古今醫案按 · 卷 第 八

黃 疸 東垣治一人，年六十二，素有脾胃虛損病，目疾時作，身面目睛俱黃，小便或黃或白，大便不調，飲食減少，氣短上氣，怠惰嗜臥，四肢不收。至六月中，目疾復作，醫以瀉肝散，下數行，而前疾增劇。李謂大黃、牽牛，雖除濕熱而不能走經絡，下咽，不入肝經，先入胃中。大黃苦寒，重虛其胃；牽牛其味至辛，能瀉氣，重虛肺本，嗽大作。蓋標實不去，本愈虛甚。加之適當暑雨之際，素有黃證之人，所以增劇也。此當於脾胃肺之本髒，瀉外經中之濕熱，制清神益氣湯主之。茯苓、升麻各二分，澤瀉、蒼朮、防風各三分，生薑四分，此藥能走經，除濕熱而不守，故不瀉本髒，補肺與脾胃本髒中氣之虛弱；青皮一分，橘皮、生甘草、白芍藥、白朮各二分，人參五分，此藥皆能守本而不走經，不走經者，不滋經絡中邪，守者，能補髒之元氣；黃柏一分，麥冬二分，人參二分，五味子三分，此藥去時令浮熱濕蒸。上都作一服，水二盞，煎至一盞，去渣，稍熱空心服。火熾之極，金伏之際，而寒水絕體於此時也，故急救以生脈散，除其濕熱以惡其太甚。肺欲收，心苦緩，皆酸以收之；心火盛，則甘以瀉之，故人參之甘，佐以五味子之酸。孫思邈云：夏月常服五味子，以補五臟氣是也。麥門冬之微苦寒，能滋水之源於金之位，而清肅肺氣，又能除火刑金之嗽，而斂其痰邪。復微加黃柏之苦寒，以為守位，滋水之流，以鎮墜其浮氣，而除兩足之痿弱也。 震按：此案講得冗雜不清，藥又太輕，豈能取效？然尚屬純正，道理亦頗有發明處，故選之。 羅謙甫治兀顏正卿，二月間因官事勞役，飲食不節，心火乘脾，脾氣虛弱。又以恚怒，氣逆傷肝，心下痞滿，四肢睏倦，身體麻木，次傳身目俱黃，微見青色，顏黑，心神煩亂，怔忡不安，兀兀欲吐，口惡生冷，飲食遲化，時下完谷，小便隆閉而赤黑。辰巳間發熱，日暮則止。至四月尤盛。羅診其脈浮而緩，《金匱要略》云：寸口脈浮為風，緩為痹。痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食谷則眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。以茵陳葉一錢，茯苓五分，梔子仁、蒼朮去皮炒、白朮各三錢，生黃芩六分，黃連、枳實、豬苓去皮、澤瀉、陳皮、漢防己各二分，青皮去白一分，作一服，以長流水三盞，煎至一盞，名曰茯苓梔子茵陳湯。一服減半，二服良愈。《內經》云：熱淫於內，治以酸寒，佐以苦甘；又：濕化於火，熱反勝之，治以苦寒，以苦泄之，以淡滲之。梔子、茵陳苦寒，能瀉濕熱而退其黃，故以為君。《難經》云：苦主心下滿，以黃連、枳實苦寒，泄心下痞滿；肺主氣，今熱傷其氣，故身體麻木，以黃芩苦寒，瀉火補氣，故以為臣。二術苦甘溫，青皮苦辛溫，能除胃中濕熱，泄其壅滯，養其正氣；漢防己苦寒，能去十二經留濕；澤瀉咸平，茯苓、豬苓甘平，導膀胱中熱，利小便而去隆閉也。 至元丙寅六月，時雨霖霪，人多病濕溫。真定韓君祥，因勞役過度，渴飲涼茶，及食冷物，遂病頭痛，肢節亦疼，身體沉重，胸滿不食。自以為外感內傷，用通聖散二服，加身體困甚。醫以百解散發其汗，越四日，以小柴胡湯二服，復加煩熱躁渴。又六日，以三一承氣湯下之，躁渴尤甚。又投白虎加人參、柴胡飲子之類，病癒增。又易醫用黃連解毒湯、硃砂膏、至寶丹之類。至十七日後，病勢轉增，傳變身目俱黃，肢體沉重，背惡寒，皮膚冷，心下痞硬，按之則痛，眼澀不欲開，目睛不了了，懶言語，自汗，小便利，大便了而不了。羅診其脈緊細，按之空虛，兩寸脈短不及本位。此證得之因時熱而多飲冷，加以寒涼寒藥過度，助水乘心反來侮土，先囚其母，後薄其子，《經》云：薄所不勝，乘所勝也。時值霖雨，乃寒濕相合，此為陰證發黃明矣。羅以茵陳附子乾薑湯主之。《內經》云：寒淫於內，治以甘熱，佐以苦辛；濕淫所勝，平以苦熱，以淡滲之，以苦燥之。附子、乾薑辛甘大熱，散其中寒，故以為主。半夏、草豆蔻辛熱；白朮、陳皮苦甘溫，健脾燥濕，故以為臣。生薑辛溫以散之；澤瀉甘平以滲之；枳實苦微寒，泄其痞滿；茵陳苦微寒，其氣輕浮，佐以姜、附，能去膚腠間寒濕而退其黃，故為佐使也。煎服一兩，前證減半，再服悉去。又與理中湯服之，數日氣得平復。或者難曰：發黃皆以為熱，今暑隆盛之時，又以熱藥治之而愈，何也？羅曰：主乎理耳。成無己云：陰症有二，一者始外傷寒邪，陰經受之，或因食冷物，傷太陰[1]經也；一者始得陽證，以寒治之，寒涼過度，變陽為陰也。今君祥因天令暑熱，冷物傷脾，過服寒涼，陰氣大勝，陽氣欲絕，加 以陰雨寒濕相合，發而為黃也。仲景所謂當於寒濕中求之。李思順云：解之而寒涼過劑，瀉之而逐寇傷君，正以此耳。聖賢之制，豈敢越哉？或曰：潔古之學，有自來矣。 震按：此二案，前系濕熱，後系濕寒，病固易辨，而論治論藥，悉本《內經》，由其學有根柢也。 虞天民治一人，年三十餘，得谷疸證，求治。以胃苓湯去桂，加茵陳，數十帖，黃退，自以為安，不服藥十數日，後至晚，目盲不見物，虞曰：此名雀目。蓋濕痰盛而肝火有餘也。用 豬肝煮熟，和夜明砂作丸，服之目明如故。來謝，虞曰：未也。不早服制肝補脾消痰之劑，必成蠱脹。伊不信。半月後，腹漸脹，痞滿，復求治，仍以胃苓湯倍二術，加木通、麥冬，煎湯下褪金丸，一月而安。 江篁南治猶子三陽患疸證，皮膚目睛皆黃，小溲赤，左脈弦而數，右三部原不應指，今重按之隱隱然指下。證見午後發熱，五更方退。以茵陳五苓散除桂，加當歸、梔子、黃柏、柴胡，數服。繼用人參養榮湯，乃八物除芎，加芪、陳皮、五味、萎、棗，兼人乳、童溲。熱退三日，已而復作，間日發於午後，肌熱灼指，脈近弦，乃作瘧治之而愈。後數年，復患目睛黃，午後難克化，則小溲黃，以黃芪建中湯除桂，加白朮、陳皮、茯苓、半夏、神曲、麥芽、姜少許而退。 震按：此二案治法，皆平易中正。但前之鼓脹，後之疸症，皆新病，不因久病致變，故與所用諸方恰合。 繆仲淳曰：太學顧仲恭，遭鼓盆之戚，復患病在床，一醫診視，驚訝而出，謂其旦晚就木。因延予診之，左手三部俱平和，右手尺寸亦無恙，獨關部杳然不見。諦視其形色，雖尪羸，而神氣安靜。予詢之，曾大怒乎？曰然。予曰：此怒則氣並於肝，而脾土受邪之證也。《經》云：大怒則形氣絕，而況一部之脈乎？甚不足怪。第脾家有積滯，目中微帶黃色，恐成黃疸。兩三日後，果遍體發黃，服茵陳利水、平肝順氣藥，數劑而痊。 震按：《金匱要略》云：病疸當以十八日為期，治之十日已上瘥，反劇者為難治。就餘生平所驗，分毫不爽。有先因他病而後發黃者，有先發黃而後現他病者，必於半月一月之內退盡其黃，則他病亦可治。設或他病先瘥而黃不能退，至一年半載仍黃者，必復現他病以致死。大抵酒傷，及有鬱結，與胃脘痛，皆發黃之根基；而泄瀉腫脹不食，乃發黃之末路。若時行病發黃亦多死，諺所謂瘟黃也。惟元氣實者，審其為瘀血，為濕熱，逐之清之，得黃退熱亦退，乃可無虞。古人醫案，俱未有說及久黃者，可為余言之一證。即如此條，關脈不見，亦云數劑而痊。要知因於大怒，偶然不見耳。若並未動怒，關脈連日不見，目中微帶黃色，即為脾絕之徵，死無疑矣。 身 癢 倪仲賢治吳陵盛架閣內子，左右肩背上下患癢，至兩臂頭面皆然。屢以艾灼癢處，暫止復作，如是數年。老人切其脈曰：左關浮盛，右口沉實，此酒食滋味所致也。投以清熱化食行滯之劑，其癢遂止。 江汝潔治一婦人，患上身至頭面俱癢，刺痛起塊，眾醫皆謂大風等證。江診得左手三部俱細，右手三部皆微實，大都六脈俱數。《經》曰：微者為虛，弱者為虛，細者氣血俱虛。蓋心主血，肝藏血，乃血虛無疑。腎藏精屬水，其部見微，乃為水不足。水既不足，相火妄行無制，以致此疾。《經》曰：諸痛瘡癢，皆屬心火。右手寸脈實，實者陽也。《脈經》曰：諸陽為熱，乃熱在肺分，火克金故也。且肺主皮毛，皮毛之疾，肺氣主之。胸膈及皮毛之疾，為至高之疾也。右關微實，乃火在土分，土得火則燥。肌肉之間，脾氣主之，肌肉及皮毛痛癢，皆火熱在上明矣。右尺微實，火居火位，兩火合明，陽多陰少。治宜補水以制火，養金以伐木。若作風治，未免以火濟火，以燥益燥也。乃以生地、白芍各一錢，參、芪各六分，連翹、丹皮各六分，麥冬八分，柏皮、防風、甘草各四分，五味子九粒，黃連四分，水煎溫服。渣內加苦參一兩，再煎洗。十數劑而安。 立齋治一女子，十二歲，善怒，遍身作癢。用柴胡、川芎、山梔、芍藥以清肝火，生地、當歸、黃芩以涼肝血，白朮、茯苓、甘草以健脾土而愈。半載後，遍身起赤痕，或時眩暈，此肝火熾甚，血得熱而妄行，是夜果經至。 意庵治一人，因田間收稻，忽然遍身癢入骨髓。用食鹽九錢，泡湯三碗，每進一碗，探而吐之，如是者三，而癢釋矣。 一小兒遍身作癢，以生薑搗爛，以布包擦之而止。 震按：河間謂癢為美疾，以其搔爬有趣，且與身命無傷也。然亦有屢治不效者，以不得病因，而漫以涼血祛風為治耳。今觀倪、江、薛三案見解，用藥俱精細周到，可見昔賢雖遇輕證，亦不肯忽略。 