經方臨證指南 · 12.「甘溫除大熱」及東垣方的臨床運用

「溫能除大熱」或稱「甘溫除大熱」，是中醫學中經常被引用的一句術語。就其本身的學術意義來說，它與「滋陰降火」、「引火歸元」等法是不同的。換句話來說，「溫能除大熱」中的「大熱」，是不能用「壯水之主」或「益火之源」的方法來解決的，必須用甘溫的藥物，補益脾胃元氣，才能收到治療效果。「溫能除大熱」的治療方法，別具一格，有一定的理論基礎及其臨床實踐意義。 （1）「溫能除大熱」的來源 「溫能除大熱」這一提法，首先見於李東垣所著的《脾胃論》。他說：「內傷脾胃乃傷其氣，外感風寒乃傷其形。傷其外者為有餘，有餘者瀉之；傷其內者為不足，不足者補之。內傷不足之病，苟誤認作外感有餘之病而反瀉之，則虛其虛也。實實虛虛，如此死者，醫殺之耳。然則奈何？唯當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。經曰：勞者溫之，損者溫之。又云：溫能除大熱，大忌苦寒之藥，損其脾胃……」 如上所論，「溫能除大熱」原為《內經》之文，似乎無可疑議。但王履的《醫經溯洄集》中載有「內傷余議」一文，對「溫能除大熱」出於《內經》的說法發生了懷疑。他說： 「今東垣乃以『溫』為溫涼之『溫』，謂宜溫藥以補元氣而瀉火邪；又易『損者益之』 為 『損者溫之』；又以『溫能除大熱』為《內經》所云，而遍考《內經》，並無此語，此亦不能無疑者也。」根據王履的說法，在《內經》中是找不到「溫能除大熱」的依據。但是，「溫能除大熱」這一學術主張，由於東垣的發揚與實踐，逐漸被廣大醫家所採用，直至今日，在中醫學的理論與臨床上仍然發生著深刻的影響，這是不能忽視的。 （2）內傷大熱的病理機制 「溫能除大熱」既然作為內傷發熱的治療法則，那麼，了解內傷大熱的病理機制是有必要的，同時，這對研究李東垣的內傷學說，也是一個關鍵性的問題。 《脾胃論》說：「若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起於下焦，其系繫於心。心不主令，相火代之。相火下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則流於腎，陰火得乘土位。故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大……或渴不止。」東垣在此指出了飲食失節，或喜怒憂恐，則內傷脾胃元氣，正如《難經》所說： 「飲食勞倦則傷脾」。《素問·痹論》也說：「飲食自倍，腸胃乃傷。」《素問·調經論》又指出：「其生於陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。」可見東垣內傷脾胃的學說是本於《內經》及《難經》，總結了前人的理論思想，並且還有一定的發展。 脾胃位居中焦，司倉廩之職，為後天之本，營衛氣血生化之源，具有升清降濁，斡旋陰陽的作用。《素問·五常政大論》說：「陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭」。陰精所奉，指脾胃調和，谷氣上升，行春夏之令，得陽氣長養，故健康而多壽；陽精所降，指脾胃失和，谷氣下流，反行秋冬之令，故體衰而易夭。