金匱要略詮解 · 痙濕暍病脈證第二

概說 本篇是論述痙、濕、暍三病的辨證論治。篇中共有條文二十七條，載方十一首。其中第一條至第十條為痙病的總論，說明了痙病的病因、病理、脈證、分類以及治療原則和轉歸。第十一、十二、十三條則為痙病的各論，對痙病的辨證論治進行了闡述。第十四條至第十九條乃是濕病的總論，說明了濕病的病因、病理與症狀，以及治療原則和轉歸；第二十至二十四條則為濕病的各論，對濕病的辨證論治進行了闡述。第二十五、二十六、二十七條闡述暍病的脈證、治療法則和方證。由於痙、濕、暍三病，均為感受風寒暑濕之邪而與太陽表證有關，故合為一篇加以論述。 痙病是以項背強急，口噤不開，甚至角弓反張為主證的病證；濕病是以關節不利，身體腫痛為主證的病證；暍，又名傷暑，而以發熱惡寒，口渴身疼為主證的病證。 1.太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痓一作痙，余同。 【詮解】 本條是論述剛痙的辨證。「剛痙」由太陽中風重感於寒，外寒閉塞營衛，故出現惡寒、無汗、頭疼、發熱、脈浮而緊等證。風寒之邪滯郁經脈，經脈氣血不利，則出現筋脈緊急的項背強急，口噤不開等證。因其無汗，故稱「剛痙」。考《甲乙經·卷七》無「反」字為是。 【選注】 《註解傷寒論》：「《千金》曰：太陽中風，重感寒濕則變痙。太陽病，發熱無汗為表實，則不當惡寒，今反惡寒者，則太陽中風，重感於寒，為痙病也。以表實感寒，故名剛痙。 2.太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痓。 【詮解】 本條是論述柔痙的辨證。「柔痙」由太陽中風，風邪化熱，熱傷血脈，筋無所榮，故頸項強急，甚則反張。太陽中風，衛強榮弱，正邪相爭，表氣不固，出現發熱，汗出，頭疼，而不惡寒，脈浮緩等證。剛、柔二痙的區別，「剛痙」為表實無汗，「柔痙」為表虛有汗。外感風寒引起痙病，一方面為風寒邪氣客於太陽經脈，另一方面為平素陰血虛少，感邪之後容易化燥傷陰，陰血不濡，筋脈拘急則成痙。 【選注】 《註解傷寒論》：「太陽病，發熱汗出為表虛，則當惡寒，其不惡寒者為陽明病。今發熱汗出而不惡寒者，非陽明證，則是太陽中風，重感於濕，為柔痙也。表虛感濕，故曰柔痙。」 3.太陽病，發熱，脈沉而細者，名曰痓，為難治。 【詮解】 本條是論述痙病的預後。太陽病為表證，表證則發熱，其脈浮，方為應病。今脈沉而細，是太陽證而見少陰之脈。此時，如見項背強直的證候則名曰痙。因正虛不能勝邪，故為難治。何哉？此證若發散在表之邪氣，可損傷少陰精血；若補養精血之虛，又恐礙太陽之表，而恐有留邪之弊。 【選注】 《醫門棒喝·傷寒論本旨》：「太陽傷風寒，其脈浮，以邪淺在營衛也。痙病邪深傷筋，故脈沉緊弦，直上下行也；其不緊弦而沉細，則邪入深，而氣血大虛，正不勝邪，邪何能出，故為難治。」 4.太陽病，發汗太多，因致痓。 【詮解】 本條是論述誤汗成痙。太陽病，屬於表證，應發汗解表，而以微似汗出者為得法。若太陽病發汗太多，則必耗傷陰血，陰血先虛，不能濡養筋脈，則可發生項背強直的痙病。 【選注】 《醫宗金鑒》：「太陽病當發汗，若發汗太過，腠理大開，表氣不固，邪風乘虛而入，因成痙者，乃內虛所召入也，宜以桂枝加附子湯主之，固表溫經也。由此推之，凡病出汗過多新產，金瘡破傷出血過多，而變生此證者，皆其類也。」 5.夫風病下之則痓，復發汗必拘急。 【詮解】 本條是論述誤下成痙。因外感風邪，入里化熱，熱蒸汗出，津液已傷，又誤下傷陰，營血更弱，不能濡養筋脈，則使筋脈拘急，形成痙病。復發汗，更傷陰血陽氣，陰陽兩虛，則更不能溫潤，引起四肢筋脈拘攣強急而成痙。 【選注】 《醫宗金鑒》：「因風邪為病，不應下而下之傷液，不應汗而汗之傷津，以致津液枯燥，筋失所養而病痙者，故曰：風病下之則痙，復發汗必拘急。此不可以外感痙病治之，當以專養津液為務也。」 6.瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痓。 【詮解】 本條是論述久患瘡瘍的病人氣血已傷，而誤汗成痙之理。患瘡瘍的病人，雖有表證，亦不可發汗解表。因為瘡家津血已經虧損，此時雖有身體疼痛的表證，為傷寒挾虛，故不能發汗。如發汗解表，則重傷津液，筋脈失去津血的濡養，因而發生痙病。 