精神病學的人際關係理論 · 引言

今天的理論精神病學(theoretical psychiatry)領域之所以會處於一種健康波動的狀態，主要是由於沙利文思想的影響。而他的思想，從很大程度上看，是他能夠看到各種社會科學之相關性的能力的一種產物。他對一種操作方法(operational approach)和場論概念(field-theory concepts)的使用，他認識到精神病醫生不僅僅是一名觀察者，相當明確地說，應該是一名參與性觀察者(participant observer)，他運用人類學家對於其他分化之分析而導出的概念——所有這些都給精神病學實踐和理論注入了一種更具動力的特徵。而反過來，沙利文的思想為社會心理學家的參考框架所作的貢獻，已經對後者產生了影響，使得其改變了關於「正常」行為的概念，以便考慮到來自過去的某些力量與影響，而這迄今一直都只屬於異常行為的領域。 本書體現了沙利文的最新概念。對其最為恰當的介紹應該是，試圖鑑別那些代表他為精神病學領域所作出的最為獨特、有價值之貢獻的概念，並可以以某種方式將其置於歷史的視角中。 在回顧沙利文理論的發展時，我發現，非常值得注意的是，沙利文最早關注的是交往(communication)問題。他與人類學家愛德華·薩丕爾(主要對語言學和交往感興趣)的聯繫，進一步促進並豐富了沙利文自己在該領域的研究。他在本書中關於語言、符號以及交往的論述，是我曾見到過的對精神病醫生而言最為有用的論述之一。從思考兩個人或少數一些人之間的交往開始，沙利文的興趣逐漸地擴展開來，將較大人群之間的交往問題也納入了思考範圍之中，並因此將一般社會場景中的失調行為問題也包括了進去。而且，聯合國教科文組織的緊張計劃(the UNESCO Tensions Project)也為沙利文對於將他的人格理論用於國家之間問題的興趣作了證。 這種對於交往的興趣，並不是沙利文研究的一個分支，而是與沙利文研究的核心有著根本的聯繫。我們可以將這個核心描述為人際關係的精神病學(the psychiatry of interpersonal relations)，或者是關於人與人之間交往的研究(the study of communication between persons)，或者是精神病醫生在其中扮演著參與性觀察者這一角色的精神病學操作方法。其依賴於下列命題：(1)大部分精神障礙都源自於不適當的交往，並不斷重複著不適當的交往，而且交往的過程為焦慮所困；(2)在任何一種二人關係中，每個人都作為人際場(interpersonal field)的一個部分(而不是作為一個獨立的實體)而影響到該場，並處於受該場之影響的過程之中。 沙利文並非孤身一人表達他對於相互作用的精神病學(interactional psychiatry)的興趣，以及根據場論對行為進行研究。他對時代亦步亦趨。現代社會科學不遜於現代物理學，現在也思考場過程，而不是分離出單一的、獨立的單位進行研究。諸如喬治·米德、約翰·杜威(John Dewey)、露絲·本尼迪克特、愛德華·薩丕爾、倫納德·考特里爾、庫爾特·勒溫、卡倫·霍妮(Karen Horney)等這些科學家也都意識到了文化環境對於個人發展所產生的重大影響，並承認他們所研究的是一個相互作用的場(a field of interaction)。 沙利文接受的主要訓練是精神病學的，而不是社會心理學的，而且他還將一個精神病醫生的思想與臨床經驗用來研究場心理學的問題。他的主要工作由臨床研究構成，對他而言，這種臨床研究不可分割地與治療患者的方法聯繫在一起。只有在花了差不多20年的時間來進行這種臨床研究之後，他主要的理論結構才開始成型。