胡希恕金匱要略講座 · 痰飲咳嗽病脈證並治第十二

問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。 痰飲之病，痰飲是個概括的說法，那麼細分可以分四類，這四類飲是什麼意思？何謂也，問這個名稱了，世人都說痰飲有四，指什麼說的呢？答曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲，說飲有四啊，有這麼幾種，一種叫痰飲，一種叫懸飲，一種叫溢飲，一種叫支飲，有這麼四種之分。 問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲謂之痰飲，飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。 底下又問，名字雖然知道了，但是這個四飲有什麼不同呢？他一個一個解釋，先解釋痰飲，其人素盛今瘦，他本來從前很豐盛，人挺胖的，可現在可瘦了。人身上這個胖瘦主要在水分的多少，現在都清楚，人的體重水分占百分之七十幾。如果津液不行，就是水停在身體裡頭不化，就無力從形體，沒法給人用。咱們人身上這形體裡頭水分多的很，中醫里都叫津液，如果這個水不化津液，在裡面停著，那麼這個人就會瘦，因為形體上組織里水分很少。原來挺胖的人現在瘦下來了，這喝下去的水都流到腸胃裡去了。水走腸間，瀝瀝有聲，水從胃到腸有水聲了，這就叫痰飲。 這第一個是人喝這個水不變成津液充實形體，所以人原來挺豐盛的，逐漸消瘦起來，那麼這水跑哪去了呢？都流到胃腸里了，走於腸間，瀝瀝有聲，就是痰飲的一種症侯，這種飲就叫做痰飲。這個痰飲要分開，粘稠者謂之痰，稀薄如水謂之飲，擱在一起代言之痰飲，首一條就把痰飲部位、狀態都談了。 飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲，說飲後這個水不往胃腸去了，流到脅下，因為它在脅下懸著，所以叫懸飲，古人起名字啊，很有意思，就像懸在脅下似的，一咳嗽就引著脅下痛，甚至胸脅全痛，這樣謂之懸飲。懸飲與痰飲不一樣了，懸飲這個水流在脅下，你一咳唾這個地方就痛，這叫做懸飲。 底下是溢飲了，飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲，還有一種水流行歸到體表，它說四肢就是代表外界體表了，主要在四肢，使四肢感覺沉。這本來應該要汗出而不汗出，這句話說明溢飲大概都是表證的多，像咱們說那個大青龍湯，「傷寒，脈浮緩，其人身重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之」，那個指得就是溢飲。這個溢飲是個表證，水氣都積在體表，本來應當汗出，一汗出，水氣不能停蓄在這個地方，隨汗排除了；但是它不汗出那就流到四肢皮膚肌肉，所以身體痛重。那他流到四肢這個痛，跟我們講的濕痹之症一樣，也感覺沉，尤其四肢常痛，後頭講到風水的時候就有了，風濕風水這一類的，大概也都有外邪。上面這個叫做溢飲。總之溢飲就是本來咱們喝水都喝到腸胃裡，可是它溢於外，往體表上來；溢者溢於外，所以叫溢飲。 最後講支飲，咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲，支飲就是水飲從下往上跑，這個會波及到肺，後面說有肺水，就指這個說的。這個飲沖逆於肺，所以它咳逆倚息，咳逆，逆，上氣謂之逆了，就是咳嗽上氣了。喘而倚息，憑倚著東西呼吸，息，一呼一吸謂之一息，那就是喘得靠著東西而不得平臥。氣短，表示里有飲，這個支飲開始發於胃，往上逆迫，所以氣短；水飲壓迫橫膈膜造成喘，如果平臥往上壓迫嚴重，喘得就更厲害；坐著靠著水氣往上壓迫較輕點，喘就輕點，所以他不得臥。 其形如腫，咳喘的厲害，臉也要腫的，這咱們常見到過，這哮喘、咳嗽多有這樣的，有的眼泡還發腫，這就叫做支飲。支，就是由下以支上，飲往上沖逆，高到肺部，所以有咳逆倚息不得臥的反應。 別看上面文字很少，這一段考試經常出題，在《金匱要略》最完整的莫過於痰飲和水氣。這一節就水的處所、部位及形像分為四類，是根據這個來分的。底下就是與臟腑的關係了。 水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲。 這不是說水飲跑到心臟去了，不是那樣死於句下，這是這種水飲涉及到心臟的症候了，主要還是心下堅築，心下堅指的還是胃；築，就是悸，就是跳，跳的還挺厲害，這跳是屬於心臟，後世說是水氣凌心，因為心屬火最怕水，這涉及到心臟它還是要跳，事實上這個水也是在胃。短氣，胃裡有水就短氣、有水就惡水，我們要是想喝水都是因為胃裡頭沒水，胃中干，口中就發燥，胃裡頭有水就會惡水，而不願意飲。 這一段其實就是上面說的痰飲，痰飲往上涉及到肺就是支飲，有時水氣也涉及到心臟，造成心跳動的厲害，古人就說關係到心臟了，所以說水在心。 水在肺，吐涎沫，欲飲水。 吐涎沫，就是咳唾涎沫。水涉及到肺了，一定要有上面說的咳逆倚息，它這裡光提個吐涎沫，都是簡單來說的。這個痰，濃的叫涎，稀薄的叫沫，涎沫都來自於肺，與肺有關係，所以它說水在肺。那麼由於咳吐涎沫太多，傷了津液，所以咽干口燥，也願意喝水的。這是水在肺，說的是支飲，支飲與肺有關係的。 水在脾，少氣身重。 少氣身重，說明裡邊有水，胃有停水。剛說的水飲歸於四肢，當汗出而不汗出，就是身子重。這個就是一半是溢飲，一半裡面有痰飲的關係。 這個就部位上說，脾主四肢，古人是這麼看的，所以這個與脾有關係。另外中氣歸於脾了，水在裡頭礙及中氣，所以它少氣，事實上就是剛才講那個水停心下，壓迫著橫膈膜就短氣；身重呢，就是組織里有水，那麼由於脾主四肢，所以說水在脾，與脾有關係。 水在肝，脅下支滿，嚏而痛。 這說的就是懸飲，部位是在脅下嘛，是肝的部位，所以說水在肝。脅下發支滿，這是懸飲了。嚏而痛，上面說的是咳吐引痛，那打嚏噴它也是引痛，意思是一樣的，上面說的是四種飲，這裡說的是飲波及到五臟的表現，字句稍有變化，但是同一個意思。水在肝這和剛才講的一樣，不是水跑到肝里去了，不是那個事。 水在腎，心下悸。 心下悸，錯了，這肯定是臍下悸，水在腎，腎屬於下焦嘛，水在哪動哪就跳，所以心下悸應該是胃。這裡是臍下，在下焦這裡動，部位上屬腎，所以叫水在腎。 那麼這兩項，上面說的是四類飲，下面又說五臟的水，同是一個問題，由兩個方面來看。就水的形像、部位來說，分成四類；就它這個部位關係到五臟所主上說，分成五臟的水，其實是一個，你們好好看就知道了。這就是觀點不一樣了，站在五臟上來觀察，五臟各有屬主證，脅下肝所主，脅下有水所以說水在肝，那麼其它也是如此的。 夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。 心下就是胃，留飲者就是飲留而不去的意思，換言之就是胃裡有水。水性寒，所以背後與胃相當的部位覺的寒冷，如手掌大那麼一塊，這是自覺症。上面說的五臟有水是各有症侯，這個呢說水留在哪，哪就有症侯，如留在胃，其人背寒冷如掌大。 留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已(一作轉甚)。 它這小注轉甚是對的，咳嗽輒已不對，輒已抹掉，還是後面轉甚較對的。