古今醫案按 · 卷 第 四

虛 損 羅謙甫治建康道周卿子，年二十三，至元戊寅春間，病發熱，肌肉消瘦，四肢睏倦，嗜臥，盜汗，大便溏多，腸鳴，不思飲食，舌不知味，懶言，時來時去，約半載余。羅診脈浮數，按之無力，正應「浮脈歌」雲「髒中積冷營中熱，欲得生津要補虛」。先灸中脘，乃胃之紀也，使引清氣上行，肥腠理；又灸氣海，使生髮元氣，滋榮百脈，長養肌肉；又灸三里，乃胃之合穴，亦助胃氣，撤上熱使下於陰分。以甘寒之劑瀉火熱，佐以甘溫養其中氣，又食粳米羊肉之類，固其胃氣。戒以慎言語，節飲食，懲忿窒欲，病日減。數日後，氣得平復。逮二年，肥甚倍常。或曰：世醫治虛勞病，多用苦寒之劑。君用甘寒，羊肉助發熱，人皆忌之，而君反令食，何也？羅曰：《內經》云：火位之主，其瀉以甘。《髒氣法時論》云：心苦緩，急食酸以收之，以甘瀉之。瀉熱補氣，非甘寒不可。若以苦寒瀉其土，使脾土愈虛，火邪愈甚矣。又云：形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。勞者溫之，損者益之。補可去弱，人參、羊肉之類是也。人參能補氣虛，羊肉能補血虛，食羊肉何疑耶？ 震按：羅公治總管史侯男便血，及運使崔君長子心脾痛，皆灸此三穴。所講灸穴之義亦同。想其以此取效多矣。柳公度言：予舊多病，常苦氣短，因灸氣海，氣遂不促。自是每歲須一二次灸之，以氣怯故也。合觀兩家之說，則虛損病用藥難效，莫如用灸。《扁鵲新書》載，紹興間，有步卒王超，本太原人，後入重湖為盜。年至九十，精彩腴潤，能日淫十女不衰，岳陽民家多受其害。後被擒，臨刑，監官問曰：汝有異術，信乎？曰：無也，惟火力耳。每夏秋之交，即灼關元千炷。久久不畏寒暑，累日不飢。至今臍下一塊，如火之暖，豈不聞土成磚、木成炭，千年不朽，皆火之力也。死後，刑官令剖其腹之暖處，得一塊非肉非骨，凝然如石，即艾火之效。故云：保命之法，灼艾第一。竊思灼艾而至千炷，惟能忍人之所不能忍，斯能為人之所不能為耳。亦殊難矣。 丹溪治一老人，七十九歲，頭目昏眩而重，手足無力，吐痰相續。左脈散大而緩，右脈緩大不及左，重按皆無力。飲食略減而微渴，大便四日始一行。醫投風藥，朱曰：若用風藥，至春必死。此大虛證，宜大補之。以參、芪、歸、芍、白朮、陳皮濃煎，下連柏丸三十粒。服一年後，精力如丁年。連柏丸，用薑汁炒，薑汁糊丸。 震按：脈緩大，重按無力，參、芪、術是矣。連柏丸何耶？豈以其微渴、大便四日一行耶？或以脈緩大為熱耶？ 又治一人，肥大蒼厚，因厚味致消渴。投寒涼藥，愈後，吃黃雌雞滋補，約至千隻，患膈滿嘔吐。醫投丁、沉、附子之劑，百帖而愈。值大熱中，尚惡風，怕地氣，乃堆糠鋪簟蔽風而處，動止呼吸言語皆不能。丹溪診之，脈四至，浮大而虛。此內有濕痰，以多服燥熱藥，致氣散血耗。當夏令，法當死。賴色蒼厚，胃氣尚在。以參、芪、術熬膏，煎淡五味子湯，入竹瀝調服。三日諸證悉除。令其絕肉味，月余平復。因多啖雞卵，患胸腹膨脹，自用二陳湯加香附、白豆蔻，其滿頓除。乃令絕肉味，勿藥自安。 震按：動止呼吸言語皆不能，其虛象尚易視。熱天畏風怕地氣，脈又四至，人必仍視為寒矣。丹溪斷為濕痰者，蓋推前因之食雞千隻，膈滿嘔吐而悟之。至謂虛寒之象，以多服燥熱藥，氣散血耗所致，見識高人百倍。用參、芪、術煎膏，與脈浮大而虛恰合。其消痰藥只用一味，妙絕。淡五味子湯送者，五味以收其氣之散，淡則味薄，兼濡其血之耗也。且用於暑月為更宜。究因選藥，巧不可及。令絕肉味善後，尤佳。 吳球治一貴宦，年七十，少患虛損，好服補劑。一日事不遂意，頭目眩暈，精神短少，遂告醫以居常多服人參，其效甚速，乃竟用人參熟地湯藥，及固本丸並進，反加氣急。