【選注】 《醫宗金鑒》：「瘡家初起，毒熱未成，法當汗散。已經潰後，血氣被傷，雖有身痛表證，亦不可發汗，恐汗出血液愈竭，筋失所養，因而成痙，或邪風乘之，亦令痙也。」 7.病者，身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痓病也。若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚。 【詮解】 本條論痙病的主證及汗後的脈證反映。痙病不離乎表，故身熱惡寒。痙為風強病，而筋脈受之，故口噤，頭項強，背反張而筋脈拘急。《內經》說：「諸暴強直，皆屬於風」，故頭熱、足寒、面目赤、頭動搖，反映了風陽上行而又掉動，此痙病之主證，不可不知也。此證若發其汗，汗沾衣被變化為濕，又與外寒之氣，相搏不解，則衛陽以汗出而益虛，寒邪得濕而轉增，故惡寒為甚。 【選注】 《金匱要略直解》：「身熱頭熱，邪在太陽也；面赤目赤，邪在陽明也。頸屬陽明，項屬太陽，邪在二經，則頸項強急惡寒也。陽明之脈挾口，故卒口噤；太陽之脈循背上頭，故頭獨搖，背反張也。此其人必汗下亡血之後，正氣已虛，而邪氣但勝於上，其足則寒，此痙病之證俱見也。」 8.發其汗已，其脈如蛇一云：其脈浛浛。暴腹脹大者，為欲解，脈如故；反伏弦者痓。 【詮解】 本條繼上文言痙脈本直，汗後則風解而濕仍存，故脈不直而曲如蛇行之狀。魏荔彤云：「風去不與濕相麗，則濕邪無所依著，必順其下墜之性，而入腹作脹矣。風寒外解，而濕下行，所以為欲解也。如是診之，其脈必浮而不沉，緩而不弦矣。乃其脈如故，而反加伏弦，知其邪內連太陰，里病轉增，而表病不除，乃痙病諸證中之一變也。」 【選注】 《醫宗金鑒》：「發寒濕汗後，其脈不直緊，如蛇之曲緩，則為邪退，不成痙病，為欲解也。若脈仍直緊不緩，或不直緊反伏堅弦急者，為邪不退，成痙病矣。」 9.夫痓脈，按之緊如弦，直上下行一作：築築而弦。《脈經》云：痙家其脈伏堅，直上下。 【詮解】 本條是論述痙病的主脈。痙病是重感風寒濕邪，邪氣外束，筋脈強急，氣血由內向外而抵抗有力，故見脈弦緊勁急，直上下行。 【選注】 《金匱要略心典》：「緊如弦，即堅直之象。李氏曰：上下行者，自寸至尺，皆見緊直之脈也。《脈經》亦云：痙病脈堅伏，直上下行。」 10.痓病有灸瘡，難治。 【詮解】 本條是論述痙病有灸瘡的預後情況。病人灸後成瘡，一則流失膿液，津血已經虧損，二則火熱內盛，經穴不閉，再感風寒，成為痙病。本病若用發汗解表，又恐熱傷陰血，更助風燥；若用瀉下實熱之法，更慮內傷陰液，汗下皆不可為，故曰難治。 【選注】 《金匱要略心典》：「有灸瘡者，膿血久漬，穴俞不閉，樓全善云：即破傷風之意。蓋陰傷而不勝風熱，陽傷而不任攻伐也。故曰難治。」 11.太陽病，其證備，身體強，然，脈反沉遲，此為痓。栝樓桂枝湯主之。 栝樓桂枝湯方 栝樓根二兩　桂枝三兩　芍藥三兩　甘草二兩　生薑三兩　大棗十二枚 上六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃啜熱粥發。 【詞解】 然：背強連頸，拘急不伸之狀。 【詮解】 本條是論述痙病的辨證論治。太陽病，其證備，指太陽之脈，自足上行，循背至頭頂，凡所過之處，而為拘緊強急以成痙。如風邪居表，則脈必浮數。此證雖身體強，而脈反沉遲，沉遲之脈，乃津液不足而榮衛不利，故筋脈失於濡潤，是以作痙。 治用栝樓桂枝湯。方中栝樓根清熱生津，柔潤筋脈，通行經氣；桂枝利衛通陽，芍藥和營斂陰；甘草、生薑、大棗則能健脾氣，和營衛，使經氣流暢，筋燥得潤，而痙病自愈。 【選注】 《金匱要略心典》：「沉本痙之脈，遲非內寒，乃津液少而營衛之行不利也。傷寒項背強，汗出惡風者，脈必浮數，為邪風盛於表；此證身體強然，脈反沉遲者，為風淫於外而津傷於內，故用桂枝則同，而一加葛根以助其散，一加栝樓根兼滋其內，則不同也。」 12.太陽病，無汗，而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痓，葛根湯主之。 葛根湯方 葛根四兩　麻黃三兩，去節　桂二兩，去皮　芍藥二兩　甘草二兩，炙　生薑三兩　大棗十二枚 上七味，咀，以水一斗，先煮麻黃、葛根減二升，去沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，復取微似汗，不須啜粥。