經方臨證指南 · 1-20

1.桂枝湯證 （1）時發熱自汗出案 李某，女，53歲。患陣發性發熱汗出已經一年多，每天發作2～3次，飲食及大、小便基本正常。曾經按陰虛性發熱治療，服藥二十多劑無效。脈緩而軟，舌質淡苔白。 《傷寒論》說：「病人髒無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯」。 桂枝9克 白芍9克 生薑9克 大棗12枚 炙甘草6克 二劑。 服藥後啜熱稀粥，得微汗出而愈。 【解說】 桂枝湯的主要治療作用是調和營衛，既可以用來治療外感風寒所引起的營衛不和，也可以用來治療內傷雜病中的營衛不和。本案治療的要點在於「病人髒無他病」，而又年過50歲，由於天癸已竭而陰氣偏弱，使得陰陽二氣不相諧和，所以出現陣發性的發熱汗出。桂枝湯調和營衛，實際上也就是調和陰陽。因為營衛代表了陰陽的兩個方面，營行脈內即為陰，衛行脈外即為陽。所以，用桂枝湯調和營衛以達到調和陰陽之目的，是本方取得療效的關鍵。 （2）風疹案 某男，60歲。患風疹，皮膚瘙癢，鑽心難忍已數月。伴見汗出、惡風等證，脈浮緩，舌苔白潤。此為風邪稽留肌腠，營衛失和所致。當用解肌祛風，調和營衛之法治療。 桂枝9克 白芍9克 生薑9克 大棗12枚 炙甘草6克 三劑。 服藥後喝熱稀粥，得微汗出，癢止疹消，皮屑脫落而愈。 【解說】 風疹以皮膚瘙癢為主要臨床表現，因為其發病部位在於皮膚腠理之間，一般屬於陽證，所以《靈樞·終始》說：「癢者，陽也」。本證雖然多見於血熱受風，但也有不少是由於外感風邪，邪氣稽留於肌表而營衛失和所引起。識別是否由於外感風邪所引起的一種標誌在於伴隨惡風或遇風則發，屬於此類證型的，用桂枝湯治療最為有效。 （3）汗出偏沮案 孫某，男，39歲。患左半身經常自汗出，而右半身反無汗，界限非常分明。無其他明顯不適，脈緩而略浮，舌苔薄白。用桂枝湯調和營衛陰陽，使其相將而不相離則愈。 桂枝9克 白芍9克 生薑9克 大棗12枚 炙甘草6克 三劑。 服藥後啜熱稀粥，得微汗出而愈。 【解說】 凡汗出偏於肢體一側，或左或右，浸潤不止者，都是由於營衛氣血有所偏傷，陰陽失於和調所引起。這種「汗出偏沮」，如果不及時的治療，久而久之，衛氣不能固護於外，營氣不能守護於內，就有可能導致半身不遂的「偏枯」證。《素問·生氣通天論》說：「汗出偏沮，使人偏枯」。本病往往由於外感風邪而引起，所以用桂枝湯解肌發汗以祛風邪，調營衛，和氣血以顧正氣，乃是一種正治的方法。不然的話，風邪凝滯營衛，汗出損傷氣血，經脈不通，筋骨失養，那麼，「偏枯」證就隨時可能發生。 2.桂枝加葛根湯證 口眼斜案 張某，女，26歲。在乘長途汽車回家途中，靠窗倚睡而受風。回家後，突然感到左側面部肌肉拘緊，口眼向左側斜。脈浮，舌苔白潤。此風邪客於陽明經絡，治療當以祛風通絡為主。 桂枝9克 白芍9克 生薑9克 大棗12枚 炙甘草6克 葛根15克 白附子6克 全蠍6克 服藥二劑，汗出邪去而愈。 【解說】 陽明經脈行於面部，經脈受邪，所以，面肌拘緊，口眼斜。斜見於左側，是風邪客於右側，而被左側正氣所引。如《金匱要略·中風歷節病篇》所指出的：「絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂」。用桂枝加葛根湯治療，一方面可以解肌祛風，另一方面疏經通絡，解除經脈氣血的凝滯，同時，葛根還能升達陽明津液，滋津潤燥，以緩解經脈的拘急。臨床上還常用本方來治療冠心病的胸背疼痛，以及高血壓動脈硬化所引起的後腦部疼痛等證。 又附：項背強痛案1 張某，男，51歲。有冠心病史，平時胸悶，頭暈而沉。近一月來出現頭項強痛，甚至及於後背，伴汗出，惡風，納呆，肢體乏力，舌體胖大而嫩，苔白膩，脈弦大無力。辨為飲氣內據，外及太陽經脈。治療用桂枝加葛根湯，又加茯苓30克、白朮6克，服藥六劑後，汗出惡風及頭項背強痛皆止，其他症狀亦有明顯改善。 3.桂枝加附子湯證 房後傷風案 王某，男，25歲。患者身材高大，體魄雄偉。夏季某日與妻子同房後，因覺燥熱而置兩腿於窗戶之上，迎風取爽。幾天後，左腿疼痛，左小腿拘攣而屈伸不利，針藥屢治不效。脈弦遲，舌苔水滑。 