金匱要略詮解 · 血痹虛勞病脈證並治第六

概說 本篇是論述血痹和虛勞兩病的辨證論治。本篇共有條文十八條，載方十一首，其中附方二首。篇中第一、二條是論血痹病的發病機理、脈證、治法和方藥。從第三條至第七條，以及第十條至第十二條是論虛勞病的脈證、發病原因和機理，可作為本篇虛勞病的總論，以下的條文則闡述虛勞病的證治和方藥。由於血痹和虛勞兩種疾病都是虛證，故合為一篇論述。 血痹是以肌肉麻痹為主證，多因氣血不足，感受外邪所引起。血痹證除肢體局部麻木外，往往亦有酸脹和微疼的感覺。它和痹證的筋骨肢體疼痛而迥然有別。 虛勞是慢性的衰弱疾患，包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛和陰陽兩虛等一切證候而言。本篇是以臟腑經絡氣血陰陽虛損的發病機制為立論根據，並提出了治腎虛調節陰陽，治脾虛調節氣血的重要治略思想。 1.問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風遂得之。但以脈自微澀在寸口，關上小緊，宜針引陽氣，令脈和、緊去則愈。 【詞解】 尊榮人：指富貴人。 【詮解】 本條是論述血痹病的病因、病機與治療方法。凡尊榮人，則養尊處優，好逸惡勞，多食肥甘，而肌肉豐盛，不事勞動則筋骨脆弱，以致肝腎虛弱。陽虛則寸口脈微，血虛則寸口脈澀。陽氣虛，血行不暢，重因疲勞則汗出，汗出後，體氣愈疲，因而嗜臥，臥中不時動搖，此時加被微風遂得而干之，則風寒外束，風與血相搏，則陽氣痹阻，血行不暢，故關脈小緊，緊為邪客，微澀為氣血不利，治用針刺法，引動陽氣。陽氣行則邪去，邪去脈和而不緊，則血痹自愈。 【選注】 《金匱要略心典》：「陽氣者，衛外而為固也。乃因疲勞汗出而陽氣一傷，臥不時動搖而陽氣再傷。於是風氣雖微，得以直入血中而為痹。經云：『邪入於陰則痹也。』脈微為陽微，澀為血滯，緊則邪之徵也。血中之邪，始以陽氣傷而得入，終必得陽氣通而後出；而痹之為病，血既以風入而痹於外，陽亦以血痹而止於中，故必針以引陽使出，陽出而邪去，邪去而脈緊乃和，血痹乃通。以是知血分受痹，不當獨治其血矣。」 2.血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。 黃芪桂枝五物湯方 黃芪三兩　芍藥三兩　桂枝三兩　生薑六兩　大棗十二枚 上五味，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。一方有人參。 【詮解】 本條是論述血痹病的辨證論治。由於營衛氣血俱虛，陽氣不足，陰血澀滯，又感風寒，故見肢體麻木不仁，即謂之血痹。陽氣不足，寸關脈微。外感風寒，故尺中脈小緊，血痹之證以肌肉麻痹為主，如邪重者，亦可發生疼痛；故曰如「風痹」狀，而實非風痹之關節流竄疼痛之證。 血痹治療，可用黃芪桂枝五物湯。方中黃芪益衛氣之行；桂枝溫經通陽，協黃芪達表，溫通血脈；芍藥通血脈，而養陰血；生薑、大棗散風寒，補營血，調和營衛。此節與上節合看其義始備，其方即桂枝湯，妙在以黃芪易甘草，倍用生薑載黃芪走表之法。 【選注】 《醫宗金鑒》：「此條言陰陽寸口關上俱微，尺中亦小緊，合而觀之，可知血痹之脈浮沉，寸口、關上、尺中俱微、俱澀、俱小緊也。微者虛也，澀者滯也，小緊者邪也，故血痹應有如是之診也。血痹外證，亦身體頑麻，不知痛癢，故曰：如風痹狀，但不似風痹歷關節流走疼痛也。主黃芪桂枝五物湯者，調養營衛為本，祛風散邪為末也。」 【病案舉例】 金某，女，22歲，工人。1976年2月5日初診。患者一個月前，因用涼水洗衣服，突然發現雙手蒼白漸即轉為青紫，發冷伴有麻木刺疼感，間歇性發作，每次可達數小時，每需雙手放入溫水中方能緩解。經我院西醫外科診斷為「雷諾氏症」。曾使用妥拉蘇林、煙酸、消炎痛等效果不佳，乃改用中藥治療。症如上述，舌質淡紅，苔白偏厚，脈弦緊。以黃芪桂枝五物湯加減。 處方：黃芪60克，桂枝9克，白芍9克，生薑2片，紅花9克，桃仁9克，地龍15克。每日一劑，水煎服。 上方連服二十劑，上述症狀已全部消失。原方又服二十劑，病狀未見復發。 （摘自《中醫雜誌》1982,1:72） 3.夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。 【詞解】 為勞：言其勢之將成。 【詮解】 本條是論述虛勞病的變化，有陰陽兩種病情。虛勞病人陽氣不足，陰血虧損，則有陰虛而陽氣外浮之機，故見脈浮大按之無力。又有陰陽氣血不足，陽氣衰憊之象，故輕取則脈象軟，重取則脈無力。脈大與脈極虛都是虛勞病的脈象特點，說明腎精損則陰不配陽，故脈大；脾氣損則中氣不足，故脈虛。先後天陰陽氣血虧損是虛勞病辨證論治的綱領。 【選注】 《醫宗金鑒》：「男子平人，應得四時五藏平脈，今六脈大而極虛，非平人之脈也。然大而無力，勞役傷脾氣也；極虛者，內損腎陰精也。此皆欲作虛勞之候，故有如是之診也。」 4.男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者里虛也。 【詞解】 面色薄；面色淺薄不紅。 卒喘悸：突然發生氣喘心悸。 【詮解】 本條是論述虛勞病的辨證。由於心腎陰血不足，血氣少而不榮於面，則面色無華，望之淺白，謂之「面色薄」。上條重則論脈，此條重則論色，合而觀之，以見虛勞為病色脈之診。血氣不足，必然津液匱乏，故見口渴，以及亡失血液，所以面色薄也。如其人卒然發生氣喘心悸，診其脈而浮於外，便知其里之虛。夫氣虛則喘，血少則悸，而脈又按之無力，如是色、脈、證結合分析，故知其證為虛勞。 【選注】 《金匱要略心典》：「渴者熱傷陰氣，亡血者不華於色，故面色薄者，知其渴及亡血也。李氏曰：『勞者氣血俱耗，氣虛則喘，血虛則悸』。卒者，猝然見此病也。脈浮為里虛，以勞則真陰失守，孤陽無根，氣散於外，而精奪於內也。」 5.男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣，里急，小便不利，面色白，時目瞑兼衄，少腹滿，此為勞使之然。 【詞解】 目瞑：閉上眼睛。此處「目瞑」有眩暈的意思。 【詮解】 本條是論述陰陽兩虛的虛勞病。由於腎中真陽不足，精血內虛，故脈虛沉弦；腎虛不能納氣，則呼吸短氣；陽虛不能溫煦，則腹中拘急；腎陽虛不能氣化津液，則小便不利，少腹脹滿；肝血虛，則面色白而無華，陰虛不潛，陽熱上擾，則目瞑兼衄。 【選注】 《醫宗金鑒》：「脈虛沉弦，陰陽俱不足也；無寒熱，是陰陽雖不足而不相乘也，短氣面白，時瞑兼衄，乃上焦虛而血不榮也；里急，小便不利，少腹滿，乃下焦虛而氣不行也。凡此脈證，皆因勞而病也，故曰：此為勞使之然。」 6.勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行。 【詞解】 酸削：指兩腿酸痛、消瘦。 【詮解】 本條是論述虛勞與四時氣候的關係。腎精虛損，虛陽浮於外，所以見脈浮大。陰虛生內熱，故手足煩熱。春夏木火炎盛，陽氣外浮，陰氣內傷，故病加劇。秋冬金水相生，陰氣得助，陽氣內藏，故證候得瘥。但是，秋冬陰寒盛陽氣衰，陽虛失於固澀，可能精液清冷而自出。精虛則腎虛，腎虛則骨弱，故兩腿酸痛如削，不能行走。 【選注】 《金匱懸解》：「脈浮大，手足煩者，陽氣內虛而外盛也。春夏陽氣浮升，內愈寒而外愈熱，故劇；秋冬陽氣沉降，故熱輕而內寒減，故瘥。緣中氣虛敗，不能交濟水火，火炎上熱，水澌下寒。腎者，蟄閉封藏之官也。水冷不能蟄藏陽氣，則陰寒精自出。水寒不能生髮肝木，則酸削不能行也。」 7.男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷一作：泠。 【詮解】 本條是論述腎陽不足的虛勞病。由脈浮弱而澀推論病情，可知澀為精血衰少，弱為腎陽不足，浮為虛陽不潛，精氣不斂。腎之陰陽精氣不足，故精氣清冷，所以無子。本證陰陽精氣交虧，有陰無陽不能生，有陽無陰不能長，是為「精氣清冷」之意。 【選注】 《金匱要略編注》：「此以脈斷無子也。男精女血，盛而成胎。然精盛脈亦當盛，若浮弱而澀者，浮乃陰虛，弱為真陽不足，澀為精衰，陰陽精氣皆不足，故為精氣清冷，則知不能成胎，謂無子也。蓋有生而不育者，亦是精氣清冷所致，乏嗣者可不知之而守養精氣者乎。」 8.夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩一作目眶痛發落，脈極虛芤遲，為清谷亡血失精；脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。 桂枝加龍骨牡蠣湯方 《小品》云：虛弱浮熱汗出者，除桂加白薇、附子各三分，故曰二加龍骨湯。 桂枝　芍藥　生薑各三兩　甘草二兩　大棗十二枚　龍骨　牡蠣各三兩 上七味，以水七升，煮取三升，分溫三服。 【詞解】 失精家：經常亡失精液的患者。 陰頭寒：指男性龜頭髮涼。 夢交：指女子在夢中與男人交接的證候。 【詮解】 本條是論述陰陽兩虛的辨證論治。久患失精病的人，由於腎陰耗損太過，陰虛及陽，腎陽亦虛，陽氣不能溫煦下焦，氣化不利，陰寒凝結，故少腹弦急，陰頭寒冷，下利清谷，亡血失精，脈象極虛芤遲。病久精衰血少，故目眩發落。以上脈證，多屬元陽衰憊，但也有陽氣微浮之象，如脈芤亡血。脈得芤動微緊，芤動說明心火、相火浮而不守，微緊說明陰寒凝結之象仍然存在，故見男子失精，女子夢交，與少腹弦急等。 本證屬陰陽兩虛，而見元陽衰憊和陽氣浮動兩種病證。用助陽之法，則有動火之害，如用養陰之法，則又有增寒之弊，故仲景從調和陰陽入手，而用桂枝加龍骨牡蠣湯，調諧陰陽，交通心腎。方中桂枝溫通陽氣；芍藥斂陰緩急；生薑健胃而散陰寒；甘草益中氣；大棗補陰血；又加龍骨潛陽，牡蠣斂陰，安腎寧心，固攝精氣。務使陰陽相互維繫，陽固陰守，則失精自效。 【選注】 《金匱要略心典》：「脈極虛芤遲者，精失而虛及其氣也，故少腹弦急，陰頭寒而目眩。脈得諸芤動微緊者，陰陽相乖而傷及其神與精也，故男子失精，女子夢交。沈氏所謂『勞傷心氣，火浮不斂，則為心腎不交，陽泛於上，精孤於下，火不攝水，不交自泄，故病失精；或精虛心相內浮，擾精而出，則成夢交者』是也。徐氏曰：『桂枝湯外證得之，能解肌去邪氣；內證得之，能補虛調陰陽；加龍骨、牡蠣者，以失精夢交為神精間病，非此不足以收斂其浮越也。』」 【病案舉例1】 馮某，男，32歲，幹部，12月9日門診。 自謂婚前夢遺失精，婚後房事過度，致患盜汗，迄已年余，屢醫不效，多則二三次，至少一次，汗出則醒，醒後潮熱，心悸難寐，一寐又汗，驚惕，每晚如此。現頭昏目眩，少氣腰痛，精神委頓，面色枯黃，舌淡苔薄微干、尖紅，唇燥，小便時清時黃，大便時燥時好，六脈輕按浮濡，重按微弱而數，此即《內經）所謂「陰虛者，陽必湊之，故少氣，時熱，而汗出」之候也。擬滋腎水，調陰陽，兼以潛陽固澀。 處方：桂枝3克，白芍12克，炙甘草、炒棗仁、龜板膠各9克，生熟地各18克，龍骨、牡蠣各15克，生薑3克，大棗5克。水煎服。 二劑後盜汗止，精神好轉，五劑後，諸症消失。 （摘自《中醫雜誌》1979,6:11） 【病案舉例2】 患者王某，男，20歲。患失精症，幾乎每夜均有，人已疲憊不堪，屢經醫治而不見效。余診其脈弦緩無力，視其舌苔淡嫩不澤。余問有夢否？答曰：始則有，而今已無。辨為脾胃不和，心腎陰陽不交，而精關弛廢之證。 處方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，大棗12枚，生薑10克，龍骨15克，牡蠣15克。 此方連服5劑，滑精止，人有精神，飲食較佳，從此病癒。 （劉渡舟治驗） 天雄散方 天雄三兩，炮　白朮八兩　桂枝六兩　龍骨三兩 上四味，杵為散，酒服半錢匕，日三服，不知，稍增之。 【詮解】 本方指出虛勞病的治法。天雄散方，以溫補陽氣為主，收斂精氣為佐。方中天雄助陽暖水髒，補腰膝，調血脈，利皮膚；桂枝溫通陽氣；白朮健脾化濕；龍骨收斂精氣。本方治療五勞七傷、陽痿遺精等證，而以白朮開源，龍骨節流，天雄固本，三法合一，方意突出。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「天雄散一方，純以溫補中陽為主，以收澀腎精為佐，想為下陽虛甚而上熱較輕者設也。」 9.男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也。 【詞解】 喜盜汗：喜當「善」字解，或「多」字體會。 