他說如果這個留飲留在脅下這個地方，那就是懸飲了。這裡說脅下痛引缺盆，我們前頭說痛飲脅下，缺盆就是心口窩這個地方了，也是在脅下這個部位，不過是偏正稍有差異，同是一個意思，不過是語詞變化了。咳嗽則轉甚，平時不咳嗽也感覺痛，如果一咳嗽牽引到這個地方痛得厲害了，那麼十棗湯證就是這個樣子。 這痰飲留在脅下這個地方，造成痛引缺盆，要是你咳嗽、喘氣、或是打嚏噴，這痛引缺盆變得更厲害。這裡主要就是細說懸飲的症候。 胸中有留飲，其人短氣而渴。 這裡指的就是支飲了，不過前頭不是又說水在肺，吐涎沫嘛，所以這指是既是肺飲，也是支飲。這飲怎麼跑到胸中去了？它由肺往上沖逆，水氣波及到胸中，不是水跑到胸中了，跑到胸里那就是胸水了，古人的意思不是那個意思，它是水氣往上沖逆，胸中有些症候發作，主要發作什麼呢？就是咳唾涎沫，其人短氣而渴，短氣還是因為胃裡面的水，心下有水了，這說的就是支飲。 四肢歷節痛，脈沉者，有留飲。 這個文字是錯的，前頭都是因為有留飲在什麼部位，所以怎麼怎麼的。這節先提出四肢歷節痛，就是四肢痛重，雖然這光提個痛沒提重，可是它當然也重了，因為裡頭有停水嘛，那麼這個指的是溢飲呀。 脈沉是裡面有水飲的一個脈應，脈得諸沉者，當責有水嘛，這就是有留飲。留飲留哪了？留在四肢了，留在四肢不就是溢飲嗎？這跟上頭對照著看就清楚了。 膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。 這就是咱們說的外邪內淫這種老年氣管炎說的。他說膈上病痰，他不說膈上有飲，他不像上面說的有飲在膈上，他不是的。這塊是病痰但是當時不顯吶，指的是什麼呢？就是滿喘咳吐，這個病發作起來呀，又滿又喘又咳嗽又嘔逆，咱講的小青龍湯證就是這個東西，平時不顯，反正裡面有痰，咱說有痰喘就是指這個東西。 他發作的時候，平時不顯，一有天氣變化，遭受外邪了，就是有外感了，受了風寒就誘發，發作的時候就怕冷、發燒，就是表證了，那他裡面有潛伏的痰，就是飲吶，換言之就是水氣，那他裡面潛伏的痰飲在這時就起作用了。 這外有風寒之邪，內有潛伏之飲，他一發作起來，不但發熱惡寒，而且背痛腰疼，這一切都是的表證；而使目泣自出，淌眼淚、流鼻涕、打嚏噴、咳嗽都來了。其人振振身瞤劇，這個身瞤劇可以有兩個解釋，一個是他喘咳的身動的挺厲害；另一個因為裡頭有水飲造成筋惕肉瞤，這個我也想他不是，這個他說的應該是由於咳喘相當厲害，他咳喘的時候身體是振動的，同時發燒怕冷、身體痛疼，目泣自出。咳喘這個病咱們在臨床上經常見著，並不是那個水氣動經，身為振振搖，不是那個。 這種病怎麼叫伏飲呢？平時不顯，可一發作他顯了，所以有這種情況就像支飲似的，所以叫伏飲，伏者潛伏，他平時伏潛的像好人一樣，他不感冒，沒到冷的季節的時候，就像正常人一般，要是遇到天冷的季節，受到外感誘發，外感連同裡頭的痰飲一起發作，症侯都相當嚴重，就像他剛才所說的。 所以這個飲呀在這塊說，平時很明顯能看著的叫留飲，平時不顯的叫伏飲，因此他用的字眼也不一樣。他說膈上病痰，換言之膈上有痰病，但平時不顯，一發作起來滿喘咳吐，發熱惡寒，背痛腰疼，目泣自出，身瞤動也相當劇烈，那麼這個叫伏飲，伏飲的意思就是平時潛伏，這個病很多。 這都是根據飲有四類，然後說影響到五臟的症侯，也可以說水在五臟，這麼樣來看。另外呢，不但這樣，水在哪，哪就是一定有症侯的。總而言之，離不開這四種飲，就這四種飲，他反反覆覆的說明，你這麼觀察也行那麼觀察也行。你說那個留飲，在脅下，那也可以，那也就是懸飲。 然後他把咱們平時一眼就可以看到的水飲，叫留飲；一種平時他沒有，他受了風寒之邪了才發作，叫伏飲，就是咱們說的外邪內飲的這東西，這個發作起來非常之凶，所以這個伏飲古人也就這麼說，這伏飲所在地方非常的深，平常不顯，不過這都是想像的說法了，我們知道就是飲在這潛伏著。底下繼續講，這個飲的來頭也是不一樣的。 夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣。 這個病人，指得的是得傷寒病的人，他這個書叫傷寒雜病論嘛，裡頭都是大病，大病的人胃都不好，胃未整個恢復，雖然欲飲水，可以稍稍與飲之嘛，在傷寒論都講過了，依法救之，水呢，你給他一點一點喝，你別大灌，「以水灌之，必喘」，多喝水也要喘的。 飲水要多，必暴喘滿，因為他胃不消化，不像好人那個胃，飲多少都在胃裡堵著，在這擱著呢，壓迫橫膈膜就滿，首先心下那滿，接著壓迫橫膈膜，阻礙呼吸，他就要喘。所以病人如果喝水一次喝多了，必暴喘滿，是要發生這種情況的。這種情況是什麼呢？就是痰飲病嘛。 凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣。食少，還是食欲不振，胃裡消化不良，表示胃氣虛弱。那麼胃虛的人，他飲多，這個飲流到胃裡頭去，可是他因為食少，這個胃還是弱了，弱了不但消化不了谷，水也不消化了，所以水停在心下，停在胃裡頭，甚者則悸，如果厲害的話，就影響到心臟了，心要跳。微者短氣，輕微了也是要阻礙呼吸而短氣。 這個仲景的書里常引用這個症候，像短氣呀、少氣呀，全都是有水飲，我們以前也是這麼講的。在胃裡有停水，程度輕微的，他要短氣；厲害的，就要心跳，所以心跳、心悸多跟水飲有關係，上面不是說水在心，築築然跳動，心跳的非常厲害。總之，他說這個人食少飲多呀，可以發生兩種情況，如果停水多那，就是甚，甚者會怎麼的呢？就要心悸；輕的話，他即是水停在心下了，他要短氣。 脈雙弦者，寒也，皆大下後善虛。脈偏弦者，飲也。 這個弦脈，主寒、主水飲、主痛、主少陽病，都是弦，一個脈主多種。一般來說，這個飲脈弦，而且這個弦現於一隻手，大概右手多，這什麼道理，水屬於氣分。要是瘀血症，你們可以體會，凡是血症，他這脈不正常的現象都現於左邊，不但脈現於左手，而且身體部位也在左邊，咱們講桃核承氣湯，少腹急結，也是偏左邊，你們遇到這個病可以按一按，這個小腹急結的部位也偏左邊，這是古人的經驗。據我觀察，可能是心臟在左邊的關係，他這個血分大概都偏於左，氣分偏於右。 這水屬於氣分，不是血分，所以在仲景的書管他叫陽氣，氣屬陽，血屬陰，所以關於津液，他叫陽氣，這與後世看法不一樣，所以拿後世注《傷寒金匱》常會搞錯。 脈弦，如果他兩個手都是呢，大概都是寒，為什麼是寒呢？由於下之後，中虛生寒，那麼他在這地方說，大概下的也是這個水。雖然水飲有下之症侯，可是不能遇到有水飲就吃瀉藥，像十棗湯也下水了，後頭講很多，不應該下要是下了，不僅一隻手脈弦了，兩手都脈弦了，就變成虛寒的狀態。 所以他是個倒裝句，本來他應該是這樣的，「脈偏弦者，飲也」，擱前面；「脈雙弦者，寒也」，擱後頭就好了，這樣就容易理解。總之脈由偏弦變成雙弦，就是由於大下後容易發生虛，虛極生寒嘛。 肺飲不弦，但苦喘短氣。 一般的飲是多弦脈，但肺飲卻不弦，這個可以看出來，咱剛才講的屬於肺飲的都有外邪的關係，他都是咳逆吐涎沫等等，它都有外邪的關係，所以他就是浮而不弦了，但苦喘而短氣，他怕你不明白，這苦喘短氣都是有外邪的關係，所以擱個肺飲不弦。 支飲亦喘而不能臥，加短氣。其脈平也。 支飲與肺飲同是一個病，咱們前頭也講過，這裡他也反覆再講。這個支飲也喘而不能臥，加上再短氣，這不還是內飲外邪嘛，他這個脈和肺也一樣，他就是肺飲嘛也有外邪，他也不弦。 病痰飲者，當以溫藥和之。 