麻 木 東垣治一婦，麻木，六脈中俱得弦洪緩相合，按之無力，弦在其上。是風熱下陷入陰中，陽道不行。其證閉目則渾身麻木，晝減夜甚，覺而目開，則麻木漸退，久乃止。懼而不睡，身體重，時有痰嗽，覺胸中常有痰而不利，時煩躁，氣短促而喘，肌膚充盛，飲食二便如常，惟畏麻木不敢合眼為最苦。李曰麻木為風，皆以為然。然如久坐而起，亦有麻木，喻如繩縛之人，釋之則麻作，良久自已。此非風邪，乃氣不行也。經云：陽病瞋目而動輕，陰病閉目而靜重。《靈樞》雲開目則陽道行，陽氣遍布周身，閉目則陽道閉而不行，如晝夜之分，以此知其陽衰而陰旺也。時痰嗽者，秋涼在外而濕在上也。身重脈緩者，濕氣伏匿於脾也。時煩躁者，經脈中陰火乘其陽分也。法當昇陽，助氣，益血，微瀉陰火，去濕，通行經脈。調其陰陽則已，非臟腑之本有邪也。黃芪五分，人參三分，甘草炙四分生一分，陳皮、歸身各二分，佛耳草四分，白芍三分，草豆蔻、蒼朮各一分半，白朮二分，黃柏酒洗、苓、澤、升麻各一分，水煎服，八帖而愈。名曰補氣昇陽和中湯。 一人年七旬，病體熱麻，股膝無力，飲食有汗，妄喜笑，善飢，痰涎不利，舌強難言，聲嗄不鳴。李診脈，左手洪大而有力，是邪熱客於經絡之中也。二臂外有數瘢，問其故，對以燃香所致。李曰：君病皆由此也。人身經脈，手之三陽，從手錶上引於頭，加以火邪，陽並於陽，勢甚熾焉，故邪熱妄行，流散於周身而為熱麻。熱傷元氣，則沉重無力。熱泄衛氣則多汗，心火盛則妄喜笑，脾胃熱則消谷善飢，肺金衰則聲不鳴。仲景所謂因火為邪，焦骨傷筋，血難復也。《內經》云：熱淫所勝，沾以苦寒，佐以苦甘，以甘瀉之，以酸收之。用黃柏、知母之苦寒為君，以瀉火邪，壯筋骨；又腎欲堅，急食苦以堅之。黃芪、生甘草之甘寒，瀉熱補表；五味子酸，止汗，補肺氣之不足以為臣。炙草、當歸之甘辛，和血潤燥；升、柴之苦平，引少陽陽明二徑，自地升天，以苦發之者也，以為佐。命其方曰清陽補氣湯。又繆刺四肢，以瀉諸陽之本，使十二經絡相接而泄火邪，不旬日而愈。 震按：東垣論病，悉本《內經》，簡明確切，能發其所以然之故。用藥亦本《內經》，以藥性氣味，配合臟腑經絡，絕無粉飾閒詞，而軒岐要旨昭然若揭，誠非挽近[2]可及。第藥止一二分至四五分，何太少耶？豈以氣味配合得當，機靈而徑捷耶？後賢常云：願學仲景，不學東垣。然東垣以極輕之分兩，能愈疑難之久病，亦正易學。 吳茭山治一婦，夏月乘涼，夜多失蓋，因得冷風入骨，兩足麻木，疼痛不已。服祛風止痛藥，不效。與大防風湯數服，其疾漸輕。仍以烏頭粥服，三晨而愈。 震按：上二案所用諸藥，細膩熨貼；此案所用二方，直捷爽快，俱與病情吻合，遂各見其妙。 李士材治文學陸文湖，兩足麻木，自服活血之劑，不效。改服攻痰之劑，又不效。經半載後，兩手亦麻，左脅下有尺許不知痛癢。李曰：此《經》所謂著痹也。六脈大而無力，氣血皆損。用神效黃芪湯，加茯苓、白朮、當歸、地黃。十劑後，小有效。更用十全大補五十餘劑，始安。 少宰蔣恬庵，手足麻痹，目中睹一成兩，服補血藥不應，改服脾藥，精神睏倦。李診得寸口脈大，兩尺獨澀。此心腎不交，水泛為痰之故也。乃取地黃丸料作煎劑，倍用澤瀉、茯苓，入青鹽少許。凡六劑，而岐視遂收。乃兼進參、芪安神之劑，一月而康復如常。 震按：上條氣血兼補，原系古人成法。此條用地黃湯，因兩尺脈澀，故先補腎，繼以參、芪，仍是治麻成法。後案張 公以參湯下紫雪，則別有洞天矣。由其病根在痰火也。開眼則麻，確是東垣對面文章，講得最好。 張路玉治洋客巴慈明婦，產後，眩暈心悸，神魂離散，若失臟腑之狀。開眼則遍體麻木，如在雲霧中，必緊閉其目，似覺稍可，晝日煩躁，夜則安靜。專事女科者，用四物等血藥，則嘔逆不食。更一醫用姜、附等熱藥，則躁擾不寧，其脈虛大而數，按之則散，舉之應指。此心火瀉散之象，因難產受驚，痰飲乘虛襲入心包絡中，留伏膈上，有入無出，所以綿延不已。蓋目開則諸竅皆開，痰火堵塞心竅，所以神識無主；目閉則諸竅皆閉，痰火潛伏不行，故得稍安。與東垣所言合眼則陽氣不行之麻木迥殊。況晝甚夜輕，明是上焦陽位之病。與理痰清火之劑，諸證漸寧。然或因驚恐，或因飲食，不時舉發，此伏匿膈上之痰，無從搜滌也。乘發時，用獨參湯下紫雪，開通膈膜，仍與前藥調補，半載而康。 震按：麻多在於手足者，以四末道遠氣餒，則衛行遲而難到也。故麻不兼木，必屬氣虛，否則風痰。凡脈浮而軟，或大而弱者，氣虛也。脈浮而滑，按之不衰者，風痰也。若麻木兼作，則有寒濕積痰死血之殊，其脈有沉遲滑實與沉澀而芤之分矣，宜詳辨之。 痹 東垣治一人，冬時忽有風氣暴至，六脈弦甚，按之洪大有力，其證手攣急，大便秘澀，面赤熱，此風寒始至於身也。四肢者，脾也，以風寒之邪傷之，則搐如攣痹，乃風淫末疾而寒在外也。《內經》曰：寒則筋攣，正謂此也。素飲酒，內有實熱乘於腸胃之間，故大便秘澀而面赤熱。內則手足陽明受邪，外則足太陰脾經受風寒之邪。用桂枝二錢，甘草一錢，以卻其寒邪而緩其急縮；黃柏二錢苦寒，滑以瀉實潤燥，急救腎水；升麻、葛根各一錢，以昇陽氣行手陽明之經，不令遏絕；桂枝辛熱，入手陽明之經為引用潤燥；復以甘草專補脾氣，使不受風寒之邪，而退賊邪，專益肺經也；佐以人參補氣，當歸和血潤燥。作一帖，水煎服。令暖房中摩搓其手，遂安。 震按：此案寒熱補散並用，恰與標本俱合。但東垣立方，分量甚輕，此卻重用者，蓋以風寒大病，逐邪宜急。不比他證，調理脾胃，只取輕清以升發元氣也。 丹溪治一少年，患血痢，用澀藥取效，致痛風叫號，此惡血入經絡也。血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛，久則必成枯細。與四物湯加桃仁、紅花、牛膝、黃芩、陳皮、生甘草，煎入生薑汁，研潛行散，入少酒飲之，數十帖。又刺委中，出黑血三合而安。 震按：此是痢後痛風，其法至今傳用。但因澀藥留滯濕熱以成瘀血，故用此方。倘又有別因者，不得以此概論。 一人貧勞，秋深渾身發熱，手足皆疼如煅，晝輕夜重，服風藥愈痛，氣藥不效。脈澀而數，右甚於左。飲食如常，形瘦如削。蓋大痛而瘦，非病致也。用蒼朮、酒黃柏各一錢五分，生附一片，生甘草三分，麻黃五分，研桃仁九個，煎，入薑汁令辣。熱服四帖，去附，加牛膝一錢。八帖後，氣喘促不得眠，痛略減，意其血虛。因多服麻黃，陽虛被發動而上奔，當補血鎮墜，以酸收之，逆以四物湯減川芎，倍芍藥，加人參二錢，五味子十二粒，與二帖定。三日後，數脈減大半，澀如舊，仍痛。以四物加牛膝、參、術、桃仁、陳皮、甘草、檳榔、生薑三片，五十帖而安。後因負重複痛，再與前藥加黃芪三分，又二十帖愈。 震按：身發熱，疼如煅，脈澀而數，右甚於左，應屬血虛有熱，所謂熱痹證也。宜用生地、龜板、天冬、黃柏、丹皮、黑梔、秦艽、防己、牛膝、紅花、銀花、木通等藥可愈。或仲景梔子柏皮湯，大劑與之亦佳。若二妙之蒼朮，已不相宜。附子一片何用？麻黃五分太過。至因多服麻黃，虛陽上升而喘，議與酸收是矣。遽用人參二錢，竊恐痹痛轉增，然雲喘定數脈大減，異哉？或者脈數無力耶？則前之麻黃已誤，後之桃仁、檳榔，義又何居？予素服膺丹溪，此則不敢阿其所好也。再閱下案，講究病因，傳變道理，真不可及矣。 一人患背胛縫一線痛，起上胯骨至胸前側脅而止，晝夜不住，脈弦而數，重取左豁大於右。意其背胛，小腸經；胸脅，膽經也。必思慮傷心，心臟未病，而小腸府先病，故痛從背胛起。及慮不能決，乃歸之膽。故痛至胸脅，乃小腸火乘膽木，子來乘母，是為實邪。詢之果因謀事不遂而病。用人參四分，木通二分，煎湯使吞龍膽丸，數服而愈。 一壯年厚味多怒，秋間於髀樞左右發痛一點，延及膝骭，痛處惡寒，晝靜夜劇，口或渴，膈或痞，醫用補血及風藥。至次年春痛甚，食減形瘦，膝腫如碗，脈弦大頗實，寸澀甚，大率皆數，小便數而短，作飲食痰積在太陰陽明治之。以酒炒黃柏一兩，生甘草梢、犀角屑、鹽炒蒼朮各三錢，川芎二錢，陳皮、牛膝、木通、芍藥各五錢。遇暄熱，加黃芩二錢為末，每三錢，與薑汁同研細，煎令滯熱，食前服之，日夜四次。半月後，脈減病輕，去犀角，加牛膝、龜板、歸身尾各五錢，如前服。又半月，腫減食增，不惡寒，惟腳痿軟，去蒼朮、黃芩、夏，加炒柏一兩五錢，余依本方，內加牛膝。因中年，加生地黃五錢；冬，加桂枝、茱萸，病遂愈。仍絕酒肉、濕面、胡椒。 震按：此案現證甚雜，而作飲食痰積在太陰陽明治，誠為扼要之論。然方中無消食消痰藥，想以醇酒厚味，釀成濕熱耳。故濕熱與風寒，乃痹證兩大綱。 一人項強，動則微痛，脈弦而數實，右為甚。作痰熱客太陽經治之，以二陳湯加酒洗黃芩、羌活、紅花而愈。 一村夫背傴僂，足攣，成廢疾。脈沉弦而澀。以煨腎散與之，上吐下瀉。過一月，又行一次。凡三四帖而愈。 一人濕氣，腳攣拳，伸不直。用當歸拈痛湯加杜仲、黃柏、川芎、白朮、甘草、枳殼，愈。 震按：此三條，亦皆從濕熱治，但因所兼之證而變換其藥，仍是殊途同歸也。 