【詮解】 本條是論述陰陽氣血俱虛的脈象和盜汗之證。脈象虛細而微弱，是為不足之脈，可知為陰陽氣血不足之證。陽氣虛而不能固表，陰血虛則不能內守，故容易發生盜汗。盜汗，睡而汗出，陽加於陰，而陰虛不守之證。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「男子平人，為形無病者言也。其形雖不病，而其脈之虛而弱，則陽已損也；細而微，則陰已消也。陽損必馴至於失精，陰耗必馴至於亡血。驗其外證，必喜盜汗。陽損斯表不固，陰損而熱自發。皆盜汗之由，亦即虛勞之由也。」 10.人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴，馬刀俠癭者，皆為勞得之。 【詞解】 痹俠背行：指背後脊柱兩旁有麻痹感。 馬刀俠癭：結核物生於腋下，名馬刀。馬刀，長形蚌名，生於頸旁名俠癭。癭，同纓，纓帽而有帶，結於項間，此處結核，叫「俠癭」。 【詮解】 本條是論述三種虛勞病的辨證。病人五六十歲而精氣衰少，虛陽外浮，虛火上炎，故脈大而中軟。衛陽不足，督脈氣衰，則脊柱兩旁而有麻木痹阻之感。氣虛而陷，則腸鳴矢氣；或者陰虛陽郁，痰核結於腋下，如「馬刀」形，稱為馬刀。結於頸旁，稱為俠癭。以上三種病，都是屬於虛勞病的範疇。 【選注】 《金匱要略心典》：「人年五六十，精氣衰矣，而病脈反大者，是其人當有風氣也。痹俠背行，痹之俠脊者，由陽氣不足而邪氣從之也。若腸鳴、馬刀、俠癭者，陽氣以勞而外張，火熱以勞而上逆。陽外張則寒動於中而為腸鳴，火上逆則與痰相搏而為馬刀、俠癭。」 11.脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹滿，甚則溏泄，食不消化也。 【詞解】 脫氣：元氣脫失。 喘喝：疾行時張口喝喝而喘。 【詮解】 本條是論述脾腎陽氣虧損的虛勞證。脈來沉小而遲，是脾腎陽氣虧損的徵象，故名曰脫氣。腎陽虛不能納氣，急行則喝喝而喘。腎陽虛，不能溫暖四肢，則手足逆寒。腎陽不足，脾陽又衰，脾胃運化功能不足，則飲食不能消化，故見腹滿、溏泄等。腎陽虛則生機衰弱，脾陽虛則氣血來源不足，這是一種難於恢復的虛勞病，故名「脫氣」，以喻其甚。 【選注】 《醫宗金鑒》：「脈沉、小、遲，則陽大虛，故名脫氣。脫氣者，謂胸中大氣虛少，不充氣息所用，故疾行喘喝也。陽虛則寒，寒盛於外，四末不溫，故手足逆冷也。寒盛於中，故腹滿溏泄，食不消化也。」 12.脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革。婦人則半產漏下，男子則亡血失精。 【詮解】 本條是論述脈見芤革，主亡血失精。正如陳修園所註：脈輕按則弦而重按則大；弦則為陽微而遲減；大則為中盛而中芤；減則陽不自振為諸寒；芤則陰不守中為中虛；虛寒相搏，此名為革。革脈不易明，以弦減芤虛二脈形容之，則不易明者明矣。得此脈者，則正氣不足，氣血虛寒，婦人則主不能安胎而半產，不能調經而漏下；男子不能統血則亡血，不能藏精則失精。 【選注】 《金匱要略心典》：「脈弦者陽不足，故為減為寒；脈大者陰不足，故為芤為虛。陰陽並虛，外強中乾，此名為革，又變革也。婦人半產、漏下，男子亡血、失精，是皆失其產乳生育之常矣，故名曰革。」 13.虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。 小建中湯方 桂枝三兩，去皮　甘草三兩，炙　大棗十二枚　芍藥六兩　生薑三兩　膠飴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內膠飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。 《千金》療男女因積冷氣滯，或大病後不復常，若四肢沉重，骨肉酸疼，吸吸少氣，行動喘乏，胸滿氣急，腰背強痛，心中虛悸，咽干唇燥，面體少色，或飲食無味，脅肋腹脹，頭重不舉，多臥少起，甚者積年，輕者百日，漸致瘦弱，五藏氣竭，則難可復常，六脈俱不足，虛寒乏氣，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黃芪建中湯，又有人參二兩。 