經方臨證指南 · 21-40

21.大青龍湯證 某女，32歲。患兩手臂腫脹，沉重疼痛，難於抬舉，經過詢問得知，冬天用冷水洗衣物後，自覺寒氣刺骨，從此便發現手臂腫痛，沉重酸楚無力，診脈時頗覺費力。但其人形體盛壯，脈來浮弦，舌質紅絳，苔白。此證屬於水寒之邪郁遏陽氣，以致津液不得流暢，形成氣滯水凝的「溢飲」證。雖然經過多次治療，但始終沒有用發汗之法，所以纏綿而不愈。 麻黃10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克生薑10克 大棗10枚 炙甘草6克 服藥一劑，得汗出而解。 【解說】 「溢飲」是水飲病的一種表現形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點。用大青龍湯治溢飲，這在《金匱要略》中已有明確論述。仲景在《傷寒論》中也有關於用大青龍湯治療「溢飲」證的論述，原文第39條說：「傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之」。這一條注家見解不一，有的注家認為，從所描述的症狀特點來看，這也屬於溢飲的範疇。但《金匱要略》偏重於內因，指出溢飲病是由於「飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出」所致；而《傷寒論》則偏重於外因，屬於寒邪留著於四肢肌膚之間，鬱閉衛陽，使氣機不行，津液凝澀所致。二者起因不同，但臨床表現則基本一致，所以都用大青龍湯發越陽郁，汗出陽氣通利，津液流暢則愈。 又附：傷寒高熱案 黃某，男，28歲。隆冬感受寒氣，症見：高熱，體溫39.5℃，惡寒，頭身肢節皆痛，無汗，心煩，口不渴。病已3天，曾用柴胡注射液，服A.P.C及桂枝加葛根湯無效。舌紅苔白，脈浮緊有力。此寒郁化熱，治當發汗。 麻黃 10克 桂枝6克 杏仁10克 生石膏15克大棗10枚 生薑10克 炙甘草6克 一劑。 初服無汗，復服後汗出遍體，浸漬衣褲，發熱等證隨汗出而解。 22.麻黃杏仁甘草石膏湯證 疹伏不透案 鄭某之子。初春出麻疹，因感染風寒，疹出未透而驟回。症見：高熱，體溫39.8℃，氣喘鼻煽，環口發紺，疹伏不出，若隱若現。脈數而滑，舌苔黃褐而干。此為疹毒內陷，火熱犯肺，證情險惡，急當宣肺清熱，透疹達邪。 麻黃2.4克 杏仁9克 甘草1.5克 生石膏18克羚羊角1.2克 瓜蔞仁6克 桑葉6克 浙貝6克 服藥一劑後熱退喘平，前胸後背透發疹點甚多，但仍咳嗽，轉用桑菊飲加蟬衣、貝母、竹茹、玉竹等藥調理而愈。 【解說】 大凡小兒出麻疹，應該以麻疹透盡為順，內伏不出為逆，而且在出疹期間一定要慎避風寒。本案患兒因感染風寒而使疹毒內陷伏而不出，是臨床危重證之一，治療一定要以清熱透邪為主，麻杏甘膏湯是首選的良方，加羚羊角清肺平肝不但治咳喘，又能防熱極生風，產生驚厥；加桑葉疏風宣肺透疹；加瓜蔞仁、浙貝，化痰利肺以助麻、杏外透之功。 仲景用麻杏甘膏湯治療肺熱陽盛的汗出而喘證。對比麻黃湯，二方皆可治喘，但麻黃湯證之喘是由於寒邪閉表，肺氣不宣，所以是無汗而喘；麻杏甘膏湯證之喘是由於熱邪客肺，肺氣壅塞，所以是汗出而喘。二者雖有寒熱之別，但總是離不開肺氣閉塞這一特點。閉者當開，所以都用麻黃以開之。因寒邪而閉塞者，配桂枝辛溫以開之，因熱邪而閉塞者，配石膏辛涼以開之。 又附：肺熱咳嗽案 李某，男，2歲。初得傷寒，高熱，39℃，無汗，舌苔白潤，脈浮數。予麻黃湯原方一劑，服藥後得汗出，發熱降至37.5℃，但又出現嚴重咳嗽，呼吸氣急，有痰，汗出，舌紅苔略黃，脈滑數。此為邪氣化熱閉肺所致，急疏麻杏甘膏湯，服兩劑後，熱退咳平。 23.越婢加半夏湯證 肺風案 王某，男，58歲。患有肺氣腫病五年多，病情逐年加重。現症：胸悶氣短，喘息頭暈，項背惡風，寸脈浮，舌質紅苔白。辨為「肺風」挾飲之證。 麻黃5克 生薑10克 半夏10克 生石膏15克大棗7枚 炙甘草6克 三劑。 服藥一劑後得微汗出，則覺胸中之滿頓開而呼吸隨之暢利，三劑後項背惡風亦消。又加石膏25克，服三劑，氣喘已平。 【解說】 《素問·風論》說：「風中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風」。說明了臟腑之風，是風邪外襲，從臟腑所在背部的輸穴內傳於里。肺的輸穴叫「肺俞」，位於後背第三胸椎下旁開1.5寸，風邪從肺俞內傳於肺，則為肺風。《風論》指出：「肺風之狀，多汗惡風，色皏然白，時咳，短氣，晝日則差，暮則甚」。張仲景廣《內經》之義，指出：「肺中風者，口燥而喘，身運而重，冒而腫脹」。由此可見，「肺風」證的臨床表現應該有以下四個方面的症狀：①多汗惡風；②咳喘短氣；③頭暈目眩；④肢體腫脹而重。根據這些情況來看，本案似屬「肺風」之例，但仲景並沒有提出治療肺風的方劑。我們發現越婢加半夏湯所治的「肺脹」，與肺風的證候近似，所以可補肺風治療之不足。 24.越婢加術湯證 溢飲案 呂某，男，46歲。病四肢腫脹，肌肉酸疼已十多天，西醫診斷為末梢神經炎。其人身體魁梧，面色鮮澤，但手臂沉重，抬手診脈亦覺費力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢無汗。舌質紅苔膩，脈浮大。按溢飲證治療。 麻黃12克 生薑9克 生石膏30克 蒼朮12克大棗7枚 炙甘草6克 二劑。 服藥後四肢得微汗出，病證明顯減輕，原方加桂枝、苡米、茯苓皮等，又服兩劑而愈。 【解說】 本案用越婢加術湯治療溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。大青龍湯去掉桂枝、杏仁就成為越婢湯。大青龍湯治療風寒閉郁陽氣的不汗出而煩躁，以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發表，表氣得開則郁陽得發；越婢湯是治療水與風合，一身悉腫的風水證，以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節行，通調水道而能運化水濕。因此，用越婢湯治溢飲，取法於大青龍湯而又不同於大青龍湯，本案身多汗而四肢無汗是辨證的著眼點。 