薛立齋治一婦人，自汗盜汗，發熱晡熱，體倦少食，月經不調，吐痰甚多，已二年矣。遍身作痛，天陰風雨益甚。用小續命湯而痛止，用補中益氣、加味歸脾湯，三十餘劑，諸證悉愈。此皆鬱結傷脾，不能輸養諸藏所致，故用前二湯專主脾胃。若用寒涼降火，理氣化痰，復傷生氣，多致不起。 一婦人因怒，月經去多，發熱作渴，左目緊小，頭項動掉，四肢抽搐，遍身疼痛。此怒動肝火，肝血虛而內生風。用加味逍遙加鉤藤，數劑，諸證漸愈。又八珍湯調理而安。 一婦人，歷節作痛，發熱作渴，飲食少思，月經過期，諸藥不應。脈洪大，按之微細。用附子八物四劑而痛止，用加味逍遙而元氣復，六味丸而月經調。 一婦體胖，素內熱，月經失調，患痛風，下身微腫，痛甚，小便頻數，身重脈緩。證屬風濕，而血虛有熱。先用羌活勝濕湯四劑，腫漸愈。用清燥湯數劑，小便漸清。用加味逍遙十餘劑，內熱漸愈。為飲食停滯，發熱仍痛，面目浮腫，用六君子加柴胡、升麻而愈。又因怒氣，小腹痞悶，寒熱嘔吐，此木侮脾土，用前藥加山梔、木香而安。惟小腹下墜，似欲去後，此脾氣下陷，用補中益氣湯而愈。後因勞役怒氣，作嘔吐痰，遍身腫痛，月經忽來，寒熱，用六君子加柴胡、山梔以扶元氣，清肝火，腫痛嘔吐悉退。用補中益氣以昇陽氣，健營氣，月經寒熱漸瘥。 震按：此四案，即於暗中摸索，亦知為薛派治法。然而散風寒，補元氣，勝濕清燥，滋肝益腎，平補溫補諸法畢具，誠為對證發藥之良工也。 汪石山治一婦，年逾五十，左腳膝攣痛，不能履地，夜甚於晝，小腹亦或作痛。診其脈浮細緩弱，按之無力，尺脈尤甚。病屬血衰，遂以四物湯加牛膝、紅花、黃柏、烏藥，連進十餘帖而安。 震按：石山亦長於補，如此案之脈，人盡知其宜補矣。投以此方，恐病深藥淺，豈能十餘劑而安乎？ 韓飛霞治一都司，因哭弟成疾，飲食全絕，筋骨百節皮膚無處不痛，而腰為甚。一雲腎虛宜補，或雲風寒宜散。韓曰：此亦危證。其脈澀，正東垣所謂非十二經中正疾，乃經絡奇邪也。必多憂愁轉抑而成。若痰上，殆矣。補則氣滯，散則氣耗，乃主以清燥湯。連進三甌，遂因睡至五鼓，無痰，覺少解。脈之，減十之三。遂專用清燥湯加減與之，十劑而愈。 震按：此證甚危，此論甚佳。乃以清燥湯一方收功者，蓋五志過極，皆為火郁。此方連、柏以清火，蒼、曲以散郁；鬱熱能蒸濕，二苓、澤瀉以滲濕；濕熱甚則脾土衰，二術、人參以助脾補元；濕熱勝則肺金困，參、芪、麥冬、五味助金以制木，使不生火；又火亢者水必虧，故兼歸、地養血，再合升、柴之升清，苓、瀉之降潤，恰與經絡奇邪吻合。所謂奇邪者，乃奇經之邪，故云非十二經中正疾也。 吳茭山治一男子，瘦弱，因臥卑濕之地，遂頭目眩暈，畏見日光，寒熱時作，四肢歷節疼痛，或作風治，或作虛治，將及半年，俱不效。吳診脈曰：寸口脈沉而滑，兩尺弦，此溢飲濕痰也。當汗吐之。雖虛羸，不當用補藥，乃以控涎丹一服。卻用曝干棉子一斗燃之，以被圍之，勿令氣泄，使患人坐，熏良久，倏然吐出黑痰升許，大汗如雨，痛止身輕，病遂愈。 震按：此系痹痛之由於痰飲者，葉氏醫案亦曾用之。 李士材治鹽賈葉作舟，遍體疼痛，尻髀皆腫，足膝攣急，曰：此寒傷榮血，筋脈為之引急，《內經》所謂痛痹也。用烏藥順氣散，七劑而減。更加白朮、桂枝，一月而愈。 震按：此案用溫燥發散藥，乃風寒濕三氣成痹正治法。 孫東宿治行人孫質庵，患痛風，手足節骱腫痛更甚，痛處熱，飲食少，診之脈皆弦細而數，面青肌瘦，大小腿肉皆削，曰：此病得之稟氣弱，下虛多內以傷其陰也，在燕地又多寒。《經》云：氣主煦之，血主濡之。今陰血虛，則筋失養，故營不榮於中。今為寒束，百骸拘攣，故衛不衛於外。榮衛不行，故肢節腫痛而熱，病名周痹是也。治當養血舒筋，流濕潤燥。俟痛止後，繼以大補陰血之劑，實其下元可也。乃以五加皮、蒼朮、黃柏、蒼耳子、當歸、紅花、苡仁、羌活、防風、秦艽、紫荊皮，二十劑而筋漸舒，腫漸消，痛減大半。更以生地、龜板、牛膝、當歸、蒼朮、黃柏、晚蠶沙、蒼耳子、秦艽、苡仁、海桐皮，三十劑而腫痛全減。行人大喜，孫曰：公下元虛憊，非歲月不能充實。須痛戒酒色，則培補乃效。丸方以仙茅為君，人參、鹿角膠、虎脛骨、枸杞、牛膝為臣，熟地、茯苓、黃柏、蒼耳子、晚蠶沙為佐，桂心、秦艽、澤瀉為使，蜜丸。服百日，腿肉長完，精神復舊。 震按：此案論治處方，俱極精當，葉案有藍本於此者。 文學閔唇樓令室，軀肥性躁，患痛風，痛處略腫，呻吟喊叫，手足不能舉動。醫用歸、芍、地黃、人參、牛膝之類，其痛愈加，已逾七月。東宿曰：此乃濕痰凝滯經絡作痛，須以燥濕流動之劑疏決一番。但初服不效，須十帖見功耳。因用二陳加烏藥葉、蒼朮、僵蠶、海桐皮、南星。至六七帖，痛如故。乃以芫花醋炒過三分，海金砂一分，為末，白湯送下。至晚，瀉一次，下稠痰半盆，足痛減大半，稍能動止。更後，腹中大痛而厥，冷汗淋漓，面青息斷，舉家以為死矣。執而診之，手冷如冰，但六脈俱在，惟沉伏耳，知其為痛極使然。用生薑湯灌之而蘇，語侍女曰：適來腹中痛甚，耳後火光濺出，肛門如焚，大響一聲，不知瀉下何物？眾看之，乃血鰍一條，長六寸，闊半寸余，鱗目俱在，盆中尚能遊動，眾皆驚駭。此證本由痰作，治者特為行痰，初不知其有蟲如是。第藥中有芫花，乃殺蟲物，故偶中耳。次日手足皆能動，仍以二陳湯加苡仁、紅花、五加皮，四帖脫然。 震按：此案末藥方甚佳，所謂若藥不瞑眩，厥疾不瘳也。然其痛並不由於蟲，蟲下之時，必痰血俱下，故得愈耳。且雲血鰍則為濕熱蒸其瘀血所成，復何疑耶？ 祝茹穹治閩闈典試，半月前忽腿疼，兩腳筋縮，腳跟縮粘至腿，寸步不能行，將一月，屢藥無效。咸以此為痿痹證，祝曰：非也。察其脈，左寸忽洪忽澀，遲數無定棲。因此人好飲冷酒，酒性則性熱燥，冷飲又犯寒濕，寒熱相搏，遂有此病。乃以川烏二錢去皮臍，麻黃二錢二股梢，一股根，蒼朮一錢以甘草汁拌炒，白蒺藜一錢去刺，酒蒸熟，焙乾同為末。每服一錢二分，用老酒熱沖服，蓋被出汗。一服即能行動，三服愈。 震按：此病甚重，所用川烏、麻黃，雖屬狠藥，然以治痛風，亦甚平常，恐未必速效至此。 【附】 葉天士先生治嘉善周姓，體厚色蒼，患痛風，膝熱而足冷，痛處皆腫，夜間痛甚。發之甚時，巔頂如芒刺，根根發孔覺火炎出，遍身躁熱不安，小便赤澀，口不乾渴，脈沉細帶數。用生黃芪五錢，生於術三錢，熟附子七分，獨活五分，北細辛三分，漢防己一錢五分，四劑而諸證皆痊，惟腫痛久不愈，陽痿不舉。接用知、柏、虎膝、龜板、蓯蓉、牛膝，不應。改用烏頭、全蠍各一兩，穿山甲、川柏各五錢，漢防己一兩五錢，麝香三錢，馬料豆生用二兩，茵陳湯泛丸。每服一錢，開水下而全愈。 震按：此與《指南》所載治鮑姓周痹，用蜣螂、全蠍、地龍、穿山甲、蜂房、川烏、麝香、乳香，以無灰酒煮黑大豆汁法丸者，各有妙義，非淺見寡聞者所能窺測。後張路玉案用安腎丸，亦有巧思。又與葉案之蠲痛丹、木防己湯諸方，可謂同工異曲。 張路玉治包山勞俊卿，年高攣廢。山中諸醫，用木瓜、獨活、防己、豨薟、威靈仙之類，將半年余，乃致跬步[3]不能動移。或令服八味丸，亦不應。診其脈尺中微浮而細，時當九夏，自膝至足，皆寒冷如從水中出。知為腎虛，風雨所犯而成是疾。遂授安腎丸，終劑而能步履。連服二料，絕無痿弱之狀矣。 痿 東垣治一人，壯年病腳膝痿弱，臍下尻臀皆冷，陰汗臊臭，精滑不固。或以鹿茸丸治，不效。李診之脈沉數而有力，即以滋腎丸治之。以寒因熱用，引入下焦，適其病所，瀉命門相火之勝。再服而愈。 震按：陰汗臊臭，精滑不固，脈沉數有力，顯系下焦濕熱。東垣自云：瀉其相火之勝，所謂腎熱則骨痿也。 丹溪治一人，形肥味厚，多憂怒，脈常沉澀。春病痰氣，醫以為虛寒，用燥熱香竄之藥，至夏兩足弱，氣上沖，食減。朱曰：此熱郁而脾虛，痿厥之證作矣。形肥而脈沉，未是死證，但藥邪太盛。當此火旺之令，實難求生。且與竹瀝下白朮膏，盡二斤，氣降食進。至一月後，仍大汗而死。書此為誤藥之戒！ 震按：氣沖即是喘逆，又復食減，病已重矣，況兼兩足弱乎？此下虛上盛之候。其謂形肥而脈沉，未是死證，即《平脈篇》肥人責浮之義。蓋指脈非應死之脈，實死於藥也。 滑伯仁治一婦，始病瘧，當夏月，醫以脾寒胃弱，久服桂、附等藥，後瘧雖退，而積火燔熾，致消谷善飢，日數十飯猶不足，終日端坐如常人，第目昏不能視，足弱不能履，腰胯困軟，肌肉虛肥。至初冬，伯仁診之，脈洪大而虛濡，曰：此痿證也，長夏過服熱藥所致。蓋夏令濕當權，剛劑太過，火濕俱甚，肺熱葉焦，故兩足痿易而不為用也。遂以東垣長夏濕熱成痿之法治之，日食益減，目漸能視。至冬末，忽下榻行步如故。 震按：東垣長夏濕熱成痿法，即清燥湯也，用於此證最妥。合上案觀之，可謂喜用辛燥熱藥者戒！ 石山治一人，因久坐腰痛，漸次痛延右腳，及左腳，又延及左右手，不能行動。或作風治而用藥酒，或作血虛而用四物，一咽即痛。蓋覆稍熱，及用針砭，痛甚。煎服熟地黃，或吞虎潛丸，又加右齒及面痛甚。