝有聲可聞。水走腸間，津液不能上承，所以口乾舌燥。 治以己椒藶黃丸，分消水飲，導邪下出。方中防己宣通肺氣，通調水道，下利水濕；葶藶子瀉肺下氣，使水氣下行；椒目利水逐飲；大黃通利大便，攻逐實邪從大便而出。本方能通利水道，攻堅決壅，前後分消，則諸證自愈。方後自注云：「日三服，稍增，口中有津液，渴者，加芒硝半兩」，說明運化通調之職，稍有恢復，故口中有津液。但水飲結聚未去，加芒硝以破水飲結聚。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「肺與大腸，合為表里。肺本通調水道，下輸膀胱，僅從其合，積於腸間，水積則金氣不宣，郁成熱為腹滿，津液遂不上行，以成口乾舌燥。防己、椒目、葶藶，皆能利水，行積聚結氣。而葶藶尤能利小腸，然腸胃水谷之氣，若腹滿者，非輕劑所能治，加大黃以瀉之。」 【病案舉例】 傅劉氏，年35歲，因患閉經，延醫數人，有按瘀血論治者，有從血虧論治者，有從氣血雙虛而治者，醫治年余，經未行而身體日衰。患者素體健壯，曾因怒氣而逐漸食少，形瘦腹大，經閉，腹內漉漉有聲，對坐即能聽到。自言腹滿甚，口乾舌燥，舌淡苔薄白，雙手脈均沉細而弦。脈症合參，證屬痰飲阻經。給予己椒藶黃丸方： 防己10克，川椒目15克，炒葶藶子10克，大黃10克（後入），水煎服二劑。 服藥後當晚瀉下痰液水一瓷臉盆余，瀉後除感乏力外，反而有腹中舒適與飢餓感，脈弦象亦減。余曰：藥已中病，隔日再服一劑。 二診：患者兩次瀉下後（第二次瀉之痰水為前次的一半）身感舒適，飲食增加。宗「衰其大半而止」之旨，囑停藥後以飲食調養。月後隨訪，經血已通，康復如前。 （摘自《山東中醫學院學報》1980,1:54） 30.卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。 小半夏加茯苓湯方 半夏一升　生薑半斤　茯苓三兩一法四兩 上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服。 【詞解】 卒嘔吐：突然嘔吐。 眩悸：是指頭昏目眩，心悸而不安。 【詮解】 本條論述痰飲眩悸的證治。飲邪停於胃中，故心下作痞；水飲之氣上逆，故卒然嘔吐；水飲上逆，凌於心則悸；水邪蔽於清陽，則頭目眩暈。 治以小半夏加茯苓湯，行水散痞，引水下行。方中生薑、半夏溫化寒凝，行水散飲，降逆止嘔；茯苓健脾益氣，滲利水濕，導水下行，而有降濁升清之功。 【選注】 《金匱要略心典》：「飲邪逆於胃則嘔吐，滯於氣則心下痞，凌於心則悸，蔽於陽則眩。半夏、生薑止嘔降逆，加茯苓去其水也。」 【病案舉例1】 黃某，女，41歲，工人。1974年6月14日初診。 自訴於1973年3月起，每夜入寐不久，即起床獨步夢遊里許路程而返，或途中偶然驚醒折回，嚴重時一夜間夢遊竟達四五次之多。曾服養心安神之劑經年無效，近月來呃逆頻作，寐食幾廢，痛苦萬狀。望其面容蒼黃，肌膚甲錯，毛髮枯黃，兩目無神，舌淡，苔白濕潤，呃聲短弱，脈濡細無力。 審其脈證，屬心脾兩虧，精血虛耗，心腎不交，神不守舍。但為何屢進養心安神之劑不但無效，反而呃逆頻作？沉思良久，才恍然有悟，蓋中虛脾失健運，痰濁內生，補益滋膩之品最易與痰濁膠結，壅滯氣機，致使胃失和降而上逆。然呃逆乃是病標，心脾兩虧，腎精虛空，心腎不交，神不守舍為病本。治療當標本兼顧，治標應力避香燥，以免加重標病。方選《金匱》小半夏加茯苓湯加味：太子參30克，姜半夏12克，茯苓24克，枇杷葉9克，白蜜30克（沖），薑汁少許。連服六劑。 二診：上方服後呃逆大減，食慾增進，精神愉快。標病好轉，胃得和降，轉以圖本為主。