胡希恕金匱要略講座 · 消渴小便不利淋病脈證並治第十三
厥陰之為病，消渴，氣上衝心，心中疼熱，飢而不欲食，食即吐蛔，下之利不止。
這是一個由於氣血俱虛的病了。由於虛，所以他飲水自救，因此也有個消渴證候。也由於上邊虛，所以下邊的寒就往上沖，造成「氣上衝心，心中疼熱，飢而不欲食」等等症候。「食即吐蛔」，蛔就是蛔蟲了，蛔蟲被寒所迫，它也往上跑，所以他一吃東西，連蛔蟲他都吐出來了。「下之利不止」，這個是半表半里的虛寒證，這種證候它是不能下的，你要是誤下，那可是利不止，因為虛其里了，本來人就有虛寒的證候了，要是那樣，就下利不止了。這一段是傷寒論的厥陰病的一個提綱，出在這個地方，也是說明消渴各種不同。由這一段可以看出來，這是一種本虛引起的渴，所以他飲水自救，它是這麼一種消渴。
古人說的消渴當然是包括了現在的糖尿病，可是不盡屬於糖尿病。凡是這種渴，渴得非常明顯的，他都列這裡頭了。那麼這個厥陰病的渴，絕不是現在所說的三多的糖尿病，因為他不能吃，飢而不欲食，與這個糖尿病是不相同的。但是由古人他寫的這東西，咱們知道這種消渴是一種本虛而致人於渴的。
寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛氣不足，勞則榮氣竭。
這段與上面是差不多的。寸口脈，平時診的脈叫寸口脈，就是橈骨動脈。浮而遲，浮一般是主表啦，不過也主虛，浮即為虛，在這個地方指虛。遲，一般都是血不足了，所以他說是勞，是虛勞的勞。虛，指是衛氣不足。勞，指的營氣不足，合起來就是營衛俱不足。營衛是什麼呢？就是人身上的津液，在血管之內古人叫營，血管之外叫衛，這個咱們我們解釋過。那麼營衛不足，表示津液虛，也可以致消渴病的。這也是虛，津液虛引起消渴。
這一段在《醫宗金鑒》認為應該擱虛勞篇，我認為擱這裡還是有道理的。它就是說明各種各樣的渴，也有營衛氣虛，心液不足引起的渴，這也是屬於渴嘛。
趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即為消谷而大堅(一作緊)。氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴。
「而大堅」，這三個字要不得，這是衍文，把它劃括號。這個就說明是中消了，這個與我們現在說的這個糖尿病很相似了。趺陽脈是以候胃的，就是脾胃脈，就是候消化系統了，那麼主要是候胃。那麼趺陽脈浮而數，浮是胃氣盛。浮即為氣，這個氣就指得胃氣說的，就是胃氣盛。數即為消谷，數就是熱，熱能化食，所以就能消谷。
氣盛則溲數，胃氣盛啊，小便就頻數，講陽明病就有了，陽明病都是這個胃盛，所以排斥水分相當的迅速，因此大便硬，汗也多，小便也數。這都由於胃氣過盛，胃氣過盛，太過了，這不是正常的，是有病，也就是說胃不和了。溲數即堅，小便一數，腸胃裡的水分被奪，大便一定要硬。堅數相搏，即為消渴，由於水分的大量喪失，人脫水就要消渴，渴那是必然的。總之，裡頭有熱，水分被奪，他就要發生消渴了。
這個消渴與現在的糖尿病說法大不相同的。糖尿病是個西醫病名，古人不知叫糖尿病。這個病就是咱們說的三多證了，吃多、喝多、小便也多，所以叫做三多。這種病西醫說是消化道內分泌的問題，屬於新陳代謝裡頭的一種疾病。但是原因現在西醫也是沒有一定的說法，換言之，也就是還沒有搞清楚。說法很多，有些說是遺傳，遺傳的是占一方面的，那麼續發的也有。