這都是另一節，不是一大塊，他這個書都放在一起了。病痰飲者，頭一個四飲中不是有個痰飲嘛，這就是指那個痰飲，前面說過是痰飲都由於胃虛，胃虛才停飲，胃要好他不停飲，所以痰飲大概都是胃不好，所以他停飲，飲是性寒了，這飲寒再加上胃虛，所以當以溫藥和之。痰飲是不能隨便吃瀉藥的，應該以溫藥和之，這是原則上的說法。剛才那些問題差不多都用溫藥，想法調理胃，胃不好，痰飲好不了。 心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。 這個方子咱們講過了。心下有痰飲，就是胃中有水飲了。胸脅支滿，他這個胃有飲呀，都是胃虛，這個寒飲乘著胃虛都往這上來，人感覺胸脅支滿，從下往上謂之支，就是咱們感覺逆滿。水往上沖呢，人腦袋就暈。目眩，就是頭暈，眼花繚亂，就是眩暈。苓桂朮甘湯主之，這是我們常用的。 為什麼擱苓桂朮甘湯呢？這主要是胃虛，這氣從下往上沖，所以桂枝、甘草治氣上沖，另外加上苓朮使水從小便走就得了，這也是所謂溫藥和之之法了，你看這藥哪有寒藥，都是溫。 這就是根據痰飲上來的，這個在心下部位屬胃，所以也是痰飲的一種了。苓桂朮甘湯咱不生疏，這個在傷寒論里講過了，它主要治胃水，胃有水就容易目眩、頭暈呀，所以用這個藥大概都有茯苓、朮，這個茯苓、朮都治頭暈、頭眩，尤其茯苓治心悸。茯苓雖然也治頭暈，但沒有朮和澤瀉好，這朮跟澤瀉治暈很有力量的。 那麼這個方子呢，茯苓、桂枝、白朮、甘草，重用茯苓四兩，桂枝、白朮各三兩，甘草二兩。這個方子呢就是降氣沖、利小便，你給水找出路了，大概這個痰飲都由小便利之，另外可以擱個溫中健胃的藥，不過得看情形了。 夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之；腎氣丸亦主之。 短氣有微飲，這句話跟我們前頭說那個一樣，「水停心下，甚者則悸，微者短氣」，這句話就根據那個。短氣有微飲吶，所以這個胃停水不厲害，他不是甚者則悸，要是心悸那停水厲害，只是短氣不過有微飲而已，就根據上面那個來的。所以他這個書你各方面都得好好看，沒有他那個，這句話不好解釋，解釋起來費勁，總之，他就是根據那句話來的。 所以同是胃停水那個飲吶，應當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，就咱上面說的，利其小便而去其微飲就可以。腎氣丸亦主之，腎氣丸也利小便，對於利小便，去微飲的作用，這兩個方子相同的，但兩個方子應用不相同。苓桂朮甘湯治的是實證，腎氣丸是虛證，我們用的時候還是要詳細分這個證的虛實，該用哪個用方子用哪個方子，名有不同的症侯。 這個腎氣丸也講很多了，有治小便不利的時候，像那個少腹不仁，小便頻數呀；消渴，飲多少小便多少啊，這個情形大概都屬腎氣丸。苓桂朮甘湯沒有，苓桂朮甘湯它是氣沖。而根據藥物來分析，腎氣丸以地黃為主，它大量用地黃，而且有桂附，主有熱寒之象；苓桂朮甘湯沒有。所以我們在用藥，雖然他提兩個方劑，它們都有利小便去微飲的這個作用，都有，但是用的時候還是要選一個適應的方劑，該用哪個用哪個，他這個書全是這樣，所以我們對這個方劑必須弄清楚。 苓桂朮甘湯，它有這個目眩、頭暈，這在腎氣丸上很少；腎氣丸沒有朮，朮治胃停水的，所以它絕對不治胃停水，為什麼呢？腎氣丸裡頭有大量生地，要是胃有停水吃這個不行。這兩個方劑詳細分，應用的並不是一樣，就利小便去微飲的作用來說相同，但該用哪個方子，得用哪個方子才有效，用錯了，不但沒效，就有害，哪個方劑都如此的。 病者脈伏，其人慾自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。 病者脈伏，咱們說脈沉為有水，這個伏比沉更厲害，所以這個水更重。古人說這個脈伏，你得推動這個脈管才能摸到，足見他沉的更厲害，這個脈不但沉而且也微細，這個飲最重了。 病者脈伏，其人慾自利，這個人希望瀉下來點好，而利反快，雖然下利，反到感覺暢快，不苦於下利，也就是說這個人脈伏、下利，但下利他高興，一下利他感覺舒服。利反快，一下利的時候感覺心中暢快。雖利，心下續堅滿，雖然他老這麼下利，可是「心下續堅滿」，心下就是胃這個地方，還是像石頭那麼硬，一般來說，經常下利，胃裡頭的停水應該就少，按起來也就不那麼硬滿，可是儘管不停下利，心下按之依然硬滿，所以他說「雖利，心下續堅滿」。 「此為留飲欲去故也」，為什麼繼續堅滿呢，他說這是裡頭的留飲要去的關係，當然不是留飲自己要去，是身體起了反應想要把水排出去，但是限於自然良能還達不到將它排出去的地步，因此組織起了這個心下堅滿反應，所以水要真結了，更硬的很，它不是水的本身，它是那塊組織起了這種的症候。這就是水要出去，所以生理上反應也有這個，它下利，利反快，但雖然下利，心下續堅，還是堅、還是滿，一點都不減輕。這就是留飲不去，在哪不去？就是在心下不去。 「欲去故也」，這塊有留飲不去，所以這個病的機轉上看出這個問題，在人的身體的本能上打算把他驅逐出去，所以下利，但是自然良能他達不到，雖然下利了還是那個滿法，就是欲去而不能自去，就是這個道理，這個說得挺好的，所以怎麼樣呢？所以乾脆用下水的法子，他用這個甘遂半夏湯主之。 甘遂下水的力量相當凶了，咱們在大陷胸湯時講過了，甘遂半夏湯這個方子它有甘草，跟甘遂是個相反的藥，甘遂不能跟甘草擱一起，但它給擱一起去了，於是他用蜜解這個藥毒。這個方子不是可以用甘草，但是因為這個病挺急迫，心下老這麼堅滿，他有個急迫情況跟著，所以甘草就應該用。這個方子我倒用過，一點不藥人，我用它治過一個肝癌，他這個腹水用這個藥真好使，可是這個人終究是死了，但活了挺長期間。 甘遂下水是沒問題，半夏下氣也利水，兩個擱一起呢就治心下堅滿。芍藥、甘草是治腹攣痛的，腳攣急不是芍藥甘草湯嘛，他這個心下這麼堅滿，肚子也要發攣急，其碼要拘急，所以他用芍藥，或者他也會痛。假若心下堅滿，二便不利，腹較攣急，拿手按也有抵抗，這個方子可用。不一定要痛，如果有痛更是芍藥證。 芍藥這個藥咱們說它有收斂作用，但古人說它利水，這在臨床上沒有很好的體會，可我們治下利呀都用芍藥。一是治腹痛，二是說芍藥於下利有好處，可能是去水分。那麼在一般利尿藥裡面擱它很少，由於這些矛盾看法，我們不敢確定它是不是一個利尿藥，不過它治腹痛、治脹滿是肯定的，芍藥在這裡主要是治腹脹感、腹發攣急。 腹攣急，同時上面是心下堅滿、二便不利，這個甘遂半夏湯是可用的，這我敢負責任，不會有什麼中毒現象，我用過嘛，挺好使的。 可是甘遂它是毒藥，在臨床上應用上咱們對於一般的肝病的有腹水啊，最好不要用它，迫不得已，我們用的時候，扶正的藥還是要加的，那十棗湯就是，大棗大量用可以，但能夠不用它，還是不用好。因為治病把胃氣治壞了，再有腹水那非死不可，那活不了，甘遂這個藥是猛勁的瀉下藥，有毒，對肝很不好。 雖然書上提到這個，他說的這個很像肝硬變引發的腹水，肝硬變腹水你看吧，心下堅滿，尤其上腹部他往外，他特別硬而滿，還老是那樣子，還不見消。也就因為這個，肝癌腹水我給使上了，那個效果還是相當好的。後來我再沒用它，因為這方子開了，藥房他不給你抓，甘遂反半夏，十八反都知道，你還得下注角，不然的話他不給抓。 脈浮而細滑，傷飲。脈弦數，有寒飲，冬夏難治。 我認為這兩句話有問題的。脈浮而細滑，這個是傷飲但是沒到水飲的程度，就像咱們傷食一樣，這僅僅傷於飲，這人飲得多，尤其為水所傷，但沒達到水飲的程度。