方擬：大棗18克，甘草9克，浮小麥30克，太子參30克，半夏9克，茯苓15克，遠志6克，杞子15克，女貞子15克，菟絲子15克，連服四劑。 三診：呃逆全止，寐安神寧，夢遊四天內發一次，此後繼服上方三十餘劑，夢遊痊癒。追訪至今未見復發。 （摘自《廣西中醫藥》1980,1:36） 【病案舉例2】 袁某，男，37歲。患高血壓病，頭目眩冒，嘔吐時發，心悸，脘部作痞。脈弦滑，舌苔白滑。 辨證：嘔吐、悸、眩、痞四證俱見，此乃膈間水飲也。 處方：半夏15克，茯苓30克，生薑15克。 服三劑病減輕，又服三劑痊癒。 （劉渡舟治驗） 31.假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。 五苓散方 澤瀉一兩一分　豬苓三分，去皮　茯苓三分　白朮三分　桂二分，去皮 上五味，為末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。 【詞解】 瘦人：是指其人素盛今瘦而言。 臍下有悸：水氣相搏於下，故臍下悸動。 癲眩：癲同顛，是指病人頭目眩暈。又解，本證可令人昏冒撲地，所以叫癲眩。 【詮解】 本條論述痰飲上逆的證治。水飲積於下焦，其人小便不利，則水無去路，反逆而上行。若水氣相搏，始於臍下，則臍下悸動；水氣上沖於胃，故嘔吐涎沫；水氣上冒清陽，故頭目眩暈。 治宜五苓散化氣利水。方中白朮健脾，運化水濕；茯苓健脾利肺，滲利水濕，桂枝溫通陽氣，以化水濕；豬苓、澤瀉利膀胱之氣，引水邪下出。 【選注】 《金匱要略心典》：「瘦人不應有水，而臍下悸，則水動於下矣；吐涎沫則水逆於中矣；甚而顛眩，則水且犯於上矣。形體雖瘦，而病實為水，乃病機之變也。顛眩即頭眩。苓、術、豬、澤甘淡滲泄，使腸間之水從小便出。用桂者，下焦水氣，非陽不化也。曰多服暖水汗出者，蓋欲使表里分消其水，非挾有表邪而欲兩解之謂。」 附方 《外台》茯苓飲 治心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿不能食，消痰氣，令能食。 茯苓　人參　白朮各三兩　枳實二兩　橘皮二兩半　生薑四兩 上六味，水六升，煮取一升八合，分溫三服，如人行八九里進之。 【詞解】 宿水：指素有水邪。 【詮解】 本方示痰飲有治本之法。胃氣與水邪相搏，胃氣拒水於外，故自吐水液。水邪雖去，而心胸間虛弱，不能行氣化水，故氣滿不能食。本證治法，必須補脾消飲，攻補兼施。若不消痰氣、令能食同時治療，則舊飲去而新飲又聚，嘔吐又發，循環往復，病久不愈。 治以茯苓飲，健脾益胃，行水化飲。方中人參、白朮溫補脾胃，令人能食；茯苓、生薑溫通化飲，淡滲利濕，可消痰氣；陳皮、枳實行氣，運化水濕，使水液不停不聚，則痰飲可愈。 【選注】 《金匱要略編注》：「脾虛不與胃行津液，水蓄為飲，貯於胸膈之間，滿而上溢，故自吐出水後，邪去正虛，虛氣上逆，滿而不能食也。所以參、術大健脾氣，使新飲不聚；姜、橘、枳實以驅胃家未盡之飲，曰消痰氣，令能食耳。」 32.咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之方見上。 【詮解】 本條論述痰飲侵肺的證治。痰飲形成之後，若水停膈間，上犯入肺，故經常咳嗽短氣，脈來端直以長如張弓之弦，乃飲邪凝結之候。 治以十棗湯，攻逐水飲，飲去則咳嗽自愈。 【選注】 《金匱要略心典》：「脈弦為水，咳而脈弦，知為水飲漬入肺也，十棗湯逐水氣自大小便去，水去則肺寧而咳愈。」 33.夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯方見上。 