古人當然更不知道糖尿病了，所以古人這個消渴是一個廣義的，凡是渴得厲害的，他都擱在消渴這一門了，所以有幾種不同，這是其中一種。
男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。
男子消渴，這說的是腎虛了，就是下焦虛。下焦虛，應該是小便不利，這裡是小便反多，也是下焦虛，主要是小便失去收攝，因為組織上括約肌弛縱沒有收縮力了，所以小便反多。由於小便多，喪失水分他一定要渴，所以飲一斗，小便也一斗，腎氣丸主之。
這個說的很像現在糖尿病的證治。但是我們要臨床要注意，古人他講辨證，真正由於下邊小便失禁而出現這種的糖尿病，這個方子好使。這個方子是恢復下焦的機能呀，改善小便失禁，使它恢復正常，底下不那麼去水了，他的渴就好了。
但是真正的糖尿病有這種症候的很少，不要以為這差不多，能喝、小便也多，就是糖尿病的一種徵候了，遇到這個就這麼治，這是不對的。我們總是要弄清楚，得由於小便失禁造成的消渴，他能用，不然的話，不要隨便用的。消渴病大概都熱的多，那麼這個又是一種，由於小便失禁，喪失水分，他要渴了，古人他就立了這麼一條。
脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發汗，五苓散主之。
也有一種消渴是由於小便不利引起的，這是五苓散證。這個是由於小便不利，廢水不得排出引起的渴。我們身上老需要水分的營養呀，人身體的重量水分占的比重最大，可是廢水沒用，它需要新水，因為小便不利，這舊水沒法去，造成新水無法吸收，那麼他就渴，水喝到胃裡在裡頭存儲著，喝得太多了，他就發生水逆了，下一節就說明這個問題。
這也造成一種消渴，由於小便不利，里有停水，表熱不出，他發燒，脈也浮。《傷寒論》裡面很多條文講這個問題，當然這也是一種。這種非利小便不可，利小便而同時解表。利小便發汗，五苓散主之，這個情形用其它的方子不行。
不過真正的糖尿病遇到這種很少的，我沒遇到過，當然我的歲數也不算小了，一般人遇到的可能更少，要是能遇到，你可以這麼用。真遇到是小便不利，脈浮發熱而消渴，可能用五苓散也對頭的。但是糖尿病出現這個類型的似乎沒有，這西醫內科也看出來了，因為小便不利跟糖尿病的小便多不對頭呀。所以古人的消渴呀，包括了糖尿病，他的範圍相當的大，這個肯定不是糖尿病，要是驗尿的話，可能沒有尿糖，血糖也不會高，這又是一種。這個腎氣丸與五苓散，就證的外觀看，都可以叫消渴，但沒法確定是糖尿病的範疇。那麼底下這個是帶說了水逆證。
渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
這是接著上文說的，這幾句話已經跟消渴病沒有關係了。這渴欲飲水，就是指著上邊說的，他當然有小便不利，怎么喝還是渴，但是他喝這個水，都留於胃。你再喝到一個相當的程度，就會水入而吐，這叫做水逆。從這個病的樣子，古人給它起了個名叫水逆，那麼用五苓散來治。
渴欲飲水不止者，文蛤散主之。
文蛤這個藥有兩種說法，一種說的就是帶有紋的這種蛤，叫文蛤；還有一種，古人把五倍子這個藥名也叫文蛤，《醫宗金鑒》就說文蛤應該是五倍子，這個不敢說是對不對。那麼要是考這個文蛤，你就選是帶花紋那種蛤，這種文蛤也治消渴。另外五倍子也是一個收斂止渴的藥，五倍子在《醫宗金鑒》書上說試驗過，他說用文蛤沒什麼效，用五倍子很有效，是不是這樣，我沒有試驗過。你知道有這麼個說法就可以了。
