經方臨證指南 · 61-80

61.柴胡桂枝湯證 （1）鼻淵案 鍾某，男，21歲。患慢性鼻竇炎5年，每因外感而誘發，發則頭痛，流涕黃濁而腥臭。此次發病已兩周，飲食及二便皆正常，但惡風寒。舌質淡苔白，脈弦。《素問·氣厥論》說：「膽移熱於腦，則辛鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也。」惡風寒者，營衛不和之故。 柴胡12克 黃芩9克 桂枝9克 白芍9克 生薑9克 半夏9克 黨參6克 大棗5枚 炙甘草6 克 服三劑藥後複診，訴說服藥後覆被須臾，即周身微有汗出，每次服藥都如此，三劑服盡，則頭痛、濁涕霍然大減。五年來服各種中西藥都沒有這樣好的效果，因於上方內加黃連3克，續服三劑而愈。 （2）皮膚發涼案 李某，女，48歲。所患之證頗奇，周身酸疼時，皮膚有如塗清涼油一般發涼透膚，伴見胃脘發脹，以進食後更甚。心悸，大便干，舌紅苔白。 柴胡12克 黃芩9克 桂枝6克 白芍6克 半夏9克 生薑9克 炙甘草6克 瓜蔞30克 服藥後腹中作響，矢氣甚多，共進六劑，皮膚發涼及胃脹悉除。 【解說】 柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯的合方，既具小柴胡湯解郁利樞之功，又兼桂枝湯調和營衛，調理氣血陰陽之能。臨床上多用於以下幾種病證：①少陽病證與太陽病證同時並見，即胸脅苦滿或脅背作痛，而又見有發熱惡寒，或肢節煩疼等，用本方治療效果甚佳；②肝氣竄證，發病特點是患者自覺有一股氣在脅脘胸背，甚至四肢流竄，或上或下，或左或右，或前或後，凡氣所竄之處，則覺疼痛或脹滿，用本方有特效；③本方去大棗、人參，加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草等軟堅化瘀之藥，治療慢性肝炎，肝脾腫大及早期肝硬化等，出現腹脹，脅痛如針刺，面色黧黑，舌質紫黯或有瘀斑等證，堅持久服，常有良效。 值得一提的是，張仲景在小柴胡湯方後注中說：「若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩……若不渴，身有微熱者，去人參，加桂枝三兩；溫覆微汗愈」。可見，仲景原本就有柴胡加桂枝湯以調外之法，又有柴胡加芍藥湯以和內之法。若將此二法合而為一，則成內外俱調的柴胡桂枝湯法。這樣，一法之中，三法存焉，三法各有差別，因而其臨床運用也各有不同。柴胡加桂枝湯，臨床多用來治療少陽證而又兼有心悸，氣上沖等證；柴胡加芍藥湯，臨床多用來治療少陽病而兼肝脾不和，血脈不利之腹中疼痛，且有拘攣之感，按其腹肌如條索狀，此證尤其多見於婦女月經不調及痛經者。茲各附案例一則於下，以見其用。 附一：柴胡加桂枝湯證 張某，女，59歲。素有風濕性心臟病，初冬外感，發熱惡寒，頭痛無汗，胸脅苦滿，心悸，不時有氣從心下上沖咽喉，則煩悸不寧。 柴胡12克 黃芩6克 桂枝9克 半夏9克 生薑9克 大棗5枚 炙甘草6克 三劑而諸證皆安。 附二：柴胡加芍藥湯證 郝某，女，22歲。肝氣素郁，經常胸脅發滿，胃脘疼痛，每屆月經來潮之時則小腹拘攣疼痛。 柴胡12克 半夏9克 生薑9克 黨參6克 白芍9克 大棗6枚 炙甘草6克 當歸尾6克 澤蘭9克 連服六劑而愈。 62.柴胡桂枝幹薑湯證 （1）脅脘疼痛案 鄭某，女，62歲。右脅及胃脘部劇烈疼痛已5天，大便溏泄，每日二三次，舌質淡苔薄，脈弦。 柴胡12克 黃芩6克 桂枝6克 乾薑6克 花粉12克 牡蠣12克 炙甘草6克 服藥三劑後，疼痛大減，大便已成形，每日一次，上方續服三劑而愈。 （2）腹脹案 劉某，男，35歲。因患肝炎住某傳染病醫院，最突出的症狀是腹脹特別明顯，尤其以午後為嚴重，坐臥不安。伴大便溏稀不成形，每日二三次，小便反少，且口渴欲飲。舌質淡嫩苔白滑，脈弦緩而軟。此肝病及脾，中氣虛寒，而又肝氣不疏，所以大便雖溏而腹反脹。 柴胡10克 黃芩6克 桂枝6克 乾薑6克 花粉12克 牡蠣12克 炙甘草6克 連服六劑後，腹脹消，大便也轉正常。 （3）慢性腹瀉案 齊某，男，42歲。患慢性潰瘍性結腸炎已近5年，腹痛腹瀉，午後為甚，大便有黏液，輕則每日3～4次，重則每日7～8次，往往因過食生冷或精神緊張而加重。伴見：口苦心煩，失眠，口渴欲飲，不思飲食，小便短少，下肢腫脹。舌邊尖紅，苔白厚，脈弦而緩。證屬太陰脾寒而肝膽鬱熱。 柴胡10克 黃芩6克 桂枝12克 乾薑12克花粉12克 牡蠣20克 炙甘草10克 服藥七劑後，腹瀉減為每日1～2次，腹痛減，精神好轉。續上方加黨參9克，又連服二十餘劑，諸症皆消。後經纖維結腸鏡檢查，潰瘍癒合。 （4）心悸案 史某，女，60歲。三年前確診為冠心病，近兩個月來心悸明顯，心電圖提示為頻發性室性早搏。症見：心悸心煩，手指麻木，伴口苦口乾，不欲飲食，兩脅疼痛連及後背。大便稀溏，每日三四次，午後腹脹，小便不利。舌質紅苔白滑，脈弦緩而結代。 柴胡12克 黃芩6克 乾薑6克 桂枝10克 花粉10克 牡蠣30克 茯苓30克 炙甘草12克 四劑。 服藥後心悸明顯減輕，便溏、腹脹等證也減。上方又服七劑後，諸證皆消，心電圖檢查提示大致正常。因改為苓桂術甘湯加太子參以善其後。 （5）消渴案 劉某，男，48歲。患糖尿病已3年，又有肝炎及膽囊炎病史。症見：口苦口乾，渴欲飲水，飲而不解渴，查尿糖（++++）。伴有胸脅滿而心煩，不欲食，食後腹脹，大便稀溏，每日二三次。舌質紅，苔薄白，脈弦。 柴胡14克 黃芩10克 乾薑10克 桂枝10克 花粉15克 牡蠣30克 炙甘草10克 服藥七劑後，口渴明顯減輕，口苦消失。上方加太子參 15克，又繼續服用近二十劑後，諸證全部消失。複查尿糖 （－）。 【解說】 柴胡桂枝幹薑湯是小柴胡湯的一個變方，治療邪傳少陽，樞機不利，三焦氣寒，津液不布而見「往來寒熱，胸脅滿微結，心煩，渴而不嘔，小便不利，但頭汗出」等證。但從臨床上看，屬於少陽氣鬱而三焦氣寒的病證並不很多見，然而這並不妨礙本方在臨床上的廣泛運用。