胡希恕金匱要略講座 · 嘔吐噦下利病脈證治第十七
夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿儘自愈。
在《傷寒論》厥陰篇裡頭，有個厥利嘔噦，內容都差不多，那麼這個嘔吐噦下利它是列到雜病里，所以《傷寒論》那個不也是治雜病嘛，怎麼能是厥陰病的內容呢，而且論治也很相似，不過這一章他講的比較詳細。
他說嘔家有癰膿，就是嘔吐啊帶膿的話，那裡頭有癰。不可治嘔，所以這個能吐膿啊，就是他裡頭有癰啊，這個在生理方面啊，他願意把這膿能排出，排出這個當然得從關口了，他這癰膿在上邊，所以總是要由吐而出。那麼這個時候，你要是治嘔呢，那膿就擱裡頭了，依法應該要排膿。膿儘自愈，膿要是沒有了，癰呢都排出來了，這個嘔也自然就好了。
那麼這個排膿的藥啊，咱們常用的，那麼在這個腸癰那一篇裡頭有排膿散啊、排膿湯，以至於咱們用的大黃牡丹皮湯也都是排膿啊。那專門治那個排膿的藥，咱們平時用的桔梗、貝母、生薏仁，這都是排痰、排膿的，咱們講到癰瘡的時候再詳細談。
凡是嘔家要見著有癰膿，你就是不可治嘔，他這個嘔啊正打算要排膿，那你就幫著這個機體排膿就好了，用藥也應該這樣了。膿排盡了，嘔自愈。這一條跟《傷寒論》是一樣的。
先嘔卻渴者，此為欲解；先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。
這個嘔吐啊，傷人胃液。先嘔，那麼嘔完了，他渴，這是胃液已經傷，胃中干，他就渴。那麼胃中干、渴呢，可見這個水吐完了，那麼這個嘔也是要欲解。這是說飲家這種嘔啊，是先胃有飲，他就嘔，那個嘔之後，飲去了，胃中干，他就渴，渴的時候，嘔就要止，所以此為欲解。
先渴卻嘔者，為水停心下，那麼開始他渴，渴就想喝水了，那水一喝到相當程度，胃裡頭他積水了，那麼他就要嘔，這是先渴而後嘔者。這個道理啊，就是胃消化水的力量差，水停在這個位置了，所以他就要嘔，為水停心下，這是水停心下。那麼我們一般治嘔啊，常用那個降逆去水的辦法，也就是能去胃中停水，這也是一種嘔的原因了，這嘔的原因很多了，後頭都有啊。所以他說此屬飲家，那麼這一類的嘔啊，都由於胃停水，就都屬於飲家，飲家就是指的痰飲了，咱們頭先講過的。
嘔家本渴，凡是有水飲的這種嘔，他要是把水吐完了，胃中干，他就要渴，本來是應該要渴的。今反不渴者，那麼這他嘔完了，他不渴，這就是以心下有支飲故也，此屬支飲。這個支飲啊是從下往上，隨吐隨聚。咱們頭先講過這個支飲了，那麼厲害了，這個水飲沖逆於肺，就要咳嗽、喘。這個支飲吶，在這個痰飲中是最重的，也是飲家了，支飲也是飲了，不過支飲是這種重證，它不像一般的這個有水飲，吐完了就渴，它開始也渴一點，渴完了他就不渴了。
咱們講這個苓甘五味姜辛夏仁湯，你看前頭咱們講這個痰飲裡頭有，那麼就是有支飲的關係。他先吃這個苓甘五味姜辛湯，他說這個藥是個熱藥，吃了應該渴，那麼今反不渴者，有支飲也，跟這一段是一樣的，所以這個書啊總要前後看一看。一般的水飲啊，他不至於這樣，唯有這個支飲是這樣，支飲這個飲是重的，也說明胃特別虛。
問曰：病人脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者，何也？師曰：以發其汗，令陽微膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也。
這是故做問答，說明這個胃虛寒而嘔吐這種情況。他說病人脈數，數要是熱啊，那麼這個熱呢是消谷消食。因為這個胃它喜溫不喜寒，胃要是有熱呢，咱們講陽明病，在這個《傷寒論》裡頭有，中風者，能食，風就是熱，說明這個胃熱，那麼依法應該消谷引食，應該是這樣才對啊。
而反吐者，何也，那麼現在這個人也脈數，而反吐者這個是什麼道理呢？那麼他底下就是師曰，他就答覆這個問題。以發其汗，令陽微膈氣虛，這是由於在表證這個階段啊，發汗太過，發汗太過，這個表並不解。這個咱們講桂枝湯裡頭就有了，發汗應該微似汗出才好，要是大汗淋漓，病必不除，這個就是發汗太過。他這個汗出太過令陽微，陽微這個咱們講過很多了，這個「脈微，此無陽也」，同樣這個陽微的陽就是陽氣，就是津液。這由於發汗吶，喪失津液太多，所以這個陽已微。膈氣虛，怎麼擱個膈氣虛呢？因為這個汗的來源它發生於胃的，咱們頭先也講過，這個汗者谷氣也，它是由胃消化之後，它變成精氣才出而為汗。那麼這個汗出太多，喪失這個津液，這個津液喪失的主源還在心下，就是胃這個地方，所以他說膈氣虛，膈氣虛就是胃氣也虛了。
脈乃數，這個不是認為是虛數的數，一開始人體就是有熱，這個熱是邪熱，所以才發汗，這個發汗造成大汗出，因此這個熱不除。那麼他指的就是上邊這個數，這個數啊是客熱，不是胃有熱。他由於這個發汗太過，這個熱沒退嘛，脈還是有數。這個數是一個客熱，它不是胃熱，它不能消谷。
那麼胃呢反倒由於汗出的太多而虛，虛極生冷，整個生冷啊。這個胃虛了，客氣就趁機入胃，這指的是飲、水飲，水飲性寒嘛，胃中虛，冷湊之，所以他說胃中虛冷故也。那麼胃虛有飲他就吐嘛，是這麼個道理。底下還有一段詳細的解釋，挺好。
脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反。寒在於上，醫反下之，今脈反弦，故名曰虛。
這個接著上邊說的。這一節是個倒裝句法，他先說結果，再說原因。那麼醫生看到病人不能消谷，按著的脈又數，以為是有宿食而用下法，可是呢病人本來脾胃就虛寒了，這個寒就是剛剛說的胃中虛冷，那麼又被誤下之後，這個脈由數轉弦，表示裡頭胃更虛了，裡頭停水加重，所以響應到第一句「脈弦者虛也」。
那麼又是被吐又是被下，胃虛的很嚴重，所以說胃氣無餘，那麼早上吃的東西，胃沒辦法消化，到了晚上就會吐出來，這種情況叫做胃反。
趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。
趺陽脈是候脾胃的，脈浮但按之底下空，表示虛；澀也是不足之脈，表示津液不足，那麼就是說這個脾胃受到損傷，不能進行消化的功能，所以早上吃的食後停在胃裡頭，沒有消化，到了晚上就要吐出來；同樣的晚上吃的，隔天早商就要吐出來，像這種情況叫做胃反，就是胃氣逆的意思。古人認為胃氣以降為順，事實上也是如此，消化道的食物要是由上而下移動，人不會吐，要是相反，就會吐。
事實上這個脾以現在來看它不是屬於消化系統的。這個是古人認為人體都有一個髒配一個腑的，這個胃吶是個腑，它也得有個髒啊，古人就看這個脾挨著胃，所以胃是脾之腑。他這裡關於消化上的這個脾啊是關係重要的一個內臟，所以脾傷了，它就不能消化水，不能消化飲食，這叫不磨。朝食暮吐，暮食朝吐啊，是它這個不能夠這個消化飲食了，所以早晨吃的，晚上要吐，宿食不化嘛，停食，它不消化，到時候把它吐出來。那麼晚上吃的呢，早晨吐，這就是宿谷不化，吃的東西啊它停到胃裡頭，它不消化。這就是脾胃俱虛的一個問題了，關於這種叫胃反。
脈緊而澀，其病難治，胃反這種的病啊，如果脈緊，緊是邪實、邪盛，像太陽傷寒脈緊，這個緊都是實證。澀呢它是虛了，精血不足嘛。邪盛正虛，這種胃反是不好治了，其病難治。事實上什麼病都這樣，不只有胃反。
