經方臨證指南 · 11.三甲復脈湯的臨床運用

三甲復脈湯是治療厥陰陰虛導致虛風內動的一張名方，無論外感或內傷皆可用之。但是，三甲復脈湯證是怎麼產生的？其臨床運用有什麼特點？應該注意什麼問題？因此，如何正確地認識本方的組方特點及其臨床運用就顯得很有意義。為了便於通俗地闡述和理解，先請看下面的兩則驗案： 病案一： 某，男，56歲。患者身材魁梧，但卻常常頭暈欲仆，耳鳴如蟬，心悸不安，心煩而夜不安寐，時或鼻衄。舌紅少苔，脈沉弦有力，偶有結代脈象。 龜板18克 牡蠣18克 鱉甲18克 生地18克 麥冬18克 白芍18克 麻仁12克 阿膠10克 炙甘草12克 服二劑後心神安寧而思睡，頭暈耳鳴等症大為減輕。又以大定風珠四劑而安。 病案二： 李某，女，43歲。有風濕性心臟病史五年，近日來頭目眩暈，肢體顫動，站立不穩，心悸不寧，神亂少寐。舌紅少苔，脈沉取弦細，舉之則大而無力。 炙甘草12克 黨參12克 桂枝6克 大棗7枚 生地30克 麥冬18克 白芍18克 麻仁18克 阿膠10克 龜板18克 鱉甲18克 牡蠣30克 服藥一劑則能安臥，肢顫止，眩暈減輕，能自行步走。但有納谷不香而脘悶，方中加米醋一大盅，又服三劑而證消。 從這兩個醫案中可以看出以下二點：其一，二案皆有厥陰陰虛，不能涵養肝木，水不制火，陰不潛陽而風陽內動之象，所以治療皆以滋陰潛陽息風為法，即三甲復脈湯法。其二，案一的脈象沉弦有力，脈證相應，符合病機；而案二的脈象則表現為按之弦細，舉之則大而無力，結合其病史，可知其人素來心陽之氣亦虛，因而病機就變得更為複雜，如果單純用益陰方法則有礙於陽氣的流暢，所以在方中加上參、桂、棗等甘溫之品，一方面扶助心陽之氣，另一方面還有活潑氣機，陰陽並調之妙。所以，實際上案二是取法於仲景炙甘草湯。那麼，三甲復脈湯和炙甘草湯之間又有什麼聯繫呢？接下來就談談三甲復脈湯的產生及組方特點。 三甲復脈湯實際上是源於張仲景的炙甘草湯。由於炙甘草湯主治「心動悸，脈結代」，所以又名為「復脈湯」。復脈湯既能補心血，滋心陰，又能益心氣，通心陽，為氣血雙補，陰陽並調的方劑。但是，溫病以溫邪傷陰為主，病至後期，手足厥陰之陰液被溫邪所耗傷，風陽妄動，表現為手足心熱甚於手足背，口咽乾燥，神倦欲寐，或心中震震，舌強神昏，脈虛大或結代等，所以，以復脈湯去參、桂、姜、棗之陽藥，加白芍收斂陰氣，以復厥陰之陰液為主，就叫做加減復脈湯。吳鞠通說：「在仲景當日，治傷於寒者之結代，自有取於參、桂、姜、棗，復脈中之陽；今治傷於溫者之陽亢陰竭，不得再補其陽也。用古法而不拘用古方，醫者之化裁也。」如果在此基礎上，又出現心中憺憺大動，甚則心中痛者，則在加減復脈湯中加牡蠣、鱉甲、龜板三味，就成了三甲復脈湯。本方以大劑甘潤滋陰的藥物為主，補益厥陰津液，同時，加入三甲有滋陰潛陽的功效，使陰能制陽，水能濟火。 臨床運用三甲復脈湯，要緊扣厥陰陰虛，風陽內動這一病理特點，其辨證特點以頭暈、心悸、肢體抽搐或瘈瘲，舌紅絳少苔或無苔，脈弦細或結代為主。或頭痛耳鳴，神倦而夜寐不安，或昏眩欲仆，步履不穩，或厥，或舌體顫動，語言不利而肢麻，或大便干秘難行等。治療範圍涉及腦膜炎後遺症、癲癇、小腦病變綜合徵、帕金森綜合徵、心腦病、精神分裂症以及各種以眩暈、抽搐為主要臨床表現的病證。 病案三： 郭某，男，14歲。