金匱要略詮解 · 腹滿寒疝宿食病脈證治第十

概說 本篇是論述腹滿、寒疝、宿食三種病證的辨證論治。篇中的條文共有二十六條，載方十三首，包括附方二首。在本篇的條文中，從第一條至第八條，是闡述腹滿的病理機制、脈證、虛實的鑑別、誤治的變證，以及治療原則等，可視為腹滿的總論。第九條至第十六條，則是腹滿的辨證論治的具體分析。第十七條至二十條，是論寒疝的方證，以及寒疝可下的脈證。第二十一條至二十六條，是論宿食的脈證和方藥。由於腹滿、寒疝、宿食三種病證均有腹部脹滿或疼痛的證候，所以合為一篇論述。 腹滿是腹中脹滿，可出現在許多不同的疾病之中，所以，其病機比較複雜。本篇的腹滿可概括為兩大類：一為熱證、實證，其病變多在於胃；一為寒證、虛證，其病變多在於脾。 寒疝，是陰寒腹痛的病變。王冰注《素問·大奇論》中曰：「疝者，寒氣結聚之所為也。」所以，前人認為，凡風寒之氣攻沖作痛的，或寒積高起如山的，均稱之為疝，與後人所說的疝氣內容有所不同。 宿食是指胃腸中有凝結的食物，停滯不消，經宿不化的一種病變，古人叫「宿食」，現多稱為食積。 1.趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。 【詞解】 便難：指大便秘結難出。 胠：音區，指脅上腋下的部位。 【詮解】 本條是論述虛寒性腹滿和寒疝的病因、脈證和治療原則。趺陽脈以候胃病，若「脈微而弦」，微則中陽不足，弦屬陰盛有寒。以陰加陽，脾胃受之，則為腹滿。腹滿者，寒凝而氣結也。假若不見腹滿，而陰寒之邪旁攻胠脅，寒凝津不下達，則可出現大便難和兩胠疼痛的症狀。這種寒邪為病是因陽虛而寒從下上攻所致，和中焦之寒不同，故當服之溫藥以去其寒。 【選注】 《金匱要略心典》：「趺陽，胃脈也，微弦，陰象也。以陰加陽，脾胃受之，則為腹滿。設不滿，則陰邪必旁攻胠脅而下閉谷道，為便難，為兩胠疼痛。然其寒不從外而從上下，則病自內生……故不當散而當溫。」 2.病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。 【詮解】 本條是辨證腹滿一證有虛實之分，應通過腹診和舌診來辨別是虛證或是實證。虛寒腹滿，是因脾經虛寒，氣虛不運，寒濕內生所致。因無宿食、燥屎等有形之邪，所以腹雖滿而按之不痛。實邪的腹滿，因胃腸有宿食、燥屎積滯不去，使腑氣阻塞不通，故腹滿按之而疼痛。若胃腸積滯化熱，濁熱得以熏蒸，則舌苔必然黃厚，反之，若虛寒性腹滿，則舌苔必不發黃為辨。治療之法，有黃苔之腹滿，當用瀉下實熱之法。 【選注】 《金匱要略心典》：「腹滿按之不痛者，無形之氣散而不收，其滿為虛；按之而痛者，有形之邪，結而不行，其滿為實。實者可下，虛者不可下也。舌黃者熱之證，下之實去，則黃亦去。」 3.腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。 【詮解】 本條是論述虛寒腹滿的症狀和治療原則。由於脾胃虛寒，運化功能失調，虛寒之氣相搏而脹滿。若腹中得溫，寒氣消散，脹滿即可減輕。若虛寒之邪又聚，而腹滿如故。如此反覆發作，故曰「腹滿時減，復如故」。由於虛寒引起的脹滿，可用溫中理脾之法，溫煦中陽，散其陰寒，則腹滿自除。 【選注】 《金匱要略心典》：「腹滿不減者，實也，時減復如故者，腹中寒氣得陽而暫開，得陰而複合也。此亦寒從內生，故曰當與溫藥。」 4.病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實而利不止者，死。 【詮解】 本條是論述腹滿的危重之證。由於脾胃陽虛，運化功能減弱，氣血資源不足，肌膚不得榮潤，故面色痿黃。此證是寒非熱，故口不渴；中陽虛衰，不得溫運水濕，水濕陰邪壅結於胸，陰盛陽微，陰不得陽，故其人躁動不安。有躁無煩是謂陰躁，若再見下利不止，則為陽氣衰敗，中氣不固之象。正虛邪實，顧此失彼，則難於治療，故曰死。 【選注】 《金匱要略心典》：「痿黃，脾虛而色敗也。氣不至故躁；中無陽故不渴。氣竭陽衰，中氣已敗，而後寒結於上，髒脫於下，何恃而可以通之止之乎？故死。」 5.寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。 【詮解】 本條針對趺陽脈微弦，提出寸口脈弦的不同病變。兩者雖然皆主寒，但趺陽主胃病，從內而生，從下而上；寸口則主病從外至，而主榮衛不和，故同屬陰邪而有內外之別。