這個胃反擱到現在是什麼病呢？咱們在臨床上也常遭遇這種病，像胃下垂就是這種病，胃下垂要是厲害點了，他幾天要吐一回，他這個吃了東西啊在胃裡頭，就是現在說的消化不良了，它是胃筋弛縱，所以它下垂，這個胃的這個胃筋啊弛縱往下，也就是它這個運轉的這個功能都不夠。所以吃的東西呢都停著，停到一個相當程度，他就要吐了。那麼這種古人叫做胃反，那麼厲害的早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，也有幾天吐。如果要是脈太緊，邪太盛而正虛，所以這個難治。那麼後邊就是治法。
病人慾吐者，不可下之。
這個欲吐並不是真吐了，就是將要吐、想要吐，一吐為快而不得吐，就像我們講這個瓜蒂散說溫溫欲吐，復不能吐。那麼這種情況千萬不要下，他欲吐者，表示這個病就有往上越出之機啊。那麼這個治療呢應該順勢利導嘛，用吐法就好了，千萬不要下。
對於這個吐啊，到這個地方，他是在這原則上講了很多，發作的原因也略略說說，有這個水飲的，有胃虛寒的，也有胃反這一類的，這一類的重一點的嘔吐，這個也是脾胃俱虛了。
然後在這個臨床治療上，它提出幾個要點。第一個有癰膿不可治嘔，那就要排膿，膿儘自愈。那麼最後呢，這個吐是要治嘔的，假設這個病人慾吐者，那你不可治嘔，你啊可以順其勢而吐之。這中醫治病這個很重要啊，要順勢利導，就是適應這個生理的機能，古人根據這個辨證，留下的這種規律，這很好。
我們在臨床上不管哪一個病，所有的病都是這樣，像咱們說表證，這個表證病人就要出汗，你不可下。底下他講到噦了。
噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。
噦這個證啊就是乾嘔，不過它是其聲連連。乾嘔就是有聲無物謂之乾嘔。那麼這個噦與乾嘔怎麼分別啊？它就是乾嘔連連不斷，不是一聲，是連連不斷的，古人叫做噦，乾噦嘛。
這個噦大概都是虛證多，但是也有實證，這個頭一節就是說這個。噦而腹滿，這個腹滿指的是實滿，他拒按。視其前後，知何部不利，利之即愈，那你看看他，前後就是指大小便，是大便不利啊，或者小便不利，都影響到這個噦，不往下通，他就往上逆。
所以這個腹滿不是一個虛滿，尤其是大便不利這個腹滿是要拒按的，那麼要是小便不利，這個腹滿當然在少腹了。這個他都沒說詳細，因為這些問題啊在《傷寒》提過了，這個《金匱》是講在《傷寒》之後，以前這個《傷寒雜病論》在一個書裡頭，也是先傷寒後雜病，那麼這個在傷寒里都講了，來這裡頭就是略提，不那麼詳細說了。
所以注家對於這些都認為這個不是錯，就是簡略；也有這麼說的，其實它是故意的，因為那部分在《傷寒論》裡頭都講了。那麼其它的這個虛證的噦，他沒提，後頭這個具體治療有。底下就講這個嘔、吐具體治療了。
嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。
咱們頭先講那個桂枝治氣上沖，那個是治氣上沖，這個吳茱萸啊治水上沖，水往上沖逆，所以他嘔嘛。這個水本來就停在胃裡，水往上沖逆，就嘔。那麼一開始他是上腹滿，要是這個水往上沖逆厲害，甚至於胸滿，這個就是胸滿了，就是嘔而胸滿。
吳茱萸它治水氣上沖，有治嘔鎮痛的作用，那麼加上大量生薑，它更能治嘔了。凡是這個胃停水，胃虛的多，所以他擱人參、大棗，就是補胃之虛了。那麼這個方劑呢一方面治標，治其水氣上沖這個嘔，他用吳茱萸、生薑；一方面你胃老虛，還是會停水啊，所以從根本上恢復胃，他用人參、大棗。這個方應用很多，一會等底下咱們講完再講。
乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。
這個水氣往上沖啊，吐涎沫這是主要的一個證候。頭痛、頭暈全是，尤其頭暈最多見了，不過這個書上他沒有。這個我在臨床上通過經驗了，很多的頭暈是吳茱萸湯證，可是他得噁心，起碼他得噁心，就算不吐，也得噁心，一動了他就要吐。
我們講過很多次了，這個主要就是胃停水，頭暈、頭眩、頭冒，都水氣的衝擊這個大腦的問題。那麼這個吳茱萸湯證啊，治這個水往上沖的最厲害了。所以我們現在在這個臨床上的美尼爾氏證很多是吳茱萸湯證，這個臨床上你們可以試驗。這人啊頭暈的厲害，不敢動，一動他就要吐。這個嘔，是個要緊的症候，嘔是吳茱萸湯的一個主證啊，那麼如果再有頭暈或者痛，他都可以用吳茱萸湯，吐涎沫這是他證候。
所以這個方劑啊，不但治胃，胃痛它也治啊，吳茱萸湯治胃疼也挺好啊。但是它是個大溫性藥，這個吳茱萸利於虛寒，不利於實熱。我們在臨床上考慮這個人有熱，尤其是實熱，這個吳茱萸可要小心用了。胃虛寒的，無論是頭痛、頭暈，吐涎沫，以至於胃疼而且有嘔的，都可以用，都好使。在臨床上這個方子啊很常用了。
嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。
嘔而腸鳴，表示這個水氣啊它不是只在胃，在腸子也有，所以下面腹鳴、腸鳴，上面嘔吐，這都是有水飲了，同時他還有心下痞。在這一個在半夏瀉心湯裡頭啊，這心下痞有兩層關係，一方面它是胃氣虛，心下痞硬，是人參證，它有人參嘛；另一方面，是黃芩、黃連這個心下痞，是瀉心湯證。那麼這個半夏瀉心湯它兼而有之，所以在《傷寒論》裡頭常說心下痞硬。這個痞硬啊也不是只是人參湯，凡是人參證它一定是心下痞硬的。同時它也存在著這個黃芩、黃連這個心下痞。
那麼這個方子不但治嘔，它也治下利，黃芩、黃連是治下利的藥啊。這苦藥之中，唯獨黃芩、黃連、黃柏是個燥藥，它們是苦燥藥，所以能夠去水，能夠止利。那麼這個方劑啊寒熱並用，一方面胃虛有飲，它用半夏、乾薑去飲了；擱人參、甘草、大棗呢，補胃之虛；另外擱黃芩、黃連，解煩解痞。當然這個病有時候有煩躁啊。
所以我們在臨床上看到心下痞、煩躁、嘔吐、腸鳴和下利，這個藥都治。但是他這個痞呢，不只是瀉心湯這個痞，有時候是痞硬，痞硬就是人參證了，痞硬把這個痞包括在裡頭了。
這個方子也常用的，那麼甘草它是三兩，我們再多擱呢就是甘草瀉心湯，擱四兩啊，多可以擱個五、六兩，五、六兩現在說就是五、六錢了。那麼去乾薑加生薑就是生薑瀉心湯。這個在這個治療差不多，全治嘔而心下痞和下利。這個你們看看《傷寒論》把它對照一下就知道了，這甘草瀉心湯前頭也講過，狐惑病中它治這個蝕於喉者，甘草瀉心湯主之，它這個甘草加量，就能夠治口瘡，也挺有意思，你不加量就不行，咱們臨床上這個也是常用的辦法，但是治這個嘔而腸鳴這是一致的。
這個寒熱錯綜，所以用藥可以寒熱錯綜來用，一點無誤。所以現在的人呢一看到開這個方子，又有黃連、黃芩苦寒的藥，又有乾薑、半夏這個辛溫燥藥，他不明白。其實古人這個配伍啊，是因為他這個病就是這樣，它是這個寒熱錯綜。上邊既有熱，那麼這個下邊的確有寒，這個水氣隨腸鳴流走，它不就屬於虛寒嘛。
乾嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。
乾嘔而利者，本來這個黃芩湯啊它治太陽少陽合併這個下利，既有太陽病的這個發熱、頭疼，也有少陽病的這種口苦、咽干，它是治熱利的啊。這個黃芩湯，就是黃芩、甘草、芍藥、大棗就這個四味藥，叫黃芩湯。
那麼這個黃芩湯它治下利，如果黃芩湯再同時有乾嘔，得加上半夏、生薑，它是這麼一個方劑。那麼這個乾嘔而利者，他用黃芩加半夏生薑湯主之。這個方子也是常用的，這個黃芩湯是個去熱的解熱劑，這個在下利也常用這個方子。