所以脈浮而細滑，這個細滑，就是水分多了，血液它不會多，因此血少脈細，但這個滑呢，血液里水分多它也滑呀，所以說這個是傷飲，脈浮而細滑說是傷飲，這還有情可原，但事實上這也不一定，不是脈浮而細滑就得傷飲，不能這麼看。 底下這個更成問題了，脈弦數，有寒飲，脈弦數其碼就不對，脈弦數是個熱像，別看脈弦有時主寒，要是主寒時，它是一個寒實，不過弦數他這個是太過的脈像，弦與數配在一起時，大多都是熱，上頭說「脈弦數者，風發也」，咱們講的瘧病都有的，那時怎麼能有寒飲，所以我認為這個是個錯誤，而且冬夏難治，更讓人不可解，拿脈定證也不是張仲景的說法，這恐怕也是後人加的。這兩句話可能從哪錯擱在這，不好解釋，咱們先擱在這留以後再研究，我看它有問題。底下這個正段，說十棗湯證。 脈沉而弦者，懸飲內痛。病懸飲者，十棗湯主之。 這是正證，脈沉，表示胃有水了，弦者主痛。這個弦脈呀，咱們講那個小建中湯證也有，它那個脈弦，一方面主少陽，一方面主里急而痛、少腹急痛，所以腹急痛，脈也弦。懸飲內痛，這個是牽引痛，所以脈也弦，不是說脈沉主里，脈弦主水，一般注家都這麼注的，我看不是這樣的，因為一個脈沉就夠了，脈沉就是有水飲，脈沉當責有水嘛，所以脈弦這裡就是主痛，因此底下跟了個懸飲內痛，就像我上面說的懸飲症候，那就用十棗湯沒錯。 十棗湯雖然看著挺劇烈，甘遂、大戟、芫花這三藥都是下水的峻藥，也都有毒，但這裡配伍的方法非常的好，先把這個三味藥，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，肥的、大的，肥大棗不是那個小棗了，肥大棗十枚分量也不輕了。取八合，先把這個棗煮了，用一升五合的水，現在就是一碗半水，煮剩八合，剩了一半了，把這個滓子去了，然後把那個藥末擱裡面，強人擱一錢匕，羸人可擱半錢。平旦溫服之，平旦就是一早，不下者，明日更加半錢，不讓你一天一直吃，所以這個藥劇烈，那麼這天早上吃，吃了它不下，藥還是不及病，第二天再稍加點。吃毒藥應該這樣的，這個地方都說的挺好的，對於古人慎重的地方值得咱們學習，不要一下子給人弄多少，當時治壞了就傻眼了，一點點增加。得快下後，糜粥自養，快下後不要連著吃了，就要喝稀粥，這胃因下也受了傷了，這是原書上。 我就根據這個煮法，我把這個大棗加大量，大棗我用過一斤，就咱們市斤，其碼也要用半斤，我也不是擱藥末子，我把幾味藥呀也都擱二、三錢重，三錢也擱過，二錢也擱過，都行。大棗多，要拿大砂鍋了，一斤大棗也這麼吃，擱大砂鍋，小砂鍋擱不下，那個棗不要有蟲子的，好好挑挑，要把棗煮到什麼份上呢，煮爛熟，棗核、棗皮都不要了，就留湯，這個湯很多了，連棗肉都擱裡面，然後把三個藥下裡頭，煎這麼一會，再把這個藥撈出來也不要了，就這麼的拿棗湯子當飲，一會吃一點，一會吃一點，一下了就不要吃。 這個非常好，肝炎腹水我也這麼用，太頑固的，一般藥不行了，我就這麼用，這個病人沒傷，吃來吃去，他這個肚皮發皺紋了，一發皺紋就要好了。很好使，尤其胸水最好使，他不是治懸飲嗎，表示這飲在上頭，所以對胸水十分有效，這我用了不少次了，所以本來是個毒藥，因為他大量用棗沒問題的。像現在我們用克，那麼一個藥擱 6克，這問題不大的，先把大棗弄好了，把它擱裡頭，煎一會把藥撈出去扔了，就這麼煮，我治過幾個都挺好。 病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。 病溢飲者，這個就是有表證了，「水飲流到四肢，當汗出不汗出」嘛，所以他就有表證了。他自己不出汗，大夫得讓他出汗，他有表證啊，所以當發其汗。大青龍湯主之，大青龍湯起這個作用，發汗、去水氣，小青龍湯也有這個作用，但這兩個方劑應用也不一樣的。 用大青龍湯這個藥，得他不汗出而煩燥，因為它有大量石膏，他這個口乾甚至渴，其碼他口舌要干，而且惡寒相當厲害，然後脈浮緊。小青龍湯則不然，他不渴，口舌也不干，要是口舌干就不敢用乾薑、細辛那麼熱的藥了，然後他有些肺痿狀態，咳嗽喘息等等的，身上也浮腫，同時有外感的，就要用小青龍湯。 所以這兩個藥，在發汗、去在表水氣的作用是相同的，可是兩個方子適用的症候是截然不同，所以在臨床上要注意，該用小青龍湯不能用大青龍湯，該用大青龍湯有小青龍湯不行。 大青龍湯，咱講過的是麻黃湯和越婢湯合方，什麼是越婢湯？越婢湯就是麻黃、生薑、大棗、甘草、石膏；而麻黃湯是麻黃、桂枝、甘草、杏仁。這個方子在《傷寒論》里論的非常好，他本來是傷寒但是寫個太陽中風，那麼太陽中風應該汗出，可是他不汗出，然後脈浮緊，煩躁，身疼痛。這個煩燥，它就是根據越婢湯來的，越婢湯這個藥，它是治汗出的，咱後面有的，它治風水，用來發水氣的。那麼治水氣，本來應該是吃越婢湯，但是他沒汗，越婢湯得有汗，沒汗這不能用，所以擱個麻黃湯在一起。總之，這也就是越婢湯證應該出汗而不汗出，那麼這個人發煩燥，才能用大青龍湯，所以這地方我在講《傷寒論》時講的很清楚，講的時間也很多，可以看看以前的講稿。 一般的注家不是這麼說囉，說這個呀又有中風證，又有傷寒證，風傷衛，寒傷營，營衛兩傷，這個扯的了，它不是這樣的。這個與麻黃湯不一樣，雖然在症候上很像，有脈浮緊，身疼痛，發燒怕冷，不汗出，但是還有個煩燥，麻黃湯證他不煩燥，這個煩躁是本來應該汗出而不得汗出的煩燥。所以他原文呀，字句用的相當的好。 這個方子發汗非常的重，因為麻黃的用量相當的大，麻黃又配伍了桂枝在一起，所以這是個大發汗藥；可是麻黃與石膏配伍一起，它又治汗出，像方才說的越婢湯，它麻黃和石膏配一起是治汗出的。大青龍湯證它無汗，所以得擱上桂枝，擱上桂枝後，這麻黃要大出汗，雖然有石膏他還是要出汗的，因為麻黃的量非常大，所以那個人身上感覺特別惡寒，這個惡寒比麻黃湯的惡寒厲害。 我頭兩天感冒就吃這個方子，但是沒有那麼怕冷的，我就吃一回大青龍湯，這個方子挺好使，發水氣它也好。發水氣也必須有大青龍湯證，沒有大青龍湯證不行，其碼他得沒有汗，口舌干，發煩躁，甚至於身上疼這都得有的。那麼小青龍湯呢？身上疼，發熱惡寒這都有的，但他絕不口舌乾燥，更不能渴，所以這兩個方劑必須要分清。 底下這個小青龍湯，這個麻黃用量非常少了，才三兩了，是大青龍湯一半，芍藥、五味子、乾薑、甘草、細辛、桂枝、半夏，它治水氣是可以治的，但是它主要治咳喘，五味子、乾薑、細辛、半夏，這都是祛痰、下氣、定喘、治咳的藥，如果有這一系列問題的溢飲，當然可以用小青龍湯的。它這個發汗沒有大青龍湯發汗的厲害，因為麻黃用的少了，但是這個藥偏溫，真正有熱的，一吃這個就壞。咱治喘也是的，假設真正邪熱特別重，你吃這個藥他能夠吐血的，這個大家要注意。如果他有煩躁那你千萬不要吃它，就算是要吃它，也得加石膏，小青龍湯症兼有煩燥要加石膏的，要是沒有上面說那些情況，尤其是治單純溢飲，它不如大青龍湯。 所以他提出兩個方劑的情形都是以第一個為主的，雖然說「大青龍湯主之，小青龍湯亦主之」，但是這個溢飲以大青湯為多，也有小青龍湯，不是沒有，所以他說也主之。 上前那個苓桂朮甘湯和腎氣丸，因為這個是痰飲，苓桂朮甘湯多見，腎氣丸證少見，所以他把苓桂朮甘湯擱前頭，但是去微飲、利小便這兩個方劑作用還是相同的，有腎氣丸證的當然還得用腎氣丸。今天咱們講到這吧，這一章太大，和前頭講的痙濕暍那個濕，這濕、飲、水氣都是一個東西，都是水，那麼他分成三章。