經方臨證指南 · 41-60

41.半夏瀉心湯證 痰氣痞案 張某，男，36歲。平素嗜好飲酒，常飲又多飲，日久之後，酒濕內傷，脾胃失運，中氣不和，痰從中生，影響中焦氣機升降失調，而成心下痞滿之證。伴見噁心嘔吐，大便稀溏，每日三四次。雖經多方治療卻難以收功。舌質紅，苔白，脈弦滑，此屬痰氣交阻而成痞，治宜半夏瀉心湯。 半夏12克 乾薑6克 黃連6克 黃芩6克 黨參9克 大棗7枚 炙甘草9克 服一劑，大便瀉出白色黏液甚多，嘔惡大減。再一劑，痞、利俱減。四劑盡而病癒。 【解說】 本案辨證時抓住心下痞而確定為瀉心湯證；根據噁心嘔吐及有嗜酒釀痰的病史而確立為痰氣痞，所以服用半夏瀉心湯後從大便瀉出許多白色痰涎而愈。可見古人所謂半夏瀉心湯治療「痰氣痞」這一說法並非虛妄。 「心下痞」是臨床常見的一種病證，是指病人感到心下（相當於胃之上脘）部位有一種痞塞不通的不適感，醫生採用觸按的方法時，一般沒有觸痛或按痛感。所以，這與結胸證的「心下硬滿，按之則痛」或「從心下至少腹硬滿疼痛不可按者」有明顯的區別。 因為病位在「心下」，處於中州，為上下氣機升降的交通要道，任何原因，只要能導致中焦氣機升降失常而痞塞於心下，都能產生心下痞。所以，從病機上說，心下痞屬於無形之氣機痞塞於中焦，與有形實邪凝結於胸中而導致的結胸證截然不同。《傷寒論》第151條說：「按之自濡，但氣痞耳」，指出了心下痞的證候特點及病機關鍵。儘管病人自我感覺到心下堵塞，痞悶難忍，但醫生按之卻濡軟而不堅硬疼痛，其主要機理是內無有形之實邪。根據臨床所見，心下痞的種種表現，一般來說，心下痞的病人腹部總是柔軟的，雖然個別病人亦會有按之疼痛的感覺，但決不像結胸證那樣按之石硬，痛不可近。極少數病人有時會在心下部位鼓起一小包，按之則消，抬手又起，這叫做氣包，仍屬於心下痞範疇，在臨床上均需加以注意。另外需要說明的是，「心下痞」是一個醫學術語，病人在敘述症狀時往往訴說為胃脘堵塞，如有物內阻，嚴重者只能端坐而不能俯身。正確地理解病人的自我感覺，對於準確辨證是很有好處的。 脾胃虛弱，氣機升降失常是形成心下痞的發病基礎，脾氣不升則寒從內生，胃氣不降則熱從內起，這樣，又進一步導致了寒熱之氣錯雜於中焦，所以，這一類心下痞又往往被稱為「寒熱錯雜痞」。半夏瀉心湯是治療寒熱錯雜痞的代表方，本方集寒熱補消之藥於一體，能清上溫下，辛升苦降，目的在於調和脾胃功能，恢復氣機之升降以消痞塞。本方由於以半夏為主，具有化痰和胃降逆之功，所以針對「痰氣痞」而設立。痰氣內阻，容易引起胃氣上逆而發生噁心，嘔吐或呃逆等證，所以本方臨床辨證的特點是以胃氣上逆為主。至於內挾水飲的「飲氣痞」，以及客氣上逆的「客氣痞」，則分別用生薑瀉心湯及甘草瀉心湯治療。 又附：胃痛案 路某，女，27歲。有胃病史二年多，近來胃痛頻發，心下痞滿，按之濡軟，噁心，不欲食，大便失調而腸鳴，舌體胖嫩，苔白，脈弦。疏以半夏瀉心湯原方，三劑後胃痛止，心下痞消，噁心減，腸鳴失。但食谷仍少，續服上方三劑而安。 42.生薑瀉心湯證 （1）水氣痞案一 蘇某，女，28歲。自1982年生育後得心下痞證，至今已4年。心下痞而鳴響如雷，伴腹脹，小便不利，乾嘔不渴，常有低熱，大便正常。他醫曾用苓桂劑、柴胡劑及香砂六君子湯等方藥治療皆無寸功。舌質紅苔薄膩，脈弦。此屬水氣凝滯於中，脾胃氣機失和。 生薑12克 乾薑3克 黃連6克 黃芩6克 黨參10克 茯苓15克 半夏10克 炙甘草6克 大棗10枚 五劑。 服藥後諸證均有明顯減輕，上方加竹茹、陳皮，續服六劑，諸證皆消，數年頑疾告愈。 （2）水氣痞案二 丁某，男，47歲。患心下痞滿，時而隆起一軟包如雞蛋大小，按之而痛。兩脅下鳴響不適，噯氣頻作，口苦納減，並見面目浮腫，小便不利，大便不成形，每日三四次。舌苔白厚，脈沉弦滑。證屬脾胃不和，寒熱之氣痞塞於中，兼挾脅下有飲氣。 生薑12克 乾薑3克 黃連4.5克 黃芩4.5克黨參9克 茯苓18克 半夏9克 炙甘草6克 大棗12枚 僅服兩劑則諸證悉減，心下隆起之包塊平消未作，小便利而飲食增。上方又服六劑而安。 （3）呃逆案 郭某，男，46歲。患呃逆證八個多月，呃逆頻作，頑固不休，以致不能堅持工作。曾服丁香柿蒂湯、旋覆代赭湯及香砂六君子湯等無效。神疲乏力，大便稀溏，每日一二次，脈沉弦無力，舌苔潤滑。上有呃逆之氣，下有瀉利之情，此必先病其中，脾胃升降失司。用手按其心下，告知有堵塞之感，當按心下痞證治療。 生薑12克 乾薑3克 半夏12克 黃連6克 黃芩6克 黨參10克 炙甘草6克 大棗7枚 刀豆子10克 連服六劑，呃逆不作，心下痞與便溏均消，從此病癒。 （4）失眠案 馬某，女，50歲。患失眠證，每夜只能入睡二三小時，而且亂夢紛紜，白晝則頭暈神疲。舌苔滑膩，脈弦滑。初診用溫膽湯不效，再診時，知其大便稀溏，每日二三次，伴心下脹悶不舒，時有噯氣，由此而知病根在於脾胃不和。張景岳曾指出：「今人有過於飽食，或病脹滿者，臥必不安，此皆胃氣不和之故」。 生薑12克 乾薑3克 半夏10克 黃連6克 黃芩6克 黨參10克 炙甘草10克 大棗7枚 服藥六劑後，夜寐稍安，心下痞減，又服六劑，夜寐基本恢復正常，大便成形，飲食有味，患者稱謝告愈。 【解說】 生薑瀉心湯即半夏瀉心湯加生薑並減少乾薑的用量而成，其組方原則亦屬辛升苦降甘調之法。但本方重用生薑，加強了消水散飲的作用，所以治療重點在於胃中不和，而挾水飲，在《傷寒論》中被稱為「胃中不和……脅下有水氣」。「脅下有水氣」，一方面指出了本證的病機與水氣有關，另一方面說明水氣可以停留於脅下，臨床可見到脅下脹滿或疼痛等證。此外，水氣的臨床表現還有小便不利，下肢浮腫等。所以，臨床上凡見有心下痞，噯氣，下利，腹中鳴響，脅下疼痛，或下肢浮腫，小便不利者，服用本方多有良好效果。如果水氣比較明顯，還可在方中加入茯苓，以增強健脾利水的作用，療效更佳。 43.甘草瀉心湯證 狐惑病案 劉某，女，32歲。病變及於上中下三部，上則口腔頰部黏膜經常潰瘍，糜爛疼痛難愈；中則心下痞滿，飲食乏味；下則前陰黏膜潰破，疼痛瘙癢難忍。