這個芍藥是對下利也起作用的，所以古人說它是收斂藥，就是從這看出來的。其實它不是個收斂，它是解熱，解熱治腹痛。腹痛下利有熱，可以用黃芩湯。同時它又有嘔，可以加半夏、生薑。
諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。
諸嘔吐，就是凡是嘔吐，他裡頭有水飲，所以谷不得下，它胃裡頭有水，你吃不下東西去，那你硬吃下去也是吐出來。所以這一類的大概都是胃有停水的關係，他用小半夏湯主之。
小半夏湯就是半夏、生薑兩味藥了。這兩個藥都是去水的，治嘔。這個半夏下氣去水，生薑呢？也是降逆治嘔，也去水，同時它有些散寒作用，水性寒嘛。臨床上小半夏湯單獨用的時候少，我們這個一般臨床上啊都擱到旁的方劑裡頭用，你看上邊的黃芩湯加半夏生薑湯裡頭，也有小半夏湯，我們平時這個用的小柴胡湯裡頭也有小半夏湯，是吧。
半夏、生薑啊它治嘔，這個小半夏湯常常是與旁的方劑合著用的機會多，單獨用的機會少。他這個書單獨提出來，說治嘔的藥啊，那麼有半夏、生薑這一類的藥，這個專治水飲一類的嘔，不是水飲的嘔沒效。
嘔吐而病在膈上，後思水者，解，急與之；思水者，豬苓散主之。
這段是治這個飲家的一種嘔啊，挺有意思。他說嘔吐而病在膈上，凡是嘔吐它都是病在上頭，都在膈以上，這是水往上走，上膈，水往上沖逆。這水本來在膈下啊，在胃裡頭的，他要嘔就往上，上於膈他才嘔吐。
嘔吐完了，思水者，解，這頭先咱們講了，嘔吐，胃中這個停水都去了，同時胃中干，干就要渴，那麼想喝水了，表示這個嘔要止了。急與之，那麼趕緊給點水喝。為什麼？和其胃啊，少少與飲，以和其胃嘛。
思水者，雖然急與之飲，還不解渴，還想水喝，這隻給水喝可不行了，只給他喝，水停了他還是要吐的。豬苓散主之，這個好，這是一個根本解決的法子。那麼這是這個渴，他要喝多了，就停水，停水還要嘔，嘔完了，水去了，還要渴，這就是屬於惡性循環了，往復不已了，那怎麼辦呢？所以有一個治法用豬苓散。豬苓散它解渴去水，不讓水停下，同時它能解渴，那麼不怎麼想喝了，他自然就是不至於再吐了。
這個豬苓散也只是舉個例子，這後邊還要講，像茯苓澤瀉湯也是，全是這一個手段，又解渴，又去水、去飲，使這個嘔不復發。豬苓散它是以豬苓為主藥的。這個豬苓啊去水藥之中，解渴是最突出了，有這個解渴的作用。那麼這個方子呢，豬苓、茯苓、白朮全是利尿去水的，而且豬苓解渴，那麼裡頭有點水它去了，不渴了你也不想喝了。
這一個治療的手段是最妙不過了，一般人想不到這個時候還利尿，其實這是最常用的手段，後頭還有啊。這是一個例子，那麼我們要知道了，假設遇到這個水飲這種嘔吐，那麼呢嘔吐完了再渴，渴他要喝水，他這往返不好啊，往返復作，那麼這時候你得想徹底的治療，得止渴利水的法子，那麼豬苓散它是一個例子，後頭它這個茯苓澤瀉湯也是，比這個方子更常用了。
嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。
這個嘔啊，咱們頭上講很多了，全是水氣往上來，往上來他才嘔，所以是病在膈上嘛。這個水往上來，它不往下，小便不應該利，可是他小便反倒利，利就是頻數。脈弱，又見厥，這是虛了，這是陰寒的一個證象了。那麼身呢反有微熱，這都是不好現象，這個身微熱啊，正是這個虛陽，就是古人說的這個陰陽絕離之象，這個虛陽啊都往外跑，那麼裡頭是真寒吶，所以脈弱，又見四肢厥冷。
那麼可見前頭這人嘔啊，不是一般的嘔了，這個嘔，是上嘔吐，下溲數，是一個虛脫的樣子，不是一般水飲的那個嘔，所以他這個證候所現的也不一樣。嘔而小便複利，這是個虛脫的樣子，所以他底下說的難治。
這些證狀啊它是起矛盾，要是一般水飲那種嘔呢，他小便不應該利，那麼要是真正虛寒，也不應該有熱，這個有熱都是圍堵之證。虛寒內盛，那麼有點陽氣它浮於外，這是最不好了，所以是難治的一個病，也只有用四逆湯，溫中救逆這一法。
這個四逆湯啊，它主要是溫中，溫中就是溫胃，這個胃氣啊恢復一點，這個人的生命還可以望其生，否則沒有其它的辦法。這個地方啊，在這個仲景的書說的都相當的好，這不是隨便，咱們現在這個見著脈微、肢厥啊，就是用人參、獨參湯，這害人透了，這個寒性藥一點也不能用，這個人參是微寒呢，你哪能用呀。這個就得溫中，恢復這個胃的機能，胃氣一敗就死了，你恢復一分胃氣，就能夠保持一分的這個生機。
那麼吃這個藥後，他這個脈弱、厥，恢復了，那個嘔吐，溲數自然就好了。否則是沒有其它的法子，所以擱個難治，還擱個四逆湯主之。這個要用普通治嘔的套方啊，那非死不可，那前頭那小半夏湯這可不行的。
這個四逆湯咱們講很多了，就是附子、乾薑、甘草，它是在甘草乾薑湯裡頭加附子。凡是這個重證啊，這個陰寒重證啊，都是用生附子，生附子有力量。你像這個炮附子啊，治的力量都差了，所以古人都擱生的。現在我們用這個藥啊，只能用川附子，生的他不給你，生的認為有毒，不過生的要是多用一點，那要是有毒的。這個情況用一枚這個熟附子沒多大用，起碼要擱個五錢六錢。它這一枚啊分成三付，那一付很輕了，所以非生附子不可。咱們要是現在用制附子呢，就是一副也得擱個五、六錢，四、五錢的樣子。
嘔而發熱者，小柴胡湯主之。
小柴胡湯是個解熱劑，同時是個健胃止嘔劑，我們方才說的小半夏湯就在小柴胡湯裡頭。那麼小柴胡湯裡頭有人參、甘草、大棗，它有很多種健胃藥，同時又有半夏、生薑治嘔，加上柴胡、黃芩，所以它也是個解熱劑。因此嘔而發熱，是柴胡證劑啊，當然要用柴胡湯。
這個嘔在臨床上是多種多樣的，也有這個半表半里有熱，心煩喜嘔的這種。這個他絕對有煩、熱煩，他是這種的嘔。那麼四逆湯的那個嘔呢，是陰寒內盛，說是咱們說的里陰寒證，就是上吐下瀉，不是大便瀉，他是小便數溲，這是機能陳衰，那也不是一般的嘔。那麼也有水飲的嘔，頭先講的幾個都是的。
胃反嘔吐者，大半夏湯主之。
胃反他是要嘔吐的，但是他並不是隨時嘔吐。假設這個胃反嘔吐甚者，可以用大半夏湯。這個大半夏湯與小半夏湯就不一樣了，它這個不但用半夏下氣止嘔，同時他是胃虛了，這個胃反主要就是個胃虛，脈浮而澀嘛，浮則為虛，澀則傷脾，他脾胃虛。脾胃虛得用甘藥來補脾胃，主要就是補胃了，所以它用人參和蜜。
它這個甘藥不用甘草、大棗，它擱個蜜很有道理。這個蜜啊不像甘草、大棗是壅膩，而且他嘔，嘔不用甘藥，是吧？所以不可吃建中湯嘛，那麼這個脾胃虛不用甘藥也不行，所以用蜜。這個蜜雖然是甘藥，但有些個潤，它不是往上壅。這個用藥啊也是值得我們學習的。
假設是需要用甘藥來安中補胃而且他又有嘔吐的，配合人參的，你不要配些甘壅的藥，像甘草、大棗，飴糖更是不行了，那蜜是可以的。所以他這個就用這個人參、白蜜和半夏，這個胃反主要就是由於這個中虛而嘔吐的。
他是這麼樣的煎法，以水一斗二升，他這白蜜是一升就是現在一茶杯。和蜜揚之二百四十遍，這倒是無所謂，就把它攪和勻就行了，在水裡頭，把這個蜜和水啊攪和勻。煮藥取二升半，溫服一升，余分溫再服，這也是一煎三付。
他是胃反，如果嘔吐挺厲害，而且有胃虛的情形，可以用這個法子，但這個大半夏湯並不是專治胃反的法子，底下還有其它治胃反嘔吐的法子。
食已即吐者，大黃甘草湯主之。
臨床上也有這個谷道不通，就是大腸不通，那麼熱壅於上而嘔吐的。他不吃不吐，吃完了就吐。他這個是不通於下，谷道不通，大便不通，而且有熱，熱往上壅，所以吃東西啊，因為這個熱往上壅，他吃完了就吐。那麼這個用大黃甘草湯主之。