痙濕暍這個濕專門對濕庳、風濕相搏的關節痛，擱在濕里；關於浮腫的這類病，或裡頭腫，大概都擱在水氣篇里；那麼這章這個限於痰飲、咳嗽。這些東西都是一個，那麼這一點在咱們中醫里還是一個發現，西醫不管你痰飲不痰飲，他也不注意這個，可這個我認為這很重要的事。 中醫有這麼幾項，這個水氣、宿食、再就是瘀血，這三個問題是所謂有病的主要原因。西醫是注重病原體了，有什麼病就有什麼病菌，但是假設人身體根本沒毛病，是不容易傳染的，這毛病哪來的？就是吃，再一個就是不注意衛生，跌扑、受外傷形成的瘀血了等等的，遺傳的更不用說了，有這些的關係，形成像我們講的伏飲，你身上潛伏到水、食或者有瘀血，再外頭有傳染病就危險。這個很符合辨證法，外因通過內因造成疾病嘛。 你看病菌還是外因，你身體真好，那個病菌在你身體繁殖不了，所以你身體不好在哪呢？就是剛剛講的那些，所以咱們研究的中醫，這幾個都是大分量，如水、食，所以中醫的瀉下藥也多，利尿藥也多，這裡頭大家要研究都能研究出點東西，另外瘀血、一般中醫重視的陰虛，還是血上毛病。這都不是外來的，就是身體上的有了這些東西潛伏，減弱身體的抵抗力，外界的東西才能在你身上，有他合適土壤他才能生根，古人有句話物必先腐，而後蟲生，那挺好的，一個木頭沒腐爛，他不會生蟲子的。我認為這是中醫的一個很獨到的發現，現在西醫不注重這些，僅管談血管栓塞，對血栓的形成他不像中醫的看法，對於瘀血證他更不聽，但中醫在這方面有些很寶貴的東西。 像我說的水氣，把這個濕、飲、水氣這三章集中看一下，看這水氣在人身上會有哪一些症候的發現，把他整理一下不是很好的文章嗎？還是挺有用的，瘀血也是，瘀血後頭還有，尤其婦科全是，所以這幾章我講的較細緻一些，還是挺重要。 膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓、芒硝湯主之。 現在開始說關於支飲的問題，這一段就是。膈間支飲者，這個膈就指胸膈膜，支飲本來是胃停水，它向上沖逆，因此膈間支飲就是胃停水沖逆於膈，所以叫膈間支飲。究竟這個飲並不在膈，是由於胃裡水飲往上沖逆於膈，所以叫膈間支飲。 其人喘滿，這個水從下往上，壓迫橫膈膜，涉及到肺，既感覺胸滿，也喘。心下痞堅，有兩層意思，一方面說的是心下痞硬，他是個人參證了，因為他胃虛了，凡是有水飲的多有胃虛的，堅比硬還尤其甚；另一方面心下痞硬，同時有水結在裡頭，我們後頭就講了水氣病就有了，「心下堅大如盤」，就是水飲所作，水飲結的厲害，更厲害的它就堅硬。這個心下痞堅就有這兩個問題，一個由於胃虛而心下痞硬，同時又有水結的關係，所以他擱個心下痞堅。 面色黧黑，黧就是黑赫色，再加上黃，面色發黧黑這是水質色，內里有水飲的，面色常黧黑。其脈沉緊，診這個脈呢，緊本來主實、也主寒，和弦脈一樣，也主飲，但這個主飲而且偏於實，就症候上說偏於實，所以緊和弦都是太過的脈。 得之數十日，醫吐下之不愈，就上面所說的，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，這全是支飲所作，這個病已經有幾十天了，這個醫生用過吐下的方法，病都不好。木防己湯主之，木防己湯在後頭有，後頭我們再解釋。虛者即愈，如果吃這個藥，這個病偏虛，那麼吃了就好。實者三日復發，如果實，當時也能好，但三日後一定復發，再吃這藥就不好了，應該原方子去石膏加茯苓、芒硝湯主之，加茯苓去水、加芒硝去實。 我們看看木防己湯，你看這裡面人參大量的用，人參擱四兩，他就是心下痞硬，由於胃虛停水，水往上沖逆，所以膈間有支飲。另外桂枝治氣沖，他往上沖逆，所以桂枝降氣沖逆，不讓他往上。另外木防己是去水的，木防己這個藥去水相當有力量，大量的用他能通利二便。石膏這個藥不只是解熱，我們常用以為解熱，事實上它能稀薄這個痰，心下痞堅，這水結的相當深，石膏它就能稀薄這個痰，這是第一；第二它也治喘滿，看《神農本草》就有，石膏也治喘滿。 所以這個方子主要治水飲，心下痞堅和喘滿是一個主要症候，沒有喘滿、心下痞堅用這個藥是沒有作用的，中醫治病就講辨證。這一章講的相當細，同是水飲，不說其它，單單就支飲來說吧，支飲的症候不同，中醫治療也不同，但拿西醫觀點說都是有水飲，水飲是病因，去水飲不就治好病了嗎？不行。他有什麼症候，得以什麼徵候來解決水飲問題。這個喘滿、心下痞堅，你可用這個藥，這個藥也去水飲的，但是得根據這個情況才能治，否則有害無益，這是一個。這個方子特別好使，所以我們只要其人喘滿，心下痞堅，像心臟性的水腫都可以治，不過你得有這個症候，沒有這個症候，不是遇到水飲用這個藥，那不行的。 一般這個支飲影響到喘滿、心下痞堅有這個現象，就可以用這個藥，這個藥常用最好使了，藥也簡。那麼如果實，實就是大便秘結了，裡頭實，下不去，光用這個去水去不掉，降沖氣可以降，但水去不了，還得加茯苓以利水，加強去水的作用，同時芒硝以瀉之。這兩個方子本來是一個方子，用這個方子的時候，如果這個人有心悸、心煩，可以加茯苓，茯苓後頭有他的作用，大便再秘結可以加芒硝，把這兩個方子合在一起用，所謂一方二法了，這是第一個，講的是支飲了。 心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。 這也是支飲，如果以為支飲就用木防己治吧，這個就不行。這個苦冒眩，冒者就是腦袋沉，如帶個重東西似的。眩者，眩暈，頭暈目眩嘛。這個也是支飲造成的，就根據這種情形而來去飲，他用的是澤瀉湯。澤瀉是個甘寒的藥，入胃，它去胃水，這個朮更是了，咱們現在常說朮健脾，健脾就是健胃，治胃裡有停水最好了。 那治腦袋眩暈、水飲所作，大概用的利水藥有三種藥，以澤瀉最有力量，但澤瀉性偏寒，如果病並不是那麼有熱，還得配伍朮，因為朮是個性溫的藥，它苦溫，去胃水，也治頭暈、治頭冒，所以這兩個藥配伍起來，可以治這個苦冒眩者，以冒眩為苦，那程度是相當得厲害。再有一個藥，茯苓也治，但茯苓治眩方面，不如這兩個藥有力量，可是它治心悸，是這兩個藥都不能治的，後頭要有的。 所以中醫治病不是有水飲去水飲就行，你看這個就知道了，讀這個書非要在這下手不可。同是治水飲，其人喘滿，心下痞堅用那個木防己湯，用這個澤瀉湯絕不行，雖然這個方子也治水飲，也去水飲，但是上頭那個它就不能治；可要是苦冒眩，非用這個澤瀉湯不可。所以仲景這個書，古人的所謂經方法律甚嚴，我們唯獨在這上面才能治病，現在辨證只是辨個水飲，以為去飲就行了，那治不了病，你得看什麼情形，根據那個情形給藥，底下接著再看。 支飲胸滿者，厚朴大黃湯主之。 這個支飲，它是里實，飲不往下，氣下不去，往上去，所以胸滿。那麼支飲本來就往上，所以胸滿更明顯，那麼這個你用上面的方子治也不行。 厚朴、枳實這兩個藥，咱都說它消脹，它是消食，不過也治停食，也治停水，它消食、水的這種脹滿。那麼這個證屬實，大便又不通，你還得加大黃，所以這個就是小承氣湯，他是把這個厚朴、枳實加量，改叫厚朴大黃湯。 這裡有個問題，大黃的量很重，我們一般要用，可不能這樣用。看看這個方劑，一劑是兩副藥，勻兩次，古人的一兩合現在三錢，你們看上面寫六兩，合現在一兩八，一兩八除二那得九錢，我的天，九錢給人吃那不得瀉稀拉胡塗，所以古人的這個方劑有些地方恐怕是有錯誤。 