從本方的藥物組成來看，由於內含甘草乾薑湯及桂枝甘草湯兩個基本方，所以，常用來治療少陽氣鬱而兼脾陽不足或心陽不足之病變。 甘草乾薑湯是溫補中陽的基本方子，理中湯和四逆湯都是在此方基礎上加味而成。從這個意義上看，柴胡桂枝幹薑湯既能清解少陽膽熱，又能溫補太陰脾寒，所以用來治療少陽膽熱兼有太陰脾寒證，簡稱「膽熱脾寒」，常能獲令人滿意的療效。膽熱脾寒的臨床特點是既有胸脅苦滿或疼痛，口苦咽干，心煩等證，又有脘腹脹滿，大便稀溏，不欲飲食等證。這與大柴胡湯治療少陽病而兼陽明腑實對照而言，恰有寒熱虛實鑑別的意義。臨床上這種「膽熱脾寒」的情況多見於慢性肝膽疾患中，由於長期服用清利肝膽之藥而導致脾氣虛寒，或日久雜治以致寒熱錯雜，舍此方則無他法，用此方則無不有立竿見影之功，真可謂是萬世之絕方。 桂枝甘草湯是溫通心陽的基本方，《傷寒論》中凡是取溫補心陽的方劑都以此作為基礎，如桂甘龍牡湯、苓桂術甘湯等。所以，從這個意義上講，柴胡桂枝幹薑湯又具有清解少陽膽熱和溫補心陽的雙重治療作用。因此，臨床上可以用來治療少陽氣鬱而兼心陽不足的病證。心主血脈，心陽不足則無力運行血脈，因而常表現為頭暈，肢體麻木，或心下逆滿，氣上衝心等症狀，這為臨床治療心腦血管病變又開闢了一條新的途徑。 又附：頭暈案 王某，男，68歲。患頭暈已數年，近期加劇，腦電圖提示腦血管供血不足。伴有口乾苦，心煩，偶或右脅作疼，大便稀溏，每日二次，有下墜感，繞臍腹痛，下肢怕冷。舌質胖紅，脈弦。服用柴胡桂枝幹薑湯原方加白芍15克，七劑後，大便轉為正常，不下墜，脅腹疼痛止，頭暈亦隨諸證而有明顯減輕。上方去白芍，續服七劑而安。 63.柴胡加龍骨牡蠣湯證 （1）癲癇案 尹某，男，32歲。患癲癇病，平素頭暈，失眠，入寐則囈語不止。胸脅苦滿，自汗出而大便不爽。癲癇時常發作，望其人神情發獃，面色青白，舌質紅苔白而干，脈沉弦。頭暈，胸脅滿而脈弦，證屬少陽無疑。入夜夢囈猶如白晝譫語，自汗出又不惡寒，復兼大便不爽，已露陽明腑熱之機。此病得於驚恐之餘，又與肝膽之氣失和有關。《傷寒論》說：「胸滿煩驚……譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之」，與此證極為合拍。 柴胡9克 黃芩9克 半夏9克 生薑9克 茯苓9克 桂枝6克 龍骨9克 牡蠣18克 大黃6克鉛丹4.5克 大棗6枚 服一劑後，囈語止而胸脅滿去。精神好轉，但見氣逆，欲吐不吐之狀，加竹茹、陳皮各10克，再服二劑而證全消。此後癲癇未發。 （2）小兒舞蹈症案 張某，男，9歲。患小舞蹈症已二年，久治不愈。手足舞蹈，躁動不安，口中叫喊，謳啞不可辨。入夜少寐而煩，但神識尚清，能識父母，知好惡，非癲非痴。脈弦滑，舌紅苔黃膩。病屬肝膽氣火交迸，痰熱交郁而陽氣不潛。 柴胡12克 黃芩9克 半夏9克 生薑9克 大黃6克 茯苓9克 龍骨12克 牡蠣12克 鉛丹4克菖蒲6克 鬱金 9克 膽星6克 竹瀝30克 服藥四劑後，手足躁擾得安，夜能安寐，症狀顯著好轉。遂去鉛丹改為生鐵落，再進三劑，其病竟愈。 （3）肢體震顫案 劉某，女，38歲。素有肢體顫抖疾患，1976年因悼念周恩來總理過哀而病又發作，較前更為嚴重。頭搖肢顫，觀之令人神亂，曾服平肝息風之品而效不明顯。因其人大便秘，胸脅脹，舌質紅，苔黃白相兼，脈弦勁有力，辨為肝膽氣鬱而化火，火動則神搖，而風從內生。 柴胡12克 黃芩9克 半夏12克 生薑9克 桂枝6克 黨參6克 茯苓12克 大黃6克 龍骨18克牡蠣18克 鉛丹3克 大棗5枚 服藥僅三劑，振搖頓止，其證轉安。 【解說】 本方由小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成，具有開郁泄熱，鎮驚安神之功，用治少陽不和，氣火交郁，心神被擾，神不潛藏而見胸滿煩驚，譫語，心煩，小便不利等證。觀《傷寒論》中所說「煩驚」、「譫語」，皆屬神志為病，所以臨床上常用本方治療因肝膽氣鬱所致的精神分裂症，癲癇，小兒舞蹈症等，往往有效。應該注意的是，鉛丹有毒，使用時必須用棉紗布包裹入煎，用量切勿過大，一般不超過5克，而且不要連續長期使用，以免造成蓄積性鉛中毒。如果不用鉛丹，亦可用生鐵落代之。 64.小建中湯證 （1）產後腹痛案 李某，女，38歲。產後失血過多，患腹中疼痛，痛時自覺腹皮拘急向里抽動，須用熱物溫暖方能緩解。舌質淡嫩而苔薄，脈弦細。血虛不能養肝，肝氣急則橫逆犯脾，脾主大腹，所以腹中拘急疼痛而遇寒更甚。 桂枝10克 白芍30克 當歸10克 生薑9克大棗7枚 炙甘草6克 飴糖40克 服藥三劑而痛止。 （2）脅痛案 范某，男，42歲。素有肝炎病史，兩脅疼痛而以右脅為甚，經服柴胡劑而不效。其人不欲飲食，體疲腹脹，心悸氣短，面色青黃不澤。舌質嫩苔薄白，脈弦而緩。證屬土衰木盛，少陽病而兼太陰氣血不足，按理當先建其中，而後斟用柴胡湯方為得法。 桂枝9克 生薑9克 白芍18克 大棗12枚 炙甘草6克 飴糖30克 服藥三劑而諸證大為減緩，患者自認為是向來所沒有的效果，於是上方又進三劑，脅痛竟止。 【解說】 小建中湯是在桂枝湯調和脾胃，調和氣血陰陽的基礎上，倍用芍藥酸甘益陰以柔肝，加用飴糖甘溫補中以緩急。所以，本方在補益脾胃之中兼能平肝膽之氣，又能緩解筋脈之拘急，小建中湯在臨床上不但能夠治療由於脾胃虛弱，氣血不和，陰陽失調所致的心中悸而煩，腹中急痛等證，還可以治療由於肝膽氣機不利所致的脅痛。《內經》說：「肝苦急，急食甘以緩之。」小建中湯屬於甘溫補益之劑，能健脾氣以化氣血，肝膽得陰血濡養則氣柔而條達，所謂培土即可以制木的道理就在於此。根據臨床經驗，治療因肝膽疾患導致脾氣虛弱而見有肝脾證候者，可以先服小建中湯，然後再用小柴胡湯去黃芩加芍藥，則療效更佳。 65.理 中 湯 證 浮腫案 張某，女，44歲。患目窠浮腫，脹如臥蠶，兩目流淚涓涓不止，遇見風寒或勞累時更為嚴重。其人面色黧黃，舌體胖大而嫩，苔薄白水滑，脈沉。淚多主於陰氣內盛，陰盛則陽弱，陽虛不能行水化濕，則水濕邪氣泛溢為腫。 