吳診其脈大力薄，兼問病情，因得之曰：先生歸休意切，當道苦留，抑鬱而致病耳。醫者不審同病異名、同脈異經之說，氣鬱而概行補藥，所以病日加也。宦者曰：斯言深中予病。竟用四七湯數劑寬快而愈。 震按：此老原系虛證，後之加劇者，由於郁耳。用補而病轉增，自當尋其別因。只緣脈大力薄，仍屬虛脈，故須問而知之也。 虞恆德治一人，年三十歲，三月間，房事後，乘馬渡河，遇深淵沉沒，幸馬健無事，連濕衣行十五里抵家。次日，憎寒壯熱，肢節煩疼，似瘧非瘧之狀。醫作虛證治而補氣血，月余不效。更醫作瘵治，用四物加知、柏、地骨皮之類，及大補陰丸倍加紫河車。服至九月，反加滿悶不食，顧乳嫗日飲乳汁四五杯，粒米不食。虞診視六脈皆洪緩，重按若牢，右手為甚。虞作濕郁治，用平胃散，倍加蒼朮、白朮、苓、半、川芎、香附、木通、砂仁、羌、防，加姜煎服。黃昏一帖，一更時又一帖。至半夜，遍身發紅丹如癮疹，片時遂沒而大汗，即食稀粥二碗，由是諸病皆減，能食，仍與前方服三帖。後以茯苓滲濕湯倍加白朮，服二十帖而安。 震按：溺水不換濕衣，又值遠途，次日即病，何至遂以虛損治？蓋庸醫著眼在房事後耳。延至半年，病勢益重，而其脈仍非虛損脈，故以濕郁治即愈。合上二案並觀之，可見病因亦不得不講。 汪石山治一人，年逾三十，神色清減。初以傷寒過汗，嗣後兩足時冷，身常惡寒，能食易飢，日見消瘦，頻頻夢遺，筋骨疼痛，久臥枕榻。醫用滋陰降火罔效。汪視左脈浮虛而緩，右脈浮弦而緩，乃曰：足冷身寒，是陽虛之驗。又汗多亡陽，奈何以陰虛治？食則易飢者，非陰虛火動也。蓋脾胃以氣為主，氣屬陽。脾胃之陽已虛，又瀉以苦寒屬陰之藥，故陽愈虛而內空竭，須假谷氣以扶助之，是以易飢而欲食，雖食亦不生肌肉也。《經》曰：飲食自倍，腸胃乃傷。又曰：飲食不為肌膚，其此之謂歟？夢遺亦非特陰虛。《經》曰：陽氣者，精則養神，柔則養筋。今陽氣虛不能養神，則夢寐弗寧而神弗藏於心；不能養筋，則筋骨疼痛而魂弗藏於肝。神魂失所，安得不遺乎？《經》曰：氣固形實，陽虛則不能固，而精門失守，此遺之所以頻而不禁也。《經》曰：腎者，胃之關也。今若助陽以使其固，養胃以守其關，何慮遺之不止？乃以參、芪各二錢，白朮一錢，甘草五分，枳實、香附、山楂、韭子各五分，煎服。半載，隨時令寒暄升降，而易其佐使，遂全安。 震按：以上諸案，皆與今之所謂損怯者不同，故亦無用滋陰潤肺藥者。下條則全似今之損怯，而用藥卻平正可法。 又一人，年逾三十，質弱而色蒼。初覺右耳時或冷氣呵呵如箭出，越兩月余，左耳氣出如右，早則聲啞，胸前有塊攢熱。晨後聲啞稍開，攢熱暫息，少間攢熱復爾。或嗽惡酸水，小溲頻赤，大便溏泄，雖睡熟亦被嗽而寤，噦惡二三聲，胸腹作脹，頭腦昏痛不堪，時或發熱，渾身疼痛。天明前證少息，惟攢熱勿休。且近來午後背甚覺寒，兩腿麻冷。用參二錢五分，茯苓、門冬、白朮各一錢，黃連、甘草、枳實各五分，貝母、歸身各一錢，白芍八分，煎服，尋愈。 江應宿治祁門人周三，年近三十，潮熱咳嗽咽啞。診之，六脈弦數。周故以酒豪，先年以醉後嘔血數升，遂咳不止，百治不應。肌食遞減，煩躁喘滿。江與四物，換生地，加貝母、丹皮、麥冬、五味、阿膠煎服；加蔗漿一小杯，薑汁少許，嗽漸止。食少，再加白朮、茯苓、人參，食漸進。夜噙太平丸，晨服六味合生脈，加枸杞為丸。兩月嗽止，半年肥白如初。 震按：此條純是今人治損怯法。兩月嗽止，半年全愈，亦頗有之，但不能盡如是耳。 李士材治福建何金陽令郎，患虛損夢遺盜汗，羸頓已極。檢其所服，以四物、知、柏為主，芩、連、二冬為加減。