金匱要略詮解 · 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

概說 本篇是論述肺痿、肺癰、咳嗽上氣的辨證論治。篇中共有條文十五條，載方十五首，其中包括附方五首。篇中從第一條至第四條為全篇的總論，闡述了肺痿、肺癰、咳嗽上氣的成因、病理變化、脈證、治則與轉歸。第五條、第十條是專論肺痿的脈證治法；第六條至第九條是專論咳嗽上氣的脈證與治法；第十三、十四兩條則是論述肺脹的證治，第十一、十二、十五三條是論肺癰的脈證與治法。由於這三種病證，都與肺病有關，故合為一篇討論。 肺痿是肺臟氣津不足，肺葉枯萎的病變，然有寒熱之分：熱性肺萎是肺熱氣燥，津傷不布，則成肺痿；寒性肺萎是肺寒津凝，氣不布津，而成肺痿。肺痿的主要證候表現為咳嗽、咳吐涎沫等。 肺癰，是火毒之邪由氣而血傷肺成癰，多屬實證。其主要證候，多為咳嗽胸痛，吐膿液濁痰為主。 咳嗽上氣，即是咳嗽氣喘，亦有虛證實證之分。肺脹是飲邪填塞肺中，咳喘上逆，不能平臥，喉中或有痰鳴聲為其特點。 肺痿、肺癰、咳嗽上氣三種病證，都關係於肺，輕者使肺氣不利而發生咳嗽；重者由氣及血，而發生胸痛，咳吐膿血。 1.問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中闢辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血。脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。 【詞解】 濁唾涎沫：濁唾是濃稠痰，涎沫是稀飲。 闢辟燥：辟者空也。形容口中乾燥，津液極少，咳而無痰之狀。 【詮解】 本條是論述肺痿、肺癰的病因、證候和鑑別診斷。肺痿病的成因，由於汗出太多；或嘔吐頻作而傷胃液；或因消渴而津液不滋；或小便利數，而下傷津液；或大便秘結，燥熱傷津；或因攻下過度，而重傷津液，如此種種，不一而足。總之，津傷則陰虛，陰虛則生熱，熱灼肺葉，肺燥火盛，則寸口脈數，熱煉津液而為痰，故口中反有濁唾涎沫。 肺癰病是由於濕熱火毒聚於肺，壅塞不通，腐肉化膿，故咳唾膿血。邪熱在肺，津液不布，則口中乾燥；熱壅於肺，血脈不利，則胸中隱隱作痛。 肺痿病是燥熱傷陰，故脈來虛數。肺癰病是痰熱壅塞，故脈數實有力。 【選注】 《醫宗金鑒》：「李彣曰：潘甫云：痿與癰，皆熱在上焦，其脈皆數，皆咳，亡津液，未有異也。但痿屬肺氣虛而亡津，雖有熱亦不烈，故不致燥涸，雖咳而口中有濁唾涎沫，故脈雖數而虛也；癰則氣壅血凝，邪實而熱烈，故津液亡而更覺乾涸，口中闢辟燥，咳即胸中隱痛，津液既涸，脈應澀滯而反滑數者，蓄熱腐膿，脈故數實也。」 2.問曰：病咳逆，脈之，何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於榮，吸而不出；風傷皮毛，熱傷血脈；風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。 【詞解】 脈微：沉取則微而不顯，意指浮脈而言。 過：經過。 濁沫：「濁唾涎沫」的簡稱。 振寒：惡寒而身體振動。 始萌可救：病邪在萌芽時可以挽救。 【詮解】 本條是論述肺癰的病因及其病理變化。肺癰的形成，可以分為三個階段：一、風熱之邪始傷於衛；二、風熱之邪，內舍於肺，凡此猶屬邪淺病輕，尚未成為肺癰，故易於治療，其預後也是良好；三、風熱火毒內傳榮分，而壅結於肺，邪深病重，則成為肺癰，膿成而不易治療，其預後則較差。 