金匱要略詮解 · 瘧病脈證並治第四

概說 本篇是論述瘧病的辨證論治，並根據瘧病的不同症狀，將瘧病分為癉瘧、溫瘧、牡瘧三種類型，並且指出瘧病日久不愈，可以形成癥瘕和瘧母。篇中共有條文五條，載方六首，其中包括附方三首。本篇中第一、三條闡述瘧病的脈證、病機，以及辨證和治療原則。第二、四、五條為瘧病的證治和方藥。 瘧病的病變部位雖在半表半里，但往往挾有伏邪為病，故與一般的少陽病證有所不同，所以治療也不一樣。如一般的少陽病，則禁用汗吐下三法，而瘧疾的治療可以用汗吐下三法治療。 1.師曰：瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒。弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發汗、針灸也，浮大者可吐之，弦數者風發也，以飲食消息止之。 【詞解】 弦小緊：是指脈形弦細，而又緊急有力。 差：同瘥。指病癒的意思。 風發：是指陽邪動風之象。 消息：有觀察斟酌的意思。 【詮解】 本條論述瘧病的辨證論治。瘧病是邪伏少陽之半表半里部位，若邪入里與陰相爭則惡寒；若外出與陽相爭則發熱，故有寒熱往來之證。瘧邪病於少陽，少陽脈弦，所以，瘧脈也脈弦。此外，由於病人體質的差異，化寒化熱亦有所不同。故弦數者多見有熱；脈弦遲者，則多見有寒。因此，在治療上也應有所區別，不能混而不分。如瘧脈弦而小緊，緊主里主實，是瘧病兼有飲食積滯之邪，治宜瀉下胃腸之積；若瘧脈弦而遲，為瘧病兼見寒邪的反映，則可用溫中散寒之法；若瘧脈弦緊而不弦細，是瘧病兼有風寒之邪，宜用針灸發汗之法；若瘧病脈見浮大，知其邪在高位，可以吐而越之，而因勢利導；若脈弦而數，乃瘧病陽熱內盛，可用清熱之法治之；若陽熱內盛，則陰傷動風，而成「風發」之變，可從飲食方面酌情調理，如飲以梨汁、蔗汁，甘寒而生津，以息其風則愈。 本條的特點是從脈象以論病，以及因證制宜的各種設想和治法，寓有憑脈辨證的意義。 【選注】 《金匱要略心典》：「瘧者少陽之邪，弦者少陽之脈，有是邪，則有是脈也。然瘧之舍，固在半表半里之間，而瘧之氣，則有偏多偏少之異。故其病有熱多者，有寒多者，有里多而可下者，有表多而可汗、可吐者，有風從熱出而不可以藥散者，當各隨其脈而施治也。徐氏曰：『脈大者為陽，小者為陰，緊雖寒脈，小緊則內入而為陰矣。陰不可從表散，故曰下之愈。遲既為寒，溫之無疑。弦緊不沉，為寒脈而非陰脈，非陰故可發汗針灸也。瘧脈概弦，而忽浮大，知邪在高分，高者引而越之，故可吐。』喻氏曰：仲景既雲弦數者多熱矣，而復申一義云：弦數者風發，見多熱不已，必至於極熱，熱極則生風，風生則肝木侮土，而傳其熱於胃，坐耗津液，此非可徒求之藥，須以飲食消息，止其熾熱，即梨汁、蔗漿生津止渴之屬，正《內經》風淫於內，治以甘寒之旨也。」 2.病瘧，以月一日發，當以十五日愈；設不差，當月盡解；如其不差，當云何？師曰：此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。 