診其脈大而數，按之極軟，李曰：中氣大寒，反為藥苦矣。乃以歸脾湯，入肉桂一錢，人參五錢，當晚得熟寐，居十日而汗止精藏。更以還少丹兼進，補中益氣間服，一月而瘥。 震按：脈大而數，按之極軟，誠宜溫補矣。然用溫補，得數脈退則愈，數脈不退則仍不愈也。亦惟大而數，按之極軟，故可溫補。若細而數，按之極軟，死期已近，溫補何益也。 又治刑部主政唐名必，勞心太過，因食海鮮吐血，有痰，喉間如鯁，日晡煩熱。喜其六脈不數，惟左寸澀而細，右關大而軟，思慮傷心脾也。以歸脾湯大料，加丹皮、麥冬、生地，二十劑而證減六七。兼服六味丸三月，遂不復發。 吳門張飲光，發熱乾咳，呼吸喘急，服蘇子降氣，不應。服八味丸，喘益急。迎士材視之，兩頰俱赤，六脈數大，曰：此肺肝蘊熱也。以逍遙散，用牡丹皮一兩，苡仁五錢，蘭葉三錢，連進二劑而喘頓止。以地黃丸料，用麥冬、五味煎膏，及龜膠為丸。至十斤而康。 震按：上條於左寸右關，得其病因。此條以服溫納不應，悟其病因。上條喜脈之不數，此條喜脈之數大。蓋二人俱系新病，一虛一實，尚易辨耳。 又曰：南都許輪所孫女，吐血痰嗽。六月診之，兩尺如爛綿，兩寸大而數。余謂金以火為仇，肺不浮澀，反得洪大，賊脈見矣，秋令可憂。八月初五複診之，肺之洪者變為細數，腎之軟者變為疾勁。余曰：歲在戊午，少陰司天，兩尺不應。今尺當不應而反大，寸當浮大而反沉細，尺寸反者死。肺至懸絕，十二日死。計其期，當死於十六日。然能食者過期，況十六、十七二日，皆金未遽絕也。十八日交寒露，又值火日，《經》曰：手太陰氣絕，丙日篤，丁日死。言火日也。寅時乃氣血注肺之時，不能注則絕，必死於十八日寅時矣。輪所以其能食，未深信也。至十八，果未曉而終。 震按：此真入理深談，粗心者哪得如是通盤打算？ 侍御馮五玉令愛，發熱咳嗽，已及半載。十月間，吐鮮血甚多。每日祗食稀粥一盞，大肉消陷，大便溏泄，沉困著床，脈來七至。李曰：法在不救，人所共知。若能惟余是聽，不為旁撓，可救十中之一。每帖用人參五錢，桂、附各一錢，芪、術三錢，歸、芍二錢，陳皮一錢，日投三帖。約進七十劑，及壯水丸三斤，而後起於床。又三月，而飲食如舊矣。 震按：昔賢治虛勞，每以參、術、桂、附奏奇功，遂詆丹溪滋陰藥不可用，深斥苦寒之非，此亦矯枉過正。余親見吐血能進人參者.日服二三錢.甚相安，不旋踵而血仍吐，益加參，亦復吐.不半年死。又見參湯送八味丸者，初若效，後則咽痛熱甚，不得不停矣。上條乃必死之證，而用參五錢，桂、附各—錢，日進三帖，殊難信。然能日進三帖，至七十劑，庶不死耳。 孫東宿治張子心.弱冠病瘵.其證咳嗽.下午熱從兩足心起，漸至頭面，夜半乃退，面色青，形羸氣促，交睫即夢遺，奄奄一息。孫診其脈，左寸短弱，右關略弦，余皆洪大，因許可治。病著曰：醫皆謂火起九泉者死，大肉盡削者死，咳嗽加汗者死，脈不為汗衰者死。況當夏令，肺金將絕。先生獨言可治，何也？孫日：證雖危，色聲脈三者尚有生意。兩顴不赤，心火未焚也；聲音不啞，肺金未痿也；耳輪不焦，腎水未涸也。據面青者，猶疑不決。左寸短者.心神不足；關略弦者，謀為不遂。必因志願高而不稱其心，謀為而不遂其欲，殆心病，非腎病也。《經》曰：色脈相得者生，故許可治。病者恍然，曰：是矣。予因星士決E科必售，予仍落第，而同窗者中，故怏怏至此，今亦忘其病源矣。乃為定方，以人參、棗仁、龍骨為君，丹參、石斛、貝母、麥冬、五味子為臣，山梔、香附為佐，二十帖而病起。丸方則人參、麥冬、五味、熟地、枸杞、龜板、茯苓，蜜丸。服三月而精神健，肌肉充矣。 震按：此條辨證甚佳。所謂是心病非腎病者，亦緣脈洪大不細數耳。 東宿云：金良美年十八，患咳嗽吐紅，下午潮熱，夢遺。