【詮解】 本條是論述脾胃陰陽兩虛的辨證論治。脾胃衰弱，陰血陽氣來源不足，可發生元陽衰憊，虛陽上浮和營養不足三種病情，表現出陰陽失調、寒熱錯雜的證象。如偏於寒的，陽氣不能溫煦，陰血不能濡養內臟，則為里急腹中痛。如偏於熱的，陰虛內熱，虛陽浮動，則為手足煩熱，咽干口燥，衄血，多夢失精。如氣血虛少不能濡養肌肉，則為四肢酸疼；血不養心，則為心悸。 由上可知，在陰陽失調的病情中，補陰則礙陽，補陽必損陰，只有用甘溫之劑以恢復脾胃的運化功能，脾胃運化正常，則陰陽氣血來源充足，則陰陽平衡，營衛和調，而寒熱錯雜諸症狀自然消失。用小建中湯是本治勞以甘之旨，使其溫補脾胃，以滋生化之源，內調氣血，外調營衛，則陰陽自在其中。方中桂枝辛溫通行陽氣，溫中散寒；飴糖味甘而厚，緩急止疼，合芍藥酸甘以化陰，合桂枝辛甘以化陽；芍藥味酸，收斂陰血，養榮平肝；甘草甘平，調中益氣；大棗補脾滋液；生薑健胃理氣。此方調營衛、和陰陽，為何名以建中？曰：中者脾胃也，營衛生成於水谷，而水谷轉輸於脾胃，故中氣立則營衛流行，而不失治療之意。 【選注】 《金匱要略心典》：「此和陰陽、調營衛之法也。夫人生之道，曰陰曰陽，陰陽和平，百疾不生。若陽病不能與陰和，則陰以其寒獨行，為里急，為腹中痛，而實非陰之盛也；陰病不能與陽和，則陽以其熱獨行，為手足煩熱，為咽干、口燥，而實非陽之熾也。昧者以寒攻熱，以熱攻寒，寒熱內賊，其病益甚，惟以甘酸辛藥，和合成劑，調之使和，則陽就於陰，而寒以溫；陰就於陽而熱以和。醫之所以貴識其大要也。豈徒雲寒可治熱，熱可治寒而已哉。或問和陰陽、調營衛是矣，而必以建中者何也？曰中者脾胃也，營衛生成於水谷，而水谷轉輸於脾胃，故中氣立則營衛流行而不失其和。又，中者四運之軸而陰陽之機也，故中氣立則陰陽相循，如環無端，而不極於偏。是方甘與辛合而生陽，酸得甘助而生陰，陰陽相生，中氣自立。是故求陰陽之和者必於中氣，求中氣之立者必以建中也。」 【病案舉例】 曹某，男，11歲。 一診（1972年7月11日）：腹痛反覆發作，已有年余。近日寒熱不已，其腹痛時作時止，大便或泄或干，有時便血，納谷不佳，面色萎黃，形體消瘦，脈虛軟，舌淡無苔。西醫外科診為節段性小腸炎。此為太陰虛寒，營衛失和，脾不攝血。治用小建中湯。 處方：桂枝3克，白芍9克，煨姜3片，紅棗5枚，炙甘草3克，飴糖30克（沖）。四劑。 二診（7月15日）：腹痛已和，便中帶血，低熱不退，納谷尚少，脈舌同前。原法不變，增以補氣。上方加黨參6克，黃芪9克。四劑。 三診（7月19日）：痛除血止，面色轉潤，但大便不實，胃納較差，脈沉，舌淡苔潤。此中下虛寒，須溫里扶陽，擬附子理中湯加味主之。 處方：黨參6克，焦白朮9克，姜炭3克，炙甘草3克，陳皮3克，淡附片4.5克，懷山藥12克，煨木香3克。五劑。 四診（7月24日）：大便已調，胃納亦開，但時有低熱起伏，脈細舌淡。仍須以甘溫退虛熱，再擬小建中湯加味。 處方：桂枝3克，白芍9克，煨姜3片，紅棗5枚，炙甘草3克，飴糖30克（沖），黨參9克，焦白朮9克，雲苓9克，懷山藥12克。五劑。 藥後熱退而安。經西醫檢查，認為病情基本痊癒而出院。 （摘自《中醫雜誌》1980,12:36） 14.虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。於小建中湯內加黃芪一兩半，余依上法。氣短胸滿者，加生薑，腹滿者，去棗加茯苓一兩半，及療肺虛損不足，補氣加半夏三兩。 【詮解】 本條承上條論述陰陽兩虛而衛氣偏虛的辨證論治。上述之脾胃兩虛，營衛氣血來源不足，若氣虛為甚，形成里虛脈急腹痛，以及眩悸喘喝、失精亡血等，而又見倦怠少氣、自汗惡風等，可用黃芪建中湯治療。 黃芪建中湯，即小建中湯加黃芪，以補脾肺之氣，而有益氣生津、補氣固表止汗之功。若因陽氣不能溫煦，肺中寒凝氣滯，聚濕生痰，引起氣短胸滿等，則加生薑散飲化痰以理氣；若痰濕停於肺中，肺氣不降，而生咳逆，則加半夏降逆滌痰；若寒濕凝於脾胃，運化失常，引起腹滿，而小便不利，則加茯苓滲濕，以利小便。去大棗之甘，以防其滯膩。