胡希恕金匱要略講座 · 瘧病脈證並治第四
師曰：瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒。弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發汗、針灸也，浮大者可吐之，弦數者風發也，以飲食消息止之。
這一段頭一句最重要了。瘧疾我們知道了，有間日瘧，有三日瘧，兩天一發的叫間日，三日一發的三日瘧，這最普遍了。發作的時候它是往來寒熱，所以說瘧疾以少陽病的情況出現，也就是柴胡湯證，所以瘧脈自弦，這句話一直管到後頭，這句話很重要。
底下說瘧疾有些寒熱，各種的情況不同。如果多熱，它就是偏數，脈既弦又快，數者為熱也，弦數者的瘧疾是多熱的那種瘧疾。弦遲者多寒，遲者為寒嘛，瘧多寒的瘧疾，它的脈偏遲。
弦小緊者下之差，弦小緊，小就是細脈，古人又管小脈叫細脈，咱們講到後面就知道了，細脈就是血少，後頭講積聚這個病，凡是裡頭有積聚，脈都是小的，它阻礙血行嘛，就是症瘕積聚。緊是實，如果脈小而緊，這是裡頭有癥結的情況，可以下之，這個指的那個瘧母說的，瘧母也是個症瘕積聚。
弦遲者可溫之，如果瘧疾弦遲，是多寒了，多寒可以用溫藥。弦緊者可發汗，緊就是無汗，太陽傷寒的脈弦緊就是瘧疾兼有表實的一種情況，這個可發汗，往後我給講，現在根據本文體會到這兒，也可以針灸。浮大者可吐之，這個浮大的脈，有上越的徵跡在裡頭，可吐之，這個吐也不像一般的吐法，瓜蒂散也不是的，我們講完了回頭再來研究這些個問題。弦數者風發也，這個風發指的太陽中風，風熱汗出而不已，這種情況下的瘧疾，可以飲食以消息之，吃一種甘寒的東西，來消息這個發熱汗出。
講傷寒論時講過少陽病不可發汗和吐下，這一節又有發汗，又有吐下，什麼道理呢？後頭就可以看出來了，講到後頭之後回頭再研究這個問題。
病瘧，以月一日發，當以十五日愈，設不差，當月盡解。如其不差，當云何？師曰：此結為症瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。
古人，現在人也是，五天為一候，三候為一節，十五天嘛，一年二十四節，這指的是氣候學。瘧疾這個病程大概如此，古人是約略之詞，也不一定是這個樣子，總是不越乎十五天，一般情況下十五日愈，最長也不能超過一個月，這也是約略之詞，這不是一定的。
這一段是說假設瘧疾在月的第一日發，就是某一個月的一號開始發的瘧，到這個月的十五日，按照一般的常規應該好，假設十五日不好，三候一節，那就得兩節了，差不多到一個月，大概就都好了。如果一個月不好，那這個瘧不可輕看了。那它就要發生底下說的症瘕瘧母的情況，古人說的症瘕瘧母，就是摸到左脅下脾腫大了，古人認為這種都是一個症瘕積聚，所以它給取名叫瘧母，趁著它沒結實之前，趕緊急治之，用鱉甲煎丸。它要是日久，已經牢固起來，當然就不好治之了，事實也是這樣的。
在瘧疾以後，發生半個月、一個月以後的情形，不至於形成脾腫大，假設久不愈，它是要有這個的，一般得瘧疾後他也遺留這種病，這個脾腫大，古人也見到這一點了。
底下藥是鱉甲煎丸，看看它的方劑組成，主要的還是用柴胡劑，根據它頭一句，瘧脈自弦嘛，用柴胡、黃芩、人參、半夏、乾薑，它就把那個大棗、甘草拿掉了，把生薑換成了乾薑了，為什麼拿走了甘草、大棗呢，因為甘草這個藥它緩藥的力量，尤其是攻什麼東西，它不用甘草。古人認為症瘕，不外乎兩個問題，一是個瘀血，所以這個藥，它要去瘀的，一個就是一種痰飲，所以非痰即血，古人這麼看。