市醫進四物湯加二冬、知、柏等，治半年，反加左脅脹疼，不時側臥，聲音漸啞，飲食輒噁心，肌肉大削.六脈俱數。醫告技窮，因就予治。觀其面色白，又隱隱有青氣夾之，兩足痿弱無力。予曰：此證氣虛血熱，而肝脈甚弦。弦則木氣太旺，脾土受虧，不能統血。始殆怒氣所觸，繼為寒涼之劑所傷，以致飲食噁心，肌肉瘦削。書云：脾胃一虛，肺氣先絕。以肺金不足，則肝木愈無所制。濁痰瘀血凝於肺竅，故咳嗽聲啞；滯於肝葉，故左脅不能貼席而臥，病勢危矣。喜在青年，猶可措手。因急用人參二錢，鱉甲五錢，白朮、白芍、陳皮、茯苓、通草、貝母各一錢，甘草、丹皮各七分，桔梗五分。計三十帖，而咳嗽潮熱俱減，聲音清，左脅可臥。後以大造丸調理，全安矣。因囑之曰：病癒雖可喜，而弦脈未退，切忌惱怒及勞心勞力之事。若勞怒相觸，血來必不能御也。此後精神日旺，肌體豐肥，六年無事。一日因結算勞心，加以大怒，則血如泉涌，頃刻盈盆，上唇黑腫，汗出淋漓。急請予診，脈亂無倫。渠語近侍欲大解，予曰：此死征也，陰陽乖離矣。即辭出，未離門而氣絕。 震按：此條治法亦淺近，而講聲喑、難側眠，頗有妙解，且愈已六年，因勞怒復發而死，可謂不善養生者之鑑戒。 周慎齋治一女，吐血發熱，熱甚而喘，用生脈散，熱更甚，脈或大或小，或緊或數，或浮或澀，改變不常。知其脾陰虛而脈失信也。脈者，血之府。脾統血，血枯故改變不常耳。用保元湯，加北味、山藥、枸杞、白茯，人參重用至五錢。二帖效，二十帖愈。 震按：脾陰虛而脈失信，亦為脈之不常尋一別解耳。所難者，吐血發熱且喘，服生脈散熱更甚，幾與張飲光之服八味而喘益急、貴宦之服參地固本丸而反加氣急，病情相類矣。慎齋指為脾血枯故脈改變，乃不用補血而重用人參，其不因熱之更甚致疑生脈之誤，非識力兼到者能乎？ 僧慎柔云：丹徒王盛之，年三十餘，六脈俱九至，外證則咳嗽面赤，懶言怕鬧。時病已年半，從前苦寒之劑，不記數矣。此真氣已虛而脈數也。《經》云：數則元氣虛，數則脾氣虛。又云：數則有熱而屬虛。是皆不足之證。六脈中獨脾腎二脈洪大，此金虛不能生腎水也。理宜補肺金，生腎水。水旺則制火，金旺則生水平木，木平則脾土盛，又生金矣。此正治也。乃與約云：茲證服藥十四五帖，或二十帖外，當有汗出，此陽氣升而經絡通矣。汗後即當倦八九日，或半月，此邪退而正虛也。或十日半月，元氣漸復，精神開爽。自後服溫補脾胃之劑，又當痰動血動，或發腫毒，或作瀉，此數者聽其自來，乃臟腑邪氣欲出，發動流行之象也。倘不預言，恐變證多端，患者驚駭耳。因與以補脾生肺滋腎水之劑，五六帖數脈不減，此真元虛而燥也。即以前劑去頭煎，服二煎、三煎，不十劑而脈數退去。此時虛火一退，中氣便寒，以六君子加姜、桂，五六帖。脾氣運動，痰飲便行，歸於腰脅、肝腎部分大痛。邪之所湊，其氣必虛，益見肝腎虛矣。令外以鹽熨，內服二陳加桃仁、延胡、苡仁。二帖，大腸見痰血而痛止。復用六君加白芍、五味而愈。倘不預明此理，變出腰脅痛時，便沒主張矣。 震按：慎柔所著五書，專治虛勞，其論有第二關、第三關之說，其藥有去頭煎、服二煎三煎之法，其辨陰陽寒熱與人不同，而專主於溫補，亦自成一家而已。觀此案，即可見其立異鳴高也。 【附】 葉天士治一人，年二十歲，夏月咳嗽，時帶血出，常發寒熱，飲食減，身漸瘦，口不渴，行動時或仆地，有日輕，有日重，牙宣齦腫，晨起則血膠厚於齒齦上，脈細帶數。群以弱證治，二地、二冬等滋陰藥，遍嘗不效。葉用蘆根、滑石、杏仁、苡仁、通草、鉤藤、白豆蔻，囑雲服二十帖，全愈矣。若不滿二十帖，後當瘧也。其人服十帖，已霍然，即停藥。十月中，果發瘧，仍服前藥而瘧愈。 