小便自可，大便成形但每日兩次。此屬脾虛不運，氣痞於中，濕氣下流又成毒之害。 炙甘草12克 乾薑9克 黃連6克 黃芩9克 黨參9克 半夏10克 大棗7枚 此方共服十餘劑而諸證逐漸得愈。 【解說】 甘草瀉心湯的藥物組成與半夏瀉心湯同，但重用炙甘草為主藥。重用炙甘草有兩個意義：一方面能補中益氣，加強補益脾胃的作用；另一方面能甘溫除熱。張仲景用甘草瀉心湯治療兩種病變。其一，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病篇》中用本方治療狐惑病。狐惑病的特點是上下潰爛，「蝕於喉為惑」，是指咽喉糜爛，聲音嘶啞；「蝕於陰為狐」，是指前後二陰腐蝕潰爛。上下之變，必從中焦求之。因為中焦脾胃是上下水火之道，所以，善治者，調其中焦以治上下，這就是本案用甘草瀉心湯取效的道理。但作為半夏瀉心湯的變方，甘草瀉心湯治療的第二種病變是脾胃虛弱而內生虛熱的心下痞證。這種心下痞往往伴有心煩不安，胃中嘈雜等虛熱病證，以此作為與其他兩個瀉心湯的鑑別。 由此可見，仲景設立以半夏瀉心湯為首的三個瀉心湯方，實際上為內科治療胃病開闢了一條途徑。臨床所見各種胃炎，胃腸炎以及潰瘍病，若屬單純胃寒或胃熱均不難治，若遇寒熱錯雜則較為困難。但只要熟悉三個瀉心湯的不同特點而善用之，則隨手拈來，有方可施。 又附：心下痞案 郝某，女，70歲。患心下痞而胃中嘈雜已四、五年，屢經中西醫治療而不效。伴口苦，大便數日一次，舌質淡紅，苔根膩，脈弦細。服甘草瀉心湯原方：炙甘草10克，半夏15克，黃連6克，黃芩6克，黨參6克，乾薑10克，大棗10枚。三劑後諸症明顯改善，苔黃已去，大便調暢，原方又服三劑而安。 44.旋覆代赭湯證 呃逆案 黃某，女，12歲。曾患腦膜炎，經治療後已愈，遺有呃逆一證，伴不欲飲食。前醫以為溫病傷陰，用五汁飲及葉氏益胃湯等，反添胃中發涼之症。舌苔白略膩，脈弦無力。此胃脘陽虛，津聚為飲，內挾肝氣上逆所致。 旋覆花9克 代赭石6克 生薑15克 黨參6克半夏9克 大棗7枚 炙甘草6克 服藥三劑後，呃逆止，胃冷除而飲食增。方中又加茯苓 15克，陳皮9克調治，四劑而安。 【解說】 溫熱病後期，雖然以傷陰為多見，但也不乏胃氣受損者。呃逆而不欲飲食，反映了胃氣虛弱而上逆，仲景之法，用糜粥調養，日久之後中氣漸復而病能自愈。他醫用五汁飲、益胃湯等甘寒之品，反傷中氣，所以增添胃中發涼。旋覆代赭湯能調和脾胃，降逆平沖，消散痰飲，治法與病機相應，所以效如桴鼓。 旋覆代赭湯的組方以旋覆花為主，花者質輕在上，有上行的特點，而旋覆花味咸又有下降的作用，能升能降，所以既能疏肝利肺，又能消散凝結之氣。代赭石為礦物藥，入肝經而有鎮肝降逆的作用，使肝氣條達下行為順，所以用量宜小而不宜大，以免其質重直走下焦，影響療效的發揮。從臨床上看，旋覆代赭湯特別適用於婦女因情緒波動而引起的肝胃失和病變。 45.黃 連 湯 證 （1）久利案 李某，男。患大便下痢挾有紅白黏液，每日三四次，且里急後重已一年多，伴噁心嘔吐，腹痛，各處就醫無效。舌質紅而苔白，脈弦滑按之無力。此乃寒熱錯雜之邪，分據脾胃上下，若純用寒藥治熱，或純用熱藥治寒，皆不能奏效，必須寒熱並治。 黃連9克 乾薑9克 桂枝9克 半夏9克 黨參6克 大棗7枚 炙甘草6克 前後共服六劑，一年之病從此而愈。 （2）上熱下寒案 侯某，女，55歲。患上熱下寒證，每於進食後約一小時，胃氣上逆而泛惡吐酸，胸中憋悶疼痛；同時伴見腹痛腸鳴，大便溏稀。舌淡苔白，脈弦。黃連湯主之。 黃連10克 乾薑7克 桂枝9克 炙甘草10克黨參10克 半夏10克 大棗5枚 服藥五劑，寒熱之證盡愈。 【解說】 黃連湯由半夏瀉心湯減黃芩加桂枝而成。雖然取意於瀉心湯，但立法則與之有別，黃連清胸中之上熱，乾薑溫脾胃之下寒，妙在加桂枝下氣降沖，宣通上下，而使氣機調順。 又附：腸癰案 吳某，女，30歲。患右側少腹疼痛已4天，喜溫喜按，大便稀溏，每日二三次，時時欲嘔。脈弦，舌質淡而苔黃。西醫診斷為：慢性闌尾炎急性發作，血象：白細胞12×109/L。從其舌脈證來看，既非單純熱凝，亦非單純寒結，初用連理湯雖然有效但不明顯，後用黃連湯治療：黃連9克，乾薑6克，桂枝6克，黨參9克，半夏9克，大棗7枚，炙甘草6克，黃芩6克。服藥三劑後，諸證皆退。 46.黃 芩 湯 證 熱利案 王某，男，28歲。初夏迎風取爽受涼後，病頭痛而身熱，經治表證已解，但出現大便下痢，肛門灼熱，每日四五次，伴腹中疼痛，里急後重及口苦、噁心等證。脈弦數而滑，舌苔黃白相雜。此屬少陽經熱內注於胃腸，以致腑氣不和。 黃芩10克 白芍10克 大棗7枚 炙甘草6克半夏10克 生薑10克 服藥三劑而愈。 【解說】 黃芩湯證，《傷寒論》雖然說是屬於「太陽與少陽合病」，但仍然以邪熱郁於少陽為主。少陽有邪，則膽氣鬱而不疏，最易橫犯胃腸，上逆於胃則嘔吐，下迫於腸則下利。又因為少陽疏泄不利，氣機不暢，所以下利往往兼有大便不爽，下重難通，肛門灼熱等證。黃芩苦寒，善清少陽鬱熱，芍藥苦酸，能益陰柔肝，以制少陽木氣之橫逆。二藥相合，是治療熱性下利的主藥。現代臨床上多用黃芩湯來治療熱利，後世治療痢疾的著名方劑「芍藥湯」即從黃芩湯演化而來，所以，汪昂的《醫方集解》稱黃芩湯為「萬世治利之祖方」。 47.白 虎 湯 證 （1）高熱案 孫某，女，3歲。患女出麻疹後，高熱不退，伴見汗出，一身未了又出一身，汗雖多而熱不消，口乾舌燥唇焦，頻頻飲水不止。舌苔薄黃，脈滑數。此屬陽明氣分大熱，迫津外滲，若不急治，恐有津亡痙厥之變。 生石膏30克 知母6克 炙甘草6克 粳米一大撮 服藥一劑，即熱退身涼，汗止脈和而安。 （2）熱厥案 鄭某，男，22歲。外感時令邪氣，高熱，口燥渴，神志昏糊，睡時囈語頻作，手足厥冷，小便色黃，大便尚能通暢，脈洪大有力，舌質絳紅苔黃。此屬「熱厥」，而有內閉心包之勢，治當辛寒重劑，急清邪熱；少佐芳香開竅，以杜邪氣逆傳心包。 