大約頭10年臨床工作的時間都花在了對精神分裂症(schizophrenia)的深入研究上；他第一篇關於這一主題的論文發表於1924年，大量其他關於精神分裂症的論文的發表，反映了他的繼後研究。從1931年開始(當時，創辦了私人診所)，他花了大約10年的時間對神經症過程(neurotic processes)進行了同樣深入的研究。在這一時期快要結束的時候，他那現在廣為人知的理論結構開始顯現。與此同時，他開始逐漸地將他的興趣轉向向其他人傳播他的概念，華盛頓精神病學院在他的領導之下開始提供教學。1938年，《精神醫學》(Psychiatry)雜誌開始創辦，沙利文是共編者，1939年，他發表了一系列演講，並於次年以《現代精神病學概念》(Conceptions of Modern Psychiatry)為題出版。本書反映了對他從那之後的理論的進一步闡釋與精煉。 沙利文屬於哪個精神病學思想流派呢？那個古老的關於沙利文的精神病學理論是否屬於精神分析(psychoanalytic)的爭論，在我看來，是無效的。沙利文是在精神分析流派中接受訓練的。他提出了一些與弗洛伊德(Freud)某些最初假設有著嚴重分歧的理論；他接受了其他一些理論，將其納入自己的系統闡述之中，如意識過程與無意識過程這些概念等。在這個方面，他與自弗洛伊德以來理論精神病學領域(而且，我將精神分析也包括在了這個一般術語之下)中其他主要研究者沒有什麼不同。任何科學的不斷發展都需要根據新的發現對以前的概念和假設進行精煉與改動。在弗洛伊德一些學生以及沙利文的一些學生身上出現了一種不幸的崇拜傾向，從而導致出現了一幅關於兩種水火不容、相互競爭的人格理論的畫面。對沙利文的研究進行仔細分析會發現：第一，他本人對於弗洛伊德所研究的一些現象並不感興趣，如嬰兒期性行為或癔症過程的詳細現象等；第二，沙利文對某些被弗洛伊德相對忽略了的現象進行了觀察，並使之理論化。在被弗洛伊德相對忽略了的這些領域中，最為重要的領域與特定的人們之間所發生之相互作用的特定模式有關。沙利文的系統闡述與弗洛伊德早期的闡釋形成了對照，後者把個體置於一種一般的環境之中，個體在該環境中表現出一般的、預先決定的生物需要，而不是特定的相互作用模式。因此，沙利文的精神病學為整個精神病學理論領域帶來了一種特殊的觀點，以及一套觀察資料，這些可以，而且也應該與之前所知道的內容整合起來，然後以真正的科學精神來使用這些觀點與資料，以推動精神病學進一步發展，而不是以門徒的身份故步自封。 在試圖闡述沙利文對精神病學理論的主要貢獻時，人們可能首先會提到的是他關於嬰兒期經驗與童年期經驗的系統闡述。為了成功地發展成為一門具有預言性的科學，精神病學必須知道一種來自於父母的力量以及其他作用於某一特定兒童之身體基質的力量的特定集合將會產生的影響。對於相互作用的動力模式(dynamic patterns of interaction)，必須根據模式的類型或範疇，即予以專門的了解，又予以一般化的了解。沙利文在兩個主要的方面促進了這一方向的發展。第一，他已試圖以一種系統的方式來對經驗的性質進行概念化。儘管在嬰兒出生後的幾個月里可以對親子關係作出直接的觀察，但嬰兒在語言發展之前所體驗到的許多事情都必須由受過專門訓練的研究者在特定的機會下推斷而獲知。沙利文的結論部分以推斷為基礎，部分以他的臨床觀察，尤其是對於精神分裂症患者的觀察為基礎，因為精神分裂症患者的精神病體驗具有與嬰兒早期體驗相同的性質。諸如瑪格麗特·里布爾(Margaret Ribble)、大衛·利維(David Levy)以及其他人所進行的對於嬰兒的觀察，進一步證實了沙利文得出的結論。在沙利文的概念中，經驗以三種模式發生，他把這三種模式稱為未分化的(prototaxic)經驗模式、不完善的(parataxic)經驗模式，以及綜合的(syntaxic)經驗模式。