震按：此系伏暑，似乎虛勞，故決以後當發瘧。設遇慎齋、慎柔，不知作何治法。 【附】 [1]天翁治黃公子癆病案，曰：大凡精血內奪為虛，虛不能自復為損。但須分晰，自上自下、從陰從陽起見為調理。是病始於飲酒勞心，營氣先傷，心陽下溜，腎陰不主涵蓄，素多夢遺。上年夏月，先有泄瀉，繼發痎瘧。雖暑濕熱六淫相浸，然邪之所湊，本氣先虛。血附於絡，絡凡十五，絡傷血溢，莫能堵御。皆是陽氣動極無制，譬諸颶風波濤矣。陽和風熄，勢必漸緩。但既去難追，所謂血脫益氣，以無形能生有形也。必須靜形體，寧神志，令陰平陽秘，以收全功。用藥亦本四時生氣，間有客邪標恙，惟投輕劑一二即止。冬春兩季按法，入夏色脈頗安，然里真未復。長夏陽泄地升，深抱復發之憂。果以霉濕潮蒸、驟暖鬱勃，遂令諸脈中之氣皆泄，絡中之血大沸，一損再損。髒真少藏，奇經八脈乏氣支持，沖任由前而升，咳逆烘熱；蹻維失護，督脈無權，炎熇日熾，脂液日消。急急固護大氣以包舉，漸引漸收，冀其根蒂之把握；次則調和中土，以安谷知味。百日安靜，再為斟酌。其清涼治漱、熱燥剛補，一概屏棄。天暑，午後服生脈散，若便溏泄瀉則停之；每晨，服一炁丹丸。遺證，必用桑螵蛸散。若飲食不和，用異功散加炒黑神曲、炒黑麥芽，四君子湯兼參苓白朮散間服。 震按：先生此論，真虛損病之上池水也。其方，亦虛損病之返魂丹也。較夫專於滋陰、專於補陽者，偏陂平正，奚 啻霄壤。 喻嘉言治楊季登長女，病經閉年余，發熱食少，肌削多汗，而成癆怯。醫見汗多，誤謂虛也，投以參、術轉劇。喻診時，見汗出如蒸籠氣水，謂曰：此證可療處，全在有汗。蓋經血內閉，止有從毛間透出一路，以汗亦血也。設無汗而血不流，則皮毛干槁而死矣。宜用極苦之藥，以斂其血入內，而下通於沖脈，則熱退經行而汗自止。非補藥所能效也。乃以龍薈丸，日進三次。月余，忽覺經血略至，汗熱稍輕。姑減前丸，只日進一次。又一月，經血大至，淋漓五日，而諸病全瘳。 震按：此條見識最高，用藥甚巧。然幸不咳嗽，想其飲食雖少，未必大減，故以苦寒取效。但不知脈之數乎、大乎、有力乎？設脈象細數無力，兼見便溏食減，此方其可用乎？因思生平所見損怯證，大抵真陰虧損居多。如此案之可用大料苦寒，及李士材治何姓男、馮姓女，可用大劑熱補者殊少。即《臨證指南》所載，填陰者有大半；以參芪合陽藥平補者亦相等；填陰而入血肉有情之品，如河車膠、阿膠、龜鹿膠、海參、淡菜等膠，豬羊脊髓、牛腿骨髓，及秋石、血餘、乳粉、鹿鞭、鹿尾之類，皆竹破竹補法也。溫柔，如蓯蓉、枸杞、覆盆、麋鹿茸；涼潤，如生地、二冬、河參、丹皮、女貞、梨膏、枇杷葉膏，亦皆人所能用，參合妥協，即可成方。然而得效者，恐亦鮮矣。蓋陽虛易治，陰竭難醫。譬之盆花，泥干根槁，日以一匙之水澆之，豈能望活。惟靈雨霢霂，庶可復生。夫雨從何來？惟地氣上而為雲，斯天氣降而為雨。地天交泰，所以生長萬物。人身之地，脾胃是也。但得脾胃健旺，嗜食善化，則水谷之精華，上供於肺，可擬諸雲；而肺以其精華下溉百脈，可擬諸雨。此雖老生常談，實系養陰要旨。而欲使脾胃之健旺，固首推人參，卻又非盡仗人參。此中之機緘，更一言難罄[2]矣。 癆 瘵 《本事方》載，宣和間，天慶觀法師，行考召法極精嚴。時一婦人，投狀求治病。師召祟至，雲非我為禍，別是一鬼，亦因病人命衰為祟耳。渠今已成形，在患人肺為蟲，食其肺系，故令吐血聲嘶。師驚之，此蟲還有畏忌否？久而無語，再掠之，良久曰：惟畏獺爪屑為末，以酒服之則去。患家如其言而愈，此予所目見也。獺爪者，與《肘後方》治鬼疰，用獺肝一具，陰乾杵末，服方寸匙，日三，同一義。 【附】 慎柔治一女子，寒熱盜汗咳嗽，夢與鬼交，沉沉默默，不自知所苦。