黨參9克 白朮15克 乾薑3克 炙甘草6克茯苓24克 黃芪18克 砂仁3克 桔梗3克 肉桂3克陳皮6克 服藥二劑後，證情明顯減輕，轉用真武湯溫腎利水，三劑，加服腎氣丸20丸，服藥盡而後腫消淚止。 【解說】 理中湯以理中焦，是治理中焦太陰脾家虛寒的主方。太陰虛寒證，或因寒濕邪氣直中太陰，或因過食生冷內傷脾陽而成，脾陽虛弱，中虛不能運化，則寒濕凝滯。所以太陰虛寒以脾陽弱而寒濕盛為兩大特點。理中湯能溫補太陰脾陽，也能散中焦寒濕。如果中焦虛寒未能得到及時的溫補，發展下去就能導致下焦腎陽不足。《傷寒論》說：「自利不渴者，屬太陰也，以其髒有寒故也，當溫之，宜服四逆輩」。仲景早已示人脾腎陽氣互相影響的關係。本案先投理中湯加肉桂，治脾而顧及腎；後用真武湯溫腎以暖脾，即取意於此。 臨床運用理中湯，隨證加減的方法比較多，比如兼見胃寒氣逆，噁心嘔吐者，加丁香、吳茱萸，名為丁萸理中湯；兼見胃寒吐蛔者，加烏梅、川椒，名為椒梅理中湯；兼見寒濕下注而腰痛肢重者，加蒼朮、附子，名為蒼附理中湯；兼濕邪蘊郁，小便不利者，加茯苓、澤瀉，名為苓澤理中湯；兼大腸濕熱，雖下利但黏滯不爽者，加黃連，名為黃連理中湯等等，靈活化裁，每可取效。 《傷寒論》中還有改理中湯為理中丸一法。功用雖同，但服法很有講究。服用理中丸治療太陰虛寒下利證，一定要遵循「日三四，夜二服，腹中未熱，益至三四丸」的服藥方法。今人喜食冰制之物，即使冬日寒涼，也多有食冰糕、冰淇淋之類者，以致寒冷傷中者不少。每每服用理中丸，一日不過三丸，設若無效，則謂理中丸無功，而不知其服藥不得法之故。所以，服藥方法不可不深究。 又附：下利案 曾治一患兒，出生才六個月，卻患下利三個月。詢其致病原因，在於其母恐母乳不足而在三個月時即以牛肉湯餵之。稚弱之體，不能受肥厚之物，運化功能受損，以致下利日十餘次。舌質淡嫩，苔白略膩，投以理中湯原方：黨參6克，乾薑1.5克，白朮3克，炙甘草3克，水煎餵服，二劑而愈。 66.桂枝人參湯證 協熱下利案 陳某，女，19歲。外感風寒已四五天，頭身盡痛，發熱惡寒，大便作瀉，每日四五次，腹中綿綿作痛，曾服藿香正氣散無效。脈浮弦而緩，舌苔薄白而潤。此太陽病，外證未除，協熱而利，表里不解，當用桂枝人參湯主之。 黨參10克 乾薑10克 白朮10克 炙甘草6克桂枝12克 先煮理中湯，後下桂枝，晝夜分溫三服，兩劑而愈。 【解說】 桂枝人參湯即是理中湯加桂枝之法。理中湯溫補中焦虛寒，桂枝解散太陽表邪，屬於表里同治。《傷寒論》中治療表里同病有幾個原則：一是表里俱實，或是表虛里實，應先解表，後治里，先表后里也是一般常用的方法；二是表實里虛，應先治里，然後再解表，否則表邪入里則使病情更為複雜；三是表里俱弱，則往往需要表里同治，桂枝人參湯證即屬於表里俱虛的病變。所以，凡遇到表里同病的情況，一定要分清表里治療之先後。 「協熱下利」是表里同病的一種典型表現，也就是下利協同表證的發熱同時出現。但這種情況又分為寒熱虛實兩種不同，有里熱下注而下利，協同表實發熱者；有里寒下利而協同表虛發熱者，前者可用葛根芩連湯治療，後者則需用桂枝人參湯治療，這在臨床上也應該辨識清楚。 67.四 逆 湯 證 腹痛陰抽案 羅某，男，50歲。夏暑天熱而汗出頗多，自覺燥熱乾渴。入夜又行房事，事後口渴更甚，乃持杯大口飲喝涼水。不多時便覺小腹急痛，陰莖內抽，手足發涼。次日來診，其脈沉而弱，舌質嫩苔白。此少陰陽虛而復受陰寒之重證，急當回陽散寒以救逆。 附子12克 乾薑10克 炙甘草10克 小茴香6克蓽澄茄6克 服藥僅一劑，則痛止厥回而安。 【解說】 足少陰腎為一身陽氣之總司，若少陰陽氣一衰，則周身陽氣也隨之而衰。所以，當少陰真陽衰竭，證候顯露時，就應速投四逆湯急溫，絕不可因循觀望。從本案治療來看，患者在夏日汗多耗氣之時行房，先傷其陽，復又暴飲涼水而致寒氣內客厥陰經脈。厥陰經脈繞陰器而抵少腹，所以腹痛而陰抽。但從脈沉弱，四肢厥冷來看，是少陰腎陽已衰，所以急用四逆湯溫回少陰真陽以救逆，加小茴香、蓽澄茄入厥陰以散肝經寒邪。藥證相合，故能一劑而愈。 68.四逆加人參湯證 但欲寐案 曹某，年在花甲之外，其子挾掖來診。患者終日精神萎靡不振，昏沉嗜睡，夢其先祖老輩亡人，仍著昔時衣裝迎其同歸，自以為陽壽已至，言訖而淚下。診其脈沉弱無力，舌胖苔白。此陽光不振而群陰用事，故但欲寐而夢見鬼狀，屬少陰虛寒證，病情雖危，急溫猶可活之。 附子15克 乾薑6克 炙甘草9克 人參9克 服藥三劑後，曹叟精神漸增，眠睡安然，亦不復夢見昔日故人。後來改用桂附八味丸與補中益氣湯，服至二十餘劑，漸至康復。 【解說】 《傷寒論》說：「少陰之為病，脈微細，但欲寐也」。以此一脈一證作為辨證要點，揭示了少陰病陰陽俱虛而以陽虛為主的病理變化。脈微主陽虛，脈細主陰虛，但是「微」在前而「細」在後，則含有以陽虛為主的涵義。所謂「但欲寐」，形容病人似睡非睡，精神萎靡不振的狀態。神以精為體，精以神為用。精氣充實，則神態自然充沛；精氣不足，則神態萎靡而衰敗。少陰屬腎，主蟄，為封藏之本，受五臟六腑之精而藏之。如果少陰陰陽皆虛，精氣不足，自然出現「但欲寐」。本案老翁年逾花甲，精氣不足，腎臟已衰，陽光不振而群陰用事，非四逆湯不能溫之；但四逆湯能回少陰陽氣而不能補少陰之陰氣，所以加人參生津滋陰，又能大補元氣。所以，四逆加人參湯用於亡陽虛脫而脈沉不起，以及陽損及陰，陰陽兩傷者，最為妥當。 69.白 通 湯 證 肢厥腹瀉案 林某，男，60歲。因食冷涼之物而病腹瀉，每日四五次，腹中幽幽冷痛，手足厥冷，脈沉伏欲絕，先投四逆湯，服藥後腹痛似乎有所減輕。但腹瀉仍未能止，脈象如故。復思《傷寒論》有「少陰病，下利，白通湯主之」之說，想來正為此證而設。 附子15克 乾薑10克 蔥白5莖 服藥一劑，即脈起而手溫，再服一劑，腹瀉止而安。 【解說】 白通湯即四逆湯去甘草加蔥白而成。蔥白辛滑性熱，專能通陽氣而破陰寒，用於溫陽劑中，可以疏通被郁之陽氣。所以，白通湯適用於少陰寒證，陰邪太盛不但傷陽，而且抑遏陽氣，以致陽氣既不能固於內，又不能通於脈，處於既虛且郁的狀態。這種情況與單純的陽虛證既有共同的一面，如下利、四肢厥冷；又有不同的一面，單純陽虛脈見微弱欲絕，而陽虛且郁則表現為脈沉伏不起。