胡希恕金匱要略講座 · 驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六
驚就是驚慌的驚悸；悸，心悸；吐血、衂血、下血，這就三種了，加上胸滿瘀血，共四種病。事實上這章講的不夠細緻，主要的是在講吐、衄、下血病，至於驚悸、瘀血講的都不完全。
寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸。
這是講驚悸的脈，驚則氣亂，氣亂則脈動，所以他說動即為驚。這個動啊，不但脈動，胸腹也動。這個人要發驚啊，人的氣就亂，是吧，所以這個脈也就是跳突不穩，就動。
動就脈上說，他主驚。如果脈弱，我們講很多了，它是個不足脈，脈弱血虛，不足以養心，心氣虛則悸，所以弱脈主悸，悸就是心跳了，咱們現在的心悸就是這個悸。這一段就是說驚、悸的脈應，是一般說法的，也有特殊的情形。總之脈動主驚，脈弱主心悸。
師曰：尺脈浮，目睛暈黃，衄未止；暈黃去，目睛慧了，知衄今止。
這個說衄這個病之進退，一種證候上的反映。尺脈浮者是里有熱，那麼這個脈當然是浮了，浮主表、沉主里。這個在三部上那個來說，寸、關、尺三部，關以前就是寸至關著部位，主表，脈浮者在前，其病在表，這也都是書上頭一章里的。浮者在後呢，其病在里。這個浮主熱，尺脈浮者是里有熱。
目睛暈黃，這個月亮咱們說的風圈，月暈而風嘛，這個暈就是沿著黑眼珠那塊發黃，就暈黃，就像月亮那個暈那個樣子，他是形容。他說目睛要有暈黃，這是瘀血之為候。里氣有熱又有瘀，所以這個衄是未止的，就是瘀熱還在嘛。
暈黃去，就是瘀血去了，那麼眼睛看起來分明，所以叫目睛慧了，那麼看到這種情形，知衂今止，就可知道這個衂可以好了。咱們從上面就可以知道這個鼻衂、鼻出血是里熱與瘀血造成的，所以臨床上，不要看到鼻出血就止血，你得仔細看看，辨證辨證，像這個你開止血藥是沒有用的。
又曰：從春至夏，衄者太陽，從秋至冬，衄者陽明。
這是在衄呀，有在太陽、有在陽明為候的不同。那麼春夏呢，春夏的時候常是太陽經之絡傷；那麼要是秋冬呢，常是陽明經之絡傷。絡就是細血管。這個也是一個約略之詞，不是一定的，而且這個話也不像是仲景的話，這個做個參考，這個在臨床上是不可靠的。
衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠。
這個在傷寒論的禁汗條文裡頭已經有過。亡血者勿汗呀，這個衄家是久失血的人，那是不可發汗的。如果強發其汗，再奪其津液，血液更傷，這個衄血是上邊虛呀，從頭部老出血嘛，如果這時候你再奪其汗，那麼這塊就額上陷，就是肌肉要塌陷。
顏面老出血，老衄血的人，衄家不是偶爾出血，是常出血，他這個面部的液體本來就少，如果再發汗，奪其血，肌肉非塌陷不可。脈也緊急，脈失去柔潤他就緊急，一點柔潤的樣子沒有了，就緊急。目系呢，也由於失去血液的營養，也不滋潤了，所以直視不能眴。眴，是指眼睛活動，他不能眴。那麼心血虧，而不得眠。這是衄家不可發汗，那麼其它的亡血當然也不可發汗，凡亡血均不可發汗，這也是舉一個例子。
病人面無血色，無寒熱，脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血；煩咳者，必吐血。
