經方臨證指南 · 81-99

81.乾薑黃芩黃連人參湯證 （1）嘔吐案 王某，男，29歲。夏月炎熱時貪食寒涼之物，以致吐瀉交作，但以嘔吐為主，伴見心煩，口苦等證。舌苔黃而潤，脈滑數。 黃連6克 黃芩6克 人參6克 乾薑3克 另搗生薑汁一盅，兌入藥湯中服。 只服一劑，則吐止而安。 （2）腹瀉案 杜某，男，1周歲。患兒自生下後即大便溏泄，每日數次，吮乳不佳，而且多吐，伴見口舌糜爛等證，久治不效。舌尖紅，苔白，脈緩。 黨參4.5克 乾薑3克 黃連3克 黃芩3克 白朮4.5克 竹葉3克 炙甘草4.5克 服藥三劑，腹瀉與舌糜俱愈。 【解說】 乾薑黃芩黃連人參湯，具辛開苦降甘調之法，能調上下之陰陽以解寒熱格拒之勢。《傷寒論》中用來治療上熱下寒，寒熱格拒所導致的「食入口即吐」。這種嘔吐俗稱「火吐」，來勢較猛，入口即吐，不能停留。但「火吐」又分兩種，如果是單純的火熱邪氣所致的嘔吐，則用大黃甘草湯治療。而乾薑黃芩黃連人參湯所治的嘔吐是在「下寒」的基礎上產生的，形成這種病證的原因是誤用苦寒的藥物傷了陽氣，或多食寒涼食品，導致脾陽虛弱。脾家虛寒，則脾氣不升而成瀉，熱邪在胃，胃氣不降則成吐，中州不和而不能升降陰陽，最終難免寒自下寒而熱自上熱，而成寒熱格拒之勢，下寒格熱於上，所以發生嘔吐，同時，也往往伴有腹痛下利等下寒證候。 82.芍藥甘草湯證 （1）筋疝案 李某，男，25歲。右腿鼠溪溝處突出一腫包如雞蛋大小，表面不紅，用探針刺之無物，但疼痛屈腿不能伸，強行拉直其腿則疼痛號叫，夜間小腿肚子痙攣抽搐。行步走路時必須架扶拐杖，足跟不能著地。中醫外科診為「鼠溪膿腫」，但治療效果不顯。舌質紅而少苔，脈弦細而數。此乃足厥陰肝經血虛不能榮筋，筋攣而成，名為「筋疝」。 白芍24克 炙甘草12克 服藥一劑則疼痛減輕，二劑後腫包消失，四劑服完，足跟著地，棄杖而如常人。 （2）腳拘攣急案 賈某，男，53歲。左腿肚子經常性拘攣，疼痛不能伸直，嚴重時能向外聚起一腫包。同時，大趾向足心處抽搐，疼痛難忍。脈弦，舌質紅而少苔。陰血不滋，筋脈絀急而使腳拘攣。 白芍24克 炙甘草12克 連服四劑而愈。 （3）目昏案 劉某，男，68歲。有高血壓病史七、八年。患兩足脛拘攣已一年多，同時頭暈而兩目視物模糊不清，舌紅苔薄白，脈弦。辨為肝血虛少之病變。《素問·五臟生成》說：「人臥血歸於肝，肝受血而能視，足受血而能步。」今肝血不足，筋脈失養，故足脛拘攣，目睛視物不明。 生白芍30克 炙甘草12克 服藥三劑後，足脛拘攣明顯緩解，又服六劑，拘攣消失，視物清晰，但仍頭暈，轉用平肝息風之法調治而愈。 （4）髖關節疼痛案一 周某，女，12歲。因與鄰兒戲耍，右髖部被踢，從此局部疼痛不可近之。後又出現低熱，37.8℃，經西醫確診為：化膿性髖關節炎，疼痛部位微腫，捫之灼手，且右腿踡屈不能伸。脈弦細而數，舌質紅。先用芍藥甘草湯舒筋緩急。 白芍30克 炙甘草15克 服藥僅二劑則疼痛減半，又服二劑後右腿已能伸直。所奇者，服藥後小便挾有白濁物甚多，疼痛隨之而輕。服藥前局部穿刺有膿液，服藥後再穿刺則無。因局部仍有紅腫熱感，遂改用仙方活命飲消腫解毒，祛瘀止痛，又服十餘劑而愈。 （5）髖關節疼痛案二 楊某，男，33歲。開始時右腿髖部疼痛，行步困難；兩個月後，左腿也出現疼痛，不能行步，下肢肌肉逐漸萎縮。經某醫院診斷為「兩側股骨頭缺血性壞死」。診其脈弦而細，舌質紅絳苔薄。 白芍24克 炙甘草12克 服藥三劑即效，疼痛減輕。考慮到病程久而血脈瘀滯不利，因而又疏：當歸、赤芍、花粉、甘草節、丹皮各10克，乳香、沒藥、川芎、浙貝、陳皮、山甲珠、皂角刺各6克，銀花12克。服三劑後，再用赤小豆當歸散與芍藥甘草湯交替服用兩個多月，則諸證皆消。經×光片複查，兩側股骨頭血運通暢良好。 【解說】 芍藥甘草湯在《傷寒論》中用來治療「腳攣急」。