【詞解】 不卒死：雖不能馬上死亡。 【詮解】 本條論述支飲久咳的證治。由於支飲久留膈上，飲邪結實，胸陽被郁，故胸中疼痛，心煩。支飲漬入肺中，故久咳不已。 久病支飲，陽氣痹於胸，飲邪塞於肺，心肺俱病，若不卒死，可延止百日或一年。此證要用十棗湯以拔飲邪之根，如不用十棗湯則病不能去，終無愈期，而預後不良。 【選注】 《醫門法律》：「五飲之中，獨膈上支飲最為咳嗽根底，外邪入而合之固咳，即無外邪而支飲漬入肺中，自令人咳嗽不已，況支飲又蓄膈上，其下焦之氣逆沖而上者，尤易上下合邪也。以支飲之故，而令外邪可內，下邪可上，不去支飲，其咳終無寧宇矣。去支飲用十棗湯，不嫌其峻，豈但受病之初，即病蓄已久，亦不能舍此別求良法。其曰咳家其脈弦為有水，十棗湯主之，正謂弦急之脈必以治飲為急也。其曰夫有支飲家咳煩，胸中痛，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯，此則可以死而不死者，仍不外是方，去其支飲，不幾令人駭且疑乎？凡人胸膈，孰無支飲，其害何以若此之大，去其害何必若此之力，蓋膈上為陽氣所治，心肺所居，支飲橫據其中，動肺則咳，動心則煩，搏擊陽氣則痛，迫處其中，榮衛不行，神魂無依，則卒死耳。至一百日或一年而不死，陽氣未散，神魂未離，可知惟急去其邪，則可安其正，所以不嫌於峻攻也。掃除陰濁，俾清明在躬，較悠悠姑待其死，何得何失也。」 34.久咳數歲，其脈弱者可治，實大數者死，其脈虛者必苦冒，其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。 【詮解】 本條論述支飲久咳的預後。由於脾肺虛弱，津液化為痰飲，支飲停於胸中，肺氣不利，故久咳數歲，纏綿不愈。病久正衰，故脈來虛弱。因順合病情為可治；若飲邪盛而正氣不支，脈來實大數者，則為脈證不順，故其預後不良。若飲證脈虛，為陽虛有飲，頭必苦眩。「其人本有支飲在胸中故也」為自注句，以說明眩冒之病是支飲，治屬飲家而以苓桂術甘湯之法意在言外。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「久咳歲數，飲之留伏也久矣，證之成患也深矣。診之脈弱者，久病正虛，是其常也，久病而邪亦衰，是其幸也，可以於補正氣中寓逐水飲之法治之，徐徐可收功也，故曰可治。若夫診其脈而實而大而數，則正虛而邪方盛，欲補其正，有妨於邪，欲攻其邪，有害於正，可決其死也；然此亦為治之不如法者言耳。苟能遵奉仲景以扶陽益氣為本，以溫中散寒，清熱散邪為斟酌，以導水於二便，宣水於發汗為權宜，何遽致於必死乎？再為諦脈虛者之證必苦冒，脈虛則氣弱，氣弱而水濕混雜於中，清陽之氣必不能升，如物掩覆之，所以苦冒，其人本有支飲在胸中之故顯然矣。仲景又明此治不必問之冒家也，還屬之飲家，飲消而冒自除矣。」 35.咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之方見上。 【詮解】 本條論述支飲咳嗽的證治。寒飲內伏於胸膈，又因風寒外束，衛氣閉塞，內飲外寒，壅塞肺氣，故咳嗽，痰多白沫，氣逆倚息而不得臥。 治以小青龍湯發散風寒，溫中化飲，利痰降逆。 【選注】 《金匱要略編注》：「此表里合邪之治也。肺主聲，變動為咳，胸中素積支飲，招邪內入，壅逆肺氣，則咳逆倚息不得臥，是形容喘逆不能撐持，體軀難舒，呼吸之狀也。故用小青龍湯之麻、桂、甘草開發腠理，以驅外邪從表而出；半夏、細辛溫散內伏之風寒，而逐痰飲下行；乾薑溫肺行陽而散里寒；五味、白芍以收肺氣之逆，使表風內飲，一劑而解，此乃寒風挾飲咳嗽之主方。」 