在內者則大便難，在外者則嗇嗇惡寒，治以散寒之法。 【選注】 《金匱要略淺注》：「微弦脈見於趺陽與寸口者不同，以趺陽主胃，病從內生，寸口主榮衛，病從外至也。若寸口脈弦者，弦為寒而主痛，其人即脅下拘急而痛，與兩胠疼痛不同，蓋彼主乎內，而此主乎於外也。主乎內者，其人痛而兼便難，主乎外者，其人痛而兼嗇嗇惡寒也。」 6.夫中寒家喜欠，其人清涕出，發熱色和者，善嚏。 【詞解】 中寒家：「中」讀平聲，即素體虛寒的人。 欠：即打呵欠。 【詮解】 本條是論述喜欠、善嚏的病證鑑別。欠的發生，多為素體虛寒而陽氣不足之人，寒氣內盛，陽氣被抑，陽欲上而陰引之，是以作「欠」。嚏的發生是外感風寒，陰欲入陽拒之則嚏，而兼有鼻流清涕。嚏則陽氣振奮，能外出驅寒，故發熱而色和。所以說，喜呵欠者，內有陰寒，陰引陽入所致；善嚏者，為外中寒邪，陽氣外出所致。 【選注】 《金匱要略淺注補正》：「中寒家，內陰外陽，陰引陽入則善欠。觀於欠則人寐，可知其陽入陰也。若其人清涕出，發熱色和者，此為外寒束閉，外陰內陽，陰闔陽開，則陽氣外發而善嚏。觀於嚏則其人醒，可知其人陽出陰也。一欠一嚏，陰陽各別。觀下節雲，外寒清涕出，便知中寒者清涕不出，觀下節發熱色和，便知中寒者不發熱，色必清白而不和矣。此中寒外寒之分也。」 7.中寒，其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒。一雲痛。 【詮解】 本條是論述里虛中寒的病證。本證因中陽素虛，衛外無能，復感外寒，直侵中焦，陰寒凝聚脾胃，陽虛不得驅寒外出，故欲嚏不能；中陽不運，因而下利。所以說，這是中陽虛弱，腹中寒不能拒邪外出的里虛證。 【選注】 《金匱要略心典》：「中寒而下利者，里氣素虛，無為捍蔽，邪得直侵中髒也。欲嚏不能者，正為邪逼，即不能卻，又不甘受，於是陽欲動而復止，邪欲去而仍留也。」 8.夫瘦人繞臍痛，必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞。 【詞解】 谷氣不行：指穀食不能消化，寓有大便不通暢的證候在內。 【詮解】 本條是論述里虛寒證及誤下後的變證。本證是中焦虛寒，生化竭乏，氣血來源不足，日久則形體瘦弱。又感風寒邪氣，傷於脾胃，脾胃運化被阻，寒凝氣結，故大便不通而繞臍疼痛。若誤認此證為燥實不大便，妄用苦寒之品攻之，此時谷氣雖行，大便得通，但風冷之邪未除而陽氣更傷。若兼傷下焦陽氣，不能制伏陰寒，則其氣必沖；若傷中焦陽氣，使陰寒之氣不化，痞於心下，而成心下痞，成心下痞則氣不上沖。 【選注】 《金匱要略心典》：「瘦人髒虛氣弱，風冷易入，入則谷氣留滯不行，繞臍疼痛，有似里實，而實為虛冷，是宜溫藥以助脾之行者也。乃反下之，谷出而風冷不與俱出，正乃益虛，邪乃無制，勢必犯上無等，否亦竊劇中原也。」 9.病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。 厚朴七物湯方 厚朴半斤　甘草　大黃各三兩　大棗十枚　枳實五枚　桂枝二兩　生薑五兩 上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者加半夏五合，下利去大黃，寒多者加生薑至半斤。 【詮解】 本條是論述腹滿兼表證的治法。由於外感風寒化熱，十餘日不解，邪熱在表，所以脈浮而數。熱傷津液，腸中實熱內結，故見腹滿，大便雖硬未至於燥屎程度，則飲食如故。 本證是腹滿兼見表熱，里證重於表證，治宜厚朴七物湯，泄滿散熱，表里同解。本方即小承氣湯合桂枝湯去芍藥而成。以小承氣湯峻瀉腸中實熱積滯，則腹滿可去；以桂枝湯調和營衛，解散表熱。因腹滿不痛，故去芍藥。此方泄滿除熱，為七里三表之治。 本證若見嘔者，胃中亦有實熱，胃逆於上，可加半夏降逆止嘔；若下利者，可去大黃，以免重傷腸胃之氣；如寒盛者，則增生薑之劑量以散風寒表邪。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「此有里復有表證也。腹滿而能飲食，亦熱邪殺谷之義；發熱脈浮數，此表邪正熾之時，故以小承氣治其里，桂枝去芍藥以解其表，內外兩解，渙然冰釋，即大柴胡湯之意也。以表見太陽，故用桂枝耳。」 【病案舉例】 侯某，女，30歲，湖南人。患經漏二月余，曾經中西醫治療，而經漏如故，且臍腹絞痛難忍，用嗎啡止痛，收效不大，反而出現口乾，舌燥，自汗，發熱等症。症見脈弦細，舌苔白膩少津。