金匱要略詮解 · 中風歷節病脈證並治第五

概說 本篇是論述中風、歷節等十餘種疾病的辨證論治。本篇重點論述了中風和歷節病的證治，也論述了癮疹、胸滿短氣、癱癇、狂、頭風、腳氣、瘖痱、眩暈、厲風等病的辨證論治。篇中共有條文十條，載方十二首，其中包括附方五首。本篇從第一條至第三條為中風病的發病機理、脈證和鑑別診斷。第四條至第七條，以及第九條闡述歷節病的病理、脈證。第八條、第九條則論歷節病的有關證治。其他如風痱等幾種病證的證治在附方中分別敘述。由於中風、歷節等十餘種疾病，多屬風邪或濕邪引起的疾患，多有四肢不能正常活動的病證，故合為一篇討論。 中風病又名卒中，因外感風邪，或因發病急驟，病證多端，有風性善行而數變的特徵，故稱中風。症狀多見突然昏倒，喪失神志，然後出現半身不遂、口眼斜等。關於中風的病因，有外風、內風、虛風等分。外風是指風寒燥火等邪從外侵入以後，或動內風，或助痰火，或痹經絡，而成中風病證。內風如是痰火內發，因火熱既能動風，又能煉液成痰，痹阻脈絡，而成中風之病。虛風是指血虛生風，或脈絡空虛，風邪乘虛而入，留著為痹，乃成中風之病。中風的病機，是經絡血脈痹阻不通，氣血不能暢行，筋脈失養，故有半身不遂、口眼斜等。至於痹證是指風寒濕三氣雜至，痹於肌肉或關節，症狀有肌肉關節疼痛、重著、麻木等證候。 歷節病多見疼痛遍歷關節，病勢發展較速。病因先有肝腎不足，而後風寒濕邪侵入機體，留於關節，發生關節腫大疼痛等證。 1.夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然。 【詞解】 風之為病：指中風病而言。 不遂：不能隨意運動。 痹：指中風的病機，在於經脈痹阻。 【詮解】 本條是論述中風的辨證。中風病人的正氣先虛，衛陽不足，故脈來微弱。陰血不足，則肝風易動，風燥化火，或五志化火，故脈又數。火熱灼液為痰，瘀阻經脈，閉塞不通，氣血不能暢行，筋脈失養，故病變輕的出現一臂偏廢；病變較重的，則一側肢體不能隨意運動，而成偏癱。 【選注】 《張氏醫通》：「半身不遂者，偏風所中也；但臂不遂者，風遂上受也。風之所客，凝澀榮衛，經脈不行，分肉筋骨俱不利，故曰此為痹。今因風著為痹，榮遂改微，衛遂改數，蓋微者陽之微，數者風之熾也。」 《醫門法律》：「臂不舉為痹，敘於半身不遂之下，謂風從上入臂先受之，所入猶淺也。世傳大拇一指獨麻者，三年內定中風，則又其淺者矣。」 2.寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂。邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不勝；邪入於府，即不識人；邪入於藏，舌即難言，口吐涎。 【詞解】 寸口：指左右兩手寸關尺脈。 賊邪不瀉：賊邪，指傷害人體的邪氣，如風邪、寒邪等。不瀉，指邪氣留於經絡血脈，而不能排出。 僻：就是口眼斜。 即重不勝：是指邪入於經，就有肢體重滯，不易舉動之證。 【詮解】 本條是論述中風的病因、病機及辨證方法。由於氣行脈外，血行脈中，陰血虧損，陽氣獨亢，外似盛而內實虛，故此脈浮主絡脈空虛，風寒之邪，乘虛侵襲，故緊則為寒。由於正虛不能抗邪外出，故賊邪留而不泄。受邪之側，脈絡氣血受傷則經絡緩而不用，故面肌鬆弛，運動無力。不邪之處即受正氣支配的一側，則正氣獨治而緊急；於是，正氣引邪，則面肌反見拘急，故出現僻不遂。 中風的辨證，病變較輕者，是邪中絡脈，營氣不能運行於肌表，以致肌膚麻木不仁。病變較重者，是邪中經脈，經脈阻滯，氣血不能運行於肢體，以致肢體重滯不易舉動。病勢更重，是邪中於腑，胃腑不能輸瀉，濕濁鬱蒸，神失清靈，故不識人。病勢最重，是邪中於髒，邪氣歸心，亂其神明，故舌縱難言，津液失攝，口中吐涎。 【選注】 《金匱要略心典》：「寒虛相搏者，正不足而邪乘之，為風寒初感之診也。浮為血虛者，氣行脈外而血行脈中，脈浮者，沉不足，為血虛也。血虛則無以充灌皮膚，而絡脈空虛，並無以捍禦外氣，而賊邪不瀉，由是或左或右，隨其空處而留著矣。邪氣反緩，正氣即急者，受邪之處筋脈不用而緩，無邪之處正氣獨治而急，緩者為急者所引，則口目為僻，而肢體不遂，是以左者邪反在右，右者邪反在左。然或左或右，則有邪正緩急之殊，而為表為里，亦有臟腑經絡之別。