36.青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。 茯苓桂枝五味甘草湯方 茯苓四兩　桂枝四兩，去皮　甘草炙，三兩　五味子半升 上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。 【詞解】 下已：是已服下小青龍湯。 多唾：吐出很多黏稠痰濁。 面翕熱如醉狀：是指面紅而熱，如醉酒之狀。 下流陰股：是指虛火沖氣下流到兩腿的內側。 【詮解】 本條是論述服小青龍湯後引動沖氣的變證和救治。病人膈上有支飲，而腎氣素虛，故寸脈沉，尺脈微。服小青龍湯後，飲氣稍平，但辛溫發散之品損傷陰液，擾動陽氣，虛陽上越，隨沖任之脈上沖胸咽，故氣從少腹上沖胸咽，而口中乾燥。陽虛不化，痰濁內生，故多唾稠痰。下元本虛又因發散而上浮，故其面翕熱如醉狀。沖氣上及而復下流陰股，膀胱水液無氣以化，故小便難。陽氣虛弱，不能溫暖四肢，故手足厥逆，麻木如痹。沖氣往返，擾動痰飲，痰飲阻礙升清降濁，故時復眩暈。 治以桂苓五味甘草湯，扶陽斂沖以固腎氣。方中桂枝扶心腎之陽，平沖降逆；茯苓化濕利水，偕桂枝可平沖逆之氣；甘草補脾，配桂枝以補心陽之虛；五味子收斂沖氣，潛陽於下。 【選注】 《金匱要略發微》：「陽氣張於上，則沖氣動於下。小青龍湯發其陽氣太甚，則口多濁唾而燥。寸脈沉為有水，尺脈微而陽虛。手足厥逆者，中陽痹也。氣從小腹上沖胸咽者，以麻黃、細辛之開泄太甚，少陰水氣，被吸而上僭也。中陽既痹，故手足不仁。虛陽上浮，故其面翕熱如醉狀，且浮陽之上冒者，復下流陰股而吸其水道，致小便不利。陽不歸根，故時上冒巔頂，方用苓桂五味甘草湯。」 《金匱要略心典》：「茯苓、桂枝能抑沖氣使之下行，然逆氣非斂不降，故以五味之酸斂其氣，土厚則陰火自伏，故以甘草之甘補其中也。」 37.沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂加乾薑、細辛，以治其咳滿。 苓甘五味姜辛湯方 茯苓四兩　甘草　乾薑　細辛各三兩　五味半升 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。 【詮解】 本條論述沖氣平後，咳飲又作的治法。服桂苓五味甘草湯後，沖氣已止，但膈上支飲又聚，壅閉肺氣，故胸滿，咳嗽又作。 治以苓甘五味姜辛湯，溫肺化飲，斂氣止咳。於苓桂方中加乾薑上溫肺寒，運化津液，斷其生痰之源；細辛溫散寒飲之結，五味子收斂肺氣；又有茯苓利水消飲；桂枝通陽降沖，溫化胸肺水寒之邪。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「沖氣即低，是陰抑而降矣；然降而不即降，反更咳胸滿者，有支飲在胸膈留伏，為陰邪沖氣之東道，相與結聚肆害，不肯遽降。心從陽也，法用桂苓五味甘草湯去桂枝之辛而升舉，加乾薑、細辛之辛而開散，則胸膈之陽大振，而飲邪自不能存，況敢窩隱陰寒上沖之敗類乎？雖雲以治其咳滿，而支飲之邪，亦可駸衰矣。」 《金匱要略心典》：「服前湯已，沖氣即低，而反更咳胸滿者，下焦沖逆之氣即伏，而肺中伏匿之寒飲續出也，故去桂枝之辛而導氣，加乾薑、細辛之辛而入肺者，合茯苓、五味、甘草消飲驅寒，以泄滿止咳也。」 38.咳滿即止，而更復渴，沖氣復發者，以細辛、乾薑為熱藥也；服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也；支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏，以去其水。 