這個藥以柴胡劑為主，它要治它的瘧疾；另外就是行氣、祛瘀、下水的藥，看這個藥全是的，裡面有桃仁承氣湯、丹皮，又有蟅蟲，尤其它主用的是鱉甲，攻堅祛瘀；另外它有一些行氣的，厚朴之類；再有下血的，還有解毒的，像蜂巢，它是以毒攻毒，也是為治瘧母的關係。這個藥以前有做的，現在大概武昌漢口有做的，北京也有做過，但把這個方子給減了，所以它就不好使，以前在杭州有做過這個藥，挺好使的。我用過這個藥，對於治脾腫大，的確有作用，我們治肝炎的脾腫大用過這個藥，那時候有成藥，現配這個東西很麻煩。因為這個脾腫大，不能求急治，它是瘀血，你要是猛攻是不行的，用這種丸藥比較好，現在一般用大黃蟅蟲丸，也挺好使的。
這個病主要是瘧疾，它還是以柴胡劑為主的，配伍行氣、瀉下、祛瘀、去痰飲、去水。這個藥配伍挺麻煩，底下有，藥味也多，有二十三味，弄成細末，用燒好的，取鍛灶下灰一斗，這個近乎百草霜，與黃土的作用差不多，它是灰，對胃有好處，能夠治嘔，用它煎一些攻破的藥，防它傷中傷胃。它用清酒一斛五斗，把這灰拿酒浸了，酒浸一半的時候，把鱉甲擱到裡頭，煮令飯爛如膠漆，灰見著酒一泡，色就變成黑的了，就像膠漆似的，然後絞取汁，再把其它的藥擱裡頭煎，然後做成丸子，有梧桐子大小，空心服七丸，一天服三服，逐漸地這個藥也可以加。
這個藥在《千金方》里有稍稍不同，鱉甲不是十二分，而是十二片，分量比較大；還有海藻，海藻也是祛濕祛水的；大戟，它的攻破力量更大一些，不光有葶藶，還有大戟；蟅蟲五分，這裡也是五分，這個沒有多大分別；可是沒有鼠婦、赤硝，沒有這兩個，其它沒有什麼兩樣的。也是先煎鱉甲，也是用這種法子。
這一段主要是說如果在瘧疾裡頭形成了症瘕積聚的，古人叫瘧母，其實就是瘧疾的後遺症，以瘧為母嘛，由瘧疾而生的，趁著它未堅固，趁著它將形成，趕緊得治，這是古人的一種看法。
陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人消鑠脫肉。
這一段不像張仲景的話。陰氣孤絕，陽氣獨發，這在張仲景的書裡頭很少見，就是津液、血液沒有了，光有陽熱之氣獨發，也就是但熱無寒的意思。陰氣孤絕，它這裡指的是陰分了，水分、血分都在之內了，光有陽熱之氣獨發，這樣子非熱不可，這樣子熱就傷氣，傷氣所以少氣，由於熱，人也煩冤，熱得相當凶，手足也熱，也造成想要嘔吐，這熱都相當的凶。
那麼他說但熱無寒，不是往來寒熱，一發作的時候，只是熱而不寒，古人管這個叫作癉瘧，癉也是熱的意思啊，就是這個溫熱的這種瘧疾。他說他先發熱後惡寒者叫溫瘧，這個不是張仲景講的，這是內經的話，你看看底下這一個條文，仲景講的這個與這個不同的。
那麼這種熱呀，它是內舍於心，這個心是一個火髒嘛，心屬火啊，那麼這個熱平常我們都說屬於心火嘛，他說這個是內藏於心，就像我們說這個風舍於肺是一個樣子，風舍於肺，這個火就藏於心，也是古人的一種看法了。外舍分肉之間，那麼在這個肌肉，外邊肌肉裡頭有熱，這個熱的根源還在心臟，所以這個熱的很啊，就叫做癉瘧。令人消爍肌肉啊，這種熱盛，自然就傷津液了，津液傷了，人要瘦。這個癉瘧要是長久了，人瘦的不得了。