桂枝18克 附子12克 白芍9克 生薑9克 炙甘草6克 大棗7枚 木瓜9克 獨活6克 服藥二劑後，痛止腿伸而愈。 【解說】 房事之後，精泄而內虛，不知慎護，但圖涼爽，使風邪乘虛而入。《素問·風論》說：「入房汗出中風，則為內風」。脈弦遲而舌苔水滑，則陽氣內虛。外來之風邪，必須從外解而去；陽氣內虛，則必兼顧正虛。選用桂枝加附子湯外解風邪，內壯陽氣，再加木瓜以利筋骨，加獨活以散風氣。此外，本方還常用來治療老年人因陽氣不足而感受寒邪，見症以脈沉而汗出惡風為主，可以起到溫經扶陽，正邪兼顧的作用。 1　註：凡書中註明「又附」醫案的皆為姜元安所治，下同。 需要指出的是，桂枝加附子湯原本是治療「漏汗」的，《傷寒論》說：「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之」。可見，漏汗的產生是由於發汗太過，陽氣不能固攝津液，導致津液外泄。桂枝加附子湯，不僅能夠溫補陽氣，而且還能通過補陽而達到攝陰止汗的目的，臨床上用來治療頑固性的自汗證也每奏奇效。 又附：漏汗案 崔某，女，51歲。患自汗證十多年，屢經中西醫治療而不愈。患者每日自汗出不止，浸濕內衣，每日換衣3～4次，一年四季皆如此。上半身汗出多於下半身，左半身汗出甚於右半身，稍有勞作更甚，伴有惡風，肢體屈伸不利。其人體態肥胖，但終日感覺體疲乏力。舌質淡嫩，苔白而脈緩。辨為陽虛漏汗證，用桂枝加附子湯。 服前三劑時有奇特的反應，每次服藥後約一小時左右，自覺全身皮里肉外有一種如冰雪融化般的感覺。三劑藥後，汗出情況大為好轉。又加大附子劑量，再進三劑。服第四劑藥後，周身皮膚之內出現針刺般的疼痛感覺，2小時後，疼感消失，頓覺舒適無比。六劑藥服盡，而十年之自汗已止。用桂枝湯加黃芪、白朮各10克善後痊癒。 4.桂枝去芍藥湯證 胸悶案 李某，女，46歲。因患心肌炎而住院治療，每當入夜則胸中憋悶難忍，氣短不足以息，必須靠吸氧氣才能得以緩解。舌質淡苔白，脈弦而緩。辨為胸陽不振，陰氣內阻之證。 桂枝10克 生薑10克 大棗12枚 炙甘草6克 服藥二劑後症狀減輕，原方加附子6克，再服三劑後，症狀消除。 5.桂枝去芍藥加附子湯證 胸痛案 王某，男，46歲。多年來胸中發滿，或疼痛，往往因氣候變冷而加劇。伴有咳嗽，短氣，手足發涼，小便清長等證。舌質淡嫩，苔白略滑，脈沉弦而緩。此乃胸陽不振，陽不勝陰，陰氣竊踞胸中，氣血運行不利。治療當以溫補心陽，以散陰寒為主。 桂枝9克 生薑9克 大棗12枚 炙甘草6克附子10克 連服六劑，證情逐漸減輕，多年的胸中悶痛，從此得以解除。 【解說】 桂枝去芍藥湯與桂枝去芍藥加附子湯，都是桂枝湯的加減方。這兩個方子的共同特點是它們都具有振奮胸陽的作用，這種作用首先都是通過桂枝湯去芍藥而得以實現的。因為桂枝湯的組方特點是陽中有陰，若去掉酸寒陰柔之性的芍藥，就變為辛溫扶陽之劑。如果在此基礎上再加上辛溫氣雄的附子，使其補陽的作用就更為突出。 胸悶或胸痛是「胸痹」的主要臨床表現，其產生的主要病機在於上焦心胸陽氣虛弱而陰寒之氣內盛，所以《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》說：「陽微陰弦，即胸痹而痛」。因為「胸為陽位似天空」，心肺二髒居其內，營衛二氣由此而得以宣發。如果胸陽不振，陰寒內凝，則陽氣不能布達而痹阻，心肺之氣血不暢。所以，胸痹的臨床表現，輕者胸中滿悶，重者就以疼痛為主。 6.桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯證 產後身痛案 樊某，女。產後半月許，忽然身體疼痛，脈來沉遲，無感冒可言。有學員辨為氣血兩虛，用十全大補湯治療，雖有小效但不徹底。改用桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯治療，服藥三劑後，疼痛消除。 桂枝9克 白芍12克 生薑12克 大棗12枚 炙甘草6克 黨參12克 【解說】 本方用於發汗後，或婦女產後，或流產後，或行經後，血虛而營氣不足，不能充養肢體而出現的身體疼痛，脈沉澀而無力。