生石膏30克 知母9克 炙甘草6克 粳米一大撮廣角3克 連翹心3克 菖蒲3克 鬱金3克 服藥僅二劑，熱消厥退，神志清醒。 （3）汗多案 劉某，女，5歲。出麻疹後，發熱不退，周身大汗淋漓，口舌乾燥，渴喜冷飲，舌質紅，苔薄黃而干，脈滑大。陽明熱邪瀰漫內外，尚未斂結成實。但汗出多必然傷津，舌紅而干，已知邪熱有深入營分之勢，治療宜清氣分熱邪為主，兼顧營分陰液。 生石膏34克 知母6克 炙甘草6克 粳米一撮生地6克 丹皮6克 二劑。 服藥後，汗止熱退而愈。 【解說】 白虎湯是治療陽明氣分熱邪內盛，瀰漫全身，充斥內外而設，仲景稱為「熱結在里，表里俱熱」。在臨床上以大熱，大汗，大渴，脈來洪大等作為其辨證要點。因為熱邪熾盛於氣分，蒸騰內外，所以發熱程度比較嚴重，而且是「不惡寒，反惡熱」，這是陽明發熱與太陽發熱的主要鑑別。在發熱的同時，往往伴隨著汗出，由於這種汗出是里熱蒸騰逼迫津液外滲所引起，所以往往汗出不斷，這在《傷寒論》中被稱為「濈然汗出」，即汗出擦乾未幾又出一身，隨擦隨出。 麻疹出後，猶高熱不退，汗出而渴，脈洪大或滑數者，反映了邪未解，氣分之證已明，再用宣透之法無濟於事，所以用白虎湯清泄氣分邪熱則愈。如果疹出不透，內陷於肺而引起高熱，喘咳，肩聳鼻煽，這是氣分之熱在肺而不在胃，所以不用白虎湯清胃而用麻杏甘膏湯清肺透熱。古人用麻黃不分寒熱，而重在配伍：小青龍湯麻黃配乾薑則治寒喘；麻杏甘膏湯麻黃配石膏則治熱喘。寒熱不同而用麻黃則一，突出了麻黃治喘的特效。 （4）誤用石膏救逆案 曾治一外感患者，發熱一直不退，認為是衛分溫邪所致，投銀翹散辛涼解表無效，又在銀翹散中加入生石膏，患者服藥後不但發熱未退，反而又出現神昏譫語等險象。經人介紹，請來某老醫生會診。老醫生視方嘆曰：風寒束表反用辛涼重劑，冰遏陽氣，迫使表邪內犯，非劉君一人醫門，比比皆是也。老醫生乃用雄雞冠血數滴溶合黃酒、蜂蜜少許，加溫服下。覆被取汗後，前胸後背發出一層白色疹子，熱退神安而愈。 【解說】 白虎湯具有很強的清熱作用，這種作用主要歸功於石膏。石膏的清熱作用主要適用於陽明氣分熱邪，所以，必須是熱邪已經入里，方可放膽使用。如果「發熱無汗，其表不解」，必須禁用。誤用就會導致冰伏邪氣，引盜入室的危險。吳鞠通《溫病條辨》把白虎湯當作辛涼重劑，認為用之不當，禍不旋踵。他說：「白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也」。說明凡邪熱不盛之脈證，都不能操之過急，誠恐無熱用清反有倒戈之變。另外，邪熱既已入里，用白虎湯清熱，猶應觀其脈證加減化裁，則可一舉而收功，不然，顧前不能瞻後，必然失於主動。如鄭案神糊囈語，不必待其神昏譫語則佐以廣角、菖蒲、鬱金、連翹心等以開心竅；劉案舌紅而干，不必待其舌絳發斑則佐以生地、丹皮以救營陰，都是因為能見微知著，當機立斷，所以能防變於治療之先。 48.白虎加人參湯證 消渴案 李某，男，52歲。患者有糖尿病史。口燥渴多飲，飲水後復渴，有飲水不能解渴之勢。雖多飲但小便卻黃，納食減少，神疲體乏，大便正常。脈大而軟，舌質紅無苔。證屬肺胃熱盛，氣陰兩傷所致，治療當以清上、中之熱而滋氣陰之虛為宜。 生石膏40克 知母10克 炙甘草6克 粳米一大撮人參 10克 花粉10克 上方服五劑後，口渴大減，體力與精神均有好轉。轉用益胃陰法：沙參12克，玉竹12克，麥冬30克，天花粉10克，知母6克，太子參15克，甘草6克等，連用十餘劑，證情逐漸穩定，遂改用丸藥鞏固療效。 【解說】 白虎加人參湯，清熱之中兼能益氣養陰，功用全在人參一物，能大補元氣而生津止渴。本方與白虎湯的主要區別在於津液匱竭，而又元氣大傷，口中燥渴程度特別嚴重，《傷寒論》描述為：「大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者」。若只用白虎湯清熱止渴不足以治其本，還必須加用人參益氣生津方能達到治療目的。 49.白虎加桂枝湯證 （1）溫瘧案 張某，女，32歲。新產後才九日，即外出產房，因而感受風寒，起病突然，寒戰振栗，繼而身半以上汗出，煩熱難忍，身半以下無汗，反覺寒冷徹骨。口乾渴能飲，其人面色紅赤，左額頭疼痛，但項背惡風。脈浮大，舌質紅絳，苔薄白。合而觀之，知其人素體陽熱內盛，值新產之後，血氣虛弱，風邪乘虛而入。陽熱內盛，因風邪誘發而壅聚於上，氣不能下達，所以出現上熱下寒，內熱外寒的情況。治療必須內清其熱，外解其風。 生石膏30克 知母10克 炙甘草6克 粳米一大撮桂枝6克 白薇10克 玉竹10克 服藥僅一劑，諸症霍然而愈。 【解說】 《金匱要略·瘧病篇》說：「溫瘧者，其脈如平，身但寒無熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之」。溫瘧證的產生機理是本有伏熱在內，因感受時邪引發外出，尤在涇認為是「邪氣內藏腎中，至春夏而始發，為伏氣外出之證」。藥證與病機相合，所以一劑而愈。 （2）更年期綜合徵案 趙某，女，50歲。月經周期紊亂，近半個月來經量或多或少，近日又出現陣發性的肢體顫抖，周身疼痛不適，伴見面色潮紅，烘熱汗出，失眠，口苦，渴喜涼飲。舌質紅，苔薄黃，脈弦略數。西醫診斷為更年期綜合徵。中醫辨證屬於陰分不足，內熱蘊於陽明而外盛肌表，治用白虎加桂枝湯清熱滋陰，解肌以和營衛。 生石膏30克 知母10克 桂枝10克 粳米10克炙甘草10克 三劑。 服藥後顯效，身已不抖不痛，夜寐轉佳，但仍喜涼飲，上方去桂枝，加生地、玄參、龍骨、牡蠣，再進六劑後，諸症悉平。 【解說】 白虎湯原可清陽明氣分之熱，加桂枝透邪外出，使其潰不成軍，邪熱勢孤則愈。本方之妙，在於石膏與桂枝相配。綜觀《傷寒雜病論》，仲景將石膏配桂枝主要用於兩大方面：其一，內有水飲邪氣，日久郁而化熱，形成飲中挾熱之勢，用桂枝通陽化飲，配石膏以清飲中之鬱熱，如小青龍加石膏湯證，木防己湯證等；其二，寒邪外束，內有伏熱，形成「寒包火」之勢。「寒包火」，一是先感於寒，寒邪閉遏使陽氣不宣，以致郁而化火；二是先有伏熱在內，復又外感寒邪，以致伏熱不得外達。