本方藥味精簡不繁，卻具有酸甘合化為陰之妙，有柔肝和脾，滋陰養血，緩解筋脈拘急之功，善於治療血脈不利所致的拘急疼痛。《朱氏集驗方》稱之為「去杖湯」，主治腳弱無力，行步艱難。臨床經驗證明，本方對於因陰血虛少而引起的兩足痙攣性疼痛或腓腸肌痙攣性疼痛不可伸直，而見脈弦舌紅者，多有良效。並且，對於化膿性髖關節炎及股骨頭缺血性壞死所引起的局部疼痛或腫痛，先服芍藥甘草湯緩急止痛，然後再用仙方活命飲化瘀散結，療效甚佳。如果腿脛攣急，證情像芍藥甘草湯證而無效時，酌加羚羊角、鉤藤服之即瘥。 83.甘草附子湯證 寒濕痹痛案 楊某，男，42歲，煤礦工人，終年在潮濕陰冷之處勞動，寒濕邪氣襲人。患關節疼痛已3年，近期加劇。骨節煩疼，手不可近，伴有心悸氣短，胸悶尤其以夜間為甚。舌體胖大而淡嫩，脈軟弱無力。 附子15克 白朮15克 桂枝10克 炙甘草6克茯苓皮10克 苡米10克 服藥三劑後疼痛明顯減輕，心悸胸悶等症轉佳。又服三劑，疼痛基本控制。最後改用丸藥長期服用而獲痊癒。 【解說】 本案的辨證關鍵是抓住兩個方面的證候，一是周身骨節煩疼而不可近的寒濕證；另一方面是心悸氣短，胸滿等陽虛證。甘草附子湯由附子、白朮、桂枝、炙甘草組成，具有溫經散寒，祛風除濕之功。其中附子、白朮溫腎健脾，行於皮內以逐寒濕邪氣；桂枝、甘草溫補心陽以扶虛，所以特別適用於心、脾、腎陽氣內虛，而寒濕邪氣外痹關節；或卒然受寒濕邪氣，外傷筋骨，日久而致內虛者，多能取效，所以用治風濕性心臟病則更為理想。 84.桂枝附子去桂加白朮湯證 寒濕痹痛案 韓某，男，37歲。患關節疼痛已有數年，周身關節酸楚疼痛，尤其以兩膝關節為甚，屈伸不利，行走困難。每逢天氣陰雨疼痛加劇。舌質淡嫩而胖，脈弦遲，大便反而乾燥難解。此屬寒濕邪氣外著內困，脾虛不能健運之證。 附子15克 白朮15克 生薑10克 炙甘草6克 大棗12枚 六劑。 服藥後，周身發癢，如蟲行皮中狀，兩膝關節出汗而黏涼，大便由難轉易。改用腎著湯，服三劑後下肢疼痛止。最後用丸藥調理，逐漸平安。 【解說】 桂枝附子去桂加白朮湯是桂枝附子湯的變方。桂枝附子湯即桂枝湯去芍藥加附子，它與桂枝去芍藥加附子湯不同的是，桂枝附子湯重用桂、附，意在溫經散寒除濕，專治風寒濕三氣困阻肌表，郁遏陽氣的「身體疼煩，不能自轉側」證。如果濕邪內困脾氣，脾不健運，津液不能還於胃中而反大便硬，則去桂枝而加白朮以健脾運濕。因為桂枝走表，與附子合用能耗散津液，而白朮與附子合用，則既能行皮內而逐水氣，又能健脾氣而行津液。這些細微的機理，正是仲景用藥配方精妙之處。本案所治，形象地再現了仲景方藥的無比正確性。服藥後周身如蟲行皮中狀而癢，即《傷寒論》所謂的「其人身如痹」，這是正氣得藥力資助，與邪氣相爭，濕氣欲出之象。服藥完畢兩膝汗黏冷，反映了寒濕邪氣由皮內而出，邪退正復，其病向愈。 85.竹葉石膏湯證 （1）乳癰術後高熱案一 楊某，女，23歲。急性乳腺炎手術後，高熱39℃，遍用各種抗生素無效，兼見口腔黏膜層布滿真菌。伴有心煩，嘔吐不能食，二便自調，精神尚佳。脈數而無力，舌面因塗龍膽紫無法辨認。術後耗氣傷陰，虛熱內擾陽明而胃氣上逆。治當清熱滋液，和胃扶虛。 生石膏30克 竹葉10克 麥冬20克 黨參10克半夏 10克 粳米一撮 炙甘草10克 前後共服八劑，熱退身涼，嘔止胃開而愈。 （2）乳癰術後高熱案二 張某，女，25歲。乳腺炎術後發熱在38.5℃～39.5℃之間，經用抗生素無效，又用「安乃近」發汗以退熱，屢退屢升，幾經周折，患者疲憊不堪。更見嘔吐不能飲食，心煩口乾，頭暈而肢顫，舌質紅，苔薄黃。此乃氣陰兩傷，氣逆嘔吐，必須清熱扶虛，氣陰兩顧，方為合拍。 生石膏30克 竹葉10克 麥冬24克 黨參10克半夏6克 粳米一撮 炙甘草10克 服藥四劑，熱退而安。過二周後，又出現往來寒熱，口苦喜嘔，心煩口渴，脈弦苔滑等證，此為外感邪氣內並少陽，用小柴胡湯加生石膏、桔梗，一劑而愈。 又附：乳癰案 陳某，女，25歲。