精神病學的人際關係理論 · 第一章　發展取向的意義

在付出了多年從事精神分析教學的努力之後，我得出了一個結論，即我還完全不能稱自己是一名從事精神病學教學的好教師，或者說精神病學教學是極其困難的；而且，我認為，這兩種說法很可能都是實情。正如我這麼多年來已經看到的那樣，教授精神病學的巨大困難在於，雖然學習精神病學中的某些東西相當容易，也就是說，了解某些東西，這樣你就能談論這些東西了——但是，當兩個人談論那些假定他們已經學過的東西時，要讓他們意指同一件事情，那就十分困難了。 這種困難是由下列這一事實造成的，即精神病學處理的是生活問題，而每個人都有大量不同的生活經驗。但是，沒有一個人能以藝術的最高風格來生活；而且，如果疲勞和其他不適與一個人最為重要的人際交往聯繫在一起的話，那麼，從這種意義上說，當他看到自己的生活非常糟糕時，他會感到十分惶恐不安。因此，要使精神病學的主題像鐘錶的運作或物理的原理，甚至是法律中的按勞計酬(quantum meruit)現象那樣，發展出那種人人都能夠遵循的客觀性，並非一件易事。 我們通常在雙重基礎上解釋自己在這個精神病學領域所聽到的每件事情，然而，不幸的是，這兩個基礎均無幫助：一個基礎是，人們根據業已了解的或大致了解的情況假設數據的意義；另一個基礎是，如何對此作出解釋，這樣它才不會增加一個人在生活中的不舒適感和不適當感——一個人的焦慮，這是一個極其重要的術語，我們將在後面加以界定。 有些精神病學家在那些非常容易教授精神病學的領域裡受過大量的訓練；也就是說，在描述那些在生活中遭遇巨大困難，以至於其情況對大家來說十分清楚之人的領域裡受過大量的訓練(這樣的描述就好像這些人猶如博物館裡的展品一樣)。這就是精神障礙(mental disorders)的精神病學；人們通過描述性精神病學而習得的關於精神障礙的知識不是非常有意義的。當然，它為精神病學家提供了謀生的正當性；而精神病學家之所以感到很有價值，是因為他知道這些尚未了解的存在在繼後的日子裡將會傾向於成為什麼樣子。如果患者確實努力向好的方向轉變，那麼每個人都會非常高興，以至於沒有人會花時間去譴責精神病醫生在預後時所犯的錯誤。 但是，我正在談論的這種精神病學試圖解釋嚴重的精神障礙；而且，總的說來，它還在生活中具有某種用處。如何傳達這種特定的精神病學理論，多年來一直令我困擾和迷惑，最終，我做出了這樣的決定，即唯一的方法是採取發展的路線。換句話說，如果我們非常仔細地考慮每一個人在實足年齡上到了成年期時會變成什麼模樣，那麼，我們很可能就可以了解大量關於生活很可能是什麼樣子，以及生活中的困難這些方面的東西。這種教學取得成功的可能性不是很大。它需要一批頗具天賦的研究人員進行合作研究，包括我在華盛頓地區和紐約地區的一些非常傑出的同事，他們在我試圖教授的那種精神病學的一個核心理論闡釋方面，達成了一致的意見。 在理解我正試圖說的東西時，你們必須放棄這樣的觀念，即這是你們一直以來都知道的某種東西，只不過碰巧由我給予了妥善的闡釋或特別的闡釋而已。我們實際上遇到了人類表現中最為困難的一個問題——不是以獨特的個體的我(individual me)為基礎(這種個體的我也許是一個人最有價值的財產)，而是以個體的共同人性(common humanity)為基礎，來組織有關自己和他人的思想。 