前者如大青龍湯證，後者如白虎加桂枝湯證，只要具有「寒包火」之證機，就必須用石膏清其內熱，桂枝引其邪熱而外出。 50.白虎加蒼朮湯證 濕溫高熱案 周某，男，24歲。病高熱，頭痛身疼，胸中滿悶，噁心不欲飲食。曾注射「安乃靜」二支，汗出較多但發熱卻不退，體溫持續在39.6℃上下，有時嘔吐，夜寐則囈語。脈浮數，舌苔白膩。初用三仁湯以清利濕熱，服藥後發熱未消，而體痛不可耐，患者家人催促再診。脈轉濡數，舌質紅，苔黃白雜膩，面色紅赤，口渴思飲，足脛反冷，小便黃赤，大便不燥。細審此病，曾經發汗，津液受損可知，口渴喜飲，睡則囈語，熱在陽明無疑；然而發熱雖甚但身反無汗，而且身痛沉重，胸滿作嘔，足冷尿黃，舌苔又膩，則熱中挾濕之情昭然若揭。此證非白虎湯不足以清其熱，非蒼朮不足以化其濕濁。 生石膏30克 知母10克 蒼朮10克 粳米一大撮炙甘草6克 服藥僅一劑，則熱退痛止，諸症迎刃而解。 【解說】 白虎加蒼朮湯出自《傷寒類證活人書》，治療濕溫病症見身重，胸滿，頭疼，妄言，多汗，兩脛逆冷等。用白虎湯清氣分熱邪，加蒼朮燥熱中之濕，臨床用本方治療濕溫氣分高熱甚有療效。 又附：濕溫高熱案 曾治一患者，高熱不退，午後為甚，住院治療已一周多，曾服用三仁湯、銀翹散等方藥，並注射各種抗生素皆無效。症見汗出多，但熱不能隨汗出而外越，捫其額頭，其熱不揚，伴見渴欲飲水，頭痛且重，小便黃短，舌質紅苔黃膩，脈滑數。從辨證角度分析：高熱，汗出，口渴，脈滑數，白虎湯證俱；但發熱以午後為甚，其熱不揚，且頭重痛，小便黃短，舌苔膩，內有濕邪相挾為患。用白虎加蒼朮湯原方，服藥二劑後，熱退身涼而安。 51.調胃承氣湯證 久利案 安某，男，38歲。患慢性痢疾一年多，大便每日三四次，兼挾黏液，有下墜感，伴腹脹腸鳴。舌質紅苔黃，脈弦。先按厥陰下利治療，用白頭翁湯加白芍、麥冬，二劑後大便黏液明顯減少，但仍腹脹腸鳴而下墜，此屬熱結陽明胃腸，氣機不利，通因通用，宜從調胃承氣湯法。 大黃9克 風化硝9克 炙甘草9克 白芍15克川楝9克 青皮9克 服藥一劑後，大便瀉出黃黑色糞垢甚多，頓覺腹中寬適。宗前法用調胃承氣湯原方又一劑，諸症皆消。 【解說】 承氣者，用以承順胃腸六腑之氣機。胃腸六腑之氣不順，責在內有邪氣凝滯。大、小、調胃三承氣湯都能攻逐胃腸六腑凝滯之邪，所以皆能承順氣機下行。病有大便硬結，腹滿腹痛者，是由於腑氣不利；有大便下利，腹滿腹痛者，亦由於腑氣不利。所以三承氣湯，不但能治大便硬結，又都能治療大便下利。用三承氣湯治療胃腸實熱內結的大便硬結易明，但用此三方治療大便下利卻不易明。大、小、調胃三承氣湯，藥味各異，劑量不同，煎服方法亦各有特點，所以治療有大小輕重緩急之分。如下利後重，腹脹疼痛俱盛者，證情急迫較重，用大承氣湯；下利後重，以腹脹為主者，用小承氣湯；下利後重，雖有腹脹而證情輕緩者，用調胃承氣湯。由此可見，承氣湯的主要作用在於逐邪通腑，凡下利後重，以腑氣不利為主，有明顯腹部脹滿表現者，切其脈沉滑有力、舌苔黃厚不退都可以用承氣湯一下治之。 52.小承氣湯證 （1）腑實腹痛案 陳某，男，12歲。過端午節時多吃了幾個粽子，第二天胃痛腹脹，啼哭不止。其父前往藥鋪購買「一粒丹」與服之，不但無效，腹痛反而加劇。詢知大便已3日未解，解衣觀腹，腹脹如合瓦，以手按其腹則叫哭不已。脈沉滑有力，舌苔黃白雜膩。此因過飽傷中，食填太倉，胃腸阻滯，氣機不利所致。 大黃9克 枳實9克 厚朴9克 藿香梗6克 生薑6克 一劑。 服藥後約一個時辰，腹中氣動有聲，旋即大便作泄，瀉下酸臭物甚多，連下兩次，腹痛止而思睡。轉用保和丸加減善後。 （2）大實類虛案 張某，男，21歲。患者頭暈體疲，不欲飲食，勉強進食則腹中脹痛不已。自以為體虛而前來求開補藥方。詢問先前所服藥物，皆人參健脾、十全大補等丸藥，不但不見療效，而反更顯體弱無力。視其舌苔黃膩，切其脈滑而有力，不屬虛證，因而再問其二便情況，果然大便干硬而小便黃赤。此乃大實而有虛候，胃腸內有結滯，胃氣不降，燥熱上熏，干擾清陽則頭暈；腑氣壅滯不通故腹脹疼痛；氣蘊於里而不達於外則體疲乏力。土氣太過，則成敦阜，必以瀉藥平之。 大黃9克 枳實9克 厚朴9克 服藥一劑後，大便瀉下3次，頭暈頓時減輕，周身輕爽如釋重負，腹脹愈其七八。後用平胃散調和胃氣而愈。 【解說】 小承氣湯是為治療大便已經成硬，但尚未至燥屎的程度。所謂大便已經成硬，指的是大便干硬，但猶能形成條狀。臨床所見，腹部脹滿，大便干硬，辨為小承氣湯證比較容易。但腑氣不通，邪實於內，反見虛羸之象者，卻不容易辨認。曹穎甫用大承氣湯治頭痛，認為是「陽明燥氣上沖及腦」；本案用小承氣湯治頭暈，辨為「燥熱上熏，干擾清陽之位」。二者方證雖然不同，但其辨證思路及治法的選擇則基本一致。這類情況臨床不屬少見，應該引起注意。 此外，凡服承氣類方劑，臨床要注意兩個問題：一是辨證明確時，當下則下，若明知腑實當下，而又恐攻下傷正，則延誤病情；二是服藥後，得大便利則止後服，不可過服求快反而傷正。 53.大承氣湯證 熱利案 李某，男，35歲。病下利腹痛，肛門灼熱如火烙，大便後重難通。曾自服「十滴水」，腹痛當時得以減緩，下利3日未作。至第四天，腹痛又發，較前更嚴重，里急後重，下利皆為紅白黏液，有排瀉不盡之感。以手按其腹，疼痛叫絕。脈沉有力，舌苔黃厚。其證始於胃腸積熱，乃葛根芩連湯證，反服「十滴水」熱性之品，使邪熱凝結不開，以致氣血腐化為紅白之利。治當通因通用，蕩滌胃腸積滯以推陳致新。 大黃10克 元明粉10克 枳實10克 厚朴10克滑石10克 青黛3克 甘草3克 服藥一劑後，大便瀉下黏穢數次，諸症隨即而愈。 【解說】 仲景立大承氣湯是為治療陽明病腑氣不通，燥屎內結而設。所謂「燥屎」指的是大便乾燥，堅硬成球如羊屎，這反映了燥熱邪氣傷津，糟粕凝結，嵌頓於腸內而不得排出體外。所以，一般來說，必須具備腹部痞滿疼痛，大便燥堅與潮熱的證候特點。