鱉甲煎丸方 鱉甲十二分，炙　烏扇三分，燒　黃芩三分　柴胡六分　鼠婦三分，熬　乾薑三分　大黃三分　芍藥五分　桂枝三分　葶藶一分，熬　石韋三分，去毛　厚朴三分　牡丹五分，去心　瞿麥二分　紫威三分　半夏一分　人參一分　䗪蟲五分，熬　阿膠三分，炙　蜂窠四分，炙　赤消十二分　蜣螂六分，熬　桃仁二分 上二十三味，為末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒盡一半，著鱉甲於中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內諸藥，煎為丸如梧子大，空心服七丸，日三服。 《千金方》用鱉甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，䗪蟲五分，無鼠婦、赤消二味，以鱉甲煎和諸藥為丸。 【詞解】 癥瘕：腹中結塊，形堅不變，叫做癥；時聚時散，無物有形的，叫做瘕。 瘧母：瘧久不解，而肝脾腫大，脅下氣血成塊，按之堅而痛的，叫做「瘧母」。 【詮解】 本條是論述瘧母的證治。病瘧以月計之，一日而發，當十五天愈。何以見之？以五日為一候，三候為一氣，一氣為十五天。人受氣於天，而息息相通，所以，天氣更則人身之氣亦更，更而氣旺，則不受邪而自愈。設病不愈，當月盡則解，乃是又更一旺氣。如是，已更二氣，而其病仍不愈者，此乃瘧邪不衰，內與肝脾氣血搏結，形成癥瘕，而名曰瘧母。母者老也，言瘧有形而勢已甚，故當急治以消其癥。如拖延日久，則正衰邪實而無能為力矣，治用鱉甲煎丸。 鱉甲煎丸活血破瘀，調和營衛。方中鱉甲入肝，軟堅消結，除邪養正，合煅灶灰浸酒以祛瘀消積而為主藥；大黃、芒硝、桃仁、桂枝瀉血中之熱，破瘀血，通氣滯；蜣螂、䗪蟲、蜂窠協助硝黃桃仁而消堅破瘀；紫葳、牡丹活血行血，以去血中伏熱；烏扇、葶藶開痹利肺，合石韋、瞿麥以清利濕熱之結；人參、阿膠、芍藥補氣養血，扶正以和營衛；柴胡、黃芩、桂枝、乾薑、半夏、厚朴理肝膽之氣，調治寒熱而運化痰濕。諸藥相配，活瘀消癥，攻補兼施，寒熱並調，共奏消癥散瘕，驅除瘧邪之功。 【選注】 《醫宗金鑒》：「病瘧者，以月計之，如一日發者，當以十五日愈，以十五日更一氣也。人受氣於天，天氣更則人身之氣亦更，更氣旺，則不受瘧邪，故愈也；設若不差，當月盡解，是又更一旺氣也。倘如更二氣不差，此瘧邪不衰，與病者氣血痰飲，結為癥瘕，名曰瘧母也，當急治之，宜用鱉甲煎丸攻之可也。」 《張氏醫通》：「此方妙用全在鱉甲之用灰淋酒煮如膠漆，非但鱉甲消積，酒淋灰汁亦善消積，較瘧母丸之用醋煮，功用百倍。」 《金匱玉函要略輯義》：「此方合小柴胡、桂枝、大承氣三湯，去甘草、枳實，主以鱉甲，更用以上數品，以攻半表之邪，半里之結，無所不至焉。」 【病案舉例】 張姓，男，34歲。兩年來患三日瘧，反覆發作。今夏，病發至秋，病尚未愈。形體消瘦，面色萎黃，肢體無力，脘悶腹脹，飲食不佳，脾腫大，肋下4厘米。瘧來先惡寒怕冷，隨即發熱，體溫38℃上下，兩小時後汗出熱退。脈象稍弦，舌苔薄白。邪在少陽留戀不解，痰濕內蘊，氣滯血瘀，結於右脅。治當先截其瘧，後治其痞，方擬鱉甲湯加減。處方：鱉甲15克，柴胡、黃芩、半夏各10克，常山、檳榔、草果各6克，生薑3片，大棗2枚。於瘧發前服藥。服藥三劑，瘧發停止。隨用鱉甲煎丸，以治其癥結。每日服鱉甲煎丸30克，分三次服。連服兩月，瘧未發作，脾腫大縮小為肋下2厘米。再服鱉甲煎丸一個月，瘧髮根本控制，脾腫大縮小為1厘米。形體漸壯，飲食增加，病已痊癒，囑常服鱉甲煎丸，以消余症，防其再發。 （摘自《遼寧中醫雜誌》1980,7:1） 3.師曰：陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人消鑠肌肉。 