簡言之，我將通過檢驗一個接一個的假設來繼續我的論述，選擇那些目前可得到的最好的理論闡釋，來解釋有機體如何從出生時的動物狀態變成一個人——與動物迥然不同的某種東西；並解釋一種非常具有天賦的動物——這種具有天賦的動物始終存在著，但無法對其加以界定，因為它一直處於不斷的轉化之中——是如何從生命的早期起，一步一步地在他人的影響下，而且僅僅是為了與他人以某種社會組織的形式生活在一起的目的而產生這種轉化的。 不管存在著何種社會組織，出生在這種社會組織中的每個人都將以某些方式適應於，或者適合於在該社會組織中生活。如果此人非常幸運，那麼他將非常充分地適應於在那個社會組織中生活。如果此人極其幸運，那麼他幾乎可以憑直覺就知道——你們也許會說，這完全意味著他所知道的這些東西沒有經過清晰的闡釋——很多有關生活本身的東西，以至於他能夠生活於一個迥然不同的社會組織中；而且，他可以相當迅速地——但絕不是即時地——學會如何成功地生活於這一新的社會組織之中。這種遷移對於許多人(精神病醫生將這些人視作患者)來說，實際上是做不到的。他們無法像普通人那樣適當地生活於那個社會組織之中，而那個社會組織是他們一直以來被訓練生活於其中的。 重複說一下，沒有哪種非常簡單的解釋，可以很恰當地用來傳達一些可能有助於改善個人自身生活以及他人生活的策略。我所能想到的能夠提供更為有用的東西的唯一方式是，仔細地追蹤出生後可能發生以及很可能發生的事情。當人們以這種方式探究精神病學時，它就會變得不簡單——甚至是很不簡單。由於我們有六個、七個，甚至更多非常精練的渠道來與我們周圍的事件發生接觸，因此，我們關於這些渠道功能之各種不同結合的經驗也會變得相當複雜。而且，由於大部分的人類生活絕不僅僅涉及物理化學(physicochemical)世界中的事件，而且也涉及文化領域內的東西——價值觀、偏見、信仰，等等——因此，從數學角度看，這個領域的實際複雜性具有壓倒一切的態勢。我所能希望呈現的最佳方案是可靠的參考框架，以此作為探索這一複雜領域的指南，以及多年來我個人一直堅守的這個信念，即人類這種動物所具有的巨大能力，在遇到適當機會時，就會產生意義。 我想說的是——我並不擔心言過其實——我認為，許多精神病學家並沒有一個非常好的理論框架來思考生活中的各種困難，包括它們的根源、它們的可靠表現，或者它們一些相當確定的改善。我的意思並不是說大多數精神病學家對人們毫無幫助。相反，我要強調的是這樣一種需要，既需要一種真正的科學方法來應對生活中急劇增長的無能、不適當、不幸以及失敗，而這些已經開始引起了精神病學家的注意。當我談到一種科學的方法時，我所指的絕不是經驗主義(empiricism)那樣的東西——而是某種精確的東西，某種能夠闡釋並具有一個不斷變化的可能性範圍的東西。據我所知，人們在成為一個人的過程中所從事的大多數方式，可能完全不同於我們曾經聽到過的任何東西。換句話說，人類有機體具有如此非凡的適應能力，以至於不僅最為稀奇古怪的社會規則和規章都能為人們所踐行(只要將它們以恰當的方式反覆地灌輸給青年一代)，而且它們也能夠成為看起來非常自然、恰當的生活方式，並幾乎超越了研究的範圍。換句話說，在習得言語之前，每一個人，甚至是那些低能的人，都已經習得了與父親或母親的一些顯著的關係模式，或者與某個撫育他的人的一些顯著關係模式。那些顯著模式會成為深藏但卻堅實的基礎，後來生活中的大量東西會添加在其之上，或是以其為基礎而建立起來。 有時候，這些基礎在很大程度上偏離於我所描述的在一個特定社會中生活的良好基礎，以至於個體後來的發展明顯地偏離於常規的發展——也就是，從純粹的統計學意義上說，偏離了平均水平，偏離了大多數人的生活方式。