寸口脈微而數，微，此處指沉取無力，乃浮脈之象，為風中於衛；數脈為熱，主熱在於內。微為風，風性疏泄則汗出；數為熱，內熱而外風則反惡寒。風傷於衛，氣得風而浮，則吸氣不入，故氣則呼利而吸難；熱過於榮，血得熱而壅，則氣亦因之不伸，故氣吸而不出，此證風傷皮毛雖淺，而熱傷血脈則深。風邪從衛入榮，而內舍於肺，結而不散，則使肺氣不利而作咳。肺熱而壅，則口乾喘滿；因熱在血中，故咽燥而不渴；熱邪必逼肺之津液不布，故多唾濁沫；熱盛於里而反時時振寒，由是熱之所過，則血為之凝滯，蓄結於肺葉而為癰膿，故吐如米粥之膿樣物。 【選注】 《醫門法律》：「然風初入衛，尚隨呼氣而出，不能深入，所傷者不過在於皮毛，皮毛者肺之合也，風由所合，以漸舍肺俞，而咳唾振寒，茲時從外入者，從外出之易易也；若夫熱過於營，即隨吸氣深入不出，而傷其血脈矣。衛中之風，得營中之熱，留戀固結於肺葉之間，乃致血為凝滯，以漸結為癰膿，是則有形之敗濁必從瀉肺之法而下驅之，若得其毒隨驅下移，入胃、入腹、入腸，再一驅即盡去不留矣，安在始萌不救，聽其膿成而致肺葉腐敗耶。」 3.上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大，不治；又加利，尤甚。 【詞解】 上氣：指氣喘。 肩息：指呼吸搖肩，氣息困難之狀。 【詮解】 本條是論述正虛氣脫的上氣證。上氣面浮腫，搖肩呼吸，氣有升而無降。切其脈浮大無根，反映腎不納氣，元陽之根已拔，故為不治。又加下利，則陽脫於上，陰脫於下，離決之象見，故尤甚焉。 【選注】 《金匱要略淺注補正》：「此是較論上氣，而非肺癰者也。師意以為肺痿、肺癰無不上氣，而亦有非肺痿、肺癰獨見上氣之證者。總之，上氣而浮腫，肩息，脈浮大者，不但肺不制，兼之腎氣脫，為不治也；又加下利，脾腎皆脫，為尤甚矣。此明上氣證，又與癰痿之上氣有別也。」 4.上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈。 【詮解】 本條是論述外寒內飲的上氣證。由於風寒外束，肺失宣降，水飲內停，肺氣壅閉，氣機不利，故肺氣脹滿，上逆而喘，煩躁不安。本證肺氣壅閉，不能通調水道，水濕溢於肌表，可能成為風水。肺脹病因，主要是風寒外束，水飲內積，若發汗散風寒，則肺氣通暢，肅降得宜，水飲可以解除，而諸證自減。 【選注】 《金匱要略心典》：「上氣喘而躁者，水性潤下，風性上行，水為風激，氣湊於肺，所謂激而行之，可使在山者也，故曰欲作風水。發汗令風去，則水復其潤下之性矣，故愈。」 5.肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿、小便數。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾薑湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。 甘草乾薑湯方 甘草四兩，炙　乾薑二兩，炮 上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。 【詞解】 不能制下：指肺氣不能制約下焦。 服湯已：已，當完了講。 【詮解】 本條是論述虛寒肺痿的辨證論治。虛寒肺痿，因於上焦陽虛，肺中寒冷，氣虛不能敷布津液於諸經，所以多吐涎沫。