本方亦治胃與十二指腸潰瘍，如辨證得法，效果頗著。 【選注】 《金匱要略論注》：「小建中湯，本取化脾中之氣，而肌肉乃脾之所生也，黃芪能走肌肉而實胃氣，故加之以補不足，則桂、芍所以補一身之陰陽，而黃芪、飴糖又所以補脾中之陰陽也。若氣短胸滿加生薑，謂飲氣滯陽，故生薑以宣之。腹滿去棗加茯苓，蠲飲而正脾氣也。氣不順加半夏，去逆即所以補正也。」 【病案舉例】 易某，男，33歲，醫生。 1971年4月。患肺結核十餘年，反覆咯血，經西醫抗結核治療，中醫滋陰保肺或金水雙培等法治療，效果均不明顯。X線胸片見右上肺大片陰影，密度甚高，左肺及右下肺透亮度增高，診為：肺硬變，肺氣腫。 症見：惡風自汗，心悸短氣，面色少華，形體羸瘦，少腹拘急，手足煩熱，飲食少進，口燥咽干，溺清便少，脈虛細，前醫投月華丸、百合固金湯等皆無顯效。證屬肺病日久，子盜母氣，導致脾胃虧虛，生化無源。投黃芪建中湯加人參：黃芪20克，人參10克，飴糖30克，白芍20克，桂枝7克，炙甘草10克，生薑2片，大棗5枚。 服至10劑諸症見減，飲食增進，精神轉佳。效不更方，守方再進，服至30劑時諸症大減，食納如常人，面色轉紅潤，體重增四斤。服至70劑時各症消失，恢復全日工作。 （摘自《江西中醫藥》1980,4:63） 15.虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。方見婦人雜病中。 【詮解】 本條論述腎之陰陽雙虛的辨證論治。腎之陰陽兩虛，則陰不濡，而陽不煦，氣血虛空，故少腹拘急，腰痛膝軟，肢冷畏寒。腎與膀胱為表里，若陽不足，則氣化無權，故小便為之不利。方用八味腎氣丸，補陰之虛以生氣，助陽之弱以化陰，陽生陰化，氣化乃行，則諸證自愈。 【選注】 《金匱要略直解》：「腰者腎之外候，腎虛則腰痛。腎與膀胱為表里，不得三焦之陽氣以決瀆，則小便不利，而少腹拘急，州都之官亦失其氣化之職，此水中真陽已虧，腎間動氣已損，與是方以益腎間之氣，氣強則便溺行而小腹拘急亦愈矣。」 【病案舉例1】 白某，女，26歲。一年來心悸，胸悶，頭暈，多汗，口乾，腰酸，腿軟，血壓130/90毫米汞柱，心率120~180次/分，心電圖示竇性心動過速，未發現有關器質性變化，診為交感神經β受體功能亢進綜合徵。此屬心腎陽虛，擬金匱腎氣湯加減： 熟附子、桂枝、山萸肉、山藥、澤瀉、生地、丹皮、茯苓各9克。 經治月余，諸證消失。 （摘自《浙江中醫雜誌》1980,4:182） 【病案舉例2】 陳某，女，34歲。 患病已二載，症狀為咽喉乾燥，而欲頻頻飲水，然乾燥不得解，反而小便增多，尤以夜晚則更甚。尿色清長，量多而暢，除此而又於三五天內，必然發生小腹疼痛，痛時則周身發冷，毛孔粟起，如同感冒風寒之狀。 月經正常，惟帶下略多。切其脈沉而無力，視其舌苔薄白而潤，咽喉未見紅腫。 辨證：腎氣虛衰，氣化不行，水不變津，則咽喉乾燥，虛則飲水自救，故而多飲。然飲入之水，不能變化為津液，所以咽喉乾燥不解。今陽氣衰於下，則陰氣獨治，是以夜尿多而小腹痛，《內經》云：「三焦膀胱者，腠理毫毛其應」，則小腹痛而又周身發冷亦勢所必然矣。病名「腎消」，非八味地黃丸不能愈。共服二斤，則諸證皆瘳。 （劉渡舟治驗） 16.虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。 薯蕷丸方 薯蕷三十分　當歸　桂枝　麴　乾地黃　豆黃卷各十分　甘草二十八分　人參七分　芎　芍藥　白朮　麥門冬　杏仁各六分　柴胡　桔梗　茯苓各五分　阿膠七分　乾薑三分　白蘞二分　防風六分　大棗百枚，為膏 上二十一味，末之，煉蜜和丸如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑。 【詮解】 本條論述氣血兩虛又感風邪的辨證論治。虛勞病人，由於脾胃虛弱，氣血不足，則易被風邪所襲，因而肺氣閉郁，則心中郁煩，腰酸骨節煩疼；風邪擾於上，則頭暈目眩；脾胃虛弱，則食少不化；氣血虛損，故少氣乏力，羸瘦，驚悸失眠。本證若單純補益氣血則有戀邪於里之弊，若單純攻邪則又有傷正之慮，必以正邪兼顧之法，才能祛邪而不傷正，扶正而不留邪。