這三種模式之間的分界線突出了語言在人類經驗中的關鍵作用：未分化的經驗模式指的是使用符號之前的經驗；不完善反應的經驗模式指的是以通過一種私下的或我向的(autistic)方式加以使用之符號為特徵的經驗；而綜合的經驗模式則用於一個人能與另一個人交流的經驗，因為這種經驗是以所有人都以同樣的方式加以界定的符號來進行概念化的。這三種經驗模式中的每一種，在本書中都用相當的篇幅進行了討論與詳盡闡釋。 沙利文為一種兒童發展理論所作出的第二個重要貢獻在於他的動力機制(dynamism)概念。他將動力機制界定為「相對持久的能量轉化(energy transformation)模式，它們周期性地成為人際關係的特徵……它們構成了人類所特有的存在形式」。在上面這句話中，模式被界定為無足輕重之特定差異的外殼。每一個有機體都發展出了各種相互交織、相互重疊的模式，這些模式涉及與環境發生相互作用的重要區域(如口部區和肛區)，同時也與重要的需要(如飢餓和情慾)有關。這些動力機制發展於早期的人際經驗，並形成模式，然後由該個體帶入他後來的人際經驗之中。 因此，人際場(interpersonal field)是由兩個或者更多有機體之各種動力機制的相互作用構成的。這些動力機制中，有一些是合取的(conjunctive)(例如，對於親密關係的需要)，並會導致一種情境與張力之消除或緩解的整合(integration)，其他一些涉及焦慮的動力機制是析取的(disjunctive)，並會導致情境的瓦解(disintegration)；有時候一種動力機制是非操作性的，因為沒有相應的動力機制被他人帶到該情境中來。相互作用的模式是那些在早期生活中建立起來的模式；而且只要焦慮過程加入了這些模式的形成過程，那它們就將是不適宜的(inappropriate)、不恰當的(inadequate)。在由於焦慮而變得複雜的動力機制中，有一種是「惡意的轉化」(malevolent transformation)，在其中，在焦慮的影響之下，對溫柔的需要已經為惡意的行為所取代。沙利文做了許多的概括，這些概括都是以定理的形式加以陳述的；從某種程度上說，這些概括具有預言性的價值。舉例說明一下：關於溫柔(tenderness)的定理聲稱，觀察到的源自於需要張力的嬰兒活動，會引發育兒者的張力，這種張力被體驗為溫柔，是促成滿足嬰兒需要之活動的推動力。運用這種類型的概括，可以避免本能理論(instinct theory)易犯的錯誤，更是具有這種優勢，即，將大量的個體反應放到一起，形成一個有益的範疇。不過，沙利文絕沒有完成對於對相互作用之動力模式的完整分類與系統化，而且，毫無疑問，這種觀點(如果被證明充分有用的話)將需要進一步的擴展。 我迄今所說的很多內容中都含蓄地包含了這樣一個事實，即沙利文將焦慮這個概念視為人際關係中主要的破壞性力量，視為導致生活中出現嚴重困難的主要因素。焦慮同樣也獲得了操作性的界定。沙利文並沒有意圖說明焦慮是什麼——他是根據其結果來描述焦慮的。當然，焦慮的根源在於人類在嬰兒期長期而又完全的依賴狀況，即生物需要的緊迫性，以及這一事實，即育兒者的努力對於其需要的滿足來說是必需的。 「現在，在討論焦慮時，我已經認識到了某種與活著的年輕人那些物理化學需要(physicochemical needs)沒有任何關係的東西。這種被稱為焦慮的緊張主要與嬰兒和個體環境的共存有關，也與母親和個體環境的共存有關，這種個體環境與物理化學環境完全不同。」緩解焦慮的需要通常被稱為對人際安全的需要(need for interpersonal security)。