因反其唇，視有白點，曰：此蟲蝕肺也，急尋獺肝治之。不相信，果略膿而歿。後聞其兄弟三人，皆夭於此證。大凡久嗽，當視其兩唇，若上唇有點，蟲蝕上部；下唇有點，蟲蝕下部。 袁州武節郎李應，有男女三人。長子買宅，久空，無人所居。入室，忽覺心動，背寒凜凜，遂成癆瘵之疾。垂殆，傳於次女。長子既歿，女病尋亟，又傳於第三子。同一證候，應大懼，每日設面飯以齋雲水，冀遇異人。偶往開元寺，有一人衣俗士服，自稱貧道，呼應曰：團練，聞宅上苦傳屍癆，貧道有一藥方奉傳。即以授應，應留之飯，辭；與之錢，不受。又囑應，服藥前一日，須盛享城隍，求神為陰助，並別具酒 食以犒陰兵，設使者一位於床榻之前。如其言，[3]制服之。大下，得蟲七枚。色如紅爊[4]肉，長約一寸，闊七八分，前銳後方，腹下近前有一口，周身有足若魚骨，細如針，尖而曲，已死。以鐵筋札刺不能入，因取火焚之。病勢頓減。後又服一劑，得小蟲四枚，自是遂安。其藥用天靈蓋三錢，酥炙黃色，虎糞內骨一錢，人骨為上，獸骨次之，殺虎大腸內取者亦可用。以青蛇腦小豆許同酥塗炙，色轉為度。如無青蛇腦，只酥炙亦可，鱉甲極大者，酥炙黃色，一兩，九肋者尤妙，安息香半兩，桃仁一個，去皮尖，以上俱為末。另用青蒿（取近梢者四寸，細銼）六兩，豉三百粒，蔥二十一個，東引桃李柳桑枝各七莖，粗如箸大，各長七寸，細銼），楓葉二十一片，童便一升，水三升，煎至一升，去渣。入前末藥，再煎至半升，亦去渣。另用檳榔一個，麝香一錢，俱為細末，沖入。早晨溫服，以被蓋出汗。恐汗內有細蟲，以帛拭之，即焚此帛。相次須瀉，必有蟲下，如未死，以大火焚之，並棄長流水內。所用藥，切不能令病人知，日後亦然。十餘日後，氣體復元。再進一服，依前焚棄，至無蟲而止。此藥如病者未亟，可以取安，如已亟，俟其垂死，則令次已傳染者服之，可杜後患也。 震按：傳屍癆，古有其名，今實未見。即一家之內，父子兄弟遞以癆病死者，亦由其人稟賦虛弱，氣血衰損而致，否則風水命運使然，並非癆蟲為害也。徐氏《醫統》、王氏《準繩》詳載之，並繪蟲形；而《慎柔五書》，更侈張其說，有五鳳丸、雷公丸、紫河車丸、天靈蓋散等方。及紙糊病人所住之屋，服侍者以安息香塗身、雄黃塗口耳目鼻等法，多屬附會，不可深泥也。此亦如《稽神志》載，一家以癆死者數人， 因取繼起之病者置棺中釘之，棄於水，期絕傳染之患，流至金山，有人聞棺中啼哭，開視之，見一女子猶活，因取置魚舍，多得鰻魚食之，病遂愈，為漁人之妻焉。自此說出而世人竟謂鰻能治癆，今亦何曾見其效耶？再丹方有石膏一味，或桃仁一味，神授散之川椒二斤，及童便酒煨豬腰子亦可，備臨證者之參考，俱難必其效也。惟朱丹溪，治臨海劉兄久嗽吐紅，發熱消瘦，眾以為瘵，百方不應，朱視之，脈弦數，日輕夜重，用倒倉法而愈。次年生子，此則聖於醫者矣。何必崔氏之灸四花穴及癸亥夜二更之灸腰眼哉！ 孫東宿治程道吾令眷，夜為夢魘所驚，時常暈厥，精神恍惚，一日三五發。咳嗽，而色青，不思穀食，日惟啖牛肉脯數塊而已。時師屢治無功。吳渤海認為寒痰作厥，投以附、桂，而厥尤加。孫診之，左脈弦，右脈滑，兩寸稍短。道吾先令眷二，皆卒於瘵，知其為傳屍瘵證也，不易治之。乃權以壯神補養之劑，消息調理。俟飲食進，胃氣轉，始可用正治之法。姑用參、苓、柏子仁、石菖蒲、遠志、丹參、當歸、石斛，以補養神氣；加陳皮、貝母、甘草、紫菀，化痰治嗽。服半月，而無進退。乃制太上混元丹，用紫河車一具，辰砂、鱉甲、犀角各一兩，鹿角膠、紫石英、石斛各八錢，沉香、乳香、安息香、茯苓、紫菀、牛膝、人參各五錢，麝香五分，蜜丸赤豆大。