這個衄、吐、下血的脈應也是不同的，這個是分別說這個脈應。面無血色者，這是亡血一個的外證，前面虛勞篇講很多了。面無血色、面色白、面色薄，這都是面無血色的一個通譯語，那麼這又是亡血的一個症候了。無寒熱，就是沒有外邪，那麼這個病人無故的面無血色，又無外邪，肯定是亡血家了。
脈沉弦者，衄，脈沉弦者又有虛勞的樣子，這個弦呀本來是有餘的脈，這個就是虛勞篇那個革，弦者為減的弦，像按著鼓皮似的，就是外邊脈道硬，裡邊是中空的，沉弦者是虛勞的現象。衄，都是指久衄，虛勞病的一種反映，所以久衄虛勞，所以脈才沉弦。
如果有上面亡血的反應，什麼反應呢？就是面無血色，又沒有外感的情形，肯定是亡血了。亡血或者衄，或者吐，或者下。如果脈沉弦這個是久亡血的人，大概是衄，這是一個虛勞的現象，你們看看虛勞篇，脈沉弦者，虛勞的脈常有的。後世醫家他們有的把沉弦改為浮弦，浮弱改做沉弱，這不對，你們回頭看看就知道了。
浮弱，手按之絕者，這個是驟然間失血太多，浮弱者就是芤脈，脈是浮的，一按裡頭沒有，弱，你再使勁按沒有了，這是亡血、大失血的樣子，這是大下血造成的，下血的量多了。
煩咳者，必吐血，煩咳這是肺病了，吐血，大概都是肺疾患多了，所以這時必吐血。這全是從病人的面無血色，無寒熱而談的。面無血色者是亡血的一個外證，再沒有寒熱，沒有外邪，肯定這是亡血了。亡血有各種不同的原因，有久衄亡血的，有一種大下血的，也有一種肺病而咳血、吐血的，煩咳者指咳血就是肺病那種吐血。
夫吐血，咳逆上氣，其脈數而有熱，不得臥者，死。
吐血這個病，就是上面所說這個。咳逆上氣，咳嗽不止，而且氣又上逆。其脈數而有熱，這是邪氣盛，就是肺熱盛，不得臥呢，這是正不勝邪，正虛而邪盛，所以他是活不了的，這是死證。
這個很值得我們注意的，在臨床上吐血這個脈都應該是不及的脈，上面浮弱呀、手按之絕者呀，或者上面那個沉弦呀，要是這些個脈，吐血無論是怎麼失血都是不要緊的，應該這樣嘛，人吐血虛，脈也虛。那麼這個則不然了，脈數而有熱，是個實脈，要是我們在臨床上遇到這麼一個咳血的病呀，那是相當危險呀，尤其是到了躁不得臥的情形，不得臥就是躁，躁擾不安，就是邪已勝正，正不勝邪的一個症候了，這非死不可。
所以對於這個失血的人呀，這個脈急數都不好，尤其久病，你像這個肺病的失血，到這個情形不死的太少了，這個很準確，這個在臨床上大家可以體會。
夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。
這個嗜酒最傷肺不過了，這個嗜酒而咳者是肺受傷了，那一定要吐血的，一定能使吐血。什麼道理呢？就是飲酒太過所致的，所以酒對肺是最壞了，不能夠過飲，過量飲，要一咳嗽就容易吐血了。
寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤者為虛，虛寒相擊，此名曰革，婦人則半產漏下，男子則亡血。
這一段在虛勞篇里講過了。那麼寸口脈弦而大，這個弦脈本是有餘的脈，在這他說弦則為減，減者沒內容謂之減，就是我們按這個脈呀雖然弦，但是裡頭沒東西，就像按鼓皮裡頭是空的，可是外面硬，它與芤脈浮大中空還是不同，它是弦，以弦脈為基礎的，所以他說弦者為減。
大則為芤，脈又弦又大，雖是大呀，也沒內容，有外無內，像蔥葉子似的，也是中空的，這兩個脈都說的是中空之脈，不過是既硬又大，所以弦者為減，大者為芤。