其人不咳不渴，必遺尿，而且小便亦經常頻數，這是上虛不能攝下的證候特點。由於上焦陽氣不足，又必見頭眩之證。 治以甘草乾薑湯溫肺氣，行津液，制約下焦之陰水。方用甘草、乾薑辛甘化陽，以溫肺寒。溫則潤，能行津液，而利陽氣，氣利則津達，肺得其養，則肺不痿。方有理中之意，具有振中陽、補土暖金之法。 若服甘草乾薑湯後，而反口渴者，說明此證已屬消渴，則按消渴病治之，不在此例。本條說明虛寒肺痿的治療要溫肺益氣，待陽氣復，而津液敷布，則唾證自愈，而肺痿可復。 【選注】 《醫宗金鑒》：「肺中冷，則其人必不渴，遺尿，小便數，頭眩，多涎唾。所以然者，以上焦陽虛，不能制約下焦陰水，下焦之水泛上而唾涎沫，用甘草乾薑湯以溫散肺之寒飲也。」 【病案舉例】 寧某，女，58歲，1968年11月25日診。有肺結核、氣管炎病史已久，經常低熱盜汗，咳嗽，近三年來氣喘加重，入冬尤甚，經檢查確診為肺源性心臟病。症見：形體消瘦，咳吐白痰，自覺痰涼，咳即遺尿，浸濕衣褲，胸悶氣喘，不能平臥，四肢欠溫，舌質淡，苔白膩，脈沉細。證屬腎陽虛衰，氣虛下陷，治以溫補腎陽，益氣固正。 方用：熟地24克，山萸、山藥、陳皮、半夏各12克，丹皮、茯苓各9克，黃芪30克，白朮15克，桂枝、附子各4.5克。 三劑後咳喘稍減，但飲食欠佳，余症同前，乃求治於周師。師觀其脈證，謂「此乃中陽虛衰，運化無權，土不生金則肺痿，失去肅降之力，不能通調水道，故咳而遺尿，病機為肺中虛冷，陽氣不振，上虛不能制下也。乃甘草乾薑湯證無疑。」方用：甘草30克，乾薑30克，濃煎頻服。服藥二劑，遺尿、咳嗽減輕，再增甘草為60克，三劑。症狀基本控制，繼用腎氣丸加減調治而愈。 （摘自《浙江中醫雜誌》1982,1:40） 6.咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。 射干麻黃湯方 射干十三枚　一法三兩　麻黃四兩　生薑四兩　細辛　紫菀　款冬花各三兩　五味子半升　大棗七枚　半夏大者洗，八枚一法半升 上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內諸藥煮取三升，分溫三服。 【詞解】 水雞：即田雞。水雞聲，是形容咳喘的痰鳴聲連連不絕。 【詮解】 本條是論述寒飲咳喘的辨證論治。外受風寒，閉塞肺氣，水飲內發，痰阻其氣，氣觸其痰，故咳嗽喘急，喉中連連如水雞之鳴。 治以射干麻黃湯散寒宣肺，開氣道之痹。方中麻黃、細辛溫經散寒，開肺化飲；款冬、紫菀溫肺止咳；半夏、生薑滌痰降逆；射干開利咽喉氣道；五味子酸收肺氣，以監麻黃、細辛之散；大棗安中扶虛，調和諸藥。 【選注】 《醫門法律》：「上氣而作水雞聲，乃是痰礙其氣，氣觸其痰，風寒入肺之一驗耳。發表、下氣、潤燥、開痰，四法萃於一方，用以分解其邪，不使之合，此因證定藥之一法也。」 【病案舉例】 王某，女，62歲，初診日期：1979年5月4日。 病情摘要：肺炎後患咳喘已10多年，1978年冬以來喘咳一直未緩解。上月底感冒後哮喘更甚。 現症：哮喘甚，喉中痰鳴，伴咳吐白痰量多，惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，苔白微膩，脈弦細。聽診兩肺滿布哮鳴音，左肺有濕囉音。脈證合參，此為外寒內飲，合邪阻肺，治以散寒化飲，化痰降逆，與射干麻黃湯加減： 射干10克，麻黃10克，桑白皮10克，乾薑6克，桂枝10克，杏仁10克，炙草10克，冬花10克，半夏10克，五味子10克。 