金匱要略詮解 · 奔豚氣病脈證治第八

概說 本篇是論述奔豚氣病的辨證論治。本篇中的條文共有五條，載方三首。其中第一、二條為奔豚氣病的總論，闡述了本病的發病機理和症狀。第三、四、五條則為奔豚氣病的辨證論治。 奔豚氣是指氣從少腹上沖咽喉的一種突然發作性疾病。因氣沖而急，有似豚之奔跑，故稱為奔豚氣病。這種病，有因肝而成，或因腎而發等不同。它的證候，以「氣從少腹，上沖咽喉，發作欲死，復還止」為其臨床特徵。 奔豚氣病多因驚發激動肝腎之氣上沖而成；抑或血不養肝而肝氣上沖，以及心陽上虛，水寒之氣上犯之所致。 1.師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發得之。 【詮解】 本條論述奔豚氣、吐膿、驚怖、火邪四部病，都從驚發得之。驚，由於精神突然受到刺激，而心先受病，心受病若引起腎之水寒之氣上凌，則成奔豚氣病；若心受病，而及於胃，胃從少陰之火化，則生內癰，而發生「吐膿」；若心病而肝風得少陰之火熱而煽動，則可發生「驚怖」；若心病生火，而腎水不能上濟，則心火無制而旺，則成「火邪」。由此可見，以上四部病，是皆從驚發得之。然本文論奔豚氣病為主，吐膿等則是連類發明。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「凡人心藏神，心安則神安，若因外事猝起驚動其心，則神魂飛越，而為氣、為血，俱從之奔越矣。又凡人喜則氣開，憂則氣斂，怒則氣侈，恐則氣歉，心既驚動而氣血隨之，更復氣歉，消阻閉藏，遂結聚成病，此奔豚、吐膿、驚怖、火邪四部病之根源也。」 2.師曰：奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止，皆從驚恐得之。 【詮解】 本條論述奔豚病的證候和病因。驚恐之變，如思慮易傷心神，恐懼易傷腎志等。神志受傷，則心和腎兩髒同病，心火不能下溫腎水，腎水不能上滋心火，則心腎水火失調，而下焦水邪之氣，則可從少腹如豚之奔，直上沖咽喉，而成奔豚病。奔豚之氣上乘於心，則見心驚膽怯，心中煩亂；奔豚氣上沖於中，則有腹中脹滿，或氣滿支心，溫溫欲吐等。奔豚病發作之時，其人有恐怖之感，故有「發作欲死」的記載。隨著沖氣的下退，而症狀也逐漸消失，恢復如常，故曰「復還止」。 本篇第一、第二兩條，說明奔豚病有因肝因腎的不同，本條文的精神主要側重於腎邪上沖之證。 【選注】 《醫宗金鑒》：「奔豚者，腎病也，以其病從少腹上沖咽喉，有如豚竄奔突之狀，故名之也。發作則腎氣上乘於心而欲死，作已則氣衰復還於腎而止，故其病雖有微甚不同，然必皆從驚恐得之。蓋驚傷心，恐傷腎，兩髒交病也。水能勝火，腎上凌心，故治法宜瀉腎而補心也。」 3.奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。 奔豚湯方 甘草　芎　當歸各二兩　半夏四兩　黃芩二兩　生葛五兩　芍藥二兩　生薑四兩　甘李根白皮—升 上九味，以水二斗，煮取五升，溫服一升，日三、夜一服。 【詮解】 本條論述肝氣上逆而作奔豚的證治。由於情志不舒，肝氣鬱結，化熱而動，其氣上沖，故為氣上沖胸；肝氣犯胃，胃氣鬱滯不通，故見腹痛；肝膽相為表里，肝氣為病，則使少陽之氣怫鬱，故見往來寒熱。 治以奔豚湯，疏肝清熱，降逆止痛。方中重用甘李根白皮清熱降逆；葛根、黃芩清火平肝；川芎、當歸、芍藥調肝和血；而芍藥、甘草相合又可緩急止痛；生薑、半夏和胃降逆，諸藥相配，使肝氣條達，則沖氣自降，諸證即愈。 本證是肝鬱化熱引起的奔豚氣病，方中重用甘李根白皮清肝火，降沖逆。然李根白皮有催吐作用，故不宜多用。 【選注】 《金匱要略淺注》：「此言奔豚之由肝邪而發者，當以奔豚湯暢肝氣而去客邪也。又云：《傷寒論》云：厥陰之為病，氣上衝心。今奔豚而見往來寒熱腹痛，是肝臟有邪而氣通於少陽也。」 【病案舉例】 任某，女，28歲，1977年8月初診。患者二年來閒居在家，心情不佳。近二月來，突然發作氣自少腹上沖，直達咽喉，窒悶難忍，仆倒在地，發作數分鐘後自行緩解，竟一如常人，每周發作數次，且伴有失眠，多夢，脫髮。經各醫院檢查，未查出陽性病理體徵。遂診斷為「癔病」。察舌紅苔薄，脈弦細，疑為奔豚氣，遵仲景奔豚湯原方： 當歸、法半夏各9克，生甘草、川芎、黃芩、白芍、生薑各6克，葛根、李根白皮各12克，水煎服。