每早晚，鹽湯或酒下三十六丸。又制霹靂出獵丹，用牛黃、狗寶、阿魏、安息各一錢，虎頭骨五錢，啄木鳥一隻，獺爪一枚，敗鼓心破皮三錢，麝香五分，天靈蓋一個（酥炙），煉蜜丸，雄黃三錢為衣。每五更，空心，蔥白湯送下五分。三五日服一次，與太上混元丹相兼服。才服半月，精神頓異，不似前時恍惚矣。但小腹左邊一點疼，前煎藥中，加白芍一錢。服之一月，精神大好，暈厥再不發矣。次年，生一女。其宅瘵疾，從此亦不再傳。 震按：此與袁州道士所授方更奇更好。蓋彼則專於殺蟲，此則殺蟲而兼穿經透絡、搜邪補虛也。 喻嘉言治楊季登次女，食減肌削多汗。診時見其筋掣肉顫，身倦氣怯，乃曰：此大驚大虛之候，法宜溫補，並多加茯神、棗仁。然服十餘劑，全不對病，喻徘徊自訐[5]曰：非外感也，非內傷也。虛汗振掉不寧，能受補藥而病無增減。且閨中處子，並無家難，其神情渾似喪敗之餘，此曷故耶？忽而悟曰：此必邪祟之病也。診時問其面色，曰時赤時黃；問其兼證，曰每晚睡去，口流白沫，戰慄而絕，以薑湯灌至良久方蘇，挑燈侍寢防之，亦不能止。因恐婿家傳聞，故不敢明告。喻曰：何不蚤言，即可蚤愈。乃用犀角、羚羊角、龍齒、虎威骨、牡蠣粉、鹿角霜、人參、黃芪等藥，合末。以羊肉半斤，煎取濃汁三盞，盡調其末，一次服之。果得安寢，竟不再發，相傳以為神異。蓋祟附於身，與人之神氣交持，亦逼處不安，無隙可出。故用諸多靈物之遺形，引以羊肉之膻，俾邪祟轉附骨角，移從大便而出。仿上古移精變氣、祝繇遺事，而充其義耳。 震按：此案箋方釋證，直造軒岐之堂。後案酌古斟今，足分和緩之坐。 又熊仲紓幼男，髫齡得一奇證，食飲如常，但脈細神呆，氣奪色夭。仲紓問嘉言曰：此何病也？喻曰：病名殗殜，《左傳》所謂近女室晦，即是此病。彼因近女，又遭室晦，故不可為。令郎受室晦之邪，而未近女，是可為也。即前方少加牛黃丸，服而安。 【附】 黃師文治一婦人，臥病垂三年，狀若癆瘵，諸醫以虛損治不瘥。黃視之曰：此食陰物時遭驚也。問之，婦方省悟曰：曩者，食米糰時，忽人報吾夫墜水，由此一驚，病延至今不能愈。黃以青木香丸，兼利下藥與之。須臾下一塊，抉之乃痰裹一米糰耳。當時被驚，怏怏在下而不自覺也。自後安康無恙。 震按：此不載脈，何從取法。況痰裹米糰在腹，似當如痞塊狀，或痛，或脹，或攻沖，乃並不言及，將何所憑據而云然耶？想良工治病，亦如伯樂相馬，得之於牝牡驪[6]黃之外耶？ 【附】 無錫游氏子，少年耽於酒色，旋得疾，久而弗愈，勢危甚，忽語其家人曰：常見兩女子，服飾華麗，其長才三四寸，每緣吾足而行，冉冉至腰而沒。家人以為祟，一名醫至，扣之，曰：此腎神也。腎氣絕則神不守舍，故病者見之。 震按：此可為好淫者之戒。夫人生之來其原在腎，人病之來亦多在腎。腎者，命之根也。奈何縱情慾之樂以取死亡之禍乎？ 惡 寒 丹溪治一壯年，惡寒，多服附子，病甚，脈弦而似緩。以紅茶入薑汁、香油些少，吐痰一升，減綿衣大半。又與防風通聖散，去麻黃、硝、黃，加地黃，百帖而安。知其燥熱已多，血傷亦深，須淡食以養胃，內觀以養神，則水可升，火 可降，必多服補血涼血藥乃可。否則，內外不靜，腎水不生，附毒必發。彼以為遷，果疽發背死。 【附】 一女子惡寒，丹溪用苦參、赤小豆各一錢，齏水探吐；後用川芎、蒼朮、南星、黃芩，酒糊丸服。 又治一婦人，年五十餘，形瘦面黑，喜熱惡寒，六月兩手脈沉而澀，重取似數。三黃丸下以薑湯，每三十粒，服三十次，微汗而安。 一老婦形肥肌厚，夏惡寒戰慄，喜啖熱，御綿，多汗。已服附子三十餘，渾身癢甚，脈沉澀，重取稍大，知其熱甚而血虛也。以四物湯去芎，倍地黃，加白朮、黃芪、炒黃柏、生甘草、人參，每帖二兩重。