余如桂枝湯法將息及禁忌。 【詮解】 本條是論述剛痙的辨證論治。剛痙是重感風寒濕邪，衛陽閉郁，營陰鬱滯，正邪交爭，故見發熱、惡寒、無汗、頭疼、身疼、脈浮緊等證。太陽病無汗，濕邪閉郁胸中，氣機不得通利，故小便反少。里氣既不能外達，又不能下行，勢必逆上沖胸，故胸滿。濕熱閉郁胸中，損傷津液，不能滋潤筋脈，故口噤不得語。如斯則可知剛痙即將發作。 治以葛根湯開泄腠理，發汗祛邪，滋養津液，舒緩筋脈。方中葛根能透達表邪，啟胃氣而生津液，滋潤筋脈，舒緩強急；麻黃配桂枝、生薑外散風寒，以開玄府之閉塞；芍藥、甘草、大棗和營生津，以緩拘急。 【選注】 《金匱要略心典》：「無汗而小便反少者，風寒濕甚，與氣相持，不得外達，亦並不下行也。不外達，不下行，勢必逆而上沖，為胸滿，為口噤不得語，馴至面赤頭搖，項背強直，所不待言，故曰欲作剛痙。葛根湯，即桂枝湯加麻黃、葛根，乃剛痙無汗者之正法也。」 【病案舉例】 張某，13歲。1977年9月13日初診：起初偶有外感症狀，身體不適，兩天後猝然抽搐，先口噤，繼而項背強急，角弓反張，無汗，神清，自覺憋氣，睏倦酸重，舌苔薄白，脈緊數。檢查：體溫37.5℃，血壓：110/70毫米汞柱，生理反射正常，無病理反射。化驗血象：白細胞15200/立方毫米。診斷：剛痙，由風寒壅阻脈絡，氣血滯阻，故筋脈攣急，項背強直，治以祛風散寒，解肌和營。 處方：葛根1.0克，麻黃3.0克，桂枝5.0克，白芍12.0克，天花粉12.0克，甘草3.0克，生薑3片，大棗4枚（擘），送服解痙散3.0克（全蠍、蜈蚣等分，共研細末，每服1.5~3克），覆被取汗。 複診：服藥一劑，遍身微似有汗，痙止，囑其再進一劑而愈。 （摘自《江蘇醫藥》（中醫分冊）1979,1:24） 13.痓為病一本痓字上有剛字，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齒，可與大承氣湯。 大承氣湯方 大黃四兩，酒洗　厚朴半斤，炙，去皮　枳實五枚，炙　芒硝二合 上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去滓，內大黃煮取二升，去滓；內芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，得下止服。 【詞解】 齒：，音械，齒相切，俗叫咬牙。 【詮解】 本條是論述實熱痙的辨證施治。腸胃實熱積滯，壅盛鬱塞，所以胸腹脹滿。燥熱劫爍津液，不能濡養筋脈，筋脈強急，故角弓反張，臥不著席，四肢攣急。陽明熱盛，變燥化風，掣動筋脈，故口噤，齒。 本證為痙病實熱重證，可與大承氣湯，急下存陰，通腑泄熱。方中大黃、芒硝泄其實熱；枳實、厚朴破其壅塞。本方峻瀉腸胃實熱積滯，則陰可復，而津液可存，痙強之證可以緩解。 【選注】 《醫宗金鑒》：「此申痙病入里，以明其治也。痙病而更胸滿，里氣壅也；臥不著席，反張甚也；腳攣急，勁急甚也；必齒，牙緊甚也。此皆陽明熱盛灼筋，筋急而甚之象，故以大承氣湯直攻其熱，非攻陽明之實也。其曰可與，非盡言其可與，有慎重之意。」 【病案舉例】 某醫院一破傷風患兒，病起迄四日，曾用祛風鎮痙之玉真散，不效，邀余會診。熱不退，便不通，痙不止，舌燥苔黃，脈見數實。證屬熱結陽明，熱極生風，法當下。即予大承氣湯：大黃15克（後下），芒硝12克（沖），厚朴24克，枳實12克。越日再診，證情未減。硝黃當顯效，何遲遲未下？心疑不解！詢知乃病家恐前方過峻，自行減半以進。由於病重藥輕，服後便結如故，當此風熱正盛，燥結如石，非借將軍之力下之不為功。遂照方急煎迭進，藥後四五個小時，腸中漉漉，先排出石硬色黑如雞卵大糞塊，隨下穢物半便盆，如鼓之腹得平，再劑又暢行三次，痙止身涼，病痊。繼用養血舒肝劑調理鞏固。 （摘自《新中醫》1980,6:47） 14.太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細一作緩者，此名濕痹《玉函》云：中濕。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。 【詞解】 疼痛而煩：煩，疼得很重的意思。 【詮解】 本條是論述濕痹的證治原則。