25.桂枝甘草龍骨牡蠣湯證 心悸案 宋某，男，35歲。宋君的職業是教師，常常伏案工作至深夜，耗氣傷神。忽一日突發心悸，嚴重時心神難定，坐立不安。舌質淡苔白，脈緩而弦，按之無力。此因過用心神，心氣虛而神氣不斂所致。 桂枝9克 炙甘草9克 龍骨12克 牡蠣12克三劑。 囑其夜晚減少工作以養心神，果然藥盡而安。 【解說】 宋君的病證起於過勞多慮，過勞則傷氣，多慮則傷神，所以，養生之法務在起居有常，勞逸相得。桂枝甘草龍骨牡蠣湯，是張仲景用來治療因誤用燒針，損傷心陽所引起的煩躁證，用桂枝、甘草溫補心陽，龍骨、牡蠣安神定志。尤其值得一提的是，桂枝、甘草二味藥物，辛甘合化為陽，是張仲景用來治療各種原因所引起的心陽虛損，不能固護於上而出現心悸、胸悶等證的基本藥物，臨證之時，不可不知。 26.茯苓桂枝白朮甘草湯證 （1）水氣上沖案 陳某，女，52歲。患頭暈，心悸，胸中滿悶，每到夜晚則氣上沖胸，諸證隨上沖之勢而加劇。伴有面部虛浮，目下色青，下肢輕度浮腫，小便短少不利，口雖干但不欲飲水，強飲則胃中痞悶。問其大便反而秘結不通，五六日一次，堅如羊屎。舌質淡胖，苔白滑，脈沉滑無力。此證為心脾陽氣兩虛，脾陽不運，則水氣內停，心陽不振，則水氣上乘。水氣上沖，陰來搏陽，所以頭暈，心悸，胸悶；水氣不化，津液不能布行，則小便不利而大便反秘；水氣外溢皮膚則為浮腫。治療當以溫通心陽，氣化津液，降沖伐水為主。 茯苓30克 桂枝10克 白朮10克 炙甘草6克 服藥兩劑後，氣上沖胸及頭暈、心悸等證得以控制。上方加肉桂3克，澤瀉10克，助陽消陰，利水行津，又服兩劑，口渴止，小便利而大便下。最後採用脾腎雙溫之法，又合用真武湯使陽回陰消，精神振奮。 （2）奔豚證案 陸某，男，42歲。因患冠心病心肌梗死而住院，經兩個多月治療，病情沒有緩解。現症：心胸疼痛，心悸氣短，每當心痛發作之時，自覺氣上沖咽喉，便覺氣息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌淡苔白，脈弦而結。此奔豚發作，屬於心陽虛衰，坐鎮無權，水氣上沖，閉塞胸陽。治當通陽下氣，利水寧心。 茯苓18克 桂枝10克 白朮6克 炙甘草6克龍骨12克 牡蠣12克 三劑。 藥後沖氣平息，心神得安，但脈仍有結象，並伴有明顯的畏寒肢冷。此下焦腎陽未復，水寒之勢尚未平伏。上方加附子10克，生薑10克，白芍10克，又服三劑，下肢轉溫。但心悸，胸痛偶發，轉用：茯苓12克，桂枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六劑後，諸症皆平。心電圖檢查大致正常。 （3）鼻不聞香臭案 吳某，女，50歲。患鼻塞難以呼吸，不聞香臭氣味，每晚都要用「鼻眼淨」滴鼻才能安然臥寐，否則，鼻道堵塞，氣道不通而被憋醒。患病已7年，屢治無功。伴見頭暈，胸悶，心悸，指端麻木等症，舌質淡嫩，六脈沉弱無力。證屬心肺陽氣虛弱，陰氣用事，久而生飲。 茯苓15克 桂枝10克 白朮6克 炙甘草6克半夏10克 厚朴10克 薤白10克 此方連續服用十多劑，飲消氣通，而後鼻能聞知香臭。 【解說】 李東垣曾指出：中氣虛弱，清氣不升，可以導致清竅不利的病變，所以他採用溫補脾胃而升清陽的方法來治療清竅不利證。但是，本案則運用苓桂術甘湯溫陽化飲之法來治療清竅不利病變。這是因為心肺陽氣虛弱，寒飲內生，也往往可以產生鼻塞，呼吸不利等證，這種情況在臨床上並不少見，應該引起注意。 （4）眩暈案 吳某，女，38歲。 患頭暈目眩，嚴重時坐立不穩，經多方診治仍無療效。病人面色白，舌質淡苔水滑，飲食與二便基本正常。辨為水飲內停，上冒清陽，治以溫化痰飲為法。 茯苓30克 桂枝12克 白朮10克 澤瀉15克牛膝10克 炙甘草6克 三劑。 服藥後療效顯著，眩暈明顯減輕，因方藥對證，囑其繼續服用，又六劑後，證情基本穩定，予澤瀉湯加味善後。 【解說】 張仲景用苓桂術甘湯治療兩方面的病證。一方面是《傷寒論》所說的「心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊」。另一方面是《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》中所說的「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩」。這兩方面病證都是人體水液代謝失常，氣不化水，水停於內為患，所以，又稱之為「水氣病」。這裡所講的「水氣」概念，應該是既指有形的水飲，又包括無形的水寒之氣。水指其形，寒指其氣，如影之隨形，不可分隔，所以往往合一而發病。水氣病的發病機理，主要與心、脾、腎三髒的陽氣虛衰有關。心屬君火，上居胸中，能行陽令而制陰於下，如果心陽不足，坐鎮無權，不能降服下焦陰氣，則使寒水邪氣上泛；脾為中土，有運化水濕之功，如果脾陽虛弱，不能運水制水，亦容易導致水氣內生；另外，腎主水而司氣化，與膀胱相表里，膀胱為州都之官，內藏津液，全賴腎陽的氣化作用而能出其津液，如果腎陽不足，氣化無權，不能主水於下，則津液停聚而為水邪。 水氣病的最大臨床特點就是「水氣上沖」。由於心陽虛衰，不能坐鎮於上，在下的水寒邪氣乘虛上凌則發為水氣上沖。水氣上沖雖然與心、脾、腎三髒陽氣之虛有關，但其中尤其以上焦的心陽虛不能降伏下焦陰寒為前提。水氣上沖的典型臨床表現是：氣從臍下，或心下部位上沖胸咽，像如豚之奔突，所以古人稱之為「奔豚氣」。然而氣從臍下往上奔突的，則多與心腎陽虛有關；氣從心下部位往上沖逆的，則多與心脾陽虛有關。 水氣上沖，既是水氣病的病證特點，又是水氣病的病理反映過程。大凡水氣上沖所經過的部位，如臍下、心下、胸中、咽喉，以至於頭面，五官清竅等地，則出現脹滿、悸動、憋悶，或噎塞，或咳喘，或眩暈等症狀。除此之外，辨識水氣病，還可以從色、舌、脈諸方面觀察。望色：臨床多見面色黧黑，或出現水斑（即額、頰、鼻柱、口角等處，皮里肉外，出現黑斑），舌體胖大，舌質淡嫩，舌苔多呈水滑之象；切診：脈象多見沉弦或沉緊。 治療水氣病，主要應採用溫陽化飲，利水降沖的方法，選用以茯苓、桂枝為主的一類方劑，而苓桂術甘湯則是苓桂劑的代表方。