因此，內傷脾胃，元氣不足，則使清陽不能上升而反下降；清陽下流則成濕濁，濕濁下行，少陰被郁，陰不制火則陰火乃動。水中之火名陰火，沿少陰經脈上沖於心；心為君主之官，不主令也不受邪，有邪則心包相火代之。《靈樞·邪客》說：「心者，五臟六腑之大主也……邪弗能容也，容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在於心者，皆在於心之包絡。」如此，包絡代心君受陰火之襲，則心主火旺，所以出現脈洪大，煩渴，身熱等症狀。 「陰火上乘土位」是對內傷脾胃病理機制的高度概括。所謂「土位」，指水谷清陽之氣上布胸中心肺的生理模式。《靈樞·決氣》指出：「上焦開發，宣五穀味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。」說明了谷氣入脾胃後，必須上奉心肺，借心肺之開發而化生為元氣。如果脾胃之氣下流，不能上奉心肺，則下焦陰火取而代之，心胸乃熱，發為內傷的病變。 《素問·經脈別論》又說：「食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈。脈氣流行，經氣歸於肺。肺朝百脈，輸精於皮毛……」說明了古人確實認識到了水谷精氣由心而入脈，由脈而上歸於肺，在肺中進行氣體交換，然後才能發生水谷的滋養功能。如果脾胃一有損傷，導致清陽（谷氣）不能上升，而使上焦不行，下脘不通，就會產生內傷發熱證候。如《素問·調經論》說：「有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中故內熱。」而李東垣在《脾胃論》中則將其概括為「脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其升發之氣」。 所以，陰火的產生是和清陽下陷分不開的，正因為清陽下陷，才導致了陰火上乘土位。所以說：「火與元氣不兩立，一勝則一負」。治療時就不能單純以水制火，也不能單純以寒伏火，只有用甘溫保元之劑，採用以補為瀉，以升為降的方法，才能使陰火下降而元氣復位。 （3）陰火與陰虛火亢的鑑別 李東垣所說的陰火上沖，和朱丹溪所說的陰虛火亢，兩者發病性質不同，治療也有差別。 東垣的陰火上沖，是由於脾氣下流，由脾及腎，病之本在脾，病之標在腎。所以在治療上先補脾。如果忽視脾在發病中的主要地位，反以標為本，當然不符合東垣的精神。因此，脾濕郁遏下焦，雖能激發陰火上沖，但同燥熱傷陰，房勞耗精，腎水虧損所發生的各種火熱之證是有所不同的。如果「陰火上沖」兼見腎水不滋時，東垣在溫補方中也少加生地、黃柏以瀉陰火而滋其水。同時，東垣對於濕熱傷陰也有充分的認識。他曾說： 「脾胃虛，則濕之氣流於臍下，腎與膀胱受邪……二者俱弱，潤澤之氣不行……津液不濡……口燥咽干而皮毛不澤也。」在治療時，為了解救腎水之困，必須補脾昇陽，使濕邪不下溜，則陰火自解，大熱可去。此證若專事滋補，不從脾胃入手，必然助濕膩脾，反而激發陰火上沖。 而朱丹溪所說的陰虛火亢，是腎本身的水火不相協調的問題，陰虛則火亢，這並非實火內盛，而是由於陰水不足所致，在治療上可以採用滋陰壯水的方法。