濕邪傷於太陽之表，而見一身關節煩疼；若脈浮細者，為濕在於外，應當用汗解之。若其人小便不利，而大便反痛快，脈又沉細者，病名叫「濕痹」，濕痹忌汗，而應利其小便，以使濕邪得去。 【選注】 《醫門法律》：「濕流關節之痛，脈見沉細者，則非有外風與之相搏，只名濕痹。濕痹者，濕邪痹其身中之陽氣也。利其小便，則陽氣通行無礙，而關節之痹並解矣。」 15.濕家之為病，一身盡疼一云：疼煩，發熱，身色如熏黃也。 【詮解】 本條是論濕郁發黃的辨證。濕家之為病：濕盛於外者，陽必郁於內，濕盛於外，則一身盡疼，陽郁於內，則發熱，濕熱郁於肌肉之間，則身色如煙之熏黃而帶黑。 【選注】 《醫宗金鑒》：「濕家，謂病濕之人。濕之為病，或因外受濕氣，則一身盡痛；或因內生濕病，則發熱身黃。若內外同病，則一身盡痛，發熱，身色如熏黃也。濕家之身痛發黃，不似傷寒之身痛發黃者，以無六經之形證也。」 16.濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被復向火，若下之早則噦。或胸滿，小便不利一雲利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。 【詮解】 本條是論述濕家誤下的變證。濕家頭汗出，為上有濕下有熱，蒸而使然，非陽明內實之熱，蒸而上越之比。背強者，乃濕家重著之強，非風寒拘急之強。欲復被向火，乃濕盛傷陽，陽受傷則惡寒。此證如誤以陽旺內熱上越之頭汗而誤下之，則濕從寒化，如寒邪入於肺，則胸滿；寒邪入於胃，則為噦；寒邪入於膀胱，則氣化不行，而小便不利。至於舌上白滑之苔，乃誤下而熱陷於下，寒聚於上之故。胸中有寒，則不欲飲，下有熱，而口中乾燥，此乃為津液不化之咎。 【選注】 《金匱要略心典》：「寒濕居表，陽氣不得外通而但上越，為頭汗出，為背強，欲得被覆向火，是宜驅寒濕，以通其陽。乃反下之，則陽更被抑，而噦乃作矣；或上焦之陽不布，而胸中滿；或下焦之陽不化，而小便不利，隨其所傷之處而為病也。舌上如胎者，本非胃熱，而舌上津液燥聚如胎之狀，實非胎也。蓋下後陽氣反陷於下，而寒濕仍聚於上，於是丹田有熱而渴，欲得飲，胸上有寒而復不能飲，則口舌燥煩而津液乃聚耳。」 17.濕家，下之，額上汗出，微喘，小便利一雲不利者死；若下利不止者亦死。 【詮解】 本條亦論濕家誤下的死證。濕家誤下變證百出，至其甚者，而又有死證，醫者亦不可不知。濕家如邪在表當發汗，邪在里當利小便，苟非濕熱蘊結成實，則未可用之。如誤用，則無的放矢，必先傷正氣，額上汗出微喘，乃重傷陽氣，孤陽上越，故額上汗出而微喘；若脾陽大傷，清陽不升，則下利不止，此乃陰陽離決之象，其預後不抱樂觀。若其人小便利者，而見於下後額汗而喘，反映了陽離而上行，陰孤而下走，故亦主死。 【選注】 《金匱要略淺注補正》：「此總言濕證無下法也。上節言誤下變證，為寒熱鬱結，此節言誤下傷腎，則小便自利氣喘而死。誤下傷脾，則大便下利不止而死。觀仲景方，皆是補土以治濕，則知濕家斷無下法也。」 18.風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云：此可發汗。汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。 【詞解】 似欲出汗：似，當續字解，微續汗出之意。 【詮解】 本條是論述風濕病的治療原則。外感風濕，困於肌膚，流走關節，氣血運行不暢，故一身疼痛。此證當以汗法而散風濕之邪，則其病可愈。假如正值天氣陰雨不止，濕氣較盛之時，則發汗法便無效，為什麼？由於天氣陰雨不止，天、人之濕必重。風為陽邪，容易表散，而濕為陰邪，難以驟除，故發汗風氣雖去而濕邪仍在，其病不愈。治風濕之法，應該溫陽解表，使陽氣伸展，營衛流行，微似汗出，則散漫黏滯之邪，方能緩緩排出體外。 【選注】 《醫門棒喝·傷寒論本旨》：「若治風濕者，必通其陽氣，調其營衛，和其經絡，使陰陽表里之氣周流，則其內濕隨三焦氣化，由小便而去，表濕隨營衛流行，化微汗而解，陰濕之邪既解，風邪未有不去者，此治風濕與治風寒不同者。雖寒濕同為陰邪，而寒清濕濁，清者易散，濁者粘滯，故發汗大有區別也。」 19.濕家病，身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈《脈經》云：病人喘。