季秋，汪珍之，脈濡緩而弱，左脈比右較小，或澀，尺脈尤弱，曰：此痿證也。彼謂痿證不當痛，汪曰：諸痿皆起於肺熱，君善飲，則肺熱可知。《經》云：治痿獨取陽明，陽明者胃也。胃主四肢，豈特腳耶？痿兼濕重者，則筋緩而痿軟；兼熱多者，則筋急而作痛。因檢橘泉傳示之，始信痿亦有痛。又《經》雲酒客不喜甘，熟地味甘，而虎潛丸益之以蜜，則甘多助濕而動胃火，故右齒面痛也。遂以人參二錢，黃芪一錢五分，白朮、茯苓、生地黃、麥門冬各一錢，歸身八分，黃柏、知母各七分，甘草四分。煎服五帖，病除。彼遂棄藥，季冬復病，仍服前方而愈。 震按：此案講病最精，用藥則未敢深信。既雲熱多者筋急而痛，且現在右齒面痛，何以重用參、芪甘溫之藥，其些微之知、柏，寧有益耶？ 一人形肥色黑，素畏熱而好飲，年三十餘，忽病自汗如雨，四肢俱痿，且惡寒，小便短赤，大便或溏或結，飲食亦減。醫作風治，用獨活寄生湯、小續命湯罔效。仲夏，汪視之，脈沉細而數，約有七至，曰：此痿證也。丹溪雲斷不可作風治。《經》云：痿有五，皆起於肺熱。只此一句，便知其治之法矣。《經》又云：治痿獨取陽明，蓋陽明，胃與大腸也。胃屬土，肺屬金，大腸亦屬陽金。金賴土生，土虧金失所養，而不能下生腎水。水涸火盛，肺愈被傷。況胃主四肢，肺主皮毛，今病四肢不舉者，胃土虧也。自汗如雨者，肺金傷也。故治痿之法，獨取陽明，而兼清肺經之熱，正合東垣清燥湯。服百帖，果愈。 震按：脈沉細而數，約有七至，鬱熱深矣。何不直清其熱，而僅用清燥湯清補兼施之藥耶？蓋痿本虛證，加之自汗如雨，飲食減少，則肺胃愈虛。故用此方補土以生金，益水以制火，治其本也。連、柏苦寒，苓、瀉淡滲，治其標也。古人治病，審慎周到如此。亦知其必中，故能持久以收功。 立齋治其師金憲高如齋，自大同回，謂薛曰：余成風病矣。兩腿逸則痿軟而無力，勞則作痛如針刺。脈洪數而有力，立齋曰：此肝腎陰虛火盛而致。痿軟無力，真病之形；作痛如錐，邪火之象也。用壯水益腎之劑而愈。高曰：向寓宦邸，皆以為風，恨無醫藥，若服風劑，豈不殆哉？ 震按：此脈洪數而有力，故用壯水益腎之藥。若脈數而無力，當用地黃湯合生脈散、補血湯矣。下案二證，虛象顯然，猶用風藥，死復何疑？ 一男子足痿軟，日晡熱，薛曰：此足三陰虛，當用六味、滋腎二丸補之。一婦人腿足無力，勞則倦怠，薛曰：四肢者土也，此屬脾虛。當用補中益氣及還少丹主之。俱不從其言，各執搜風、天麻二丸，並愈風丹而殞。 江應宿北游燕，路過山東，孫上舍長子文學病瘵，延江診視，曰：無能為矣。《經》云：大肉已脫，九候雖調，猶死。而況於不調乎？時夏之半，六脈弦數，既泄且痢，脾傳之腎，謂之賊邪，病已極矣。不出八月，水土俱敗，至期而逝。敢辭，孫曰：內人請脈之。形容豫順，語音清亮，不顯言何證。診畢，孫問何病？江曰：寸關洪數，尺微欲絕，足三陽脈逆而上行，上實下虛，此痿證也。病雖久可治。孫曰：何因而得此？江曰：《經》云：悲哀太過，則胞絡絕，胞絡絕則陽氣內動，發則心下崩，數溲血也。大經空虛，發為肌痹，傳為脈痿。有所失亡，所求不得，則發肺鳴，鳴則肺熱葉焦，發為痿蹙。此之謂也。孫曰：果因哭子憂傷，兩腳軟弱無力，不能起者，七越歲矣。或以風治而投香燥，或認虛寒而與溫補，殊無寸效。江曰：濕熱成痿，正合東垣清燥湯例。但藥力差緩，難圖速效。以獨味杜仲，空心酒水各半煎服。日進清燥湯，下潛行散。兼旬，出房門。無何，病瘵子死，哀傷復作。 震按：上實下虛之病甚多，何以知為痿證？殆於形容豫順，語音清亮而不起床，可權衡以決之。 【附】 葛可久治同郡富人女，年可十七八，病四肢痿痹，不能自食，目瞪，眾醫莫能治。葛視之，笑曰：此不難治。乃令悉去房中香奩流蘇之屬，發地板掘土為坎，畀女子其中，扃其扉，戒家人，俟其手足動而作聲，當報我。久之，手足果動而呼，投藥一丸。明日，自坎中出矣。蓋此女平日嗜香，而脾為香氣所蝕故也。 震按：香為脾臭，何以蝕脾？意者香能開竅，香極則諸竅大開，脈緩筋弛，關鍵盡撤，故身軟目瞪不食也。畀入土坎者，諸毒得土而化，且土為萬物之母，四肢百骸，得土氣則生氣自復也。仍合治痿獨取陽明之義。 李士材治太學朱修之，八年痿廢，累治不效。李診之，六脈有力，飲食如常。此實熱內蒸，心陽獨亢，證名脈痿。用承氣湯下六七行，左足便能伸縮。再用大承氣，又下十餘行，手中可以持物。更用黃連、黃芩各一斤，酒蒸大黃八兩，蜜丸，日服四錢，以人參湯送。一月之內，去積滯不可勝數，四肢皆能展舒。李曰：今積滯盡矣。煎三才膏十斤與之，服盡而應酬如故。 崇明倪君儔，四年不能起於床，日服之藥，寒涼十六，補腎肝者十三。李診其脈，大而無力。此營衛交虛。以十全大補加秦艽、熟附各一錢，朝服之；夕用八味丸加牛膝、杜仲、遠志、萆薢、虎骨、龜版、黃柏，溫酒送七錢，凡三月而機關利。 又治兵尊高懸圃，患兩足酸軟，神氣不足，向服安神壯骨之藥，不效。改服滋腎合二妙，加牛膝、苡仁之屬，又不效。純用血藥，脾胃不實。李診之，脈皆沖和，按之亦不甚虛，惟脾部重取之則澀而無力。此土虛下陷，不能制水，則濕氣墜於下焦，故膝脛為患耳。進補中益氣，倍用升、柴，數日即愈。夫脾虛下陷之證，若用牛膝下行之劑，則愈陷而病癒甚矣。 震按：此三案，精妙絕倫。以藥對脈，確切不移。首案連用承氣，繼用參湯送寒下藥，皆是獨取陽明治法。末案補中益氣，與大黃補瀉不同，總歸乎取陽明也。《臨證指南》首列輕清治肺二方，實宗肺熱成痿之旨，第恐力薄難效。其用二妙、茵陳、萆薢、茯苓皮、蠶沙、海金沙、防己、膽草、寒水石等，直清濕熱，較之清燥湯，反勝一籌。不涉虛者，尤宜仿此。又有治下虛上實，而用犀角地黃湯去芍藥，加元參、連翹、桑葉、鉤藤，似乎專理上實，不顧下虛。然雲頭目如蒙，入夏陽升為甚，議清營熱以熄內風，想其人脈必弦數，有熱甚生風之象，未可兼顧下虛，或他日再診而後滋填下焦，亦未可定。至於滋填下焦方，有用虎潛加減者；有用四斤金剛健步及地黃飲子加減者；有用熟地、蓯蓉、巴戟、遠志、鹿角霜、桑椹、蒼朮、小茴，以金毛脊酒蒸熟，水熬膏為丸者；有用蓯、戟、杞、膝、青鹽、線膠、茯苓、沙苑、鹿筋膠、羊肉膠、牛骨髓、豬脊髓者。卻無參、術補陽明法，亦無承氣瀉陽明法。惟脾腎雙補丸有人參，然其案重在暈麻瘕泄，尚未痿厥，非以治痿也。統觀之，不外清濕熱，益肝腎，豈二種病情偏多耶？或案有遺逸，未能詳備耶？ 癥 瘕 《史記》曰：臨淄女子薄吾病甚，眾醫皆以為寒熱篤，當死。臣意診其病，曰：蟯瘕為病，腹大，上膚黃粗，循之戚戚然。臣意飲以芫花一撮，即出蟯可數升，病已，三十日如故。蟯得之寒濕，寒濕氣鬱篤不發，化為蟲。臣意所以知薄吾病者，切其脈，循其尺，其尺索刺粗而毛美奉發，是蟲氣也。其色澤者，中髒無邪氣及重病。 震按：此條辨證最佳。上膚粗黃者，腹大而腹上膚黃粗也，循之戚戚然者，如以手摸老松樹皮之枯燥也。其尺索刺粗者，亦是枯燥之象。然倉公望毛髮潤美，面色又光澤，知為蟲病也。若齊中尉潘滿如病小腹痛，謂之遺積瘕，病由於酒且內，當溲血死一條，不講證，但講脈，辭義古奧難明，不敢因其講脈而錄之。 隋有患者，飢而吞食，至胸即便吐出，醫作噎膈反胃治之，無驗。有老醫任度視之曰：非此三疾，蓋因食蛇肉不消而致。但揣心腹上有蛇形也。病者曰：素有大風，常食蛇肉。風稍愈，復患此疾。遂以大黃芒硝飲之而愈。此蛇瘕也。 【附】 春夏間，蛇精及液沾菜上，人誤食之，腹內生蛇。須用赤頭蜈蚣一條，炙為末，分二服，酒下。 徐文伯善醫術，宋明帝宮人，患腰痛牽心，發則氣絕，眾醫以為肉瘕。文伯視之曰：此發瘕也。以油灌之，即吐物如發，稍引之，長三尺，頭已成蛇，能動。懸柱上，水瀝盡，惟餘一發而已，遂愈。 【附】 《唐書》載，甄權弟立言善醫，時有尼明律年六十餘，患心腹膨脹，身體羸瘦，已經二年。立言診之曰：腹內有蟲，當是誤食發為之耳。因令服雄黃，須臾吐一蛇如手小指，惟有眼，燒之猶有發氣，其疾乃愈。又一人好飲油，每飲四五升，方快意，乃誤吞發入胃，血裹化為蟲也。亦用雄黃五錢，水調服愈。 乾德中，江浙間有慎道恭，肌瘦如勞，惟好食米，闕之則口出清水，情似憂思，食米頓便如常。眾醫莫辨，後遇蜀僧道廣，以雞屎及白米各半合，共炒為末，以水一盞調，頓服。良久，病者吐出如米形，遂差。病源謂米瘕是也。 《續搜神記》載，一人共奴俱患鱉瘕，奴前死，遂破其腹，得白鱉尚活。有人乘馬來看鱉，適白馬尿，正落鱉上，即縮頭，尋復以馬尿灌之，鱉化為水。其主曰：我將瘥矣。即服之，如言而愈。 【附】 一人患鱉瘕，痛有來止，或食鱉即痛，用雞屎一升，炒黃，投酒中浸一宿，焙為末。原浸酒調下而愈。 《宣室志》載，永徽中崔爽者，每食生魚三斗乃足，後飢，作鱠未成，忍飢不禁，遂吐一物如蝦蟆，自此不能復食鱠矣。 《太平御覽》載，元嘉中，有人啖鴨肉，乃成瘕病，胸滿面赤，不得飲食。醫令服秫米，須臾煩悶，吐一鴨雛，身喙翅背已成就，惟左腳故綴昔所食肉，遂瘥。 