方中用桂枝湯調補營衛；加重白芍劑量以養營血；另加人參以補衛虛。本方最妙之處在於加重生薑的劑量，借其辛散之力而走於外，使全方的益氣養血作用達於體表，補而不滯，專治營衛氣血不足所引起的身體疼痛。《金匱要略·血痹虛勞病篇》中的黃芪桂枝五物湯也重用了生薑，與本方之義同。 7.桂枝加桂湯證 奔豚病案 崔某，女，50歲。患奔豚病，自覺有一股氣從下往上走竄，行至小腹則脹，上抵心胸則氣短心悸，頭冒冷汗。少頃氣往下行，則諸證隨之而消。每次發作時精神特別緊張恐怖，如臨死亡，每日發作二三次。平時少腹及腰部有酸疼感，帶下多，面色青黃不澤。舌體胖，舌質淡嫩，苔白潤，脈弦數但按之無力。辨為心陽虛弱坐鎮無權，以致下焦濁陰乘虛上犯。治療當溫補心陽，而消陰降沖。 桂枝15克 白芍9克 生薑9克 大棗12枚 炙甘草6克 黑錫丹6克（用藥湯送服） 一劑藥服盡，沖氣已止。共進五劑而愈。 【解說】 奔豚病發作的一般情況是氣從少腹上沖胸咽，發作時恐怖欲死，氣復還則止，這在臨床上亦比較常見，但發作程度如本案這樣嚴重的並不多見。導致奔豚病產生的機理大多是由於心陽不足，不能坐鎮於上，因而下焦陰寒邪氣得以上沖。奔豚病的發作特點是：凡奔豚氣所經過的部位，必然使正常的氣機運行閉塞，而出現憋悶脹滿，心悸，汗出等證。桂枝加桂湯，是治療奔豚病的一個有效方劑，《傷寒論》指出：「氣從少腹上衝心者……與桂枝加桂湯，更加桂二兩也」。更加桂在於取桂枝強心通陽，開結氣，降沖氣，用來治療奔豚病最為合拍。有的醫家認為，「加桂」應是加肉桂。如果從臨床應用的角度來看，加桂枝和加肉桂，效果基本相同。 8.桂枝加龍骨牡蠣湯證 遺精案 王某，男，20歲。患有遺精證半年，幾乎每夜均有發生，屢經醫治無效，形體疲憊不堪。病初之時，每因有夢而遺精，逐漸發展為無夢而遺。舌質淡嫩不澤，脈弦緩無力。辨證屬於心腎陰陽不交而精關弛廢失禁。 桂枝10克 白芍10克 生薑10克 大棗12枚炙甘草6克 龍骨15克 牡蠣15克 連服五劑後，滑精止，飲食增進，精神漸振，從此調治而愈。 【解說】 《金匱要略·血痹虛勞病篇》說：「夫失精家，桂枝加龍骨牡蠣湯主之」。所謂「失精家」，是指有長期遺精、滑精史的人，初起時，往往由於慾火內動，而又不能隨心所願，以致心火內燃，下擾腎精，逼迫精液外泄，所以常常表現為有夢而遺精；久而久之，腎元下虧，失卻固攝功能，導致精關弛廢不固，最終發展為無夢而走泄，成為「失精家」。所以，失精家的病機關鍵在於心腎陰陽上下不交，治法以調和陰陽，交通心腎為主。桂枝湯能和營衛，調和脾胃，而調和陰陽，加龍骨、牡蠣一方面能收斂神氣，固攝精關，另一方面也起到固護心腎精氣的作用。 9.桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證 神亂案 董某，男，28歲。因精神受到刺激而犯病，心中煩躁不安，或膽怯驚怕，或悲傷欲哭，睡眠不佳，伴有幻聽、幻視、幻覺「三幻症」，胸中煩悶難忍。舌苔白厚而膩，脈弦滑。辨為肝氣鬱滯，痰濁內阻而上擾心宮。 桂枝6克 生薑9克 蜀漆4克（以常山代替）龍骨12克 牡蠣12克 黃連9克 竹茹10克 鬱金9克 菖蒲9克 膽星10克 大黃9克 服藥二劑，大便作瀉，心胸頓覺舒暢。上方減去大黃，又服三劑後，突然嘔吐痰涎盈碗，從此病證大為減輕。最後用滌痰湯與溫膽湯交替治療而獲痊癒。 【解說】 在《傷寒論》中，仲景用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療由於火劫迫汗，損傷心陽而引起的驚狂，臥起不安；本案取意於此方而用來治療由於情志內傷所導致的神志迷亂。二者病因不同，證情有別，但其病機則基本一致，即心神內亂而兼有痰郁。正如清代醫家柯韻伯所指出的那樣：「不拘病之命名，惟求症之切當，知其機得其情……宜主某方，隨手拈來，無不活法」。但火劫亡陽的治療重點在於溫通心陽而補其虛，所以用甘草、大棗甘溫之品，以起到辛甘合化為陽的作用；而本案則偏重於滌痰清熱以開心竅，所以加上竹茹、膽星、菖蒲、鬱金、黃連和大黃，同時去掉大棗、甘草以防其助濕化痰。這是臨床上隨證加減，靈活論治的一個體現。 蜀漆乃常山之苗，其功用與常山相似，有較強的催吐祛痰作用。