結果：上藥服三劑，喘平，咳吐白痰仍多，左肺偶聞干鳴，未聞濕囉音，上方繼服6劑，7月17日隨訪，僅胸悶，吐少量白痰。 （摘自《北京中醫學院學報》1981,2:23） 7.咳逆上氣，時時唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。 皂莢丸方 皂莢八兩，颳去皮，用酥炙 上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三、夜一服。 【詞解】 酥：酥油，俗稱黃油。 【詮解】 本條是論述痰濁咳喘的辨證論治。由於上焦有熱，煎熬津液，形成稠黏的濁痰，阻礙氣道，肺金不能肅降，故咳嗽氣喘，時時吐出濁痰。痰濁壅盛，吐之不盡，臥則痰上而阻氣，呼吸不利，故但坐而不得眠。 本證之痰濁有膠固不拔之勢，如不迅速掃除，則痰壅氣閉，使人悶絕。治以皂莢丸，皂莢滌痰去垢，掃除痰濁，其力最猛，故飲用棗膏，使其安胃補脾。用蜜為丸者，以製藥悍也，又有生津潤肺之效。俾滌痰破結而又不傷正，為制方之旨。辨證眼目，在於「但坐、唾濁」四字。 【選注】 《金匱要略心典》：「濁，濁痰也。時時吐濁者，肺中之痰，隨上氣而時出也。然痰雖出而滿不減，則其本有固而不拔之勢，不迅而掃之不去也。皂莢味辛入肺，除痰之力最猛，飲以棗膏，安其正也。」 8.咳而脈浮者，厚朴麻黃湯主之。 厚朴麻黃湯方 厚朴五兩　麻黃四兩　石膏如雞子大　杏仁半升　半夏半升　乾薑二兩　細辛二兩　小麥一升　五味子半升 上九味，以水一斗二升，先煮小麥熟，去滓，內諸藥煮取三升，溫服一升，日三服。 【詮解】 本條以脈測證，有外寒與內飲之異，故其治法亦各不同。夫咳而脈浮，則表邪居多，邪在肺家氣分，故小青龍湯去桂、芍、草三味，而加厚朴、杏仁利肺以理氣；石膏以清熱；小麥養心和胃，以扶正氣。本方是為有制之師，用藥極為巧妙。 【選注】 《醫宗金鑒》：「李彣曰：咳者，水寒射肺也；脈浮者，停水而又挾風以鼓之也。麻黃去風散肺逆，與半夏、細辛、乾薑、五味子、石膏同用，即前小青龍加石膏湯，為解表行水之劑也。然土能制水，而地道壅塞，則水亦不行，故用厚朴疏敦阜之土，使脾氣健運，而水自下泄矣。杏仁下氣去逆，小麥入心經能通火氣，以火能生土助脾，而共成決水之功也。」 9.脈沉者，澤漆湯主之。 澤漆湯方 半夏半升　紫參五兩　一作紫菀　澤漆三斤，以東流水五斗煮取一斗五升　生薑五兩　白前五兩　甘草　黃芩　人參　桂枝各三兩 上九味，咀，內澤漆汁中煮取五升，溫服五合，至夜盡。 【詮解】 本條繼上文而言若咳而脈沉，則里邪居多，為水飲羈縻於肺而不出也。治用澤漆湯逐水通陽，止咳平喘。方中澤漆逐水，消痰之力為猛；桂枝通陽，溫化水氣；紫菀、白前溫肺，止咳平喘；生薑、半夏健胃滌痰散飲；黃芩清肺，除水飲郁生之熱；人參、甘草扶正健脾，運化水濕。本方先煎澤漆，湯成之後入諸藥，取其逐飲為先，領諸藥而治咳逆之氣。 【選注】 《醫宗金鑒》：「李彣曰：脈沉為水，以澤漆為君者，因其功專於消痰行水也，水性陰寒，桂枝行陽氣以導之。然所以停水者，以脾土衰不能制水，肺氣逆不能通調水道，故用人參、紫參、白前、甘草補脾順肺，同為制水利水之方也。黃芩苦以泄之，半夏、生薑辛以散之也。」 10.大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。 