《南史》載，褚澄治李道念，有冷痰[4]五年，澄曰：汝病是食白瀹雞子過多。取蒜一升，令煮服之，吐一物如升，涎裹之，乃是雞雛，羽翅爪距皆見，凡十三頭而病癒。 震按：蛇、鱉有毒，鱠系生食，固有成瘕者。若食鴨肉與白瀹雞子而生雛，將食豬肉者生小豬、食羊肉者生小羊乎？ 未可信也。 《明皇雜錄》載，一黃門，奉使交廣回，周顧謂曰：此人腹中有蛟龍。上驚問黃門曰：卿有疾否？曰：臣馳馬大庾嶺，時大熱，因口渴，遂飲水，覺腹中堅痞如石。周用硝石、雄黃煮服之，立吐一物，長數寸，大如指，鱗甲具，投之水中，俄頃，長數尺。復以苦酒沃之，如故。以器覆之，明日，已生一龍矣。上甚為之驚訝。 【附】 《廣異記》載，一患者，飲食如故，發則如癲，面色青黃，小腹脹滿，狀如妊孕。醫診其脈，與證皆異，而難明主療。忽有一山叟曰：聞開皇六年，灞橋人患此病，蓋因三月八日，水邊食芹菜得之。有識者曰：此蛟龍瘕也。為龍游於芹菜之上，不幸食之而病也。遂以寒食餳每劑五合，服之數劑，吐出一物，形雖小而狀似蛟龍，且有兩頭，獲愈。 石藏用，蜀人良醫也，名甚著。一士人嘗因承檐溜盥手，覺為物觸入指爪中，初若絲髮然，既數日，稍長如線，伸縮不能如常，始悟其為龍伏藏也。乃扣治療之方於石，石曰：此方書所不載，當以意去之。歸可末蜣螂，塗指，庶不深入胸膜，冀他日免震雷之患。士人如其言。後因迅雷，見火光遍身，士人懼，急以針穴指，果見一物自針穴躍出，不能災。 《名醫錄》載，汾州王氏，得病右脅有聲如蝦蟆，常欲手按之，不則有聲，聲相接，群醫莫能辨。聞留陽山人趙巒善診，求之，趙曰：此因驚氣入於臟腑，不治而成疾，故常作聲。王氏曰：因邊水行次，有大蝦蟆躍高數尺，驀作一聲，予不覺驚叫，便覺右脅牽痛，自後作聲，常似蝦蟆也。巒乃引王氏《脈訣》右關脈伏結，積病也，正當作積病治。用六神丹泄下清涎，類蝦蟆之衣，遂瘥。 《齊諧記》云：隆安中，江夏安陸縣有人，姓郭名坦，得天行病後，遂大善食，一日消斗米，家貧不能給，行乞於市。一日大飢不可忍，人家後門有三畦薤，因竊啖之，盡兩畦，便大悶極，臥地，須臾大吐，吐一物如籠，因出地漸小。主人持飯出食之，不復食，因撮飯著所吐物之上，即化為水，此病尋瘥。 桓宣武有一督將，因時行病後虛熱，便喜飲茗，必一斛二斗乃飽，裁減升合，便以為大不足。後有客造之，更進五升，乃大吐，一物出如升大，有口，形縮縐，狀似牛䐗[5]。客乃令置之盆中，以斛二斗復茗澆之，此物噏之都盡，而止覺小脹。又增五升，便惡混然從口中湧出。既吐此物，遂瘥。或問客此何病？答曰：此病名斛茗瘕。 《夷堅志》載，一人自幼好酒，片時無酒，叫呼不絕，全不進食，日漸羸瘦。或執其手縛柱上，將酒與看而不與飲，即吐一物如豬肝，入酒內，其人自此遂惡酒。 又鎮陽有士人，嗜酒，口嘗數斗，至午夜，飲興一發，則不可遏。一夕大醉，嘔出一物如舌，視無痕竅。至欲飲時，眼遍其上，矗然而起，家人沃之以酒，立盡。至日常所飲之數而止，遂投之猛火，爆烈為十數片，士人由是不能飲。 震按：此種案可助塵談，難充診則。惟諸病名，亦所當知，故選其不同者而刪其同者。但嗜茗嗜酒，尚非怪異。如鮮于叔明嗜臭蟲，權長孺嗜人爪，劉邕嗜瘡痂，唐舒州刺史張懷肅、左司郎中任正名、李棟服人精，《唐書·高仙芝傳》載賀蘭進明好啖狗糞，明初僧宗泐嗜糞浸芝麻雜米煮粥，駙馬都尉趙輝喜食女人陰精月水，南京祭酒劉俊喜食蚯蚓，吳江婦人喜食死屍腸胃，此種皆系癖疾，惜無有治之者，遂作 小說傳流至今，令人絕倒耳。 積 塊 顯慶寺僧應公，有沉積數年，每於四更後，心頭痛硬，不能安臥，須起行寺中，習以為常，人莫知為何病。因求治於戴人，戴人令湧出膠涎一二升，如黑礬水，繼出黃綠水。又下之，去膿血數升。自爾胸中如失巨山，飲餌無算，安眠至曉。 果園劉子平妻，腹中有塊如瓢，十八年矣，經水斷絕，諸法不治。戴人令一月內涌四次，下六次，所去痰約一二桶，其中有不化之物，如菜葉者，如爛魚腸者。覺病積如刮，漸漸而平。及積既盡，塊痕反窪如臼，略無少損。至是面有童色，經水復行。 修弓杜匠，其子婦年三十，有孕已歲半矣。每發痛，則召收生嫗，以為將產也。一二日復故，凡數次。乃問戴人，戴人診其脈澀而小，斷之曰：塊病也，非孕也。《脈訣》所謂澀脈如刀刮竹行，主丈夫傷精，女人敗血。治法，下有病，當瀉之。用舟車丸百餘粒，後以調胃承氣湯加當歸、桃仁。三兩日，又以舟車丸、桃仁承氣湯，瀉青黃膿血，雜然而下。每更衣，以手向下推之揉之則出後。二三日，又用舟車丸、豬腎散、通經散等，連下數日。俟晴明，當未食時，以針瀉三陰交。不再旬，病已失矣。 震按：子和此種治驗，約十餘條，其載脈象也，不曰沉細，則曰沉遲，此條則曰小而澀。而其用藥也，積在上者，茶調散、三聖散、瓜蒂散為主；積在下者，舟車丸、神祐丸、承氣湯、通經散為主；積在中者，兼而用之。凡吐下約數十次，盈五六缶。此種病人，豈非項籍樊噲之流亞[6]耶？然如樊將軍鴻門會切生彘肩啖之，又當怒時不見其成積也。故曰：壯盛人無積，虛人則有之。潔古養正積自除之論，最有見識。何麻知幾輩侈張其說，以惑世誣民耶？ 又按：子和系睢州人，河南水土厚實，或有此理。後人師其意而用倒倉法，亦以吐瀉去積。王金壇極贊之，謂腸胃中得肉液充滿流行，如洪水泛漲，浮槎陳朽，皆推逐蕩漾而出，沉疴悉去矣。然徐東皋曰：此法惟宜用於元氣實者，若虛損勞瘵鼓脹反胃，真病已成，六脈無力者，皆不可用。予見不善用者，往往殺人。觀此說益惕然於三聖、三花輩之難以輕試矣。 陳自明云：予族子婦，腹中有大塊如杯，每發痛不可忍。予診之，知為血瘕。投黑神丸，盡三丸，塊氣盡消，終身不復作。 震按：黑神丸，載在《濟陰綱目》，以彈子大一丸，分四服。據云：痃氣十服，膈氣、癥瘕五服，血瘕三丸，當瘥。想系神效之方，並注漆有飛補之力。但世間有一種人，沾染漆氣即患漆瘡者，若誤投之，寧不為害？所當慎也。予又見一婦，先因痞塊經閉，里醫用生漆濃塗紙上，陰乾煅灰，同諸行血藥服之，數服後，頓下鮮血盈桶，遂困憊不堪，就予治。雖大進補劑，終淹成弱證而死。所謂飛補者安在哉？ 丹溪治一婦人，死血食積痰飲成塊，或在兩脅動作，腹鳴嘈雜，眩暈身熱，時發時止。用黃連一兩用茱萸、益智各炒其半，去茱、益不用，香附童便浸、楂肉各一兩，蘿蔔子一兩五錢，三棱、莪術俱醋煮、桃仁留尖去皮、青皮、麥芽曲、山梔、台芎各五錢， 炒為末，炊餅丸服。 又治呂宗信，年六十，素好酒，因行暑途得疾，足冷過膝，上脘有塊如拳，牽引脅痛，不可眠，飲食減半，卻不渴。已自服生料五積散三帖。朱診之，六脈俱沉澀而小，按之不為弱，皆數，右甚，大便如常，小便赤色。遂用大承氣湯，將大黃炒熟，加黃連、干葛、芎、芍、甘草作湯，以蔞仁、黃連、半夏、貝母為丸。至二十帖，塊減半，遂止藥。至半月，飲食復進，諸證悉除。 丹溪曰：一婦年四十餘，面白形瘦，性急，因有大不如意，乳房下貼肋骨間結一塊，漸長掩心，微痛，膈悶口苦，飲食減四之三，兩手脈微而短澀。予知其月經不來矣，為之甚懼，勿與治。思至半夜，其人尚能出外見醫，梳妝言語如舊，料其尚有胃氣。遂以人參、白朮、當歸、川芎，佐以氣藥，大劑與之。外用琥珀膏貼塊上，防其塊長。兩三月間，約服二百帖，食及平時之半，脈漸充，仍與前藥吞潤下丸。又百餘帖，月經行，不及兩日而止，澀脈減三分之二。時天氣熱，意其經行時，必帶紫色，仍與前藥加醋炒三棱，吞潤下丸，以抑青丸十五粒佐之。又經一月，塊消其半，月經及期，尚欠平時半日。飲食甘美如常，但食肉不覺爽快，予令止藥，且待來春木旺時區處。至次年六月，忽報塊一夜大作，比舊反加指半，脈略弦，左略怯於右。至數日平和，自言飽食後則塊微悶，食行卻自平。予意其必有動心事激之，問之果然。仍於前藥中加炒黃芩、黃連、以少木通、生薑佐之，去三棱，煎湯吞潤下丸。外以琥珀膏貼之。半月，經行而塊散。此是肺金為火所爍，木邪勝土，土不能運，清濁相干，舊塊輪廓尚在，皆因氣血未能盡復，故濁氣稍留，舊塊復起也。補其血氣，使肺不受邪，木氣平而土氣正，濁氣行而塊自散矣。 又一婦人，年三十六，家貧多勞，性偏急，自七月經斷，八月小腹下有塊偏左，如掌大，塊起即痛。至半月後，腹漸腫脹，食減，夜發熱，其脈十月間得虛微短澀，左尤甚。初與白朮一斤，和白陳皮半斤，作二十帖煎服。外以三聖膏貼塊上，經宿則塊軟，再宿則塊小，近下一寸。旬日後，食進熱減，又與前藥一料，加木香三兩，每帖研桃仁九個。盡此劑，病除。 丹溪又曰：一婢色紫，稍肥，性沉多憂，年四十，經不行三月矣。小腹當中一塊，漸如炊餅，脈皆澀，重按稍和，快按則痛甚。試捫之，高半寸，與《千金》硝石丸。至四五次，彼忽自言乳頭黑，且有汁，恐是孕，予曰：澀脈無孕之理。又與三五帖，脈稍虛豁，予悟曰：藥太峻矣。令止前藥，用四物湯，倍白朮，佐以陳皮、炙甘草。至三十帖，候脈充，再與硝石丸。至四五次，忽自言塊消一暈，便令勿與。又半月，經行痛甚，下黑血近半升，內有如椒核者數十粒，而塊消一半。