金匱要略詮解 · 胸痹心痛短氣病脈證治第九

概說 本篇是論述胸痹、心痛的辨證論治，因短氣是胸痹、心痛的並發證，故一併論及。篇中共有條文九條，載方十首，其中包括附方一首。本篇第一、二條闡述胸痹、心痛的發病機理，以及虛實兩證的鑑別，故為胸痹、心痛的總論。第三條至第七條闡述了胸痹的主證與代表方劑，還討論了胸痹的兼證。第八、九條則敘述了心痛的證治。胸痹與心痛在病位上有偏上、偏下之分，然病變的部位皆在心胸，又可同時發病。至於短氣一證，在兩證之中，有其內在聯繫，故合成一篇討論。 胸痹既是證候名，又是病位和病機的概括。由於陽氣微弱，陰寒內盛，引起胸中陽氣閉塞不通，出現胸痛掣背為主的症狀特點，故稱之為胸痹。 心痛是指胃脘疼痛證，其病機是因陽虛陰盛，氣機不通所致。 短氣是指呼吸迫促似喘的症狀，其病因多屬痰飲濕濁阻礙氣機的實證；而少氣則多為氣不足息，是心肺氣虛之證。本篇所論的短氣多為胸痹、心痛的伴發證。 1.師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。 【詞解】 太過不及：系指關前陽微為不及，關後陰弦為太過。 【詮解】 本條論述胸痹心痛之病皆由虛處容邪，可從其脈象而溯其病源。由於胸中陽氣不振，衛氣不行，故關前之寸脈微；微為陽微，謂陽氣之不及。若寸脈與尺脈相比，而關後之陰脈則見弦，弦為陰弦，謂陰氣之太過。於是，陰邪乘於陽位，即胸痹而心痛。 「所以然者」以下，是作者自注句，說明此證責其上焦陽氣極虛，虛則無以為勝邪之本，然究其所以胸痹心痛者，以其陰中之弦，乃陰中之寒邪乘上焦之虛而為痹痛，是虛為致病之因，而弦則是邪客之象也。 【選注】 《醫宗金鑒》：「脈之太過則病，不及亦病，故脈當取太過不及而候病也。陽微，寸口脈微也，陽得陰脈為陽不及，上焦陽虛也；陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈為陰太過，下焦陰實也。凡陰實之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹心痛，胸痹之病輕者即今之胸滿，重者即今之胸痛也。」 2.平人，無寒熱，短氣不足以息者，實也。 【詞解】 平人：正常無病之人。暗示非上條而胸陽虛之比。 無寒熱：指無表證。 【詮解】 本條繼上條而言，亦有不從虛得病，而指出實邪之證，與上條對比發明。「平人」，沒有感受外邪，亦無寒熱，突然氣急短促，呼吸不利的，一般屬於實證。本證多因痰飲濕濁，阻滯胸中，升降氣機不利，故胸膈痞塞短氣，不足以息。此與上條胸痹，本虛標實的短氣證不同。 【選注】 《金匱要略心典》：「平人，素無疾之人也。無寒熱，無新邪也。而乃短氣不足以息，當是里氣暴實，或痰、或食、或飲，礙其升降之氣而然。蓋短氣有從素虛宿疾而來者，有從新邪暴遏而得者。二端並否，其為里實無疑，此審因察病之法也。」 3.胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝樓薤白白酒湯主之。 栝樓薤白白酒湯方 栝樓實—枚，搗　薤白半斤　白酒七升 上三味，同煮取二升，分溫再服。 【詞解】 白酒：一名清酒，又稱米酒。 【詮解】 本條論述胸痹的證治。胸背居於上，今胸陽不振，陰寒困郁於里，則陰來搏陽，而有喘息咳唾；呼吸之間不相續則短氣；胸陽不振，寒邪塞其前後陰陽之位，則胸背疼痛。