用量一般在3～5克，但還要注意水炒先煎，以減少其對胃腸的刺激而消除致吐等副作用。如果藥店不備蜀漆，也可用常山代替。從臨床運用來看，用蜀漆和大黃黃連瀉心湯及遠志、菖蒲合用，治療屬於痰熱上擾，蒙閉清竅所致的精神分裂症，效果較好。服藥後或吐或瀉，或吐瀉交作，吐則多為痰涎，瀉則多為膠黏穢物，其後都能使精神安定下來。 10.桂枝加芍藥湯證 （1）虛利案 王某，男，46歲。因患急性細菌性痢疾，未經徹底治療而轉為慢性菌痢。大便下痢，挾有紅白黏液，每日少則三四次，多則五六次。來勢甚急，常常來不及登廁就內污衣褲，但又後重下墜，大便排而不盡。伴腹中隱隱疼痛，腸鳴作響。病程逾年，曾用真人養臟湯，以及芍藥湯等治療，皆無效可言。脈沉弦而滑，舌質紅苔白。再三審證，辨為脾胃陰陽失調，氣血不利之證。 桂枝9克 白芍18克 生薑9克 大棗12枚 炙甘草9克 二劑後，下利次數減為一二次，腹痛腸鳴消失。原方又進二劑，諸證皆消。 【解說】 本案病機要點在於脾胃陰陽失調，中焦氣血不利。脾胃居中，為氣機升降之本，氣血陰陽之所主。脾虛則清氣不升，胃虛則濁氣不降，土氣不和，則必然導致肝木郁滯，疏泄失常。此類病證非寒非熱，介於虛實之間，所以用寒熱之法治療都不能取效。桂枝加芍藥湯能夠調和脾胃之陰陽，利血脈消瘀滯，並有平肝緩急之效，於調和脾胃中兼能疏泄肝木。 （2）腹痛案 張某，女，32歲。每當午後即覺腹中疼痛，痛時自覺腹肌向內抽掣拘急。飲食二便基本正常，但月經衍期，每次行經需10天左右，經色黑紫，挾有血塊。脈弦細如按刀刃，舌質絳紫，苔薄白潤。證屬脾之氣血不和，而肝木橫逆克犯脾土。治宜平肝緩急，調和氣血。 桂枝10克 白芍30克 生薑10克 大棗12枚炙甘草10克 連服六劑，腹痛止，拘急解。轉方用當歸芍藥散而愈。 【解說】 柯韻伯稱桂枝湯為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方。而桂枝湯之所以能滋陰和陽，調和營衛，則首先在於其能調和脾胃之氣。眾所周知，營衛生成於水谷，而水谷轉輸於脾胃，所以，脾胃之氣旺盛則營衛生化之源充足，營衛和調則氣血陰陽隨之也和。從桂枝湯組方的五味藥物來看，桂枝、生薑、大棗、炙甘草，自古以來都是廚房中常用的調料，有健脾開胃，促進食慾的作用，所以桂枝湯實際上擅能調補脾胃，通過調補脾胃，然後達到啟化源，滋營衛，益氣血，和陰陽的目的。只有明了這一道理，然後才可以了解本案的治療方法。重用白芍，使其能和脾陰，利血脈，又能柔肝緩急以止疼痛。 臨床上凡見有腹滿時痛，下利，舌質偏紅，苔薄白而脈弦細者，多屬脾胃氣血陰陽失和，選用本方治療，每能取效。 11.桂枝加大黃湯證 久利案 李某，男，36歲。患慢性痢疾，多年屢治不愈。大便下痢挾有紅白黏液，里急後重，每日三四次，伴腹滿疼痛拒按。脈弦有力，舌質絳苔黃。此證雖然脾胃氣血不和，但又挾有陽明凝滯之實邪，積邪不去，則下利不能止。治法當加大黃以通腑氣，掃除腸中腐穢。 桂枝9克 白芍18克 生薑9克 大棗10枚 炙甘草6克 大黃6克 三劑。 囑一次煎煮頓服。服藥後大便暢利，瀉下皆黏膩臭穢之物，而後下利日漸輕緩。 【解說】 桂枝加大黃湯，即桂枝加芍藥湯方再加大黃而成。《傷寒論》說：「本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之」。本案的辨證要點是在桂枝加芍藥湯證的基礎上，又見腹痛拒按，大便秘結，脈按有力，舌絳苔黃等實證。 12.桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯證 氣脹案 董某，女，49歲。周身皮膚腫脹，隨按隨起而無凹陷，腹部脹滿尤為明顯。更有奇者，肚臍周圍出現如栗子大小包塊十餘個，按之軟，隨按而沒，抬手又起。腹部皮膚發涼，間或噯氣上逆，面色黧黑不澤。脈沉無力，舌苔白。該證病名為「氣分」，屬寒邪內搏氣機所致。 桂枝9克 生薑15克 大棗10枚 炙甘草6克麻黃6克 細辛4.5克 附子9克 川椒3克 服三劑後腹中氣動有聲，矢氣甚頻，膚脹隨之消減，臍周之包亦消。但腹中脹滿尚未盡愈，改方用李東垣寒脹中滿分消湯，三劑而愈。 