大承氣湯具有泄熱軟堅，蕩滌胃腸，攻逐六腑的作用，其力甚大，不但燥屎內結必用之，凡穢濁邪氣凝結不開，腑氣不利時也可用之，如本案治療熱利，抓住「以手按其腹，疼痛叫絕」這一特點，參合舌脈，非蕩滌胃腸積滯不能取功，故用大承氣湯一劑而效。前人吳又可對此獨具見識，他說：「承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。必俟其糞結，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養虎遺患，醫之咎也。況多有溏糞失下，但蒸作極臭，如敗醬，或如藕泥，臨死不結者。但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退，豈徒孜孜糞結而後行哉？」 54.麻子仁丸證 脾約證案 劉某，男，28歲。患大便燥結，五六日排解一次，每次大便時，往往因努責用力而汗出濕衣，但腹中無所苦。口唇發乾，用舌津舐之則起厚皮如痂，撕之則唇破血出。脈沉滑，舌苔黃。此是胃強脾弱的脾約證。 疏以麻子仁丸一料，服盡而愈。 【解說】 麻子仁丸由小承氣湯加麻仁、杏仁、芍藥，和蜜為丸而成，治療「脾約證」。脾約有兩個含義：一，約者，窮乏也。津液素虧，脾無津液輸布而窮約。二，約者，約束也。脾之弱陰被胃之強陽所約束，津液不能還於胃中。為什麼會形成脾約？在正常情況下，陽明與太陰相表里，臟腑之氣相通，脾能為胃行其津液而使燥濕相濟，以維持臟腑間的陰陽平衡。如果陽明胃氣過強而太陰脾陰太弱，則胃之強陽反凌脾之弱陰，使脾陰受約而不能為胃行其津液；津液不能還於胃中，胃腸失於濡潤而乾燥，大便因此而難下。所以，脾約證仍屬陽明腑實證之一，但是這種大便難有以下特點：經常性和習慣性的大便秘結，其糞塊異常干硬，雖然數日不大便，但無腹滿腹痛，潮熱，譫語等證，所以不屬於承氣湯的治療範圍，而應該用麻子仁丸潤下通便。 55.厚朴七物湯證 挾滯傷寒案 某男孩，8歲。外感風寒，發熱頭痛，無汗，又內挾食滯，腹中脹痛，大便不通。脈浮緊，舌苔黃白雜膩。 大黃6克 厚朴9克 枳實6克 桂枝3克 麻黃3克 杏仁3克 甘草3克 服藥一劑，大便通達，汗出熱退而解。 【解說】 厚朴七物湯見於《金匱要略·腹滿寒疝宿食病篇》，治療腹滿便秘而又有發熱脈浮等證。本方由厚朴三物湯合桂枝去芍藥湯而成，具有表里雙解的作用，但此方重用厚朴，輕用桂枝，所以治療偏重於里，為七里三表之法。 本案由於發熱無汗證屬表實，所以取厚朴七物湯之法而易姜、棗為麻黃、杏仁，加強了達表散寒的作用，治療表里各半之證，所以一劑藥後則使表里氣機暢達，汗出便通而安。亦可謂師古而不拘泥於古。 56.茵陳蒿湯證 （1）黃疸案一 劉某，男，14歲。春節期間，因食葷腥肥甘太過，又感受時邪，因而發病。開始時發熱惡寒，不欲飲食，心中懊，不時泛惡欲吐，小便黃赤。繼而全身面目黃染，體疲乏力，大便尚可。經某醫院確診為「急性黃疸性肝炎」。脈弦而滑數，舌苔黃膩。此為外感時邪與內濕相合，蘊郁肝膽疏泄不利所致。 茵陳30克 大黃9克 梔子9克 土茯苓12克草河車9克 鳳尾草9克 上方服三劑後，證情減半。去土茯苓、草河車、鳳尾草，加柴胡12克，黃芩、半夏、生薑各9克，大黃減至6克。又服三劑，黃疸已退，諸證皆平，改用茵陳五苓散善後。 （2）黃疸案二 張某，男，38歲。患急性黃疸性肝炎，發熱38.8℃，右脅疼痛，口苦，噁心，厭食油膩之物，一身面目盡黃，大便不爽，小便短黃。舌苔黃膩，脈弦滑數。 茵陳30克 大黃9克 梔子9克 柴胡12克 黃芩9克 半夏9克 生薑9克 三劑後，大便暢瀉，小便通利，黃毒從二便而去，諸症悉退。三日後，黃疸又作，此乃余邪未淨，仍服上方而退。 【解說】 茵陳蒿湯是《傷寒論》中治療濕熱發黃的一首名方，臨床上用本方治療各種黃疸，特別是治療肝膽疾患所引起的黃疸，無論急、慢性，多能取效，這一點已被大家所公認。在此只需要補充二點：一、常用加味法：若兼脅肋脹滿或疼痛者，加柴胡、黃芩；噁心嘔吐者，加半夏、生薑；濕毒盛而證形劇者，加土茯苓、草河車、鳳尾草；兩足發熱者，加知母、黃柏。二、經驗證明，凡治濕熱黃疸，其病多纏綿難愈，這與濕邪黏膩難去有關，所以不可操之過急，治療時務必使濕熱邪氣盡去方能罷手，否則病情反覆，將更加難於治療。如小便黃赤者，服藥後必須以尿色變清為準；大便灰白者，服藥後必須以大便轉為黃色為準，否則，停藥過早，容易復發。另外，有的患者病後周身乏力，疲憊不堪，切勿錯認為虛證而妄投補益之品，仍需用清熱利濕之法，使濕熱盡去，體力即能逐漸恢復。 57.麻黃連翹赤小豆湯證 （1）濕疹案 李某，男，35歲。患濕疹，頭身泛起瘄蕾，紅如花瓣，苦瘙癢不得釋手，皮破水漬，抓痕累累，伴低熱惡寒。舌苔白略膩，脈浮。證屬風寒客於營衛之間，郁而蘊濕，外發為瘄。治當發汗祛風，兼以滲濕。 麻黃9克 連翹9克 杏仁9克 桑白皮9克 苦參9克 赤小豆30克 木通9克 大棗7枚 炙甘草3克 二劑。 藥後溫覆，汗出較多，頭身瘄疹隨之而消。 （2）濕毒外發案 王某，女，8歲。有慢性腎炎病史，現症：顏面浮腫，色黃不澤，周身皮膚刺癢頗劇，搔之則泛起小疙瘩。曾經中西醫多方治療無效。舌質紅苔白滑，右脈滑，左脈略浮。此證因於小便不利，濕邪內蓄，水毒不化而滲透於肌膚，郁遏陽氣不得宣洩而致。 麻黃3克 連翹6克 赤小豆15克 杏仁6克 桑白皮6克 桔梗3克 苦參6克 生薑12克 大棗5 枚 炙甘草3克 服藥一劑，汗出而癢除。 【解說】 麻黃連翹赤小豆湯，在《傷寒論》中用來治療「傷寒瘀熱在里，身必發黃」。本方有麻黃、杏仁、連翹、生薑以宣散在表之邪，赤小豆、梓白皮（現多改用桑白皮）以清在里之濕毒。外能解表散熱，內能利濕化毒，此乃開鬼門，潔淨府兩法兼備。臨床用於急性黃疸初起，蕁麻疹或其他皮膚瘙癢，脈浮表不解的，效果較好。此方又治慢性腎炎小便不利，對續發的皮膚瘙癢有特效。 58.梔子柏皮湯證 久黃案 唐某，男，17歲。患亞急性肝壞死，住某傳染病院治療已三個多月，周身發黃如煙熏，兩足發熱，夜寐時必須將兩足伸出被外，脘腹微脹，小便黃赤。舌質紅絳，脈弦。