更審其脈，則寸口之陽脈沉而遲，即上所言陽微之意，關上之陰脈小緊數，即上所言陰弦之意，由尺上溢於關，為陰乘陽位。 治以栝樓薤白白酒湯，通陽散寒，豁痰下氣。方中栝樓開散胸中痰結，通行經絡血脈之滯；薤白辛溫通陽，散結化痰，行氣止痛；白酒輕揚溫通，消陰散寒，載藥上行。以上諸藥合用，使胸中陽氣宣暢，寒濁消散，胸痹則愈。 【選注】 《醫宗金鑒》：「寸口脈沉而遲，沉則為里氣滯，遲則為髒內寒，主上焦髒寒氣滯也。關上小緊而疾，小為陽虛，緊疾寒痛，是主中焦氣急寒痛也。胸背者，心肺之宮城也，陽氣一虛，諸寒陰邪，得之乘之，則胸背之氣，痹而不通，輕者病滿，重者病痛，理之必然也，喘息、咳唾、短氣證之必有也。主之以栝樓薤白白酒湯者，以辛以開胸痹，用溫以行陽氣也。」 【病案舉例】 周某，男，25歲，社員。於1974年8月21日，因發冷，發燒，右胸劇痛，咳嗽，來門診。檢查：體溫38.5℃，脈搏101次/分，血壓120/84毫米汞柱，右胸部突起，第二肋以下呼吸音、語音均消失，心臟氣管縱隔左移。右胸試穿，抽出50毫升淺黃色液體，送檢呈瑞氏反應陽性。診斷為滲出性胸膜炎。治用栝樓薤白白酒湯：栝樓實50克，薤白20克，水煎後加白酒（60度）一小杯，早晚各服一次，連服10劑痊癒。一個月後複查未見異常。 （摘自《吉林中醫藥》1981,2:47） 4.胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。 栝樓薤白半夏湯方 栝樓實一枚，搗　薤白三兩　半夏半斤　白酒一斗 上四味，同煮取四升，溫服一升，日三服。 【詞解】 不得臥：有不得平臥和不能臥寐兩種意義。 心痛徹背：即心胸疼痛，通到後背。 【詮解】 本條論述痰濁閉塞胸痹的證治。胸痹是以喘息咳唾，胸背痛，短氣為主證。由於胸陽不振，寒飲停滯，肺中氣機不暢，則喘息咳唾，而致不得平臥。寒濁阻礙氣機，故心痛徹背。 治以栝樓薤白半夏湯，通陽散結，逐飲降逆。方中以栝樓薤白白酒湯通陽氣，散痰結，而除胸痹；加半夏逐飲降逆，亦可通陰陽，使人安臥而眠。 【選注】 《醫宗金鑒》：「上條胸痹胸背痛，尚能臥，以痛微而氣不逆也。此條心痛徹背不得臥，是痛甚而氣上逆也，故仍用前方，又加半夏以降逆也。」 【病案舉例】 李某，女性，57歲，幹部。冠心病心絞痛5~6年，心前區疼痛每日2~3次，伴胸悶氣短，心中痞塞，疲乏，脈弦細，苔白質淡邊齒痕。此條胸痹之病，乃心陽虛，胃不和遂致氣機不暢，血脈痹阻，擬通陽宣痹，心胃同治，仿栝樓薤白半夏湯合橘枳薑湯化裁。處方：栝樓30克，薤白12克，半夏15克，枳殼10克，橘皮15克，生薑6克，黨參30克，生黃芪30克，桂枝12克，香附12克。 服上方2月余後，心前區痛偶見，胸悶氣憋減輕，脈弦細，苔薄。心電圖TV4~6由倒置轉低平，或雙向，ST4~6由下降0.1mV轉回升0.05mV。 （摘自《中醫雜誌》1981,3:46） 5.胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。 枳實薤白桂枝湯方 枳實四枚　厚朴四兩　薤白半斤　桂枝一兩　栝樓實一枚，搗 上五味，以水五升，先煮枳實、厚朴，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸，分溫三服。 人參湯方 人參　甘草　乾薑　白朮各三兩 上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。 【詞解】 搶心：突然，劫奪之意。 