患腦膜炎後遺症，右側頭痛，眩暈而兩目視物不清，每隔數日發生痙厥一次，始則頭面發麻，繼而兩手抽搐。患兒形體較瘦，面色蒼白，平素大便干而小便黃。舌體右斜，舌質紅絳，脈弦直而數。 牡蠣15克 鱉甲18克 龍骨15克 生地30克 阿膠10克 雞子黃2枚 麥冬24克 白芍15克 炙甘草10克 五味子3克 服藥約半月余，頗見功效，痙厥減發，諸症亦輕。一日西醫內科大夫查房，因其大便乾燥，而以硫酸鎂瀉下，大便六七次，純為水液樣糞便。瀉利後，入夜則頭痛、身麻，兩手抽搐加劇。此因誤下而重傷陰液，仍主三甲復脈湯、大定風珠等滋陰拯液，柔肝息風。兩周後，情況顯著好轉，患兒已能下床玩耍，且食量大增。上方又服至二十餘劑，諸症基本痊癒出院。 溫熱病後期，以陰液虧虛為主，切不可因其大便乾燥而濫施下法。即或要用下法，也必須要有可下之證，張仲景說：「少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。」又說：「少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。」從一「宜」字可知，即便有可下之證，猶當推敲斟酌，但得大便通則止，不可猛浪過瀉。 病案四： 沈某，女，31歲。素體脾胃虛弱，運化無力，食少體疲，頭暈而便干，月經後期而量少。入冬之時，不慎外感，經治後表證已解，但遺低熱（37.5℃）不退，並添舌體顫抖而齒擊有聲，伴心悸、失眠等症。某醫按心脾兩虛治療無效，反增口舌乾燥。舌紅少苔，脈弦細。此為肝陰虛而風陽發動，治當柔肝息風，養血安神。 白芍15克 生地15克 石斛15克 珍珠母30克鉤藤10克 白薇10克 當歸10克 茯神15克 夜交藤30克 黃連6克 另研琥珀、硃砂各3克，分4次沖服。 服藥後心悸大減，夜能安寐，但舌顫齒擊未效。轉用： 龜板15克 牡蠣15克 龍骨15克 珍珠母15克 麥冬24克 生地18克 白芍12克 丹皮10克 阿膠10克雞子黃2枚 五味子3克 炙甘草10克 服藥三劑後，舌顫齒擊均止，大便暢通而神爽。上方加玄參、酸棗仁各15克，續服七劑鞏固之。 病案五： 趙某，男62歲。每於夜間睡眠之中，突然驚叫而身體亂動，手足躁擾，曾用鎮靜藥治療無效。大便乾燥難下，舌質紅絳而苔薄黃，脈弦大。此為肝腎精衰，陰氣不足以制陽，陽不入陰而亢動，欲成痙厥的先兆。 龜板15克 鱉甲15克 牡蠣15克 龍骨15克 麥冬30克 石斛30克 生地15克 白芍15克 丹皮12克 玄參12克 元明粉6克 甘草10克 服藥後大便暢而夜驚止。上方去元明粉，再服，共進約三十餘劑而病安。 病案六： 朱某，女，45歲。患病抽搐已十五年。每夜入眠後，突發心悸不安，繼之手足抽搐，周身發麻。腹脹大如孕狀，周身浮腫，口咽發乾。舌紅絳無苔，脈沉滑。值經期則病劇，每夜可發生二三次。 龜板30克 鱉甲30克 牡蠣30克 白芍18克 生地30克 麥冬30克 阿膠10克 五味子6克 玄參18克 鉤藤10克 甘草12克 服二劑而身麻愈，服六劑而腫脹消，服至十二劑則抽搐大減，夜能安睡。改用白薇湯： 當歸30克 白薇15克 黨參6克 炙甘草6克 服三劑，抽搐基本得到控制。後因與人爭謳氣惱而病又復，但其勢不及原來。先以化肝煎以解氣鬱，繼以大定風珠滋陰息風而愈。