茯苓在本方中有四方面的治療作用：一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神以定悸；三是行肺治節之令而通利三焦；四是補益脾土以防水氣上沖。桂枝的治療作用有三方面：一是補心陽以制水；二是通陽以消陰；三是下氣以降沖。茯苓、桂枝相須相使，缺一不可，如果有茯苓而無桂枝，則不能化氣以行津液；如果有桂枝而無茯苓，則不能利水以伐陰邪。白朮協茯苓補脾崇土以制水；炙甘草助桂枝扶心陽以降沖。本方在臨床上常用於以下幾方面病證，療效較佳。 ①冠心病，心肌梗死，常見胸悶疼痛，心悸頭暈，短氣乏力，或浮腫，小便不利，並有相當一部分患者伴有明顯的氣上沖證。 ②老年性慢性支氣管炎，肺源性心臟病，見有胸悶憋氣，咳嗽或喘，痰多稀白，面目浮腫等證，如果是急性發作，喘逆倚息不得臥者，可先服小青龍湯，待症狀緩解後，再服本方調理鞏固。 ③不是上述病證，但是有明顯水氣病見證時，亦用本方治療。 又附：水氣上沖案 李某，女，59歲。有冠心病史，前來門診求取中成藥。症見：心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，肌肉跳動，畏寒肢冷，大便反干，數日一次，舌黯紅而脈沉弱。觀其先前所服之藥，皆以薤白、栝蔞、丹參、檀香等活血理氣為主。勸其再服湯藥，予苓桂術甘湯原方三劑。複診時面有喜色，謂此次服藥對證，療效顯著，如是原方繼續服用而大見功效。 【解說】 活血化瘀方法，是目前臨床治療心臟病的常用方法之一。而「心為陽中之太陽」，心陽不足的心臟病則用苓桂術甘湯，乃是「溫藥和之」的方法，兩法並存不可偏廢。由於本方臨床運用十分廣泛，所以加減方法也比較多，比如：兼心神浮越而驚悸恐怖者，加龍骨、牡蠣以潛斂之；兼痰濕內盛者，合二陳湯以化痰；兼水冒清陽而眩暈重者，加澤瀉利水；兼虛陽上浮而面熱，心煩者，加白薇以清虛熱；兼心血不續而脈結代的合生脈飲；或腎不納氣而少氣喘息的，加五味子、紫石英；兼血壓偏高加牛膝；兼口舌乾燥欲飲水，而舌反紅絳者，加太子參、沙參和丹參；若陽虛水泛嚴重者，見有畏寒肢冷，下肢浮腫，大便溏泄等證，則必與真武湯合用等等。除此之外，還有幾種最常用的加減法，分別附列於下。 附一：苓桂杏苡湯證 苓桂術甘湯去白朮、甘草，加杏仁、苡米，名曰苓桂杏苡湯。主治水氣兼挾痰濕，水濕相因為患，症見咳嗽多痰，胸滿，不欲飲食，周身酸楚，頭重如裹，小便不利等。曾治李某，年逾八旬，生活尚能自理。入冬以來，常覺胸滿，咳嗽吐白痰，周身酸懶，不欲行動，不思肥甘之物而欲素食。舌質淡苔白膩，脈弦緩無力，即用苓桂杏苡湯治療，六劑後諸證均明顯好轉，轉用異功散善後。 附二：苓桂芥甘湯證 苓桂術甘湯去白朮，加白芥子疏肝利氣，名曰苓桂芥甘湯，主治水氣兼挾肝氣上逆。曾治曹某，女，43歲。胸脅發滿，入夜為甚，頭暈目眩，心悸氣短，噯氣頻作，心煩易怒，來月經時，小腹作脹，面色黧黑，舌苔水滑，脈沉弦。用苓桂芥甘湯加香附，六劑後胸脅不滿，噯氣不作，其餘各症也明顯減輕。轉用小劑桂枝茯苓丸作湯劑，又加香附、鬱金等藥調治而獲痊癒。 附三：苓桂茜紅湯證 苓桂術甘湯去白朮、甘草，加茜草、紅花，名曰苓桂茜紅湯。主治水氣兼挾瘀血痹阻胸中。曾治太原曹某，素有冠心病史，近來頭暈，胸悶疼痛，控及後背，舌邊有瘀斑，苔水滑，脈弦。乃用苓桂茜紅湯，諸症平息而安。 27.茯苓桂枝甘草大棗湯證 （1）奔豚證案 郭某，男，56歲。患奔豚證，發作時氣從少腹往上沖逆，至心胸則悸煩不安，胸滿憋氣，呼吸不利，並見頭身汗出，每天發作兩三次。小便短少不利，有排尿不盡之感。舌質淡，苔水滑，脈沉弦無力。此水氣下蓄，乘心脾陽虛而上沖。 茯苓30克 桂枝12克 大棗15枚 炙甘草10克 上方服用兩劑，則小便暢通，奔豚氣不再發作。 （2）欲作奔豚證案 李某，男，43歲。臍下悸動，欲作奔豚，伴小腹及胃脘脹悶不舒，心悸。寸脈軟，關尺之脈俱弦。此心脾陽虛，水寒之氣將欲上沖之證。 茯苓30克 桂枝12克 大棗15枚 炙甘草6克肉桂3克 三劑後沖逆之勢平伏，轉用真武湯加桂枝，三劑而愈。 【解說】 茯苓桂枝大棗甘草湯即苓桂術甘湯去白朮而加大棗。本方臨床治療水氣病中屬於心脾陽虛，下焦水寒之氣妄動所致的欲作奔豚或已作奔豚療效甚佳。在此需要說明幾個問題。第一個問題是為什麼要去白朮而加大棗？白朮和大棗都具有健脾益氣的作用，都可以用來治療氣衝上逆的病證。但張仲景用此二藥卻有所不同，治療氣從「心下」上沖者用白朮，治療氣從「臍下」上沖者用大棗。這是因為氣從心下上沖者，病機在於脾虛不運而使水氣上沖，所以用白朮健脾兼能行水；至於氣從臍下上沖者，關鍵在於其人氣水相搏，小便不利而臍下悸，所以重用茯苓至30克，桂枝至12克，則超過其他有關方劑，然利水去邪之力大猶恐津傷液脫，所以去白朮而用大棗補脾胃，生津液，寓防於治，從臨床上來看，是很有實踐意義的。第二個問題是如何判斷欲作奔豚和已發奔豚？欲作奔豚的臨床特點是臍下或臍周部位悸動不安，這是病人自己能感覺得到，這就說明了水與氣相搏於臍下，欲上沖而未沖的情況；已作奔豚的臨床特點是病人能明顯地感覺到有一股氣從臍下向上沖逆，隨之而產生各種證情。雖然這是兩種不同的臨床特點，但都可以用苓桂甘棗湯治療。第三個問題是桂枝加桂湯和本方都可用來治療氣從臍下往上沖逆的「奔豚」證，如何進行區別？根據臨床觀察，苓桂甘棗湯證除有臍下悸外，還有小便不利等證，而舌苔水滑，面色黧黑，這在辨證時是主要的區別點。 28.茯苓甘草湯證 （1）心下悸動案 陳某，男，26歲。暑夏抗旱，挑水澆地，酷日之下勞動，汗出特別多，口中乾渴難忍，因而俯首水桶暴飲，當時甚覺涼爽，但不多時則感到心下胃脘部位築築然悸動不安，入夜亦不得安寐。經多方診治不見功效。來診時，令其仰臥床上，用手按其心下，悸動應手；又用手震顫上腹部，可清晰地聽到胃中漉漉作響。其人小便尚利，舌苔水滑，脈弦。此證主胃中有水飲。 茯苓20克 桂枝10克 炙甘草6克 生薑汁一酒盅 二劑。 先煮前三味藥，待藥成後，以薑汁兌藥服。服藥一劑後，自覺熱辣氣味直抵胃中，而胃中鳴響悸動為甚。不多時，忽覺腹中疼痛欲作瀉利，急忙登廁更衣，瀉出水液甚多，隨之而悸動明顯減輕。二劑服盡則全安。 （2）頭痛案 鄧某，男，45歲。患有高血壓病史，近日來頭痛劇烈，心悸，噁心欲吐，嚴重時伴見頭身汗出濕冷。舌苔白滑，脈弦緩無力。此胃中水飲上凌，瘀阻血脈之象。 茯苓30克 桂枝10克 生薑15克 炙甘草6克牛膝10克 紅花6克 茜草6克 半夏15克 陳皮10克 三劑。 服藥後血壓回降，頭痛止而諸症消退。 【解說】 茯苓甘草湯是由苓桂術甘湯去白朮加生薑而成，所以又被稱為「苓桂姜甘湯」。張仲景用本方治療水飲停留於胃中，阻礙氣機，郁遏清陽所致的「厥而心下悸」。生薑有很好的和胃散飲作用，所以常被用來治療飲氣在胃所引起的各種病證。導致水飲停留胃中的原因大致有二：一是胃陽不足，不能行散水氣而致飲停，這是內因；二是短時間內多飲暴飲，使得外來之水聚於胃中而不化，這是外因。雖然內外可以相因為病，但外來之飲往往是引發疾病的主要來源。為了防止外來之飲的損傷，《傷寒論》中曾指出：「渴欲飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈」。如若不然，因渴而暴飲，就會導致胃中停水的病變，所以，《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》指出：「凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣」。水飲停於胃中，最突出的臨床表現就是「心下悸」，此外，水飲邪氣上冒清陽，還可出現頭暈頭痛，胸悶短氣等證，也應引起臨床家的注意。 又附：胸悶案 李某，女，4歲。自春節後，出現胸悶、短氣而善太息已三個多月，夜寐時不時驚惕，掌心發熱而且濕潤，舌質淡黯，苔滑潤。詢知素常口渴多飲，尤其喜涼飲。據此而辨為水飲傷中，清陽不利，治用茯苓甘草湯原方溫化胃中水飲。服藥三劑後明顯見效，胸悶短氣及夜臥驚惕等已基本消除。 29.苓桂杏甘湯證 （1）咳喘案 某婦，65歲。咳而微喘，面目浮腫，小便不利，舌質胖嫩苔水滑，脈弦。此為有水氣，水氣犯肺則咳而兼喘，肺失治節之權而不能通調水道則小便不利而浮腫。治用通陽下氣，利水消腫之法。 茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克 連服五劑，小便利而諸證悉平。 （2）喘而心悸案 燕某，男，59歲。患肺源性心臟病，住唐山市某醫院治療。喘咳逆息不能平臥，心悸，氣短，面色黧黑，大便已數日未解，舌苔白膩但根部發黃，脈弦而結。證為痰熱內凝，腑氣不利，肺氣受阻，故而喘咳。但心悸氣短，面色黧黑，脈結，則為心虛挾飲。此證本虛標實，當先清化痰熱以利肺，然後溫陽化飲而治心。 栝蔞30克（先煎） 半夏10克 黃連6克 服兩劑後，大便通暢，喘咳減輕已能平臥。轉用通陽化飲苓桂劑以治其本。 茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克半夏10克 五味子6克 服六劑後，喘咳止而心悸寧，遂出院調治，以善其後。 【解說】 苓桂杏甘湯由苓桂術甘湯去白朮加杏仁而成，治療水氣上沖，迫使肺氣不利，不能通調水道所致的小便不利，面目浮腫以及咳喘等證。 以上我們就以苓桂術甘湯為代表方的苓桂劑的證治作了簡要的介紹。總的來看，苓桂劑作為治療水氣病的主體，有兩個很明顯的特點：一是病變以心脾陽虛為主，治療以茯苓、桂枝為核心。二是水氣為病，涉及範圍很廣，而與肺、肝、胃、腎、腸等臟腑也有密切的關係；雖然以水氣之邪為主，但也能兼挾痰濕、瘀血等。為了能更加清楚地反映苓桂劑這一整體特點，特列下圖以示歸納。 30.五 苓 散 證 （1）癲癇案 王某，男，18歲。患癲癇病，屢用苯妥英鈉等抗癲癇藥物不能控制其發作。自述每次發作前感覺有一股氣從小腹往上沖逆，至胃則嘔，至心胸則煩亂不堪，上至頭則暈厥而不知人事。少頃，其氣下移而甦醒。素常小便短少，頻數不利，大便正常。舌質淡嫩苔薄，脈沉滑。此水蓄膀胱，上逆而冒蔽清陽之證。《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》說：「吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之」。 澤瀉18克 茯苓12克 豬苓10克 白朮10克桂枝10克 肉桂3克 三劑。 服藥後小便暢利，而後病發次數減少。方藥與病證相符，而癲癇發作得以控制。 （2）陰腫案 孫某，女，43歲。會陰部位腫脹而有下墜之感，伴頭暈而脹疼，口乾但不欲飲，心中煩，小便不利，大便稀溏。舌質淡黯，苔薄白，脈沉。此水停下焦之證。 茯苓12克 豬苓10克 澤瀉10克 桂枝6克 白朮6克 牛膝10克 服藥四劑後，小便得利而大便成形，會陰部腫脹消除。 （3）疝氣案 陳某，男，36歲。左側少腹疼痛控及腰部，小便短少不利，脈弦，舌苔白。此水濕之邪傷於厥陰經脈而成疝氣疼痛，加味五苓散主之。 茯苓15克 澤瀉10克 豬苓10克 桂枝10克白朮10克 小茴香10克 木通10克 川楝10克 服藥三劑痛止。 【解說】 從藥物組成上看，五苓散與苓桂術甘湯比較接近，但從組方意義及治療重點分析，則與苓桂術甘湯有較大的差異。五苓散中用桂枝、豬苓、茯苓、澤瀉發汗利水以利小便為主；白朮補脾氣制水氣以運輸水濕；桂枝辛溫通陽，外能解肌，內能氣化津液消陰以行水。全方以利水通陽為主，治療重點在於水蓄膀胱，而膀胱氣化不利。臨床辨證以微熱、消渴、小便不利等證為著眼點。 五苓散的臨床運用相當廣泛，本方略加變通，或與其他方劑合用，可以用來治療多種水濕蘊郁的病證。本方加茵陳，名為「茵陳五苓散」，治療濕邪內郁而小便不利的黃疸證；本方加寒水石、生石膏、滑石，名為「桂苓甘露飲」，治療濕邪郁而化熱的小便不利，煩熱而口渴；本方去桂枝，加人參、肉桂，名為「春澤煎」，治療高年體弱，正氣不足，中氣虛衰，心功能不全而小便不利者；本方加蒼朮、附子，名為「蒼附五苓散」，治療素體陽虛，寒濕內生，症見腰眼發涼，兩足發冷，腰腿酸重，小便不利等證；本方合平胃散，名為「胃苓湯」，治療平素喜食厚味肥甘，久而濕濁內停，而使胃脘脹滿，小便不利。