【詮解】 本條論述胸痹病勢之劇者，即胸痹更加心中痞，客氣留結不去。除胸痹證外，又見胸滿、脅下之氣又逆而搶奪於心，此證由胸及心而牽及脅下，為留為結為逆為搶，反映了陰邪之橫行無忌，所以治用枳實薤白桂枝湯，通陽散結，降逆平沖。方中栝樓、薤白通陽散結，豁痰下氣，溫通血脈；枳實、厚朴泄其痞滿，以降沖逆之氣；桂枝通陽下氣，開滯塞之寒，而降沖逆之氣。諸藥相配，使陽通結散，而諸證可愈。此方為撻伐邪氣而設。若因正氣不支，而中焦虛寒為甚，大氣不轉，陰寒閉塞，故見心下痞滿，倦怠無力，語音低微，四肢逆冷，脈沉細等，則治用人參湯，補中溫陽，以治寒濕之邪。方中人參、白朮、甘草甘溫補氣健脾；乾薑辛溫，暖中焦，去寒邪，散痞除結。諸藥相配，使中焦陽氣開發，痞氣能散，胸滿則消，胸痹可愈，此即塞因塞用之法。 【選注】 《醫宗金鑒》：「心中，即心下也。胸痹病，心下痞氣，悶而不通者虛也。若不在心下而氣結在胸，胸滿連脅下，氣逆撞心者實也。實者用枳實薤白桂枝湯主之，倍用枳、朴者，是以破氣降逆為主也。虛者用人參湯主之（即理中湯），是以溫中補氣為主也。由此可知痛有補法，塞因塞用之義也。」 【病案舉例】 張某，男，40歲，工人。1975年患腦血栓致輕度半身不遂，1979年在當地縣醫院針灸過程中，忽然出現劇烈胸痛氣短，後送西安某醫院救治診斷為「心肌梗死」，住院四個多月病情好轉出院。出院後每日清晨天將明時仍見心絞痛，端坐呼吸，必須含化一片硝酸甘油片。1979年10月邀余診治，其脈沉澀無力，時有結止，形寒肢冷，每早從胃脘痛起，引至左胸脅，平日氣短神怯，乃中陽不運，氣虛血瘀而致，擬《金匱》人參湯加味：紅麗參10克，土白朮10克，川紅花10克，甘草5克，乾薑10克，桃仁10克，丹參10克，降香10克，元胡10克，川楝子10克，枳實10克。兩劑藥後，黎明時心絞痛即未出現，又以此方加減服藥兩個多月，近半年來很少出現心絞痛。 （摘自《陝西中醫》1981,3:43） 6.胸痹，胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之。 茯苓杏仁甘草湯方 茯苓三兩　杏仁五十個　甘草一兩 上三味，以水一斗，煮取五升，溫服一升，日三服，不差更服。 橘皮枳實生薑湯方 橘皮一斤　枳實三兩　生薑半斤 上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。《肘後》、《千金》云：治胸痹，胸中愊愊如滿，噎塞習習如癢，喉中澀燥唾沫。 【詮解】 本條繼上條論述胸痹證亦有病勢之稍緩者，其證候則為胸中時覺氣之阻塞，息之出入亦覺不流利而短氣。此水氣滯而為病，若盛於氣者則短氣，治以茯苓杏仁甘草湯，使水利則氣順矣。若氣盛於水者，則胸中氣塞，可用橘枳生薑湯，使其氣開則痹可通而病可愈。胸痹之病，有挾水挾氣之異，故亦不可不知。 橘枳薑湯，溫通降逆，散水行氣。方中橘皮理脾肺之氣機；枳實消痞下氣；生薑辛溫散水，降逆和胃。諸藥相合，使脾胃升降得宜，痹散氣行，氣塞可通，痞滿、氣短可消。 茯苓杏仁甘草湯，有宣肺化飲之功。方中茯苓滲濕利水，疏通肺氣；杏仁利肺氣，以祛痰濕；甘草和中扶正。三藥相合，使水飲去，而肺氣利，諸證可除。 橘枳薑湯證，病變在胃，偏於食滯氣鬱；茯苓杏仁甘草湯證，病變在肺，偏於水飲氣塞。 【選注】 《醫宗金鑒》：「胸痹胸中急痛，胸痛之重者也；胸中氣塞，胸痹之輕者也。胸為氣海，一有其隙，若陽邪干之則化火，火性氣開不病痹也。