結合上述諸症，顯系血枯化燥，血室瘀熱所致。勢非攻下，莫可救治。但患者體質虛損，用下恐再傷正氣，經漏更甚，以致危殆。宜本「體功重於病邪」之原則，治法當分兩步。先從健脾養肝，恢復機體功能，待體質好轉，方再議下，處方用逍遙散加胡黃連，數劑後，果現脈數，舌轉黃燥，發熱，自汗，腹痛拒按，大便秘結，數日未解。此瘀熱傷津，而腸燥之徵象已備，體功已趨好轉，下清之條件已具，乃用仲景厚朴七物湯。 處方：川厚朴9克，枳實9克，大黃9克，桂枝9克，甘草9克，生薑3片，大棗3個。 囑服上方一劑，次日來診，大為好轉，自訴大便已通，下黑糞兩次，每次半痰盂之多，且汗止舌潤，脈靜身涼，兩月多來之經漏亦隨之而止。繼以歸芍六君湯調理而愈。 （摘自《雲南中醫學院學報》1980,2:36） 10.腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。 附子粳米湯方 附子一枚，炮　半夏半升　甘草一兩　大棗十枚　粳米半升 上五味，以水八升，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。 【詮解】 本條是論述中陽虛衰，寒氣久盛的腹痛證治。本病是由陽氣虛衰，寒邪內盛，則腹中雷鳴。陰寒收引拘急，所以腹中切痛。寒氣向上沖逆，故見胸脅逆滿、嘔吐。脈象可見弦緊，舌苔每見白滑。 本證治宜附子粳米湯，溫陽以散寒氣，降逆且止疼痛。方中附子溫暖陽氣，驅散寒濕；粳米、甘草、大棗緩中止痛，補虛助正；半夏辛開降逆止嘔，粳米滋液安胃。諸藥相伍，以使陽氣振奮，濁陰之邪下降，中州之氣健運，則其痛可止。 【選注】 《醫宗金鑒》：「腹中切痛寒也，腹中雷鳴氣也。腹中寒氣，故雷鳴切痛。而胸脅逆滿者，腸胃之外寒氣為之也；腹痛雷鳴嘔吐者，腸胃之中寒氣為之也。主之以附子粳米湯，勝寒氣，和內外，此治腹中寒之法也。」 11.痛而閉者，厚朴三物湯主之。 厚朴三物湯方 厚朴八兩　大黃四兩　枳實五枚 上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內大黃煮取三升，溫服一升，以利為度。 【詞解】 閉：指大便不通。 【詮解】 本條是論述腹滿疼痛而大便秘結的證治。由於胃腸實熱積滯，閉阻不通，氣滯不行，所以腹滿疼痛而大便秘結。 治宜厚朴三物湯，行氣通便。厚朴三物湯與小承氣湯藥味相同，惟小承氣湯意在盪積攻實，故以大黃為君；厚朴三物湯意在行氣泄滿，則以厚朴為主。方中厚朴行氣消滿；大黃、枳實泄熱導滯。三藥相等，使實熱積滯消除，腑氣得以通暢，則諸證自解。 【選注】 《金匱要略心典》：「痛而閉，六腑之氣不行矣。厚朴三物湯與小承氣同，但承氣意在盪實，故君大黃，三物意在行氣，故君厚朴。」 12.按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。 大柴胡湯方 柴胡半斤　黃芩三兩　芍藥三兩　半夏半升，洗　枳實四枚，炙　大黃二兩　大棗十二枚　生薑五兩 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎溫服一升，日三服。 【詮解】 本條是論述滿痛在於心下，病屬少陽、陽明的證治。本病因少陽氣鬱，陽明熱結，膽胃積滯，壅塞不通，故按之心下滿痛。「此為實也」是自注句。意在言外，而大便秘結不通，抑或下利黏穢，里急後重等證自在言外，故當以大柴胡湯下之。 方中柴胡、黃芩疏肝理氣兼清膽熱；芍藥平膽止疼；大黃、枳實泄胃中實熱積滯；半夏和胃消痞滿；大棗、生薑調和脾胃。諸藥相合，以解少陽陽明兩經之實邪。 厚朴三物湯證與大柴胡湯證不同。本證痛在心下，病屬少陽兼陽明，故治宜和解少陽，泄陽明熱積為主。厚朴三物湯證，痛閉在腹，病在腸中實熱積滯，故治以行氣泄滿為主。 【選注】 《金匱要略論注》：「此亦兩解之方，但此為太陽已傳少陽者言也。謂按之心下痛，此有形為病，故曰實而當下。用大柴胡者，不離乎小柴胡之和解而稍削其有形之邪耳。」 【病案舉例】 邱某，男，30歲。近兩周來右脅下持續劇烈脹痛，痛連右側肩背，口苦納鈍，大便乾結，失眠。脈弦滑，舌質紅，苔黃糙。經X線造影攝片診斷為：膽囊炎，膽石症。此乃少陽、陽明合病，熱郁膽胃，腑氣不暢。擬以大柴胡湯加減：柴胡、廣鬱金、黃芩、生白芍、生大黃各9克，玄明粉（沖）、天花粉各6克，金錢草30克。 3劑後大便通順，日解軟糞2次，胃納轉佳，右脅脹痛減輕，夜寐易醒，舌紅苔薄黃，脈弦滑。