四逆湯只能回陽救逆，卻不能回陽通郁。所以，臨床治療陽虛性下利肢厥而用四逆湯不效時，即可考慮改用白通湯治療。清代醫家錢潢曾說：「（四逆湯）甘草所以緩陰氣之急，和姜附而調護中州；（白通湯）蔥則辛滑行氣，可以通陽而解散寒邪。二者相較，一緩一速，故其治也，頗有緩急之殊也」。 70.桃 花 湯 證 下利膿血案 程某，男，56歲。患「腸傷寒」住院治療已四十多天，仍大便瀉下膿血，血多而膿少，每日三四次。伴腹痛陣發，手足發涼，神疲體倦，飲食減少。其人面色夭然不澤，舌體胖大質淡，脈弦緩。此為脾腎陽虛，寒傷血絡，下焦失約，屬少陰虛寒下利，便膿血無疑。但因久利之後，不僅大腸滑脫不禁，而且氣血亦為之虛衰，所以治療當溫澀固脫兼益氣生血。 赤石脂30克（一半研末沖服，一半入湯劑煎煮）炮姜 9克 粳米9克 人參9克 黃芪9克 服三劑後膿血止；再服三劑大便轉常，腹中安和，飲食增進。轉用歸脾湯加減，鞏固療效而收功。 【解說】 桃花湯是專門為治療少陰虛寒下利，久病入絡，由氣分深入血分，以致脾腎陽虛，氣不攝血的下利便膿血證而設。根據臨床觀察，本證一般具有以下幾個臨床特點：①大便稀溏，滑脫不禁，膿血雜下，但血色晦暗不澤，其氣腥冷不臭，無里急後重及肛門灼熱感；②伴見腹痛綿綿而喜溫按；③由於久利而傷津液，所以往往小便不利。服藥後，大便止則小便利，膿血除則腹痛止，是屬於溫澀固脫，治病求本之法。此外，本方對久痢、久泄，凡屬虛寒滑脫者，皆可應用。 71.真 武 湯 證 （1）頭痛案 李某，男，32歲。患者為汽車司機，夏日開車時，因天氣炎熱，常在休息時暢飲冰鎮啤酒或汽水，每日無度。至秋即覺頭痛，每每在夜晚發作，疼痛劇烈，必須以拳擊其頭部，或服止痛藥片始能緩解。伴有視物昏花，病程已一月多。望其人面色黧黑，舌質淡嫩，苔水滑，脈沉弦而緩。此屬陽虛水泛，濁陰上竄，清陽被蒙之證。 附子12克 茯苓18克 白朮9克 生薑12克白芍9克 桂枝6克 炙甘草6克 服藥六劑後，頭痛明顯減緩，改服苓桂術甘湯四劑而愈。 （2）房勞傷飲案 郝某，男，30歲。夏月行房事後，因覺燥熱而飲涼啤酒近一升，至黎明時忽覺少腹疼痛拘急，不一會疼痛加劇，四肢頭面冷汗淋漓，其妻陪同急請中醫診治。其人面色蒼白，詢知小便短少色清。兩手脈皆沉，尺部脈尤甚，舌苔白潤。此乃少陰陽虛寒證，水邪不化為病。 附子12克 生薑12克 茯苓15克 白朮10克 白芍10克 服藥一劑而安。 （3）腹痛腹瀉案 孫某，女，60歲。左上腹部隱隱冷痛如掌大，每於子夜時分疼痛發作，丑時腹瀉，完谷不化，有黏液如涕，或如爛柿，腹中雷鳴，出冷汗，納食減少。經服胃舒平、酵母片及溫胃理氣等中藥無效。病程已有三個多月，詢知病證起於天寒食冷，因體陽虛弱，以致脾腎俱寒。先用附子粳米湯，服二劑後胃痛、腸鳴減輕。再診時告知後背惡寒而疼痛，改用真武湯溫陽利水，以治寒邪。 附子15克 生薑15克 白芍10克 白朮10克 茯苓15克 二劑後腹背疼痛止，惡寒輕，腹瀉未作。因左脅有時作疼，是寒邪犯於厥陰，於上方中加入吳茱萸15克，又服一劑而證消。 【解說】 真武湯，又稱玄武湯。玄武為北方鎮水之神，因本方有扶陽祛寒鎮水之功，所以名為真武湯，用於少陰陽虛有寒，水氣不化等證。《傷寒論》說：「腹痛，小便不利……此為有水氣」，指出了本證的病機關鍵所在。陰虛陽亢者多動風，而陽衰陰盛者每多動水，這是疾病發生髮展的一個基本規律。陽虛動水，一般用苓桂劑進行治療，如果病及於腎，陽氣虛衰，心悸頭眩，站立不穩，振振欲擗地，則必須用真武湯治療。服用真武湯後，腎陽得溫，而水氣猶未能盡化，則又可用苓桂劑溫藥和之。 72.黃連阿膠湯證 （1）失眠案一 張某，男，25歲。心煩意亂，尤其以入夜為甚，難以睡眠，常覺居室狹小，憋悶不堪，而欲奔赴室外。舌尖紅赤起刺如草莓，脈數。此乃心火燔燒而腎水不能上承，以致心腎不能相交，火盛於上，水虧於下，形成水火失濟，陰陽不和之證。 黃連10克 黃芩6克 阿膠10克 白芍12克雞子黃2枚 竹葉6克 龍骨12克 牡蠣12克 服一劑煩減，二劑寐安。 （2）失眠案二 孫某，男，22歲。患者心煩面赤，頭上汗出，夜寐不實。伴頭目眩暈，耳鳴，口乾欲飲，小便黃，舌質紅絳而少苔，脈細數，證屬陰虛火旺。 當歸10克 黃連10克 黃柏10克 黃芩6克生地12克 熟地12克 黃芪12克 牡蠣18克 三劑後汗止，面赤減，但心煩鬱悶更甚，夜難入眠。此因歸芪甘溫，汗雖止而心火未清，所以難以入眠，乃變瀉火固表為清心滋陰之法，用黃連阿膠湯治之。 黃連6克 黃芩6克 阿膠10克 白芍10克 雞子黃2枚 服藥三劑，恬然入睡。 【解說】 黃連阿膠湯是治療少陰陰虛火旺，心腎不交，水火失濟之方。少陰包括了手少陰心與足少陰腎。心主火而位居於上，腎主水而位居於下，在正常的生理情況下，心火要不斷下降以溫腎水，使腎水不寒；腎水亦需不斷上承以濟心火，使心火不亢。心腎藉助經脈的聯繫與溝通，使得上下水火交濟，以維持人體陰陽的相對平衡狀態。如果少陰腎水虧虛，心火無制而上炎，就會導致心腎不交，水火失濟的病理狀態。這種病理狀態所產生的最常見的病證就是「心中煩，不得臥」。心煩不得臥寐是說心煩之證為重而並非一般，其舌脈的特點是：舌質紅絳少苔或光絳無苔，甚則舌尖紅赤起刺狀如楊梅，脈細數或弦數。黃連阿膠湯中芩、連苦寒以瀉心火；雞子黃、阿膠血肉有情之品以滋腎水；芍藥與芩、連相配，酸苦涌泄以瀉火，與雞子黃、阿膠相配，酸甘化液以滋陰，同時還能斂熱安神以和陰陽。因而全方具有滋陰瀉火，交通心腎之功。但臨床運用時，一定要注意煎服方法：一是阿膠烊化後兌入湯藥中；二是雞子黃不可與藥同煎，應當等待去滓稍涼時納入湯中，攪令相得服之。 （3）更年期綜合徵案 程某，女，47歲。天癸將竭，已值更年期，患病至今已有三年多。每次發病開始時便覺心中煩亂，莫能言狀，繼而周身烘熱難忍，少頃則蒸蒸汗出，汗出後則熱去而安，每次發作約5分鐘。近來發作頻繁，每半小時左右發作一次，不分晝夜，夜不能安寐，伴見大便或干或稀而不調。舌質紅絳少苔，脈弦按之無力。 黃連12克 黃芩3克 阿膠12克 白芍6克 雞子黃2枚 服藥五劑後顯效，病發次數減少，每天發作僅4～6次，夜寐轉佳。