本方加川楝、木通、小茴香，是陳修園治療疝氣的經驗方，臨床證明，凡疝氣而見小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。 葉天士曾說：「通陽不在溫，而在利小便。」五苓散通陽而利小便，可謂治濕之第一方，臨床凡治濕邪為病，宜多從此方著眼。 31.桂枝去桂加茯苓白朮湯證 （1）低熱案 劉某，女，53歲。患低熱，37.5℃左右波動，持續兩個多月不退。伴見胃脘脹滿，項部拘急不舒，詢知小便短澀不利，有排而不盡之感。舌體肥大，苔水滑，脈弦。辨為水郁陽抑之發熱，用桂枝去桂加茯苓白朮湯治療。 茯苓30克 白朮10克 白芍15克 生薑10克大棗7枚 炙甘草6克 此方連服五劑後，小便暢利，發熱等證皆愈。 （2）偏頭痛案 金某，女，42歲。患左側偏頭痛三年多，屢治不效。伴有項強，胸脘脹滿不舒，小便頻數短少，大便正常。脈弦緊，舌苔水滑欲滴。 茯苓30克 白芍30克 白朮10克 炙甘草10克大棗12枚 生薑10克 服藥六劑而愈。 （3）項強腹痛案 郭某，男，38歲。患頭項強直不利，俯仰困難，並伴見胃脘疼痛，有診斷為頸椎病的，也有診斷為胃潰瘍的，但屢治不效。脈沉弦，視其舌紅而苔水滑，乃問其小便情況，告知白晝小便短少，夜間小便頻多，但總有排尿不盡之感，大便偏干。辨為太陽膀胱停水不化，腑氣不利，必及其經，所以項強而心下作痛。 茯苓30克 白芍15克 白朮10克 炙甘草10克生薑 10克 大棗7枚 上方共服六劑，項強變柔，小便暢利而胃脘亦舒。 【解說】 《傷寒論》第28條說：「服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之」。歷代醫家對這一條原文的認識和理解很不一致。如清人徐大椿說：「凡方中加減法，皆佐使之藥，若去其君藥，則另立方名。今去桂枝，而仍以桂枝為名，所不解也」。錢天來也說：「治之以桂枝去桂加茯苓白朮湯，未詳其義，恐後人傳寫之誤，未可知也。即或用之，恐亦未能必效也」。而《醫宗金鑒》的作者吳謙更是直接提出：去桂枝當是去芍藥之誤。 那麼，到底應該怎樣認識這一問題呢？首先，應該回到桂枝湯及其加減變化的特點上。桂枝湯的最大特點就是滋陰和陽，實現這一特點的藥物配伍是桂枝配芍藥。桂枝和芍藥，一陽一陰，在臨床上具有二分法的意義。比如既有桂枝加桂湯，就有桂枝加芍藥湯，那麼，有桂枝去芍藥湯，就應該有桂枝去桂湯，這樣一來，使得陰陽相互對應，符合疾病變化及其治療的客觀規律，從這一點分析，桂枝湯而去桂這種情況確實是存在的。其次，從桂枝去桂加茯苓白朮湯的藥物組成來看，不妨將它與苓桂術甘湯對應起來，以便更加清楚地認識去桂的意義。《傷寒論》中，仲景用真武湯扶陽利水，就有豬苓湯育陰利水以對應之，這是因為人體水液代謝的失常關係到陰和陽的兩個方面。那麼，仲景舉苓桂術甘湯通陽利水，就應該有與之相應的和陰利水的方劑。這個問題的答案就在去桂加苓術湯之中。該方的藥物組成是：茯苓、芍藥、白朮、炙甘草、生薑和大棗。從上述藥物看，不難發現，苓芍術甘四味藥物正好與苓桂術甘四味藥物有桂枝與芍藥陰陽對應的特點，因此，不妨暫時將其稱為「苓芍術甘湯」。「苓芍術甘湯」中用芍藥，一方面能滋營和陰，另一方面與茯苓相配，則又有去水氣，利小便的作用。所以，「苓芍術甘湯」能夠和陰利水，正好與苓桂術甘湯通陽利水構成陰陽對應的關係。而其中又有生薑、大棗，則猶如苓桂術甘湯有苓桂棗甘湯、苓桂姜甘湯之變通。既然如此，仲景為什麼不直接稱之為「苓芍術甘湯」，反而要把它稱為「桂枝去桂加茯苓白朮湯」？這裡面可能有兩個原因。其一，仲景文筆，條文排列往往有前後對舉之法，第21條既然列出桂枝去芍藥湯，所以第28條又指出桂枝湯還有去桂這一方法，使人對照看待，以見「胸滿」與「心下滿微痛」兩證有上下之不同；其二，仲景恐後人在「頭項強痛，翕翕發熱」上抓住桂枝不放，而過分執意桂枝的解表作用，因而強調了本方必須是去桂枝而留芍藥。所以，讀仲景書一定要能從隱藏之處求出其奧義所在。 臨床運用桂枝去桂加茯苓白朮湯，辨證的關鍵是在「小便不利」。小便不利是膀胱氣化失常，水邪內停的反映。水邪內停於膀胱，可以郁遏其經脈之中陽氣的疏達，陽氣受郁，經脈不利，則可見到翕翕發熱，頭項強痛等外證，所以看似表證而實非表證；水邪凝結，郁阻氣機，使得里氣不和，則可見到心下滿微痛等里證，似里實並非里實證，所以汗、下之法都不能適用。本證的病機過程是：小便不利—水郁膀胱—外氣鬱遏，里氣阻結。 既然小便不利是辨證的關鍵，為什麼不用五苓散以利小便？這個問題清人唐容川已經說得很清楚了。他說：「五苓散是太陽之氣不外達，故用桂枝以宣太陽之氣，氣外達則水自下行，而小便利矣。此方（桂枝去桂加茯苓白朮湯）是太陽之水不下行，故去桂枝，重加苓術以行太陽之水，水下行則氣自外達，而頭痛發熱等證，自然解散。無汗者，以微汗而愈矣，然則五苓散重在桂枝以發汗，發汗即所以利水也；此方重在苓術以利水，利水即所以發汗也。實知水能化氣，氣能行水之故」。 32.桃核承氣湯證 驚狂案 杜某，女，18歲。因遭受驚嚇而精神失常，或哭或笑，驚狂不安，伴見少腹疼痛，月經衍期不至。舌質紫黯，脈弦滑。此乃情志所傷，氣機逆行，血瘀神亂。桃核承氣湯主之。 桃仁12克 桂枝9克 大黃9克 炙甘草6克 柴胡12克 丹皮9克 赤芍9克 水蛭9克 二劑。 藥後經水下行，少腹痛止，精神隨之而安。 【解說】 在《傷寒論》中，張仲景用桃核承氣湯治療「熱結膀胱」證，以「少腹急結，其人如狂」為主要臨床表現。本證的病機關鍵在於下焦蓄血，瘀血與邪熱相結。從臨床實際情況來看，多與婦女經血瘀阻有關，如瘀熱閉經，少腹硬痛而心情煩躁或如狂者，服用本方多有療效。另外，產後惡露不下，瘀血內阻而見喘脹欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。本方還可與桂枝茯苓丸交替使用，治療婦女癥瘕痼結；若與大柴胡湯合用，則應用範圍更廣，凡是胸腹脅肋疼痛，以兩側為主，每遇陰雨寒冷而痛勢加劇，或有跌仆損傷病史者，是為瘀血久停於內，無論其部位在上在下，皆能獲效。 臨床運用桃核承氣湯，還要注意以下幾個問題。一是瘀血內停，血絡受阻，心脈失養，往往見到精神及情志方面的異常，輕者煩躁、善忘，重者如狂、發狂。