我們用這個方子，厚朴、枳實量大點沒問題，大黃頂多用10g，三錢，事實上6g效果就滿好，絕壞不了事，你要是照這個分量用可是成問題的，一次 9錢，就是27克太重一些，所以讀古人書你不要死於句下，他這也許是個錯誤。 支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。 這個就是逆反的太厲害了，痰飲壓迫這個肺，這個也不能用小半夏湯去痰，得用葶藶。前頭講那個十棗湯，芫花、大戟、甘遂都是下水的藥，各個用法還是不一樣。這個葶藶是治水停在上面，治所謂肺水了。這個水影響到肺，這時候下水得用葶藶，用甘遂、大戟、芫花全不行，雖然也都是去胸部這裡的水，可葶藶它特別在上面，所以在肺痿里也提到了葶藶大棗瀉肺湯了。 支飲不得息，不得息就是呼吸困難。這個得趕緊用葶藶大棗湯瀉其肺，瀉肺就是瀉肺里的水、痰了。葶藶也是治水的，也不是治旁的，但是他是不得息了，與小半夏湯治嘔是不同了，這個嘔你若是用葶藶大棗瀉肺那不行，真不行，這很清楚。 我們辨證既要辨病怎麼來的，同時得就他反應的症候而來適應這個病來治療，像這個你得就這個水飲反應的症候來治，根據症候選擇去水飲的方法來用去水飲的藥物，中醫看似好學，事實上又不好學，這個地方非常細，只有從這下手，在臨床上才能更好治病。 嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。 這胃有停水的人要吐，尤其是支飲，它往上沖逆，人就要吐，吐出來胃就幹了，他就要渴，所以說嘔家本渴。渴者為欲解，要是渴的話，嘔就要好的，這是按一般的停飲的嘔吐說法。今反不渴，這個他嘔吐之後，也渴，渴完了一會，他就不渴了，那就是有支飲。 這個飲啊，隨吐隨聚，他這個飲從下往上支上。這趕緊得吃藥，他用小半夏湯。你看這方藥又變了，半夏、生薑都去飲，咱們說生薑散寒去飲，半夏是降逆去飲，也都是去水的。你看因嘔的水飲，治咳滿的法子就不行，這還是因為這個水飲，而且這藥也是去水。 所以這一章講的最細，我們必須理解到這個地方，這個書才有用，那麼我們才會治病，不止痰飲這樣，其它病全是這樣的，不是逮一個因素就能把這病治了。所以中醫與西醫不一樣，西醫把這個病名掌握住就這麼治，病好不好，不是當大夫的責任，中醫不行，有水飲治水飲不錯吧，雖不錯但不行，他是嘔不是咳，那你給治那個咳的藥，不但治不好病反而有害，所以還得細辨。所以在中醫不是去水飲的藥就能治好水飲的病，旁的病都是。 腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。 這就是我們前頭講的昔盛今瘦那種痰飲了。痰飲這個水呀，都走於腸間，它不生津液而充形體，所以人瘦，同時口舌乾燥，因為他沒有津液。那麼這個水都在腸子裡，這個人肚子非脹不可，所以此腸間有水氣。 這個就是指上邊痰飲那一條，其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲謂之痰飲。同是水飲，水飲的部位不同，也不能一樣的治療。他這個在肚子，所以這個方子有治腹水的機會，如果大便干、腹脹滿的厲害，可以用這個方子，我都用過了，這個方子挺好使的。 己椒藶黃丸這個方子裡防己、椒目、葶藶全是利尿助水的藥物，與大黃一起，使之瀉下力量從大便而去了。大黃不僅利大便，也利小便，所以吃大黃的尿特別黃，因他有利小便的作用。這個方子挺好，一般的實證，無論什麼腹水，都有用的機會，用這個一點害處都沒有。我都用湯藥，它這是等分的，我們用就各用10g就行，大黃可酌量，這個燥結厲害也可以用 10g，輕的減其量 6g 就行。原書上是丸劑，如梧子大，很小了，先食飲服一丸，日三服，一天才吃三丸，可稍增，逐漸增加。古人以知為度了，大便通利了，不要再加。 沖他用這個丸藥，就知道是個慢性病，所以他要緩治。在臨床上要根據他的病情，他若慢性病用丸藥也未嘗不可了。底下這個口中有津液，渴者加芒硝半兩這是胡說了，所以他這個加味大多都是錯了。口中有津液怎麼還能渴呢？它大概是這個意思，這個藥吃了，慢慢口中有津液，那就是恢復了。渴者，原方不就是口舌渴嗎，再渴加芒硝，這也用不著，芒硝當然是去熱但在這不合用。我認為這還是後人搞的，口中有津液，渴者加芒硝，沒法解釋，不要它。 卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。 這個辨證更細了。卒嘔吐，卒然間嘔吐，有水飲嘔吐，前面小半夏湯不是治水飲造成的嘔吐嗎。心下痞，停水也心下痞。膈間有水，根上面一樣，胃裡停水往上沖逆，沖逆於膈間。眩悸者，所以用小半夏加茯苓湯。 小半夏加茯苓湯都是去水的藥，其中茯苓也治心悸、也治眩，方才講的澤瀉湯治苦冒眩，茯苓雖然治眩，但不如白朮、澤瀉，它們治眩更為有效，但不治悸，所以這個既眩又悸他用茯苓合適了。 你們看看，小半夏加茯苓湯與小半夏湯就這麼點出入，中醫的方劑細微的很吶，經方是這樣子，後世的方子就沒有這些，你也看不出來這些，這都細透了。是不是心悸就得用茯苓啊？不是，得水飲造成的心悸。像炙甘草湯也治心悸，但那是血虛，血少不得養心的心悸，那得用補藥。所以一個症候不足以說明能用哪一種方藥，如果是水飲的這種心悸那肯定是茯苓證，所以說辨證用藥是最要緊不過的了，可現在呢，不講這個也很久了，現在一般治病啊，能想到這麼細的人他不會不能治病。 所以古人講用藥絲絲入扣，即此之謂也。你要只用小半夏湯，這心悸絕去不了，治一半丟一半，但壞不了，大致方向是對的。 假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。 假令瘦人，這也是前頭的痰飲了，昔盛今瘦，所以水都在腸胃裡，他不旁布津液，所以組織里缺少水，所以他瘦。臍下有悸，水之動也，他是根據部位的說的，痰飲水在腸間瀝瀝有聲，這個大部分的水飲不像上面是在心下、不是在胃，它主要是在腸子裡，所以他這個悸限於臍下。 吐涎沫，就是胃也有水，水也是往上沖。而癲眩，癲，癲癇的癲；眩，是眩冒。這個說什麼呢？這就是說發羊癇風，一方面吐沫子，一方面眩冒、暈冒。這是由水造成的，此水也，五苓散主之。 五苓散這個利水藥相當的重，它把利水群藥聚集一起了，有澤瀉、豬苓、茯苓、白朮，這裡面治眩、治悸的都有，澤瀉、白朮治眩；茯苓治悸；豬苓這個利尿藥相當有力，但是它是治渴，澤瀉也治渴，因為澤瀉甘寒的藥。另外桂枝治氣沖，這吐涎沫、頭暈都是水氣往上沖逆，腦部受水氣刺激，他才眩暈。所以用桂枝降氣沖，還有諸藥利水，那麼這個水很容易去了。 癲癇里也有五苓散證，這我也治過，其中一個小孩還是我親戚，我就用這個整個治好了，他從小隔些日子就上抽，還吐涎沫。有些他們旁的書給改了，把癲改巔，說上面暈，這暈不在上面，還能腳底暈嗎？像《醫宗金鑒》就改錯了，表示他就沒遇過這種病，我遇過這種病，拿這個藥治真有效。不過這個癲癇不一定都是水，也有瘀血其它問題的，但如果是水引起的，這水從哪來看的？一個眩，一個悸、臍下悸，這些都是水飲所作。 所以這一篇我們可以看出很多水飲作出的特殊症候。古人有句話，怪病當問水，這水在人身上產生的症候反應相當的多，像前頭一氣到這，這多少症候都是水飲的特殊症候。可是症候不同，去水飲用藥不同，整個方劑也不同。所以這一章大家好好讀讀，對方劑的應用，自己也能看出來，細緻的很。 這裡不僅講支飲了，也講兩條痰飲，像五苓散是痰飲。到這關於水飲的概要都有了，在這林億他們在校對的時候，又從外面增加方子，叫附方。