若陰邪干之則化水，水性氣闔，故令胸中氣塞短氣，不足以息，而為胸痹也。水盛氣者，則息促，主以茯苓杏仁甘草湯，以利其水，水利則氣順矣。氣盛水者，則痞塞，主以橘皮枳實生薑湯，以開其氣，氣開則痹通矣。」 7.胸痹緩急者，薏苡附子散主之。 薏苡附子散方 薏苡仁十五兩　大附子十枚，炮 上二味，杵為散，服方寸匕，日三服。 【詞解】 緩急：指治法，而要緩解胸痹急劇疼痛。 【詮解】 本條論述胸痹急痛證的治法。由於陽氣衰微，陰寒痰濕壅盛，陽氣不伸，胸陽痹塞，故胸中痛劇；陽氣不達四肢，故見四肢厥冷。 治以薏苡附子散，溫陽化濕，開痹以緩急痛。方中薏苡通絡利濕，開結緩急；炮附子溫陽通絡，以散陰寒。二藥相須，溫陽開痹，陽氣伸則痛緩。因為病情急迫，故用散劑，取其藥力迅速而收效極快，此方有緩解血脈拘急和扶陽抑陰之效。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「胸痹緩急者，痹之急證也。寒飲上聚心膈，使陽氣不達，危急為何如乎？故取薏苡逐水為君，附子辛熱為佐，驅除寒結，席捲而下，又烏不勝任而愉快耶。」 8.心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。 桂枝生薑枳實湯方 桂枝　生薑各三兩　枳實五枚 上三味，以水六升，煮取三升，分溫三服。 【詞解】 心中：指胃脘部。 諸逆：是指胃中水飲寒邪向上沖逆。 心懸痛：如空中懸物，動搖而痛。又心痛於上而不下，故叫懸痛。 【詮解】 本條論述寒飲氣逆的心痛證治。因陽氣不足，寒邪留於胃，痞塞郁滯，氣機不暢，故心下痞；陰寒之邪向上沖逆，則心痛如懸而不下。 治以桂枝生薑枳實湯，溫陽散寒，化飲降逆。方中桂枝、生薑通陽散寒，溫化水飲，以平沖逆；枳實開結下氣，可降沖逆。三藥相使，共奏溫通陽氣、化飲散痞、降逆止痛之功。 本條與第五條皆見心中痞，氣上逆證。第五條是胸痹見心中痞，氣上逆。因此，在治療上用栝樓、薤白開其胸痹，用桂枝、枳實、厚朴通陽、散痞、下氣。本條是單純的寒飲心中痞和心懸痛，故不用栝樓、薤白，而用桂枝、枳實、生薑溫陽化飲，降衝下氣。 本條與第六條橘枳薑湯僅一味藥不同，第六條橘皮、生薑、枳實專於理氣；本條以桂枝加強溫陽降逆之力。可見，前者是胸中氣塞較甚，本條則以寒飲上逆之心痛為主。 【選注】 《金匱要略心典》：「諸逆，該痰飲、客氣而言。心懸痛，謂如懸物動搖而痛，逆氣使然也。桂枝、枳實、生薑，辛以散逆，苦以泄痞，溫以祛寒也。」 9.心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。 赤石脂丸方 蜀椒一兩　一法二分　烏頭一分，炮　附子半兩，炮　一法一分　乾薑一兩　一法一分　赤石脂一兩　一法二分 上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服，不知，稍加服。 【詮解】 本條論述陰寒痼結心痛的證治。由於陽氣衰微，陰寒痼結，經脈凝滯不通，故心痛徹背，背痛徹心，痛無休止，而四肢厥冷，脈來沉緊。 治以烏頭赤石脂丸，溫陽化陰，開結止痛。方中烏頭、附子、乾薑、蜀椒大辛大熱，溫陽散寒，開結行痹，通經脈而止疼痛；赤石脂收斂心陽，安定心氣。 【選注】 《醫宗金鑒》：「李彣曰：心痛在內而徹背，則內而達於外矣；背痛在外而徹心，則外而入內矣。故既有附子之溫，而復用烏頭之迅，佐乾薑行陽，大散其寒，佐蜀椒下氣，大開其郁，恐過於大散大開，故復佐赤石脂入心，以固澀而收陽氣也。」 