所以《內經》說：「血在上善忘，血在下如狂」。這是下焦蓄血的一個比較明顯的證候特點。二是從致病原因上看，雖然瘀血作為其主要的病因，但是驟然受到驚嚇，也往往是發生本病的一個重要誘因。三是本方有較強的泄熱逐瘀作用，運用時一定要以患者的體質壯實為前提，如果體質虛弱，則不能輕率使用。四是在服藥時間上，一般以空腹時為佳，因為病位在下焦，而桃核承氣湯又是攻下瘀血的方劑，所以，空腹服藥有利於攻逐瘀熱。張仲景說：「先食溫服」，也就是這個意思。 33.抵 當 湯 證 瘀血目障案 劉某，女，31歲。產後受風引起目疼，以致視力逐漸下降已二年余。病變先從右眼開始，視力從1.2降至0.1。經眼底檢查，發現眼底水腫，黃斑區呈棕黑色變化，被診斷為「中心性視網膜炎」，經過治療，右眼視力恢復到1.0，但左眼視力又從1.5下降到0.1。服用中成藥石斛夜光丸後，視力有所上升，左眼達0.8，右眼至1.2。但患者常覺後背疼痛，右側少腹亦疼，每次遇到月經期則兩腿發脹，腰腹俱痛，而且精神緊張，驚怖不安，少寐善忘。舌質黯絳，舌邊有瘀斑，脈弦滑。根據上述脈證，辨為下焦蓄血，氣滯血瘀，瘀濁上擾，乃用逐瘀活血之法治療。 大黃9克 桃仁15克 虻蟲6克 水蛭6克 丹皮9克 白芍9克 服藥後約六七小時，出現後腦部跳動性疼痛，同時小腹疼痛難忍，隨即大便瀉下頗多，小便赤如血汁，而後諸痛迅速減輕，頓覺周身輕鬆，頭目清晰。此後轉用血府逐瘀湯加決明子、茺蔚子，又服六劑後，視力恢復如常人。經眼科檢查，黃斑區棕黑色病變已基本消失。 【解說】 本案辨證有兩個著眼點：一是抓住少腹疼痛，經期加劇的瘀血證；二是出現精神緊張，驚怖不安等精神情志上的變化，所以辨為下焦蓄血。產後外感，而血結於下，瘀血在內則新血不生。肝主藏血而開竅於目，肝受血則目能視。今新血不生，肝血不能養目，因而視力下降。服用抵當湯後，瘀血去而新血生，目得肝血之養，故能提高視力，達到治療目的。 抵當湯在臨床上還可用治於女性精神分裂症，伴有經血瘀阻者多能取效，其作用機理與桃核承氣湯大致相同。抵當湯與桃核承氣湯二方，針對下焦蓄血的病機，在適應證上均包括下焦瘀血證與精神情志失常兩個方面，同樣多運用於婦女，如何將其區分開來是很困難的。尤在涇曾經說：「抵當湯中，水蛭、虻蟲食血去瘀之力倍於芒硝，而又無桂枝、甘草之甘緩，視桃核承氣湯為較峻矣。蓋血自下者，其血易動，故宜緩劑，以去未盡之邪；瘀熱在里者，其血難動，故須峻藥，以破固結之勢也」。這段話為二方之峻緩作了區別，但讀後仍有臨證難用之感。根據我們的經驗，凡下焦蓄血而熱大於瘀，其人大便秘結，乾燥難下的，則用桃核承氣湯；如果瘀大於熱，大便雖硬，但排解反而容易，大便色黑如煤，病人善忘或發狂的，則用抵當湯。此外，如果先用抵當湯已經取效，恐多服傷及正氣，也可改用桃核承氣湯治療。 34.梔子豉湯證 虛煩案 王某，男，28歲。病證始於外感，數日後，心中煩郁之極，整日坐臥不安，懊難眠，輾轉反側。家人走近與其交談則揮手斥去，喜獨居而寡言，全家人為之惶惶不安。詢知大便不秘，但小便色黃，脈數而舌苔薄黃。這種情況張仲景稱之為「虛煩」，治當清宣鬱火。 生山梔9克 淡豆豉9克 服藥後不久，心胸煩亂反而更加嚴重，繼而氣機涌逆而作嘔吐，伴隨全身汗出。家人唯恐服藥有誤，派人前來詢問。被告知服藥後得吐而汗出，乃是氣機調暢，鬱熱得以宣透的好現象，其病將愈，不用驚慌。果如所言。 【解說】 梔子豉湯以善治虛煩證而著稱。「虛煩」是一種證候名稱，其病理特點為火熱邪氣蘊郁，而使胸膈氣機阻塞不利。「虛』是指無形火熱邪氣，「煩」是指心煩主證。「虛煩」並非一般的心煩，仲景稱之為「心中懊」，形容其心中煩亂，難以名狀，而又不能制止，無可奈何，往往使人坐臥不安。由於是火鬱氣結，所以有時可兼見「胸中窒」，「心中結痛」或「心煩腹滿」等氣血郁滯不利的特點，可統稱之為「火郁證」。 火當清之，郁當發之，所以用梔子豉湯清宣鬱火。梔子苦寒清熱，但因其體輕而上行，清中有宣，與芩、連苦降直折不同。凡火熱郁而煩者，非梔子不能清，所以丹梔逍遙散及越鞠丸的火郁都用梔子而不用其他。豆豉氣輕味薄，既能宣熱透表，又可和降胃氣，宣中有降，善開火郁，同梔子合用治療火郁虛煩甚為合拍。 服用梔子豉湯後有「得吐」的反應，這並不是藥物本身能催吐，而是火郁作解的一種表現形式。因為火熱郁於胸膈，氣機被困，服藥後火郁得以宣發，氣機得以伸展，正氣拒邪外出，所以會發生嘔吐的情況。臨床所見，凡是郁煩證情越嚴重，服藥後得吐的機會也就越多。如果郁煩並不嚴重，那麼服藥後也有不吐而愈，不可絕對而論。 35.梔子厚朴湯證 （1）虛煩腹滿案一 董某，女，37歲。症見：心中懊，不能自控，晝輕夜重，甚則奔出野外空曠之處，方覺稍安，並有脘腹脹滿如物阻塞之感，小便色黃，但大便不秘，舌尖紅絳，舌根有膩苔，脈弦數。此屬心火內盛而有下移之勢，然未與腸中糟粕相結。 生山梔9克 枳實9克 厚朴9克 服藥一劑而愈。 【解說】 本案的辨證要點在於大便不秘。症見心煩而腹脹滿，已有陽明胃腸腑氣不利之勢，所以仍為火郁虛煩證。 （2）虛煩腹滿案二 劉某，男，36歲。心中懊，臥起不安，胸中窒悶，脘腹脹滿。舌尖紅而苔膩，脈弦。辨為氣火交郁心胸之證。 生山梔9克 枳實9克 厚朴9克 淡豆豉9克 二劑而愈。 【解說】 本案與上一案相似，因為心中懊，胸中窒悶，所以用梔子豉湯宣郁；病位下及於腹，脘腹脹滿，則取枳實、厚朴以利氣結。 梔子厚朴湯具有清宣鬱熱，利氣消滿的作用。它既可以被看做是小承氣湯的變方，即由小承氣湯去大黃加梔子而成；亦可看成是梔子豉湯與小承氣湯合方的化裁。把它們作一下動態觀察，就不難發現其間的關係與變化。 36.大陷胸湯證 大結胸證案 李某，女，15歲。病起於外感，高熱，39.5℃，頭痛，肢體酸楚。至五六日後，突發上腹部疼痛，午後發熱更甚，經某醫院診斷為急性腹膜炎，準備收入住院治療。其父考慮到經濟比較困難，轉而求治於中醫。切脈弦緊有力，舌質紅絳而苔膩，皮膚亢熱，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，時發譫語。此為邪熱內陷，與水飲相互凝結而成結胸證，宜急下之。 