這一段據我看，不像仲景的話，這個恐怕他的書啊原本沒有癉瘧，那麼這個也是王叔和搞的，他把它從內經上，把這個癉瘧這種情況擱在這個地方了，為什麼這麼說呢，你看看底下。
溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，白虎加桂枝湯主之。
這個身無寒但熱正是說癉瘧，是照著內經上說的話，它不是先熱後寒啊。所以仲景說這個溫瘧與內經所說癉瘧相同的，他沒有再有癉瘧之說了，所以這兩個看出來不是一個人寫的，一個人寫文章不會這麼矛盾的。
那麼他說其脈如平，這個溫瘧脈不能如平的，那麼前頭也說脈弦數者多熱，溫瘧就像我們說的溫病是一樣的，溫病就是但熱不寒嘛。那麼瘧疾也是有這麼一種的，類似這個溫病，也是只熱不冷，所以他這個脈一定是快脈。他這個為什麼擱一個如平呢？這裡頭看看方劑就看出來了，他用的是白虎湯加桂枝啊，白虎加桂枝湯就是白虎湯和桂枝甘草湯的合方。這裡面有桂枝證，桂枝證是脈浮緩啊，這個緊和緩這兩個脈啊是矛盾的，緩它是弱，既緊它就不能弱，這裡面既有桂枝證又有白虎證，白虎證是脈洪大的，咱們說的這個弦數也是一樣。它同時有桂枝證，脈又緩下來了，所以這兩個結合在一起就如平，如平它就說明不是單純的白虎湯證，所以他說其脈如平。
要只是桂枝湯證呢，他脈又緩，浮而緩，搏指沒力量，那也不正常。要是白虎湯證呢，它脈弦數、大這些情況，也不正常。那麼這麼兩種證侯結合起來脈反如平，如平也不是正常的，如平而已，換言之，緊不太緊，緩也不太緩。
身無寒但熱，那麼這種反應是溫瘧的反應了，無寒但熱，那麼根據內經的話應該是癉瘧，在仲景那兒沒提癉瘧。骨節疼煩、時嘔，這是桂枝甘草湯證。骨節疼煩這是一個表不解，還有表證；時嘔，他這個氣上沖，這個嘔由氣上沖造成的，氣往上沖他嘔逆。
白虎加桂枝湯主之，這個用白虎湯的原方加上桂枝一味藥。那麼加在一起呢，實質就是桂枝甘草湯與白虎湯合方，你們看看這個方子確實也是如此的。這個桂枝甘草湯啊，對於桂枝湯，它是簡化方子了，它也是辛甘合用嘛，也是甘溫解表的藥，甘草是個甜的，桂枝是個辛溫藥，它也是甘溫解肌，所以它也能治關節疼，同時也更治氣上沖，這咱們在《傷寒論》中都講過的。用白虎湯以治溫瘧，用桂枝甘草湯以解表。所以這個藥服下去之後，它不是底下都很清楚了嗎？去滓，溫服，汗出愈，讓他出汗。我們前頭說這個可發汗啊，不是用正式的麻黃湯、桂枝湯來發汗，不是的，這也是個發汗方之一。
而且這個呢其脈如平，他沒有少陽證的證侯了，所以它也不是往來寒熱，他是一個但熱而不寒情形，這沒有少陽病柴胡證的情況了，少陽柴胡證是不能發汗的，這個不是所以儘管可以發汗，前頭都是簡略的說，這在《傷寒論》裡面我們都講過的。
這一段我們講治這個溫瘧用白虎加桂枝湯，不過只有這麼說是不夠的，由於本條的用這個白虎湯，我們可以知道，有單獨用白虎湯的機會，它如果骨節不疼，也不嘔，你加桂枝甘草湯幹什麼呢，就用白虎湯就可以了。如果再渴，你就加人參，就是白虎加人參湯了。還有一種，如果身疼，有嘔逆，也未嘗沒有柴胡桂枝湯合方加石膏的機會。所以他這個書啊，在《金匱要略》裡面不是像《傷寒論》那麼詳細說了。那麼他就是舉一個溫瘧，對於這種溫瘧的治療，你只得解熱。如果不現柴胡證，你不能用柴胡湯。