【詞解】 陰氣：指津液精血等物質。 陽氣：指邪熱與功能亢盛而言。 煩冤：胸中煩悶不舒。 外舍：邪氣藏留於外。 分肉：一指皮內近骨之肉，與骨分者；一指肌肉。前人稱肌肉外層為白肉，內層為赤肉，赤白相分，叫分肉。 消鑠：熱邪傷叫爍，肌肉奪叫消，鑠同爍。 【詮解】 本條論述癉瘧的病因、症狀和病理變化。瘧病，一般指定時的或冷或熱症狀，此乃正邪往來相爭的一種反映。由於瘧邪內蘊於心，外舍分肉之間，內外邪熱亢盛，耗陰灼津，消爍肌肉，手足發熱。熱傷正氣，則少氣而煩冤。熱傷胃陰，胃中不安，故欲嘔吐。陰氣虧損，陽氣獨盛，故但熱無寒，名曰「癉瘧」。癉，熱也，故俗稱「熱瘧」。 本證治療，可用白虎加人參湯或竹葉石膏湯，或用梨汁、甘蔗汁甘寒以養陰。 【選注】 《金匱要略心典》：「夫陰氣虛者，陽氣必發，發則足以傷氣而耗神，故少氣煩冤也。四肢者，諸陽之本，陽盛則手足熱也。欲嘔者，熱干胃也。邪氣內藏於心者，癉為陽邪，心為陽髒，以陽從陽，故邪外舍分肉，而其氣則內通心臟也。消爍肌肉者，肌肉為陰，陽極則陰消也。」 4.溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。 白虎加桂枝湯方 知母六兩　甘草二兩，炙　石膏一斤　粳米二合　桂去皮，三兩 上剉，每五錢，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，汗出愈。 【詞解】 疼煩：疼得很重的意思。 【詮解】 本條論述溫瘧的證治。此證溫熱內蘊，熱盛於里，故身無寒而但熱。熱傷於胃，其氣上逆，則時時作嘔。熱邪內蒸，腠理不固，復感外寒，而留於關節，故關節疼煩。「其脈如平」，指溫瘧之脈而不弦，其脈而如平也。本證是瘧熱內盛，兼見表寒，為熱多寒少之溫瘧，以資與癉瘧互相區別。治以白虎加桂枝湯，內則清熱生津，外則解表散寒。內熱清則嘔止，表寒散則骨節疼煩愈。 溫瘧和癉瘧均屬熱盛之證，但又有區別。溫瘧是里熱兼外寒留於關節，以身熱時嘔，骨節疼煩為主，故用白虎加桂枝湯清內熱，解表邪。癉瘧是陰氣孤絕，陽氣獨發，以但熱無寒，少氣煩冤，手足發熱欲嘔，消爍肌肉為主，故用白虎加人參湯或竹葉石膏湯清熱益氣生津。由此可知，溫瘧病情較輕，癉瘧則較重。另外，白虎加桂枝湯方後注有「溫服汗出愈」，可以理解，溫瘧雖然熱甚，但多無汗，或者汗出不徹，表邪尚未宣透，這是與癉瘧的不同之處。 【選注】 《金匱要略心典》：「溫瘧者，邪氣內藏腎中，至春夏而始發，為伏氣外出之證，寒蓄久而變熱，故亦不作寒也。脈如平者，病非乍感，故脈如其平時也。骨節煩疼時嘔者，熱從腎出，外舍於其合而上並於陽明也。白虎甘寒除熱，桂枝則因其勢而達之耳。」 【病案舉例1】 石姓，女，38歲。間日瘧10天，瘧發5次。先見微寒，旋即高熱，體溫40℃，口渴思飲，心煩多汗，甚則譫語，周身關節酸痛，脈象洪數，舌苔干黃，發熱3~5小時後，汗大出熱解，病乃《金匱》溫瘧，邪在三陽。治以白虎加桂枝湯加減。 處方：石膏40克，知母12克，甘草4克，桂枝6克，柴胡12克，黃芩10克，常山6克，甜茶6克。 服藥要在瘧發兩小時之前，連服3劑，瘧即停止發作。後與和解少陽法調治，以防反覆。 （摘自《遼寧中醫雜誌》1980,9:19） 【病案舉例2】 張某，女，32歲。初產婦九日，下地外出，感受風寒，突然發生寒戰，聳動有力，繼之則上身汗出煩熱不堪，而下身無汗。