又來索藥。曉之曰：塊已破，勿再攻，但守禁忌，次月經行，當自消盡。已而果然。大凡攻擊之藥，有病即病受之，邪輕則胃受傷矣。夫胃氣清純中和者也，惟與谷肉果菜相宜，藥石皆偏勝之氣，雖參、芪性亦偏，況攻擊者乎？此婦胃氣弱，血亦少，若待塊盡而卻藥，胃氣之存者幾希矣。 又一婦，因經水過多，每用澀藥，致氣痛，胸腹有塊十三枚，遇夜痛甚，脈澀而弱。丹溪曰：此因澀藥，致敗血不行。用蜀葵根煎湯，再煎參、術、青皮、陳皮、甘草梢、牛膝、入元明粉少許，研桃仁調，熱服二帖，連下塊二枚。以其病久血耗，不敢頓下，乃去葵根、明粉服之，塊漸消。 震按：丹溪諸案，消補兼施，而佐清肝者居多，間有用攻擊者，《內經》所謂大積大聚，其可犯也。又不得矯子和之弊，而一味培補，反蹈養癰豢寇之害。但丹溪用藥，輕重次第，各合機宜，非比子和千篇一律。 王金壇曰：予內弟於中甫，飲茶過度，且多憤懣，腹中常漉漉有聲，秋來發寒熱似瘧。以十棗湯料黑豆煮，曬乾研末，棗肉和丸芥子大，而以棗湯下之。初服五分不動，又服五分，無何腹痛甚，以大棗湯飲，大便五六行，皆溏糞無水，時蓋哺時也。夜半，乃大下數斗積水而疾平。當其下時，瞑眩特甚，手足厥冷，絕而復甦，舉家號泣，咸咎藥峻。嗟乎！藥可輕用哉。 張三錫曰：曾治一少年，體薄弱，且咳血，左邊一塊，不時上攻作痛。左金、蘆薈俱不應。診其脈三部雖強，而細澀不流利，因作陰虛治。四物加知、柏、元參、丹皮，不六劑頓愈。此陰虛似肝積也。由此推之，雖因部分名積，診視之際，猶當詳審，惟圓機者，乃不昧此。 震按：此二條，一系飲積，以證與因斷之；一系陰虛似肝積，以脈斷之，即圓機也。兩家垂訓，裨益尤多。 喻嘉言治袁聚東，年二十歲，生痞塊，日進化堅削痞之藥，漸至毛瘁肉脫，面黧髮捲，殆無生理。喻視之，少腹臍旁三塊，堅硬如石，以手拊之，痛不可忍，其脈兩尺洪盛，余俱微細，謂曰：此由見塊醫塊，不究其源而誤治也。初起時塊必不堅，以峻猛之藥攻至，真氣內亂，轉護邪氣為害。如人廝打，扭結一團，迸緊不散，其實全是空氣聚成，非如女子月經凝而不行，即成血塊之比。觀兩尺脈洪盛，明是腎氣傳於膀胱，因服破氣藥多，膀胱之氣不能傳前後二便而出，乃結為石塊耳。治法須內收腎氣，外散膀胱之氣，以解其廝結，三劑可愈也。先以理中湯加附子五分，塊即減十之三；再用桂、附大劑，腹中氣響甚喧，三塊一時頓沒。然有後慮者，腎氣之收藏未固，膀胱之氣化未旺，倘犯房室，塊必再作。乃用補腎藥加桂、附，多加河車為丸。取其以胞補胞而助膀胱之化源也。服之後，方不畏寒，腰圍漸大，年余得子。 震按：此人克伐太過，換以溫補，未足為奇。惟兩尺脈洪盛，非此詮解，誰不面牆[7]？至於桂、附、河車，同補腎藥為善後計，則與腎氣傳膀胱之論緊切不泛，非通套治痞成法可比。 李士材治郡守於鑒如，每酒後腹痛，漸至堅硬，得食輒痛。李診之曰：脈浮大而長，脾有大積矣。然兩天按之軟，不可峻攻。令服四君子湯七日，投以陰陽攻積丸三錢。但微下，更以四錢服之，下積十餘次，皆黑而韌者。察其形不倦，又進四錢，於是腹大痛，所下甚多。仍服四君子湯十日，又進丸藥四錢，去積三次，又進二錢，下積至六七碗。脈大而虛，按至關部豁如矣，乃以補中益氣調補一月，全愈。 震按：脈浮大而長，為脾有大積。較之丹溪諸案，或沉澀而小且數，或微而短澀，或虛微短澀，或脈澀而弱者，大不同矣。須於臨證時，能以古人各種脈法，俱為我之正鵠，庶期中的。若兩尺按之軟，不可峻攻，固是正理，然亦要看得靈變。蓋兩尺軟為虛，則喻案之兩尺洪盛，寧不認為實而峻攻之耶？故又當以形色及病情參討也。 給諫侯啟東腹中嘈痛，士材按其左脅，手不可近。凡飲食到口，喉間若有一物接之者然。李曰：脈大而數，腹痛嘔涎，面色痿黃，此虛而有濕，濕熱相兼，蟲乃生焉。當煎人參湯，送檳黃丸，以下蟲積，蟲若不去，雖補何益乎？病者 畏不敢用，後竟不起。 震按：此是蟲積，猶之飲積，俱無塊者耳。彼肯服十棗丸而愈，此不肯服檳黃丸而殂。因知病之宜補宜攻，總貴用其所當用，誠不可專守潔古之說為穩著也。 周慎齋治一婦，素善怒，左脅下有塊，身肥大，經將行，先一二日，且吐且下。此肝木乘脾，脾虛生痰不生血也。善怒脅塊，肝氣亢也。吐下者，脾氣虛也。身肥則多痰，痰盛者中焦多濕。故經行時氣血流通，衝動脾濕，且吐且下也。久而不治，必變中滿，宜理脾燥濕。白朮一兩，半夏五錢，生薑七錢，沉香二錢，共末，白糖和服。 一人左脅下有塊，右關脈豁大，周用烏藥一兩，以附子五錢濃煎制之，將烏藥日磨二三分，酒送下。俟積行動，乃以補中益氣湯加附子服之，丸用六君子。 震按：慎齋書云：凡積不可用下藥，徒損真氣，病亦不去。當用消積藥，使之熔化，則除根矣。積去須大補，誠格言也。即此二案，亦平淡之神奇。又嘗考消積之方，如桃仁煎用大黃、虻蟲、芒硝，黑神丸用生漆、熟漆，東垣五積丸俱用川烏、巴霜，《局方》聖散子、三棱煎丸俱用硇砂、乾漆，此皆峻厲之藥，用而中病，固有神效。若妄嘗輕試，鮮不敗事矣。《千金》硝石丸，人參、硝黃並用，丹溪猶以為猛劑，治婢一案，每與補藥迭進，此真善治病者也。丹溪治積聚案有數十條，輕重曲折，適至病所，惜不能多載。再閱葉氏醫案積聚門，只用雞肫皮、萊菔子、蛤粉、芥子、蜣螂、䗪蟲、青、朴等，並無古方狠藥，其理尤可想見。予曾親見葉先生治一婦，產後著惱，左邊小腹結一塊。每發時，小腹脹痛，從下攻上，膈間乳上皆痛，飲食入胃即吐，遍醫不效。先生用炒黑小茴香一錢，桂酒炒當歸二錢，自製鹿角霜一錢五分，生楂肉三錢，川芎八分，菟絲子一錢五分，水煎送阿魏丸七分，八劑而愈。次用烏雞煎丸原方半料，永不復發。又一人患瘧疾補早，左脅成痞，連於胃脘，按之痛甚。用炒桃仁為君，佐以阿魏、穿山甲、鱉甲、麝香，丸服，全消。此二條，較之《臨證指南》所載者為更佳，故附於此。予又親見杭州一富家婦患痞塊，用黑神丸大效。每痛作嘔脹不堪，服此即愈。數十服後，百苦皆除。然半年外，以他病暴殞。因思漆身為癩之言，臟腑豈堪常漆耶？清純沖和之氣，耗喪於此藥而不覺也。再觀丹溪治方提領，用參、術、歸、芍等煎湯，下保和丸二十五、龍薈丸十五。治馮氏女，先用左金丸、青六丸，後用參桔桃芍丸。治盧子裕瘧後食酒肉而成塊在左脅，用參、術、柴、苓、枳殼煎湯，下阿魏五、保和二十、抑青十，與點十、攻塊五。攻塊者，青皮、三棱、桃仁、桂枝、海藻，醋調神曲為丸也。治下邳錢郎，用保和二十、溫中二十、抑青十，以白朮、木通、三棱湯下。此等方法，皆補藥與磨積相半，而必兼清肝之藥，大抵因怒成塊者居多也。又如陳里長男，飽食牛肉豆腐，成塊在右脅，脈弦而數，即明告以此人必性急，塊上不可按，按則愈痛，痛則必吐酸黃苦水，而用荔核、山楂、枳實、山梔、茱萸、人參、薑汁以止痛，繼用皂角煎汁制半夏，合黃連、石鹼，用糖球膏為丸以消塊。此仍是治肝為主，磨積為助。學者能逐案細繹之，自有悟處。 王海藏載萬病紫菀丸云：李靈患肥氣，日服五丸，經一年，瀉出肉鱉二枚愈。李知府妻梅氏，帶下血崩七年，骨痿著床，口服五丸至十丸，取下肉塊如雞子狀愈。以及趙侍郎瀉出青蛇七條，王氏瀉出癩蟲如馬尾者二升。今覽其方，巴霜、川烏甚少，余如人參、黃連、皂莢、川椒等，皆平庸藥，不若耆婆萬病丸之芫花、甘遂、蜈蚣、蕪青、石蜥蜴等之有毒也。何以能著奇功？惜未試之。 又按：阿魏丸方甚多，如《醫林》阿魏十四味，內有石鹼、風化硝；小阿魏丸七味，乃棱、蓬、胡椒、青皮、木麝二香；《心統》消積阿魏丸共八味，內有三棱、莪術、牽牛、穿山甲；丹溪阿魏丸，治肉積者只四味；又《醫林》小阿魏丸，即丹溪治陳里長男之三味，卻無阿魏。猶之琥珀膏，只大黃、朴硝各一兩為末，以大蒜搗膏貼之，並無琥珀也。總須對證擇用之。 前 陰 病 東垣治一人，前陰臊臭，又因連日飲酒，腹中不和，求治。曰：夫前陰者，足厥陰肝之脈絡循陰器出其挺末。凡臭者，心之所主，散入五方為五臭，入肝為臊。當於肝經瀉行間，是治其本；後於心經瀉少沖，乃治其標。如惡針，當用藥除之。酒者氣味俱陽，能生里之濕熱，是風燥熱合於下焦為邪。《經》雲下焦如瀆，又雲在下者引而竭之。酒是濕熱之物，亦宜決前陰以去之，治以龍膽瀉肝湯。又治陰邪熱癢，柴鬍梢二錢，澤瀉二錢，車前子二錢，木通五分，生地黃、當歸梢、草龍膽各三分，作一服水煎，以美膳壓之。 震按：龍膽瀉肝湯治前陰病之由於濕熱者，今人亦因此案而知之。然此案分兩之輕重，與此病則為恰合，非不可移易之數，又當隨病情損益為妥。 丹溪治一人，年少玉莖挺長，腫而痿，皮塌常潤，磨股不能行，二脅氣上沖。先以小柴胡加黃連，大劑行其濕熱；次又加黃柏，降其逆上之氣，挺腫漸收及半。但莖中有一堅塊未消，遂以青皮為君，佐以散風之劑，為末服之；外以絲瓜汁調五味子末傅之而愈。 一人色蒼黑，年五十餘，素善飲，忽玉莖堅挺，莫能沾裳，不可屈腰作揖，常以竹篦為彎弓狀，攔於玉莖之前。但小溲後即欲飲酒，否則氣不相接。蓋濕熱流入厥陰經而然也。