大黃6克 芒硝6克 甘遂末1克（另包） 冬瓜仁15克 苡米15克 桃仁9克 滑石9克 蘆根15克 先煎大黃等物，湯成去滓，納入芒硝微沸，再下甘遂末和勻，溫分二次服下。初服後約一小時，大便作瀉，但不暢快；二服後不久，大便與水齊下，隨之脘腹疼痛頓釋，發熱漸退。囑令糜粥調養而愈。 【解說】 大陷胸湯是治療大結胸證的主方，泄熱逐水的力量較為峻猛，臨床施用時要注意藥量宜輕，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，難溶於水，不但要注意其用量，而且要用粉末沖服，才能發揮療效。臨床辨大結胸證，要抓住以下特徵：一是脈沉緊有力；二是胸腹部位硬滿疼痛，按之硬如石。因為其病位比較廣泛，「從心下至少腹硬滿而痛」，所以稱之為大結胸。從診斷角度看，仲景所謂的「按之石硬」或「不可近」，一方面說明了病證的嚴重程度；另一方面則提示醫家，凡臨證診疾，有腹部疾患者必須進行腹診，親手切按，以別病情。比如大結胸證與陽明腑實證，二者均可出現高熱，脘腹疼痛拒按以及大便燥結不下等症狀，但如果在腹診中發現按其腹而石硬，就屬結胸證，否則便是陽明腑實證。 37.大陷胸丸證 結胸證案 羅某，男，45歲。羅君素有茶癖，每日把壺長飲，習以為常。其人身體肥碩，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受風寒，自服青寧丸與救苦丹後，不但無效，反而轉為胸中硬痛，呼吸不利，項背拘急，俯仰困難。脈弦有力，舌苔白膩而厚。此為伏飲久居於胸膈之間，而風寒邪氣又化熱入里，熱與水相結於上而成結胸。 大黃6克 芒硝6克 葶藶子9克 杏仁9克 甘遂末1克（沖服） 用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，納入甘遂末。服一劑後，大便瀉下2次，胸中頓爽，再服一劑，瀉下4次，邪氣盡出而病癒。 【解說】 大陷胸丸由大陷胸湯加葶藶子、杏仁，和蜜為丸而成，用以治療結胸證病位偏上，邪氣結在胸肺之高位，往往可見到胸脅硬滿疼痛，咳喘氣急等症。由於邪結較重，非峻猛之藥不能攻逐於下；但又由於病位偏高，不能用急劑一下而盡，所以變湯為丸，變峻藥以緩用。本案結胸證已具，若制丸藥，恐病情急迫，延誤治療；若用湯劑，又與仲景法相違，所以師仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘緩之性，使藥力留戀於上焦，不致有下之過急而傷正留邪之弊。 仲景用蜜很有講究，但歸納起來有三方面作用。一是取其甘緩之性，變峻藥為緩劑，以湯為丸，適用於兩種情況，一種情況是病位偏上，非急劑一下能盡者，如大陷胸丸證；另一種情況是病者體質虛弱，不耐峻藥攻伐者，如麻子仁丸證。二是取蜜之甘味，甘能解毒，與毒藥相配，可以監製其毒性，如《金匱要略》治療寒濕歷節疼痛的烏頭湯及治療寒疝腹痛的大烏頭煎等。三是取蜜之甘潤，有滑利滋燥的作用，運用於胃腸津燥失潤引起的大便秘結，如蜜煎導方。 38.小陷胸湯證 小結胸證案 孫某，女，58歲。胃脘疼痛，按之加甚，且心下部位有一包塊外鼓，大如雞蛋，按之濡軟而不硬。飲食正常，但大便不爽，舌質紅苔黃，脈弦滑。《傷寒論》說：「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之」。 糖栝蔞30克 黃連9克 半夏9克 服藥二劑後，大便瀉下黃涎許多，爾後胃痛止而包塊消。 【解說】 小結胸證是由於痰熱邪氣凝聚於胃中，阻塞氣機所引起。「正在心下，按之則痛」是本證的診斷依據。由此可見，大小結胸證的主要區別是在於病變範圍的大小不同，也正是由於病位大小不同，所以要採用不同的方藥治療。 39.大黃黃連瀉心湯證 （1）鼻衄案 孫某，男，62歲。經常性鼻衄，達6年之久。近日鼻衄又犯，出血量較多，伴見心煩不眠，心下痞滿，小便色黃，大便秘結，舌質發紫，舌尖紅赤，脈弦數。此心胃火熾，上犯陽絡，當瀉火氣以安血絡。 大黃6克 黃連6克 黃芩6克 用沸開水泡漬，代茶飲服，一劑而愈。 （2）齒衄案 劉某，女，30歲。齒衄半個多月，心煩，夜寐多噩夢，小便黃赤。舌質紅，苔薄黃，脈滑。以瀉心火為先。 大黃6克 黃連6克 黃芩6克 二劑。 服藥後小便黃色加深而味濃，隨之衄血明顯減少。此熱從小便而去，改用清胃滋陰之法。 生石膏15克 知母9克 竹葉10克 粳米10克玄參12克 生地10克 龍骨10克 牡蠣10克 炙甘草6克 四劑後，諸證皆消。 【解說】 大黃黃連瀉心湯是治療火熱邪氣痞結於心下而致「火熱痞」的一張名方。仲景用「心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之」共二十餘字，就把「火熱痞」的病機、病位、病性、主要脈證、治則與方藥概括無遺。但是，臨床辨證時，僅僅據此還是很不夠的，往往需要參考一些其他症狀，如火熱邪氣上擾，多見心煩，或衄血、吐血、咳血等；火熱邪氣迫於小腸則小便黃赤；火熱痞塞心下，影響胃腸氣機不利，可見大便秘結或大便不爽。此外，舌質紅絳，苔黃等也常可見到。如果能綜合多方面的火邪表現，結合主證主脈，則可準確無誤地作出判斷。 從上面兩個案例可以看出，本方對於火熱邪氣引起的出血治療效果是很好的，唐容川在《血證論》中治療血病的第一張方子就是此方。但是，唐容川使用的是煎煮方法，與《傷寒論》的沸水泡漬法不同。《傷寒論》要求「以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服」。這種方法的主要目的是取藥物寒涼之氣以清中焦無形之邪熱，而不取其苦泄之味以防直走胃腸。唐容川用煎煮法，是從《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》中的「瀉心湯」而來。瀉心湯的藥物組成及劑量與大黃黃連瀉心湯都一樣，但仲景用煎煮方法，要求「頓服」，來治療由於「心氣不足」所致的吐血、衄血，目的在於取其味厚力大而清泄血分之熱。所以，雖然組成的藥物相同，但煎服法不同，則其效應也各不相同。 （3）牙痛案 呂某，男，54歲。與妻子爭吵之後，火氣上攻，牙痛腮腫，吟痛之聲聞於房外。視其牙齦紅腫，舌質紅而苔黃，脈弦大有力。詢知大便已二天未解。 