新產後十六天，高熱38.3℃，不惡寒，右乳內上方紅腫疼痛不敢觸碰，伴口苦咽干而喜飲，納呆，大便乾結，四五天一次，小便黃赤短澀。舌質紅，苔黃膩，脈弦數。辨為陽明、少陽鬱熱內結，急當清熱開結而兩解陽明少陽之邪。 生石膏20克 竹葉、麥冬各10克 炙甘草6克粳米一撮 柴胡6克 黃芩 銀花 連翹 丹皮 白芍 花粉 知母 夏枯草各10克 生牡蠣15克 患者持方而歸，未及時取藥，當日下午體溫驟升至39.5℃，並出現神昏譫語。其母又求治於西醫，被告知西藥影響母乳而不利於嬰兒。在沒辦法的情況下，只好購取中藥煎服。沒想到服一劑後，當夜則汗出而熱退。三劑服盡，右乳紅腫疼痛大減，大便通暢，納食增進，患者大喜，複診時告知乳汁不夠流暢，口乾欲飲，舌質淡，脈弦無力，仍用竹葉石膏湯益氣養陰為主，兼用銀花、連翹、白芷、青皮、夏枯草、當歸等清熱散結，進退十餘劑而愈。 （3）產後眩暈案 劉某，女，28歲。產後患眩暈證，發則氣逆嘔吐。經多方治療，效果不顯，病程已二月。血壓110～160mmHg，伴口乾喉癢，心煩，夜臥不寧，納差，二便尚可。舌質紅少苔，脈弦細數。 生石膏30克 竹葉12克 麥冬35克 半夏10克太子參 12克 粳米一撮 炙甘草6克 石決明30克白芍20克 六劑。 服藥後眩暈大減，嘔止食增，精神轉佳。上方去石決明加龍骨、牡蠣各15克，續服五劑而安。 【解說】 竹葉石膏湯由白虎加人參湯去知母，加麥冬、半夏、竹葉而成，因此可以看做是白虎加人參湯的一個變方。但是白虎加人參湯證在於陽明熱邪為主，所以用知母配石膏以清熱為主；而竹葉石膏湯證則重在氣陰兩虛為主，所以易知母為麥冬，加竹葉配石膏以益氣養陰為治。妙在加半夏於大群辛涼藥中，降逆止嘔又能拮抗寒冷之藥傷胃。因此，前者用於熱邪甚而傷氣陰，後者用於餘熱未盡而氣陰已傷。 仲景用竹葉石膏湯治療熱病後期，氣陰兩虛，胃氣上逆所致的虛羸少氣，氣逆欲吐，不欲飲食等，病機仍未離於陽明。所以，臨床上用以治療陽明經所主的乳腺病變，如急性化膿性乳腺炎，或自行潰破，或手術排膿後，症見：高熱，心煩，神倦，不思飲食，噁心欲吐，舌紅，脈數等，常能取得良好效果。 86.牡蠣澤瀉散證 水腫案 趙某，男，55歲。患者周身腫脹，尤以腰以下為甚，小便短少不利，延綿半年，屢治不效。病初時，因咳嗽而後出現腫脹，目瞼腫如臥蠶，面色黧黑而亮，腹脹大，下肢腫，按之凹陷成坑，大便干。舌苔黃白相雜而膩，脈弦滑。此證肺先受邪，治節無權而三焦不利，水道不得暢通，故而腫脹。若按「開鬼門」、「潔淨腑」之法治療，宣上以疏通水道則病當早愈。但前醫犯「實實」之戒，反用溫補脾腎之法，使邪氣膠固。當今之計，仍須宣肺利氣，行水消腫，使三焦得通，小便得利則可。 牡蠣12克 澤瀉12克 花粉10克 海藻10 克 杏仁10克 白蔻仁6 克 苡米12克 厚朴10克 滑石12克 海金沙10克 服藥一劑後，患者意欲大便，但所下不多，卻突然遍身然汗出，頓覺周身輕鬆，如釋重負。第二日，腫脹開始消減，服三劑藥後，其病竟霍然而愈。 【解說】 《傷寒論》說：「大病差後，腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之」，說明了本方是專為腰以下水腫而設。但本方藥力峻猛，若非邪氣盛實者，應當慎用。張仲景在方後注說「小便利，止後服」，說明此方不宜久服。本案所治水氣之邪較重，而有潔淨府之能，不料藥後反而見汗出，這是因為始病在肺，治節不行，三焦不利，水道不通則為腫脹。牡蠣澤瀉散疏通三焦以利水行，加杏仁、蔻仁、苡米利肺氣，以行治節。藥後肺氣得利，下合於大腸則內竅開，故欲大便；三焦通暢，外合於皮毛腠理則外竅開，所以水氣之邪得以從汗而解，氣布津行，腫脹必消。 87.百合地黃湯證 百合病案 趙某，女，42歲。因患病而停止工作已半年多，症見：心中燥熱而煩，手足心熱，口苦而干但不欲飲。