此為濕熱久蘊，伏於陰分，正氣受損。 梔子9克 黃柏9克 炙甘草6克 服藥六劑後，病情好轉，但又顯現陰液不足之象，至夜間口乾咽燥，津液不滋，上方合大甘露飲法： 梔子 黃柏 黃芩 茵陳各3克 枳殼 枇杷葉丹皮 石斛 麥冬 赤芍各9克 上方連服十二劑後，黃疸基本消退，因而改用和胃健脾、化濕解毒等法，調治達半年之久而愈。 【解說】 梔子柏皮湯的組方妙在用炙甘草和中健脾，益氣補虛，並可監製梔子、黃柏苦寒傷胃之弊。但臨床上如何使用本方，卻難為醫家所掌握。一般來說，凡濕熱黃疸不是表里之證，或用茵陳蒿湯等清熱利濕之後，黃疸未盡，而人體正氣已損，陰分尚有伏熱，如見五心煩熱等證，用本方效果較好。 59.小柴胡湯證 （1）低熱案 張某，男，36歲。患低熱（37.5℃左右）多年不愈，伴見盜汗，心煩等證，西醫懷疑為肺結核，但經檢查後沒有發現結核病灶，轉請中醫治療。脅脘痞滿不舒，納少而口苦，舌質紅、苔白潤，脈弦細。 柴胡12克 黃芩6克 生薑10克 半夏10克黨參6克 大棗7枚 炙甘草6克 連服五劑後，脅脘痞滿漸消，口不苦，飲食增進，體溫降至37.2℃。轉服丹梔逍遙散五劑而愈。 【解說】 大凡肝膽氣鬱日久不解者，多能化火傷陰，所以古人說：「氣有餘便是火」。氣鬱之初每見胸脅苦滿，脘腹不舒，時時太息為快；化火傷陰則可出現盜汗，心煩少寐，以至於低熱纏綿不退。治療時應宗「火郁發之」、「木郁達之」的原則，採用開郁疏肝的方法。如果按壯水之主以制陽光論治，妄投滋水補陰之品，反使氣機受阻，鬱結不開，必然徒勞而無功。 （2）往來寒熱案 沈某，女，42歲。始因恚怒傷肝而心胸發滿，不欲飲食。繼而又外感風寒邪氣，往來寒熱，休作有時，伴胸脅苦滿，頭痛身疼。脈弦，舌苔白滑。此少陽受邪，氣鬱不舒，樞機不利之證。 柴胡12克 黃芩9克 半夏9克 生薑9克 黨參6克 大棗7枚 炙甘草6克 服藥一劑，則寒熱俱減，又服一劑後諸證皆消。 【解說】 寒熱往來是小柴胡湯的主證之一，也是少陽病樞機不利，正邪交爭的典型臨床表現。先有惡寒，後見發熱，惡寒時不發熱，發熱時不惡寒，二者交替發作，所以稱之為「休作有時」。臨床凡見到往來寒熱，就應該首先考慮用小柴胡湯治療。 （3）頭痛案 李某，女，34歲。患血管神經性頭痛，經多方求治，療效甚微。頭痛每星期發作3次，劇烈難忍，欲以頭衝撞牆壁，每次發作時多伴噴射性嘔吐，周身燥熱，時有脅下作痛，素常月經量少。脈沉，舌苔膩。證屬肝膽鬱熱上擾頭位，治用小柴胡湯法。 柴胡12克 黃芩10克 半夏12克 黨參6克 生薑12克 大棗3枚 炙甘草6克 白芍30克 丹皮12 克 夏枯草10克 龍膽草9克 一個月後複診，告知上方服用十二劑，效果明顯，頭痛由每周發作三次降至一月內僅發作一次，痛勢明顯減輕。效不更方，又繼續服上方近十五劑，頭痛得以控制。 【解說】 小柴胡湯治療頭痛一般不為臨床醫家所重視，但《傷寒論》中曾指出：「傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽也」。說明了頭痛也是少陽病的常見症狀之一，所以，從辨證角度看，頭痛而兼有其他少陽證者，即可以用小柴胡湯加減進行治療。 （4）脅背脹痛案 姜某，女，40歲。其人喜怒無常而善郁，近日胸脅及背部脹滿疼痛，口中干苦，脈沉弦有力，舌質紅苔白膩。此氣鬱不疏，少陽經氣不和之變。 柴胡12克 黃芩10克 半夏9克 生薑9克 黨參6克 大棗5枚 炙甘草6克 服藥三劑後，口苦除，脅背疼痛消，但胸脅偶覺發脹。改服四逆散加黃芩、當歸，三劑而安。 （5）腰痛案 張某，男，33歲。患單純性腰痛近三年，口乾渴欲飲，無頭暈耳鳴等。舌質紅絳，脈浮弦有力。辨為少陽氣鬱，木邪反侮其母，腎水被木火所傷。 柴胡12克 黃芩10克 半夏10克 生薑10克黨參6克 炙甘草6克 桑寄生30克 丹皮10克 白芍10克 服藥六劑後，腰痛減半，照方又服三劑而愈。 【解說】 腰為腎之外府，所以腰痛多從腎論治。本案不從腎治，而從少陽論治者，是因為考慮到病程已久，而無明顯虛實之象，則病本不在腎。《靈樞·本輸》指出：「少陽屬腎，腎上連肺，故將兩髒」。說明了少陽與腎經脈相通，少陽相火為病也可下傷腎陰。所以，本案用小柴胡湯而治少陽取得了出人意料的療效，可見少陽相火所致之低燒、盜汗、腰痛，只能疏達而不能滋補。 （6）二陽並病案 魯某，男，46歲。外感風寒已六七日，仍惡寒、頭痛不解；又出現脅下脹滿，噁心欲吐，脈浮弦，舌苔白滑。此太陽邪氣併入少陽，以致少陽氣鬱不疏。 柴胡15克 黃芩12克 半夏15克 生薑15克黨參10克 大棗12枚 炙甘草6克 服藥一劑後，病人突然寒慄而振，肢體抖動不止，其脈沉伏不起。此是邪氣由少陽樞機運轉而外出太陽，正邪交爭，將有戰汗之機。急令飲熱水一大杯，少頃果然由寒變熱，繼而通身大汗如洗而病癒。 （7）便秘案 韓某，女，52歲。患大便秘結已一年多，每隔三四天一次，每次登廁必努責用力，以致衣里汗濕，大便雖下，而其人已疲憊不支。伴見胸脅苦滿，口苦，心煩等證。脈弦，苔白滑。 柴胡12克 黃芩10克 半夏10克 生薑6克 黨參6克 大棗7枚 炙甘草6克 服藥三劑後，大便暢然而通，胸脅滿亦除。 （8）浮腫案 某村婦與其姑相口角，忿怒之餘，口咽發燥，乃暴飲涼水。次日胸脅發滿，小便不利，下肢浮腫。脈沉弦，苔白滑。 柴胡12克 黃芩6克 半夏10克 生薑10克 黨參6克 大棗6枚 炙甘草6克 桔梗6克 枳殼6克 服藥二劑後，胸脅滿消。上方加茯苓10克，又進二劑，小便自利而下肢腫消。 【解說】 上列魯案、韓案及村婦案，儘管其主病各不相同，但其病證皆有胸脅苦滿，其病機皆與少陽氣鬱不疏，樞機不利，三焦不通有關，所以遵循「有柴胡證，但見一證便是」的原則，以小柴胡湯解郁利樞為主，使其上焦得通，津液得下，胃氣因和，表里上下之氣得達，則汗出而表證解，二便通而里證除。 （9）嘔吐案 徐某，女，29歲。患頑固性嘔吐已三年多，往往在進食後1～2小時即嘔吐酸苦而多涎，右脅發脹，連及胃脘疼痛。脈沉弦而滑，舌苔白滑。 