經云：經脈為里，支而橫者為絡，絡之小者為孫；是則絡淺而經深，絡小而經大，故絡邪病於肌膚，而經邪病連筋骨，甚而入腑，又甚而入髒，則邪遞深矣。蓋神藏於髒而通於腑，腑病則神窒於內，故不識人。諸陰皆連舌本，髒氣厥不至舌下，則機息於上，故舌難言而涎自出也。」 侯氏黑散 治大風，四肢煩重，心中惡寒不足者。《外台》治風癲。 菊花四十分　白朮十分　細辛三分　茯苓三分　牡蠣三分　桔梗八分　防風十分　人參三分　礬石三分　黃芩五分　當歸三分　乾薑三分　芎三分　桂枝三分 上十四味，杵為散，酒服方寸匕，日一服。初服二十日，溫酒調服，禁一切魚肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即藥積在腹中不下也，熱食即下矣，冷食自能助藥力。 【詞解】 大風：古代證候名稱。 本方是論述中風挾寒證治準則。由於病人氣血虧損，虛陽上越，陽熱煉液為痰，所以常見面紅、眩暈、昏迷。又感大風寒邪，阻滯經脈陽氣，故四肢煩重，半身不遂。陽氣不足，風寒邪氣向內，漸欲凌心，故心中惡寒不足。 治以侯氏黑散，清肝化痰，養血祛風。方中菊花、牡蠣、黃芩清肝潛陽；桔梗滌痰通絡，礬石排除痰垢，以治眩暈昏迷；人參、茯苓、當歸、川芎、白朮、乾薑溫補脾胃，補氣養血，活血通絡；防風、桂枝、細辛散風寒邪氣，溫通陽氣，治四肢煩重，半身不遂等。 【選注】 《金匱要略編注》：「直侵肌肉臟腑，故為大風，邪困於脾，則四肢煩重；陽氣虛而風未化熱，則心中惡寒不足，故用參、術、茯苓健脾安土，同乾薑溫中補氣，以菊花、防風能驅表里之風，芎宣血養血為助，桂枝引導諸藥而開痹著，以礬石化痰除濕，牡蠣收陰養正，桔梗開提邪氣，而使大氣得轉，風邪得去，黃芩專清風化之熱，細辛祛風而通心腎之氣相交，以酒引群藥到周身經絡為使也。」 3.寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛。榮緩則為亡血，衛緩則為中風。邪氣中經，則身癢而癮疹，心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣。 【詞解】 亡血：亡是亡失，血是營血。 癮疹：即風疹塊等一類疾患，因風濕郁於肌表所引起。又可解為時發時止的皮疹。 心氣不足：是指心之氣血不足。 入中：指風邪內入，傷中心肺。 【詮解】 本條是論述癮疹和胸滿兩種風病的辨證。由於營血不足，脈至而無力，故曰緩則為虛，為亡血。由於衛氣不足，氣之行不及，故曰遲則為寒，營衛兩虛易受外邪，則為中風。此乃邪中淺表，而尚未中經。若風邪中經，則氣血欲行不能行，汗濕欲透不得透，風濕郁在皮表，可發生風疹，而身體奇癢。若心氣不足，風邪乘虛內傳心肺，使胸中氣機不利，則胸脅脹滿而短氣。 【選注】 《金匱要略懸解》：「寸口脈遲而緩，遲則為血氣之寒，緩則為營衛之虛，榮緩則為里虛而亡血，衛緩則為表虛而中風。邪氣中於經絡，風以泄之，而衛氣愈斂，閉遏營血不得外達，則身癢而癮疹，癢則氣欲行而血不行也。血郁外熱發於汗出之外，則成紅斑。衛氣外斂不能透發，紅點隱見於皮膚之內，是為癮疹。營氣幽郁不得暢泄是以身癢，若心氣不足，邪氣乘虛而入，壅遏中氣，則胸脅脹滿而短氣不舒也。」 風引湯 除熱癱癇。 大黃　乾薑　龍骨各四兩　桂枝三兩　甘草　牡蠣各二兩　寒水石　滑石　赤石脂　白石脂　紫石英　石膏各六兩 上十二味，杵，粗篩，以韋囊盛之。取三指撮，井花水三升，煮三沸，溫服一升。治大人風引，少小驚癇瘈瘲，日數十發，醫所不療除熱方。《巢氏》云：腳氣宜風引湯。 【詞解】 癱癇：癱是指半身不遂，癇是指癲癇病。 韋囊：古代用皮革製成的藥袋。 【詮解】 本方是論述風邪內迸，火熱內生，五臟陽亢病風的辨證論治。由於風熱內侵，或盛怒不止，髒氣亢甚，血熱迸心，上逆於頭，故面紅、目赤、神志昏迷。氣血不行於四肢，故癱瘓不能運動。熱傷陰血，不能滋養筋脈，故抽搐。熱盛則煉液成痰，故見驚風癲癇。 凡是五臟火熱熾盛，血熱上升，引起中風癱瘓、癲癇、小兒驚風等病。皆可用風引湯，清熱降火，鎮驚息風。方中大黃、桂枝瀉血分實熱，引血下行，通行血脈，為除熱癱癇的主藥；滑石、石膏、寒水石、紫石英、赤石脂、白石脂潛陽下行，清金伐木，利濕解熱，龍骨、牡蠣鎮驚安神，固斂肝腎；乾薑、甘草溫暖脾胃，和中益氣，且佐諸石之寒。 