在那些情境下，我們會把那些結果認作精神性神經症(psychoneuroses)或精神病。但是，為了使關於這些精神性神經症或精神病的思考方式中有一些有用的東西，同時為了發展任何確實有用的技術來治療這些「失常」(warped)的人，你的思維必須不能僅停留於所呈現的情境，而要深入情境的背後。巨大的困難在於，在這個深入背後的過程中，你會發現，某一個體的絕大部分生活與你的生活幾乎沒有什麼特別的不同。而你的生活與他的生活之間這種同一性混淆了下列事實，即儘管這種生活表面看起來相同，但對你和他來說，其意義根本不同。因此，你不能忽視他的生活中那些在你看來似乎相當自然和正常的方面。 在這麼多年來試圖為精神病學闡釋並教授一種理論框架的過程中，我認為，儘可能地避免隨意編造新詞似乎是很有必要的。當然，每一門科學都必須有它自己的專門術語。但是，由於這是一種關於生活的研究，同時還由於它具有我已經強調過的那些困難，所以，為什麼還要通過提出許多不可靠的詞語來增加混亂的確定性以及巴別塔現象呢？就我所能發現的而言，這些不可靠的詞語，只不過使一個人成為某個多少有些局限於小圈子的聯盟中的一員，這個聯盟是由這樣一些人組成的，他們當然不能與聯盟外的任何人進行交流，而且他們還僅僅具有這種幻覺，即他們彼此之間正在進行交流。對於已經進入精神病學的大多數專業術語的定義所進行的任何實驗表明，含義之間的差異是十分明顯的。鑒於這一原因，我認為，我們應該從談論生活的常用詞語中選出一個詞語，並且澄清我們用這個詞所指的意思，而不是著手於通過截出希臘文和梵文的詞根來孜孜不倦地創造新詞。 因此，如果我成功地傳達了我的觀點——而且從我成功這個意義上說——我希望，精神病學家在運用相當一般的術語來闡釋他們的職業，以及處理與人交往之關係時，可以獲得某種利益；我認為，這些一般的術語將會允許沿著獲得高度可能之陳述的方向作進一步的探索。有些人需要確定性；他們希望能夠在正確的命題和不正確的命題之間作出明確的區分。那是精神病學中一個完美註定的目標。你看，我們是很不簡單的。我們擁有如此眾多的備用調節裝置(adjustive equipment)，以至於我們事實上在大部分的生活中，僅僅承受非常少的近似於那些可能為正確，也可能為錯誤的東西。 我們所有人都常受到這一事實的折磨，即在我們能夠記憶之前很長時間，當然也是在我們有能力作出卓越的智力闡釋之前很長時間，我們就可以首先通過撫育我們的人，然後通過其他人(在我們完全依賴於他人的整個時期，他們與我們的生存密切相關)來理解大量展現在我們面前的東西。除了在最為異常的環境下之外，在任何人尚能記憶之前，每一個人身上似乎都有一種忍受某一非常不悅之體驗的能力。這種體驗被所有文化用來(有的文化少量利用，有的文化則大量利用，或多或少遵循著特定的文化規定)對人性動物(human animal)進行訓練，使其成為一個人。我所指的這種不悅體驗被我稱為焦慮(anxiety)。這裡，我所謂的焦慮只是一系列可供參照的基本焦慮概念中的一種，順便提一下，關於焦慮的基本概念，我在《精神病學和生活中焦慮的含義》一文中已作過簡要描述。注45 在討論焦慮的概念時，我沒有試圖為你們提供最後的結論；十年之內，就有人可以證明這個概念是相當不合適的，而且會有一個更好的概念將取代它。但是，這個焦慮的概念，對於你們理解我將呈現的東西，倒是絕對基本的。由於我不知道如何才能依靠言詞來真正地傳達我正盡力說明的那些東西的重要性，因此，我想重複一下：如果你們掌握了我正在設法向你們呈現的焦慮的概念，那麼，我相信你們將能夠成功地追隨這個精神病學體系的其他部分。