張景岳曾說： 「蓋火性本熱，使火中無水，其熱必極，熱極則亡陰，而萬物焦枯矣。」人或慾念過極，房室耗傷，必動相火，耗散其水；或在汗、下之後，失血之餘，均能導致水虛不能制火的證候。如心煩少寐，頭暈，口乾咳嗽，盜汗，夜熱及失精等。因此，治療上「只補水以配火，壯水之主以制陽光」。臨床常用六味地黃湯、一陰煎，兼服歸脾丸，療效比較好。至於苦寒損陽之劑，慎不可輕投。例如，曾治一患者，素有便血，經常頭目眩暈，面赤，耳鳴，時覺一團火氣上沖，午後更覺顯著。一日大便後，突然頭暈仆地。醒後神志恍惚如在夢中，環顧其子女，不能一一呼其名。舌質紅絳而干，無苔，脈大，尺部更顯。此病陰虧陽亢，已非一日，水不制火，不能涵木，所以頭目眩暈。神明失於主宰，故神志不慧，情境俱忘。法當補水配火，以制陽光。用大劑六味地黃湯，加玳瑁、阿膠、生龍骨、生牡蠣、麥冬、人參、五味子。文火慢煎取濃汁，時時呷服。三劑後，頭暈與煩熱顯著減輕，但精神仍恍愡不定，記憶時好時差，轉用「專翕大生膏」與歸脾丸兩方，培正固本補其精神，交替服用，三個月後諸症皆去。 （4）陰火與虛陽外越的鑑別 東垣所指的「陰火」發熱，與「虛陽外越」的發熱有本質的區別。從對陰火證的描述來看，「作蒸蒸而躁熱，上徹頭項，傍徹皮毛，渾身躁熱作，須待袒衣裸居，近寒涼處即已，或熱極汗出亦解」，顯然不是虛陽浮越於外的發熱。陽越發熱，只恐一身汗出，陽氣外亡，其命隨之而滅，焉有「熱極汗出亦解」之理。 虛陽外越的發熱是以陰寒內盛，陽氣衰弱作為病理基礎。如《傷寒論》說：「少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，身反不惡寒，其人面色赤……」這裡所講的「里寒外熱」，即是陰盛迫陽，虛陽外越所致的發熱，這是人體真火外露的表現。這種真火，平時潛藏在腎水之中，藏則能生氣，露則為病。水中之火，又稱龍火，龍火不能潛藏，源於火氣極虛，水寒盛極，逼迫其火外越。如趙養葵所說：「平日不能節慾，以致命門火衰，腎中陰盛，龍火無藏身之位，故游於上而不歸……」龍火不藏，虛陽外越的常見證候有：上身大熱，下身冰冷，人事昏沉；或咽喉腫痛，咳嗽喘促；或自汗，心煩，大便欲出，小便不禁；或面赤如朱，不思茶水，而胸腹痛甚欲按；或口舌生瘡，牙縫流血；或吐血而心煩不安；或消渴而飲一溲二……陰盛逼陽的脈象多見洪大無倫，或兩尺虛軟，或見細數，但都以按之無力為特點。 陽越發熱，輕者以辛熱藥雜於壯水劑中，導之下行，如右歸飲、八味地黃湯之類；重者則不摻陰柔之品，採用「四逆湯類」方劑急救亡失之陽。虛陽上竄，吐血特別嚴重的，用鎮陰煎加童便，效果很理想；痰涎涌逆，喘鳴氣急，上實下虛者，用獨參湯調服黑錫丹有奇效。經治療後，陽氣恢復，龍火潛藏，仍繼續服用甘溫之藥，以促進生化之源，並須節制房事，養心寧神。曾治：吳某，男，48歲。一日突然吐血，逐漸增多，心內發熱，躁煩異常。曾服百合固金湯與荷葉丸，病證反而加劇。脈洪大而軟，沉取無力，舌胖大質嫩，苔白滑。但頭上汗出，咽干而痛，不欲飲水。此陰盛逼陽，龍火浮越之重證，急服鎮陰煎，加童便一碗為引。一劑盡，血止神安。改服桂附地黃湯合生脈飲，又二劑，諸症向愈。