麥門冬湯方 麥門冬七升　半夏一升　人參二兩　甘草二兩　粳米三合　大棗十二枚 上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三、夜一服。 【詞解】 大逆：大為火。「火逆」為津虛火炎，雖咳逆而無痰涎。 【詮解】 本條是論述虛火上炎的咳喘證治。肺胃津液耗損，燥火內盛，虛火上炎，肺中燥熱而不得滋潤，故見咳逆上氣，脈來虛數等。陰液虛少，不潤咽喉，故咽喉燥癢不利，或咽中如有物梗，口乾欲得涼潤，其舌光紅少苔。 治以麥門冬湯，清養肺胃，止逆下氣。方中重用麥門冬，滋養肺胃之陰液，清降肺胃之虛火；半夏用量極少，為麥冬七分之一，則降逆開結，而疏通津液流行之道；用人參、粳米、甘草、大棗益氣養胃，生津潤燥。脾胃健運，津液充足，上承於肺，虛火自斂，咳逆上氣等證亦可隨之消解。此條與澤漆湯治水飲凝結之咳逆相比，而有水咳、火逆之分，並引申下文肺癰之實喘，而又不同矣。文法前後比較，讀者須知。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「火逆上氣，挾熱氣沖也，咽喉不利，肺燥津干也。主之麥冬生津潤燥，佐以半夏開其結聚，人參、甘草、粳米、大棗概施補益於胃土，以資肺金之助，是為肺虛有熱津短者立法也，亦所以預救乎肺虛而有熱之痿也。」 【病案舉例】 李某，女，75歲，1981年1月22日就診。 高年形瘦體弱，素來不禁風寒，不耐勞作。稍作外感則每易發熱咳嗽，稍有勞累則必定氣喘息促。半月前因外感發熱咳嗽，未得及時治療，遷延時日，至今雖外邪自解，但口乾咽燥，氣喘息促，咳嗽頻繁，吐出大量白色涎沫。面色萎黃，納食少進，口淡乏味，精神疲憊，臥床不起。脈虛緩，舌質淡紅少苔。此屬肺痿之證，氣陰兩傷。治擬《金匱》麥門冬湯培土生金，以降沖逆。 處方：麥冬12克，黨參12克，制半夏6克，炙甘草10克，大棗7枚，茯苓10克，粳米一把（自加）。 1月25日複診：服藥三劑，納食增加，口乾、咳嗽大有轉機，精神好轉，已能起床活動。然仍面色萎黃，脈緩右關虛大，苔薄而略干。脾氣大虛，胃陰亦傷，再用前方加山藥12克、炙黃芪10克。服七劑後，諸症悉除，已能操持家務。 （摘自《浙江中醫學院學報》1982,2:25） 11.肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。 葶藶大棗瀉肺湯方 葶藶熬令黃色，搗丸如彈子大　大棗十二枚 上先以水三升，煮棗取二升，去棗內葶藶，煮取一升，頓服。 【詞解】 熬：當炒字解。 【詮解】 本條是論述肺癰在將成未成之初，邪氣壅於肺的辨證論治。由於肺癰初起，風熱病毒，濁唾涎沫，壅滯於肺，阻礙氣機，因而咳喘不能平臥，甚或胸中隱隱作痛。 治以葶藶大棗瀉肺湯，乘其始萌一擊而去。方中葶藶苦寒滑利，開泄肺氣，瀉水逐痰；佐以大棗之甘以和藥力，而有安胃補脾，補正生津，調和藥性的作用。 【選注】 《金匱要略編注》：「風中於衛，血氣壅逆，呼氣不入，則喘不得臥，因循日久，必致肺葉腐敗，吐膿而死，故用葶藶急瀉肺實之壅，俾氣血得利，不致腐潰吐膿，且以大棗先固脾胃之元，其方雖峻，不妨用之耳。」 12.咳而胸滿，振寒，脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。 桔梗湯方亦治血痹 桔梗一兩　甘草二兩 上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也。 【詮解】 本條是論述肺癰已經成膿的證治。