小腹發冷，或下肢覺涼，或晨起半身麻木，體乏肢軟，月經量較多，大小便基本正常。先服溫經湯，反增煩躁，夜寐不安。其人多言善語，精神呈亢奮狀態，如有神靈所作。脈細數，舌苔中黃。 生地16克 百合12克 服藥三劑後，效出意外，燥熱得安，其餘各症亦有所改善。又服三劑，燥熱亢奮現象已得控制，夜能安寐，從而他症亦消，病人喜不自禁。最後用百合地黃湯加柴胡、黃芩各10克調理，而恢復了正常工作。 【解說】 百合地黃湯能養心血，滋肺陰，涼血清熱，是治療「百合病」的主方。結合百合病的病機為邪熱在於心肺，心肺有熱，則耗傷氣血，氣血內傷，不能奉養心神，則心不能為神明之主，所以見證皆如神明所作。百合地黃湯治百合病，用之則效。《醫宗金鑒》曾經說過：「傷寒大病之後，餘熱未解，百脈未和，或平素多思不斷，情志不遂，或偶觸驚疑，卒臨景遇，因而形神俱病，故有如是之現證也」。印之於臨床實踐，其說確為中肯。 88.防己黃芪湯證 浮腫案 李某，女，32歲。周身浮腫已一年多，兩腿按之凹陷成坑。小便不利，食欲不振，神疲體乏，望其面色黃白虛浮。舌質淡而體胖，脈沉緩無力。初用五苓散加蒼朮、附子，服二劑後略有所效，改用防己黃芪湯治療。 黃芪30克 防己10克 白朮60克 生薑10克炙甘草 10克 澤瀉15克 茯苓15克 肉桂6克 車前子18克 大棗7枚 用六大碗水，煎藥成二大碗，分溫4次服完。再煎時，用三大碗水，煎成二碗，分溫3次服，二劑藥後，小便暢利而腫消。 【解說】 在《金匱要略·水氣病脈證並治》中，防己黃芪湯是用來治療衛虛的風水證。「風水」的病機關鍵在於脾氣內虛，不能運化水濕，水邪外漬皮內而為腫。本案由於腫勢較嚴重，所以合用《石室秘錄》中的「分水丹」法，使方藥構成三補一瀉之法，並且制大其劑，使其迅速奏效。 除了治療風水證以外，防己黃芪湯的幾種加減方法在臨床上也很有講究：如脾胃虛弱，血脈不和所致的腹痛，加芍藥；水濕傷肺作喘加麻黃；水寒上沖加桂枝；以及下有陳寒積冷時加細辛等等，皆不可忽略。 89.葦 莖 湯 證 （1）痰濕胸痛案一 某男，頸之兩旁憋悶作疼，掣及前胸與兩臂，疼痛或有劇時，脈沉弦，舌尖瘀斑。西醫診斷為冠心病，中醫辨證屬心肺兩髒氣血瘀滯，痹而不通。 苡米30克 冬瓜仁30克 蘆根30克 桃仁12克浙貝15克 射干10克 鬱金15克 服三劑後，疼痛減半。上方又加桔梗、枳殼各10克，丹參18克，再服三劑而痛止。 （2）痰濕胸痛案二 於某，男，46歲。患喘咳病，喘平而仍咳，胸痛胸滿，噁心欲嘔，飲食不香。六脈弦滑，舌苔厚膩。證屬痰濕上閉，肺氣不利。 苡米18克 冬瓜仁30克 蘆根30克 桃仁12克杏仁 10克 貝母10克 鬱金10克 菖蒲10克 陳皮10克 佩蘭10克 通草10克 三劑而安。 （3）濕熱痰咳案 王某，男，37歲。患咳嗽，吐黃黏稠痰已三月，偶見胸痛。舌體胖大苔白，脈弦滑。證屬濕熱蘊結胸肺，日久阻絡。 苡米30克 冬瓜仁30克 蘆根30克 桃仁10克杏仁10克 桔梗10克 馬兜鈴10克 枳殼6克 滑石12克 通草3克 服六劑咳止。 【解說】 葦莖湯為治療肺癰「咳有微熱，煩滿，胸中甲錯」而立。方中葦莖能清肺泄熱，利肺滑痰，配冬瓜仁滌痰散結，配苡米能利濕排濁；桃仁活血祛瘀，通經絡之閉阻，且能瀉血分熱毒。全方具有泄熱散結，滌痰行瘀之功。臨床經驗證明，凡病在上焦心肺胸中，屬於痰濕或濕熱上痹，阻閉脈絡，以胸中滿悶疼痛為主證，服之有特效。一般重用蘆根、冬瓜仁及苡米。如疼痛較重者，加鬱金、射干、貝母理氣開痹；或咳吐濁痰，泛惡欲吐者，加杏仁、枳殼、桔梗上宣肺氣；加通草、滑石則下行濕濁。 90.旋覆花湯證 脅痛案 白某，男，27歲。左脅疼痛以夜間發作為主，伴見心下痞，噯氣，患疾已兩年，自稱每每以手自擊其脅可使疼痛減緩。舌質絳而苔白，脈弦緩。此證名為「肝著」，非旋覆花湯不能治。 