這個附方挺好，《外台》茯苓飲，這個方子見於《外台》，在《外台》裡面有很多經方，據說都是張仲景方子，但是在他的書里沒有，但在旁的收集方藥的書里看得到，這個茯苓飲就是其中之一。 《外台》茯苓飲：治心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食。 這些話大概就是《外台》作者寫的，總而言之，就是心胸中有痰飲，有停痰蓄水。自吐出水後，他噁心嘔吐，吐的大概都是水；這時心胸間虛，氣滿，不能食，心胸間由於水吐出去了，所以他虛、氣滿，這句話也有問題，總言之應該是一句話心胸間虛氣滿，這吐後了水還往上攻，繼續有水氣發滿的情況，因此不能吃東西。 這個方子作用呢？能夠去痰飲，令能食，胃喜燥不喜濕，胃虛容易停水停食，停水停食也影響胃不能吃東西。這個方子能健胃進食去水，它起這個作用，所以這個方子我們常用，一般胃病常有這個情況，胃虛，所以這裡有人參，一般總有心下痞硬情況。同時去虛氣滿，所以用橘皮、枳實，橘皮的用量很少，用二兩半，還沒生薑和其它藥分量用的多，這個方子我們在臨床上隨便加減來用。一般的不能吃東西，有胃病，甚至打嗝、噯氣，可以把橘皮加量。我們後頭到嘔吐噦那一章里關於橘皮應用說的非常清楚，橘皮的量有時候用的很重很重。所以我們一般根據他這個吐水，吐完不愛吃東西，感覺疼悶脹飽，橘皮用這個分量也行的。如果真的脹滿厲害，發閉塞，再打嗝、噯氣等，這個橘皮可加量。 它還加生薑，根據上面講的，凡是嘔吐水呀，這種去水總是半夏、生薑好，雖然它這個方子裡沒有半夏，但是人要嘔、再有噦逆、或者噯氣，不但橘皮加量，還要加半夏更好使一些。我們一般治胃病，胃虛停食停飲，甚至造成的胃疼痛都好使，這個方子雖然是林億他們收集來的，這方子還挺有用的。 咳家，其脈弦，為有水，十棗湯主之。 懸飲固然是疼，但這個懸飲也有致咳的。「咳家，其脈弦」，弦主少陽部位，懸飲它脈也弦，這裡的弦是屬於懸飲的情況，所以「為有水」。 這種咳，水在肺了，是支飲了，這一段既有支飲，同時也有懸飲，這時候趕緊去水，十棗湯主之。 夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。 根據上面來的，有支飲家咳煩，這個咳煩，煩咳一樣了，就是頻繁咳嗽發作了，這屬於支飲。胸中痛還是懸飲。這是承著上面來的，那麼這個很重，所以我們治痰飲這個咳嗽，要是有胸中痛這種飲都較嚴重。 不卒死，至一百日或一歲，不突然間死去的話，雖然一百日甚至一年病不好的話，可以考慮用用十棗湯。假設支飲牽連到懸飲而咳逆的話，非得用十棗湯去飲不可。這專講對痰飲引起咳嗽。 久咳數歲，其脈弱者可治；實大數者死；其脈虛者必苦冒，其人本有支飲在胸中故也。治屬飲家。 這不光講痰飲的咳嗽，這人咳嗽幾年了，其脈弱者可治，咳嗽幾年了人是虛了，這個脈應該弱，但脈弱病也沒進展，這病氣也是比較衰，所以脈只是弱而已，這也沒有什麼大問題，可以治。實大數者死，這所謂癆病就怕遇這個脈實大數，新得的病不怕這個脈，久病人虛，脈反而實大數說明這個病太甚，人虛病甚，正不勝病，那人非死不可。 這個是就一般說的，不但咳嗽病如此，其它病也如此。假如一個慢性病，很多年了，脈虛不怕，甚至脈似有似無都不怕，人是應該虛，不過病也沒有其它進展，自然就是那種脈，這個想法補救還都有法可守。久病就怕脈實大數，雖然病實可是人太虛，你攻不行啊，一攻就死了，身體機能勝不了這個病，病已經勝過人體的生氣了，所以非死不可。 其脈虛者，就是指其「脈弱者，可以治這」種病人來談的。必苦冒，他這書不好讀的就在這，這是個倒裝句，如果其脈虛者，這個人要是水飲的話一定苦冒，這前頭講過苦冒眩嘛。這個是指久咳宿嗽，如果是支飲引起而且脈是虛的，可治，同時要是支飲就一定的苦冒，「必」字倒裝句，不是水飲的，他不苦冒。 其人本有支飲在胸中故也，為什麼苦冒呢？這裡就說清楚了，就是有水飲在裡面他一定要苦冒的。「治屬飲家」，那就是在治水飲的方法裡找吧，就能治療的。它是承上啟下的一段，是給底下說的。底下那個舉了一個小青龍湯的例子。 咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。 這個就是有支飲的人，平時不顯，風寒一誘發它就來了，一來了就出現在傷寒論中講的心下有水氣，或咳、或喘等等這些病，甚至於咳逆倚息不得臥。 「咳逆倚息不得臥」，這人憑倚而起，但一躺下不行，這個水飲躺下更往上壓迫。這在臨床上遇到太多，他平時不顯，一旦遭受受外感了，外邪引動內飲，這就發生小青龍湯證。這是簡文了，沒寫太詳細，因為小青龍湯講很多了。這是根據上面久咳數歲，它舉個治療的例子，下面也都是，臨床不一定得用這個方子。 青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。 服青龍湯下後，上面說的「咳逆倚息不得臥」這類情況好轉，下之後病就已，他是這個意思。可他有這個其它的反應呢，口燥是吃小青龍湯一種治驗，在《傷寒論》里有，小青龍湯證里有痰飲本來不渴，吃小青龍湯之後，「渴者，此為欲解也」，胃裡的水沒有了，痰飲病就是要好了，這是傷寒論里的。他這個口燥就是服小青龍湯一種效驗，但他還有個相反的症候「多唾」，他如果裡面沒飲了，他不會多唾，有了多唾說明這個飲沒完全好。 所以青龍湯下已，咳逆倚息不得臥這種重的症候減輕了，但痰飲還有，也較輕。看看脈吧，「寸脈沉，尺脈微」，寸脈沉者說明有水，脈沉就是有水，它不是寸脈沉，尺脈不沉，它尺脈也沉，不過比寸脈沉的更厲害了。一看脈沉，知里還有水，可是尺脈特別微，沉而微了，「微者，此無陽也」，就是沒有津液，這就是血少、血不足。 「手足厥逆」與「手足痹」應該聯繫起來看，由於血虛達不到四末，四肢就厥而手足痹，痹者麻痹不仁，也是血少的反應。這是由於吃完小青龍湯後，虛相畢露，主要由於血少、血不足，所以手足厥而麻痹。同時「氣從小腹上沖胸咽」，為什麼要氣上沖？他這個支飲的病常不是一下子就能好的，當然服藥後胃裡水沒有了，可他底下的水還往上沖，反到導致氣上沖的急劇，這個氣上沖與奔豚證差不多了，氣沖就是水上沖。 「其面翕熱如醉狀」，由於服小青龍湯後，水去了一部分，但是胃裡有熱了，所以其面翕然如醉狀，顏面就像喝醉酒那麼紅。那麼氣上沖不是永沖不息呀，沖了又回去了，回去水也就下去。「因復下流陰股」，氣不沖了水也往下走了。「小便難，時復冒者」，往下走後又上沖，氣沖於上，水也往上不往下，所以小便就難，這個人又感覺腦袋眩冒。 這是水與氣沖的問題了，吃完小青龍湯，小青龍湯主要證是解決了，但又出現這些現象，津液又虛，胃又有熱，但氣沖還是最緊急不過的，時而氣從小腹上沖胸咽，時而下流陰股，然後沖水又上去了，水上而不下，就小便難，時復冒。這些問題都說明氣沖是當前之急呀，這時候治氣沖是最要緊的，所以用茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。 這個方劑是在桂枝甘草湯基礎上加上茯苓、五味子，這個桂枝甘草湯在《傷寒論》講過了，它治氣衝心悸的；另外加上茯苓，茯苓去水，治眩冒，當然這裡面也有心悸，肯定是有的，這個氣沖夾著水往上來，所以它擱著茯苓；五味子治咳。那麼這個方子就是降氣沖、利水而止咳，在這裡雖然主要治氣沖，但氣沖裡面還得兼治咳，所以他用桂苓五味甘草湯。 