【解說】 「氣分」這一病名，見於《金匱要略·水氣病篇》中。究其病因病機有二：一方面是由於營衛俱虛而不利，另一方面是在於心腎陽虛而寒邪內搏。所以，病證表現在外的有皮膚腫脹而發涼，表現在內的有脘腹脹滿而起包。《靈樞·水脹》曾說：「膚脹者，寒氣客於皮膚之間，然不堅，腹大身盡腫，皮厚，按其腹窅而不起，腹色不變」。所以治療「氣分」病證當以調和營衛，溫陽散寒，通利氣機為主。張仲景指出：「氣分……桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之」。桂枝湯去芍藥即成溫補之劑，能通心陽，散陰寒而和營衛，麻黃辛溫宣發，散外寒，利肺氣；細辛、川椒溫中散寒，利氣消陰；附子溫補心腎陽氣，以使內外陽氣通利，營衛俱行。即所謂「陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散」。 13.黃芪桂枝五物湯證 （1）血痹案一 融某，男，61歲。患頭暈病史三年之久，近來自覺左太陽穴處如蟲蟻爬行狀，左側肢體麻木不仁，經多方醫治無效。脈浮大無力，舌苔薄白。 生黃芪40克 桂枝12克 生薑12克 白芍12克大棗7枚 六劑。 服藥後頭暈明顯好轉，太陽穴處蟲蟻爬行感消失，肢體麻木亦減輕。乃改用黃芪為50克，另加當歸10克，再進六劑後，諸症全部消失。三個月後追訪，未見反覆。 （2）血痹案二 李某，男，49歲。一年多前，患者開始發現四肢感覺逐漸遲鈍，慢慢發展為肌膚麻木不仁，肢體強直，屈伸不利，行步不穩，頭重腳輕如踏棉花，伴見腰痛，腹部拘緊如有束帶。經CT檢查，發現C2～C6椎管狹窄，確診為脊髓型頸椎病，建議用手術治療。由於患者有所顧慮而轉請中醫治療。舌苔白略膩，脈來澀遲。辨為氣虛血滯，「血痹」之證。 生黃芪40克 桂枝10克 白芍10克 生薑15克大棗12枚 上方服二劑後，各種症狀均有減輕。原方加大劑量，改黃芪為50克，桂枝12克，加牛膝10克，又進六劑後，患者兩腿已能行走，不用他人攙扶而來就診。在上方基礎上加木瓜10克，另開：澤瀉15克，白朮10克，以利水濕之邪，二方交替服用共約四十餘劑，上述症狀全部消退，恢復正常工作。半年後來信致謝，病情一直沒有復發。 【解說】 「血痹」病是一種以肌膚麻木不仁為主要臨床表現的病證，其病機在於營衛不足，氣血陰陽俱弱，由於外受風寒邪氣而使陽氣痹阻，血行不暢所以被稱為血痹。該病的脈象以虛澀微緊或浮大無力為主，治療應採用調補營衛，益氣和血的方法，張仲景立黃芪桂枝五物湯為其治療的主方。該方有三個特點：其一，以桂枝湯為主調和營衛並能解肌祛風。其二，加黃芪重在益氣，取意於氣行則血行，血行則痹通。臨床上有時加當歸同用，目的是為了加強益氣活血的作用。由於黃芪甘溫，補衛氣而行於表，所以桂枝湯中去炙甘草。其三，桂枝湯中倍用生薑，取其外散走表，載芪、桂之力而行於外，也是臨床取效的關鍵，不可忽視。 14.麻 黃 湯 證 太陽傷寒證案 劉某，男，50歲。因工作需要，自北京赴甘肅省。當時正值隆冬季節，不慎冒受風寒而得「太陽傷寒證」。發熱，39.8℃，嚴重惡寒，周身大小關節無一不痛，身無汗，咳嗽，脈浮緊。 麻黃9克 桂枝6克 杏仁12克 炙甘草3克一劑。 服藥後，蓋被躺火炕上發汗。約1小時左右，遍身然汗出而解。 【解說】 麻黃湯是《傷寒論》中治療太陽傷寒證的第一名方。張仲景說：「太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之」。歸納起來，可以分為寒熱，諸痛與無汗而喘三組證候。太陽傷寒證的病機關鍵在於寒邪外束，衛氣閉郁，營陰不得暢行，簡稱為「衛閉營凝」。因為表閉無汗，所以又稱之為「表實證」。 表實證與表虛證的「衛強營弱」不同。前者以無汗為特點，後者以汗自出為特點。由於衛陽被寒邪所閉郁，營陰被寒邪所凝滯，所以用麻黃湯辛溫發汗以散寒，目的在於發越閉郁之陽氣，而使營陰暢行。服藥後必須要微微汗出為佳，用藥時要注意麻黃：桂枝：炙甘草的劑量比例應該是3∶2∶1，否則就會影響發汗的效果。 服用麻黃湯一般都能汗出，與服桂枝湯啜粥取汗有別。但應當注意，服麻黃湯後也有不汗出的情況。