仍擬清解之劑治之： 柴胡、黃芩、生白芍、廣鬱金、焦山梔各9克，天花粉6克，金錢草30克，蒲公英、竹茹各15克。5劑後病瘥。改以輕劑善後，用玉米須30克、蒲公英15克代茶飲。 （摘自《廣西中醫藥》1981,3:3） 13.腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。 大承氣湯方見前痓病中 【詮解】 本條是論述腹滿里實重證的證治。本病因腸中燥屎與氣滯內結，實積化熱，閉塞不通，所以腹滿不得減輕。即使腹滿減輕，亦是微乎其微，故謂「減不足言」。重申腹滿不減為里實重證，與腹滿時減的虛寒證完全不同。 本證急當下之，治以大承氣湯峻下通便，行氣泄滿。方中大黃苦寒泄熱，蕩滌腸胃實熱積滯；以芒硝咸寒軟堅潤燥，泄熱通便；枳實苦微寒，下降破氣，散結消痞；厚朴苦溫，行氣除滿。四味同用，共奏峻下熱結之功。 【選注】 《金匱要略心典》：「減不足言，謂雖減而不足雲減，所以形其滿之至也，故宜大下。以上三方，雖緩急不同，而攻泄則一，所謂中滿者，瀉之於內也。」 14.心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。 大建中湯方 蜀椒二合，去汗　乾薑四兩　人參二兩 上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服，如一炊頃，可飲粥二升，後更服，當一日食糜，溫復之。 【詮解】 本條論述虛寒腹痛的證治。本病因脾胃陽衰，中焦寒盛，陰寒上阻心胸，則心胸中大寒痛；陰寒之氣沖逆於胃，則嘔不能食；寒氣攻沖於腹，所以腹皮高起，出現似有頭足的包塊；經脈寒凝拘攣，故上下疼痛而不可觸近。 由於本病是中焦陽虛陰盛，陰寒凝結經絡，血脈拘攣作痛的虛寒腹痛證，故又可見手足逆冷，脈沉伏等證。治用大建中湯溫中散寒，緩急止痛。方中蜀椒、乾薑溫中散寒，乾薑與蜀椒同用，溫陽散寒力強而猛，使中焦陽氣恢復，寒氣消散，則疼痛可除；人參、飴糖溫補脾胃，榮養血脈，緩解拘急疼痛。諸藥相合，以使中氣建立，陽氣溫和，陰寒消散，血脈不滯，則諸證自愈。 服後一炊頃，令其飲粥者，亦是溫養中焦之氣，以助藥力而去寒邪之意。 【選注】 《醫宗金鑒》：「心胸中大寒痛，謂腹中上連心胸大痛也，而名大寒痛者，以有厥逆脈伏等大寒證之意也。嘔逆不能飲食者，是寒甚格拒於中也。上沖皮起，出現有頭足者，是寒甚格堅於外。上下痛不可觸近，是內而藏府，外而經絡，痛之甚亦由寒之甚也。主以大建中湯，蜀椒、乾薑大散寒邪，人參、飴糖大建中虛。服後溫復，令有微汗，則寒去而痛止，此治心胸中寒之法也。」 【病案舉例】 陳某，女，37歲。素體虛寒，常喜熱飲，一日食後不慎受涼，脘腹急痛如刀割，痛覺放射至肩胛部，痛楚甚劇，時而前俯後仰，或彎腰按腹；時而輾轉反側，又合眼甩頭。伴有噁心，嘔吐苦汁，並吐出蛔蟲一條。觸診：右上腹近心窩處劇痛拒按，四肢發冷。察其舌淡，苔薄白，脈象沉弦。診斷為蛔厥，即膽道蛔蟲症，治擬溫中散寒，安蛔止痛，予大建中湯：川椒3克，乾薑6克，黨參9克，紅糖1匙。先煎前三味，去滓，納紅糖，微火調烊，趁熱小口頓服。服後隨即痛止，安然入寐，熟睡一夜。次日下床，一如常態，囑其節飲食，慎生冷，善自調理，至今十七年，追訪未再發。 （摘自《浙江中醫雜誌》1981,5:210） 15.脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。 大黃附子湯方 大黃三兩　附子三枚，炮　細辛二兩 上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服，若強人煮取二升半，分溫三服，服後如人行四五里，進一服。 【詮解】 本條論述寒邪結於脅下的證治。本病是因寒凝肝膽部位，故脅下一側偏痛。發熱，乃是陽氣被郁所致。若其脈弦緊的，「此寒也」，是自注句，說明此證屬寒而非熱，治當以溫藥下之，用大黃附子湯，溫陽通便而止痛。方中附子溫經祛寒，細辛散寒止痛，大黃瀉下通便。諸藥相配，共奏祛寒開結、通便止痛之功。 【選注】 《金匱要略心典》：「脅下偏痛而脈緊弦，陰寒成聚，偏著一處，雖有發熱，亦是陽氣被郁所致，是以非溫不能已其寒，非下不能去其結，故曰宜以溫藥下之。程氏曰：大黃苦寒，走而不守，得附子、細辛之熱，則寒性散而走泄之性存，是也。」 【病案舉例】 陳某，男，44歲，醫生。患慢性結腸炎多年。