那麼這個方劑倒不常用，為什麼呢？它比較簡單一些，只是氣沖、小便不利而有咳嗽的可以用，臨床這個方子用的機會不太多。 沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加乾薑、細辛，以治其咳滿。 這一段好的很，這幾段最精彩不過了，開始吃了小青龍湯之後的一些反應，以沖氣最為關鍵，所以治療急其所急嘛。那麼吃了這個藥後沖氣即低，沖氣低了，而反更咳，原本吃了小青龍湯後他的咳嗽、喘都很輕了，在這個時候呢又咳了，胸又滿了，那麼方子得變化了，用桂苓五味甘草湯去桂加乾薑、細辛。根據原方，因為沖氣即低，他沒有氣沖，所以把桂枝去了，加上乾薑、細辛，這二個藥合五味子是溫中散飲以治咳滿。 這個乾薑、細辛，後世說是大溫性藥，它們的確是，可是這個痰飲非溫不治，前頭也講痰飲宜用溫藥和之，表示這個真正的痰飲咳嗽，用涼藥的機會不太多。另外五味子這個藥收斂，而乾薑、細辛是辛溫而散的藥，所以五味子配合這二個藥最好不過了，能去飲，飲去滿即消。所以他治咳滿才加上乾薑、細辛，那麼這就變成苓甘五味姜辛湯。 這方子很好，我們在臨床上遇到痰飲咳嗽或喘，我們用其它解表方劑後，如果它飲還有，別一再發汗了，可以用這個方劑來收功，效果挺好的。 咳滿即止，而更復渴，沖氣復發者，以細辛、乾薑為熱藥也。服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏，以去其水。 吃了上藥，就是苓甘五味姜辛這個藥，咳滿即止，咳嗽和胸滿馬上就好了。同時「而更復渴，沖氣復發者」，變成這種情形，沖氣又來了，這個沖氣不是桂枝湯主的那個氣上沖，它是指的是飲，水飲往上沖逆。底下就是解釋這兩句話，為什麼而更復渴了？這是因為細辛、乾薑為熱藥，吃這個藥，他就要渴了，表示飲去了。那麼他要是渴了，就不能再繼續用辛溫的藥了。 而渴反止者，為支飲也，吃這個藥他當時渴，可是不久就不渴了，跟前頭講的小半夏湯是一樣的，他才嘔吐完水後，他渴，過了一會他就不渴了。這一段跟那是一樣的，他吃了辛溫熱藥後，散寒逐飲，飲去胃中干，熱藥發生作用了，他當時是要渴，可是這個渴不久就沒有了，所以而渴反止者，這是說明支飲沒去。 那麼這個真的是不是支飲呢？你要辨證啊，如果真是支飲，法當冒，這個支飲往上來，頭是一定要眩冒的。除了頭眩冒，水往上來，人也必嘔，那麼要是嘔，就加半夏就行了，這個半夏是降逆、止嘔，他也是治水飲的，這就變成苓甘五味姜辛夏湯，他這裡不擱桂苓五味甘草湯去桂加姜辛夏湯方，這個太複雜了，所以就根據上面的苓甘五味姜辛湯加半夏就行了，這個挺方便的。 苓甘五味姜辛湯加上半夏，這個方子治的沖氣復發，不是桂枝湯那個沖氣復發，這是飲逆，所以他嘔，主要的症候表現他就是嘔。加半夏不但治嘔，也去水嘛，所以恰好。 水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之。若逆而內之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃髮其陽故也。 「水去嘔止」，吃了這個藥，水就去了，也不嘔了。「其人形腫者」，形腫就是身體有浮腫了。「加杏仁主之」，上面那個方子再加杏仁就行了，為什麼這樣呢？裡頭解釋了，「其證應內麻黃」，麻黃是去水腫最好的藥，上面的方應該加麻黃才對。「以其人遂痹，故不內之」，對照前頭，還沒有忘記那個人手足麻痹，痹是血虛，所以不能再用麻黃奪取津液了。「若逆而內之者，必厥」，他本來就血虛，你再奪其津液，更使得血液虛，所以不但手足痹，而且必厥。 「所以然者，以其人血虛，麻黃髮其陽故也」，根據頭一條，回頭照顧這個，所以才不用麻黃而拿杏仁來代替，從這個地方也可以理解一點，杏仁也是去水的藥而且不大發汗，可是你不讀這個你不知道，像這個地方就很好，不但我們對於藥物更能有一些應用方面的認識。 所以我們知道如果這個人，屬於那個溢飲，溢飲要發汗，用大青龍湯、小青龍湯主之，都是用麻黃呀。可是也有不可用的時候，那就是這個人有手足麻痹，這是血虛，血虛不能多汗。那怎麼辦呢？所以就得想法用一個不大發汗的藥而來代替，這個地方就剛好告訴你了。 所以在臨床上，有時候也常犯錯誤，就是在這個地方。到這裡你們看看，哪一段講的不是去水飲吶？全是去水飲，可是用藥個個不一樣。你看，悸是茯苓；眩冒，苦冒眩，是朮和澤瀉。這地方都讓人深思啊，不說的話，你不知道。雖然這都是水飲所作，但是用藥都是不一樣。 若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。 在這裡面，這個胃熱問題本來不大，在吃完小青龍之後的變化裡頭，以它最輕了。到後來了，這人面仍然還有熱色如醉，這是胃裡面有點熱，胃熱上沖熏其面的一種關係，這時稍加大黃就可以了。但是治痰飲的原方還是一點不能變。 這個咱們治痰飲咳嗽也是如此，他吃了藥要是有效的，那一、二證候的出入，根據原方加減就行了，所以這你要是給調胃承氣湯，當然是不行了，加大黃就好了。 到這，他是把這一大段講完了，這段他講得非常精采，你們要好好看看。當然不能說我們遇到的病，就是這樣的順序，那不一定的。也不一定痰飲在一個人身上都要現這個證候。但這每一個方劑是都特別好使，尤其是後邊這個幾個方子，相當好使。加大黃這個，也不止是通大便，你可知道，有熱是肯定的，這是用藥的一個標準，不過它也治咳嗽、去痰，也起這個作用。所以我們治痰飲咳嗽，也常常溫藥裡面加大黃。真正大便乾燥的，也可以加。真正有他說的，若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，這也是用這個藥的標準，不過圍繞的還是始終在痰飲這方面。 先渴後嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。 最後他作一個總結了。先渴後嘔，前頭講小半夏湯呀是嘔家本渴，這個先渴而後嘔的，說明什麼問題呀？這就說明喝下水不化，在心下這停著呢，為水停心下所致的一種關係，一般人喝水，隨喝隨就消化了，哪能就嘔呀？所以嘔，全是停在這裡，它不往下走。此屬飲家，這不是當時的一個臨時的問題，這個人是屬於飲家裡頭，用小半夏加茯苓湯主之。 據上邊這個，就用小半夏湯就行了，加茯苓總是有心悸，他不提了，見前頭了，他就是略言之了。當然是要只是先咳而後嘔，他嘔完了，渴一會完了就不渴了，那就用小半夏也行啊。要有心悸，當然也加茯苓的。 今天咱們講到這兒了，這一章到這裡基本上就完了，這一章也大，也相當的細緻，讀這個書，你要籠統讀過，他一點用也沒有，必須詳細分析。所以他這個書，從《傷寒》到《金匱》都這樣。你看痰飲拿現在話說，就是一個病因吶，可是它這個反應出來是各種各樣。病因是一個，就是水嘛，去水就好了吧？不行！中醫辨證的精神就在這裡了。水飲反應到一種什麼情況，都有相對的症候，你得根據這症候來選擇的去水的辦法，所以這個必須辨到什麼地方呢？必須辨到方劑上。 張仲景的這個書就是這樣，你光看看是不行的，總得到具體上的方劑，就是這樣的。像上邊這個全是水飲，一看都知道，可是這個治療是不一樣。好好看一看，我今天講的太多了，有些也講得過粗一點。但是他這個書，有些不好讀，話太簡，文辭也相當的古奧，文法特別曲折。讀的時候還是要把它徹底搞清楚，這個書就有路了。