連進三劑後，其病頓失。隨訪四年，舊病未再發作。 另治一李姓婦人，與此症相同，亦投以奔豚湯而愈，隨訪三年，未曾復發。 （摘自《浙江中醫雜誌》1982,5:225） 4.發汗後，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。 桂枝加桂湯方 桂枝五兩　芍藥三兩　甘草二兩，炙　生薑三兩　大棗十二枚 上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升。 【詞解】 一壯：是指每燒艾炷一枚，名為一壯。 【詮解】 本條是論述陽氣虛弱，陰寒上沖之奔豚病的證治。因太陽病，發汗不解，又用燒針再發其汗，以致腠理大開，衛陽不固，風寒外入，針處被寒，寒凝血脈，瘀結針孔，故見核起而赤的紅硬結塊。由於一汗再汗，心陽必虛，內外陰寒相援，故可上凌心陽，而發為氣從少腹上沖至心，重則發作欲死。 治以艾炷，外灸其核，溫散陰寒，內服桂枝加桂湯，外散寒邪，內泄陰氣。方中重用桂枝，助心陽以散陰寒，平沖降逆。本證內外兩法同治，共奏溫陽散寒、降逆平沖、調和營衛的作用。 【選注】 《醫宗金鑒》：「燒針，即溫針也，燒針取汗亦汗法也。針處宜當避寒，若不知謹，外被寒襲，火郁脈中，血不流行，所以有結核腫赤之患也。夫溫針取汗，其法亦為迅烈矣，既針而營不奉行作解，必其人素寒陰盛也。故雖有溫針之火，但發核赤，又被寒侵，故不但不解，反召陰邪，而加針之時，心既虛驚，所以腎水陰邪，得上凌心陽而發奔豚也。奔豚者，腎水陰邪之氣，從少腹上沖於心，若豚之奔也。先炙核上各一壯者，外祛其寒邪，繼與桂枝加桂湯者，內伐其腎邪也。」 《金匱要略方論本義》：「灸後以桂枝加桂湯主之，意取昇陽散邪，固衛補中，所以為汗後感寒，陽衰陰乘之奔豚立法也。與前條心動氣弛，氣結熱聚之奔豚，源流大別也。」 【病案舉例】 治一崔姓婦女，50歲，患病頗奇，自覺有一股氣從內踝沿陰股上竄，行至小腹則脹，抵心胸則氣短心悸，頭出冷汗；少頃氣下行則諸證隨減，每日發作兩三次，甚為恐怖。其人面色青黃不澤，舌質淡嫩，苔白而潤，脈弦數，按之無力。此證中醫名「奔豚」，然如此證者實屬罕見。且奔豚發作，皆因心陽虛於上坐鎮無權，下焦腎之陰邪得以上沖。今陰來搏陽而與之爭，故脈雖弦數而按之無力；況弦脈屬陰，陰氣上逆是以脈弦。當奔豚所過之處，則發脹、憋氣、心悸等，亦勿怪其然。舌質淡嫩，則是心陽之虛，治宜助心陽，伐腎降沖，用桂枝加桂湯原方，另服黑錫丹6克，共服五劑，其病不發。 （劉渡舟治驗） 5.發汗後，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 茯苓桂枝甘草大棗湯方 茯苓半斤　甘草二兩，炙　大棗十五枚　桂枝四兩 上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。甘瀾水法，取水二斗置本盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。 【詮解】 本條是論述心陽不足，水飲內動，欲作奔豚氣的證治，由於下焦素有水飲停留，復感風寒，發汗過多，內傷心陽，心陽不能下溫腎水，水氣欲往上沖，水與氣搏，所以臍下築築而動悸，此乃欲作奔豚之兆。 治以苓桂甘棗湯，溫陽利水，培土滲濕。本方以茯苓、桂枝為主藥，溫陽化水，交通心腎，泄降沖逆；甘草、大棗和中益氣，培土製水。諸藥相配，共奏溫陽下氣，培土伐水之功。 本方與桂枝加桂湯證同屬陽虛陰乘所致的奔豚病，兩者區別在於有無水飲。桂枝加桂湯證是汗後陽虛，陰氣乘虛而上沖，故重用桂枝溫陽下氣；苓桂棗甘湯證則是汗後陽虛，水飲內動而引起，故重用茯苓健脾利水。 【選注】 《金匱要略直解》：「汗下臍下悸者，陽氣虛而腎邪上逆也。臍下為腎氣發源之地，茯苓泄水以伐腎邪，桂枝行陽以散逆氣，甘草、大棗甘溫助脾土以制腎水。煎用甘瀾水者，揚之無力，全無水性，取其不助腎邪也。」 結語 本篇論述了奔豚病的症狀，病機與治療。奔豚病因肝鬱化熱上沖，宜用奔豚湯類，疏肝清熱，降逆平沖；因陽虛陰寒上逆，治以桂枝加桂湯，溫陽降逆，散寒消陰；因陽虛水飲內動，則用苓桂甘棗湯，溫陽利水，下氣止悸。