由於肺癰日久，腐血為膿，故時出濁唾腥臭，或久久吐膿如米粥樣的，叫做肺癰。毒熱郁於里，而使皮表不固，故脈數而振寒。濕熱郁於肺絡，肺氣不利，故咳而胸滿。毒熱壅於肺的血分，故咽干而不渴。 治以桔梗湯，為治肺癰之主方，此病為風熱所壅，故以桔梗開結排膿；熱聚成毒，故用甘草清熱解毒。甘草倍於桔梗，其力似乎太緩，實為癰膿已成，正傷毒潰之治法。 【選注】 《金匱要略論注》：「此乃肺癰已成，所謂熱過於榮，吸而不出，邪熱結於肺之榮分，故以苦梗下其結熱，開提肺氣，生甘草以清熱解毒，此亦開痹之法，故又注曰：再服則吐膿血也。」 【病案舉例】 施某，男，17歲。病史摘要：患者憎寒發熱一周，咳嗽胸悶不暢，吐少量白色黏痰，查血：白細胞24500/立方毫米，中性85%，X光胸透並攝片報告為：左下肺膿腫。經住院治療八天，使用大量抗生素，發熱不退，遂邀中醫診治，用：桔梗60克，生甘草30克。服藥一帖，咳嗽增劇，翌晨吐出大量膿痰，夾有腥臭，原方繼進二帖，排出多量膿痰，發熱下降，減桔梗為20克，生甘草10克，加南沙參、銀花、魚腥草、生薏仁、瓜蔞皮等，服至10餘帖，服盡熱退，精神佳，飲食增，胸透複查：膿腫已消散吸收，血象亦正常。 （摘自《江蘇中醫雜誌》1981,3:35） 13.咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。 越婢加半夏湯方 麻黃六兩　石膏半斤　生薑三兩　大棗十五枚　甘草二兩　半夏半升 上六味，以水六升先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。 【詞解】 目如脫狀：是指兩目外鼓，有脫出之狀。 【詮解】 本條是論述熱飲「肺脹」的證治。由於外感風熱，水飲內發，內外合邪，熱飲上蒸，填塞肺中，肺氣脹滿，故咳嗽上氣，喘急不得息；喘甚則兩目鼓出，而欲脫狀。其脈浮大者，為風邪熱飲盛於表里，而不解也。 治宜越婢加半夏湯。用麻黃、生薑攻外宣肺，發越水氣；石膏清肺中之熱，以降肺氣；半夏降逆化痰；大棗健脾補中，調和諸藥。 【選注】 《金匱要略心典》：「外邪內飲，填塞肺中，為脹，為喘，為咳而上氣。越婢湯散邪之力多，而蠲飲之力少，故以半夏輔其未逮。不用小青龍者，以脈浮且大，病屬陽熱，故利辛寒不利辛熱也。目如脫狀者，目睛脹突如欲脫落之狀，壅氣使然也。」 14.肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。 小青龍加石膏湯方《千金》證治同，外更加脅下痛引缺盆 麻黃　芍藥　桂枝　細辛　甘草　乾薑各三兩　五味子　半夏各半升　石膏二兩 上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，強人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。 【詮解】 本條是論述痰飲挾熱的「肺脹」證治。由於外感風寒，寒飲內發，內外合邪，郁而生熱，故咳而上氣，煩躁而喘。脈浮，指此證為風飲，與肺癰證不同。 治以小青龍加石膏湯，外散寒飲，內清煩熱，本方介于越婢湯、大青龍湯之間，寒溫並進，兩不相礙。 【選注】 《金匱要略淺注》：「心下有水，咳而上氣，以小青龍湯為的劑，然煩躁則挾有熱邪，故加石膏，參用大青龍之例，寒熱並進，兩不相礙。石膏宜生用，研末，加倍用之方效。」 【病案舉例】 李某，男，80歲，1973年夏門診。