而無「濕家病」以下至「而喘」十三字。 【詞解】 內藥：內，讀納。 【詮解】 本條是論述頭中寒濕的證治。霧露之濕為清邪，傷於身半之上，濕邪外束，故頭疼、鼻塞、上半身疼。寒濕外束，肺氣上逆則喘；濕邪瀰漫，擾於心中，故發心煩；其人面黃而身不黃，為濕在上之候。正邪相爭，陽氣向外，故發熱，脈大。腹中和為無病，故自能飲食，可知濕邪此時並未傳里。治宜宣散寒濕，通利氣機。如用瓜蒂為細末，搐鼻流出黃水，可使陽氣宣利，透出在上寒濕，則諸證可愈。 【選注】 《金匱要略心典》：「寒濕在上，則清陽被郁。身疼、頭痛、鼻塞者，濕上甚也；發熱、面黃、煩、喘者，陽上郁也；而脈大，則非沉細之比；腹和無病，則非小便不利，大便反快之比，是其病不在腹中而在頭。療之者宜但治其頭而毋犯其腹。納藥鼻中，如瓜蒂散之屬，使黃水出則寒濕去而愈，不必服藥以傷其和也。」 20.濕家，身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎不可以火攻之。 麻黃加術湯方 麻黃三兩，去節　桂枝二兩，去皮　甘草一兩，炙　杏仁七十個，去皮尖　白朮四兩 上五味，以水九升先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥煮取二升半，去滓，溫服八合，復取微似汗。 【詮解】 本條是論述寒濕在表的證治。平素濕盛的人，又外感風寒濕邪，邪留肌肉，衛陽被郁，故見惡寒，發熱，無汗，身體疼痛劇烈，不得安靜等。 治以麻黃加術湯。麻黃湯散風寒濕邪；麻黃得白朮，雖發汗而不致過汗，白朮得麻黃，能行表里之濕，適合病情，取其微微汗出而解。如用火攻發汗，則大汗淋漓，風寒雖去，濕邪仍在，病不能除。或火熱內攻，濕熱相合，可能引起濕熱內郁之黃疸。或火熱內盛，迫血妄行，而為衄血等變證，應加注意。 【選注】 《醫宗金鑒》：「濕家外證，身痛甚者，羌活勝濕湯；內證發黃甚者，茵陳五苓散。若惟身煩痛而不發黃者，則為外感寒濕，與麻黃加術湯發其汗，寒濕兩解也。慎不可以火攻之者，謂不可以火劫大發其汗，必致變也。」 【病案舉例】 單姓，女，37歲。時值初冬，因雨淋透衣襟，歸後即發熱惡寒，周身疼痛而重，少汗，頭痛如裹。脈浮而緊，苔白而滑。證屬風寒夾濕外侵，邪在太陽。治宜發汗解表，除濕散寒。方擬麻黃加術湯加味：麻黃6克，桂枝6克，杏仁10克，甘草4克，蒼朮12克，生薑3片，大棗3枚。 服藥4劑，汗出表解，身痛解除，症狀消失。治用原方去麻黃，調和脾胃，注意飲食起居。 （摘自《遼寧中醫雜誌》1980,9:18） 21.病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。 麻黃杏仁薏苡甘草湯方 麻黃去節，半兩，湯泡　甘草一兩，炙　薏苡仁半兩　杏仁十個，去皮尖，炒 上剉麻豆大，每服四錢，水一盞半，煮八分，去滓溫服，有微汗避風。 【詞解】 日晡所：指下午兩點鐘到六點鐘左右的時間。 【詮解】 本條是論述風濕在表的證治。病人出汗時感受了風寒，或長時間貪涼感受寒濕，汗液留於皮內，變成濕邪，留著肌腠，以致全身疼痛發熱。在日晡時，為陽明主氣，當其旺時，正邪相搏則症狀加劇。 治以麻黃杏仁薏苡甘草湯。方中麻黃散寒濕，杏仁利肺氣以助治節；薏仁利濕健脾，甘草和中勝濕。 【選注】 《金匱玉函經二注》：「《內經·太陰陽明篇》論曰：太陰陽明為表里，脾胃脈也，外合肌肉，故陽受風氣，陰受濕氣，所以風濕客之，則一身肌肉盡痛。夫陽氣者，一日而主外，平旦陽氣生，屬少陽，日中陽氣隆，屬太陽，日西氣門內閉，屬陽明，是故陽明之氣主乎申酉，所以日晡所劇也。」 22.風濕脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。 防己黃芪湯方 防己一兩　甘草半兩，炒　白朮七錢半　黃芪一兩一分，去蘆 上剉麻豆大，每抄五錢匕，生薑四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩；胃中不和者加芍藥三分；氣上沖者加桂枝三分；下有陳寒者加細辛三分。服後當如蟲行皮中，從腰下如冰，後坐被上，又以一被繞腰下，溫令微汗，瘥。 【詮解】 本條是論述風濕表虛的辨證論治。風濕傷於肌表，故脈浮身重；衛陽素虛，而不固表，故汗出惡風。 