如果我不向你們傳達焦慮的含義，如果你們認為我所指的焦慮就是你們現在理解的焦慮，那麼，我就無法傳達我的觀念了。 由於整個生物學領域內的大量現象，如果你從它們的開端追蹤至它們最為複雜的表現為止的話，則更為容易理解，因此，我想描述在我看來焦慮是如何從嬰兒期開始的。我不知道第一次表現出焦慮是在生命的多早的時刻。確切地說，這不是你讓母親和兒童合作就可以開展探索的領域。我對下列情況毫不懷疑，即由於人與人之間在大量的其他事情上都有所不同，因此，與焦慮有關的精確數據在不同嬰兒的身上也會不同。人類幼兒在生命的頭幾個月中——而且，我認為，在其他動物幼體身上也有類似情況，只不過在人類幼兒身上，這種表現十分顯著——當養育者產生「情緒紊亂」(emotional disturbance，我相當寬泛地使用「情緒紊亂」這個術語來指你們認為它所意指的東西)時，會表現出紊亂的行為，這是可以證明的。那個時候，嬰兒無論做什麼都將會受到干預和阻礙，也就是說，他將停滯不前，或者他不會像在焦慮出現之前那樣取得有效的進步。 所以說，焦慮是由這個重要個體身上某種類型的情緒紊亂引發的——這個重要個體便是嬰兒與之一起做某件事情的人。一個典型的例子是餵奶的紊亂；不過，嬰兒的所有行為都同樣容易受到阻止和妨礙，而且與那個重要他人的情緒紊亂有著直接的按照年月順序的關係，以及其他特定的關係。我無法告訴你們嬰兒感受到的焦慮是怎樣的，但是我可以進行推測(對此推測，我認為具有非常高的準確度)——就嬰兒模糊的心理狀態而言，在焦慮與恐懼之間是不存在差別的。你們當中有些人可能會說：「嬰兒會產生恐懼嗎？」當然，這個疑問會變成這樣一個問題，即：「你指的恐懼是什麼意思？」但是，我想指出的是，如果一個嬰兒聽到突如其來的巨大噪聲，他就會感到非常心煩意亂；那些和與外部世界聯繫的區域(zones)緊密相連的屬於那一種類的其他一些經驗，也會造成同樣的心煩意亂。無論是誰，只要他看一眼那個正感到心煩意亂的嬰兒，幾乎都會認為這似乎並不是一件好玩的事情；嬰兒並不喜歡它。毫無疑問，這種情況——無論你給予其何種稱謂——會不間斷地發展成為我們自身稱之為恐懼的表現，而且其他人也能認出這些表現就是恐懼。因此，我有理由假定，有兩種情況下可以引發嬰兒表現出一種像恐懼一樣的狀態：一種情況是，他與周圍現實進行接觸的區域出現了相當嚴重紊亂，從而引起恐懼；另一種情況是，養育者身上的某些類型的情緒紊亂引起了嬰兒的恐懼。從後一種情況中產生出了整個非常重要的焦慮結構，而且，只有通過參考焦慮的概念，才能理解這些表現。 在這個方面，我敢說，嬰兒身上這種作為原始焦慮或原始恐懼的經驗，在後來的生活中，在特定的環境下，會重新出現——很可能在每個人身上出現，但肯定會在有些人身上出現。這些情形在我們所謂的精神分裂症(schizophrenic)生活障礙的早期階段是十分常見的。有許多人，在生活的擾亂時期，會經常在所謂的夢境中出現這些情形，很可能在青少年時期就更是這樣。在這些情形下，任何一種來自於很可能出現最為原始之焦慮類型的全面復甦這樣一種暗示的事物，都可能引起不可思議的情緒(uncanny emotion)。 所謂不可思議的情緒——這個術語帶有一點開玩笑的性質，因為沒有任何表明其存在的神聖根據——我指的是一組尚不確定的感覺，其中最常體驗到的是敬畏(awe)。也許，你們當中有些人在第一次聽到一架巨大的管風琴彈奏時就曾產生過這種體驗。