桂苓五味甘草去桂加乾薑細辛半夏湯方 茯苓四兩　甘草　細辛　乾薑各二兩　五味子　半夏各半升 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。 【詮解】 本條在上條的基礎上，論述沖氣與飲逆的鑑別及飲逆的辨證論治。服苓甘五味姜辛湯後，可能有兩種病情，一為支飲減輕，咳嗽，胸滿已止。但細辛、乾薑溫散之品，而能下擾虛陽，虛火隨沖任上沖至胸咽，上損津液，故口燥而渴。治以桂苓五味甘草湯，攝納虛陽，平沖降逆。另一種病情為支飲上逆，反不渴。由於肺脾氣虛，形成水飲，支飲留於胸膈，飲邪上乘清陽之位，故冒。飲邪犯胃，故嘔吐清水痰涎。支飲不得降泄，逆沖於上，故冒者必嘔。治以苓甘五味姜辛湯加半夏，溫化寒飲，溫散水氣，行氣降逆，飲逆之證可愈。 【選注】 《金匱要略論注》：「寒得熱而消，故咳滿即止；然熱則津耗，津耗則渴；熱傷元氣，元氣傷而陰乃侮陽，故沖氣復發。故曰以細辛、乾薑為熱藥也，因而津耗胃干，當遂渴。遂者，不止也，今不應止而止，故曰反，明是素有支飲，故火不勝水。但支飲必有的據，故曰支飲者法當冒，冒者必嘔，嘔者有水故也，故復納半夏以去之。同是沖氣，而此不用桂枝者，蓋冒而嘔，則重驅飲，以半夏為主，桂枝非所急也。」 39.水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之；其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之。若逆而內之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃髮其陽故也。 苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方 茯苓四兩　甘草三兩　五味半升　乾薑三兩　細辛三兩　半夏半升　杏仁半升，去皮尖 上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。 【詮解】 本條是承上條，論水去嘔止，其人形腫的治法。服苓甘五味姜辛湯加半夏以後，胃中飲邪得以降泄，故嘔吐清水痰涎，眩冒等證已除。由於膈上支飲未除，肺失通調之常，經絡血脈澀滯不暢，氣滯水停，水飲溢於體表，故其人形腫。治以苓甘五味姜辛湯加半夏、杏仁。於前方中加杏仁一味，開降肺氣，飲散水下，肺氣疏通，氣行水行，則腫可去。本方為散寒化飲，溫中利肺之劑。 肺失通調之常，飲邪溢於體表，用麻黃宣肺利氣，發汗行水，符合道理，但不符合病情。因為麻黃能發越陽氣，可以引起四肢厥冷，又可引起沖氣上逆等，故以不用為是。 【選注】 《金匱要略論注》：「形腫，謂身腫也。肺氣已虛，不能遍布，則滯而腫，故以杏仁利之，氣不滯則腫自消也。其證應內麻黃者，《水氣篇》云：無水虛腫者謂之水氣，發其汗則自已，發汗宜麻黃也。以其人遂痹，即前手足痹也，咳不應痹而痹，故曰逆，逆而內之，謂誤用麻黃，則陰陽俱虛而厥。」 40.若面熱如醉，此為胃熱，上沖熏其面，加大黃以利之。 苓甘五味加姜辛半杏大黃湯方 茯苓四兩　甘草三兩　五味半升　乾薑三兩　細辛三兩　半夏半升　杏仁半升　大黃三兩 上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。 【詮解】 本條承上條論述痰飲挾胃熱上沖於面的證治。服苓甘五味姜辛湯加半夏、杏仁等方，溫化水飲，通調水道，水飲能去。若溫化水飲，水氣不行，濕郁生熱，積於胃腸，故有胃熱亢盛，熱氣熏蒸，面紅而熱，如醉酒狀。 