從曹穎甫《經方實驗錄》中所記載的幾則醫案中看，可以將服麻黃湯後不汗出的情況概括為以下三種：一是表證未解而先用下法，導致中氣虛弱而無力作汗，這種不汗出是由於誤治；二是久居寒冷之地或平時習慣於寒冷之氣，輕易不容易受到風寒的侵襲，如果一旦受之，所感邪氣必定比一般人要嚴重，如果用藥劑量不足就不能發汗，這種不汗出是與地域、職業有關；三是有的患者服藥後，陽氣發動，化水為氣，汗出於無形而不被發覺，也好像不汗出。諸如此類情況，變化難測，所以臨證時要細心推求其理，就不至於驚慌失措。 更需要一提的是，由於麻黃湯有較強的發汗作用，使用不當又會產生許多變證，不少臨床醫家視之如虎狼，畏而不敢用。其原因主要在於：一是臨床辨證不明確，對於傷寒病與溫熱病的鑑別心中無數，所以一見發熱為主的病人，多從溫熱病方面治療。《傷寒論》指出：「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病」。這裡突出地強調了溫病「口渴」與「不惡寒」乃是診斷的主要依據。如果不出現口渴，證候表現仍有惡寒特點，還是應該考慮風寒的病情。因此，外感初起口渴與不渴，是識別寒、溫的一個苗頭。另一方面原因主要是醫家受溫病學說影響，畏其辛溫形成一種偏見，其實，只要在準確辨證的前提下，用麻黃湯治療傷寒表實證是唯一最有效的方劑。 又附：小兒傷寒案 張某，男，2歲。患發熱，39℃，他醫用辛涼法治療而反增劇。症見：形寒，頭痛，咳嗽痰白，始終無汗，病已3日，脈仍浮緊，舌苔白潤。按太陽傷寒表實辨證，投以麻黃湯：炙麻黃6克，桂枝4克，杏仁10克，炙甘草2克。藥後約半小時，即汗出熱退，一劑服盡而愈。 15.麻黃加術湯證 水腫案 高某，女，37歲。患浮腫八年，每每因遇寒冷而加劇，曾經西醫診斷為黏液性水腫，多方求治無效。患者全身浮腫，以顏面部為甚，伴惡寒，肢體沉重疼痛，無汗，胸脘痞滿，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脈浮緊。 麻黃9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 蒼朮10克 三劑。 每次服藥後，均有微汗出。三劑服盡，腫消，其他各症亦隨之而愈。為鞏固療效，以苓桂術甘湯善後。 【解說】 麻黃加術湯是張仲景用來治療「濕家，身煩疼」的一張方劑，具有發散寒濕的治療作用。本案所治的水腫，屬於《金匱要略》中「水氣病」的範疇。在《水氣病篇》中，張仲景並沒有提出麻黃加術湯這一治法，為什麼在此卻用本方治療？患者全身浮腫，但以顏面部為甚，張仲景在論治水氣病時提出：「諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈」。麻黃湯為發汗之劑，所以用來發汗以消腫，此其一；本案除了浮腫外，還見有明顯的肢體沉重疼痛，惡寒無汗，舌苔白滑等寒濕在表的症狀，符合麻黃加術湯所治寒濕郁遏衛陽這一病機，此其二；服用麻黃加術湯後，不但能夠發散在外的寒邪濕氣，而且可以宣暢肺氣，恢復肺的治水功能，使其通調水道，下輸膀胱，驅濕邪從小便而出，此其三。所以，臨床審證施治，貴在證機相符，方證合拍，切不可拘泥而失其變通之義。 又附：頭痛案 張某，男，38歲。初春之時，因騎自行車過猛，汗出而受風。自述左側風池穴處疼痛劇烈，以致夜不成眠，無其他症狀，但不汗出。舌苔滑膩，脈弦緊有力。予麻黃加術湯原方：麻黃10克，桂枝6克，杏仁15克，蒼朮10克，炙甘草3克。每次服藥後皆得微汗出，服一劑後，疼痛明顯減輕，二劑服盡，頭痛已消。 【解說】 本案辨證關鍵在於疼痛部位在風池穴處。該穴位於後項，屬太陽經所主，雖然症狀不齊備，但由於表實無汗，所以用麻黃湯治療。加蒼朮是因為舌苔滑膩，兼有濕象，因而用術以化濕。 16.桂枝二麻黃一湯證 類瘧案 劉某，女，12歲。初春感受風寒邪氣，頭痛發熱，家人自購「平熱散」，服藥後汗出較多，隨後發熱消退。但第二天發熱惡寒如瘧疾之發作，上午一次，下午二次。脈浮略數，舌苔薄白而潤。究其原因，屬於發汗太過，在表之邪氣反而稽留不解，當用桂枝二麻黃一湯小汗之法治療。 