仲景這個書啊，主要講的是方證，如果現柴胡證呢，你可以用柴胡，因為他這個嘔逆、胸脅滿，要有這個往來寒熱，再有這個煩渴引飲的情況，那就是柴胡桂枝湯加生石膏就對了，所以總而言之得辨證。在這種溫瘧又有表的情況下，是可能有用柴胡桂枝湯加石膏的機會。他在這裡是舉個例子，他是白虎湯而兼桂枝甘草湯證，他上沖的厲害，所以他嘔逆，沒有柴胡證，他頭一句話就是但熱不寒嘛！如果我們在臨床上，只是現白虎湯證，可以用白虎湯，那如果白虎湯再渴，津液已經傷了，我們可以用白虎加人參湯。那麼如果現柴胡證呢？不是但熱不寒，他也是往來寒熱，但是熱的較為突出，那我們當然用柴胡劑加石膏的辦法也可以。要有桂枝湯證呢，那就用柴胡桂枝湯加石膏不也可以嗎？所以讀他這個書啊，你就得知道它是和《傷寒論》是有關係的，《傷寒論》我們要熟，當然遇到這個病，不一定就非得是白虎加桂枝湯證，是不是？這是一條。
瘧多寒者，名曰牡瘧，蜀漆散主之。
這一條過於簡單了。瘧多寒者，怎麼叫作牡瘧呢？這個牡，指陽性為之牡，多寒怎麼到了陽性呢？這個指的心臟說的。這個心臟，心屬火啊，火屬於心，這個心臟為這個寒飲所扼制，咱們一般就說水飲凌心啊，使這個心火不得外發而多寒，他是這麼一個意思。
那麼這麼講對嗎？你看用藥就知道了，他用的龍骨、雲母，這都是鎮靜的藥啊。總之這個病啊，不是只惡寒，他還有心驚、恐懼、心動、心悸，這些准有的。因為這個雲母、龍骨，咱們都知道是鎮靜的藥。你看在《傷寒論》裡面加這個龍骨、牡蠣的，都是有煩驚、驚慌。
那麼這是我們從藥物裡面看有這個，但是他這個說法呢，只提一個牡瘧就代表了，他是心臟上發生問題了，古人認為心主神明啊，凡是有精神上的一種動盪，都擱到心臟裡頭，其實這是似是而非了，這是古人辨證的看法了。所以說牡瘧者是因為心臟是一個牡髒，它屬火，這個火藏於心啊，被這個寒所扼制，寒是什麼呢？就是痰飲，這個火不外發，所以只寒而不熱了，所以他取名叫牡瘧。他總是有心臟的證侯了，什麼呢？就是心悸、煩驚，這都屬於心了，所以管它叫牡瘧。
這個條文過簡，得結合這個藥物才能看出來。那麼這個蜀漆，它是一個截瘧的藥，它祛痰、祛飲，前頭說的這個吐就是針對這個說的，就是指用這個藥。古人認為這是一個截瘧的辦法，瘧疾在發作起來，在發作以前，讓他大吐，這個藥是吐啊，涌吐，吐什麼呢？就是吐水，把這個水去了，心陽不受於寒飲的扼制了，自然熱就出來了，寒邪也就散了，這個病也就好了，古人是這麼樣看，我們看這個藥也是的。
這個藥他沒有提吐，底下提了，底下是服法，那麼這個藥吃了是吐的，吐了，古人叫做截瘧，凡是寒多熱少，或者是但寒無熱，古人都叫做牡瘧，這個牡瘧都與心臟有關係，當然也得有心臟的證侯了，沒有證侯，就不是了，所以它叫做牡瘧。這種牡瘧，你們看一看，也不是柴胡證，但寒不熱，也不是往來寒熱，他是這麼一個情形，他是多寒，很少有熱，是心陽為寒飲所扼制了，是這麼樣的看法，而且有心臟的一種症狀，咱們說的心悸啊，或者易驚、易恐啊，他才用這個法子的。所以前頭說的可以吐，也都是在這個情形下的，並不是柴胡證要吐的，那就壞了。
那麼到這個地方啊，張仲景把瘧疾講完了，這篇文章很精，相當精。怎麼講呢，他頭一句話就告訴你治療的大法了，瘧脈自弦，那麼和瘧疾這個發作的情況往來寒熱，休作有時，這是柴胡證，也就是說一般的瘧疾啊，你在柴胡證里求之就可以了。咱們在《傷寒論》都講了，在這他就是一句話就完了。那麼底下講的都是特殊的問題，瘧母你就不能光用柴胡劑。溫瘧和牡瘧這二個特別的、特殊的問題提出來了，大家一般能夠想到的事情他不提了，在哪裡精呢，就在頭一句，所以在文章的運用，他是妙不可言。看著像幾段似的，他把什麼都說了。