治以防己黃芪湯，益衛氣以祛濕邪。方中防己宣肺散風，通行經絡，驅散濕滯；黃芪甘溫扶虛，固秘衛陽止汗。黃芪合防己，又能善行肌表之水氣；白朮、甘草健脾化濕，扶正祛邪；生薑、大棗調和營衛，以勝濕邪。方後自注有：風濕閉塞肺氣之喘者，加麻黃宣散風濕；濕邪困於脾胃作痛者，加芍藥和脾氣，利血脈止痛；水濕聚於下焦而又上沖者，加桂枝下氣溫化水濕之邪；寒濕凝聚而痹不通者，加細辛以散陳寒與痼冷。 【選注】 《金匱要略心典》：「風濕在表，法當從汗而解，乃汗不待發而自出，表尚未解而已虛，汗解之法不可守矣。故不用麻黃出之皮毛之表，而用防己驅之肌膚之里。服後如蟲行皮中，及從腰下如冰，皆濕下行之徵也。然非芪、術、甘草，焉能使衛陽復振，而驅濕下行哉？」 【病案舉例】 張某，男，35歲，農民，於1978年4月8日診治。 患者近期多次冒雨勞動，以致發熱，關節酸痛，經服APC，抗生素治療，熱退，余症依然。面色萎黃，頭重神疲，倦怠嗜臥，骨節酸楚，重滯難移，肘膝關節尤甚，汗出惡風，胃納欠佳，舌苔白膩，脈濡澀。檢查：肘、膝關節腫脹活動受限，血沉34毫米/小時，抗鏈「O」測定1250單位，診斷為風濕性關節炎。此屬表虛夾濕之著痹，治以防己黃芪湯加減：黃芪、白朮、宣木瓜各10克，漢防己15克，苡仁、徐長卿、茯苓各20克，滑石30克，通草5克，水煎服。 服五劑後，諸證均減，連服一個月後，血沉、抗鏈「O」均已正常。 （摘自《吉林中醫藥》1981,2:18） 23.傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之。 桂枝附子湯方 桂枝四兩，去皮　生薑三兩，切　附子三枚，炮去皮，破八片　甘草二兩，炙　大棗十二枚，擘 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 白朮附子湯方 白朮二兩　附子一枚半，炮去皮　甘草一兩，炙　生薑一兩半，切　大棗六枚 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術附並走皮中，逐水氣未得除故耳。 【詞解】 其人如冒狀：冒，眩冒，即頭暈。 【詮解】 本條是論述風濕兼陽虛的證治。外感風寒濕邪，八九日不解，邪仍在表，故脈浮；其人不嘔不渴，反映邪未傳少陽、陽明而未入里。風寒濕三氣雜至合而為病，如留於肌表，風濕邪勝，表陽復虛，故脈浮而按之虛；濕盛痹著氣血不利，故脈又澀；身體疼煩，不能自轉側，濕留關節之候。 治宜桂枝附子湯，溫經助陽，以散寒濕。方中桂枝散風寒，溫通經絡，溫化濕邪；附子溫陽化濕，溫經通痹；生薑散風寒濕邪；甘草、大棗補脾胃，而調和營衛。 服桂枝附子湯後，陽氣通達，氣化已行，濕邪減少，故見大便已實，小便通利。宜用白朮附子湯，即桂枝附子湯去桂枝加白朮而成，以奏溫經復陽，行化表濕之功。服白朮附子湯第一服時，可出現周身如痹，反映藥力已行，再服，以至三服都盡，其人頭目如冒而似眩瞑，不用責怪，這是附子與白朮的藥力逐除水濕之邪未盡的表現。 【選注】 《金匱要略心典》：「身體疼煩，不能自轉側者，邪在表也；不嘔不渴，里無熱也；脈浮虛而澀，知其風濕外持而衛陽不正。故以桂枝湯去芍藥之酸收，加附子之辛溫，以振陽氣而敵陰邪。若大便堅，小便自利，知其在表之陽雖弱，而在里之氣猶治，則皮中之濕，自可驅之於里，使從水道而出，不必更發其表，以危久弱之陽矣。故於前方去桂枝之辛散，加白朮之苦燥，合附子之大力健行者，於以並走皮中而逐水氣，亦因勢利導之法也。」 【病案舉例1】 梁某，男，成年。素易感冒，1975年8月，忽覺惡風，微汗出，周身筋肉酸痛沉重，臥而難以轉側，四肢關節屈伸不利，無頭痛項強，口渴嘔吐等症，二便調，口淡，舌淡苔白，脈浮虛，體溫38.5℃。前醫以三仁湯加減治療未效而轉診，筆者認為，此證為陽虛之體，感受風寒濕，為痹證之初。正如《傷寒論》所說：「風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。」故投以：桂枝10克，熟附子12克，生薑3片，大棗6枚，炙甘草6克，服三劑，諸證消失而愈。 按語：桂枝附子湯，源出《傷寒論》和《金匱要略》一書，屬辛溫之劑，原藥物為：桂枝、炮附子、生薑、大棗、炙甘草。