但覺體乏無力，動則心悸氣短，乃以歸脾湯送服金匱腎氣丸，大約月余而康。 （5）「溫能除大熱」的治療範疇及代表方 「溫能除大熱」的「大熱」指的是內傷大熱，不是外感的發熱。內傷與外感，均有發熱的證候，但在辨證上各有其不同的特點，不得混淆。東垣《內外傷辨惑論》，正確地指出了內傷與外感發熱的不同，使人有所鑑別，這無疑是一個很大的貢獻。茲錄其文如下： 「外傷寒邪，發熱惡寒，寒熱並作，其熱也翕翕發熱，又謂之拂拂發熱，發於皮毛之上，如羽毛之拂，明其熱在表也……其面赤，鼻氣壅塞不通，心中煩悶，稍似袒裸，露其皮膚，已不能禁其寒矣……其內傷飲食不節，或勞役所傷，亦有頭痛，項強，腰痛，與太陽表證微有相似，余皆不同……是熱也，非表傷寒邪發熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱……須袒衣裸居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解」。 基於以上的辨證，可見外感發熱是寒熱並作，熱在皮膚之淺，且有惡寒鼻塞等；內傷發熱，寒熱不是並見，其熱為燥熱，有時發作，乃下焦陰火上沖，必近寒涼，或熱極汗出，方得減退。 此外，外感的發熱是手背熱而手心不熱，內傷的發熱是手心熱而手背不熱。而且外感脈象是人迎大於寸口，內傷脈象是寸口大於人迎。 補中益氣湯是「溫能除大熱」的代表方劑。方中以黃芪、人參、炙甘草（名保元湯）作為全方的主體，取其性味甘溫，大補脾胃元氣，使脾胃元氣充足而恢復其升清降濁的作用，是「甘溫除大熱」的基本治療方針。白朮健脾而除濕，當歸補血而潤燥，升麻、柴胡鼓動清陽以上升，陳皮理氣化濁以下降。服藥後，脾胃元氣上升以奉心肺，而使營衛通達，氣血調順；陰火無援則不能上乘，包絡大熱可以不清而自消。 （6）東垣方的臨床運用 1）補中益氣湯 病案一：內傷發熱 平某，男，37歲。素體虛弱，肝胃不和。十月中旬某日，突然發生吐血，咳嗽。伴見午後發熱，飲食衰減，周身倦怠無力，二便尚調，其脈虛數，舌質淡，苔薄白。初用「加味救肺湯」，服二劑後咯血雖止，轉增腹痛，泄瀉，煩悸，脘悶，不欲食，午後發熱達39℃，脈仍虛數。辨為虛勞腹痛，用小建中湯建中氣，緩里急，服藥後腹痛果愈。但仍發熱不退，周身無力，頭暈少氣，不思飲食，腹瀉不止，脈象同前。此「陰火上乘土位」，清濁失調之變，乃用東垣補中益氣湯，另加生甘草6克以瀉心包之熱。服一劑即覺減輕，略事加減，三劑後體溫正常，腹瀉止，食慾逐漸增加。改用歸脾湯進退而愈。 病案二：內傷發熱 李某，女，35歲。得病已數月，心煩口乾，氣弱食衰，周身發熱如同火灼，必須將後背貼靠家中方石築砌之牆方覺涼爽。月經每來必多，下肢浮腫，動作乏力。大便時有溏瀉，小便微黃，脈大而無力，舌質淡苔薄白。曾服滋陰涼血之方，非但無效，反增胸悶而納呆不食。當從內傷脾胃，清陽下陷，陰火乘於心胸辨治。 黃芪9克 人參6克 生、炙甘草各6克 當歸6 克 陳皮3克 柴胡3克 升麻3克 葛根3克 生薑3克 大棗3枚 服三劑，心煩，口乾等已去，燥熱有所改善。上方加知母、黃柏各3克，連服六劑而熱退。改服參苓白朮散鞏固。 病案三：習慣性流產 酒某，女，32歲。每次懷孕至三個月左右，即自行流產，已連續發生三次。