改用「壯水之主以制陽光」，投三甲復脈湯，又服十餘劑而愈。 【解說】 觀本案病證，先心中煩亂，再周身烘熱，最後汗出而退，如此循環不已者，屬於陰不制陽，陰陽失調的病理反映，多見於婦女更年期。診治之法，以調和陰陽為原則，主要從三個方面入手：一是從腎調治，凡見舌質紅絳少苔，心煩而不得寐者，用黃連阿膠湯滋陰降火，交通心腎；二是從脾胃調治，凡見舌質淡而苔白，納食不香者，用桂枝湯調和脾胃以滋營衛陰陽；三是從肝膽調治，凡見舌苔白膩，心悸膽怯，頭暈嘔惡者，用溫膽湯清利肝膽以化痰熱。 黃連阿膠湯雖以滋陰降火為主，但對於陰虛較甚的患者，若服藥後火熱證已去，則應該減少芩、連的用量，或去掉芩、連而加強滋陰養液的作用。因為陰虛火旺證的關鍵是在於陰虛不能濟火，如單純用滋陰或單純用降火的方法都無濟於事，二者必須同用。待其火勢已減，如果再用芩、連則恐其苦寒反而化燥成火，所以應當減量或去之，而增加滋陰之劑以防火勢再起。在這種情況下，最佳的方劑選擇就是三甲復脈湯。三甲復脈湯從黃連阿膠湯演化而來，無芩、連苦寒化燥之弊，有三甲填補真陰之功，壯水之主以制陽光，是少陰陰虛證的治本之法。 （4）咽干案 趙某，男，49歲。患慢性肝炎數年，現症以口中乾涸乏津為主，口腔有麻木不適感，舌體硬而有踡縮之狀，舌尖紅赤，脈沉弦。曾用益胃湯、白虎湯加花粉等治療均無效。證屬陰虛少津無疑，為何治療無效？於是又仔細詢問其證，才得知其尚有心中煩，夜寐不安等證，改用黃連阿膠湯治療。 黃連6克 黃芩3克 阿膠10克 白芍10克 雞子黃2枚 服藥僅三劑，則口腔濕潤，乾渴不復存在。 【解說】 本案以口中乾涸為主訴，先用益胃湯、白虎湯加花粉等治療反而無效，原因就在於辨證時沒有抓住心煩不得寐這一主證，因而就忽視了腎水不足復加心火上炎這一病理變化。所謂主證，也就是辨證要點，這是決定全局而占主導地位的證候，直接反映了疾病的基本性質及規律，因而也是最可靠的臨床依據。只有抓住主證，才符合辨證的思維方式，才能進一步認清兼證與變證，分清辨證的層次，從而使辨證的程序井然有序。因而，抓住主證是臨床取得療效的關鍵所在。但是，臨床上要做到嫻熟地抓住主證並非容易之事，因為病人的主訴有時並非辨證所需的主證，這就容易造成錯覺。所以首先要求醫者多讀書，讀好書，把每一種病證，每一個方劑的主證，及其主要病機熟記於心中；其次，還要在臨床上多實踐，多揣摩，反覆印證，才能提高抓主證的水平。 （5）月經淋漓案 陳某，女，25歲。月經淋漓不斷，往往前次月經未盡，下次又潮，伴見面色萎黃，疲乏無力，心煩難寐，或偶爾得眠，又亂夢紛紜，反增疲倦。曾多次服用溫補澀血之劑，六脈滑數，舌紅尖赤，心火上炎，無水以制，陽亢不能入於陰中，故而心煩難寐；心主血脈，心火盛則血不安經，因此月經淋瀝不止。然而心火上炎，實由腎水不滋所致。 黃連10克 黃芩6克 阿膠10克 白芍10克 雞子黃2枚 服藥五劑，則血止寐安。 【解說】 黃連阿膠湯治療月經淋漓、崩漏而有陰虛火旺見證者，療效很好。《素問·評熱病論》說：「胞脈者，屬心而絡於胞中」。如果腎水虧而不足以上濟心火，心火卻移熱於胞宮之中，逼迫胞中血溢而不安於經脈之中，則發生經淋崩漏之證。經血屬陰類，經血淋漏不止，則更傷陰氣，陰氣傷則火更熾，從而導致一種不良的循環。通過滋陰降火的方法，而重新恢復陰陽的平衡狀態，從而達到治療的目的。 （6）腰腿寒冷案 李某，男，43歲，1978年10月，在無明顯誘因的情況下，自覺兩下肢發冷，並逐漸向上發展至腰部，向下至足心，寒冷之狀如赤腳立於冰雪之中，寒冷透骨，並有下肢麻木，有時如蟲行皮中狀，以後寒冷又進一步發展至兩脅之間。伴有陽痿不舉，小便淋瀝。一年半來，曾在北京各大醫院，經中西醫多方治療均無效。視其雙目有神，面色紅潤，舌質絳，脈弱略數。初按肝膽氣鬱，陽氣不達之陽郁厥證論治，投四逆散加黃柏、知母無效。再診時，詢知有心煩寐少，多夢，身半以上汗出。此當屬黃連阿膠湯證，但下肢為何厥冷？因而想到《傷寒論》中曾說：「太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出……故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得……足下惡風」，以及「微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆……因火而盛，病從腰以下必重而痹」。由此可見，凡火熱盛於上者，必痹於下，而形成上下陰陽格拒之勢。本證火氣獨在上，故心煩不得眠而身半以上汗出；陽氣不下達，故腰腿以下厥冷。 黃連9克 黃芩3克 阿膠9克 白芍6克 雞子黃2枚 服藥三劑後，下肢寒冷麻木等明顯減緩，心煩汗出等證也大有好轉。上方加丹皮6克，並同時服用知柏地黃丸而愈。 【解說】 本案辨證分析較為詳細，在此無需多語。但是，細心的讀者會注意到，前述附子瀉心湯證宋某一案，與本案病證極為相似，為什麼彼用附子瀉心湯而此則用黃連阿膠湯？確實，二案證候表現皆為上熱下寒，上下水火失交之象。但是附子瀉心湯證的形成是以真陽不足為前提，熱是真熱，寒是真寒，所以，必須用附子以溫下寒，用三黃以清上熱；而黃連阿膠湯證的形成則是以真陰不足為前提，由於心火獨盛於上而陽氣不能下煦，所以用滋陰降火的方法治療。雖然此二者均出現上熱下寒的證候表現，但通過四診合參，就不難發現二者的不同之處。附子瀉心湯證由於以陽虛為前提，所以往往見有大便稀溏，形寒汗出，舌質淡嫩或黯紅，舌體胖大，苔白或苔白潤；而黃連阿膠湯證由於以陰虛為基礎，所以往往可見口咽乾燥，小便短赤，舌質紅絳或光絳無苔，舌體瘦小等證。 73.豬 苓 湯 證 （1）腰痛案 邊某，女，23歲。1967年曾患左腎積水而經大同市某醫院手術治療。至1975年，右腎區常常疼痛，經北京市某醫院同位素掃描後發現：右腎內梗阻並有輕度積水。現症：腰痛，小便不利，大便不爽，口咽發乾，伴有痛經。舌質紅絳，苔水滑，脈沉細弦。辨為陰虛有熱而與水相結。 