渴欲飲水不止者，沒有其它的證候，可以用這個藥，文蛤這個藥止渴還是相當有力量的，它就一味藥，做成粉。以沸湯五合，和服方寸匕，就是咱們說白飲和服了。看這個文蛤散是治渴欲飲水不止的，《傷寒論》裡頭那個「欲飲水反不渴者」的條文有個文蛤散，那是不對的、是不行的，那個症候不能用文蛤散，它那個明明還有外感嘛。
這也是一種，渴欲飲水而不止，怎么喝也不止，這不就是消渴嗎？我們在治糖尿病的時候，這個文蛤可以加入，它是一種滋陰解熱解渴的藥物，要是病人渴的厲害，可以加文蛤。我們現在說的文蛤，就是帶花紋的蛤，跟牡蠣差不多，牡蠣也是解渴的。
那麼這一章，他一方面講消渴，一方面講小便淋漓。這個淋病與現在說的淋病有些出入的，古人可以說是沒有像後來說的這種淋病，後世的淋病在我們國家沒有很多，資本主義國家要多的多，這種叫作瘴淋。
古人說的淋，就是小便淋漓，艱澀不通，不是現在這個瘴淋，瘴淋它是一個傳染病了，是梅毒菌傳染的一個種病。古人說的不過是風、火等等的說法，甚至把這個結石病都擱裡頭了。後頭這個的就是。
淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。
這個古人叫做石淋，就是現在說的膀胱結石、泌尿道結石。小腹弦急，痛引臍中，這個石淋疼的相當厲害，這個裡頭有小石，如粟狀，我們現在講的膀胱結石或者腎結石，都屬於這一類的。古人把這個叫石淋。
趺陽脈數，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數。
這個是個重複，跟上面第三節「趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即為消谷。氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴」，這幾乎是一樣，只是文字稍稍變化變化。
趺陽脈數，是胃中有熱，就是咱們說的胃氣強，那麼他就能消谷引食，胃中燥，大便一定要硬，小便即數。胃熱，它排斥水分，所以汗多，小便也數，水分缺乏嚴重就變成消渴病了。
這一章很短而且前後的條文明顯是有紊亂的，這裡總是有少的了。你看他前頭說的幾種，因為小便利不利引起那種渴，都有治法，可是這裡他就沒有提出什麼治法來，可見他這裡頭有些簡缺。
那麼這一段就是重複，跟第三條一樣的內容，他又擱到這兒了。仲景那個書呀，稿子不是一次，可能也有過這個稿子給人一看，文字稍稍不同的就擱這兒了，所以王叔和在編這書的時候，他應該收集過不少個本子，總之，這節跟第三條意思是一樣的。
淋家不可發汗，發汗則必便血。
凡是喪失津液的病，都不能發汗，尤其裡頭有熱、下焦有熱，更不能發汗，要是發汗，津液再喪失得更多，一定傷到陰血，而要便血的。
小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝蔞瞿麥丸主之。
小便不利者，有水氣，這跟五苓散是一個道理。小便不利，影響水份代謝，發生障礙，舊水不得排除，新水就不能吸收，那也造成一種消渴。其人苦渴，苦渴就是渴得厲害了，用栝蔞瞿麥丸主之。
這些症候與五苓散證一樣，不過五苓散證是陽性證，這個偏於陰性了，因為栝蔞瞿麥丸這裡頭有附子了。這個方劑的組成，近乎腎氣丸，有栝蔞根、茯苓、薯蕷、附子、瞿麥。栝蔞根、薯蕷是滋補的藥，栝蔞根可以解渴，薯蕷是健胃生津液；瞿麥、茯苓都是利尿的，加上附子，總之它是下焦虛而使小便不利了。