那麼後來林億他們看這個地方啊，也看出過簡來了，所以他就徵引很多的方子，那麼底下這個方子啊，全是林億他們找出來的。這裡找的儘是柴胡劑了，柴胡去半夏加瓜蔞根，柴胡桂薑湯，全是的，這個在張仲景話裡面都概括了，那麼小柴胡湯不怎麼有啊？也有啊，像我剛才說那個柴胡桂枝湯，都有的。這也就是我們在臨床上他講辨證，合乎哪個柴胡劑的證侯，你就用哪個柴胡劑，就能治好瘧疾的。那麼有些不同、特殊的問題，他都提出來了，這個你用柴胡劑不行，所以他都提出來了。所以這個瘧疾，看起來幾段，但是他是非常概括，所以他這個書不好讀，就在這點。
那麼陳修園說，仲景這個書都在不言中，在底下頭一句，弄一個瘧脈自弦，他這話說的，語義很含蓄啊，瘧脈怎麼能叫自弦呢？就因它發作這個病屬於少陽柴胡證，往來寒熱嘛，小柴胡湯頭一個證侯就是往來寒熱、發作有時，所以他提一個瘧脈自弦，這個治療的一個大法啊，都概括到一句話裡頭了。那麼有些特殊的問題提出來了，你就會治瘧疾了。這個文章都相當的好，但是一般都不這麼看，說這個太簡略了，光這幾個方子怎麼能治瘧疾呢，當然是不能。
我們看看底下，底下這都是林億他們校對《金匱要略》的時候，他們看著覺得過簡了，就從《千金》啊、《外台》啊裡頭找，找到了，他就附到這裡。第一個牡蠣湯，這個牡蠣湯和上面的牡蠣散差不多，他沒有擱龍骨，而擱牡蠣了，這個牡蠣和龍骨的作用差不多，都鎮靜藥。那麼另外呢，擱麻黃甘草湯，這個麻黃甘草湯，如果他是表實無汗，那麼這類的牡瘧，當然要擱這個方子；要如果有汗，而不是表實的，麻黃是不能用的，那當然還是得用上面的了。這兩個都說的是牡瘧，牡瘧也就是我們在臨床上看到的有可汗或者不可汗的，我們在這兩個方子可以擇取其一了。
那麼在這個方子後頭，他說的很清楚，他說右四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黃，去上沫，得六升內諸藥，煮取三升，溫服一升，若吐，則勿更服，這個他說的更清楚一點，這個藥是吐的，得了快吐，不要連續吃了，止後服，停後服。所以上邊那個我們說的牡蠣散，也是吐劑，它以蜀漆為主藥嘛，蜀漆是吐水、吐痰的藥，古人管它叫作截瘧。後世把這個蜀漆亂用了，如果沒有停痰、停飲的瘧疾，不能用這個藥。後來拿它當一個截瘧，就是截止那個截，瘧疾啊，鬧得挺凶，就給他硬吐下子，這就可以把它截斷了，其實不是這個事。看這個方劑的應用，其實這裡吐的是飲、水，由飲、水造成的但寒無熱，古人叫做牡瘧，確有這種證侯，你可以用蜀漆散、蜀漆湯都可以啊，就看他是可汗與不可汗，用這兩個方子都可以的。如果沒有水，這個方子是不能用的，用什麼呢？還是用柴胡劑，就是這個道理。所以後世光看到這個蜀漆，吐能治瘧疾，可是不知道是什麼情形下用，就濫用的這個藥，這東西會虛人的，沒對證濫用是不對的。這是林億他們在《外台》裡頭找出的這個牡蠣湯。