這甘草緩其急迫，這個吐也是很急迫的，吃了就吐嘛，那麼大黃呢它是一個通便下熱的作用。
胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。
這個也是治胃反的一個常用的方子。這個前頭有吐而渴，思水者，豬苓散主之，和這個一樣，所以這個前後來看就知道了。這個胃反，到時候他吐，吐完了，他也渴欲飲水，那麼你要任著他飲呢，飲到一定的時間他還是要吐，所以這個好不了的。這個跟豬苓散是一樣，不過這個比豬苓散厲害，他這個吐的也不像那個那麼輕，這個較重，所以這個藥也較重。
這個胃反吶，表示他這個胃的消化不良，他裡頭積有這個液體的東西，你看咱們吃的東西到胃裡頭，都變成一個粥糜狀態了，都是這麼一個東西了，他不住下走，在胃裡頭蓄積到一個相當的程度，他就要吐出來。那麼治這個病啊，在西醫來講都是洗胃，把這東西啊洗出來，可是雖然洗出來，但是胃它沒有恢復啊，完了他還是要停蓄的，所以古人對治這個的法子啊很有意思，他一方面去水，用茯苓、澤瀉這些去水的藥，同時呢他也用些健胃的藥，像白朮、甘草、生薑都是溫中健胃的，甚至有的時候還擱人參。要是這個胃恢復了，他就不會再停水，所以既講治標又講治本。
我們也常用茯苓飲這類的方子來治胃反，都挺好的，也就是對那個胃下垂、嘔吐，或者現在西醫所說的這個胃弛緩、胃擴張啊這種隔些時候就要吐的病，用這個都好。這個茯苓澤瀉湯呢它主要治胃反，到他吐之後他渴，這個渴呢，就非得讓他不渴，他這個用的藥有五苓散的意思，桂枝、白朮、澤瀉、茯苓，雖然沒有豬苓，但五苓散它本身就治渴，一方面治渴，一方面利尿。等他不渴了，把這個水也去了，他就不再繼續停水了，當然就好了。同時這個胃停水就是因為胃不好，他又擱些溫中健胃的藥，擱白朮、甘草、生薑就是這個意思。
所以這個方子啊也是常用的方子，我們不但治胃反，治一般的胃病，他嘔而渴，這個方子也可以用。同時你看這個方子的藥物，它也治頭暈，有大量的澤瀉、茯苓。
吐後，渴欲飲水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風，脈緊，頭痛。
這個錯了，你們也能看出來。吐後，渴欲得水而貪飲者，怎麼能用文蛤湯呢？文蛤湯是個發汗藥，在後邊看看這方子，文蛤、麻黃、甘草、生薑、石膏、杏仁、大棗，所以錯了。前頭那個消渴篇，它說這個渴而貪飲者，應該是文蛤散。這個《傷寒論》的五苓散條有這麼一條，它說個病發於陽，本來應該汗出，而以水潠之，若灌之，拿水噴啊，拿水澆啊。那麼使這個熱被劫不得去，彌更益煩，更煩得厲害了，因為他這個表不解嘛，這個熱被這個冷水所劫而不得出，不得出汗就是了。肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，文蛤散主之，它說用個文蛤散，事實上應該用文蛤湯，因為他表不解。
所以他是把這兩段弄顛倒了，不知是抄寫錯誤啊，還是怎麼的，總之這搞錯了，肯定是錯了。因為吐之後，渴欲得水而貪飲者，你再用發汗就沒有道理了，所以應該是用文蛤散主之。文蛤湯這個藥啊，它兼主微風，它兼主有表證的，脈緊而頭痛。這是說這個方劑的作用，能解表，也能治頭痛，而且脈緊，但是不得汗。這些內容正是五苓散那節，你們看一看，對照對照，就知道它這個是錯了。
它說吐後，渴欲得水而貪飲者，文蛤散主之，文蛤散就文蛤一味藥，它是止渴，止渴後，他不再渴了，他吐也可以好的。跟我們利尿是一樣，假設他裡頭渴，貪飲得利害，用利尿解渴的法子不行，就有用文蛤散的必要。
所以這裡的文蛤湯是錯的，文蛤湯這方子跟大青龍湯差不多，但是麻黃沒用那麼重，石膏也不那麼重。它就是去了桂枝，加了文蛤，它這跟大青龍湯就差這麼一點。大青龍湯有桂枝，沒有文蛤。那麼這個擱些文蛤，當然是能夠止渴了，但是主要還是發汗，底下這個煎法也看出來了，右七味，以水六升，煮取二升，溫服一升，汗出即愈。所以這是個發汗藥，如果這人已經胃中燥，吐完了渴而且貪飲，你再發汗，再奪水，這就是明顯錯了。
但是有些注家亂改，像《醫宗金鑒》就是這麼給改的，他說吐後渴欲得水，貪飲者，脈緊，頭痛，文蛤湯主之，他這麼給改了，其實後頭這些個文字就是說文蛤湯這個方劑的作用。《醫宗金鑒》這麼給解釋的，我認為是有問題的，咱們說說作為參考，你們回去看看這兩段，你們把這個《傷寒論》五苓散那一節看一看。
乾嘔，吐逆，吐涎沫，半夏乾薑散主之。
乾嘔，吐逆，吐涎沫是什麼意思啊？是乾嘔，或吐逆，或吐涎沫，不是乾嘔而吐逆，或者吐涎沫。這都說明胃裡頭有停飲，用半夏乾薑散主之。半夏乾薑散比小半夏湯啊溫中力量強，所以他這個胃寒停飲比較重一點，就是小半夏湯中生薑換成乾薑，這也是胃有停飲的一種治療。與那個小半夏湯差不多，乾薑、生薑所差的是乾薑性比較弱而溫，也就是說小半夏湯證，如果這個胃偏於寒一點，這種偏於寒飲，可以用半夏乾薑散。
半夏乾薑散他也表現吐涎沫，這個吐涎沫與吳茱萸湯類似，但是這個沒有腦袋疼，沒有頭暈。這吐涎沫也說明胃寒有飲，理中湯吐涎沫、吳茱萸湯吐涎沫，這都是胃虛寒，所以用乾薑也是這個道理，他胃裡頭啊不但有飲而且寒。但是這幾個藥有分別了，我們說理中湯有人參，他不但寒還有虛，所以吐涎沫，同時有心下痞鞕。吳茱萸湯也吐涎沫，但又影響腦袋，有頭痛、頭暈。所以單就一個症候相似，但整個症候就不是了，因此我們辨證啊不能抓住片面的一點，要整個的看。
病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。
這個徹心中就是全心中，就是整個的心裡頭啊。憒憒然無奈，就是悶，煩悶，簡直無可奈何，煩悶而亂。這個憒憒本來是心煩亂，所以他這個似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，事實上也不喘，也不嘔，也不噦，可是心裡頭難受啊，他這個胸總是逆滿煩亂，噁心的厲害，總而言之是噁心的厲害。
他擱個似喘不喘，的確是不是喘；似嘔不是嘔，也的確不是嘔，可是也就像要嘔這個樣子；似噦不噦，也不是噦，那是什麼樣子呢，底下這一句話解釋了，徹心中憒憒然無奈者，折騰得厲害，就是煩心吶，逆滿，憒亂，簡直是無可奈何。用生薑半夏湯主之。
所以生薑這個藥啊在這看出它的作用了，生薑、半夏這兩個藥很相似，生薑這個藥啊，它有健胃作用，小半夏湯它是半夏為主藥的，生薑半夏湯是以生薑為主藥，所以這個生薑它用生薑汁一升，這很多了，古人一升就是現在服藥的那個一碗。所以你看看他把這個藥味的一變化，就起到了不同的作用。因此這個用藥啊，如果不看古人得出這個結論，你是沒法掌握的。同樣是這兩味藥，他用大量生薑，又能治這種情況，否則只能治嘔，治胃中停水而嘔啊。
那麼這個呢，他跟嘔又不一樣了，似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，不好來形容，古人也形容不出來，所以他才這麼寫，主要就是這個心中煩悶，簡直說不出來的那種難受，整個心都那樣子，所以他用生薑半夏湯。這個地方我們要注意，要是這個人胃特別不舒服，就是咱們這個噁心的厲害，生薑非多擱不可，你看咱們後世那個都擱生薑三片，這個不行，真正要多擱，你就得多擱。所以咱們遇到這個人噁心的難受，那你生薑就得多擱；嘔吐得厲害，半夏多擱。
乾嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之。