【選注】 《金匱要略論注》：「風邪內並則火熱內生，五臟亢甚迸歸入心，故以桂甘龍牡通陽氣安心腎以為君，然厥陰風木與少陽相火同居，火發必風生，風生必挾木勢侮其脾土，故脾氣不行，聚液成痰，流注四末，因成癱瘓，故用大黃以蕩滌風火濕熱之邪為臣，隨用乾薑之止而不行者，以補之為反佐，又取滑石、石膏清金以伐其木，赤白石脂厚土以除其濕，寒水石以助腎水之陰，紫石英以補心神之虛為使，故大人、小兒風引驚癇皆主之。」 【病案舉例】 鄭某，女，49歲，1980年11月17日初診。患者高血壓已5年，血壓波動在160~230/95~130毫米汞柱之間，經常頭痛、眩暈，服過多種降壓西藥，但效果不顯。1980年11月6日心電圖檢查：竇性心律，Q-T間期延長0.44秒（最高值0.42秒）；眼底檢查：視網膜血管痙攣；X線提示：主動脈弓突出；尿常規：蛋白（+），紅細胞少數。近一周來，頭痛、眩暈加劇，手足麻木，面紅，口苦，耳鳴，便秘，溲赤，舌質紅，舌苔薄黃，脈象弦硬稍數，血壓180/110毫米汞柱。診為肝火上炎，肝陽上亢，肝風有欲動之勢。治宜瀉肝火，平肝陽，息肝風，用風引湯加減。 處方：寒水石12克，紫石英30克，生石膏18克，生龍骨、生牡蠣各30克，生石決明20克（均先煎半小時），滑石14克（包煎），赤芍15克，乾薑3克，大黃9克，川芎10克，地龍10克，鉤藤12克（後下），菊花10克，黃芩10克。水煎服。一日1劑，分2次服。 3劑後頭痛眩暈大減，便通溲清，黃苔消退，脈見緩象，血壓170/100毫米汞柱。藥症合拍，初見成效。原方加靈磁石30克，乾薑增至6克再進。血壓逐漸下降，服藥至12月4日血壓正常，頭痛、眩暈消失，已可自由行走，惟舌頭尚感不太靈活。原方去寒水石、磁石、大黃，加菖蒲10克、葛根10克。至12月30日諸症皆失。前後共服風引湯加減39劑，後易避風降壓丸常服，以善其後。追訪1年，血壓一直正常。 （摘自《中醫雜誌》1982,12:25） 防己地黃湯 治病如狂狀妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮。 防己一分　桂枝三分　防風三分　甘草一分 上四味，以酒一杯，漬之一宿，絞取汁；生地黃二斤咀，蒸之如斗米飯久；以銅器盛其汁，更絞地黃汁，和分再服。 【詞解】 妄行：指行為反常。 獨語：獨自一人胡言亂語。 咀：此處作把藥切碎解。 【詮解】 本方是論述血虛火盛的風病辨證論治。由於心肝陰血虧損，不能滋潛風陽，形成肝風上擾，而心火熾盛。風熱上擾，神識錯亂，故病如狂狀，而脈來浮大。又因風升而氣涌，氣涌而痰逆，痰濁上聚於心，則精神昏亂，故獨語不休。身無寒熱，不見表證，脈浮，是陽氣外盛之象。 治用防己地黃湯，滋陰降火，養血息風，透表通絡。方中生地黃汁用量最大，補陰血，益五臟，養血息風，滋陰降火；桂枝、防風、防己透表散熱，通絡去滯；甘草益陰瀉火。 【選注】 《金匱要略編注》：「蓋熱風邪入於心，風火相搏，神識躁亂不寧，故如狂狀妄行。而心主語，風火熾盛於心，獨語不休，經謂心風焦絕善怒嚇是也。風邪入內，表無寒熱，但脈浮耳。此少陰時令感冒風火入心，是為溫熱病之制，非治中風之方，乃編書者誤入。然中風證非四肢不收，即僻半身不遂，何能得其狂狀妄行？讀者詳之。因心經血虛，火盛受風，故用生地涼血養血為君，乃取血足風滅之意，甘草以和營衛，防風、防己驅風而使外出也。」 《金匱要略論注》：「此亦風之迸入於心者也。風升必氣涌，氣涌必滯涎，滯涎則留濕，濕留壅火，邪聚於心，故以二防、桂、甘去其邪，而以生地最多，清心火涼血熱，謂如狂狀，妄行獨言不休，皆心火熾盛之證也。況無寒熱，則知病不在表，不在表而脈浮，其為火盛血虛無疑耳。後人地黃飲子、犀角地黃湯等，實祖於此。」 【病案舉例】 陳某，女，41歲。諸關節酸痛一年余，屈伸不利，經常咽痛，舌苔薄，脈濡，血沉95毫米/小時，給予祛風勝濕清熱的防己地黃湯加味治療：木防己15克，羌活30克，桂枝9克，生地15克，生甘草9克，蒲公英30克，防風9克，西河柳30克。共治療18天，關節酸痛消失，咽痛亦除，複查血沉降至5毫米/小時。 （摘自《新中醫》1980,2:36） 頭風摩散方 大附子一枚，炮　鹽等分 上二味為散，沐了，以方寸匕，已摩疢上，令藥力行。 