底下呢，柴胡去半夏加栝蔞湯治瘧病發渴者，亦治勞瘧。柴胡去半夏加瓜蔞湯，就是小柴胡湯把半夏去了，加了瓜蔞。半夏治嘔的，瓜蔞解渴啊。所以治瘧病發渴者，就是小柴胡湯證，不嘔而渴，可以用這個柴胡去半夏加瓜蔞根來主治之。也治勞瘧，所謂勞瘧也是虛啊，經久不愈，這個瘧疾虛人的厲害啊，所以瓜蔞根這個藥，它是補虛的，在這也看出來了。這個渴不像石膏證，石膏證是因熱而造成的渴，這個瓜蔞根是津液虛造成的渴，雖然這兩個都治渴，但是治的渴不同。所以如果這個瘧疾，經久不愈，人虛衰的利害，用這個方子也可以的。所以我們治肝炎，見這個人啊沒力氣，用柴胡桂薑湯，它補虛，我對瓜蔞根很有點經驗，它是起這個作用的，這是一種。這是林億他們看到有這麼一個方劑，在外台裡頭他摘引來了，其實仲景的話都概括裡頭了。
柴胡薑桂湯治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱。柴胡桂薑湯更是《傷寒論》的方子了，治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱。這個但寒不熱，他不說是牡瘧，因為他所現的還是柴胡證，他有胸脅滿，起碼得有胸脅滿，在《傷寒論》這個方劑有這種情況，胸脅滿微結，小便不利，但頭汗出，他這個出汗，只頭上汗出，有氣上沖嘛，所以大量的用桂枝甘草了，不嘔而渴者，柴胡桂薑湯主之，主要的證侯在《傷寒論》裡面有。那麼在《外台》裡頭，列出來的說治瘧疾，治這個多寒少熱，或者但寒不熱，但是現的是柴胡證，就是這個瘧脈自弦，不是牡瘧那種情況，不是裡頭有水造成的。那麼這個方子後頭有個小注，服一劑如神，這個確實不假，不光是寒多微有熱，或者但寒不熱，合乎這個柴胡桂薑湯這個應用的條件的話，的確是其用如神。
這個我的確沒有對它這樣試驗，因為在北京這個地方，瘧疾較為少啊，我一個朋友他在江西行醫，他回來跟我說的，我就用這一個方子來治瘧疾，就打響了，他說真好使，他說你要是加加減減的就用這麼一個方子就可以了。我們倆同學，他以後在一個大學當教授，他在南方那個時候啊，他那個教授的錢啊也不夠花，他就給人治病，他醫道也挺好。他說就治瘧疾就行，一天就忙不開，江西那個地方瘧疾就多得很，他說全靠這個維持生活，他說沒用其他方子，就用這個柴胡桂薑湯。所以服一劑如神，古人也有體驗，這也不是瞎說，可見瘧疾選這個方劑最多。
這個方劑主要是針對什麼呢，身無力、胸脅滿，心下這個地方啊，覺得像微結，不是像陽明病那個實結那個樣子，他也覺得這個地方堵堵拉拉的，你要摁著，多少有點抵抗，身上沒有汗，光腦袋出汗，但頭汗出啊，有氣上沖……要是有表不解的情況，用它也可以的。吃這個藥呢，頭一次吃他煩，煩什麼呢，不得出汗，再吃呢，汗出來了，病也就好了。這個方子啊，在治瘧疾裡頭啊，用的範圍挺多。
那我們現在講的都是林億的附方了，那麼在他這個書裡頭啊，就我們講到這個蜀漆散，在蜀漆散的地方這個都包括裡頭了。所以林億他們從旁的書，找出這麼三個，但是還是不全。那麼仲景的意思呢，離不開柴胡證，小柴胡湯、柴胡桂枝湯，以致於柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散，都可以用。那麼也有不是整個方子，有些變化了，臨床上還要加減了，變通了。就像剛才我舉的那個例子，在這個溫瘧，不是整個像他說的白虎湯證，那麼柴胡證有熱、煩渴等等這種情況，那麼小柴胡加石膏就對了嘛，總而言之，方劑是得熟，在臨床上才能多方面來應用它。瘧疾這篇看起來挺少的，其實挺全面，並不太少。