許多人在第一次看見美國科羅拉多大峽谷時，會體驗到強烈的敬畏之情。每一個人都有過某種敬畏的體驗。我無法列舉大多數在其中都會體驗敬畏的所有各種不同的情形。其他一些不可思議的情緒較少為人所知曉。我將稱其為畏懼(dread)——絕不是純粹會談意義上的畏懼——以及恐怖(horror)和厭惡(loathing)。所有這些不可思議的情緒都具有一種震顫的、不屬於這個地球的成分，對於這種成分，我認為，是從非常早期的情緒體驗中讓人難以理解地殘存下來的，這種成分的所有一切都可以這樣來加以描述。如果回憶一下你自己早年生活的一個場合，當你真正體驗到這些不可思議的情緒中的一種時(正如我經常說的那樣，敬畏是最為常見的不可思議的情緒)，那麼你將會意識到世界好像以某種方式發生了變化。如果你試圖去分析這種體驗，你可能就會說你的皮膚起了疙瘩，或者這樣，或者那樣；無論如何，你知道這種體驗非常奇異。我認為，你們中間任何一個人，只要回想起某個激發敬畏之情的事件，都會認識到它很容易成為極其不愉快的事情。誠然，你們中間有許多人很可能還從未將敬畏之情體驗到那種程度；敬畏無疑是不可思議的情緒中最為溫和的一種。但是，如果這種情緒過濃，你就會遠離你正在關注的事物(只要你擁有這種所關注的事物的話)。這種情況最接近於當嬰兒產生嚴重焦慮時我猜測他們會經受的體驗。 在試圖概括精神病學這整個體系時，我想從一開始就強調焦慮的麻痹性力量。我認為，我們可以相當有把握地說，任何人，以及每一個人在其一生中，都要將許多時間和大量精力——寬泛地說——以及大部分的努力用於處理人際交往的事情，以避免產生比他業已擁有的更多的焦慮，而且，若有可能，消除這些焦慮。根據焦慮理論來看，許多看起來好像是獨立實體、過程等的事物，實際上可被看做是各種用來減弱或避免生活焦慮的技術。 精神病學家年復一年地為治癒患者身上出現的各種生活歪曲而奮鬥。在這些歪曲中，有些被證明是極具抗拒性的。我的意思是說，當我感到許多患者不聽我的勸導時，這樣的一些治療很可能只會導致雙方都感到精疲力竭。為什麼會出現這種情況呢？原因在於，目前的跡象十分強烈地指向了我們正著手解決的錯誤的事情。聲稱治癒一種疾病，並沒有什麼特別的不對。相反，它是對人類在生活中之聰明伶俐的極好證明。 那麼，毛病究竟出在何處呢？是不是對焦慮的敏感性和易感染性引發了這種所謂的症狀呢？當你開始尋找焦慮或對焦慮的易感染性時——根據這種理論，這解釋了症狀的發生——情況就變得迥然不同了。根據這種理論，可以實現的要比我們所想的多得多——已經實現的也比我們所想的多得多。 在這裡，我要說的是，我不敢僅僅以我自己的體驗為基礎來這樣說。精神病學中一些在其他人看來難以捉摸的事情，對我來說也是難以捉摸的；很容易就會受騙上當。但是，當人們尋求人際關係中焦慮的基本易感染性，而不是去應對焦慮所引起的症狀或迴避焦慮時，一種實際得多的心理治療似乎就是有可能的。如果沒有我的許多同事這麼多年來在工作中一直對其加以驗證的話，我是不會如此肯定地作出這番陳述的。雖然結果給人留下了相當深刻的印象，但是，這絕不意味著，精神病學正變得非常容易，以至於我們可以把它作為一種娛樂活動來對待。在精神病學還遠沒有成為一件輕而易舉的工作時，我很可能就已經成一個完全被遺忘的神話式人物了。但是，我認為，對一名治療者來說，把握住焦慮的概念——並弄清這個概念在哪些地方符合一個個體生活的發展——就可以省去大量的精神病學努力，而且，如果一個人選擇用其他的方式來運用精神病學的話，那麼還可防止許多陳腐愚行的出現。