因腹脹腹痛，嘔吐，於1977年9月9日住院治療。經西醫灌腸、肛門排氣及注射新斯的明等處理腹痛不減。X光腹部透視及鋇劑灌腸，發現雙下腹有三個液平面，擬診為腸梗阻。9月14日邀中醫會診。症見：腹脹滿不能平臥，痛苦呻吟，煩躁不安，尤以兩側脅下疼痛拒按為甚，大便三天未解，體溫38℃，舌淡苔白，脈弦緊。綜上脈症，「屬寒邪內積，腑氣不通，不通則痛，」診為寒疝腹痛。宗《金匱》大黃附子湯。 處方：附子18克，大黃10克，細辛6克，水煎服。服後十小時大便仍不通。囑再進一劑。約三小時許，大便得通，腹痛大減，依原方再服三天，每天一劑，諸症解除。後用黃芩湯合赤小豆當歸散調理而安，於9月20日痊癒出院。 （摘自《福建中醫藥》1981,5:29） 16.寒氣厥逆，赤丸主之。 赤丸方 茯苓四兩　半夏四兩洗　一方用桂　烏頭二兩，炮　細辛一兩《千金》作人參 上四味，末之，內真朱為色，煉蜜丸如麻子大，先食酒飲下三丸，日再夜一服，不知，稍增之，以知為度。 【詮解】 本條是論述陰寒痰濕之邪氣上逆心胃的證治。然述證簡略，以方補證，當有嘔吐、厥冷、心悸等證。赤丸有溫陽止痛，降逆除痰之功。方中烏頭、細辛溫陽散寒而止痛；茯苓、半夏溫化痰濕，以治心悸；硃砂重鎮安神，以護心胸正氣。諸藥相合，則陽復陰散，厥逆之證可解。《雷公藥性賦》認為，烏頭反半夏，不能同用，此處仲景兩藥並用，相反相成，且用量較小，而又以蜜制其悍，故可獲良效。 【選注】 《金匱懸解》：「寒氣厥逆，寒氣在內，手足厥冷也。四肢秉氣於脾胃，寒水侮土，四肢失秉，是以厥逆。寒水上凌，心火澌敗，是宜泄寒水而護心君。茯、烏泄水而驅寒濕；細辛、半夏降濁而下沖氣，真朱保護心君而止疼痛也。」 17.腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒；緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。寒疝繞臍痛，若發則白津出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。 大烏頭煎方 烏頭大者五枚，熬去皮，不咀 上以水三升，煮取一升，去滓，內蜜二升，煎令水氣盡，取二升，強人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。 【詞解】 白津：劇烈疼痛所出的冷汗。 【詮解】 本條論述寒疝的病機、證候和治法。本病由於寒結於內，聚而不散，犯寒即發，謂之寒疝。此證初起，腹滿而脈弦緊。弦緊脈皆屬陰，但弦之陰從內生，緊之陰從外得。弦則衛氣不行即惡寒，陰出而痹在外之陽；緊則不欲食，陰入而痹其胃內之陽。衛陽與胃陽兩衰，而內寒與外寒交盛，於是，陰反無畏而上沖，陽反不治而下伏，則謂「邪正相搏，即為寒疝，寒疝繞臍痛」。若發作之時，陰寒內動，疼痛劇烈，而使人汗出，手足厥冷；若並見沉緊之脈，則沉主里，緊主寒、主痛、主實，故急以大烏頭煎散寒破結以救陽氣。烏頭大辛大熱有毒，散沉寒痼冷而止疼痛；佐白蜜以監烏頭之毒烈，且潤燥養血，並能緩急止痛而延長療效。方後注云：「強人服七合，弱人服五合」，「不可一日再服」，可知本方藥力峻烈，理宜慎用。 【選注】 《金匱要略論注》：「此寒疝之總脈證也。其初亦止腹滿，而脈獨弦緊，弦則表中之衛氣不行而惡寒，緊則寒氣痹胃而不欲食，因而風冷注臍，邪正相搏而繞臍痛，是外之陽，胃中之陽，下焦之陽皆為寒所痹，因寒臍痛，故曰疝。至發而白津出，寒重故冷涎也；手足厥冷，厥逆也；其脈沉緊是寒已直入於內也，故以烏頭一味，合蜜頓服之，此攻寒峻烈之劑，即後人所謂霹靂散也。」 18.寒疝，腹中痛及脅痛里急者，當歸生薑羊肉湯主之。 當歸生薑羊肉湯方 當歸三兩　生薑五兩　羊肉一斤 上三味，以水八升，煮取三升，溫服七合，日三服。若寒多者，加生薑成一斤；痛多而嘔者，加橘皮二兩，白朮一兩。加生薑者，亦加水五升，煮取三升二合服之。 【詮解】 本條論述血虛寒疝的證治。病起於肝血虛而寒邪內凝，故腹中痛及脅痛里急，「里急」指腹、脅疼痛有拘急之象。根據臨床所見往往出現兩目視力降低。 治宜當歸生薑羊肉湯，採用「精不足者，補之以味」的理論，故用味厚之羊肉以溫補肝血，配當歸以潤肝血之急；重用生薑溫中散寒止痛。方後注云：「寒多者，加生薑成一斤」，為溫散陰寒也。「痛而多嘔」，乃肝氣上逆犯胃所致，故加橘皮、白朮理氣和胃為宜。凡寒疝疼痛，必有血脈不和之變，故大烏頭煎潤之以白蜜，本方治之以羊肉，其藥雖異，而理則不殊。 