【詮解】 本方是論頭風的外治法。由於氣血虛弱，脈絡澀滯，風寒之邪襲於頭面，經絡引急，凝澀不通，故多見偏頭作疼，或兼口眼斜等。 治以頭風摩散。先用溫水沐洗患處，再用散藥摩其患處。方中附子辛熱力雄，以散風寒之熱，又能溫通血脈，以緩經絡拘急；食鹽咸寒，滲透絡脈，引邪外出。 【選注】 《張氏醫通》：「頭風摩散治中風僻不遂，專取附子以散經絡之引急，食鹽以治上盛之浮熱，《千金》藉此治頭面一切久伏之毒風也。」 4.寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中。如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節。 【詞解】 如水傷心：如果水濕之邪傷了心和血脈。 黃汗：指歷節病中關節溢出黃水的證候。 【詮解】 本條是論述歷節的病因、病機和脈證。歷節病人，肝血腎氣不足，肝血虛則脈弱，筋脈不強，腎氣虛則脈沉，骨骼不堅。筋骨不強的病人，在汗出腠理開泄之時，又入水中，寒濕內侵，傷及血脈，浸淫筋骨，流入關節，氣血不能運行，郁為濕熱，故周身關節皆痛，痛處腫大，溢出黃水，故名歷節。 【選注】 《金匱要略心典》：「此為肝腎先虛而心陽復郁，為歷節黃汗之本也。心氣化液為汗，汗出入水中，水寒之氣從汗孔侵入心臟，外水內火，郁為濕熱，汗液則黃，浸淫筋骨，歷節乃痛。歷節者，遇節皆痛也，蓋非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨，非水濕內侵，則肝腎雖虛，未必便成歷節。仲景欲舉其標而先究其本，以為歷節多從虛得之。」 5.趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出。 【詞解】 趺陽脈：是指足背動脈，足陽明胃經沖陽穴，可候胃氣的變化。 【詮解】 本條是論述飲酒之人胃有濕熱，容易外感寒濕成為歷節病。由於酒濕之邪在胃，使谷氣不消而成實，所以脈滑。內熱外蒸而腠理開泄，故脈又見浮。浮主熱，胃熱則汗自出。若汗出入水中，或汗出當風，寒濕內侵，郁為濕熱，可以成為歷節病。 【選注】 《金匱要略論注》：「此既言歷節因風濕，其在胃在腎不同，而皆因飲酒汗出當風所致，乃歷節病之因於風者也。謂趺陽脾胃脈也，滑為實，知谷氣實，浮為熱盛，故汗自出；然谷何以不行而實，豈非酒濕先傷之乎？胃何以致熱，豈非風搏其濕乎？」 6.少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。 【詞解】 少陰脈：手少陰脈在神門穴，可以候心氣。足少陰脈在太溪穴，可以候腎氣。 【詮解】 本條是論述血氣虛弱，風邪外侵歷節病的病機。由於血氣不足，故少陰脈弱。風邪乘虛而入，故少陰脈浮。風邪襲入，化熱耗傷營血，不能營養筋骨，筋脈燥急，故關節抽掣疼痛，不得屈伸。本證治法，當以養血活血，清散風熱為主。 【選注】 《醫宗金鑒》：「李彣曰：風在血中，則慓悍勁切，無所不至，為風血相搏。蓋血主營養筋骨者也，若風以燥之，則血愈耗而筋骨失所養，故疼痛如掣。昔人曰：治風先養血，血生風自滅，此其治也。」 《金匱要略論注》：「若少陰脈左尺也，主腎主陰，弱則陰不強，故知血不足；腎脈本沉，無故而浮，故知為風。風血相搏，而邪與正爭，故疼痛如掣，有似抽掣也。然風何以得至少陰，豈非因酒濕挾風而乘之乎。」 7.盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。 【詞解】 盛人：身體肥胖的人。 【詮解】 本條是論述歷節病的病因和病機。病人陽氣不足，濕氣較盛，所以短氣。陽氣不固，所以自汗出。汗出則腠理空虛，又飲酒出汗，腠理大開，風邪侵入，與濕邪相合，流入關節，阻礙氣血運行，所以脈澀小，關節疼痛不可屈伸。 【選注】 《金匱要略論注》：「若盛人，肥人也。肥人濕多，脈得澀小，此痹象也。於是，氣為濕所搏而短，因風作而使自汗，氣血為邪所痹，而疼痛不可屈伸，然肥人固多濕，何以脈驟澀小，豈非酒濕困之乎？何以疼痛有加而汗出不已，豈非濕而挾風乎？脈證不同，因風則一，故曰：此皆飲酒汗出當風所致。」 8.諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。 桂枝芍藥知母湯方 桂枝四兩　芍藥三兩　甘草二兩　麻黃二兩　生薑五兩　白朮五兩　知母四兩　防風四兩　附子二兩，炮 上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。 【詞解】 尪羸：是指身體瘦弱。《脈經》作「魁瘰」，是形容關節腫大之狀。 腳腫如脫：是指兩腳腫大，如脫離身體的樣子。 溫溫欲吐：泛惡欲吐不吐的形狀。 【詮解】 本條是論述風濕歷節的辨證論治。風寒濕邪侵入機體，邪留關節，痹阻陽氣，氣血不暢，故肢節腫大疼痛；濕阻中陽，故溫溫欲吐；流注下焦，故腳腫如脫；若濕熱上蒸而耗氣傷陰，故頭目眩暈而短氣。至於身體尪羸，乃為耗氣傷陰正虛之候。 治以桂枝芍藥知母湯，溫陽行痹，驅除風寒濕三邪。方中桂枝、麻黃髮散風寒之邪；白朮去濕；附子散寒；防風散風；生薑、甘草和中止吐；芍藥、知母滋陰清熱，以御燥藥傷陰之偏。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「此風寒濕痹其榮衛、筋骨、三焦之病。頭眩短氣，上焦痹也；溫溫欲吐，中焦痹也；腳腫如脫，下焦痹也；諸肢節疼痛，身體魁羸，筋骨痹也……然濕多則腫，寒多則痛，風多則動，故用桂枝治風，麻黃治寒，白朮治濕，防風佐桂枝，附子佐麻黃、白朮；其芍藥、生薑、甘草亦和發其榮衛，如桂枝湯例也。知母治腳腫，引諸藥祛邪益氣力，附子行藥勢為開痹大劑。然分量多而水少，恐分其服而非一劑也。《三因方》云：每服四錢。」 【病案舉例】 石姓，女，34歲。患類風濕關節炎半年。風寒濕熱雜至，風勝則遊走疼；濕勝則關節腫；寒勝則劇痛；熱勝則發熱。故病形體消瘦，手足小關節漸漸粗大，活動不便，大關節遊走疼痛無定，痛甚時，如虎齧痛不可忍，低熱不盡，脈象細滑，舌紅苔白。病情複雜，治極棘手。方選桂枝芍藥知母湯，祛風散寒，除濕清熱兼治。 處方：桂枝10克，赤芍12克，甘草6克，麻黃6克，生薑5片，白朮10克，知母12克，防風9克，附子12克。 加減連服50劑，關節疼痛基本控制，低熱退盡，行走活動自如，體形漸壯，病邪已經衰退。原方加補氣養血藥調治，以防病情反覆。 （摘自《遼寧中醫雜誌》1980,9:19） 9.味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰斷泄。榮氣不通，衛不獨行，榮衛俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷，假令發熱，便為歷節也。 【詞解】 泄：是指筋傷弛緩不收。 枯：指骨傷痿軟不任。 斷泄：指腎精枯竭，肝血虛少，則生氣不續，謂之「斷泄」。 四屬：指四肢，或指皮、肉、脂、髓而言。 【詮解】 本條是論述過食酸咸，內傷肝腎所致的歷節病。人食五味，可以養人，如味有偏嗜，或有不及，則可以致病。如過食酸則傷肝、傷筋，筋傷則弛緩不用，不能隨意運動，所以謂之「泄」；過食咸則傷腎、傷骨，骨傷則痿弱不能行立，所以謂之「枯」。過食酸鹹味，損傷肝腎，則精竭血虛，謂之「斷泄」。肝腎俱傷，氣血亦因之而衰弱，營衛氣血不能治於三焦，則肢體得不到營養，而日漸羸瘦。濕濁流注於下，所以兩腳腫大，關節疼痛，疼處滲出黃汗，為濕郁發熱，屬於歷節病。 若全身黃汗出，腫脹，脛冷，無痛楚，是為黃汗病。這是作者自注之詞，以資與歷節鑑別。 【選注】 《金匱要略心典》：「此亦內傷肝腎，而由於滋味不節者也。枯泄相搏，即筋骨並傷之謂。曰斷泄者，言其生氣不續，而精神時越也。營不通因而衛不行者，病在陰而及於陽也。不通不行，非壅而實，蓋即營衛涸流之意。四屬，四肢也。營衛者，水谷之氣，三焦受氣於水谷，而四肢稟氣於三焦，故營衛微則三焦無氣，而四屬失養也。由是精微不化於上，而身體羸瘦，陰濁獨注於下，而足腫脛冷黃汗出，此病類似歷節、黃汗，而實非水濕為病。所謂肝腎雖虛，未必便成歷節者是也。而虛病不能發熱，歷節則未有不熱者，故曰：假令發熱，便為歷節。後《水氣篇》中又云：『黃汗之病，兩脛自冷，假令發熱，此屬歷節』。蓋即黃汗、歷節而又致其辨也。」 10.病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。 