旋覆花10克 紅花6克 桃仁6克 青蔥管10克紫降香6克 片薑黃10克 當歸尾10克 柏子仁10克 服藥三劑，脅痛若失。因其大便不爽，上方加糖瓜蔞30克。 【解說】 旋覆花湯由旋覆花、蔥白、新絳三物組成，功能舒肝利肺，下氣散結，活血化瘀，主治肝失疏泄，氣血郁滯而留著於肝絡所致的「肝著」證。「肝著」的證候特點是胸脅痞悶或脹痛不休，而其臨床辨證的著眼處則是「其人常欲蹈其胸上」，本案即是抓住這一特點加以施治。新絳藥店不售，因此常以紅花、茜草等代替。本案加降香行氣以助旋覆花之力；加紅花、桃仁、當歸尾、片薑黃活血化瘀以代新絳之用；加柏子仁養血柔肝以緩肝之急。合而觀之，似比旋覆花湯為重。 91.甘姜苓術湯證 （1）腎著病案 劉氏之妻，37歲。患腰部酸楚疼痛，白帶淋漓，味臭難聞。脈沉緩無力，尺部脈更弱，舌體胖大而嫩。其人形體雖肥但氣怯乏力。此乃寒濕下困腎陽，即《金匱要略》所謂的「腎著」病。 乾薑12克 茯苓18克 白朮12克 炙甘草6克杜仲10克 續斷10克 三劑而愈。 （2）帶下案 李某，女，23歲。患帶下如崩，汩汩然不可止。病已半月，腰酸腿沉，體疲不堪，面色淡白無華。舌質淡，脈沉。此乃其人久處寒濕陰冷之地，以致脾虛不運，濕濁下注。 乾薑10克 茯苓15克 白朮30克 黨參10克黃芪10克 車前子10克 炒樗根白皮15克 共服五劑，帶止而安。 （3）腰腿疼痛案 劉某，女，26歲。患右側腰臀及大腿酸重疼痛，而且帶下極多。脈沉遲，舌質淡嫩而苔白。此寒濕下注腰腎，脾陽不能溫焙之證。 乾薑12克 茯苓16克 白朮12克 炙甘草6克杜仲10克 續斷10克 四劑後，腰腿疼痛止，帶下減七八。後以腎氣丸鞏固。 【解說】 甘姜苓術湯是治療「腎著」病的主方，所以又稱腎著湯。《金匱要略》對腎著病的特點描述為：「身體重，腰中冷，如坐水中」，注家皆以為腰腹寒冷如坐溶溶水泉之中。但根據臨床觀察和治療經驗，「如坐水中」一句注家認為應另有所指。即女子則見帶下多，在男子則見陰部潮濕，不論帶下或陰部潮濕，皆為水類，因其處在下身，而又特別多，非一般所能比，所以仲景以肖妙之語形容為「如坐水中」，這對於臨床治病很有指導意義。臨床所見腎著病以婦女為多見，但亦有見於男子。曾治一男子腰膝酸軟無力，陰囊潮濕如水漬，每日三換其內褲，因投以腎著湯而愈。 腎著病的病機是脾腎陽虛而寒濕下著於腰腎，其辨證關鍵要抓住二點：一是「腰以下冷痛」，如腰膝酸軟，冷痛無力等；二是「如坐水中」，即婦女之帶下或男子之陰濕甚重。參合舌質淡嫩，苔白，脈沉遲等特點，往往準確無誤。 92.酸棗仁湯證 失眠案 齊某，男，18歲。兩年前在學校與同學爭吵之後，精神受到刺激，從此哭笑無常，打罵不分親疏，被診為精神分裂症而住院治療兩個多月。近半年來，自覺頭暈昏沉，心煩不得眠，獨居室內而惡見他人。脈弦細，舌質淡紅苔白。證屬肝鬱血虛，肝失條達而燥熱內生。 酸棗仁30克 川芎12克 知母12克 茯苓15克炙甘草10克 珍珠母30克 夜交藤15克 服藥七劑後，頭暈減，夜寐安。上方去珍珠母、夜交藤，又進十二劑，基本恢復正常，主動要求返校讀書。 【解說】 本案病證始於情志所傷，肝鬱為患。肝有鬱結，則氣不調暢，氣不行則郁而為火，火能耗血，所以日久肝血為其所傷。肝血不足，不能柔養肝體，則使肝氣更郁。這就是所謂的肝鬱能致血虛，血虛又能導致肝鬱的病理過程。酸棗仁湯能養肝血，柔肝氣，專門治療肝鬱血虛所致的神魂不安證，所以服用後效如桴鼓。 93.射干麻黃湯證 （1）喘咳案一 王某，男，47歲。久患喘促，冬季寒冷時發作尤為嚴重。每晨起漱口時常嘔吐痰涎盈碗，清稀如雞子白，夜臥時則喉中漉漉作響，口乾，兩眼周圍出現黑圈，舌質淡胖，苔白潤，脈沉弦而滑。 射干10克 麻黃10克 紫苑10克 款冬花10克半夏15克 生薑15克 乾薑3克 五味子4.5克 細辛4.5克 炙甘草3克 大棗7枚 服一劑喘咳減輕，嘔吐止。將方中乾薑加至6克，又服二劑而安。 （2）喘咳案二 周某，男，47歲。