薯蕷丸，君以薯蕷健脾益陰，治在扶正；臣以人參、茯苓、白朮、甘草、生薑、大棗佐薯蕷健脾以益氣；當歸、川芎、芍藥、乾地黃、麥冬、阿膠養血而滋陰；配以柴胡、桂枝、防風祛風而散邪；桔梗、杏仁、白蘞則利肺開郁，以行治節；佐以豆卷、神曲運脾氣，行藥力，有補而不膩之功。 【選注】 《金匱要略論注》：「此不專言裡急，是內外皆見不足證，非獨里急諸不足也。然較黃芪建中證，前但云里急，故主建中，而此多風氣百疾，即以薯蕷丸主之，豈非此丸似專為風氣乎。不知虛勞證，多有兼風氣者，正不可著意治風氣，故仲景以四君、四物養其氣血，麥冬、阿膠、乾薑、大棗補其肺胃，而以桔梗、杏仁開提肺氣，桂枝行陽，防風運脾，神曲開郁，黃卷宣腎，柴胡升少陽之氣，白蘞化入榮之風。雖有風氣，未嘗專治之，謂正氣運而風氣自去也。然薯蕷最多，且以此為湯名者，取其不寒不熱，不燥不滑，脾腎兼宜，故以為君，則諸藥皆相助為理耳。」 17.虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之。 酸棗湯方 酸棗仁二升　甘草一兩　知母二兩　茯苓二兩　芎二兩深師有生薑二兩 上五味，以水八升，煮酸棗仁得六升，內諸藥煮取三升，分溫三服。 【論解】 本條是論述虛煩不眠的辨證論治。由於肝血不足，血燥生熱，熱擾於心，故心煩而不得眠；虛火上炎，故咽干、口燥、盜汗、頭暈目轉；血虛則心虛，心虛故心悸。 酸棗仁湯以酸棗仁養肝血、安心神；川芎調肝養血解郁；茯苓、甘草補脾和中，寧心安神；知母滋陰降火，養肺腎之陰，以除煩渴。 【選注】 《金匱要略編注》：「虛勞虛矣，兼煩是挾火，不得眠是因火而氣亦不順也。其過當責心，然心之火盛，實由肝氣鬱而魂不安，則木能生火，故以酸棗仁之入肝安神最多為君；川芎以通肝氣之郁為君，知母涼肺胃之氣，甘草瀉心氣之實，茯苓導氣歸下焦為佐。雖曰虛煩，實未嘗補心也。」 18.五勞虛極，羸瘦腹滿，不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、飢傷、勞傷、經絡榮衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃䗪蟲丸主之。 大黃䗪蟲丸方 大黃十分，蒸　黃芩二兩　甘草三兩　桃仁一升　杏仁一升　芍藥四兩　乾地黃十兩　乾漆一兩　虻蟲一升　水蛭百枚　蠐螬一升　䗪蟲半升 上十二味，末之，煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服。 【詞解】 羸瘦：身體肌肉消瘦無力。 兩目黯黑：有兩種解釋：一，兩眼呈黑黯色；二，兩眼視物發黑。應以前解為得體。 【詮解】 本條是論述虛勞內有瘀血的辨證論治。由於食傷、憂傷、飲傷、房室傷、飢傷、勞傷、經絡榮衛傷，而勞熱煎熬，使經絡營衛氣血運行不暢，以致內有干血，肌膚不潤而如鱗甲之交錯；內有干血，氣血不能上榮，故兩目之色黯黑，瘀血聚於少腹，則少腹硬滿，痛而不移，脈多見沉弦澀。 大黃䗪蟲丸，以大黃、桃仁潤血瀉瘀；乾漆急竄，破瘀逐痹；虻蟲、水蛭、蠐螬、䗪蟲等生物藥，實有蟲蟻透剔、活血通絡之功；芍藥、地黃補益肝腎之陰，而有增血行瘀之義；黃芩、杏仁清肺熱，利肺氣，熱去則血不枯，氣調則血不停；甘草健脾，調和諸藥，以緩中急。 【選注】 《金匱要略直解》：「此節單指干血而言。夫人或因七情，或因飲食，或因房勞，皆令正氣內傷，血脈凝積，致有干血積於中，而虛羸見於外也。血積則不能以濡肌膚，故肌膚甲錯，不能以營於目，則兩目黯黑。與大黃䗪蟲丸以下干血，干血去，則邪除正旺矣，是以謂之緩中補虛，非大黃䗪蟲丸能緩中補虛也。」 【病案舉例】 石姓，女，19歲。患者16歲月經來潮，18歲初月經漸少，後即經閉不行，形體日漸消瘦，面色白，飲食減少，精神衰弱，頭眩心悸，諸醫有從氣血虛弱論治常服八珍、歸脾湯；有從虛寒論治用溫經湯等諸藥亂投，月經不行，形體更瘦，少腹拘急不舒。脈象遲澀，舌中有紫斑。病久氣血內損，治宜補氣養血，但月經不行，瘀血內阻，新血不生，因此治當通瘀破瘀。治仿《金匱》大黃䗪蟲丸，攻補兼施，湯丸並進，久服方能達到氣血恢復，月經通行的目的。 