那麼弦者怎麼又變成一個減了呢？因為弦者為寒，弦這個脈主寒，這個寒指虛，虛而生寒。那麼芤呢？這是血虛了。那麼這兩個脈同時出現，所以這叫寒虛相擊，就是寒虛相搏的意思，那麼這種脈叫做革。婦人要現這種脈要半產漏下，男人現這種脈要亡血，這個講的是亡血證，不是講的虛勞了，所以他擱個亡血沒說失精，這個前頭講過。
亡血不可發其表，汗出則寒慄而振。
這個衄家不可發汗，這個是泛言亡血，是亡血都不可發汗，一樣的。如果發其汗，本來就亡血，那麼汗再奪其體液，這個是虛到極了，虛極他就轉變為陰證，所以他叫寒慄而振。咱們講的這種虛寒證，這個寒哪來的，虛極他就寒，人生化的機能沒有了，就一片寒。
病人胸滿，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。
這一段講的是瘀血的徵候。病人胸滿，唇舌全是血華顯現之處，靠外邊這些的黏膜，全是血液顯現的地方，血液要是沒有毛病，是光華顯現，好看。那麼這個唇萎，就是血不榮於唇了。舌青，尤其是這個肝病，你們看肝病常是舌青，起碼舌頭邊兒，咱們說那是瘀斑，這是瘀血的一個徵候，唇萎舌青都是瘀血的一種反映。
唇萎又表示血液虛，我們遇到血虛的不一定都得補呀，像這裡宜祛瘀，祛瘀可以推陳致新嘛，瘀血去了，自然血液就恢復了，你越補越壞，瘀血不去，你白補。所以這個唇萎呀，說明血虛的樣子，但是有瘀血證也常唇萎，尤其加上舌青，這是一個瘀血很準確的一個徵候。
口燥，口乾舌燥是有熱象了，有熱象要是里熱呢，他要喝水，所以陽明病他口燥欲飲，給他稍稍飲之和其胃。他這個血分有熱就不是了，有瘀血的時候也常有熱。但欲漱水，不欲咽，他願意漱水、漱口，那麼這個熱他不在陽明胃，而在血分裡頭，所以這也是瘀血的一個危候，這在陽明篇里講過。
外無寒熱，不是有外邪。脈微大來遲，脈微者，咱們說氣不足者脈微了，這個在傷寒論裡頭講了，陽氣不足，陽氣就是津液，津液就是概括血液和體液，就是津液、血液都屬於這個陽氣。脈微就是液微，體液微。大，有外無內那個大，他是指芤脈。那麼頭兩個微大是瘀血造成的，有瘀血，所以血液就虛。來遲呢？血不足，氣也發滯塞。這個在臨床上常說，血瘀氣滯就發生這種脈。
腹不滿，其人言我滿，這說明這個少腹急結的症候，他本來不滿，他是感覺滿，裡頭是瘀血，所以咱們講這個少腹急結，古人用這個字用的相當好。他那塊不是真滿，不是腹脹滿，也不是有疾患，症瘕積聚也不是。他就感覺那塊急，自覺急。
什麼叫做急呢？日本有個形容，就像大人穿小人衣裳似的，就覺這塊難受，憋得慌，急結這兩個字，日本拿小孩衣服比方挺有意思，沒法形容，李東垣他們解釋就是不寬快，不寬快也解釋不出來，就覺得裡頭又憋得慌，又覺得裡頭脹，在外邊呢他沒有症候，不是真脹，所以這兩句話就解釋這個。
病人本來不滿，在外面瞅呢，他沒有，他就說滿，他就說急結。這個地方古人對症候名稱起的呀，都有深意，咱們講這個急結就順口就講過了，其實他這個就解釋這個東西。腹不滿，其人言我滿，他這個主訴的病人，他不能說出急結來呀，他不懂急結，他本來不滿就說我滿，就覺得膀胱部位呀，血室這部份呀，他覺得滿。那麼這是有瘀血的一個要症，為有瘀血。
病者如熱狀，煩滿，口乾燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。