在早期經驗中，這些被稱為焦慮的緊張就由於缺乏某種特定的東西，結果使得嬰兒沒有能力去從事緩解焦慮的活動，從而欣快(euphoria)中的其他所有緊張的減弱發生了分化。「因此，從最早的共情聯繫(empathic linkage)證據就可以看出，有這樣一種特定的區別，即焦慮是不可控制的。焦慮是一種緊張，這種緊張與需要的緊張相反，也與適於減弱這種緊張的活動相反……在當下所有的經驗中，焦慮的經驗最難與過去和將來的要素相互滲透，也最難對其進行解釋，它所能產生的預見(foresight)也最少。」 對於母親是以何種方式將焦慮傳遞給了嬰兒這個問題，沙利文基本上沒有給出任何答案。他將此種交流經驗歸入了「共情」(empathy)的類別之下；但是，他所說的共情，並不是指任何與超感官知覺(extrasensory perception)相類似的東西。確切地說，他所指的是從母親到兒童的感覺交流通道，但由於沒有對其進行探究，所以無法給出恰當的描述。 如果人們忽略了沙利文的臨床工作本身，那麼，對於他在精神病學領域的主要貢獻所做的總結就不會完整。他的理論是在對患者的實際治療中發展起來的，而且，他還不時地回到治療情境之中，以求得對其理論的證實和進一步的發展。事實上，了解沙利文並和他一起工作的人自然會認為他首先是一名臨床醫生，因為把心理治療作為一門藝術和科學來進行教學是他最為高超的技能之一。在指導實習的精神病醫生時，他往往要先花一小時左右的時間耐心地聽取有關患者情況的匯報，然後把患者作為一個人來做完整的把握，這種做法在當時是令人驚訝且讓人耳目一新的。我們只需援引一個例子就足以說明他是怎樣將他的理論用於心理治療實踐的。在對患者進行治療時，沙利文總是一邊聽著病情，一邊在心裡想著這樣一個問題：「交流渠道的哪個位置因為焦慮的威脅而受到了干擾？」我們可以通過下述方法來確定這個受到干擾的位置：注意一下患者在哪個地方轉移了一個可能非常重要的話題，患者的安全操作在哪個地方開始得到了強化，或者，焦慮的各種軀體表現在哪個地方開始顯現。在確定了這樣一個轉折點之後，治療師便可以開始回想或探究一下在這個轉折之前發生了什麼事情。這種技術，一旦掌握並正確運用後，便為確定和研究生活中的困難模式提供了一種精確而又可靠的方法。 在本書中，精神障礙問題本身僅略有涉及，治療的原則也只是簡單提了一下。由於在沙利文死後出版的一些著作專門論及了這些問題，所以本書主要關注的是理解人性的發展取向。不過，本書第三部分有三章關於精神障礙的內容應該要細細思量，因為這些內容以高度濃縮的形式展現了沙利文關於精神病和強迫狀態的思想。我們幾乎沒有必要去提及他對心理治療以及對這些障礙的治療所做出的貢獻是非常巨大的。在本書的討論中，他在提到精神病時使用了分裂(dissociation)這個中心主題。因此，在急性精神分裂症中，「非我」(not-me)過程實際上存在於意識之中；其他一些問題，如偏執狂狀態等，則反映了處理分裂系統的各種方式(這些分裂系統發生在意識之中)，從而在某種意義上反映了為重新整合而付出之努力的不幸結果。沙利文嘗試性地提出，我們可以認為嚴重強迫的個體表現出了嚴重分裂的症狀：「構成了[患有嚴重強迫的人的生活中]這些顯而易見的、讓人感到麻煩的方面的強迫性替代，只不過是接觸的減少，其目的是保護這些強迫者免受焦慮的損害。」 最後，還要指出的一點是，沙利文的精神病學理論和他的心理治療技術所基於的假設是一樣的，即人的行為應該被積極地引向合作、相互滿足和安全的目標，除非受到焦慮的干擾。他從未停止過對人類非凡能力的讚賞，並明確或含蓄地將這樣一種觀點用作他的參照框架：「我們所有人都不僅僅只是純粹的人，因為我們是幸福的、成功的、滿足的，也可能是孤立的、悲哀的和精神失常的，等等。」 瑪貝爾·布萊克·科恩(醫學博士) Mabel Blake Cohen, M. D.