它的作用為：桂枝祛風，配附子溫陽行濕，甘草、姜、棗和中養胃，有祛風除濕，和中養胃之效，而風寒濕邪侵襲體表，衛陽與之抗爭，必見發熱，一般多因此而不敢用桂、附。家屬因顧慮病情加重，在煎藥時減少附子一半，不料病者服藥後，諸證減輕，體溫亦減。餘下兩劑，即放心使用，藥完病癒。由此可見，發熱並不是不能使用桂、附，只要謹守病機，求其根本是關鍵，如有陽虛脈證而用之，即能達到效果。 （摘自《新中醫》1980,2:30,） 【病案舉例2】 患者黃某，男，62歲，農民，1979年12月18日初診。患習慣性便秘已多年，平時4~5日大便一次，稍吃辛辣刺激性食物，則大便乾結如羊矢。但雖便秘，腹部常無所苦，故未堅持治療。近因連日陰雨，氣候寒冷，三天前因勞動不慎跌入水中，第二日開始惡寒發熱，全身酸痛，經自服紫蘇姜酒後，惡寒已差，但全身酸痛未減，特別腰以下肌肉骨節疼痛難忍，以致坐臥不安，因而來診。診得舌苔白厚而潤，舌質淡紅，脈弦緩。因詢及二便情況，獲知患有習慣性便秘，現已三日未通大便，小便稍黃，因而聯想到《傷寒論》桂枝附子去桂加白朮湯證與此很相似，不妨一試，遂處該方一劑：白朮60克，附子10克，炙甘草6克，生薑10克，紅棗5克。第二日複診，惡寒已罷，身痛減輕，大便通，量多，再一劑，痊癒。 （摘自《福建中醫藥》1981,1:37） 24.風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。 甘草附子湯方 甘草二兩，炙　附子一枚，炮去皮　白朮二兩　桂枝四兩，去皮 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服，初服得微汗則解。能食汗出復煩者，服五合。恐一升多者，服六七合為妙。 【詮解】 本條是論述風濕病陽氣虛的辨證論治。病人感受風寒濕邪，三邪盛於關節體表，而陽氣復虛，故見骨節疼痛，而又掣痛不得屈伸，近之則痛劇；陽虛不能固表則汗出短氣；寒濕盛而陽不化，故又小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫，此乃陽虛而邪氣盛的反映。 治宜甘草附子湯，助陽溫經，益氣化濕。方中甘草、白朮健脾化濕；附子、桂枝溫陽通氣，宜行營衛，化濕散風。本方扶正祛邪，補中有發，溫陽益氣，對風濕性心臟病起到正邪兼顧的作用。 【選注】 《醫宗金鑒》：「風濕相搏，身體煩疼重著，不能轉側者，濕勝風也。今掣痛不可屈伸，風勝濕也。掣痛不可屈伸，近之則痛劇，汗出、短氣、惡風不欲去衣，皆風邪壅盛也。小便不利，濕內蓄也。身微腫者，濕外搏也。以甘草附子湯微汗之，祛風為主，除濕次之也。此上二條，皆詳風濕之義，以明風濕之治也。」 【病案舉例】 宮某，女，47歲，1973年8月來診。主訴：久病腰疼，二個月前繼發功能性子宮流血，經刮宮血止。但身體逐漸虛弱多病，周身關節疼痛，初為走竄，近一個月痛有定處，手背及腕關節腫痛。繼而肌肉隱有紅色斑片，掣痛不得屈伸，觸之則痛劇，夜重有礙睡眠，汗出滲透襯衣及被單，惡寒喜暖，頭暈乏力，尿澀，尿道痛，面色晦暗，痛苦病容，舌苔薄白而燥，脈象弦。診為氣血不充，寒濕侵襲脈絡，郁久化熱。治法：補氣養血，疏風散寒，清熱利濕。 方藥：黨參40克，二術各15克，附子15克，桂枝20克，白芍20克，當歸30克，川芎15克，紅花15克，防己15克，大艽20克，甘草15克，滑石20克，元柏15克，仙遺糧40克，水煎服。 上方連服4劑，手腕腫痛、尿澀減輕，但周身疼與夜汗不解，仍按上方加芪、龍、牡等品，連服數日不效。遂憶及甘草附子湯所主諸症與本症相似，遂改用本方：桂枝50克，附子15克，白朮25克，甘草25克。水煎分兩次服。一劑疼止得寐，汗出大減。連服8劑，痊癒出院。 （摘自《遼寧中醫雜誌》1980,5:15） 25.太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已，灑洒然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開前板齒燥，若發其汗，則其惡寒甚；加溫針則發熱甚；數下之則淋甚。 【詞解】 中暍：即中暑。 【詮解】 本條論述中暑的證治特點。中暑是有季節性的，古人說：先夏至為病溫，後夏至為病暑。夏天傷於暑邪，暑熱則耗陰傷氣，故見口開喘息，門齒乾燥，發熱，心煩，口渴，汗出等。