咳喘多年，至深秋及冬令之時始作。發作時咳吐白色泡沫痰，喉中氣鳴作響，甚則不能平臥，面色黑，舌苔白滑，脈沉弦。 射干10克 麻黃10克 紫苑6克 款冬花6克半夏12克 生薑12克 五味子3克 細辛6克 大棗7枚 服六劑，咳喘大減。改服小青龍湯三劑，藥後周身微似汗出，氣機調暢，諸症悉除。 【解說】 射干麻黃湯善治水寒上閉之喘咳，是治療寒飲郁肺，咳而上氣，喉中水雞聲的主方。本方與小青龍湯，皆為治療寒飲咳喘而設，用藥同有麻黃、細辛、五味子、半夏，從臨床上觀察，這兩個方證都可見到咳逆倚息不得臥，咳唾清稀泡沫樣痰，而有水斑，舌苔白潤或水滑等，這為正確地掌握其不同的臨床運用帶來了一定的困難。那麼，應如何區別這兩個方證的不同之處呢？首先，從病機角度看，小青龍湯證是外寒內飲俱重，而射干麻黃湯則以內有寒飲為重；前者以水飲為主，故能隨氣機之升降而變動不居，後者以痰飲為主，故能鬱閉肺氣，阻塞氣道。其次，從證候表現來看，小青龍湯證可有明顯的風寒表證，如發熱，惡寒，身疼痛等；而射干麻黃湯則以喉中水鳴聲為特徵性表現。最後，從方藥組成上，前者加桂枝以助表，用乾薑以化寒飲；後者用射干以開閉利氣，加紫苑、款冬花以化痰利喉。儘管有如此種種不同，但在臨床運用時還應互相取法，比如王氏案因寒飲內盛而加乾薑；周氏案經治後喉中不響而改用小青龍湯。 94.大黃牡丹湯證 （1）痛經案 肖某，女，20歲。右少腹疼痛，按之有塊，每逢經期更甚。大便干，小便赤，脈滑數有力，舌苔黃白雜膩。 大黃9克 丹皮12克 桃仁9克 冬瓜仁30克苡米9克 赤芍9克 枳實9克服三劑，塊消痛止。 （2）腸癰案 徐某，男，44歲。先作痔瘡手術，後又用藥物灌腸，因而引發右少腹疼痛，痛勢劇烈，上抵脅胃，摸之有一索狀物。大便下利，每日五、六次，糞如爛肉挾有黏液，但泄而不爽，飲食日減，體疲乏力。舌質絳，苔黃，脈弦滑。 大黃12克 丹皮12克 桃仁12克 冬瓜仁30克苡米30克 柴胡12克 青皮6克 陳皮6克 敗醬草10克 三劑後，瀉出穢物甚多，隨之而疼痛大減。轉用桂枝茯苓丸加柴胡、大黃等，前後二十餘劑而安。 【解說】 大黃牡丹湯是治療腸癰的一張名方，仲景謂「膿未成，可下之，當有血」，「膿已成，不可下也」。但本方具有泄熱逐瘀，涼血消腫，推陳致新的作用，所以，無論有膿無膿，凡腸癰熱毒實者，都可以用本方加減治療。 95.澤 瀉 湯 證 （1）眩暈案一 王某，女，18歲。頭暈眩冒，神疲不振，伴見帶下極多，舌體胖大，脈沉而弦。證屬心下有支飲，阻遏陽氣不升。 澤瀉24克 白朮10克 服三劑而安。 （2）眩暈案二 魏某，男，60歲。頭目眩暈，耳鳴，舌體胖大，脈弦。證屬飲氣為病。 澤瀉24克 白朮10克 五劑後，眩、鳴減去七八，轉服苓桂術甘湯而收功。 （3）眩暈案三 朱某，男，52歲。患眩暈，兩目懶睜，雙手顫抖，終日昏昏若處雲霧之中。其人舌體碩大異常，苔白滑根部膩，脈弦大無力。 澤瀉24克 白朮10克 煎藥成，溫分3次服。初服無反應，再服後不久，周身似有汗出，眩暈頓覺減輕，自覺兩目有神。三服盡，續得小汗，從此頭目清爽，後以五苓散、苓桂術甘湯配合服用十餘劑而愈。 （4）眩暈案四 李某，男，45歲。患眩暈數年，大凡平肝潛陽，滋陰降火，疏風散寒，補脾升清，安神定志等方藥遍服而無效。詢知眩暈甚時胸悶嘔惡，四肢略顫，舌苔水滑，脈沉弦而滑，此病屬飲家，澤瀉湯主之。 澤瀉24克 白朮10克 服二劑已頗見功效。因其噁心欲吐，而改用小半夏加茯苓湯化飲和中。又服二劑，眩暈基本已消，轉服溫膽湯善後。 （5）頭痛案 董某，女，32歲。 頭痛而沉重，如戴鐵盔，舌體肥大，脈沉緩。 澤瀉18克 白朮9克 天麻9克 服四劑，頭痛止。 （6）脅痛案一 王某，男，35歲。患慢性肝炎數年，右脅經常性疼痛，伴有頭暈目眩而下肢浮腫，舌體肥胖，脈弦大無力。此為肝失疏泄，脾濕內盛，清陽不升所致。 