【選注】 《金匱要略心典》：「此治寒多而血虛者之法。血虛則脈不榮，寒多則脈絀急，故腹脅痛而里急也。當歸、生薑溫血散寒，羊肉補虛益血也。」 【病案舉例】 岳某，女，52歲。常因頭痛，身疼而服大量阿司匹林，已近20年。每當飲冷或遇寒即覺腹痛。1976年12月13日，突然頭痛加劇，鼻齒衄血百餘毫升，腹中絞痛，全身滿布米粒大小之紫癜，尤以軀幹為多，於次日住院治療。診見面色萎黃，形寒肢冷，紫斑大小不等，不隆起，壓之不退色。舌淡苔白，脈沉細無力。化驗：血小板34000/立方毫米。遂診為「血小板減少性紫癜」，虛寒肌衄，宜補血溫陽，方擬當歸生薑羊肉湯：當歸50克，生薑50克，羊肉100克，水煎服，每日一劑。 服藥九劑，諸證悉除，紫斑逐漸消退，化驗：血小板140000/立方毫米。於1976年12月24日病癒出院，隨訪三年未見復發。1979年12月化驗為170000/立方毫米。 （摘自《吉林中醫藥》1981,1:38） 19.寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。 烏頭桂枝湯方 烏頭 上一味，以蜜二斤，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，令得一升後，初服二合，不知，即服三合，又不知，復加至五合。其知者如醉狀，得吐者為中病。 桂枝湯方 桂枝三兩，去皮　芍藥三兩　甘草二兩，炙　生薑三兩　大棗十二枚 上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。 【詮解】 本條論述寒疝兼有表證的證治。寒疝由於陽虛不溫，陰寒內結，則腹中疼痛；陽虛不煦，氣血不溫，則四肢逆冷而麻木不仁；此時，若寒客體表，則身體疼痛。此證表里皆寒而內外皆痛，故灸刺諸藥不能治，只有用抵當烏頭桂枝湯方能奏效。 本方即烏頭煎合桂枝湯。烏頭煎重於溫里，溫陽散寒而治腹痛；桂枝湯解表散寒，調和營衛而止身痛。表里寒邪俱解，則手足不仁，逆冷等證可愈。必須指出的是：烏頭的毒性很大，宜小量試服，無反應者，方可增量。服後如醉酒狀或噁心嘔吐，是藥已中病的反應。如果發現藥後呼吸急迫，心跳加快而有歇止以及頭痛等證，為中毒反應，要立刻停藥，急服綠豆湯或黑豆甘草湯以解其毒。 【選注】 《金匱要略論注》：「起於寒疝腹痛而至逆冷，手足不仁，則陽氣大痹，加以身疼痛，營衛俱不和，更灸刺諸藥不能治，是或攻其內或攻其外，邪氣牽制不服，故以烏頭攻寒為主，而合桂枝全湯以和營衛。所謂七分治里，三分治表也。如醉狀則營衛得溫而氣勝，故曰知；得吐，則陰邪不為陽所容，故上出而為中病。」 20.其脈數而緊，乃弦，狀如弓弦，按之不移。脈數弦者，當下其寒；脈緊大而遲者，必心下堅；脈大而緊者，陽中有陰，可下之。 【詮解】 本條論述寒疝當下的脈候。「脈數而緊乃弦。」數者，急迫也；緊者，有力也。數緊同見，乃為弦而有力之脈，故按之挺直不移，狀如弓弦。此脈主陰寒內結腸胃，陽氣起而與爭，陽氣在外，陰寒在內，陽中有陰，故脈來數弦。宜用溫下之劑，驅除陰寒，而勿須溫散。 「脈緊大而遲者」，是因寒實之邪凝聚腸胃，而痼結更甚，則心下痞硬，故脈來緊遲。若陽氣起而驅寒，則脈大而緊，為陽中有陰，可以用溫下之法。弦緊是寒疝的主脈，脈來弦緊兼見數、大或遲，皆為寒結可下之證，如用大黃附子湯法等。 【選注】 《金匱要略心典》：「脈數為陽，緊弦為陰，陰陽參見，是寒熱交至也。然就寒疝言，則數反從弦，故其數為陰凝於陽之數，非陽氣生熱之數矣；如就風瘧言，則弦反從數，故其弦為風從熱發之弦，而非陰氣生寒之弦者，與此適相發明也。故曰脈數弦者當下其寒。緊而遲，大而緊亦然。大雖陽脈，不得為熱，正以形其陰之實也。故曰陽中有陰，可下之。」 附方 《外台》烏頭湯 治寒疝腹中絞痛，賊風入攻五臟，拘急不得轉側，發作有時，使人陰縮，手足厥逆。方見上。 【詮解】 本條論述寒疝表里寒盛的治法，即前面所說的烏頭桂枝湯證。本證為陰寒凝聚腹中，經脈痙攣，故腹中絞痛；風寒乘虛而入，急速內犯，入攻五臟，故拘急不得轉側；陽虛陰盛，不能溫養四肢，則手足厥逆；寒主收引，故陰縮。近人門純德用此方治寒性脈管炎而疼痛難忍者，服之效應如神。 【選注】 《金匱要略論注》：「雲賊風入攻五臟，則知此為外邪內犯至急，然未是邪藏腎中，但刻欲犯腎，故腎不為其所犯則不發，稍一犯之即發，發則陰縮，寒氣斂切故也。