大黃9克 黃連9克 黃芩9克 沸水泡服，一劑後大便日泄4次，牙痛立釋。 （4）驚狂案 某司機患精神分裂症，十多天晝夜不眠，驚惕煩躁，怒目視人。病從氣惱而起，氣火充斥三焦，大便已六日未解，口中臭穢。舌苔黃厚，脈洪大。 服大黃黃連瀉心湯一劑，平平無奇；又服一劑後腹痛欲瀉；待三劑服盡後，大便瀉下較多，煩躁雖有減輕但仍處亢奮狀態。於是增加大黃劑量至15克，藥後大便暢瀉，夾黏滯物甚多，頓時便覺神疲思睡。臥於床上熟睡二天，醒後神志清爽，已復常態。 【解說】 大黃黃連瀉心湯，由於組方用大黃、黃連、黃芩三味藥物，所以又俗稱為三黃瀉心湯。本方雖然見於《傷寒論》中，但很可能由伊尹所創製。在醫學史上，伊尹是中醫最早的方劑學著作《湯液經》的作者，所以後世醫家將本方稱為「伊尹三黃瀉心湯」。從文獻記載來看，最早用本方治療疾病的醫家是西漢的淳于意，用其治療中下俱熱的「涌疝」證，這在《史記》中有詳細的描述。書中將此方稱為「火齊湯」（「齊」字通「劑」），因而，三黃瀉心湯很可能就是專門治療火熱病證的火劑門的主方。此方傳至東漢末年，被張仲景收入《傷寒雜病論》之中。到了宋朝，《和劑局方》明確指出了本方具有瀉三焦實熱的功效，是火劑中的代表方，可以治療：「丈夫婦人，三焦積熱之上焦有熱，攻沖眼目赤腫，頭項腫痛，口舌生瘡；中焦有熱，心膈煩躁，不美飲食；下焦有熱，小便赤澀，大便秘結。五臟俱熱，即生瘄癤瘡痍，及治五般痔疾，糞門腫痛，或下鮮血，小兒積熱」。所以，現在臨床上常用來治療火氣內盛，上攻外達所引起的各種火熱病證。 （5）脫髮案 余某，男，42歲。患脂溢性脫髮，每日晨起枕頭旁落髮成片，用梳子梳頭時頭髮脫落更多，頭頂部毛髮稀疏見禿，頭皮瘙癢難忍，以手指揩而嗅之，有一股難聞的臭味。舌質紅絳，脈數。辨為心火上炎，血不榮發。 大黃6克 黃連6克 黃芩6克 三劑。 服藥後小便色黃如柏汁，大便瀉利，熱從二便而去，從此頭皮癢止而發不再落。 【解說】 發為血之餘，而心主於血。心火內盛則血熱，血熱則不能榮於毛髮，髮根不固所以脫落。用三黃瀉心湯瀉心火而涼血，所以能堅固毛髮，這也是不治而治的一種體現。 40.附子瀉心湯證 上熱下寒案 宋某，男，48歲。患腰以上汗出而心煩，但腰以下無汗而發涼。伴遺精，陰部發冷，陰莖回縮，大便稀溏，每日一次。舌質黯紅，脈沉滑。此屬陰陽不和，上下水火不相交濟，治宜清上溫下，交通心腎陰陽水火。 制附子10克（水煎煮） 大黃 黃連 黃芩各6克（沸水泡漬） 上藥和汁兌服，二劑。 服藥後大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由涼轉溫，汗出心煩止，夢遺陰縮消，只有陰部仍然有涼冷的感覺。舌邊尖紅，脈沉。這是屬於火熱邪氣已清，但陽氣尚未遍達周身之象，再投以四逆散原方三劑而愈。 【解說】 本案臨床表現寒熱錯雜，熱為真熱，寒亦是真寒，臨床上辨證治療均比較困難。一般來說，上焦鬱熱極容易導致下寒，這是因為人體內的陰陽是處在一個相對平衡的狀態，如果在上的陽氣被郁而不能下達，則必然導致下焦的陽氣不足而生內寒。所以用附子瀉心湯，專煎附子以溫下寒，另漬三黃以清上熱，這樣一來，寒熱之藥異其氣而生熟之品異其性，藥雖同行而功則各奏，使陰陽調和，水火交濟，則諸證自愈。 附子瀉心湯由大黃黃連瀉心湯加炮附子而成，《傷寒論》中用來治療「心下痞，而復惡寒，汗出者」，其病機特點是火熱邪氣內盛而人體真陽又虛。從表面看來，這是一種不相協調的矛盾對立，陽盛則熱，陽虛則寒，為什麼陽虛能與熱邪同存於一體之中？如果從上下水火陰陽既濟系統來看，中焦氣機不能斡旋於上下，固然能產生上熱下寒的格局。但是，如果從陽氣與邪火的關係上來理解附子瀉心湯證，似乎更能觸及病變的本質。《素問·陰陽應象大論》說：「壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣」。這段話為我們理解邪氣與陽氣的關係提供了理論依據。「少火」（即生命活動之火）是周身陽氣產生的根源，是維持人體正常生理活動的基本保證，所以說「少火生氣」。而「壯火」（即「邪火」）則是「少火」的克星，它不但能「食氣」，而且能「散氣」。在邪火內盛的病理情況下，如果它不斷地蠶食人體的「少火」，就能逐漸導致陽氣虛衰。陽愈衰則火愈盛，火愈盛則陽愈衰，形成了一個不良的循環體，而在這個循環體中，邪火旺盛是最為關鍵的因素。所以，如果要打破這個循環體，恢復人體的陽氣，單用扶陽的方法顯然是達不到目的的，只有在消除邪火的同時，採用溫補陽氣的方法，雙管齊下，才能收到良好的效果。也就是說，只有在「壯火之氣衰」的前提下，才能使「少火之氣壯」，這也正是附子瀉心湯一方面用三黃清熱瀉火，另一方面用附子溫補真陽的治療主導思想。用這種觀點來認識附子瀉心湯證的病機形成原理以及附子瀉心湯的組方原則，對於在臨床上更好地把握本方的運用無疑是有益的。 又附治驗二則： 案一： 佟某，女，26歲。患大便乾結，數日一次，腹不滿，牙床腫痛，口腔潰爛，口渴欲飲，小便黃赤。至午後日暮之時則頭面烘熱而赤，此證每月一發，多在月經來潮之前，病已一年。始以為胃腸燥熱，欲投以調胃承氣湯。待視其舌，舌質淡嫩有齒痕，苔白潤，脈沉。舌脈與證不合，分明有陽虛之徵，於是又仔細詢問，方知平素形寒肢冷，汗出惡風，且心下痞，月經提前，量少而色黯，伴腹痛。此屬上熱下寒證。 制附子12克（水煎煮） 大黃 黃連 黃芩各6克（沸水泡漬） 和汁兌服，三劑。 服藥後牙痛、口渴、汗出、心下痞等證均消，大便轉常。按往常月經應提前而至，但此次沒有提前。上方加附子為15克，又服三劑後，月經按期而至。 案二： 李某，男，30歲。素有胃病，胃脘痞脹，胃中嘈雜如火燒灼，心煩不寐，口腔內黏膜及舌體潰爛，全是一派心胃火熱之象。舌質反而淡嫩有齒痕，苔薄白。再詢其症，尚有周身乏力，時時畏寒，精神不振，性慾淡漠，納谷不香，大便稀溏等。切其脈弦而滑。證有寒熱，俱非虛假，當以清火溫陽之法治療。 制附子10克（另包單煎） 大黃 黃連 黃芩各6克（沸水泡漬） 和汁兌服，六劑。 藥後胃脘痞脹及燒灼感均消，口瘡癒合。但仍畏寒，大便每日二三次，續上方加大附子劑量為15克，又服三劑後，精神大振，體力增加，大便轉常，諸症隨之而安。