澤瀉24克 白朮12克 川楝10克 延胡10克三劑。 服藥後小便暢利，腫消暈止，脅痛亦安。 （7）脅痛案二 常某，女，48歲。症見：脅痛，頭暈而顏面浮腫，舌苔水滑，脈弦略沉。西醫診斷為脂肪肝。 澤瀉15克 白朮15克 川楝10克 延胡10克 守方服十餘劑，腫消暈止，脅痛明顯減輕。 【解說】 澤瀉湯見於《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》，其治療「心下有支飲，其人苦眩冒」。「支飲」證屬四飲中的一種，臨床表現比較複雜，治法也比較多。除澤瀉湯證外，還有木防己湯治療膈間支飲，厚朴大黃湯治療「支飲胸滿」，葶藶大棗瀉肺湯治療「支飲不得息」等等。單就澤瀉湯而言，是治療支飲上犯頭目而出現眩暈，臨床療效的確很好，但是，《金匱要略》對本證的記述過於簡單，臨床上較難掌握。根據臨床經驗，特作如下補充：「苦眩冒」一證是指頭目眩暈之苦，有莫能言狀之意。它不同於普通的頭目眩暈，而是終日昏昏若處雲霧之中，或頭沉如戴鐵盔等。其次，望舌對診斷本證有特殊意義。一般來說，水飲之舌質必淡，舌苔水滑或白滑。但澤瀉湯證的舌體往往是特別的肥大而異乎尋常，占滿口腔使人望之駭然。澤瀉湯臨床治療還不止眩暈一證，還可治療飲邪上冒所致的頭痛，頭沉，耳鳴，鼻塞等。 清人林豐禮曾說：「心者陽中之陽，頭者諸陽之會。人之有陽氣，猶天之有日也，天以日而光明，猶人之陽氣會於頭，而目能明視也。夫心下有支飲，則飲邪上蒙於心，心陽被遏，不能上會於巔，故有頭冒目眩之病……故主以澤瀉湯。蓋澤瀉氣味甘寒，生於水中，得水陰之氣，而能制水；一莖直上，能從下而上，同氣相求，領水飲之氣從下走。然猶恐水氣下而復上，故用白朮之甘溫，崇土製水者以堵之，猶治水者必築堤防也。」這段話生動地反映了澤瀉湯的病機與治療意義。 既然水飲為病，為什麼不用苓桂術甘湯溫藥以化飲？這是因為澤瀉湯藥少力專，能單刀直入而使飲去。如果用苓桂術甘湯，則嫌其甘緩而戀濕，但服澤瀉湯後，水飲之邪已減，則苓桂術甘湯甘溫之祛，也不能全廢。 96.半夏厚朴湯證 梅核氣案 張某，女，41歲。自覺咽喉部位有異物梗阻難忍，欲吞不下，欲吐不出，堵塞憋悶，或伴胸滿，時時噯氣，諸症以午後為甚。左脈沉右脈弦滑。此屬痰凝氣鬱，肺氣不利之證。 半夏15克 厚朴15克 生薑10克 茯苓15克 紫蘇10克 桂枝9克 服藥五劑後，異物梗阻感減輕，因其舌質紅絳而減去桂枝，加竹茹12克，竹葉6克，燈心草1克，又服五劑而愈。 【解說】 半夏厚朴湯主治婦女「咽中如有炙臠」，吐之不出，咽之不下，堵塞憋悶，難以忍受，又稱為「梅核氣」。本方解郁化痰，理氣開結，確為治療本病的良方。案中加用桂枝，有下氣降逆散結的作用。據《神農本草經》記載，桂枝有三氣之功，一、能補中益氣；二、能降逆下氣；三、能散結行氣。具體地說，例如：桂枝甘草湯、炙甘草湯中桂枝能溫補心氣；桂枝湯、小建中湯中的桂枝能和脾胃以健中氣；而桂枝加桂湯、苓桂術甘湯等方中桂枝又能降逆下氣平沖；而桃核承氣湯中桂枝則能散結行氣以治蓄血。臨床實踐證明，用半夏厚朴湯治療痰氣交郁的梅核氣，如不能取效時，加上桂枝每每能收到良好的效果。所以，本案中加桂枝，取其散結氣，降逆氣之功。 97.桂枝茯苓丸證 （1）月經淋漓案 宋某，女，30歲。患月經淋漓不斷，少腹脹痛不堪，婦科診斷為「功能性子宮出血」。脈沉滑，舌苔薄白。此瘀血積在胞宮，阻閉經脈，新血不得歸經。 桂枝6克 茯苓12克 桃仁6克 紅花6克 川芎6克 當歸10克 赤芍10克 生地10克 三劑。 囑告病家，服藥後當下血塊，血來反多，此乃瘀血去而新血方能歸經之佳象。不幾日，果然經血自止。 （2）痛經案 思某，女，27歲。月經前後不定期，每逢月經來潮，腹痛如錐刺，腰痛如折，舌質紫黯。此氣血失和，宜通而忌補。 桂枝10克 茯苓24克 桃仁12克 赤芍10克丹皮10克 三劑而痛止。 