桂枝5克 白芍5克 生薑5克 大棗3枚 麻黃3克 杏仁3克 炙甘草3克 一劑。 藥後得微微汗出而解。 【解說】 《傷寒論》指出：「服桂枝湯，大汗出……若形似瘧，一日再發者，宜桂枝二麻黃一湯」。這裡所說的「形似瘧」，是指發熱惡寒發作的情況，而不是真正的瘧疾。大凡先發熱而後惡寒，或發熱惡寒同時並存，寒熱一天發作兩次或數次，大都屬於太陽病變，往往是由於表證發汗太過，既損傷營衛正氣，又未能使邪氣徹底外解，這是辨證時需要注意的。正如曹穎甫所說：「少陽病之所以異於太陽者，以其有間也。若日再發或二三度發，則為無間矣」。無論傷寒或中風，只要是表邪稽留日久不解，而且證情較輕，寒熱如瘧者，都可以用本方治療。臨床上這類病證多見於年幼或年老，以及久病體弱的患者。 17.桂枝二越婢一湯證 類瘧案 劉某，女，10歲。深秋感受寒涼之氣，發熱惡寒，每日發作好幾次，拖延數月未愈。脈浮無力，舌質紅苔薄白，飲食及大小便基本正常。此種情況屬於風寒郁表，日久不解，寒將化熱的輕證。治用桂枝二越婢一湯。 麻黃3克 桂枝5克 白芍5克 生薑3克 大棗4枚 生石膏6克 炙甘草3克 玉竹3克 共服二劑，得微汗出而解。 【解說】 本案患者的臨床表現與上案基本相同，都是發熱惡寒一日之內發作數次的類瘧證，但不用桂枝二麻黃一湯反而用桂枝二越婢一湯治療，是因為其舌質紅，反映表邪有入里化熱的趨勢。張仲景說：「脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯」。歷代不少註解《傷寒論》的醫家認為「此無陽也」是指亡陽而言，而不知本條所說的「無陽」是指邪氣欲離於表而言。成無己曾說：「表證罷為無陽」。這是因為傷寒脈象一般為浮緊，脈象由浮緊而變弱，則反映了寒邪將要離開肌表而有入里化熱的趨勢，所以不用單純辛溫的麻桂合方，而用辛溫之中兼有石膏另加玉竹辛涼清熱滋液為治。 18.葛 根 湯 證 口噤案 崔某，女，18歲。病口噤難以開合，勉強用力可張口2厘米左右，若再用力則兩頰疼痛難忍，經北京某醫院診斷為顳頜關節炎，半月未愈。舌苔黃白相雜，脈弦。 葛根24克 生石膏24克 玉竹9克 丹皮9克白芍9克 鉤藤9克 甘草3克 服藥三劑後，口能張開容下兩指，原方又服三劑，口張進食如常人。 【解說】 口噤不能張，病位在陽明經，因為足陽明胃的經脈循行於口頰部。邪氣客於陽明經脈，氣血不利，所以口不能開合自如。從舌苔黃而知經中有熱，故用藥只取葛根湯加減。重用葛根作為方中的主藥，它既能疏通陽明經絡，又能啟陽明津液以濡養經脈，如陳修園所說：「葛根以清經絡之熱，是發表中寓養陰之意也」。從《金匱要略》中可以看出，仲景用葛根是作為止痙的專藥。本案用石膏為臣，清陽明經中熱邪；佐以白芍、丹皮、鉤藤、玉竹而成養陰涼血息風之法。所以，讀仲景書，用仲景方，如果能深明其用藥之法，則隨證取捨，無不合乎法度。 又：在《傷寒論》中，葛根湯是用來治療太陽經脈被寒邪所傷，經脈氣血不利所致的「項背強，無汗，惡風」等證，它與桂枝加葛根湯所治的項背強的主要區別點在於有汗與無汗。 又附：頭項強痛案 朱某，男，55歲。外感風寒，患頭項部強直疼痛已2天。伴肢節疼痛，惡寒，無汗，口不渴，舌苔白，脈數有力。治用葛根湯原方： 葛根15克 麻黃10克 桂枝10克 生薑10克白芍10克 大棗10枚 炙甘草6克 服藥後，始覺後背發熱，繼而布達全身，汗出。兩劑愈。 19.葛根加半夏湯證 二陽合病案 程某，女，25歲。初春感寒後，患發熱，頭痛，惡風寒，嘔吐，面色紅赤。脈浮，舌苔白潤。證屬二陽合病，治用葛根加半夏湯。 葛根12克 麻黃6克 桂枝6克 生薑6克 半夏9克 白芍6克 大棗7枚 炙甘草6克 二劑。服藥後汗出熱退，嘔吐止。 【解說】 本案為太陽與陽明合病。發熱，惡風寒，頭痛而脈浮，是病在太陽經；面色紅赤，嘔吐是病在陽明經。《傷寒論》說：「陽明病，面合赤色，不可攻之」，說明了面色紅赤是屬於陽明經表的病變。經中有邪，就會使在里臟腑之氣失和，所以胃氣上逆而嘔吐。治療「合病」的一個基本原則是根據邪氣偏重於哪一經，做到分清主次，二經兼顧。本案就是根據這一原則選用葛根湯，治療重點在太陽經，同時兼顧陽明。