柴胡12克 黃芩9克 半夏14克 生薑14克 黨參6克 炙甘草6克 竹茹12克 陳皮12克 鬱金9克香附9克 牡蠣12克 上方共服六劑，嘔吐再未發作。 【解說】 《素問·逆調論》說：「邪在膽，逆在胃」，指出了肝膽與脾胃之間的密切關係。肝膽之氣的疏泄直接有利於脾胃氣機的上下升降及其受納運化水谷的功能。如果肝膽氣鬱不疏，則脾胃功能必然因之而失調。所以在少陽病中多見胃氣上逆而致的嘔吐，如《傷寒論》說：「嘔而發熱者，小柴胡湯主之」。又說：「臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之」。由此觀之，小柴胡湯確實是治療氣鬱嘔吐的良方。 （10）盜汗案 袁某，男，64歲。外感時邪，乍寒乍熱，兩脅苦滿，伴咳嗽有痰，口苦，心煩，至夜間合目則盜汗出，濕透衣被，甚以為苦。脈弦有力，舌苔白滑。此冬令時邪，先犯肺衛，治不如法，乃傳少陽。少陽氣鬱不疏，相火內蘊，逼迫津液外出，故見盜汗。 柴胡12克 黃芩10克 半夏10克 生薑6克 黨參9克 生石膏15克 炙甘草9克 魚腥草10克 桔梗6克 服藥三劑，盜汗止而諸證愈。 【解說】 《傷寒論》說：「三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。」今人治盜汗，多從陰虛論治，一般不從陽邪考慮。殊不知少陽本寓相火，邪入少陽，則氣鬱火蘊；至夜間目合之時，陽入於陰，陽熱內迫，則里熱更甚，里熱甚則逼津外出，亦往往導致盜汗。此亦屬於少陽樞機不能主陰陽表里氣機出入之變，所以用小柴胡湯解郁利樞而能止其盜汗。 又：小柴胡湯，仲景原本是為治療少陽病而立，凡邪氣侵犯少陽，氣機鬱勃不疏，肝膽疏泄不利，少陽經腑功能失常，則為少陽病。 少陽包括足少陽膽與手少陽三焦，應時在春，五行屬木，稟條達疏泄之性，具啟陳致新之能，所以少陽之氣喜條達而惡抑鬱，喜疏泄而惡凝滯，有如春氣之升發而萬物生，則少陽之氣對於人體周身氣機的運動有促進並調節的作用。所以少陽為樞，能為人體表里陰陽、內外上下、氣血津液、脾胃三焦之樞，能樞轉周身氣機的升降出入運動，促進氣血津液的運行。如果少陽受邪，不但使少陽經腑功能失常而為病，而且每因少陽氣鬱不疏，樞轉無力，使得周身氣機運動亦因之而郁，內外上下之氣不通，氣血津液不行，則諸病生焉。小柴胡湯具解郁利樞之能，有推陳致新之功，善開少陽氣鬱以利樞機之用，所以，小柴胡湯為少陽樞機之劑，實乃仲景開郁利氣之首方。 凡病及少陽，與少陽氣鬱，樞機不利有關，見有往來寒熱，胸脅苦滿等證，皆能用小柴胡湯治療。所以仲景指出：「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」。學者不可以此而非小柴胡湯為治療少陽病的主方，亦不可以彼而非小柴胡湯解郁利樞的作用。一般總把小柴胡湯的治療作用說成是和解少陽，但「和解少陽」四個字決不能概括小柴胡湯治療作用的方方面面。從小柴胡湯的組方來看，其中的藥物可以分為三組：一是柴胡配黃芩。柴胡微苦寒，感一陽春升之氣而生，能直入少陽，升足少陽之清氣，既解少陽經中之邪，又能疏利肝膽氣機而推動六腑之氣，具有推陳致新的作用，黃芩苦寒，善於清泄少陽膽腑火熱。柴芩相配，一升一降，經腑同治，能使少陽氣鬱得達，火郁得發，郁開氣活，則樞機自利。二是生薑配半夏，既能和胃止嘔，又因為姜、夏味辛能散，有助於柴胡疏解少陽之郁滯。三是人參、大棗與甘草相配，味甘補中，一方面能鼓舞胃氣以助少陽樞轉之力，另一方面還能預補脾胃之氣，以杜絕少陽邪氣內傳之路。全方既有祛邪之品，又有扶正之藥，集寒熱補瀉於一體之中，具有升達少陽生氣，疏解肝膽氣鬱的作用，能開郁調氣而利升降出入之樞。樞轉氣活，則內外上下、表里陰陽之氣得以通達和利，氣血津液隨之周流而布達於身形各部，從而氣機調暢，臟腑安和。 綜觀《傷寒論》與《金匱要略》二書，凡用小柴胡湯治療者共二十條，歸納起來，其治療範圍包括以下幾個方面：①少陽病，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔及口苦，咽干，目眩等；②少陽病兼太陽表證；③少陽病兼陽明里證；④少陽病兼脾家氣血不和；⑤厥陰病外出少陽；⑥陽微結證；⑦傷寒解後，更發熱或胸滿脅痛；⑧熱入血室證；⑨黃疸病，腹痛而嘔吐；⑩外感熱病，嘔而發熱者；婦人產後郁冒證。可見，小柴胡湯治療範圍之廣，是任何方劑所不能比擬的。臨床醫家，若能領悟少陽為樞之奧義，掌握小柴胡湯解郁利樞的作用，反覆實踐，逐漸體會，即可以執柴胡劑而治百病，起沉疴，去頑疾。因此說，小柴胡湯擅開肝膽之郁，故能推動氣機而使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血諧和，其功甚捷，而其治又甚妙。無麻桂而能發汗，無硝黃而能通便，無苓術而能利水，無常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形而獨治其因，郁開氣活，其病可愈。 60.大柴胡湯證 （1）高熱案 王某，男，57歲。外感後續發高熱40℃，持續2天而退。此後每隔十餘日必發一次，很有規律性。發熱時兩目昏糊，不惡寒，伴心胸痞結，大便乾燥，小便色黃，舌苔黃膩。此邪熱伏於少陽募原，為「癉瘧」之證。 柴胡9克 黃芩9克 大黃9克 枳實9克 半夏9克 生薑12克 白芍9克 草果3克 檳榔3克丹皮9克 服一劑後，大便暢行3次，熱退。改方為柴胡、黃芩、厚朴、知母各9克，大黃、草果、青皮各6克，檳榔3克，又服三劑後，余證全消，後追訪三個月，病證未發。 （2）自汗案 潘某，男，48歲。外感病後，遺下自汗一證，久治不愈，尤其以深秋季節更為嚴重。汗出多時，浸透衣被，換衣不迭。伴見胸悶，頭目眩暈且脹等。舌質絳紅苔膩，脈弦。 柴胡12克 黃芩9克 半夏9克 生薑9克 枳實9克 大黃9克 白芍9克 生石膏9克 服藥二劑後汗出減半，頭脹眩暈亦減。