現又懷孕已三月，胎漏見紅，腹內下墜，腰酸，白帶極多，食少體倦。舌淡苔白，脈滑無力。此脾虛濕盛，清陽不升，中氣不足則胎元不固；濕滲於下則帶下淋瀝。治療必須補脾升清，去濕固本，胎氣方能安和。 黃芪12克 黨參12克 白朮30克 當歸9克 炙甘草9克 柴胡3克 升麻3克 杜仲9克 續斷9克陳皮3克 服三劑，帶下已止，腹墜腰酸明顯減輕，但漏紅未止。轉用膠艾四物湯加炙甘草10克，服三劑後，血止胎安。 病案四：腹瀉脫肛 郎某，男，56歲。患大便溏泄，每日三四次，伴發脫肛。飲食減少，體疲無力，屢治無效。面黃舌淡，脈緩軟無力，一派脾虛之象昭然若揭。 黃芪12克 人參9克 白朮9克 土炒當歸6克炙甘草 9克 柴胡3克 升麻3克 生薑3克 大棗3枚鱉頭1個（荷葉包，煅透） 服六劑，腹瀉與脫肛不發，又將方中人參改為黨參12克，續服六劑而愈。 2）調中益氣湯 病案五：會陰下墜 郝某，男，38歲。自訴前後陰之間（即會陰部）下墜已數年，抽搐酸脹，如有物嵌頓其中，似欲大便而不能，脹塞極苦，久立則更甚，小便不利。脈軟，按之無力，舌苔白滑而膩。此脾虛而清陽下陷，濕氣下流，結於會陰，升降不能，所以重著難拔。治當補脾運濕，昇陽舉陷。 黃芪12克 黨參12克 蒼朮9克 白朮9克 黃連3克 黃柏3克 柴胡3克 升麻3克 陳皮3克葛根3克 姜棗為引 此方化裁進退，約服三十劑而愈。 【解說】 調中益氣湯由保元湯加升麻、柴胡、蒼朮、陳皮、黃柏而組成。本方與補中益氣湯均治內傷脾胃，但本方重在清濁相干而兼濕熱。所以脈雖大但無力，沉取反澀，證以二便不調，泄瀉膿血為主。本案清氣下陷，濕凝會陰，而見小便不利，更見舌苔白膩，濕盛久必蘊熱，故服調中益氣湯而效。 3）昇陽益胃湯 病案六：帶下淋瀝 魏某，女，28歲。小產之後，續髮帶下淋瀝，色白清稀，甚則小腹下墜。因帶下太多，致使婦科無法外查。舌淡苔白，脈弦緩無力。證屬脾氣虛衰，清陽下陷，濕氣不運，注入沖任，化而為帶下。 黃芪12克 黨參12克 白朮30克 炙甘草6克 柴胡3克 升麻 3克 防風3克 羌活3克 獨活3克 黃連3克 半夏10克 茯苓10克 澤瀉10克 陳皮6克白芍6克 服六劑，帶下減輕三分之二，體力有所增加。又服六劑而帶淨。 病案七：皮膚皸裂 李某，女，43歲。兩手掌大小魚際部位，胸部及股腿等處皮膚皸裂，縱橫交錯，乾燥疼痛而癢。飲食無味，體疲肢倦，兩臂疼痛，面色萎黃不澤，月經一月再行。舌質淡，脈軟無力。證屬脾元不足，不能上奉心肺，陰火復乘其位，氣血不布，不能熏膚、充身、澤毛，故有此變。 黨參10克 白朮6克 生、炙甘草各6克 黃柏4.5克 防風4.5克 羌活4.5克 獨活4.5克 葛根6克白芍6克 柴胡3克 升麻3克 生地3克 並以豬油二兩，杏仁一兩搗成泥，將油熬化，倒入杏泥，調勻成膏，外用擦手。 服藥四劑，外用一劑而愈。 【解說】 飲食勞倦，內傷脾胃，元氣不足，清陽下陷後，不但引發下焦陰火上沖，還可發生脾濕下流，蘊郁下焦的各種病變。所以，在內傷分類上，有濕多熱少，熱多濕少及濕熱參半的三種不同情況。針對這三種差別，東垣設昇陽益胃湯、補脾胃瀉陰火昇陽湯和調中益氣湯分別治之。