如尤在涇所說：「邪盛於外而之內者，仍當先治其邪」。 20.小青龍湯證 （1）寒飲咳喘案 張某，男，40歲。患咳喘病多年，每當發作之時，自服「百喘朋」能緩解症狀。此次犯病，發作嚴重，又來求取「百喘朋」。當問及為何不願服用湯藥時，才知道原先曾服中藥無數，但未見效果。經過反覆勸說後，同意服湯藥一試。喘咳痰多，脈弦，舌苔水滑。觀其面色黧黑，辨為寒飲內伏，上射於肺的小青龍湯證。 麻黃9克 桂枝9克 乾薑9克 細辛6克 五味子9克 半夏9克 白芍9克 炙甘草9克 二劑。 服藥後喘咳明顯好轉，轉用茯苓桂枝杏仁甘草湯加乾薑、五味子，又服三劑，喘咳得以基本控制。 【解說】 小青龍湯是張仲景用治寒飲咳喘的一張名方。或傷寒表不解，心下有水氣；或膈間有支飲，凡屬寒飲內伏，上射於肺所致的咳喘，皆有明顯功效。本方合乾薑、細辛及麻、桂於一體，辛烈走竄，雖然藥力峻猛，但只要掌握好辨小青龍湯證的幾個環節，臨床運用則效如桴鼓。①辨氣色：寒飲為陰邪，易損傷陽氣，使陽氣不能上榮於面部，而面呈黧黑之色。或雙目周圍呈現對稱性黑圈，叫做「水環」；或頭額、鼻柱、兩頰、頦下之皮膚出現黑斑，稱為「水斑」，二者統稱「水色」。②辨脈：寒飲內伏的脈象多見脈弦或沉弦，如果是表寒內飲，則多為浮緊之脈。③辨舌：寒飲內伏，是由於津液凝聚不化所致，所以舌苔往往表現為水滑或滑潤，而舌質一般為淡嫩而胖。④辨痰涎：肺寒氣冷，津凝為痰，所以咳喘往往多痰，或痰涎清稀不稠，形如泡沫，落地為水；或痰稠但明亮晶徹，狀如雞蛋清，冷如涼粉。⑤辨咳喘：或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或喘咳皆重，但必定是咳逆倚息不得臥，平臥則加劇。⑥辨兼證：寒飲內伏可以兼有或噎、或嘔、或小便不利而身腫、或頭痛發熱等證，都是由於水飲隨氣機流動而引起。以上六個辨證環節，是正確使用小青龍湯的客觀依據，但六個辨證環節並不必悉具，只要有其中一兩個主證，便可使用小青龍湯治療。 小青龍湯治療重證寒飲咳喘，療效卓著，屢用屢效。但此方辛烈峻猛，能伐陰動陽，下拔腎根，用藥必須中病即止，不可久服。根據《金匱要略》中提出「病痰飲者，當以溫藥和之」的原則，用苓桂劑善後則療效理想。 （2）過服小青龍湯救逆案 某男，患咳喘痰多，不能平臥，咳吐稀白泡沫狀痰，面色黧黑，脈弦緊，舌苔白滑。證屬寒飲射肺，投以小青龍湯原方兩劑。患者持方後，沒有再來複診。第二年春見其面色白不澤，身形羸弱，自雲服藥頗有療效，喘息咳痰皆明顯好轉，夜能平臥，喜出望外，按原方又繼續服用十二劑後，發生頭暈，心悸，夜難成眠等證。自冬至節後，忽一日發生鼻衄，來勢洶湧，不能自止，經某醫院用電烙法止血，從此自覺神疲乏力，所以又來診治。這是過服小青龍湯發散太過，拔動腎根，傷陰動血發生的變證。乃用人參養榮湯加龍骨、牡蠣等藥，連服數十劑後，體力才逐漸得以恢復。 【解說】 小青龍湯屬於辛烈走散，作用峻猛的方劑，久服有伐陰動陽之弊。但由於患者不知此理，持方久服，發散太過，陽氣不密，導致少陰腎精不固。待冬至節後，天陽啟動，陰精不能密藏則見傷陰動血，鼻衄不能自止的情況。大、小青龍湯，都是在麻黃湯辛溫發散的基礎上衍化而來，具有很強的發散作用。張仲景立大、小青龍二方，一方面闡明其證治特點，另一方面又指出其救逆之法，目的就是在於告誡人們要注意服藥後的一些不良反應。如針對大青龍湯證指出：「若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也。」又說：「汗出多者，溫粉粉之」。至於小青龍湯的治療禁忌、誤治變證以及救逆的方法，則在《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》中有詳細的論述：「青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其沖氣。沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂加乾薑、細辛以治其咳滿……」學者如果能細心體會仲景設苓桂劑既治水飲之邪，又御小青龍湯之變，則得心應手，庶幾近之。 溢飲案