自覺寒冷徹骨，口中乾渴，時時索水。視其人緣緣面赤，舌色紅絳，附有一層薄白苔，脈浮按之則大。余問曰：頭痛否？答曰：痛在左。又問，惡風否？答曰：在背。 綜其脈證，合而觀之，此證為內有伏熱，值生產之後，血弱氣盡，受如持虛，風邪因入而為病。陽郁於上，不周於下，則下肢反冷；里熱傷津，故而渴欲飲水；新邪束表，則背反惡寒，而脈又浮。 處方：桂枝6克，白薇10克，玉竹10克，生石膏30克，知母10克，甘草6克，粳米一大撮。 服藥僅一劑，病霍然解。 （劉渡舟治驗） 5.瘧多寒者，名曰牡瘧，蜀漆散主之。 蜀漆散方 蜀漆洗去腥　雲母燒二日夜　龍骨等分 上三味，杵為散，未發前以漿水服半錢。溫瘧加蜀漆半分，臨發時服一錢匕。一方雲母作雲實。 【詞解】 牡瘧：寒氣痰飲之邪伏於心間，而不能外透，故症見多寒，甚則只寒無熱。心為「牡髒」，故曰牡瘧。 【詮解】 本條論述牡瘧的證治。此瘧少熱多寒，因無形之寒氣挾有形之痰飲，伏於心間，陽氣不能外透於肌表，故熱少寒多，或但寒無熱，心陽被遏，稱為牡瘧。 治以蜀漆散，祛痰截瘧，助陽扶正。方中蜀漆祛痰截瘧，涌吐痰濁而發越陽氣，為治瘧主藥；龍骨鎮靜安神，收斂津液，以制蜀漆上越之猛；雲母性溫，祛痰化濕；漿水和胃，又助蜀漆以吐頑痰。諸藥相因，驅逐陰邪，宣發陽氣，則牡瘧可愈。 服用本方時，在病發之前（1~2小時）用漿水服藥。如服之過早則達不到療效，服藥過遲則瘧又發作，而更加躁擾，故服藥在未發前為恰好。另外，為了避免服藥後的嘔吐，可以把蜀漆醋制或水炒為好。 【選注】 《張氏醫通》：「邪氣內藏於心，則但熱而不寒，是為癉瘧；邪氣伏藏於腎，故多寒而少熱，則為牝瘧。以邪氣伏結，則陽氣不行於外，故外寒；積聚津液以成痰，是以多寒，與《素問》少陰經證之多熱少寒不同。方用蜀漆和漿水吐之，以發越陽氣；龍骨以固斂陰津；雲母從至下而舉其陽，取山川雲霧開霽之意。蓋雲母即陽起石之根，性溫而升，最能祛濕運痰，稍加蜀漆，則可以治太陰之濕瘧。方後有云：濕瘧，加蜀漆半分，而坊本誤作溫瘧，大謬。」張氏之注，聊備一格，以供參考。 附《外台秘要》方 牡蠣湯 治牡瘧。 牡蠣四兩，熬　麻黃去節，四兩　甘草二兩　蜀漆三兩 上四味，以水八升先煮蜀漆、麻黃，去上沫，得六升，內諸藥煮取二升，溫服一升。若吐，則勿更服。 【詮解】 本方尤在涇云：此系宋孫奇等所附，蓋亦蜀漆散之意，而外攻之力較猛矣。趙氏云：「牡蠣軟堅消結，麻黃非獨散寒，且可發越陽氣，使通於外。結散陽通，其病自愈」。 【選注】 《金匱要略論注》：「牡瘧概由邪擾心包，使君火不能外達，故以牡蠣之咸寒軟堅散結，兼能安腎而交心者為君，仍以蜀漆吐其邪，而加麻黃、甘草，以助外達之勢。」 柴胡去半夏加栝樓湯 治瘧病發渴者，亦治勞瘧。 柴胡八兩　人參　黃芩　甘草各三兩　栝樓根四兩　生薑二兩　大棗十二枚 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日二服。 【詞解】 勞瘧：瘧病日久不愈，而正氣傷者，叫「勞瘧」。 【詮解】 本條是論用柴胡去半夏加栝樓根湯易治瘧病發渴和勞瘧日久不愈的治療方法。徐忠可認為：「瘧邪亦在半表里，故入而與陰爭則寒，出而與陽爭則熱，此少陽之象也……所以小柴胡亦為治瘧主方。渴以半夏易栝樓根，亦治少陽成法也。攻補兼施，故亦主勞瘧」。方中柴胡、黃芩和解少陽，而透邪清熱；人參、甘草、生薑、大棗補脾生津，調和營衛，護正拒邪；栝樓根生津潤燥，清熱止渴。