【病案舉例】 項某，女，47歲。胃脘疼痛，每遇寒或冷而發，發則疼痛牽及背部，綿綿不已，甚或吐酸泛漾，大便溏泄，曾溫灸中脘而得緩解，脈遲苔白，以丸劑緩進： 制川烏9克，川椒9克，制附子9克，乾薑12克，赤石脂30克，炒白朮15克，黨參15克，炙甘草9克，高良姜9克，瓦楞子30克。 上藥各研細末，和勻再研極細，存貯。每日服二次，每次2克，溫開水沖服。 按語：本例脘痛徹背，綿綿不已，與《金匱》「心痛徹背，背痛徹心」證相似，但其病因病機，是由於脾胃陽虛，寒凝氣滯所致，故方用《金匱》烏頭赤石脂丸加高良姜溫中散寒止痛，復人參、術、甘草以和中緩急，健脾止瀉，赤石脂亦有治瀉實腸的作用；煅瓦楞子止酸有顯效。丸方組成，妙於化裁。經隨訪，服藥後胃痛明顯減輕、少發，大便亦成形，後再繼服一料而愈。 （摘自《浙江中醫學院學報》1980,4:21） 九痛丸 治九種心痛。 附子三兩，炮　生狼牙一兩，炙香　巴豆一兩，去皮心，熬研如脂　人參　乾薑　吳茱萸各一兩 上六味，末之，煉蜜丸如梧子大，酒下，強人初服三丸，日三服；弱者二丸。兼治卒中惡，腹脹痛，口不能言。又治連年積冷，流注心胸痛，並冷衝上氣，落馬墜車血疾等，皆主之。忌口如常法。 【詞解】 熬：作炒字解。 【詮解】 本條是論九種心痛的治法。九種心痛，即蟲心痛、注心痛、風心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、冷心痛、熱心痛、去來心痛。由於積聚、痰飲、結血、蟲注、寒冷、中惡、跌打損傷等原因，而使陽氣不足，瘀血飲濁久留，痼結於胸，痹塞不通，則心胸疼痛。 治以九痛丸，溫陽散寒，開結解疼。方中附子、乾薑、吳茱萸溫陽散寒，消散胸中痼結；狼毒燥濕殺蟲，祛除痰飲；巴豆驅逐積聚，峻瀉痰血凝結；人參補中益氣。諸藥相配，使冷結消散，陽氣得伸，而瘀結去，則心胸諸證自除。 九痛丸是溫熱之劑，能溫散陰寒邪氣，故可兼治卒中陰寒惡邪引起的腹脹痛，口不能言等；或兼治陰寒濁氣，痼結於內，濁氣上逆引起的心胸疼痛，冷衝上氣者。本方又可溫散瘀血，緩解疼痛，故可治落馬墜車之瘀血作痛等。 【選注】 《金匱要略直解》：「九痛者，雖分九種，不外積聚、痰飲、結血、蟲注、寒冷而成。附子、巴豆散寒冷而破堅積；狼牙、茱萸殺蟲注而除痰飲；乾薑、人參理中氣而和胃。相將治九種之心痛，巴豆除邪殺鬼，故治中惡腹脹痛，口不能言。連年積冷流注，心胸痛，冷氣上沖，皆宜於辛熱，辛熱能行血破血，落馬墜車血凝血積者，故並宜之。」 結語 本篇所論胸痹心痛的病因，是由陽微陰盛，陽氣痹塞引起的胸痹心痛。因此，在治療上，均以溫通陽氣，驅散寒邪為基本原則，可用栝樓薤白白酒湯，通陽散結，豁痰下氣；若痰飲較重，兼有不得臥寐，心痛徹背證者，則用栝樓薤白半夏湯，通陽散結，蠲飲降逆；兼見心下痞氣，胸滿，脅下逆搶心等氣結實證者，用枳實薤白桂枝湯，通陽散結，降逆平沖；中焦陽虛而寒濕不化者，用人參湯，補中溫陽，運化水濕；如兼有寒濁郁滯，氣塞，短氣，病在脾者，用橘枳薑湯，溫通理脾，散水行氣；病在肺而短氣者，用茯苓杏仁甘草湯，宣肺化飲；如胸痛急劇者，則用薏苡附子散，溫陽化濕，開痹緩痛。心痛兼寒飲在胃，心中痞，諸逆心懸痛者，用桂枝生薑枳實湯，溫陽散寒，化飲降逆；若陰寒痼結，心痛徹背，背痛徹心者，用烏頭赤石脂丸，溫陽化陰，固陽充正則使邪不得居；多種寒結心痛，則可用九痛丸，溫陽散寒，開結解痛。