小便不利，也有由於機能的關係，機能沉衰，小便不利了。機能沉衰也能影響到小便失禁，前頭那個腎氣丸就是了；這個影響小便不利，所以這個方子近乎腎氣丸。腎氣丸是擱些滋陰解熱的藥，另外擱利尿藥，再加附子。它這個方子跟那個方子配伍的法子大致相同，但這個更偏於解渴，因為他擱了瓜蔞根，卻沒有擱生地、麥冬這些藥。
咱們從這個方子後頭說明，知道它的症候應該還有腹中寒。為什麼呢？你看看他底下說的這個，方後的五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫為知，腹中溫為知也就是有效了，所以之前的腹當然絕不溫的。
那麼它是治下焦有虛寒的這麼一種情形，這個方子類似腎氣丸。在這主要的還是治消渴，所以他這個次序，前後是錯綜了，一下子談談淋，一下子又談談治消渴的法子。
小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之。
這個不是一般的小便不利，大家要注意，這個跟題目有關係，這個指的是淋病的這種小便不利，就是小便艱澀，甚至小便時疼，這就指的是淋病說的。我們看看這個方子就可以看出來，蒲灰散的蒲灰這個藥，有止血作用，也有利尿作用。淋病總是炎症，它不是瘴淋，但總是炎症。尿道有炎症，小便時相當的痛，有時候也有血，所以他擱蒲灰。它所配伍的這個藥是滑石，滑石也是消炎利尿止痛，滑石是一種粘滑藥，可以將尿道表面掛一個粘滑面，減輕摩擦，所以也止痛，另外滑石性寒，因此有消炎止血利尿的作用，這個方子是這樣子的。
滑石白魚散也是這樣的，裡頭不用溫性藥，滑石剛剛說過就是利尿解熱，亂髮這個藥，就是人發燒灰存性了，它也止血也利尿。咱們看看這些利尿的藥物，與我們一般的利尿藥不一樣，裡頭都有止血的利尿藥，像這個亂髮和蒲灰都是的。白魚就是咱們吃的這種白魚、鯉魚啊，鯉魚也是一個去水利尿的食物，所以這小便不利總是排尿艱澀了。
那麼茯苓戎鹽湯呢，戎鹽是由岩礦采的青鹽了，不是食鹽，它用彈丸大一枚，食鹽沒這麼大的，這個鹽是成塊的，我們都知道鹽能夠軟堅，它咸嘛，而且性也寒；另外茯苓、白朮這兩個是利尿藥，所以也起消炎軟堅的作用。
這三個方子都是治療，在淋病里出現小便困難艱澀，可以擇一而用之。這是一般在淋病裡面所謂通用方了，這些方都簡單，都不是咱們所說的一般利尿藥了，都不是。
渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。
這個也擱錯了，這個應該擱前頭的。這底下都是治小便淋漓不利的，他舉了幾個方子，完了他這又擱一個治消渴的方子。
這白虎加人參湯對糖尿病常用了，這個方子相當的好使，這就是上面講的中消，就是治這個。但是他在這一擱，就看不出來了。我們一般治糖尿病，這個方子是最常用不過了，這裡頭可以加味，在《溫病條辨》裡頭的增液白虎湯啊，你不用加龍骨，龍骨沒有什麼用，生地也不用加，牡蠣可以加。
在白虎加人參湯里，我常加栝蔞根、牡蠣，這栝蔞根、牡蠣解渴的力量相當的強，有時候也加麥冬，大量加麥冬也可以。糖尿病里要是真正屬於有熱，有多飲、多食、多尿的情況，這個方子差不多十有八九是要有效的，沒有效的很少，這個你們可以試一試。這個方子在治糖尿病裡面是個主方，它擱在這裡了，就看不出來它是個重要的方子了。所以我說這一篇內容雖少，可是他的錯誤還是相當多的，像這個次序前後就是不對。
脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