哮喘發作旬余，形寒畏冷，時當盛夏，猶著毛線背心，口和不渴，證屬寒哮，以發作於暑令，依寒包熱證治，徑予小青龍加石膏湯原方：麻黃9克，細辛2.4克，五味子9克，乾薑3克，炒白芍9克，法半夏9克，甘草6克。服三劑減輕大半，繼服三劑，哮喘已獲控制。 （摘自《湖北中醫雜誌》1981,5:7） 附方 《外台》炙甘草湯 治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。方見虛勞中。 【詞解】 心中溫溫液液：泛惡欲吐之意。 【詮解】 本方指出涼燥肺痿的辨證論治。由於涼燥傷肺，肺虛氣乏，不能敷布津液而四達，反聚而成涎，故涎唾為多。肺氣虛乏，津液不能流布，化成痰涎，積於膻中，故心中溫溫液液。 治以炙甘草湯，溫潤肺氣，以行津液。方中人參、炙甘草、生薑、大棗溫補脾肺，雙補氣陰，溫潤肺氣；桂枝溫通陽氣以行津液；麥冬、生地、麻仁、阿膠滋補陰血，潤肺滋燥。 【選注】 《金匱要略方論集注》：「汪雙池曰：肺痿者，肺虛氣憊而肺葉枯萎，此乃清燥之甚，如秋樹之枯葉，非由火熱，與肺癰大不相似。總有熱而咳血者，亦屬燥淫所郁之陰火，非實火也，故仲景治肺痿用此湯，及甘草乾薑湯。肺枯而反多唾者，肺燥之甚，不能復受津液，則胃氣之上蒸者皆化痰涎而已。痰涎積於膻中，津液不複流布，故心中溫溫液液。」 《千金》甘草湯 甘草 上一味，以水三升煮減半，分溫三服。 【詮解】 本方是涼燥肺痿的治法。由於涼燥之氣傷於肺，肺葉枯萎，不能敷布津液，故涎唾多。肺痿不能流布津液，津液化為痰涎，積於膻中，故心中溫溫液液。治用甘草一味，健脾消飲，生津潤燥，清肺胃虛熱，解毒扶正，故可療肺痿疾患。 【選注】 《金匱要略論注》：「肺痿之熱由於虛，則不可直攻，故以生甘草之甘寒頻頻呷之，熱自漸化也。」 《千金》生薑甘草湯 治肺痿咳唾，涎沫不止，咽燥而渴。 生薑五兩　人參三兩　甘草四兩　大棗十五枚 上四味，以水七升，煮取三升，分溫三服。 【詮解】 本方之治是由於脾胃中虛，則使水寒不運，反阻津液不能上滋，以致肺葉枯萎，故吐唾涎沫不止。胸咽干槁無液以滋，則咽燥而渴。 治宜生薑甘草湯，培土生金，滋津潤燥。方中人參、甘草、大棗補脾氣，化生津液，潤枯澤槁；生薑辛散溫通，而暖中宮布散津液。 【選注】 《金匱要略論注》：「此湯即甘草一味方廣其法也。謂胸咽之中，虛熱乾枯，故參、甘以生津化熱，姜、棗以宣上焦之氣，使胸中之陽不滯而陰火自熄也，然亦非一二劑可以期效。」 《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯 治肺痿吐涎沫。 桂枝　生薑各三兩　甘草二兩　大棗十枚　皂莢一枚，去皮子，炙焦 上五味，以水七升，微微火煮取三升，分溫三服。 【詮解】 本方是論述氣不致津的肺痿證治。由於氣寒不溫，胸陽不布，而使肺津枯槁，因而成痿。此證吐涎沫，則非無津液，乃是雖得津液而不能收攝與分布耳。 治宜桂枝去芍藥加皂莢湯。方中甘草、生薑、大棗溫補心肺陽氣，而有生津潤燥，散寒溫肺的功效，桂枝溫通胸肺，宣行營衛，合皂莢利涎通竅，以除濁痰。 【選注】 《金匱要略編注》：「用桂枝湯嫌芍藥酸收，故去之；加皂莢利涎通竅，不令涎沫壅遏肺氣而致喘痿；桂枝和調營衛，俾營衛宣行，則肺氣振，而涎沫止矣。」 《外台》桔梗白散 治咳而胸滿，振寒，脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。 