烏頭湯方 治腳氣疼痛，不可屈伸。 麻黃　芍藥　黃芪各三兩　甘草炙　川烏五枚，咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭 上五味，咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，內蜜煎中，更煎之，服七合，不知，盡服之。 【詮解】 本條是論述寒濕歷節的辨證論治。由於寒濕侵襲於關節，凝結不去，阻礙氣血，所以關節疼痛，強急不可屈伸。寒邪為病，故脈象沉緊。 治以烏頭湯散寒止痛。方中麻黃髮散風寒之邪；烏頭溫通陽氣，驅寒止痛；芍藥、甘草緩解拘急，通絡和陰；黃芪益氣扶正，以補衛虛。然烏頭辛熱有毒，又恐難以駕馭，故用白蜜之甘潤，以緩其毒性，使邪去而不傷正。本方能使寒濕凝滯之邪，微微汗出而解，為峻藥緩用之法。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「此湯概治歷節不可屈伸疼痛，於方下又復言治腳氣疼痛，必仲景書歷節條下有方而無藥石，見腳氣中方名同而有藥，集書者遂兩齣之，且二病皆因風寒傷於筋，麻黃開玄府，通腠理，散寒邪，解氣痹；芍藥以理血痹，甘草通經脈而和藥；黃芪益衛氣，氣壯則邪退；烏頭善走，入肝筋逐風寒；蜜煎以緩其性，使之留連筋骨，以利其屈伸，且蜜之潤，又可益血養筋，並治烏頭燥熱之毒也。」 《金匱要略心典》：「此治寒濕歷節之正法也。寒濕之邪，非麻黃、烏頭不能去，而病在筋節，又非如皮毛之邪，可一汗而散者，故以黃芪之補，白芍之收，甘草之緩，牽制二物，俾得深入而去留邪。」 【病案舉例】 韓姓，女，34歲。患風濕性關節炎，關節劇痛，發熱，痛甚則腫，遊走不定，中藥用過越婢湯、白虎加桂枝湯、麻黃加術湯、上中下通用痛風方；西藥用過祛風濕藥、激素，發熱已經控制。但周身關節遊走疼痛腫脹，手足不能屈伸，劇痛時煩躁不安，1日哭泣3~4次，有時非注射杜冷丁則痛不解。舌淡苔白，脈象弦緊。《金匱》云：「病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。」 處方：麻黃6克，赤芍12克，甘草6克，黃芪10克，制川烏3克，白蜜30克。服兩劑，痛似有緩解。原方川草烏改為生川、草烏各5克，加細辛4克，服3劑痛大減，手足屈伸自如。藥已見效，當重劑續進。生川、草烏改各6克，細辛改5克，再服3劑，疼痛基本控制。但服藥後舌麻木不仁，1~2小時後消失，此為烏頭輕度中毒症狀。原方劑量減輕再服。處方：生川、草烏各5克，麻黃5克，白芍12克，甘草6克，黃芪12克，細辛4克，白蜜30克（沖）。 加減30餘劑，疼痛消除，行動自如。原方加減，出院調治。 （摘自《遼寧中醫雜誌》1980,9:20） 按語：上方治「脈管炎」疼痛欲死者，亦有較好的療效。 礬石湯 治腳氣衝心。 礬石二兩 上一味，以漿水一斗五升，煎三五沸，浸腳良。 【詮解】 本方指出腳氣衝心的辨證論治。人之陽氣虛弱，不能運化水濕，水濕毒氣傷於下，留滯不去，鬱蒸成熱，上沖於心，故下肢腫大，麻痹不仁，屈伸不利，而心悸不安。 治以礬石湯。礬石酸澀性燥，能卻水收濕解毒，毒解濕收，則不衝心，腳腫自消。 【選注】 《金匱要略編注》：「然腳氣因風濕、寒濕、濕熱所致。經云：傷於濕者，下先受之，陰病者，下行極而上。因上、中二焦之氣先虛，脾濕下流，相招外邪，互蒸成熱，上沖於心，即地氣加天之謂也。故用礬石味酸性溫，煎湯淋洗，善能收濕澄濁，清熱解毒；然濕從下受，當使下滲而去，則不衝心矣。」 附方 《古今錄驗》續命湯 治中風痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側。姚云：與大續命同。兼治婦人產後去血者，及老人小兒。 麻黃　桂枝　當歸　人參　石膏　乾薑　甘草各三兩　芎一兩　杏仁十四枚 上九味，以水一斗，煮取四升，溫服一升，當小汗，薄復脊，憑几坐，汗出則愈，不汗更服，無所禁，勿當風。並治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫。 【詞解】 痱：是指四肢不痛，廢而不收，無論偏廢、全廢都稱痱。 