或者由於暑熱而又乘涼飲冷，反使寒邪傷於外，濕傷於中，故又見發熱，惡寒，嘔吐，泄瀉，身重而且疼痛等。衛陽不達於四肢，故手足厥冷。暑熱傷氣則脈芤，暑熱傷陰則脈細；寒傷於外則脈弦緊，寒濕傷於中則脈遲，此證如言其脈則有弦細芤遲之變。本病既有寒傷於外，而又陽氣內虛，若發其汗，則陽氣外散，故惡寒更甚；本病寒濕傷中，而又有陰氣虛，若更加溫針則傷陰分而發熱甚。本病濕傷於中，又有津液虧耗，若再下之，則津液內竭，必小便混濁澀痛。本病屬於傷暑之病，陽氣已虛，動則陽氣浮於外，故小有勞，身即發熱。小便已，膀胱之氣不支，衛陽更感不足，故形寒毫毛聳立。 【選注】 《金匱要略方論本義》：「太陽主表，六淫之邪，必先中之，故中暍亦為太陽病，雖所受之邪不同，而所感之分則同也。發熱者，客邪在表；惡寒者，熱盛於里；身重而疼痛者，挾濕則身重，挾寒則疼痛也。診之脈弦細，弦者，寒在表也，細者，熱挾濕也，再見芤遲，芤者，中氣之虛，遲者，腹中之寒。合脈診而諦之，而中暍之病可識矣。再征之於余證：小便已，灑洒然毛聳，太陽之表有邪，則膀胱腑應之，小便時氣動於膀胱，必連及皮毛，灑洒然，惡風寒之狀也；再驗之於手足厥冷，內熱極而寒見於四末，且內熱為寒濕所郁，其氣阻而不宣，亦可逆見手足，皆內熱外寒之象也。小有勞，身即熱，熱病陰虛，動則生陽也；口開前板齒燥，熱盛於內，欲開口以泄其氣，氣出而內熱熏灼於板齒，則齒燥也。此為內熱積盛之證，若單感暍邪者，內外俱是陽邪，若兼寒濕者，內為陽邪，而外為陰邪，非兼治其內外不為功也。」 26.太陽中熱者，暍是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。 白虎人參湯方 知母六兩　石膏一斤，碎　甘草二兩　粳米六合　人參三兩 上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。 【詮解】 本條是論述中暑的證治。夏天感受暑熱邪氣，傷氣耗陰，暑熱熾盛，故身熱，汗出，惡寒。暑熱傷陰，故見口渴，心煩，尿赤。 治以白虎加人參湯，清熱解暑，益氣生津。方中石膏清表里之熱；知母滋陰清熱；甘草、粳米益胃生津；人參則補氣生津，保元固本。 【選注】 《金匱要略心典》：「中熱亦即中暑，暍即暑之氣也。惡寒者，熱氣入則皮膚緩，腠理開，開則洒然寒，與傷寒惡寒者不同。發熱汗出而渴，表里熱熾，胃陰待涸，求救於水，故與白虎加人參以清熱生陰，為中暑而無濕者之法也。」 27.太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。 一物瓜蒂湯方 瓜蒂二七個 上剉，以水一升，煮取五合，去滓頓服。 【詮解】 本條是論述暑病挾濕的辨證論治。病人中於暑熱，邪在太陽之表，故身發熱；又傷冷水（或飲或浴），水行皮中，故身疼；中暑傷氣，氣傷而虛，故脈微弱。治用瓜蒂散，治身面四肢浮腫，散皮膚中水氣，苦以泄之法也。 【選注】 《金匱要略心典》：「暑之中人也，陰虛而多火者，暑即寓於火之中，為汗出而煩渴；陽虛而多濕者，暑即伏於濕之內，為身熱而疼重。故暑病恆以濕為病，而治濕即所以治暑。瓜蒂苦寒，能吐能下，去身面四肢水氣，水去而暑無所依，將不治而自解矣。此治中暑兼濕者之法也。」 結語 本篇論述痙、濕、暍三病的辨證論治。痙病的成因，為外感風寒邪氣，又津液不足，不能滋潤筋脈所致。症狀以項背強急，口噤不開，甚至角弓反張為主。脈象按之緊如弦，直上下行。痙病辨證應分剛痙、柔痙、實熱痙三種：剛痙為表實無汗，故用葛根湯；柔痙為表虛有汗，則用桂枝加葛根湯；若脈反沉遲者則用栝樓桂枝湯；實熱痙為陽明燥熱傷津證，宜用大承氣湯。 濕病成因，為外感風寒濕邪，症狀以身體疼重，骨節煩疼為主。濕病的辨證，表實無汗者，用麻黃加術湯；日晡所劇疼痛者，用麻杏薏甘湯；表虛汗出者，用防己黃芪湯；如寒濕盛勝而陽氣微者，當選用桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯以助陽氣化寒濕，正邪兼顧為宜。總的來說，在治濕方中，有以發汗去邪為主；有以溫通經絡，利關節止痛為主；有以溫陽利濕，開痹化凝等治法為主，如能結合臨床實際，很有實踐意義。 暍即暑病，暑病的辨證可分暑熱和暑濕兩類。本篇對暑病的氣陰兩傷，以及暑中兼有寒濕等證，進行了分析，並舉出了治療的方法，較為全面。