乾嘔，或者是噦，噦者就是乾嘔頻繁，連連不斷，以至於手足厥。這個氣往上逆啊，也阻礙這個氣機，也就造成手足厥冷，就是胃氣不行了啊，也影響手足厥冷。因為是這個情形，所以不擱半夏，它擱橘皮行氣，氣一暢，這個厥逆也就好了，噦也就好了。
所以橘皮這個藥啊，也是一個下氣的藥，要不它怎能治咳嗽呢，同時呢它也健胃進食，臨床食欲不振，加橘皮就好使了。咱們現在常用這個陳皮，古人叫橘皮，配合生薑。生薑這個藥啊，不但它能夠治嘔，也治那個逆氣，它也降逆，降胃降逆，同時它去飲去水。橘皮它是行氣，也下氣，行氣也降逆，所以這兩個藥配合來，它偏於行氣，偏於下氣。所以乾嘔噦，影響到手足厥者，橘皮湯主之。這個很好使，真要是由於氣逆而使手足厥逆者，這個藥吃了就好。
你看底下它這個煎煮法就有，右二味，以水七升，煮取三升，溫服一升，下咽即愈，這個藥吃下就好。
噦逆者，橘皮竹茹湯主之。
這個厲害，這個你看這個橘皮用多少啊？用二斤啊，這個份量以現在來說可大了，就是三付藥的量也相當重了。這個噦逆是相當重了，在這個《三醫方》上，他說這個噦逆啊，連連致可驚人，乾嘔不斷就是噦啊，不斷那個驚人的很，所以他擱個噦逆者，就是頻繁不去，那麼這橘皮得大量使用。所以橘皮對這個噦逆，看起來是有相當療效的一個藥。
另外他加竹茹，竹茹也下氣，咱們治咳嗽也用啊，它也健胃，這種噦都由於胃虛氣逆，這個胃本來是來納氣啊，它應該往下走，可是它往上，就是胃虛，而且它不納。所以一方面用行氣下氣的藥，同時也用健胃的藥，他用人參、甘草、大棗這些溫性的藥，用橘皮、竹茹、生薑來降逆治噦。右六味，以水一斗，煮取三升，溫服一升，日三服。
上頭我提出的這些不同的看法，你們回頭看一看，你像文蛤湯和文蛤散的關係，就是五苓散那條你們也對一對。另外所講的橘皮、半夏的作用也要注意，這個橘皮它有健胃作用，咱們這個胃不好，食欲不振，用這個橘皮為較好。同時這個噦，古人都認為是虛啊，那麼胃虛，它可以用二斤橘皮，可見橘皮沒害處，但是後世可不是這樣看，後世認為橘皮破氣，都不敢大量的用。
臨床真正遇到這個心下逆滿，打嗝啊，但是不是旋覆代赭石湯證，大概都是橘皮湯證。那麼這個橘皮我都多用，你要用個三錢、五錢不起作用，我常用一兩，也就是30克，有的人看的就奇怪了，其實一點也不奇怪，你要這樣用啊，病人馬上他就舒服。所以這個橘皮它不是破氣，哪是破氣啊，遇這個胃虛噦逆，不食，你破氣還行啊？它不是破氣，後世把這個東西都說錯了，有些地方啊咱們要注意，根據這個書好好看一看，今天就講到這吧。
夫六腑氣絕於外者，手足寒，上氣，腳縮；五臟氣絕於內者，利不禁，下甚者，手足不仁。
這個六腑為陽嘛，行陽於外。假設六腑氣絕於外者，就是無以溫其表了，所以手足寒而腳縮，這個腳縮就是《傷寒論》所說的那個蜷臥那個意思，就是冷的厲害。那這個陽上虛，陰寒從下往上攻，所以同時他也上氣，這個上氣說的不是喘，這個上氣啊就是嘔、噦的這個情形，就是氣逆，凡是這個陽虛都是在上邊，那麼這個寒呢就從下邊往上來逆迫，所以他就上氣。手足寒、腳縮是連在一起的，就是手足逆冷，蜷臥，彎著腿，這是冷的厲害。同時呢，由於寒氣從下面往上攻，所以他上氣嘔逆。
這個五臟是藏精於內，那麼如果五臟氣絕於內的話，那麼就無以守津液了，無以守陰液了，所以他利不禁。如果這個利更甚的話，當然影響到形衰啊，以至於手足不仁。這一段主要是在下利啊，差不多是一個總綱。
那麼古人他是這麼一個看法，認為這個六腑啊，行陽於體表，所以六腑氣絕了就無以溫體表了，所以手足寒而腳縮，寒氣上逆，同時還上氣、嘔、噦這個情況發作的。五臟是藏精的嘛，藏陰於內，如果五臟氣絕呢，就不足以養陰液了，所以他是利不禁，陰液就不守了，就失去守了，厲害就手足不仁。這是說下利啊與髒氣是有關的，這是古人一種看法，大家作為參考。
下利，脈沉弦者，下重；脈大者，為未止；脈微弱數者，為欲自止，雖發熱不死。
下利，脈沉弦，沉為在里，弦為里急啊，就是里急後重啊。這個腹里拘急啊，這個脈也弦，說明這個下利啊，有里急後重，是熱利，所以他說下重，下重就是里急後重的一個簡稱。
脈大者，為未止，這個痢疾，這整個說的是痢疾了，就是熱利了。脈大則邪盛，熱邪盛，所以這個痢疾啊，這個下利啊，不是要休止的狀態，還繼續往前進展的。
脈微弱數者，為欲自止，脈數本來是有熱，那麼這個熱利且脈數，看不出欲自止的樣子了。微弱數者，雖然數，但是脈現微弱，這個微弱呢是邪衰的一個徵候，表示這個痢疾啊很快就要治癒了。
真正的熱利啊，這個脈越大越滑越數越壞。微弱，因為這個下利傷人最厲害，平常不是有這麼一句話「好漢架不住三泡稀」嘛，這個下利虛人，這個脈應該弱細，不應該太過。所以這個微弱呢，說明這個人是弱了，但是邪也衰了，雖然數還發熱，這個利不要緊，為欲自止。雖發熱不死，雖然脈數還發熱，但是從這個脈數與微弱一同出現，這個邪氣已經衰了，這個發熱的時間不會久的，所以他不至於死。
所以這個下利啊要是脈滑數，它熱不止，這是一個痢疾，這個發熱不止他這是一個最危險了。古人說，七橫利，發熱不止者死，疼痛不止者死，不能夠吃東西的死。但是雖發熱，要是脈微弱，那麼這種熱啊，很快就可以止的，雖然現在還發熱，脈還數，這個不會持久，不要緊，所以說他這個肯定是利為欲自止。這個脈這個都很好，這個臨床都挺有用的。
下利，手足厥冷，無脈者，灸之；不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負趺陽者，為順也。
這是一段是說陰寒下利啊。下利，手足厥冷，以至於無脈，這是一種虛脫的樣子，無脈是這個心臟衰絕的樣子。那麼這時候啊，這個病可以好，也可以壞，得趕緊灸之。如果胃復，手足溫則可以好的。要是不溫，脈也不還，表示胃氣已敗了，而再微喘，反微喘就是氣脫於上，非死不可了。那麼這一段與上邊熱利是個對待的，所以下利這個病啊有陰有陽，有虛有實，這個是虛寒下利。
底下這句話啊，「少陰負趺陽者，為順也」是衍文，加這麼一句沒有什麼大意思，不過這個解釋是好解釋。這個趺陽是胃脈啊，這個少陰是腎脈，古人認為這個土不能制水，水泛濫成災才下利不止。如果趺陽勝了少陰，那麼這在這個利證是個順候，這個指的陰寒下利說的。
但是這一句擱這沒什麼大意思，《傷寒論》也有這麼一句，你看這個整篇吶，沒與這一段地方發生什麼關係。而且現在咱們這個診病也不像古人的遍診法，這個遍診法見內經，那咱們這個診寸口是難經的診法，現在咱們都是診寸口啊。有時候書裡頭提起來少陰啊、趺陽啊，都是說明這個病的道理，所以這一段我認為是衍文，就是多的，沒大意思，與前後都不相符，你看看下邊就知道了。
下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。
「下利不渴者，屬太陰，以其髒有寒故也，宜服四逆輩」，咱們講這個太陰篇裡頭講過了。所以這個下利啊，我們首先要看這個人渴不渴，就是口舌干不干。如果渴，這是熱；那不渴呢，這個就是寒，就是太陰病的下利。
這個段呢，他渴，所以這是個熱利，雖然是個熱利，但是微熱而脈弱，他這個熱不厲害，只有微熱，而這個脈也弱，說明邪已衰，這個熱沒大問題的。今自愈，所以這個下利啊，快好了，這都是指熱利說的。
臨床上要是熱利，見脈微弱，這都是好現象，那麼雖然他渴，而且有熱，但是反映的是這個脈證啊，都是一個邪氣已衰的一個反應，所以這就要好了。