桔梗　貝母各三分　巴豆一分，去皮，熬研如脂 上三味，為散，強人飲服半錢匕，羸者減之。病在膈上者，吐膿血；膈下者瀉出；若下多不止，飲冷水一杯則定。 【詮解】 本方是論述濕熱火毒肺癰的辨證論治。由於寒痰冷飲壅滯於肺，日久化熱而腐潰氣血，則見胸滿隱痛，咳嗽吐黃痰腥臭，久久吐膿如米粥，成為肺癰。膿成於內，毒氣外見，則振寒脈數，寒痰之邪使津液不布，則咽干不渴。 治以桔梗白散瀉痰排膿。方中貝母開胸中之鬱結，以利巴豆之峻攻，而急破其膿，驅毒外出；桔梗開提肺氣，載藥上行，以驅盡胸肺之毒。 【選注】 《金匱要略論注》：「此即前桔梗湯證也。然此以貝母、巴豆易去甘草，則迅利極矣。蓋此等證危在呼吸，以悠忽遺禍不可勝數，故確見人強或證危，正當以此急救之。不得嫌其峻，坐以待斃也。」 《千金》葦莖湯 治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。 葦莖二升　薏苡仁半升　桃仁五十枚　瓜瓣半升 上四味，以水一斗，先煮葦莖得五升，去滓，內諸藥，煮取二升，服一升，再服，當吐如膿。 【詮解】 本方是論述肺癰的辨證論治。由於濕熱內結，痰熱瘀血鬱結肺中，故咳嗽微熱，煩滿，吐腥臭黃痰膿血。氣滯血凝在肺，不能榮養肌膚，故胸部皮膚粗糙如鱗狀。治宜葦莖湯，方中葦莖清肺泄熱，利肺滑痰；薏苡仁利濕排膿，清肅肺經毒膿；冬瓜子清化熱結，滌膿血濁痰；桃仁活血祛瘀，瀉血分熱毒。 【選注】 《金匱要略論注》：「此治肺癰之陽劑也。蓋咳而有微熱，是邪在陽分也；煩滿，則挾濕矣；至胸中甲錯，是內之形體為病，故甲錯獨見於胸中，乃胸上之氣血兩病也。故以葦莖之輕浮而甘寒者，解陽分之氣熱，桃仁瀉血分結熱；薏苡下肺中之濕；瓜瓣清結熱而吐其敗濁，所謂在上者越之耳。」 15.肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。 方見上。三日一劑，可至三四劑，此先服小青龍湯一劑乃進，小青龍方見咳嗽門中。 【詮解】 本條是論述濕熱壅塞於肺成癰，而膿未成的辨證論治。由於痰熱火毒，濁唾涎沫，壅塞於肺，氣機被阻，故胸滿而脹，喘鳴迫塞；肺氣壅塞，通調水道失職，則水氣泛濫，故一身面目浮腫；肺氣不利，不攝津液，故鼻塞流涕，不聞香臭。 葶藶大棗瀉肺湯方解見前。 【選注】 《金匱要略直解》：「癰在肺，則胸脹滿；肺朝百脈而主皮毛，肺病則一身面目浮腫也；肺開竅於鼻，肺氣壅滯，則畜門不開，但清涕滲出，而濁膿猶塞於鼻肺之間，故不聞香臭酸辛也。以其氣逆於上焦，則有喘鳴迫塞之證，與葶藶大棗湯以瀉肺。」 結語 本篇論述肺痿、肺癰以及咳嗽上氣的辨證論治。肺痿有虛熱與虛寒兩種類型。虛熱肺痿可用麥門冬湯，養胃潤肺，並清虛火；虛寒肺痿先用甘草乾薑湯，溫肺復氣，以約下焦而布津液。 肺癰要辨膿成與未成，未成膿時，可用葶藶大棗瀉肺湯，開泄肺氣。若已成膿，時間已久，用桔梗湯排膿解毒而不傷正。至於《千金》葦莖湯，為清瀉肺熱，兼有逐痰排膿解癰作用，對於肺癰的膿成與未成均可應用。 咳嗽上氣有寒熱虛實之分：虛火上炎的咳喘，可用麥門冬湯清養肺胃，止逆下氣；痰濁壅盛的咳喘，可用皂莢丸滌痰去垢；外寒內飲的咳喘，可用射干麻黃湯散寒開痹化飲；寒飲上迫的咳喘，可用厚朴麻黃湯溫散寒邪，降氣化飲；水飲內停的實性咳喘，可用澤漆湯逐水氣，止咳平喘。 肺氣脹滿是因痰飲郁肺而引起，要辨清寒飲與熱飲的不同。如熱飲填塞肺中，可用越婢加半夏湯，宣肺泄熱，降逆平喘；寒飲壅肺，內挾有煩熱，可用小青龍加石膏湯，外散寒邪，內清熱邪。