改方為：柴胡12克，生石膏24克，丹皮、白芍各12克，知母、梔子各9克，炙甘草6克，又服二劑，遂汗止而安。 【解說】 汗出一證，有陰虛陽虛之分，有在表在里之別。陽虛汗出必伴心悸氣短，形寒畏冷；陰虛汗出多伴五心煩熱，舌紅少苔。若屬表邪，營衛失和而汗出，則有惡風，頭痛等證；若屬里熱，陽明之熱外蒸而汗出，則有惡熱，蒸蒸發熱之苦。唯此少陽病汗出，一般不大引人注意。從前列小柴胡湯治盜汗案，及此大柴胡湯治自汗案可見，汗出證屬於邪在少陽者亦不少見。因此，臨床上應多留心於此，方能不廢柴胡湯治自汗、盜汗之法。 （3）驚狂案 李某，女，20歲。新產後20天，因與鄰居爭吵，氣惱之餘而發神志之病。精神失常，罵人摔物，或瞋目握拳，口中念念有詞，時或叫唱，煩躁不安，已有七個晝夜目不交睫。曾服「冬眠靈」等藥亦未能奏效。來診時雙目發直，兩手躁動無休止。詢知大便數日未解，左側腹痛拒按，惡露亦停。唇舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑有力。此氣火交郁，兼有瘀滯，肝胃皆實之證。 柴胡12克 大黃9克 枳實9克 半夏9克 生薑9克 桃仁12克 赤芍10克 丹皮12克 山梔12克 鬱金10克 菖蒲10克 香附10克 陳皮10 克 竹茹10克 服藥僅一劑，則瀉下黏膩黑色糞便甚多，當夜即能入睡，呼之不醒。逾一晝夜而寤，神志恢復正常，惡露又下。 （4）鼻衄案 趙某，女，13歲。患鼻衄不止，伴見大便秘結，胸脅苦滿，口苦善嘔。舌苔黃，脈弦滑。肝胃火盛，迫血上行，治宜瀉肝胃之火。 柴胡9克 黃芩6克 白芍12克 枳實6克 大黃6克 丹皮12克 玄參12克 牡蠣12克 服藥一劑，大便暢通而衄止。 （5）脅痛案 李某，女，54歲。右脅疼痛，旁及胃脘，痛勢劇烈難忍，滿床亂滾，大汗淋漓，只有注射「杜冷丁」後才能勉強止痛一時。其人形體肥胖，面頰紅赤，口苦泛惡，不能飲食，大便已4天未解，小便黃赤澀痛。舌體紅絳，苔根黃膩，脈沉滑有力，西醫確診為膽囊炎，但不排除膽石症。中醫認為病位在肝膽，氣火鬱結，肝氣橫逆，傍及胃腸，腑氣不利，故大便秘結。六腑以通為順，氣火交阻凝結，所以疼痛劇烈難忍。 柴胡18克 黃芩9克 半夏9克 生薑12克 大黃9克 枳實9克 白芍9克 鬱金9克 陳皮12克牡蠣12克 藥煎成後，一劑分溫三次服下。一服後痛減；再服後大便通行，心胸得爽，口苦與噁心皆除；三服盡則疼痛止。 （6）胃脘痛案 賈某，男，68歲。患胃潰瘍並發急性胃穿孔，胃脘疼痛，嘔吐酸水，夾雜咖啡色物。大便已四日未解，心煩口苦，不進飲食。醫院決定做手術，但病人之子恐年邁多險而拒之，轉請中醫治療。脈弦滑而大，舌苔黃厚而膩。此肝火郁於胃中，火邪傷及陰絡所致。 柴胡12克 黃芩9克 半夏9克 生薑12克 大黃6克 枳實9克 白芍9克 大棗4枚 只服一劑，大便瀉下黑色與黏白之物，胃痛驟減，嘔吐亦止。然後用益胃陰之法調理數劑而安。 （7）心下堅滿案 某女工，患心下堅滿，短氣胸悶，須太息後而舒，心煩噁心。曾多次服用舒肝調胃之藥，但效果不明顯。舌邊紅，脈沉弦有力。此因肝膽氣鬱，日久化火，兼挾痰飲所致，非大柴胡湯不能克之。 柴胡12克 黃芩6克 半夏9克 生薑15克 枳實6克 白芍9克 大黃6克 大棗7枚 藥成後分溫三服，盡劑後則堅滿諸證皆消。 （8）腸癰案 李某，女，36歲。患慢性闌尾炎急性發作，右側少腹疼痛，伴見低熱不退，胸脅苦滿，月經衍期未至，帶下極多。舌質絳，苔黃白夾雜，脈沉滑。證屬肝膽氣鬱，濕毒與血相結。 柴胡15克 黃芩6克 大黃9克 枳實9克 赤芍15克 丹皮15克 桃仁15克 冬瓜仁30克 苡米30克 茯苓30克 桂枝6克 苦參6克 服藥二劑後，少腹疼止，熱退，月經來潮，再稍加調理而愈。 【解說】 大柴胡湯為仲景群方中開郁瀉火之第一方，由小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成。大黃配枳實，已具承氣之功，以瀉陽明實熱；芍藥配大黃，酸苦涌泄為陰，又能於土中伐木，平肝膽之火逆；枳實配芍藥，為枳實芍藥散，能破氣和血。最妙之處在於重用生薑，既能和胃止嘔，又能以其辛散上行之性牽制大黃峻猛速下之力，所以具有載藥上行以和胃氣的作用。 綜觀《傷寒論》113方，具有「載藥上行」作用的共有六個方劑：三物白散，梔子豉湯，瓜蒂散，大陷胸丸，調胃承氣湯及大柴胡湯。三物白散中用桔梗，能引峻攻之品上入至高之分，使之達到攻下寒實的作用；梔子豉湯、瓜蒂散中用豆豉，能輕宣上行，以盡驅胸中之邪；大陷胸丸用白蜜，戀硝、黃、甘遂之功於上，峻藥緩用，以盡下高位之實邪，確有載藥上浮之功；調胃承氣湯用炙甘草，緩戀硝黃，如船載鐵石入江而不沉，所以《長沙方歌括》說「調和胃氣炙草功」。可見，六個方劑用藥不同，治療作用亦不同，但其用舟楫之品載藥上浮則同，這樣，既能盡去邪氣，又能顧護正氣不被峻藥所戕伐。後世醫家專以桔梗為舟楫之使，殊不知「載藥上浮」有多種形式，決不能以藥而論，而應該以證而論，務以契合病機，方能得其要領。因病機之差異，上浮之藥也是彼此不能代替的。例如桔梗用在三物白散中以作舟楫，非常合拍，如果將其用在瓜蒂散或梔子豉湯中，不但格格不入，無功效可言，反能導致不良作用。又如大陷胸丸用白蜜非常對證，若改用甘草，則與甘遂「相反」而同室操戈，改用桔梗則瀉下必速，改用豆豉則必走津助燥。所以，大柴胡湯中用生薑，既能使大黃之瀉下不至於極，又避開少陽病不可下之禁，而使樞機暢利。 大柴胡湯既能開肝膽之郁，又能下陽明之實，既治氣分，又調血分。臨床上屬於肝膽胃腸不和，氣血凝滯不利的病症比較多見，因此，本方常用來治療多種急腹症及其他一些消化道病變，如急性膽囊炎，膽石症，急性胰腺炎，潰瘍病穿孔，急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發作等，只要脈證相符，功效卓著。臨床經驗證明，凡屬氣火交郁的實性病變，其腹脹或腹痛往往都比較急迫劇烈，此時就可用大柴胡湯治療，尤其是疼痛偏於脅腹兩側者，效果更佳。