下利，脈數，有微熱，汗出，今自愈；設脈緊，為未解。
下利，脈數，和那個下利而渴是一樣的，脈數說明是熱，渴也說明是熱了，那麼「下利，脈數」說明他是有熱邪，是熱利呢。但是身有微熱而汗出，說明表和啊，這個病已經由表解了，今自愈，所以他雖然現在這個脈數，看這個病的情形是由外解了，就是熱越於外了，所以身微熱汗出。如果是身大熱、汗出，那是陽明病的症候了，那個熱還是挺厲害的。「微熱，汗出」，身上微熱而致這汗出，這是好的現象，表示這個病由外解了，所以肯定這個下利是要好了。
假設下利脈數，而且還緊，這個緊是實啊，既有熱邪，又有實，這為未解，那這個痢疾就往前進展了。
下利，脈數而渴者，今自愈；設不瘥，必清膿血，以有熱故也。
下利，脈又數又渴，說明裡頭有熱，那麼這個怎麼說今自愈呢？這一段吶這個意思，與上面說的意思說明不一樣了。這個說明這個人呢平時不戒慎飲食，內裡頭有宿食、有熱，那麼常常的微下利，這個熱隨著這個下利而解，這也常有的。
所以這一段「下利，脈數而渴者」，這是一個平時不戒慎飲食，裡頭蘊熱，造成下利，這個下利不是痢疾，這個他一下利、腹瀉，將腹腔這個積熱啊排出，之後有好的，這個是常見的這個病。設不瘥，他這個腹瀉假設不好，那要變痢疾，必圊膿血啊，那麼所以然呢，他這個熱不去，沒有因為下利而去的緣故，還是有熱。
這個病在臨床很常見，先腹瀉，後變痢疾。那麼有的人吶，腹瀉好了，他沒有變痢疾，這就是「下利，脈數而渴者，今自愈」，這是指熱利，陰寒下利沒有這個事。那麼這個熱啊由下利而解了，所以他這一段的解釋大家要注意，他與上面那個不一樣。假設他要是不解，正因為他有熱，一定要變痢疾的，必清膿血，他是這麼一段。
這個病在臨床是常常看見的，有的時候啊是先腹瀉，過兩天變成痢疾了，他說我先是腹瀉，大夫沒有給我治好，我吃了幾付藥反倒痢疾了，其實不是這個事，他是這個裡頭的熱挺厲害的，不能夠因為下利就解除的，他一定要清膿血。
下利，脈反弦，發熱身汗者，自愈。
這也是一段，這下利啊我們前頭講了，脈不應該熱才對了，而反弦，弦脈與緊脈它一樣，是個實脈，那麼看起來脈反弦說明這個痢疾不像好的樣子，但是這個證候呢，發熱身汗者，這個同上面一樣，有從表解之的機會，那麼出現身汗發熱，這個脈弦呢馬上就能下去，所以這是一個自愈的表現。
這個臨床也很多見的，無論是脈緊、脈弦，這個下利都比較重，這一般都是發燒沒有汗。假設這身上有微熱，再自汗出，這大概都要好了，這是表和了，他就由表解了。所以咱們治痢疾，開始沒有汗，那麼有的時候呢得用發汗劑，用葛根湯，就是這個道理。但是沒有表證，你就不要用解表藥了。
下利氣者，當利其小便。
下利氣，是什麼意思呢？一方面下利，同時出空氣，下利並氣一同排出，這個很常見的。他大便並不太多，但劈里啪啦很響呢，下的儘是氣。那麼這一類的病啊，大概都是水谷不別的時候多，這個都是水瀉。當利其小便，就可以好的。那麼後面也有不利小便的，真正有點虛寒了，可以吃收斂、溫中藥。
下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。
寸以候外了，這是寸關尺的寸。寸脈反浮數，說明這個下利啊正在進展呢，這個是外邪挺盛，所以脈浮數。但是尺中自澀，尺以候里，關前以候表，關後以候里。但是看那個尺中自澀，裡頭血虛了，邪高熱於外，而血虛於內，這種下利啊一定清膿血，血分有所喪失了，這樣的一個高熱，一定是膿血便，膿血痢疾的這種症候，脈證就這個樣子。
這個熱利如果脈又浮又數，而尺中又特別的虛澀，那麼陰分有傷，熱挺高的，這肯定是一個便膿血的一種痢疾。
下利清谷，不可攻其表，汗出必脹滿。
下利，如果他清谷，這個清谷就是便谷，古人這個如廁叫做清，清是個動詞，就是大便。所便的是什麼呢？完谷不化叫清谷。那麼這說明胃不但有寒而且虛，他不能消谷，就是胃不能消化水谷，所以下來的東西都完谷不化，這說明是虛寒吶。那麼雖然有表證，也不可攻表，如果攻表，汗出，使胃裡頭的津液更傷，那麼胃虛了，下焦的水飲就往上沖逆造成脹滿。
這個在《傷寒論》中咱們也說過了，裡頭有虛寒證的時候，你得先溫里，如果再有表證，才能攻表，這是一個定法。
下利脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒，汗出而解。病人必微厥，所以然者，其面戴陽，下虛故也。
下利脈沉而遲，這是里寒哪，脈沉遲的這種下利，都是里寒。其人面少赤，臉有點熱象，就是面發紅，身反而有微熱。下利清谷者，這是針對脈來講，他本來是脈沉而遲的下利，這是里虛寒的一種下利，但是這個人呢「面色赤，身有微熱」，這就是所謂浮郁在表了。浮郁在表這句話是什麼意思呢？就是要從表解，就是有表證，想從表解但達不到發汗的樣子，所以面紅、身上又微熱，但是沒有汗，古人管這個叫浮郁在表，就是要解表，可解不了。
這個就是陰寒下利，反而陽氣浮郁在表，說明這個病啊，有欲自表解的機會。那麼他這個表解，與上頭是一樣，這麼一個虛寒的下利要是表解，一定要發生瞑眩的，底下這句話就說明他這個病治癒的時候發生的瞑眩狀態。
必郁冒，汗出而解，病人必微厥，這幾句話就是他要自表解的時候，發生的情形，郁冒就是昏冒，咱們現在的話說呢就是近似休克，當時人事不知，出一身汗，這病可就好了。那麼這個人呢，本來他四肢不冷，這時候他四肢微厥。四肢微厥，郁冒汗出，這都是一個瞑眩狀態。
所以這個病要是久病、虛病，無論是自愈，或是吃藥中病而好病，常常發生這種瞑眩狀態。這個瞑眩狀態挺嚇人，你看當時這個人，昏冒、不認識人、只管出汗，看著挺危險的，手腳也涼了，這不嚇人嘛，可一會兒都好了，他這個瞑眩過去了，整個病就完全好了。所以然者，其面戴陽，下虛故也，為什麼他有這些症候的反應呢？就由於他「其面戴陽」，其面戴陽說明這個病有欲從表解之機會，他准要自己出汗而解，可是人要是不虛，是不會有這種情況的，所以說下虛故也。他有下利清谷的虛證，那麼這個要是自愈啊，他非發生瞑眩狀態不可，就是郁冒汗出，其人微厥。
這個地方都挺好的，這在臨床上也是容易遭遇的，不管這個病人是自個兒有這種反應，還是我們給他吃藥，體虛的病人都容易有這種反應，那麼就得告訴病家了，有這個反應不要害怕，這個病要是折騰就不會好，要是不折騰馬上可以好了。這個瞑眩的狀態也是各種各樣的，這個在傷寒論講得多。
下利後，脈絕，手足厥冷，晬頻率還，手足溫者生，脈不還者死。
下利後，就是下利已經止了，可是沒有脈，所以說是脈絕。手足也厥冷，看這個樣子就是有虛脫的樣子了，那麼這個要好好觀察了。晬時，就是驟時了，如果脈還，手足溫，這說明胃氣恢復了，那麼這個人沒有問題。
他就是由於泄利太甚，人太虛了，雖然下利止，可是他的胃氣沒有恢復，所以發生脈絕、手足厥冷這種情況，那麼他如果胃氣恢復，人就沒問題了。如果脈不還者，那是胃氣已衰了，胃氣已敗了，那就始終也不會還了，那就非死不可。
所以這節這個下利，這都是陰寒下利，咱們講的少陰病篇，那裡很多，那麼霍亂病篇里也有。這人由於下利啊，精氣喪失太厲害了，那麼下利止了，如果喪失精氣，但是胃氣沒敗，他能恢復的，雖然出現脈絕，就是沒有脈了，可是胃氣沒敗，那麼他可以恢復。但是也有那個下利止，根本不是那個病好了，他是無可排泄了，身上的津液脫盡了，那麼這個止，根本是病就沒好，那純粹是個虛脫的樣子，那非死不可，那他不會恢復的。所以在臨床上這種情形也是有的。