腎陽不發，諸陽皆微，故手足厥逆。」 《外台》柴胡桂枝湯方 治心腹卒中痛者。 柴胡四兩　黃芩　人參　芍藥　桂枝　生薑各一兩半　甘草一兩　半夏二合半　大棗六枚 上九味，以水六升，煮取三升，溫服一升，日三服。 【詮解】 本條論述表邪挾內熱腹痛的證治。本證因外感風寒，內傳少陽，氣血不得通暢，肝膽疏泄失利，氣鬱化熱，故心腹疼痛。 治以小柴胡湯和解少陽，清熱開郁，用桂枝湯調和營衛，解散風寒。二方相合以奏緩急止痛，和里解表之功。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「有表邪而挾內寒者，烏頭桂枝湯證也；有表邪而挾內熱者，柴胡桂枝湯證也。以柴胡、桂枝、生薑昇陽透表；人參、半夏、甘草、大棗和中開郁；黃芩、芍藥治寒中有熱雜合。此表里兩解，寒熱兼除之法也。」 《外台》走馬湯 治中噁心痛腹脹，大便不通。 巴豆二枚，去皮心熬　杏仁二枚 上二味，以綿纏搥令碎，熱湯二合，捻取白汁，飲之當下，老小量之。通治飛屍鬼擊病。 【詞解】 走馬湯：形容病情急速和藥效急速，捷如奔馬故名。 中惡：病名。俗稱絞腸烏紗。有忽然仆倒，精神昏亂，顏面發黑，心腹痛、脹滿，大便不通等證。有吐血、衄血症狀的，稱「鬼擊」；有喘咳氣息急迫症狀的，稱「飛屍」；見有腹臍絞痛，上衝心胸脹悶的，則稱「寒疝」。 【詮解】 本方論述腹痛大便不通的證治。中惡之證，因臭穢惡毒之氣，從口鼻而入於心肺，氣血不行，腸胃臟腑被寒濁穢毒壅塞，所以胸脅腹內絞急切痛，欲吐不吐，欲瀉不瀉，為寒實內結，升降受阻之證。 治宜走馬湯，速攻寒實，以開閉塞。方中巴豆為大熱大毒峻猛之品，急瀉毒邪之結；佐以杏仁開利肺氣，又利大腸之閉。二藥相配，使毒邪或從大便排出，或從口呼出，或吐瀉交作，而使其病可愈。 【選注】 《金匱要略論注》：「中噁心痛，此客忤也；腹脹不大便，是正氣不復能運。此時緩治，皆不暇及，故須以巴豆峻攻，杏仁兼利肺與大腸之氣，一通則無不通，故亦主飛屍鬼擊，總是陰邪不能留也。」 21.問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。 【詮解】 本條從脈象的變化論述宿食的證治。宿食多因飲食不節，食積不化，滯阻中焦而成。宿食積滯，谷氣內盛，壅塞於中，胃氣上逆，故寸口脈浮而大；宿食壅遏脾胃，中焦氣機不暢，所以按之脈澀；食滯久郁，脾胃不能運化，糟粕停於大腸，下焦氣血不得宣通，故尺中脈微而澀。 本證治應通瀉胃腸，消食導滯，如大承氣湯法。 【選注】 《金匱要略心典》：「寸口脈浮大者，谷氣多也。谷多不能益脾而反傷脾，按之脈反澀者，脾傷而滯，血氣為之不利也。尺中亦微而澀者，中氣阻滯，而水谷之精氣不能逮下也，是因宿食為病，則宜大承氣下其宿食。」 22.脈數而滑者實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。 【詮解】 本條是論述宿食初停的證治。飲食不節，谷氣鬱滯腸胃，郁而化熱，故脈數；食阻腸道，滯而能通，營衛充實而抗邪，脈來流利如珠從指下而過，故見脈滑。脈數而滑者，為宿食初滯不久，當以大承氣湯下之。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「滑與澀相反，何以俱為實宜下？滑者澀之淺，而實邪欲成未成者；澀者滑之深，而實邪已成者。故不論為滑為澀，兼大而見，則有物積聚，宜施攻治，無二理也。」 23.下利不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。 大承氣湯方見前痓病中 【詮解】 本條論述宿食下利的證治。飲食太過，壅遏於胃腸，失其運化之能則下利。雖利，但胃中食滯不得出，故下利而又不欲食。治以大承氣湯去其宿食，恢復脾胃升降之機則病癒。 以上三條論述宿食證治。二十一條言「大承氣湯主之」是肯定之語。因積滯已久，不用攻之，則慮其正虛。二十二條是宿食初停不久，病情較輕，雖可下之，但不一定用重劑，故用大承氣湯加一「宜」字，表示有斟酌餘地。二十三條是宿食下利，雖下利而宿食未淨，尚無虛象，宜大承氣湯攻下宿食。 【選注】 《金匱要略心典》：「谷多則傷脾，而水谷不分，谷停則傷胃，而惡聞食臭，故下利不欲食者，知其有宿食當下也。夫脾胃者，所以化水谷而行津氣，不可或止者也。谷止則化絕，氣止則機息，化絕機息，人事不其頓乎？故必大承氣速去其停谷，谷去則氣行，氣行則化續而生以全矣。