【解說】 桂枝茯苓丸是仲景治療婦女妊娠而有瘀積的方劑，具有活血化瘀，散結消癥的作用，所以治妊娠癥積，要用蜜制為丸，每服一丸。如改為湯劑，用來治療婦女經血失調，內有瘀血阻絡，而以少腹刺痛為主證者，臨床每獲良效。若將本方與當歸芍藥散交替服用，治療婦女子宮肌瘤，堅持服用，也能獲得比較滿意的效果。 98.當歸芍藥散證 （1）腰痛案 劉某，女，29歲。腰痛如折，帶下來多，頭暈而氣短，月經衍期量少。脈弦滑按之無力，舌苔白。此肝脾失調，氣血不利，內傷沖任之證。 當歸10克 白芍16克 川芎6克 澤瀉10克茯苓12克 白朮20克 服藥五劑後，腰痛減輕，仍守上方服用，共進十四劑而痛止，帶下消失。 （2）浮腫案 高某，女，42歲。身腫面浮，帶下多，左側少腹疼痛，經期更甚。自覺陰道內灼熱，體倦乏力，脈沉滑而大，舌苔白膩。此乃脾濕太盛而肝不疏泄，氣血凝滯之證。 當歸10克 白芍18克 川芎10克 茯苓12克澤瀉12克 白朮12克 川楝6克 延胡6克 服二劑腫消、腹痛減，帶下減少。上方加香附、鬱金各6克，再服二劑，大便排出紅色黏凍物不少，腹中頓覺寬鬆，又加桃仁6克，服三劑，適逢月經來潮而諸症不發作，從此告愈。 （3）不孕案 劉某，女，30歲。經期腹痛，白帶多，結婚8年來未孕，舌苔黃。證屬肝脾失和，濕阻沖任。 當歸12克 白芍20克 川芎9克 白朮30克茯苓20克 澤瀉12克 黃柏3克 服藥十二劑後，腹痛止，帶下減。上方去黃柏，續服十二劑。病人攜藥回家，半年後來信致謝，已懷身孕。 【解說】 當歸芍藥散是仲景治療婦人病的一張名方。方中芍藥、當歸、川芎養血和血以調肝；茯苓、澤瀉、白朮利水滲濕以健脾，具有調和肝脾，和血利濕之功。婦女以氣血為本，所以病變往往以氣血失調為主。脾為氣血生化之源，肝為藏血調氣之髒，肝脾一旦失調，則氣血為病，由此而生。或肝氣不柔，橫犯脾土而致脾濕不運；或脾濕內盛，壅遏木氣而使肝失條達。肝脾失和，氣血逆亂，則使婦人患經帶之證。所以，大凡婦人病變，或帶下，或月經不調，或痛經，或不孕等，都可用此方為主進行治療。血瘀加桃仁；氣鬱加鬱金、香附；帶下多則重用白朮；腰腹疼痛嚴重則多用芍藥；加柴胡疏肝已具逍遙散之規模，但不能加熟地，因其呆滯而破壞全方之妙用。 99.溫 經 湯 證 （1）肝寒嘔惡案 靳某，女，28歲。患乾嘔噁心，時吐苦水，以晨起為甚，病已3年，月經先期，伴腰腹疼痛發涼，白帶多，舌苔滑。 吳茱萸7克 當歸10克 白芍10克 桂枝10克川芎6克 丹皮6克 生薑12克 半夏12克 阿膠10克 黨參9克 麥冬15克 炙甘草9克 服六劑後，除帶下略多外，余症悉消。轉用溫膽湯化痰濕以止帶下，又服六劑而安。 （2）月經淋漓案 盧某，女，40歲。月經淋漓不絕，偶停而又復來，血中多挾瘀塊。少腹冷痛，腰腿酸楚，或發寒熱，兩顴潮紅，手心熱，唇口乾燥。脈沉弦無力，舌苔白而略膩。證屬寒凝血海，沖任陰陽失調，先以溫經湯暖胞宮，散寒邪，和氣血。 吳茱萸6克 川芎10克 當歸10克 白芍10克黨參10克 桂枝10克 半夏10克 生薑10克 丹皮10克 阿膠10克 麥冬18克 炙甘草10克 服六劑後，經淋已止，少腹冷痛減輕，但帶下仍多。此脾濕下注，谷精流失，改服當歸芍藥散調養肝脾，六劑而帶下止。 【解說】 溫經湯集溫、潤藥物於一體，能陰陽兼顧，有兩方面的治療作用：一是溫經散寒，屬氣煦為陽的一面；二是滋陰養血，屬血濡為陰的一面。能使寒者溫而燥者潤，瘀者行而下者斷，務使氣血溫和，沖任得養，肝膽得潤為制方之宗旨。所以，本方治療婦女沖任虛損，月經不調，或經多不斷，或崩中下血，以及半產漏下，瘀血停留，少腹急痛，手掌煩熱，唇口乾燥，久不受孕等證，都有較好的療效。根據臨床經驗，凡用溫經湯必須重用麥冬以滋肺胃之津液，又能通心脈而養營血，同時，還能監製吳茱萸、桂枝等溫燥而避免耗陰，可以減少服藥後引起的頭暈，咽干，心煩等副作用。