專治厥陰濕熱而愈。 震按：此亦龍膽瀉肝湯證。上案之用小柴胡加黃連者，以兩脅氣上沖也。下案不認作肝火濕熱，洵是高手。於此見辨病宜詳細，不容少涉模糊。 一婦產後，因子死，經斷不行者半年。一日少腹忽痛，陰戶內有物如石硬塞之而痛不禁。眾醫不識，青林曰：此石瘕病也。用四物加桃仁、大黃、三棱、檳榔、元胡索、附子、澤瀉、血竭為湯，二劑而愈。 薛立齋治一婦人，胸膈不利，內熱作渴，飲食不甘，肢體倦怠，陰中悶癢，小便赤澀，此郁怒所致。用歸脾加山梔、芎、歸、芍藥而愈。但內熱晡熱，用逍遙散加山梔，亦愈。後因勞役發熱，患處脹腫，小便仍澀，用補中益氣加山梔、茯苓、丹皮而愈。 一婦人，陰中突出如菌，四圍腫痛，小便頻數，內熱晡熱，似癢似痛，此肝脾鬱結之病。蓋肝火濕熱而腫痛，脾虛下陷而重墜也。先以補中益氣加山梔、茯苓、車前、青皮，以清肝火，升脾氣，漸愈。更以歸脾湯加山梔、茯苓、川芎調理，更以生豬脂和藜蘆末塗之而收。 一婦人，陰中挺出一條，五寸許，悶痛重墜，水出淋澀，小便澀滯。夕與龍膽瀉肝湯分利濕熱，朝與補中益氣湯升補脾氣，諸證漸愈。再與歸脾加山梔、茯苓、川芎、黃柏間服，調理而愈。後因勞役，或怒氣，下部濕癢，小水不利，仍用前藥而愈。亦有尺許者，亦有生諸蟲物者，用此法治之。 一婦人，陰內痛癢，內熱倦怠，飲食少思。用參、芪、歸、術、陳皮、柴胡、炒梔、車前、升麻、芍藥、丹皮、茯苓，治之而愈。若陰中有蟲癢痛，亦屬肝木，以桃仁研，和雄黃末，納陰中以殺之。仍用清肝解郁，或以雞肝納之，取蟲之法也。 立齋又曰：余奉侍武廟湯藥，勞役過甚，飲食失節，復兼怒氣，次年春，莖中作癢，時出白津，時或痛甚，急以手緊捻乃止。此肝脾之氣虛也。服地黃丸及補中益氣，加黃柏、柴胡、山梔、茯苓、木通而愈。丁酉九月，又因勞役，小便淋瀝，莖癢竅痛，仍服前湯加木通、茯苓、膽草、澤瀉及地黃丸而愈。 一男子，莖中痛，出白津，小便秘，時作癢，用小柴胡加山梔、澤瀉、炒連、木通、膽草、茯苓，二劑頓愈。又兼六味地黃丸而瘥。 震按：立齋諸案，治法詳備，可補東垣、丹溪之未逮。且以補藥解郁平肝，又開一局。蓋院使擅長於補，其用參、芪、歸、術，如布射僚丸，百發百中也。本案純用清理，又知其非一味蠻補者。 【附】 一男子，陰腫大如升，核痛，醫莫能治，搗馬鞭草塗之而愈。 一人莖頭腫大如升，光如水泡，以二陳加升麻、青黛、牡蠣，二劑而愈。 一人玉莖硬不痿，精流不歇，時如針刺，捏之則脹。乃為腎滿漏疾，用韭子、破故紙各一兩為末。每三錢，日三服，即止。 一人在山亭裸體而臥，其陰莖被飛絲纏繞，陰頭腫欲斷，以威靈仙汁入水浸洗而愈。 陽 痿 周慎齋治一人，年二十七八，奇貧，鰥居鬱鬱不樂，遂患陽痿，終年不舉。溫補之藥不絕，而證日甚，火升於頭，不可俯，清之降之皆不效。服建中湯稍安。一日讀本草，見蒺藜一名旱草，得火氣而生，能通人身真陽，解心經之火郁，因用斤余，炒香去刺成末，服之效，月余諸證皆愈。 張景岳曰：余嘗治一強壯少年，遭酷吏之恐，病似脹非脹，似熱非熱，絕食而困。眾謂痰火，宜清中焦。余診之曰：此恐懼內傷，少陽氣索而病及心腎，大虧證也。遂峻加溫補，兼治心脾，一月而愈。愈後雖形健如初，而陽寂不舉。余曰：根蒂若斯，腎傷已甚，非少壯所宜之兆。速宜培養心腎，庶免他虞。彼不肯信，未及半載，竟復病而歿。可見恐懼之害，其不小者如此。 【附】 一少年新婚，欲交媾，女子阻之，乃逆其意，遂陰痿不舉者五七日。以禿筆頭燒灰，酒下二錢而起。 震按：巢氏《病源》，以腎間動氣，為人之根本。故老年而能御女，七十歲至八十歲猶生子者，其動氣之稟於生初者獨厚也。厚則剛，陽自不痿，生子之時，已是大壽。至不能生子而死，諒必又有數年，豈非耄耋乎？亦有六十歲左右即陽痿者，必不能至大壽，須任其自然，絕意淫慾，尚可延齡。設以興陽藥內服外洗，求為御女之事，不數年而死矣。又如壯年無病而陽痿，其人多夭；少年虛損而陽痿，其死立至。皆由腎間動氣早衰也。動氣即命門真火，所以生長元氣，煦燠元陰，故氣曰陽氣，精曰陽精，其盈虧俱得於先天。盈者雖斫喪而無傷，虧者雖葆養而不足，並非藥石所能擴充。乃《扁鵲新書》載王超老淫故事，而雲保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三，此說荒唐，斷不可信。又考宗筋聚於前陰，前陰者，足之三陰及陽明、少陽、沖、任、督、蹺九脈之所會，而九脈之中，陽明為之長。《內經》云：陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋。所以胃強善啖之人，其於欲事必強，反是則痿而不舉，或舉而不堅，是胃氣能為腎氣之助。古雲精生於谷，又雲男子精盛則思色，其道理可喻矣。《新書》之言，不過如宋人揠苗耳，況丹藥之害，可勝言哉！ 陰 吹 張路玉治一僕人之婦，經閉三月，少腹痛貫徹心，而陰吹不已，與失笑散一服，瘀血大下，遂不復作。 又治一貴婦，小產後寒熱腹痛，亦病陰吹，與山楂炭，熬焦黑糖為丸，用伏龍肝煮水澄清，煎獨參湯送三錢。一服結糞大下，再進，瘀血續行而愈。始悟豬膏發煎，實為逐瘀而設也。 【附】 一婦人陰腫堅硬，用枳實八兩碎，炒令熱，故帛裹熨，冷則易之。 脫 肛 東垣治一女子脫肛，用糯米一勺，濃煎飲，去米，候溫，洗肛溫柔。卻先以磚一片火燒通紅，用醋沃之，以青布鋪磚上，坐肛於青布上，如熱則加布令厚，其肛自吸入而愈。 【附】 一人大腸頭出寸余，干即自脫落，隨又出，名截腸病。用芝麻油，器盛坐之，飲大麻子汁數升，愈。 薛立齋治余時正，素有痔，每勞役，脫肛腫痛出水。此中氣下陷，用補中益氣加茯苓、芍藥，十餘劑而愈。 震：治一人脫肛腫痛出水，尺脈洪數，用樗根白皮、川柏、訶子肉、沒石子、鱉頭灰而愈。其人好酒形實，乃濕熱下注，非氣虛下陷也。 痔 一婦產後痔作，瘡有頭如赤豆大，或下鮮血，或紫血，大便疼，與黑神散。又多食肉太飽，濕熱在大腸所為。以郁李仁去皮、麻仁、槐角各七分，枳殼、皂角仁各五錢，蒼朮、歸尾、生地各三錢，大黃炒一錢六分，煎服。 震按：此方，與酒煮黃連丸及髒連丸，皆治痔痛下血之正法也。余如干柿燒灰，飲下；四時取其方，柏葉燒灰調服，亦佳。而道場慧禪師所云：平直量骨脊與臍平處椎上灸七壯；或年深，更於椎骨兩傍各一寸灸如上數，無不除根者，此法猶可試。若駱谷驛吏用柳枝煎濃湯洗痔，隨以艾炷灸痔上三五壯，因大瀉鮮血穢物，極痛楚而痔隨泯跡，此則不敢輕試者矣。予一徐姓友，先患內痔，復生外痔，外則腫痛出膿血，內又脹痛異常。每登圊後，內痔墜出，欲捺之進內，礙於外痔，欲俟其自收，則相抵痛極，以致行坐不得，晝夜側臥而已。內服芩、連、槐花等藥，外抹熊膽及冰片、田螺水等法，總不應。痛甚汗多睏乏，稍進人參，則痛益加，無計可施。診之，右關尺沉大有力，因憶丹方有用蕎麥麵以豬膽汁收丸者，令其制服。計服豬膽二十枚，而內外之痔亦皆泯跡。 陸上舍，冬患痔作痛，右寸浮大，左寸口洪數。立齋曰：冬見夏脈，當壯水之主以鎮陽光。彼以為迂，制服芩、連之劑。薛謂其侄曰：令舅氏腎水不能生肝木，歿於春，驗矣。今令叔腎水不能制心火，當歿於夏。至甲辰六月，薛復視之，痰涎上涌，日夜不寐，脈洪大而數，按之無力，左尺絕無，足膝肩膊逆冷，薛曰：事急矣。彼雲但求少延數日，以待嗣子一見。始用參、芪、歸、術、炮姜之類，及六味丸料加肉桂，至本月而歿。五行之理信然。 瘴 氣 陳三農治制府王姓，感冒瘴氣，寒熱頭疼，胸膈飽悶，眩暈噁心，脈數而洪。用藿香正氣散，加厚朴、檳榔、羌、防、蘇葉。一劑而寒熱退，頭不疼，減去羌、蘇、防風，加草豆蔻、半夏、枳殼，噁心脹悶皆愈。 又治梧州方姓，頭疼身痛發熱，噁心飽悶，脈弦而數，用羌、防、芎、蘇、藿、半、檳榔、蒼、朴、桔、草，二服而減。因飽脹未全退，加草果、草豆蔻，方愈。要知噁心飽脹，乃瘴氣之異於感冒也。 端州李別駕，鑲藍旗人，年四十餘，能騎射，署雷州府時，善搏虎，不避風雨寒暑，涉溪陟嶺，染瘴已深。其所感風寒暑濕，不一而足矣。又以謝謁上台，到省過勞，積邪所感，猝然皆發。醫者略為解散，即用補劑，而邪氣大作，寒熱神昏譫語，脈空數無根，神氣散亂。補瀉兼施，毫無一效。三農診之，脈如水上羹，刻刻欲脫。寒熱間作，蓋受病既深，精氣兩虛，邪氣正熾，法在不治。勉擬五積散加附子、人參，去麻黃而易羌活。其家見立方有難色，置不用。後醫有認陰瘧陽虛，而進金匱腎氣加參者；有謂虛證似瘧，而以補中倍加參附者。三劑而神昏氣喘，虛汗如雨，足冷而脫矣。不知此證初實受瘴氣，屢感屢深，今則乘虛而發。古雲傷寒偏死下虛人，況瘴氣而風寒暑濕備感者乎？ 兩廣總制石公子，年甫十齡，六月，感冒風暑，寒熱頭疼，已用葛根加羌、防解表矣。後復寒熱不減，氣喘腹脹，再用小柴胡湯加消導，不應。神昏喘急，寒熱間作，時或泄瀉似痢，腹痛，不知名為何病也。陳往視，已二十餘日矣。