因本方有補養氣陰的作用，故又可治日久不愈的「勞瘧」。 【選注】 《張氏醫通》：渴者陽明津竭，而所以致陽明津竭者，本少陽木火之勢劫奪胃津而然，故瘧邪進退於少陽，則以小柴胡進退而施治也。至於勞瘧之由，亦木火盛而津衰致渴，故亦不外是方也。」 柴胡桂薑湯 治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神。 柴胡半斤　桂枝三兩，去皮　乾薑二兩　栝樓根四兩　黃芩三兩　牡蠣三兩，熬　甘草二兩，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈。 【詮解】 瘧病者，夏傷暑熱，營陰被損，又與秋日感受涼風，衛陽被傷有關。營衛兩傷，陰陽失調，故寒多熱少，或但寒無熱。 治以柴胡桂薑湯。桂枝和太陽之表，乾薑溫太陰之里，栝樓根生津滋液，軟堅和陰；柴胡疏利肝膽，以解少陽之邪；黃芩清膽以肅三焦之熱；甘草和中，而調和陰陽。本方服後微煩是陽復的機轉，為藥已中病。復服汗出則三焦通達，氣行津布自愈。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「是瘧也，以寒多言之，若與牡瘧相類，以藥論之，則非也。牡瘧邪客心下，此風寒濕痹於肌表。肌表行陽以溫分肉，痹則陽氣不得通於外，遂郁伏於榮血之間，半表半里之分也。陽化氣熱，血滯成瘀，著於其處，遇衛氣行陽二十五度及之則病作。其邪之入榮者，既無外出之勢，而榮之素痹者，亦不出而與陽爭，故少熱或無熱也。是用柴胡為君，發其郁伏之陽，佐以桂枝、乾薑，散其肌表之痹；栝樓根、牡蠣為臣，除留熱，消瘀血，佐以黃芩助柴胡，治半表里；甘草以和諸藥，調陰陽也。得汗則痹邪散、血熱行而病瘥耳。」 【病案舉例】 王某，40歲，1980年5月16日初診。寒熱往來，寒多熱少，隔日而發。吐痰甚多，口苦，胸悶，心悸，泄瀉，小便短少，舌苔薄白，脈弦細。此為寒瘧。宜柴胡桂枝幹薑湯加味：柴胡10克，桂枝10克，乾薑10克，黃芩10克，栝樓根12克，甘草10克，煅牡蠣30克，草果12克，檳榔10克，青陳皮各10克，茯苓12克，白朮12克，常山6克。 5月21日複診：服前方2劑，寒熱已淨。吐白涎甚多，心悸，夢多，舌白，脈浮緩。是血不足而心陽衰弱，宜桂枝加龍骨牡蠣湯加味。 川桂枝10克，白芍12克，炙甘草10克，生薑10克，紅棗12枚，龍骨30克，牡蠣30克，棗仁12克，遠志6克，乾薑6克，茯苓12克，五味子6克，細辛6克，生白朮12克。 5月31日三診：病邪已去，惟體虛貧血，脈細弱，舌淡白，其餘眠食尚佳，可與歸脾湯調理之。 （摘自《遼寧中醫雜誌》1980,8:8） 結語 本篇論述了瘧病的脈證、病機和治療。將瘧病的辨證分為癉瘧、溫瘧、牡瘧、瘧母、寒濕瘧、勞瘧、營衛兩傷瘧。如但熱不寒的癉瘧，宜清熱生津，用白虎加人參湯或竹葉石膏湯治之；熱多寒少的溫瘧，宜清熱生津，解散表邪，用白虎加桂枝湯治之；寒多熱少的牡瘧，宜祛痰通陽，用蜀漆散主之；瘧病經久不愈，深入血絡，結成癥瘕的叫「瘧母」，治宜活血化瘀，調和營衛，用鱉甲煎丸主之；若牡瘧兼寒濕甚者，可用牡蠣湯，發越鬱結之陽，祛痰而消飲；瘧病發渴，或久成「勞瘧」，可用柴胡去半夏加栝樓湯，補脾生津，解熱潤燥；瘧病營衛兩傷，寒多熱少，或但寒不熱，可用柴胡桂薑湯，溫通陽氣，氣化津液，調和肝脾陰陽。