治以苓甘五味姜辛湯加半夏、杏仁、大黃。於前方中又加一味大黃，瀉胃腸實熱，引熱下行，滌盪胃腸中的濕熱飲邪，從大便而下，故曰：加大黃以利之。 【選注】 《金匱要略論注》：「面屬陽明，胃氣盛，則面熱如醉，是胃氣之熱上熏之也；既不因酒而如醉，其熱勢不可當，故加大黃以利之，雖有姜辛之熱，各自為功，而無妨矣。 前既云：以乾薑、細辛為熱藥故也，本方只加半夏，不去姜辛，及形腫，又不去姜辛；及面熱，又不去姜辛，何也？蓋支飲久咳之人，胸中之宗氣久為水寒所觸，故極易咳滿；逮咳滿而藉姜辛以泄滿止咳，則姜辛自未可少，謂飲氣未即去，則肺之寒侵，刻刻須防之也。至面熱如醉，與首條翕然如醉不同，前因沖氣，病發在下，此不過肺氣不利，乃滯外而形腫，滯內而胃熱，故但以杏仁利其胸中之氣，復以大黃利其胃中之熱耳。」 41.先渴後嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之方見上。 【詮解】 本條論述痰飲嘔吐的證治。由於脾虛不能運化，肺虛不能通調水道，水飲停於中，津液不能敷布於上，所以口渴飲水。飲後水停於胃，水氣上逆，則嘔吐清水痰涎。 治宜小半夏茯苓湯，溫化水飲，降逆止嘔。方中生薑溫胃散飲，輸布津液；半夏滌痰降逆止嘔；茯苓利水行飲。三藥共成溫和之法，使舊飲能去，新飲不生，痰飲可愈。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「先渴後嘔，則水逆也，水停心下，阻隔正氣不升，則正津不上於胸咽，故渴也。渴必飲水，水得水而愈滋其沖逆，所以先渴而後必嘔也。此屬飲家，當治其飲不可治其渴也。治飲則用辛燥，治渴必用寒潤，可不明其屬於何家而妄理乎？主之以小半夏加茯苓湯，無非滲水開格，溫中散寒為治也。」 結語 本篇論述痰飲的病因、病機、症狀及治法。痰飲的成因，由於脾陽虛不能運化，肺氣虛不能通調，腎陽虛不能溫化等原因。治療原則是當以溫藥和之為法。 痰飲的辨證，主要分四種類型：痰飲、懸飲、溢飲、支飲。若飲邪阻於脾肺，而胸脅支滿，目眩者，可用苓桂術甘湯補心健脾，利肺行水；若微飲不去，短氣而心悸者，亦可用苓桂術甘湯；下肢寒冷，小便不利，可用腎氣丸溫養腎氣，俾氣化一行，則微飲可去。若痰飲成實，留而不行，心下堅滿者，或懸飲結於脅下者，可用甘遂半夏湯和十棗湯攻逐水飲。若溢飲溢於肌表，身體疼重，有發熱心煩等，可用大青龍湯，發散水氣，清除鬱熱。有寒飲咳喘者，可用小青龍湯，發散水氣，溫中化飲。 支飲在胸膈，若支流旁出，拒於心下，支撐上逆，病變複雜。有膈間支飲，咳喘胸滿，心下痞堅者，可用木防己湯；有心下支飲，其人苦冒眩者，可用澤瀉湯；有支飲胸腹脹滿者，可用厚朴大黃湯；有支飲壅肺不得息者，可用葶藶大棗瀉肺湯；有支飲溢於胃，嘔吐清水痰涎者，可用小半夏湯；有支飲入肺，胸陽被郁，咳嗽心煩，胸中痛，有卒死之險者，急用十棗湯攻逐水飲。 痰飲邪氣，有走於腸間、膈間、臍下、胃中等部位，可選用己椒藶黃丸、小半夏加茯苓湯、五苓散，以去其水飲為主。 支飲在膈上，留伏已久，病情較為複雜，在治法上，具體論述了觀其脈證，隨證應變的治療原則。如用小青龍湯內溫外散，若引動沖氣，則有桂苓五味甘草湯之治；又有沖氣即低，肺飲復動的苓甘五味姜辛湯，為化飲斂陽之法；以及飲氣上逆，昏冒嘔吐的苓甘五味姜辛湯加半夏，降逆止嘔之法；有水去嘔止，氣滯水停，其人形腫者，可用苓甘五味姜辛湯加半夏、杏仁，利肺行三焦之治；也有胃中熱氣上熏其面，面紅如醉狀的苓甘五味加姜辛半杏大黃湯，引胃熱下行。 總之，仲景設法御變，因證用藥，不拘一格，能於其中，舉一反三，心領神會，則庶幾近之矣。