這個也是治淋的。古人對於淋，現在說的泌尿系感染，他都擱一起了。他說的小便利是一種，像腎氣丸是小便利，消渴裡頭有這種情況。小便淋，淋漓不通，這淋不是咱們現在說的淋病，但是淋的範圍也是相當廣的，小便艱澀疼痛他都擱裡頭了，包括那個結石他也擱裡頭了嘛，他把那算淋病裡面的一個主要證候了，當然他這裡頭的治療不儘是治結石了。但是他後出的這個豬苓湯，這個是在泌尿系方面是最常用的方子了。
首先發熱，一般泌尿系感染都會發燒、發熱。咱們看看那個藥物呢，儘是一種消炎解熱的藥，它不擱朮了，這個豬苓、滑石、澤瀉都是一個寒性利尿藥，尤其是澤瀉，他有止渴的特能，所以以它為主藥，澤瀉一般用的量應該多一點，這裡用的都是一兩。另外擱阿膠，阿膠這個藥，它既止血，同時也養陰，咱們在《金匱》裡頭有講甘遂配合阿膠也驅淤，也就是在泌尿系感染有血，咱們現在說潛血了，甚至於血尿它都治。
這個方子是一般的淋病，或者是泌尿系感染應用範圍最廣的方子，最好使。但是我們要加味，常用的加味的藥就是生薏仁，得大量用，要用30克。生米仁這個藥，不但有消炎，它同時也是寒性的利尿藥，而且還有排膿的作用，只要是炎性化膿的機制都好使，同時這個藥有緩痛的作用。有些臨床常見的泌尿性感染，用這個法子，百試百驗，吃了就好，比其它藥都好使。
如果熱的比較重，撒尿也疼的比較劇烈，可以稍加大黃，大黃不要多加。大黃這個藥有幾種用途，除了通大便，也能使其它臟腑的炎症撤銷，遠離臟腑的炎症也可以撤銷，這是第一個；第二個要是小量用它，它就走前陰，所以吃了大黃，小便特別黃，說明走前陰，所以它通利二陰，你要是小量用，大便不瀉，它就走前陰了，所以大黃不超過3克，一般用 1克，2克，頂多3克，不要過一錢。這很好使，是最常用的藥。
這一章到這是講完了，可是這一章雖然也少，但是回頭總結起來呢，在消渴的各種病也是應有盡有了。由於小便不利的這種消渴，就五苓散證了；由於小便失禁，那麼腎氣丸；由於一般的光渴，沒有其它的證候，就用文蛤散；如果真正的渴甚，小便也多，口舌乾燥，這種就用白虎加人參湯。至於其它的，你像厥陰病那種渴，不過是說渴，沒有提到治療。所以渴種類也挺繁多的，這個幾種都概括了。
因為小便不利的這種渴，大概也都基於他上面的這些治療的辦法。至於瞿麥丸和五苓散是一致的，也就是陽性證用五苓散，如果用陰性證，尤其是有少腹寒，這種小便不利，要用配有附子的方劑，他也舉這個例子。所以不是在這個書的證候裡頭，再有變化，你自己就得再作加減化裁了，他就舉一個例子，所以這個也比較挺全面的。
至於淋，從這上也可以看出來，挺簡單。淋病不是現在咱們說的那種瘴淋，這種淋資本主義社會是很多的，那你這裡的藥都不行。現在那種病，用西醫治療很容易了，打注射針就行了，就是青黴素都行，那是一種梅毒傳染了。在中醫治法，用豬苓湯也有作用，但是要擱驅毒藥。咱們以前的方劑裡面有大排毒、小排毒的，不過那個藥也沒有什麼大用，而且太霸道了，把人吃的，虛暈的不得了，也用不著，其實就用豬苓湯加減也可以的。
不過他這個淋不是那個傳染病，這個就只是小便艱澀疼痛，泌尿系的感染都歸這裡頭了，包括石淋，也就是結石。對於結石治療也不外乎利小便，豬苓湯也是，五苓散也是。但是他疼得厲害呀，就大量加生薏仁就對了，所以加生米仁、大黃治結石病，這我也有過一些例子。五苓散加生米仁、大黃我試過，豬苓湯加生米仁、大黃我也用過，這都好使。如果渴偏於熱，用豬苓湯；脈浮有些偏於表證的，就用五苓散。