若徒事消克，將宿食未去而生氣已消，豈徒無益而哉。」 【病案舉例】 唐某，女，35歲，農民。主訴：人工流產後腹脹且痛，肛門墜脹難受，坐時猶如錐刺，臥不安，寢不寧，納呆食少，大便日行數次，量少質稀，或如水樣，已歷兩月。當地診斷為腸炎。經用痢特靈等抗菌藥物未效。病勢日增，形體消瘦，四肢軟弱，某醫曾投以大劑補方，服幾帖後腹脹氣窒，飲食不進，諸症加劇，而來我院要求手術治療。當時患者偏坐於凳子一角，言其所苦。婦科檢查：外陰經產式，陰道通暢，宮頸輕度炎症，子宮體中位大小正常，但左後壁連及左側少腹有腫塊，堅硬壓痛拒按，重按時肛門有少許清水流出，此乃燥屎內聚，熱結旁流。擬大承氣湯加味以蕩滌腸腑之燥便。 處方：大黃9克（後下），芒硝9克（沖），枳實9克，厚朴6克，木香9克，檳榔9克，桃仁9克，生甘草3克。 藥後腸鳴，腹痛陣作，翌晨解出燥屎十餘枚，堅如彈丸，頓感腹部舒適。原方再進1帖，排出大量堅硬大便。第三次複診又給增液承氣湯加減而收功。 （摘自《江蘇中醫雜誌》1981,1:31） 24.宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。 瓜蒂散方 瓜蒂一分，熬黃　赤小豆一分，煮 上二味，杵為散，以香豉七合煮取汁，和散一錢匕，溫服之，不吐者，少加之，以快吐為度而止。亡血及虛者，不可與之。 【詮解】 本條是論述宿食在上脘的證治。宿食積滯在於上脘，可見胸脘痞悶、脹痛，欲吐而不能出等證。 宜用瓜蒂散因勢利導，使邪從上而越之。方中瓜蒂味苦，涌吐實邪；赤小豆味酸性泄，此為酸苦涌泄之治，又佐以香豉，宣開胸脘鬱結，服藥後快吐即停服。本方為實邪郁上脘而設，然藥性悍易傷正氣，所以亡血及虛人，不可與之。總之，宿食在上宜吐，在中宜消，在下宜瀉，三法已立，因證而施。 【選注】 《金匱要略編注》：「此驟食停滯胃之上脘也。食壅上脘胸膈之間，脾氣不得轉輸，當遵《內經》高而越之之法，用瓜蒂、香豉、赤小豆煎湯，涌吐，其邪立解矣。」 25.脈緊如轉索無常者，有宿食也。 【詮解】 本條論述宿食的脈象。脈緊如轉索無常者，是形容脈同繩索轉動之狀，來往有力，左右彈人之手。主宿食不化，停積於中，正邪相搏，則脈緊張有力。 【選注】 《金匱要略心典》：「脈緊如轉索無常者，緊兼有滑象，不似風寒外感之緊，為緊而帶弦也。故寒氣所束者，緊而不移；食氣所發者，乍緊乍滑，如以指轉索之狀，故曰無常。」 26.脈緊，頭痛風寒，腹中有宿食不化也。一云：寸口脈緊。 【詮解】 本條論述宿食與外感風寒的鑑別。外感風寒和宿食都有脈緊，頭痛等證。宿食頭痛，是因食積不化，郁滯於中，清陽不升，濁氣上乘，故見頭痛，又有胸痞，噁心厭食，腹痛等證。外感風寒頭痛，是由風寒外束太陽之經，又有發熱，惡寒等證。食滯脈緊，如轉索無常。風寒外束，脈緊而浮。一為食滯，一為外感，綜合脈證，可以鑑別。 【選注】 《金匱要略心典》：「脈緊頭痛風寒者，非既有宿食，而又感風寒也，謂宿食不化，郁滯之氣上為頭痛，有如風寒之狀，而實為食積類傷寒也。仲景恐人誤認為外感而發其汗，故舉以示人曰：『腹中有宿食不化也。』意亦遠矣。」 結語 腹滿有寒熱虛實的不同，故治法亦有所別。如里實氣滯不通的腹滿，宜行氣除滿，用厚朴三物湯主之；若見腹滿急劇不減，宜峻下通便，行氣除滿，大承氣湯主之；腹滿若兼表證，宜解表除滿，表里同治，厚朴七物湯主之；心下滿兼有少陽證者，宜和解少陽，兼瀉陽明熱結，大柴胡湯主之；寒實結滯，脅下偏痛，在於一側的，宜溫下寒結，大黃附子湯主之；若脾胃陽虛，陰寒內盛，腹中雷鳴切痛者，宜溫陽散寒，降逆止痛，附子粳米湯主之；脾胃陽衰，中焦寒盛，上沖皮起見有頭足，痛而不可觸近者，宜溫中散寒，緩急解痙，大建中湯主之；脾腎陽虛，水濕內停，以厥逆為主的，宜溫陽止痛，降逆除濕，赤丸主之。 寒疝因血虛有寒，腹痛，脅痛里急的，宜溫養補血，兼散寒氣，當歸生薑羊肉湯主之；若陰寒內結，繞臍疼痛，痛劇則自汗和手足厥冷的，宜驅寒止痛，大烏頭煎主之；若表里皆寒，有腹中痛，逆冷，手足不仁和身痛等症的，宜驅散陰寒，調和營衛，烏頭桂枝湯主之。 附方三首：有表里皆寒，賊風內入，即用烏頭桂枝湯，溫里解表，散寒止痛；表邪兼見內熱鬱結，宜用柴胡桂枝湯，清熱開郁，解散表邪；若寒濁穢毒壅塞於里的寒結證，可用走馬湯，攻逐寒實邪氣。 宿食在上脘，常見噁心，泛泛欲吐的，可用瓜蒂散，因勢利導，吐其宿食；宿食在下，常見腹痛等證者，可用大承氣湯瀉下積滯。