我們前頭說的那一個是「咽燥，但欲漱水不欲飲」，那麼也有渴的，也是瘀血證，這一段就是講這個。
病者如熱狀，病人像一般發熱一樣，如熱狀，人就像發熱。煩而滿，口也乾燥，也真渴，那麼這似乎是有里熱的樣子。但是其脈反不熱，那麼這個脈沒有滑數這種脈。此為陰伏呀，這也是一個瘀血症，這在傷寒論上有。
「病人無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷善飢，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當湯。」，這個浮數要是真正里熱，脈也不浮呀，所以脈浮數像在表似的，但是這個主要是說明里熱不去了，這一段主要是這個瘀血造成的發熱了，這可以下，但是醫生沒拿瘀血的藥物來下，先用承氣湯了，所以下之不解，造成合熱消谷善飢，這個是實證也有瘀血證。
那麼這一段呢，他說口乾而渴，也煩，也覺滿，這個滿就像上面說的腹不滿，自己覺得滿，同一個意思。那麼這個的情形像有里熱，像是陽明內熱的樣子但是沒有那個脈，不大不滑不數，這是熱伏於陰中，陰就是指陰血說的。是瘀血也，這也是瘀血的證候，瘀血的證候反映的並不是千篇一律的。這個當下之，瘀血下盡，瘀血也出了，這個熱也沒有了。
那麼這以上都是講的原則的東西，有這個驚悸、衄血、下血、吐血，以至於瘀血，或者講其脈，或者講其證。那麼底下呢，就應該具體治療了。他頭一段就不能好明白。
火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
這個火邪，這在傷寒論上有的，「太陽病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到經不解，必清血，名為火邪」，其實這兩書是一個，他沒分開，所以在這又提一個火邪者，那麼火邪者是什麼樣的證候呢？他說太陽病本來是應該發汗，那麼以火熏之，以火熏之要是不得汗的話，這個人一定是必燥，其人必燥，這個燥就是精神不安，就是驚，這個講的是火邪致驚。到經不解，一定清血，這種血是由火所造成的，所以管這種叫火邪病。他沒得汗呀，表證還在呀，所以他還用桂枝湯，但是加些龍骨、牡蠣和蜀漆去飲致驚。
那麼這一段看不出來有驚狂，還有另一段，專就方劑來說了，也是傷寒論，你們看看傷寒論，火邪那裡頭他都有，「傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之」。根據這個方子他治驚狂的，是怎麼個情形呢？傷寒脈浮是病在表，應該發汗才對呀，那麼這個大夫呀，以火迫劫之，就是逼使大汗出，由於汗出太多，病必不解呀。亡陽，就是大汗，亡津液，必驚狂。這時候假設這裡頭激動里飲，伴之氣上沖，影響胸腹動，而其人如狂，所以像「傷寒，加溫針必驚也」，也都是同一個意思。臥起不安，這個應該用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。
那麼這一段他擱一個火邪，概括這兩段的意思。這個火邪是什麼呢，就是因為用火來劫這個病，而病沒好，那麼到後來他可以出現便血的，這個叫火邪。用這個方子的意義一定有驚狂，他致驚嘛，他這個書，頭一個就是驚。這個驚狂在傷寒論也有這麼一個，就是剛剛提的「亡陽，必驚慌」。所以火邪這兩字呀，概括面挺廣。