冒昧：是指精神恍恍惚惚，郁冒蒙昧。 【詮解】 本方是論述中風偏枯的辨證論治。因為營血素虛，風寒侵入，痹阻營衛，營衛不能行於外，所以身體不能自收持，或拘急不得轉側；營衛不得行於內，故冒昧不知痛處，口不能言。 治以續命湯散邪補虛。方中麻黃、桂枝散風寒，行營衛；石膏、杏仁清肅肺氣，肺氣宣達則使營衛暢行內外；人參、甘草、當歸、川芎補氣養血，通調營衛；乾薑溫胃以助藥力。 【選注】 《金匱要略心典》：「痱者，廢也。精神不持，筋骨不用，非特邪氣之擾，亦真氣之衰也。麻黃、桂枝所以散邪，人參、當歸所以養正，石膏合杏仁助散邪之力，甘草合乾薑為復氣之需，乃攻補兼行之法也。」 《千金》三黃湯 治中風手足拘急，百節疼痛，煩熱心亂，惡寒，經日不欲飲食。 麻黃五分　獨活四分　細辛二分　黃芪二分　黃芩三分 上五味，以水六升，煮取二升，分溫三服。一服小汗，二服大汗。心熱加大黃二分，腹滿加枳實一枚，氣逆加人參三分，悸加牡蠣三分，渴加栝樓根三分，先有寒加附子一枚。 【詞解】 心熱：指胃腸實熱積滯。 【詮解】 本方是論述中風偏枯，風寒深入，郁而化熱的證治。病人營衛素虛，外感風寒邪氣，故惡寒，手足拘急，百節疼痛。風寒外閉，陽氣內郁而化熱，則煩熱心亂，經日不欲飲食。 治以三黃湯，散寒清熱，補益衛虛。方中麻黃、獨活、細辛散深入之風寒濕邪，溫經絡行營衛，黃芩清熱燥濕，黃芪補衛氣以杜風邪。方後注有心熱、腹滿、氣逆、悸、渴等證的治法。由於濕熱內郁，胃腸內有實熱積滯，所以常見腹滿、便秘，或見大便黏滯而臭，故加大黃瀉實熱，加枳實行氣消滿。濕熱郁於胃，胃氣上逆，加人參補脾胃之氣，以運化濕濁而降逆氣。郁而化熱，心熱則悸，故加牡蠣安神；肺胃有熱陰氣傷，加栝樓根養陰清熱，清肅肺氣；素有陽虛不溫，不御風寒者，則加附子溫腎通陽，隨證加減，不拘一格。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「亦為中風正治，而少為變通者也。以獨活代桂枝，為風入之深者設也。以細辛代乾薑，為邪入於經者設也。以黃芪補虛以熄風也；以黃芩代石膏清熱，為濕郁於下，熱甚於上者設也；心熱加大黃，以泄熱也；腹滿加枳實，以開郁行氣也；氣逆加人參，以補中益胃也；悸加牡蠣，防水邪也；渴加栝樓根，以肅肺生津除熱也……先有寒，即素有寒也，素有寒則無熱可知，縱有熱亦內真寒外假熱而已。雲加附子，則方中之黃芩亦應斟酌矣，此僅為虛而有寒者言治也。」 《近效方》術附湯 治風虛頭重眩，苦極，不知食味，暖肌補中，益精氣。 白朮二兩　附子一枚半，炮去皮　甘草一兩，炙 上三味，剉，每五錢匕，姜五片，棗一枚，水盞半，煎七分，去滓溫服。 【詮解】 本方是論述中風入髒，脾腎兩虛的證治。由於腎陽不足，寒濕陰邪乘之，邪氣上蔽，故頭重眩苦極。脾腎陽虛，不能運化水谷精微，濁陰之氣停於中，故不知食味。 治以術附湯溫暖脾腎。方中附子溫暖腎陽，恢復陽和之氣，驅散陰寒濁氣；白朮、甘草、生薑、大棗溫暖脾胃，溫散寒濕，恢復脾運之機，藉化陰濁之邪。考此證若用輕揚之品，可能引起虛陽上越；若用清疏之品，可能引起脾寒濕停；若用重鎮之品，可能引起脾虛下陷。古人立術附一法，溫暖脾腎，恢復陽和之氣，用治頭重苦眩，以示要略之妙。 【選注】 《金匱要略論注》：「腎氣空虛，風邪乘之，漫無出路，風挾腎中濁陰之氣，厥逆上攻，致頭中眩苦至極，兼以胃氣亦虛，不知食味，此非輕揚風劑可愈，故用附子暖其水髒，白朮、甘草暖其土髒，水土一暖，猶之冬月井中，水土既暖，陽和之氣可以立復，而濁陰之氣不驅自下矣」。 《醫門法律》：「內經謂中風大法有四：一曰偏枯，半身不遂；二曰風痱，於身無痛，四肢不收；三曰風懿，奄忽不知人；四曰風痹，諸痹類風狀。後世祖其說而無其治，《金匱》有《古今錄驗》三方可類推之。經謂內奪而厥則為風痱，仲景見成方中有治外感風邪兼治內傷不足者，有合經意，取其三方，以示法程，一則曰《古今錄驗》續命湯，再則曰《千金》三黃湯，三則曰《近效》白朮附子湯。前一方，治營衛素虛而風入者；中一方，治風熱內熾而風入者；後一方，治風已入髒，脾腎兩虛兼諸痹類風狀者。學者當會仲景意，而於淺深寒熱之間以三隅反矣。」 【病案舉例】 患者吳某，女，年43歲，自述眩暈已17年，經常發作。