豬苓10克 澤瀉15克 茯苓18克 滑石18克 阿膠10克 瓜蔞皮12克 紫苑10克 青皮10克 麥冬24克 服五劑，小便利，大便正常，腰痛減輕。上方加杏仁、枇杷葉各10克，又服五劑疼痛亦止。 （2）尿血案 劉某，女，35歲。患慢性腎炎，腰痛，小便不利，尿血，眼瞼浮腫。尿檢：蛋白（+++），紅細胞滿視野，舌質紅絳苔淨，脈細數。 豬苓10克 茯苓30克 澤瀉15克 滑石18克阿膠10 克 旱蓮草30克 女貞子10克 服藥三劑後，腰痛減輕，小便利。尿檢：蛋白（+），紅細胞（+）。轉方改用：桑寄生30克，山藥24克，茯苓、杜仲、狗脊、枸杞子、補骨脂各10克，又服四劑，腰痛止，腫消，尿檢正常。疏右歸丸一料鞏固。 （3）產後下利案 崔某，女，35歲。產後患下利，前醫作脾虛論治，曾服不少補脾藥而無效。症見：下利而口渴，舌絳而苔薄黃，脈沉略滑。初以為厥陰下利，投白頭翁湯不效。細詢後，知有夜寐不佳，咳嗽而下肢浮腫與小便不利等證。 豬苓10克 茯苓10克 澤瀉10克 滑石10克 阿膠10克 連服五劑後，小便暢利，腹瀉隨止，其他各症亦消。 （4）眩暈案 張某，女，39歲。頭目眩暈如坐舟車，且頭沉項強，舌絳苔白，脈沉滑。西醫診斷為「梅尼埃綜合徵」。始用溫膽湯加味以化痰熱，藥後無效。仔細詢問後知有心煩眠差，小便不利等水證，改用豬苓湯。 豬苓12克 茯苓12克 澤瀉12克 滑石12克 阿膠10克 上方服五劑後，證情明顯好轉，去阿膠加桂枝、白朮、太子參等，又服六劑而安。 （5）頭痛案 患者為德國男性青年，有慢性腎炎病史。近三個月屢發頭痛，或輕或重，伴小便不利，舌質紅苔滑膩，脈沉。此下焦水熱上冒清陽，欲解其上，當利其下。 豬苓15克 茯苓30克 澤瀉15克 滑石15克 阿膠10克 前後共服十餘劑，小便暢利而頭痛止。 【解說】 豬苓湯是治療少陰陰虛水停，水熱互結的一首名方。少陰腎臟為主水之髒，對人體內的水液代謝起著十分重要的調節作用。腎主水的功能包括了兩方面的作用，即腎陰與腎陽的作用。眾所周知，少陰陽虛，腎氣不能溫化水液，能夠導致陽虛水泛證，用真武湯治療。然而，腎之所以能夠主水，卻不僅是陽氣的一方面作用。事實上，腎主水的功能是腎氣對水液代謝所起的作用，即所謂氣能化水，氣能行水。而腎氣的產生與強弱，則取決於腎陰與腎陽兩個方面。腎陰是產生腎氣的物質基礎，而腎陽則是腎氣的功能反映。可見陰陽二氣互為體用，以促進腎氣的生成並維護其主水的功能。因此，無論是腎陽虛或腎陰虛，都能導致腎氣的虛弱，從而減弱其主水的功能，使得水液內停而為邪。 腎陰不足所產生的水液病變在病理上與腎陽虛弱所導致的水液病變有所不同。一方面陰虛導致停水，另一方面腎陰虛不能上濟心火，又能產生內熱，停水與內熱相互搏結，則形成了水熱互結這一特殊的病理結果。所以，臨床表現既有水邪為患的小便不利，咳而嘔渴，或下利等證，又有陰虛內熱的心煩不得眠。除此之外，腰部酸痛和尿血亦是該病證的兩種常見症狀。 需要指出的是，黃連阿膠湯證與豬苓湯證均屬少陰陰虛為主的熱化證，由於二者病機偏重不同，所以治療方法也不同，但又由於二者都是以腎陰虛為基礎，所以，在病機、病證上存在著相互轉化的條件。 74.豬 膚 湯 證 咽痛案 某女，20歲。因歌唱過度而致咽喉疼痛，聲音嘶啞，屢服麥冬、胖大海之類藥物無效，適值演出之時，心情十分焦急。視其舌質紅而少苔，脈細，辨為肺腎陰虛，虛火上擾之「金破不鳴」證。 淨豬膚半斤 上一味，熬湯成後調入雞子白，徐徐呷服，服藥盡，則咽痛止而音啞除。 【解說】 豬膚湯治療少陰陰虛，虛火上擾所致的咽痛證，療效甚好，只可惜現今臨床上很少採用此法，動輒用麥冬、沙參、玉竹、生地及蟬衣、玉蝴蝶之類，非但不效，反而因其滋膩而生痰濕。豬膚即豬皮，以去盡皮下肥油者為佳。使用時將豬皮洗淨，置水中文火慢熬，待其皮爛能嚼之時，或調入雞子白，徐徐呷服，或加白蜜、熟米粉調和，分溫服之。此物能滋潤肺腎，清少陰浮游之火，其性雖潤，卻無滑腸之弊，清熱潤燥而不滯膩，用來治療陰虛而熱不甚，又兼下利脾虛的虛熱咽喉疼痛，最為相宜。 75.半 夏 湯 證 音啞案 丁某，女，36歲。患音啞、咽喉腫痛半年多，伴咽喉痞悶，大便偏干，小便自調。舌苔薄白潤滑，脈浮。證屬寒遏陽郁，經脈不利，治當散寒開結。 半夏15克 桂枝12克 炙甘草6克 服藥六劑後，咽喉腫痛及痞悶明顯減輕，已能發出聲音但不清晰。上方加竹茹6克，又服六劑後，音啞已除，說話聲音如常人。 【解說】 咽喉部位的病變是臨床上常見病之一，但治療往往缺乏令人滿意的療效。究其原因，多屬辨證思路單一，以及選用方藥不當。《傷寒論·少陰病篇》對咽喉病論述甚詳，辨證從寒熱虛實各個方面著手，給人以很大的啟迪，因此，研究《傷寒論》中各種咽喉病變的證治，無疑將有助於提高這方面的臨床療效。半夏湯是其中治療寒凝咽喉，經脈不利的一首方劑，具有散寒開結，化痰通痹的功效，專門用以治療寒性的咽喉疼痛及音啞，臨床上常將本方與麻黃湯或桂枝湯合用，以治療外感風寒所引起的咽喉疼痛。另外，本方還可改用散劑，將三味藥等量研末，用溫水或熱米飲沖服，適用於慢性咽喉病變需長期調治者。 76.四 逆 散 證 （1）陽痿案一 李某，男，32歲。李某之妻探親而來，一路辛勞，李某卻欲當夜求歡，被其妻拒絕，因而七情受郁，竟成陽痿之證。曾多服溫補壯陽之品，無濟於事。診其六脈皆弦，舌質紅苔白，更有胸脅痞滿，因而辨為肝氣鬱結而相火悖逆，疏泄之用廢弛而陽氣內郁不達。氣有餘必化火，則內傷其陰；又屢服壯陽之品，使陽氣更壅而氣機更阻。必當開郁理氣，兼和其陰。 柴胡12克 枳實10克 白芍10克 炙甘草10克生地10克 熟地10克 天冬10克 麥冬10克 丹皮10克 茯神10克 服藥僅三劑，陽氣通暢而愈。 （2）陽痿案二 張某，男，20歲。病人自述陽痿已3年，伴有遺精、滑精，小便黃短不利，少腹悶而不舒。脈沉弦有力，舌紅苔薄黃。此青年未婚而陽痿不起，病多始於有所思而不能遂願，久之而成氣鬱，郁則陽氣不達故陽痿；郁而化火，相火妄動，故遺精夢滑。治宜以開郁為先。 柴胡12克 枳實12克 白芍30克 炙甘草9克 服藥四劑後，少腹覺舒，遺精已止。