處方：當歸、黨參、白朮、熟地各10克，桃仁、䗪蟲、紅花各6克，甘草4克，大棗5枚，川芎6克。兩日服一劑。大黃䗪蟲丸每服4克，日服3次。原方加減共服兩個月，形體健壯，面漸紅潤，月經已行1次量少。原方既獲顯效，再服1月，經行正常，病即痊癒。 （摘自《遼寧中醫雜誌》1980,7:2） 附方 《千金翼》炙甘草湯 一云：復脈湯　治虛勞不足，汗出而悶，脈結悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死。 甘草四兩，炙　桂枝　生薑各三兩　麥門冬半升　麻仁半升　人參　阿膠各二兩　大棗三十枚　生地黃一斤 上九味，以酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠消盡，溫服一升，日三服。 【詮解】 本方是論述氣血兩虛，脈結心悸的辨證論治。脾胃虛弱，氣血兩虛，血脈不養心，心虛則血行不暢，故脈見結代，而見心動悸。血脈虛燥，不能濡養，故失眠盜汗，咽干口燥，身體瘦弱，大便則干。心血不足，血氣不暢，故見胸悶。 治以炙甘草湯，補陰血，通陽氣。方中炙甘草益氣補中，為和中總司，而化生氣血，復脈之本；人參、大棗補氣益胃，使氣血化生有源；桂枝配甘草通心陽；生薑配白酒通血脈；生地、阿膠、麥冬、麻仁補心血，養心陰，充養血脈。炙甘草湯兩補陰血陽氣，使心氣復而心陽通，心血足而血脈充，則諸證自愈。 【選注】 《金匱要略論注》：「此虛勞中潤燥復脈之神方也。謂虛勞不足者，使陰陽不至暌隔，榮衛稍能順序，則元氣或可漸復。若汗出由營衛強，乃不因汗而爽，反得悶，是陰不與陽和也。脈者所謂壅遏營氣，令無所避是為脈，言其行之健也。今脈結，是營氣不行，悸則血虧，而心失所養，榮氣既滯，而更外汗，豈不立槁乎！故雖內外之臟腑未絕，而行動如常，斷雲不出百日，知其陰亡而陽自絕也。若危急，則心先絕，故十一日死。謂心懸絕，該九日死，再加火之生數，而水無可繼，無不死也。故以桂甘行其身之陽，姜棗宣其內之陽，而類聚參、膠、麻、麥、生地潤養之物，以滋五臟之燥，使陽得復行於營中，則脈自復。名曰炙甘草湯者，土為萬物之母，故既以生地主心，麥冬主肺，阿膠主肝腎，麻仁主肝，人參主元氣，而復以炙甘草為和中之總司。後人只喜用膠、麥等，而畏姜、桂，豈知陰凝燥氣，非陽不能化耶。」 《肘後》獺肝散 治冷勞，又主鬼疰一門相染。 獺肝一具，炙干末之，水服方寸匕，日三服。 【詞解】 冷勞：指寒性虛勞證。 鬼疰：是指傳染性的癆病。 【詮解】 本方指出虛勞勞瘵的證治。瘵蟲傳染於體內，耗竭陽氣，損傷陰血。陽氣虛弱，故病人食少，倦怠乏力。陰血虧損，故潮熱，女子血干經閉。津液不潤，故音啞。 本方用獺肝一具，炙干為末，內服。獺肝性溫，溫陽化陰，可殺瘵蟲，而治冷勞。 【選注】 《金匱要略論注》：「勞無不熱，而獨言冷者，陰寒之氣與邪為類，致邪夾寒入肝而搏其魂氣，使少陽無權，生生氣絕，故無不死。又邪氣依正氣而為病，藥力不易及，故難愈。獺者陰獸也，其肝獨應月而增減，是得太陰之正，肝與脾為類，故以此治冷勞，邪遇正而化也。獺肉皆寒，惟肝獨溫，故尤宜冷勞，又主鬼疰一門相染，總屬陰邪，須以正陽化之耳。」 結語 本篇是論述由於氣血虛損的血痹與虛勞兩種疾病。血痹病是由於營衛不足，感受風邪，血行澀滯所引起，症狀以肢體局部麻痹為主。可用針刺療法和黃芪桂枝五物湯，通陽行痹則愈。 虛勞病是由於氣血陰陽虛損，正氣不足，陰陽失調所引起。至於虛勞的性質，可分為三種：一、元陽衰憊的，則多偏於寒證；二、若虛陽上浮的，則多偏於熱證；三、氣血不能濡養五臟的，則多見五臟不足之證。虛勞病治療原則：陰虛的養陰以配陽；陽虛的助陽以配陰；血虛的補血；氣虛的補氣；若干血成勞，外羸而內實，則用大黃䗪蟲丸緩中止痛，補虛活瘀；若氣血兩虛，中氣不立，陰陽不和，難於調理的，可用小建中湯，補脾胃之氣，化生血液，而緩急止痛，調和陰陽；若陰陽兩虛，而心腎不交，則用桂枝加龍骨牡蠣湯調節陰陽，收斂精氣。其他如天雄散之補陽；酸棗仁湯之補血；八味腎氣丸陰陽兩補；薯蕷丸之正邪兼顧；黃芪建中湯治虛勞里急；炙甘草湯治心悸脈結；獺肝散治冷勞等，究其治療宗旨，皆是「後天之治本血氣，先天之治法陰陽」而已。