那麼因為汗出太多，造成上虛，氣就往上沖，底下的水飲也跟著氣上沖，因為它這個氣沖得厲害，而這個芍藥多少有些斂，所以把它去了。脈促，胸滿嘛，胸滿得厲害，也是往上沖厲害呀，傷寒論里用桂枝去芍藥湯，就是桂枝湯證，如果氣沖胸滿為候者，你要把芍藥去了，用桂枝去芍藥湯。
另外又有驚狂，這個驚狂有兩種原因，一種就是神識，這個就是咱們說一種精神方面的證候了，所以加上龍骨、牡蠣，就是安神定志的一個藥，治驚。可原書上呢，恐怕這裡頭有痰飲，所以他還擱蜀漆，蜀漆這個是祛痰飲，因為非法治療，勾動這個痰飲，所以古人把怪病當為痰飲。因為這種驚狂裡頭常伴有水、有痰飲的一個問題，所以他既加龍骨、牡蠣，又加蜀漆，要如果沒有痰飲，蜀漆可以不用呀，那麼這個方子就是桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，治驚狂。
還有一個方子，就是桂枝甘草龍骨牡蠣湯，那就是桂枝、甘草兩味藥，桂枝甘草湯是治那個心悸，因為氣上沖得厲害，同時加上龍骨、牡蠣，這你們看看傷寒論都有的。他這裡隨便舉了一個火邪來治，這驚狂的發作大概都由於火攻的多，這段主要說的是治驚。
心下悸者，半夏麻黃丸主之。
這個心下悸，也多種多樣呀，這也是舉一個。心下悸，有水飲所致者，我們講水飲篇、痰飲篇也有。這個人心下有水氣，要是這個微者短氣，水飲輕的話，這個人短氣，甚者則悸，厲害了，一定要是心悸了，那麼這個心下悸，就說明水飲厲害的程度。
心下悸不一定有水飲，如果心下悸是由於水飲而來的，咱們甘草不可以多用，因為甘草助濕，而且得加些利水的藥物像朮、茯苓。那麼這節也是舉個例，不是心下悸就用半夏麻黃丸，不是這樣的，事實上他這個應該有缺文，應該有，如果咱們從方劑來看，這個也是水飲造成的心下悸，因為半夏去水，麻黃也解表去水，如果這個人無汗感覺有些水腫加上嘔逆的心下悸，或許可試試這個藥，那麼這個是丸劑，不會大發汗的。
心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之。
這個心氣不足在《千金方》說是心氣不定，我覺得這個較對，這個心氣不定就是人呀煩躁心悸，因為血往上沖個關係，所以造成心悸、臉面發紅、甚至吐血、衂血這些個症候，就是上邊有熱，要是這樣可以用瀉心湯主之。
咱們一般用這方子啊，有兩種用法，如果不是讓它瀉下的，下大熱的，這個大黃啊不要擱裡頭煮，這我現在常這麼用，就是拿水沖一衝，沖一會啊，用這個水來煎藥，這個不大瀉，臨床上高血壓啊這個法子也是常用的。只是上邊有熱、上焦有熱。上焦有熱表現的症狀是什麼呢？顏面潮紅啊，臉紅，唇紅，那麼心煩，心悸，這個是黃連、黃芩證候，用這個方子就好使。
要是要下熱，這熱真盛，這大黃可以擱裡頭一起煮，這是大黃、黃連、黃芩。這個大黃它這個量很重了，你們看看，他說頓服啊，頓服古人一兩，就是現在三錢。這個大黃二兩，這就多了，就是現在的六錢了，是十八克啊。我們用啊不要用這麼重，這個大黃我們一般用，頂多也不能超過十克，要是為這治這血證，一般用六克就行了，黃連、黃芩各三克就行了，我們黃芩多擱點也沒關係，是吧。黃芩跟這個大黃一樣二、三兩，黃連用這個藥啊現在少啊，可以擱三克，全好使。尤其是小兒他沒有虛寒證，小兒的鼻衄啊，吐血，這個方子最好使了，我常用，這方子最常用不過了。