下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表直桂枝湯。
這一段也見於《傷寒論》。下利腹脹滿，腹脹滿是太陰病的表現。下利，腹不應脹滿，因為下利這是一個有所損的情形嘛，反而脹滿，說明是虛。那麼這個虛，已經出現腹脹滿了，當然還有旁的症候了，腹滿而吐，食不下，自利益甚，這是太陰病。他這個脹滿是虛脹、虛滿，同時他也不能吃東西，那麼這種的下利，雖然身體疼痛，身體疼痛是表證了，也不要先救表，應該先溫其里，後攻其表，這是定法了。
本來他是表里並病，既有表證又有里證，如果里證是虛寒，得先用溫補的這種措施的話，那你不要先攻表，要舍表先救其里。如果表里並病，里是實證需攻，比如像太陽陽明並病，那是先解表後攻里，這都是定法。
虛，你得先救，你不救，你一攻表，里就更虛了。所以這一段，他是《傷寒論》拿出來的，這下利腹脹滿是一個例子了。如果下利清谷，那麼身體疼痛，也是先救里，下利清谷這就是里虛寒的一種下利，跟這個腹脹滿是一樣的，也是個例子，那麼溫里呢只有四逆湯了。
那麼攻表宜桂枝湯。為什麼？他這個下利啊，那麼只是身疼痛，這個表證並不是實證那個樣子，他由於先下利，裡頭那麼虛，這個時候沒有用麻黃劑發汗的這種情況，下利是津液有所損失，所以這個桂枝湯的應用，總是以津液有所損失為先決條件，所以無論他是發汗後表不解，還是下之後表不解，那麼這個時候只能用桂枝湯，不能用麻黃湯。
但是表里合病同時發生的，既下利又有表證，這個時候你看脈的情形，脈實者可以發汗，所以用葛根湯，不過得是合病，並病不行。並病他是先有表證，過了一個階段了之後，傳里而發生里病，這裡講得都是傳里之後。那麼在表證的期間，後來又傳里而為下利腹脹滿，這是一種虛證，這裡沒有再用葛根湯的機會，就是沒汗也不能用，這我們要注意。這個合病不是這樣，它是同時發作的，一點沒虛，而且他脈也硬實，所以在太陰病有這麼一段「太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯」，其實不是真正的太陰病，也就是表里並病，但是他脈浮，脈浮而沒有力量，像脈浮緩這種脈浮，不是脈浮緊，那也是要用桂枝湯，也不能用葛根湯。這個地方啊，在臨床上要注意。
所以下利有表證，這是在合病這個階段，同時發作，非先解表不可，但是解表呢，方劑有幾種了，有葛根湯、桂枝湯，還有白通湯。白通湯就是人有少陰病的外觀，有「脈微細，但欲寐」的這種情況，麼這個也得解表。解表呢，用普通的藥不行，得用亢奮藥，所以他用蔥白配合乾薑、附子了。所以應該還要看看《傷寒論》，這個下利是一大篇，有熱利、虛寒利反覆的這麼敘述，這與我們學治下利還是有用的。
下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。
這一段好得很。這個心下堅啊，這是一個實證，這個准拒按的。其脈平，這個下利的這個脈，一般說呢，他要沒有心下堅，出現脈平，問題不大，如果心下堅而脈平，肯定是實。
那麼為什麼急下呢，這與吳又可的《瘟疫論》是一樣的。一般來說，因為這個下利的關係，裡頭不能再結實了，可是他胃這個地方堅，表示他結實了，說明這個病了不起啊，一方面下利，一方面結，結者自結，下者自下，一方面瀉肚，一方面他胃裡頭凝固起來了，結實了，就是胃家實這種反應來了。這說明這個病來得相當猛啊，這要不加以急治，危險得很。
所以這個病最容易給人耽誤。他不只是心下堅，也疼，拿手按他，拒按。這個要注意，有一種痢疾就是這樣。這個我遇到過，就一個老太太得了這個病，這個病還不是新得的病，我給她治的時候，已經痢疾一個多月了，我看她那樣子，不行了，她脈偏遲，但是舌苔重，幹得不得了，我摸摸她的胃口，身上都僵硬了，而且她叫喚，她拒按，她就是心下堅。後來我說得了，乾脆吃大承氣湯，我跟她孩子說這藥雖然是猛藥，但你給她少量服，頻服，你觀察啊，自己的媽媽，你一宿沒睡覺也沒關係，一會給她吃點，一會一會給她吃點。就這麼一個藥她吃也不瀉，全劑吃完了才瀉，瀉什麼？竟是干大便。我第二天去，她弄了個木桶，就聽到亢亢響，就那樣了。
所以這個痢疾厲害，應該急下之，宜大承氣湯，沒有什麼可以疑慮的，這是一種。其脈平，心下堅，堅且痛啊，急下之，宜大承氣湯。這下利不應該結實，可這個厲害，邊下邊結，吳又可說是瘟疫，一方面下一方面結。他這樣怎麼著的，津液很快喪失，而且結實厲害，如果津液喪失到家了，人虛下來了，那結實就沒辦法治了，大承氣湯已經不能用，那就壞了。所以病實人虛，下之得死，不下更得死，那非得把人耽誤了，所以非得急下。
下利，脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。
在《傷寒論》里也有這麼一段。脈遲，本來是個不急的脈，是胃虛胃寒，但脈遲與滑同時見，這個遲說明正是實，而且實到相當程度，阻脈氣滯，所以這個脈不流暢，不那麼快而且滑，這是有里實，不可輕視。這個利啊不是要止的樣子，得急下之，宜大承氣湯。
下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。
這一段與上面那段就差一個遲，脈也滑。下利，脈不應該滑，反滑者是裡頭實。當有所去，下乃愈，這一攻就好，宜大承氣湯。為什麼不說急下呢，他脈就只是滑，還沒到遲的程度，上面那個遲說明證有欲虛的表現，那你再給延誤，就不行了。那個遲滑比這個厲害，它裡頭的那個實啊，已經阻脈氣滯了，所以脈也不那麼流暢了，這得急下。底下這個雖然滑但是沒有那種情況，也得下，但不是那麼急。
所以張仲景這個辨證啊極有分寸的，旁人在這裡頭搞擱那東西都不行，你看頭一章那個臟腑經絡先後病，與他的文章就不一樣，就是論脈論證也不一樣，所以一看就知道不是張仲景的，所以這個書啊經過王叔和收集、整理，大概後來又散失了，它不像傷寒論那麼完整。這個後人附的東西也不少。
下利已差，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。
這個說休息痢的了。下利本來已經好了，那麼到某年某月某時，他又復發了，這就是病毒沒盡的關係，那非攻不可。這種事情啊也是常見的，你看咱們在臨床上，遇到痢疾，一般都喜歡用烏梅這個東西，常常一開始就用這種收斂藥，痢疾好了，但是不久又反覆了，這說明也是休息痢的一種。尤其這個熱痢一開始就用收斂這種方法的，沒有復發的，我觀察很少，那都是該攻不攻，把病毒遺留到裡頭了，那早晚也是禍。他就是痢疾不再發，也能為其它的禍患。
這個就是他說下利已差，認為是有寒虛啊，有自己沒治的，他也就是還好了，再有自己吃些燒雞蛋啊，這都是一種補法，當時看起來也好了，但是不久就復發了。復發之後，你要不瀉，一半時他也不好的，這也依法當下，宜大承氣湯。這個大承氣湯，我們也不必太迷信，不必非大承氣湯不可，我們要看情形了。如果噁心、胸下滿，那大柴胡湯就行。要是沒有柴胡證，調胃承氣湯啊這也是常用的藥，也有大黃、芒硝，但是沒有厚朴、枳實，他不那麼大脹大滿。如果脹滿得厲害，大承氣湯是非用不可的。不那麼脹滿，用調胃承氣湯就行。我們不一定非得用大承氣湯不可，但真正大實大滿還得用的。