原方又服六劑，病人自述晨起時陰莖已能勃起。此氣機已開，改用龍膽瀉肝湯以清肝膽之火。服用六劑後，各方面均已正常，囑其慎養為宜。 （3）女子陰冷案 徐某，女，32歲。肝鬱為病，胸脅脹滿，善太息，嘔吐酸苦，月經前後不定期，小腹疼痛。自患疾以來性慾冷淡，厭夫獨宿，神情抑鬱而默然。脈沉弦，舌苔白。大凡肝腎同源，其氣相通，所以肝鬱極易導致腎氣亦郁。腎主二陰而司生殖，腎鬱氣結，則機能不用，故而春情泯滅，意志消沉。當用四逆散開郁舒肝，以開腎氣之郁。 柴胡15克 枳實12克 白芍15克 炙甘草10克鬱金10克 菖蒲10克 服藥共約七八劑而愈。 （4）陽郁挾飲案 劉某，女，33歲。患脘腹脹滿，連及兩脅，以小腹為甚，並自覺腹中寒慄而冷，大便初硬後溏，有時挾血，病程已一個多月。平素月經後期，量少色深，脈沉弦，舌苔薄白。先以四逆散合小柴胡湯治之，服藥三劑後，小腹脹滿明顯減輕，但腹中內寒反而加劇，再審其舌，舌體胖而舌質淡，苔水滑，乃知非但陽氣內郁，並且挾有水飲邪氣。 柴胡10克 枳實10克 白芍10克 炙甘草10克桂枝 10克 茯苓15克 大棗8枚 服藥六劑後，諸症全部消失，大便轉常，腹中轉溫。以四逆散加茯苓、澤瀉以調其後。 （5）氣鬱厥證案 全某，男，32歲。患者手足厥冷，疼痛麻木，不堪其苦。厥冷時手足汗出，其汗出程度隨厥冷之深淺而變，厥深則汗多，厥淺則汗少。曾服附子、乾薑等回陽救逆而無效。視其人體格健壯，面頰豐腴，兩目有神，決非虛人之象。診其脈沉弦而有力，舌質紅苔白。脈沉有力，主肝膽氣機鬱結。氣鬱陽結，疏泄不利，則陽氣受阻不能達於四肢，所以四肢厥冷，然陽郁則熱逼津液外滲故汗出。此非陽虛之寒厥，亦非陽盛之熱厥，乃是「陰陰不相順接」之氣鬱厥證。用四逆散疏達氣血以通陽氣，使陰陽氣相互順接則愈。 柴胡10克 枳實10克 白芍10克 炙甘草10克 服藥一劑後，患者自覺有氣自心下部位往下行走，直抵少腹，腹中微微而動，頓感周身輕爽，隨之而手足轉溫，汗出減少。二劑後，四肢疼痛麻木有明顯好轉，但汗出仍不能止。上方中加桂枝6克，牡蠣30克，意在取桂枝配芍藥以和營衛，牡蠣斂汗以和陰陽，又服二劑，則手足轉溫，汗已止其六七，患者自以為病癒而未來複診。 過4天後，病證復發，厥汗如初。為何藥已奏效而不能持久？思之良久而認識到，鬱結之陽雖然已通，但被鬱火所傷之陰未能及時滋補。陰不足而不能制陽，則反被陽逼而為汗；汗出更傷其陰，陽無偶則自郁而復厥。唐人王冰曾說：「益火之源以消陰翳，壯水之主以制陽光」。所以，郁陽之氣宜疏，而弱陰又不可不救，乃用四逆散與六味地黃湯合用，重用熟地30克，又服六劑，厥回冷消，汗出已止。此後再未復發。 【解說】 四逆散是治療少陰陽氣鬱遏，樞機不利而致四肢厥冷的主方。少陰主水火二氣，內寓真陰真陽。心腎之水火陰陽相交既濟，是人體正常生命活動的必要條件之一。而維護水火陰陽的交濟，則有賴於少陰的樞機作用，所以說：「少陰為樞」。如果說少陽為三陽之樞，是調節周身氣機內外上下運動的重要樞紐，那麼，少陰為三陰之樞，則是調節水火陰陽的重要樞紐。少陰樞機不利，陽氣被郁，不能通達於四末，即可以導致四肢厥逆。四逆散中用柴胡、枳實解郁開結以疏達陽氣；芍藥配甘草利血脈以和陰氣，即所謂「治其陽者，必調其陰；理其氣者，必調其血」。根據臨床觀察，導致少陰氣鬱致厥的原因主要是在外感熱病過程中，過早地或過量地使用寒涼藥物，陽氣冰伏，而閉郁於內。至於肝腎同體而由於氣鬱陽結的則多屬情志所傷，亦不能排除在治療之外。 少陽為樞，少陰亦為樞，其樞機所主雖然各不相同，但其樞機以利陰陽之氣升降出入則一；所以小柴胡湯與四逆散皆用柴胡解郁利樞為主，然少陽氣鬱，每每引起相火郁悖，所以小柴胡湯有黃芩以清之；少陰氣鬱，往往導致氣血陰陽不利，所以四逆散中有芍藥以和之。以上將兩方之異同大概進行了分析，以備用方之參考。 77.吳茱萸湯證 （1）胃脘疼痛案一 劉某，男，32歲。有十二指腸潰瘍病史，現今右上腹疼痛，每於夜間發作，伴寒戰，嘔吐酸水，大便反干，舌苔水滑，脈沉弦而緩。 吳茱萸12克 生薑15克 黨參9克 大棗12枚當歸15克 服藥一劑，疼痛緩而吐酸減，又加香附、高良姜各6克，三劑後疼痛止。 （2）胃脘疼痛案二 某女，32歲。主訴胃脘疼痛，多吐涎水而心煩。舌質淡嫩，苔水滑，脈弦無力。初以為胃中有寒而心陽不足，投以桂枝甘草湯加木香、砂仁，無效。再詢其證，有煩躁夜甚，涌吐清涎綿綿不絕，且頭額作痛，辨為肝胃虛寒挾飲。 吳茱萸9克 生薑15克 黨參12克 大棗12枚服三劑後諸症皆消。 （3）嘔吐案 周某，男，27歲。患慢性腎炎而住院治療，症見：噁心嘔吐，泛逆酸水，至夜間則發生寒戰，全身振栗如瘧，其人面色黧黑，舌質淡嫩，苔薄白而潤，脈弦緩無力。 吳茱萸12克 生薑15克 黨參9克 大棗12枚 共服藥五劑，嘔吐與寒戰皆止。唯腎炎化驗仍有蛋白。 （4）呃逆案 姜某，女，39歲。患呃逆，連聲不斷，聲低無力，而且心下逆滿，時時氣竄作痛，納呆，神疲乏力，面色萎黃。舌苔白潤，脈弦無力。此屬胃氣虛弱，中焦運化無權，肝氣挾寒飲沖逆所致。 吳茱萸9克 生薑15克 黨參15克 大棗12枚 茯苓9克 桂枝9克 炙甘草9克 陳皮15克 服藥二劑，小便甚利，胃中覺寬，呃逆止而飲食增進。 （5）脘脅脹滿案 丁某，男，53歲。胃脘及胸脅脹滿，進食後更甚，以致飲食日減，四肢乏力。舌質淡苔白而滑，脈弦緩無力。此乃厥陰肝經之水寒上犯胸陽，氣閉為脹，必口中多涎。 吳茱萸12克 生薑15克 黨參9克 大棗7枚 桂枝6克 厚朴12克 服一劑則脹滿減，胸脅頓覺舒暢。上方內增加吳茱萸至15克，加半夏、茯苓滌飲和中，共服八劑而愈。 （6）腹包游移案 楊某，女，42歲。所訴之證甚奇，每日天將拂曉時，小腹部隆起一軟包如雞蛋大小，從下往上游移，抵胃脘則嘔吐苦水黃涎，伴頭目眩暈。每次發作約2小時左右，然後自動消失，舌苔白而水滑，脈沉弦。此屬厥陰寒氣挾飲而上沖於胃，以致胃寒氣逆。治當暖肝溫胃，平沖降逆。 吳茱萸9克 生薑15克 黨參6克 大棗7枚 桂枝9克 茯苓12克 白朮6克 炙甘草6克 川椒炭6克 半夏9克 川楝9克 黃連2克 共服六劑而愈。 （7）腹痛案 閆某，男，37歲。有十二指腸潰瘍病史，每夜子時，先左下腹發脹疼痛，繼而嘔吐酸水，伴寒戰，頭目眩暈。夜復一夜，很有規律。舌質淡嫩，苔白潤，脈弦緩無力。 吳茱萸12克 生薑12克 黨參9克 大棗12枚當歸12克 服一劑即效，連服十六劑而愈。 （8）頭痛案 陳某，男，49歲。症見：頭痛以巔頂為甚，伴眩暈，口中多涎，寐差，面色黧黑，舌苔水滑，脈弦遲無力。此厥陰水寒循經上犯清陽所致。 吳茱萸15克 生薑15克 黨參9克 大棗12枚 服藥二劑，頭痛止而寐仍不佳，改用歸脾湯三劑而安。 【解說】 吳茱萸湯證在《傷寒論》中共有三處，一是「食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之」；二是「少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之」；三是「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之」。《金匱要略》中尚有「嘔而胸滿者，茱萸湯主之」之文。涉及陽明、少陰、厥陰三經病變，但從其方證分析，以肝胃虛寒而氣逆為其病機特點。吳茱萸氣辛而味苦，氣味俱厚而能降，為厥陰寒邪上逆之專藥，治嘔吐頭痛最佳；佐以生薑之辛散，溫胃而散飲；合參、棗甘溫補中，益氣以扶虛。全方具有溫暖肝胃，散飲降逆之特點。 從所治各個案例來看，在辨證上均有反映其病機特點的共性，即嘔惡，吐酸水或多涎，舌淡嫩，苔白潤或水滑；脈弦或緩或遲而無力。臨床上治療嘔吐，胃痛，頭痛，呃逆，脅脘脹滿等病症，凡具備上述辨證共性者，用吳茱萸湯為主治，每獲良效。 在臨證時還有一個不可忽視的特點是：本證往往在夜半子時發作為甚，且伴有寒戰。這是因為夜半陰氣盛極，寒邪得陰氣之助而肆虐；同時，陽氣生於夜半，陽氣生則與陰寒交爭，所以證候加劇而有寒戰。對此仲景書中雖然沒有明言，但實際上已有所指，《傷寒論》說：「厥陰病欲解時，從丑至卯上」。說明了厥陰氣旺之時，必然能與邪氣抗爭。 吳茱萸為三類有毒藥物，一般用量在3～6克，但用在本方中劑量宜大，可用至9～15克。一方面劑量不大不足以溫降厥陰寒邪，另一方面生薑、大棗又能監製並緩解其毒性。 吳茱萸湯有多種加味方法，加當歸是最常用的一種。當歸性溫而潤，為肝經血分之藥，加入本方中寓有氣血兼治，溫寒而不耗血之妙。其他如胃脘痛甚者加良姜、香附；脅脘脹甚者加厚朴、半夏；氣竄氣逆合苓桂棗甘湯；頭目眩暈，心下逆滿者合苓桂術甘湯等。所加諸法，亦均與本方證的病機特點相符而又互相關聯。 78.白頭翁湯證 （1）濕熱利案一 姜某，男，17歲。入夏以來腹痛下利，每日六七次，下利雖急但排泄不爽，用力努責，僅有少許膿血黏液。伴見口渴思飲。六脈弦滑而數，舌苔厚膩。此屬厥陰濕熱下利，即唐容川所說「金木相沴，濕熱相煎」之證。 白頭翁12克 黃連9克 黃柏9克 秦皮9枚 滑石18克 白芍12克 枳實6克 桔梗6克 服二劑後，大便次數減少，後重下墜已除。又服二劑，膿血黏液止。但腹中有時作痛，轉用芍藥湯二劑而愈。 （2）濕熱利案二 某婦，自訴：下利腹痛，臍腹部有冷氣感。初辨為下焦有寒，氣血不和，用桂枝加芍藥湯治之，服藥後腹痛反劇，以致疼痛不可忍耐，里急後重，小便短少黃赤，舌紅苔膩，脈弦數。乃知此為厥陰濕熱下利，濕熱內蘊，熱被濕裹，氣鬱不伸，所以臍腹部位有冷氣感。 先令服六一散10克，再服白頭翁湯，一劑即愈。 【解說】 白頭翁湯為治療厥陰病熱利口渴下重而設。厥陰熱利，病位在肝。由於厥陰邪氣從陽化熱，加以肝失疏泄，而致氣滯濕聚，熱與濕合，則成濕熱互蘊之變。濕熱下迫腸中，津被熱傷，血被熱腐，則下利膿血而口渴欲飲；氣機被壅而不暢，則里急後重而反難通。所以，白頭翁湯證的辨證要點是下利後重，便膿血，口渴欲飲。本方既能清熱燥濕，又能涼血舒肝，臨床上用以治療菌痢、毒痢，或阿米巴痢疾，只要辨證屬於厥陰濕熱下利，無論病程長短，都能取得效果。 79.白頭翁加阿膠湯證 久利傷陰案 胡某，女，73歲。患下利赤白，腹痛後重已半年多。大便每日三四次，有紅白黏液，伴口乾口渴，兩目乾澀。脈弦，舌質紅而少苔。 白頭翁10克 黃連10克 黃柏10克 秦皮10克阿膠15克 白芍15克 前後共服九劑而安。 【解說】 白頭翁加阿膠湯，原為「產後下利極虛」而設。因為產後失血傷陰，治療時可加阿膠養血滋陰之藥。同樣，濕熱下利日久而傷陰血，也需要加阿膠以調之。如本案已見兩目乾澀，舌紅少苔等陰傷表現，但濕熱病變仍在，所以用白頭翁加阿膠湯既清濕熱以止痢，又補陰血以益虛。 80.當歸四逆湯證 （1）腰痛案 郭某，男，28歲。患腰臀疼痛酸麻，入夜尤甚，疼痛難以轉側，診其脈浮弦而細，證屬血虛寒凝。 當歸12克 桂枝9克 白芍9克 細辛6克 通草6克 大棗15枚 服三劑後痛麻俱減。上方加入桃仁、紅花、炒穿山甲各3克，又服三劑而愈。 （2）腹痛案 某男，患少腹疼痛，喜熱畏寒。舌質淡嫩，脈弦而細，此為厥陰內寒證。 當歸15克 桂枝10克 白芍10克 細辛6克 通草6克 炙甘草6克 大棗15枚 生薑12克 吳茱萸10克 服藥二劑而痛止。 （3）腰腹冷痛案 白某，女，32歲。深秋季節，在田間勞動時，適值月經來潮，因在野外就廁，當時自覺寒風吹襲下體，冷冽非常。不久即出現少腹冷痛，腰痛如折，難以忍耐。舌苔白潤，脈弦細。此屬經期風寒入客厥陰，絡脈瘀滯而為病。 當歸12克 桂枝12克 赤芍9克 細辛6克 通草6克 大棗7枚 雞血藤12克 石楠藤12克 服藥僅二劑而痛止。 【解說】 當歸四逆湯是治療厥陰血虛寒證的主方。厥陰屬肝，肝體陰而用陽，主藏血液，所以肝虛多以血虛為主。血虛則失其溫煦之能，因而生寒，用當歸四逆湯養血散寒以治之。若其人內有久寒，或沉寒冷積，或中焦寒飲，則在方中加吳茱萸、生薑以溫散沉寒。 本方在臨床上可用來治療婦女經期受寒的痛經；寒疝腹痛；寒痹關節疼痛；較嚴重的凍瘡疼痛；血栓閉塞性脈管炎及雷諾綜合徵而見有肢端厥冷、麻木疼痛，以及頭目牽引疼痛等。凡屬血虛有寒，或厥或痛，皆可選用，常能獲得滿意的療效。