所以他提出個心氣不足，這個不是虛寒證，這裡很重要。心煩、心悸，這是上焦有熱，那麼這一種的吐血啊、衄血啊，用瀉心湯都好使。那麼到這啊，把這一篇講完了，講完了你們看一看缺什麼？瘀血證一個沒有，頭先這個辨證他講一點，可治療呢，它沒有。沒有就按我方才所說這個，你們自己可以讀出些來。
這個瘀血證啊，你看我們這個桃仁承氣湯、抵當湯，下面講那個瘧疾裡頭的鱉甲煎丸，在這個虛勞篇裡頭講的那個大黃蟅蟲丸，都是去瘀的藥啊，它各有不同的證候，我們後邊還講那個大黃牡丹皮湯，這個腸癰也是瘀血啊，有膿當下膿，不膿當下血，這下血他下什麼血，就是瘀血啊。那麼此外在婦科裡頭，像是通經活血全是去瘀血。
這個我以前啊本打算講這個東西的，後來也沒講，這個你們可以準備準備，這個去瘀的這種方劑，不只是桃仁、丹皮、水蛭、虻蟲是個去瘀藥，當歸、川芎、生地等等，咱們說的補血的藥全是去瘀藥。你看咱們講的這個當歸芍藥散，婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之，他為什麼提個婦人呢？婦人容易有瘀血啊。
我們說的這種補血藥啊，主要就是去瘀，不過他起強壯作用，你們看那《本草》就有，這個生地《本草》也解血痹，血痹是什麼啊，瘀血嘛，不過他起強壯作用。而且藥有這個寒熱之別，這個生地是個強壯去瘀，性寒解熱，咱們就說去血分熱，也算對的，主要它也去瘀啊，它不過起強壯作用。
我們在臨床上遇到這個人，不虛，有瘀血，你不要用強壯藥，那你就用這個水蛭、虻蟲、蟅蟲啊，桃仁、丹皮都可以啊，你得也看他證候了。他要是虛，有瘀血證，你用攻破不行啊，你就得用強壯的去瘀藥，有熱用生地這一類的，有寒用當歸、川芎這一類的，都是去瘀啊。
所以你們要是研究這一章，那麼張仲景這個書真正遺失了，或者他是故意的，這兩者都有可能。他故意什麼？他這個瘀血證講在各處了，他就不在這講了，像我說的全是啊。這個瘀血啊，根據他這個書中寫下的桃仁承氣湯證、抵當湯丸證，這有的是了，大黃蟅蟲丸啊、桂枝茯苓丸、牡丹皮湯、當歸芍藥散、小溫經湯等等全是啊，把他分出來，哪個是溫性的去瘀強壯，或是以生地為主的強壯解熱去瘀，把他分成門類來，研究東西是這樣的，自己下手，由我講這個啊，當然多少也不能說沒點意義，但沒有自己下手有利。
所以像我說的你們自己下下手，把這個去瘀藥把它集中了，那我保險總比那個王清任搞那個血證還要好，這是很有用的。我原先本打算呢寫了，現在我老覺得時間不夠，不是不夠，他一天幹不了多少，幹著幹著，不耐勞了，我這個事怕這個做不好了，你們可以搞，寫一寫。
所以我們講這些書時候啊，哪個咱們看這個過簡，根據這個題目的，咱們集中了再寫一寫，久了是有用的，我自己現在就恨自己在年輕的時候啊，不愛發表東西，這也是一個毛病，光心裡頭有，手頭沒敢上去，一方面研究啊，一方面用這點功是最好了，不難的，這都在這書裡頭，《金匱要略》、《傷寒論》都有，再找些後世醫家的東西也可以啊，你看咱們上面講的柏葉湯，這孫思邈加阿膠，很有道理，他不加生地，為什麼，因為這個是溫性藥啊，柏葉、乾薑、艾葉都是溫性藥，他是虛寒的，雖然不到陰證，但是虛寒，可以擱阿膠，不能擱生地。所以孫思邈這個後世的方子也有好的，不是沒有好的，把它都集中起來，寫點東西，我認為是很有意義的，作些筆記，就算也不給人家看也很好。