這個書啊，他的證候總是不全，因為在《傷寒論》裡頭都有，所以他在這裡就隨便那麼一說。就算是休息痢，當下，也是用大承氣湯。大承氣湯證當然是大承氣湯，沒有大承氣湯證，下之也是可以的，這是隨證而施了。大承氣湯方在痙病裡頭，咱們已經講了。
下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。
凡是譫語都是胃不和、有燥屎，沒有其它的問題。這裡用小承氣湯，說明胃不和發譫語，這個有燥屎，一般是用小承氣湯，沒有大的潮熱，也沒有其它非得用芒硝不可的症候，就用小承氣湯微和其胃，也能治譫語嘛。
小承氣湯比大承氣湯差不少啊，雖然有厚朴、枳實、大黃，但是沒有芒硝。這大黃沒有芒硝，它解熱力量差，因為小承氣湯它沒有潮熱。假若熱得厲害，你還要擱芒硝，沒那麼脹就擱調胃承氣湯，厚朴、枳實去掉。如果又脹又有熱，實得都厲害，可以用大承氣湯，只脹而沒有那麼大的熱，可以用小承氣湯。
下利便膿血者，桃花湯主之。
這個也見於《傷寒論》少陰篇。下利便膿血者，桃花湯主之，這是有問題的，他這個說明的意思啊，就是久便膿血，這種下利不止的話，那麼確實也變成陰虛證候了，可以用桃花湯，不然的話不要用它。便膿血這種下利，十有八九都是實證，用桃花湯的機會相當的少。那麼他病得相當久了，的確是有滑脫的樣子，那麼你看吧，他這人絕沒有熱象了，這時候有用桃花湯的機會。桃花湯還是好藥的，但是我們一般遇到痢疾，不要就用它，這個不好的，這個把病邪關到裡頭了，會出毛病的。
它這個藥里有赤石脂一斤，一半把它挫了，當飲片就是煎，一半呢，篩成細末，單獨擱，它另服的。乾薑一兩，粳米一升。赤石脂這一個藥，主要是收斂，那麼稍稍加點乾薑這個溫藥，所以非虛寒滑脫的這種便膿血的痢疾不能用。那麼這三味，以水七升，煮米令熟，米熟了湯成就是這個意思，然後去滓，溫服七合，內赤石脂末方寸匕，所以單獨預備一半篩末，它是一斤啊，用半斤煎，那半斤留著這麼單吃的，一回吃方寸匕，拿著現在說，就是不到 3 克。日三服，若一服愈，余勿服。所以這個藥收斂止瀉的力量相當大。
熱痢下重者，白頭翁湯主之。
這個熱利下重是個實證，裡頭有所實，所以以利去除，那麼這個跟上面的桃花湯不同，它是實證，臨床上也常見便膿血，那麼用白頭翁湯去濕清熱，所以熱利的膿血便白頭翁湯它好嘛。
但是這個下重，就是里急後重了，這個只是用白頭翁湯效果沒那麼好，通過臨床驗證，還是加大黃好使，就白頭翁湯加上六克的大黃，這裡白頭翁二兩是錯了，白頭翁應該擱三兩。不愈，更服，這個藥一點也不像那個桃花湯，多服是沒有問題的。那麼真正有里急後重要加大黃好；要是血便呢，要加阿膠。
咱們遇到痢疾有的是，尤其這一種痢，就是有一型痢疾，它下的東西就是血湯子，這種痢疾啊，用白頭翁加甘草、阿膠，比較好的，這個大黃可以不加，真正的血便並沒有里急後重，咱們說的這種就是病菌感染的痢疾，這個痢疾不好治啊，他的大便就像熟米飯的米湯那個樣子，可顏色是紅的，那裡頭其實全是血，這種痢疾也是熱痢，用白頭翁加上甘草、阿膠，比較好，這個我也用過。
本段一般熱痢下重，可以用白頭翁湯。如果里急後重得厲害，里急後重就是蹲肚，就是自下，這類的呀大概都要擱點大黃，書上沒有，這是根據臨床實踐上那麼體會。
下利後，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之。
下利後，痢疾好了，可這人呢更煩，就是說在下利時他就煩了，那麼下利好了他還煩，說明裡頭還是有熱了。但是按心下，沒有實，不是心下堅，他心下濡，表示這個裡頭沒東西，所以說為虛煩也，那麼用梔子豉湯就可以了。
這個虛煩不是真正的虛衰那個虛，咱們講虛勞那個是真虛，這個不是的，這個梔子豉湯也是苦寒藥，它這個「虛」是對應承氣湯說的，是對胃家不實而語的，不是真正那麼虛，所以管這個也叫虛煩。
梔子豉湯治煩還是相當好的，心中懊憹，煩得不得了，吃這個藥挺好使的。它就梔子、香豉兩味藥，其實這藥不是吐藥，它後頭說這個得吐可止，不是這麼的，我常用這個藥，一點也不吐。
下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。
下利清谷而厥，四肢厥冷，這是所謂里寒了。但是反有外熱汗出，這個外熱指的就是汗出，他身上多少都有些微熱，那麼就是里寒外熱，這是根據他這個條文上的意思。
那麼真正下利清谷又厥逆，與前面講的其面戴陽是兩樣的，那個戴陽是在上頭，它還有表證，還得出汗，所以也要從上邊出，上邊受之，這個有表證自然有氣上沖了。那麼他這個外熱不是這樣，顏面當然還是蒼白色，可不是浮陽戴面，不是要從表解，這個汗出的確是脫汗，這是虛脫的樣子。凡是真正的陰寒重證而外邊有點熱，這都是無根之火，這就危險了，是虛陽外散的意思，所以趕緊用通脈四逆湯。
通脈四逆湯就是四逆湯，它又加重了附子、乾薑溫性亢奮藥，你看看這個方子就能看出來。他這個附子用大者一枚，附子這個藥大於一般的附子，分量是不一樣的，大的特別重。乾薑呢，一般用三兩，強人可以加四兩，所以這兩個藥都加重了，可見這個虛脫啊非用溫中，恢復胃氣，以這個為第一要務的，不然的話不能行的。它這個附子有亢奮作用的，咱們現在說它強心，有強心作用。那麼下利清谷，四肢厥冷，同時再汗出不止，這種熱不是真正的熱了，這是虛脫的一個樣子，所以趕緊用通脈四逆湯來挽救。
下利肺痛，紫參湯主之。
這個有問題的，下利肺痛這個難解釋，而紫參也不是可以治肺痛。紫參在《本草》上是苦寒藥，它的治療近似柴胡，它也治心腹堅、邪氣積聚，同柴胡差不多，而且它通二便，利小便、通大便。可見這個下利也是一種自下，就是痢疾那個痢，他用紫參配合甘草來治療。
至於這個肺痛不可解，恐怕有問題的，這裡有錯簡。那麼這個方呢，治這種熱痢，里急自下這種情況，可以用。
氣利，訶梨勒散主之。
訶梨勒它是治虛脹冷氣，它起這個作用。虛脹，表示裡頭有冷氣，那麼這種氣利需要用這種收斂藥。訶梨勒它收斂，它治這個虛脹冷氣。
我們前頭說「下利氣者，利其小便」，那麼這個呢，它用訶梨勒散，這個病是虛實之分。一般這個下利氣，你就是把水分消就行了，就是使之水谷一別就好了。如果裡頭是虛寒的情況，可見冷氣啊出虛恭啊，要排出就覺者冷，那麼這個應該用溫性的訶梨勒散。
到這講完了。底下又是兩個附方。
《千金翼》小承氣湯，治大便不通，噦數譫語。
他這個對的，噦數者就是噦逆得相當厲害，這跟我們前面說的視其前後，知何部不利，利之而愈，是一樣的。如果大便不通，噦逆頻數，再譫語，那當然可以用小承氣湯了。
小承氣湯是胃不和而譫語，正可以用它。同時這個噦逆就是由於谷道不通的關係，你吃它就可以好了。這個其實前頭也有了，就是噦，視其前後，知何部不利，利之而愈。這個《千金翼》提出這個方子是對的。通大便不是隨便就用小承氣湯的，要有譫語才可以用。
《外台》有個黃芩湯，這個黃芩湯與我們前頭那個四物黃芩湯不一樣，這個可以起名叫六物黃耆，近乎半夏瀉心湯這類藥。裡頭有黃芩、人參、乾薑、 桂枝、大棗、半夏。那麼這個藥當然是健胃止嘔。它有人參、乾薑健胃，有半夏它止嘔，同時它有黃芩，也解煩，雖然沒有黃連，但是有黃芩。我們前頭講白頭翁湯時，說這個這個黃芩、黃連它都是治下利，解煩止利。
所以這個方子一方面補胃治虛，有人參、乾薑、大棗這些藥；同時有半夏、乾薑又能止嘔；有黃芩呢也能治下利除煩，所以它治乾嘔下利，這是在《外台》上有這個方子，與半夏瀉心湯差不多。