脈數無力，神氣昏亂，舉家驚惶。按其腹，時痛時脹；觀其神，時靜時躁。手足或冷或熱，虛汗不已。此外邪初感者，為藥而解，久積者，未曾清理，加之以飲食失調，元氣欲脫，故虛象顯露。細想外邪內陷變病之證，元氣已虧，救本為急。且扶住元神，再籌治病之策。因用理中湯加桂、附，腹痛稍緩，泄瀉頓減，手足亦暖。然發熱不退，小便赤濁不利，因用金匱腎氣丸作湯。二服小便方利，寒熱愈加。此元氣漸回，病證乍現，風寒暑濕食積，種種不清。若欲返本還元，正爾變端不一。仍朝用六君子湯加柴胡、干葛、神曲、乾薑，夜用六味湯加參、桂。旬日後，寒冷拘攣，眼目翻白，咬牙呻吟，舉家驚恐慟哭，以為無救矣。陳曰：此名寒戰，正氣將回，積邪欲出，從此一變，反有復生之機。自未至酉，始得大汗如雨，手足軟怠，不語熟睡。人情雖少定，而錯愕未安也。天明方能言語，然虛證日變。潮熱汗多，則用補中合建中加附子；不能安寢，則用歸脾湯；元氣弱，則用十全大補湯；腹痛滑瀉，則用理中、六君子湯。如是調攝三閱月，方得返本還元而奏功也。 震按：瘴氣者，山嵐郁毒之氣也，何以可用溫補？況系髫年，外邪正熾，而參、姜、桂、附，靡不應手，奇矣。自非熟悉其風土病情者，豈敢輕試乎？陳三農亦曰：此證與江浙楚豫北方各省所患外感內傷迥異。總之瘴氣為得病之根，變證便爾不同，醫家治之當別具手眼，靜心揣摩，參以各論，庶幾有得。 正紅旗孫公，病已月余。陳診其脈空豁，恍惚不定，重按無根，神昏譫語，寒熱大作，加之咳嗽痰喘，轉側不能，晝夜伏几，呻吟而已，且胸膈飽悶，足冷惡寒。詢知夏秋積勞，寒暑皆受。一月以前，初感頭疼身痛，憎寒壯熱咳嗽，醫者用桔梗、杏仁、干葛、羌、蘇，汗而不解。復用桑皮、前胡、蘇子、桔、半、知、貝、黃芩，亦不應。因寒熱更甚，有用小柴胡加梔子、元參、薄荷，清痰退熱，而咳嗽更甚。不知此證，夏秋暑濕風寒兼感而發，尚未得汗，何能解散？遂用五積散，二劑而得汗如淋，咳嗽亦減，可以伏枕。惟寒熱未退，積久病深，元氣已虧，氣上喘，小便如油短數，其火從下而上，上盛下虛，腎氣虛憊。因用金匱腎氣加沉香，二服而氣平便順。然潮熱如故，時有囈語，人亦忘識，乃知精神耗散，極宜大補。午後用參附六君湯，朝用腎氣丸，次序並進。經月，方思飲食，囈語亦退，虛汗亦止，神氣始安，方識平日交往之人。凡用人參、附子，共斤許，精神稍復。然面目黎赤，肌血不華，再用還少丹加桂、附、河車、鹿角膠。月余，又用十全大補湯二十餘劑，元氣日長而飲食如常矣。 震按：三農云：此與李別駕等一病形，彼以不信予藥而殞，然則李若信之，亦必用大溫大補也。瘴氣有此種治法，殊屬可駭。或者兩粵地方，天暖濕蒸，有發泄而無收藏，人之陽氣外越，故病重者多以亡陽為治乎？ 康熙戊寅十一月，高鹺使公子，患似痢非痢，紅多白少，身惡寒微熱。詢知自夏秋以來，由川北隨任之粵，久積暑濕，感冒而發。用平胃加羌、防、紫蘇、藿香，一劑而寒熱退，再加檳榔、木香而瘳。或曰：痢疾所忌燥藥，今用蒼朮而愈，何也？曰：常人痢疾，因暑令火熱之氣，燥藥乃天時之忌，故不可用。今以積濕之氣，發於隆冬外感，乃得力之藥也。所謂治病必搜其原耳。梁溪棋師周西候之弟，開銅山於英德，其山下有水，人浣其衣，則膩垢皆去，咸以為奇物也。以其近便，炊爨亦用之，未幾人皆黃胖，身軟腹脹而無力，飲食倍進，寒熱間作，善啖雞豕諸肉，則胃腹稍安。在廠同事，斃者不一。因至省會，求救於陳。用平胃、正氣，治其病；後以益氣、六君，補其受毒水克削之愆，而安。此即粵西太平柳州南寧毒水瘴之一斑也。 一時開山同病而返省者數人，有陳某似瘧非瘧，以瘧治，勢漸篤。三農診之，脈已細緊而數，飲食不進，乃曰：若欲治之，何不於一月以前，雖病篤而元氣尚在，今病已深，精神殆盡矣。何藥可施乎，旋斃。 又同事一人，似痢非痢，寒熱間作，醫以香、連、硝、黃，消攻清理，口劇，尪羸。因易一醫，曰：可以進補。用白朮五分，茯苓四分，陳皮二分，病雖不甚，熱亦不減。三農診其脈，恍然不定，重按已絕，雖飲食尚可，所謂行屍耳。邪火浮載，真精告竭矣。辭之。閱二日而死。 震按：瘴氣為病，情形不一，非親歷其地者，莫能知也。故所敘諸案，不敢妄斷。三農久游兩粵，言之甚詳，向來諸書未載，今錄於後。 瘴者，障也。天地自然之氣，為崇山峻岭障蔽不舒而然也。再加之以春夏之交，萬物發生之際，乖戾郁遏，人多染患，是以道路行役者恆多，而安閒居室者恆少也。閩之仙霞，粵之庾嶺，陽閉於陰，陽瘴為多。粵西近高雷廉者，粵東之餘氣，證亦相似。其慶遠柳州太平，近於交址諸郡，千山萬壑，屏障於南，反阻塞其陽威之氣，為山之陽，陰閉於陽，每成陰瘴。陰濕蘊毒，故陰瘴尤重也。 尋 常 瘴 春夏之交，乍寒乍熱，其氣忽然蓊鬱，忽然發泄，更衣不時，感冒不一。本地人患者不知，醫者無書可考。客寓者每日水土不服，委之於數而已。其證似風寒頭痛，寒熱，而又噁心脹悶，似痢非痢，似瘧非瘧者是也。宜九味羌活湯加減，平胃散、藿香正氣散、二陳湯。此證粵中無時無之，無人覺之。虛弱之體，感而即發。敦厚之人，感不驟發，積久而成。渾渾漠漠，脈證茫然，難治難愈。 暑 濕 瘴 閩粵皆有之。夏秋之時，久雨陰濕，忽然暑熱，山嵐之氣，自下蒸上，人在氣交之中，有一種脹悶不可當之勢，此即瘴癘時也。人能知覺者，即以玉樞丹，水磨服之，立解。平胃散加檳榔，亦佳。 毒 水 瘴 粵西與雲貴接壤處，有水能毒人。其山產五金，皆有毒，況產五色信石者乎？山塢熬信，水流下溪，人不知誤吞，則腹脹絞腸而不救矣。初感而輕，用玉樞丹、紫金錠、行軍散、平胃正氣散，亦有得生者。 黃 茅 瘴 三四月，草深偃俯，久雨濕爛，而時令蒸郁，其性上炎。一種鬱勃之氣，入虛人口鼻，即患瘴悶。輕者用平胃、藿香正氣散，重者蘇合丸、七香丸、諸葛行軍散即愈。廣東高雷廉，及廣西左右兩江皆有之。 孔 雀 瘴 五六月，雨水泛溢有孔雀處，其屎積於木葉茸草間，隨澗水流下，人誤吞之於炊爨間，必患腹脹而痛悶。輕者正氣、平胃散調玉樞丹而愈，重者行軍散、七香散、紫金錠可治之，最重者非藥可解。此廣西慶遠、思恩、太平，近交址處居多，鎮遠泗城州柳州亦有之。 桂 花 瘴 全州、桂林、梧州、平樂皆有之。八九月間，香氣如桂。此瘴最急，觸人口鼻即倒仆，此為中瘴。必須同行之人，就其鼻旁，掘一穴，通地氣，亦有得生。但腹痛飽脹，頭暈噁心，重者立危。輕者平胃、正氣散，下玉樞丹而活。有善避者，見有黑氣如霧，其香必至，即刳一地穴，以身俯地上，口鼻向土潭穴中，勿使香氣入穴，即解矣。其氣不及一餉，即散。故此地人枵腹行路，必用大蒜燒酒，亦避之之意。或先以行軍散搐鼻亦妙。 又近雲南交址地方，有糯米飯香，即病而絕，俗名江米瘴，亦可類治。 蚯 蚓 瘴 二三四月，泥水汛瀾，人犯之，腹脹疼楚，如蚯蚓狀者，青筋蟠現於肚腹，興起痕高。輕則以蒜搗汁，及土漿敷腹，亦用玉樞丹、紫金錠、薑汁灌入，次進蘇合七香以通之。 蚺 蛇 瘴 三四五六七月，蚺蛇交媾，穢濁之氣，順水流下；人或犯之，胸腹脹痛異常，口鼻有腥氣。輕則紫金錠、玉樞丹、行軍散、蘇合丸，用之亦有得生。重者一二日即死。 大凡治病之道，寒證用熱藥，熱證用寒劑，人所共曉。此如舉業題之正面易做，而側取為難。更有外有餘而內不足，有內真實而外假虛，陽證似陰，陰證似陽。其中精微深奧之處，差之毫厘，謬以千里。瘴癘雖從山川地氣，隨時令而得，亦必乘人本虛，方乃受病。其陽虛火衰者，一時受瘴，因輕而不覺，瘴證變為本病，必虛寒而腹脹滿，大便泄瀉，惡寒手足冷者是也。陰虛火旺者，瘴輕而不覺，瘴後現為本病，必頭暈口渴發熱，腹脹噁心便赤者是也。再審五臟六腑，各有素常偏患衰弱、壯實之分，皆當以此類推，並須消息其夏秋、勞逸、行役、陰晴、暑濕、起居所履，庶幾有得。至如瘴脈，初感洪數，虛者大而芤，實者弦而滑，久則變遷，亦總以無力為虛，有力為實也。 震按：三農治瘴之方，與古方微有不同，將來刊於古今經驗方按，此不及錄。與治瘴相宜，若仍古方之舊者不錄。 吾吳地有痧氣，夏月更多，或腹痛，或脹悶昏仆，若不救之，亦立死。此與瘴氣病情仿佛，刮痧放痧，以行軍散點眼，以痧藥及紫金錠灌喉，皆可立愈。並非疑難證，不必更立一門。而有侈張其說者，如王養吾著《晰微補化全書》，立六十四卦象方，至謂各種雜證，多由痧氣變遷，成案亦富。然不外散風清暑、豁痰消瘀、破氣攻結諸法，而牽扯入痧，徒滋眩惑，不足取也。較之吳又可《溫疫論》，指諸雜證為疫，同一附會耳。 [1]陰 上海科學技術出版社1959年版作「陽」。據醫理應以原本為正。 [2]挽近 亦作「挽近世」。挽，古通「晚」。離現在最近的時代。 [3]跬步 亦作「頃步」、「蹞步」。半步；跨一腳。 [4]痰 上海科學技術出版社1959年版作「疾」。 [5]䐗 音豬（zhū），同「肚」。見《正字通·肉部》。 [6]流亞 同一類的人物。 [7]面牆 語出《書·學官》：「不學牆面。」謂不學的人如面對牆，一無所見。比喻不學。