昇陽益胃湯由六君子湯加黃芪、黃連、柴胡、防風、羌活、獨活、白芍、澤瀉組成，凡內傷氣虛，濕多熱少，清氣不得上升者宜服此方。 4）寒脹中滿分消湯 病案八：中滿腹脹 徐某，女，24歲。患大便溏瀉已二年多，每日三四次。逐漸發展為中滿腹脹，從心下至少腹脹悶不堪，尤其以進食後為甚。飲食乏味，帶下多，手心灼熱。西醫診斷為「腸系膜淋巴結核」，按結核治療無效。其人舌質淡嫩，苔薄白，脈沉弱無力。此證屬脾虛有寒，中氣不運，清陽下陷，濁陰在上；又帶下多而手心熱，正是東垣所謂內傷之熱。 黃芪10克 黨參10克 當歸10克 茯苓 10克 厚朴10克 半夏10克 豬苓10克 澤瀉10克 黃連6克吳茱萸6克 生薑6克 草蔻仁6克 蓽澄茄6克益智仁6克 乾薑3克 川烏3克 黃柏3克 麻黃3克柴胡3克 升麻3克 服五劑而效，腹脹減輕；再服五劑，大便成形而欲食；又服五劑，帶下止，腹脹消而手心不熱。 【解說】 中滿腹脹，有寒熱之分。飲食勞倦，損傷脾胃，不能運化精微，水谷聚而不散，便成脹滿。《素問·至真要大論》雖然有「諸脹腹大，皆屬於熱」之說，但東垣認為，從臨床所見，「大抵寒脹多而熱脹少，治之者宜詳辨之」。並且提出：「中滿治法，當開鬼門，潔淨府。開鬼門，謂發汗也；潔淨府者，利小便也。中滿者，瀉之於內，謂脾胃有病，當令上下分消其濕。下焦如瀆，氣血自然分化，不待泄滓移；或如大實大滿，大小便不利，從權以寒熱藥下之。」（《蘭室秘藏·中滿腹脹門》），這就是東垣寒脹中滿分消湯的治療作用。 5）益氣聰明湯 病案九：耳鳴耳聾 葛某，男，30歲。右耳鳴響，以夜深人靜或晨起時最為明顯，而且耳聾不聰。體疲無力，大便不暢，小便頻短。舌質嫩，脈沉弦無力。曾服滋陰潛陽，平肝息風方藥數十劑而不效。此脾氣虛而清陽不升，下焦陰火上犯清竅。東垣之法，於升中求降，補益脾胃元氣則陰火自能復其位。 黃芪12克 黨參12克 白芍12克 炙甘草10克葛根6克 蔓荊子6克 柴胡3克 升麻3克 黃柏3克 服四劑則效，又服六劑耳鳴止，而聽力恢復正常。 病案十：目障不明 李某，男，48歲。患左眼中心性視網膜炎，視物不清，眼前有黑影如棱形，甚則遮覆視野。目澀無淚，神光不見，視力下降至0.4。舌質淡嫩，脈虛大。此清陽不能上奉，精血又虧於下。 黃芪12克 黨參12克 白芍12克 炙甘草10克升麻3克 防風3克 葛根3克 黃柏3克 藁本3克石斛12克 菟絲子12克 服七劑後，目中不覺乾澀，眼前黑影變小。上方減去防風、藁本，加黃芪至18克，杞子10克。又服三劑後，查視力上升為0.9。轉用補益肝腎，以杞菊地黃湯加當歸、白芍、覆盆子、酸棗仁，又服十劑，視力上升為1.2。眼底鏡檢查：視網膜水腫及炎症皆消。 【解說】 《靈樞·邪氣臟腑病形》說：「十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空竅，其精陽氣上走於目而為睛，其彆氣走於耳而為聽。」《靈樞·大惑論》又說：「目者，五臟六腑之精也，營衛魂魄之所常營也，神氣之所生也。」所以，頭目清竅靈愚與否與脾胃氣的盛衰有密切關係。若因饑飽勞行損傷脾胃，生髮之氣既弱，其營運之氣不能升，且五臟六腑之精無所稟受而不能上注，邪塞空竅，耳目等清靈之官失其聰明。因此，治宜補益脾胃之氣，使精陽氣上走清竅則能耳聰目明。