發作時，唯靜臥而已，稍動則如坐舟中，甚則失去知覺，一日邀余診治，失慎撞其枕，即感天旋地轉，如飄空中，雙目緊閉而不敢睜，神志恍惚不清，讓其靜臥片刻，眩暈稍定，神志逐漸清醒。望其形體虛胖，經日惡寒，脈沉微，舌白而淡。從其脈證來看，證屬脾腎陽虛所致，採用《近效》術附湯：附子15克，白朮9克，炙甘草6克。囑其先服一劑，觀其療效。複診時，眩暈大減，脈舌俱見起色，繼與原方三劑，眩暈基本消失。為了鞏固療效，以八味丸調理，觀察半年，未見復發。 （摘自《陝西中醫》1981,2:39） 崔氏八味丸 治腳氣上入，少腹不仁。 乾地黃八兩　山茱萸　薯蕷各四兩　澤瀉　茯苓　牡丹皮各三兩　桂枝　附子炮，各一兩 上八味，末之，煉蜜和丸梧子大，酒下十五丸，日再服。 【詮解】 本方是論述腳氣病的辨證論治。由於腎陽虛弱，不能運化水濕，水濕毒氣侵犯於下，隨經而上，聚於少腹，故少腹麻木不仁。 治以八味丸，溫補腎氣，助其氣化之權，則陽生濕化，腳氣自愈。 【選注】 《金匱要略心典》：「腎之脈起於足而入於腹，腎氣不治，濕寒之氣，隨經上入，聚於少腹，為之不仁，是非驅濕散寒之劑所可治者，須以腎氣丸補腎中之氣，以為生陽化濕之用也。」 《千金方》越婢加術湯 治肉極，熱則身體津脫，腠理開，汗大泄，厲風氣，下焦腳弱。 麻黃六兩　石膏半斤　生薑二兩　甘草二兩　白朮四兩　大棗十五枚 上六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風加附子一枚，炮。 【詞解】 肉極：是指肌肉極其消瘦而言。 厲風氣；古代證候名，可能為近代麻風之病。 【詮解】 本方是論述風氣入營，大汗消瘦的證治。風濕邪氣侵於肌表，風氣入營，氣浮化熱，肌肉熱極汗多，津脫表虛，腠理不固，汗泄不已；津脫血少，營血不行於下焦，故腳弱。風入營為「厲風氣」之變。 治以越婢加術湯，清熱散風，調和營衛。方中麻黃解散風濕，石膏清熱，白朮、甘草健脾生津，生薑、大棗調和營衛。本方治汗多而用麻黃，因有白朮之補，石膏之清，以制其散而成其治。若汗大泄而有惡風寒證，要防其亡陽，可加炮附子助陽固表。 【選注】 《金匱要略論注》：「此治風極變熱之方也。謂風勝則熱勝，以致肉極熱而汗多，將必津脫，津脫則表愈虛，則腠理不能復固，汗泄不已，將必大泄，風入營為厲。《內經》云：厲者有榮氣熱腑。今風入營為熱，即是厲風氣矣。蓋風盛氣浮，下焦本虛，至厥陽獨行而濁陰不降，無以養陰而陰愈虛，則下焦腳弱，故以麻黃通痹氣，石膏清氣分之熱，姜、棗以和營衛；甘草、白朮以理脾家之正氣。汗多而用麻黃，賴白朮之扶正，石膏之養陰以制之，故曰越婢加術湯……汗大泄而加惡風，即防其亡陽，故加附子。」 結語 本篇重點論述中風和厲節兩病的病因、病機、症狀及治法。中風病的病因，有外因誘發，氣血兩虛，肝陽上亢，痰濁內發。病機是經脈血氣痹阻。辨證當分中絡、中經、中腑、中髒，更要詳審虛、實、寒、熱、痰。本篇還論述了風寒在頭的頭風病，風濕在皮表的癮疹，風邪中膈的胸滿短氣症和風熱入營的厲風氣等病的辨證論治。中風病的治療，若屬氣血虧損，虛陽上越，痰濁與風寒痹阻陽氣的，可用侯氏黑散，清肝化痰，和血散風；若屬五臟火熱熾盛，血熱上逆的風、癱、癇等病，可用風引湯，清熱降火，鎮驚息風；若屬陰血虧損，肝風心火上擾的狂妄等症，可用防己地黃湯，滋陰降火，養血息風；若屬風濕在上的中風或偏頭痛，可外用頭風摩散，溫散風寒濕邪；若屬血虛外寒的中風偏枯，或瘖痱等症，可用續命湯，散邪補虛；若中風偏枯，風寒深入，郁而化熱，可用三黃湯散寒清熱補衛氣；若屬風寒入髒，脾腎陽虛，頭重眩而不知味的，可用術附湯，溫暖脾腎；若風氣入營，大汗消瘦的「厲風氣」，可用越婢加術湯，清熱散風，調和營衛。僅從侯氏黑散、風引湯兩張方子的意義，已展示了中風病治外風，治痰火，治血痹，補陰血的治略思想。 關於歷節病的病因，內因方面有肝腎不足，氣血兩虛，外因方面有汗出入水中，飲酒當風等。但當外邪入侵後，正邪相爭，可以寒化，又可熱化。在辨證方面，就可分風濕與寒濕兩類。桂枝芍藥知母湯治療風濕歷節而兼熱；烏頭湯治療寒濕歷節而偏虛。以上兩方，已扼要地指出了歷節病寒熱虛實的辨證方法和治療原則。 與歷節病相近的腳氣病，有屬於陽虛，水濕毒氣侵於下的，可用八味丸溫腎化濕；若屬濕熱腳氣，上沖於心的，可用礬石湯外洗，解毒收濕，亦能收功。