方與一帖，腹大泄，目無視，口無言，知其病熱深而藥無反佐之過也。以前藥炒熱即煎，蓋借火力為嚮導。與一帖，利止；四帖，精神回；十帖，全愈。 一人形瘦色黑，素多酒不困，年半百，有別館。一日大惡寒，發戰，自言渴，卻不飲，脈大而弱，右關稍實，略數，重取則澀。此酒熱內郁，不得外泄，由表熱而下虛也。黃芪二兩，干葛一兩，煎飲之，大汗而愈。 滑伯仁治一人，七月，病發熱。或令服小柴胡湯，升發太過，多汗亡陽，惡寒甚，筋惕肉。視其脈，微欲絕。以真武湯，七八服稍愈，服附子八枚而痊。 戴元禮治朱仲文，長夏畏寒，身挾重纊，食飲必熱如火方下咽，微溫即嘔。他醫授以胡椒制硫，日令啖雞三，病癒亟。元禮曰：脈數而大，且不弱，劉守真雲火極似水，此之謂矣。椒發陰經之火，雞能助痰，只以益其病耳。以大承氣湯下之，晝夜行二十餘，頓減纊之半。復以黃連導痰湯加以竹瀝，飲之竟瘳。 震按：古雲傷寒則惡寒，又雲惡寒多屬陽虛衛弱，故參、附、芪、術是正藥。諸案或清或下，或治痰，又古語所謂惡寒非寒也。要知丹溪元禮之防風通聖、四物、黃柏、大承氣、黃連導痰等方，皆因其人多服熱藥而病益甚，且脈大微弱也。此與東垣治目赤，煩渴引飲，脈七八至，按之則散，為無根之火，用姜、附、人參而愈者，假寒假熱，正可互參。至如《南史》載，直閣將軍房伯玉，服五石散十許劑，更患冷疾，夏月常復衣。徐嗣伯診之曰：卿伏熱，應須以水發之，非冬月不可。至十一月，寒甚，令二人挾捉伯玉，解衣坐石上，取冷水從頭澆之，彭彭有氣。伯玉曰：熱不可忍。乞冷飲，嗣伯以水與之，一飲一斗，遂瘥。此與華元化治一婦人，長病經年，於十一月，令坐石槽中，平旦汲冷水灌之，雲當滿百，至七八灌，戰欲死，灌者懼，欲止，華不可，至八十灌，熱氣乃蒸出，百灌全，方令溫床厚覆，汗浹出，傅以粉而愈。二人治法相同，而華案不載惡寒，但云世謂寒熱注病。想如今之癆察，日發寒熱，所謂屍疰、蟲疰、鬼疰等類耳，今人百治不效。若無華公法，安能起白骨而肉之耶？ 李時珍曰：二人所病，皆伏火之證。《素問》所謂諸禁鼓栗，皆屬於火也。治法，火郁則發之。而二公乃於冬月平旦，澆以冷水者，冬至後陽氣在內也，平旦亦陽氣方盛時也，折之以寒，使熱氣鬱遏至極，激發而汗解，乃物不極不反，是亦發之之意。《素問》所謂正者正治，反者反治，逆而從之，從而逆之，疏通道路，令氣調和者也。春月則陽氣已泄，夏秋則陰氣在內，故必於十一月至後乃可行之。二公之醫，可謂神矣。 震按：醫理變化，真無把鼻處。諸先哲每雲閉藏之月不可發汗，而此則必於至後行之，何相反若是？要之，善醫者，二說各有一定之理；不善醫者，二說均無恰合之病。此神與庸之不同也。 發 熱 羅謙甫治王侍郎之婿，年二十五，十一月間，因勞役憂思煩惱，飲食失節而病。時發燥熱，睏倦，盜汗，濕透其衾，不思飲食，氣不足以息，面色青黃不澤。羅診其脈，浮數而短澀，兩寸極小，告之曰：此危證也。治雖粗安，至春必死，當令親家知之。夫人不以為然，遂易醫。至正月，果躁熱而卒。異曰，侍郎謂羅曰：吾婿果如君言，願聞其理。羅曰：此非難知也。《內經》曰：主勝逆，客勝從，天之道也。蓋時令為客，人身為主。冬三月人皆懼寒，獨渠躁熱盜汗，是令不固其陽，時不勝其熱。天地時令，尚不能制，藥何能為？冬乃閉藏之月，陽氣當伏於九泉之下，至春發為雷，動為風，鼓拆萬物，此奉生之道也。如冬藏不固，則春生不茂，且有疫癘之災。故人身陰氣，亦當伏潛於內，不敢妄擾，毋泄皮膚，使氣亟奪，此冬藏之應也。令婿汗出於閉藏之月，腎水已涸，至春何以生木？陽氣內絕，無所滋榮，不死何待？因嘆息而去。 震按：此論可為損怯病之秦鏡[7]，何以《類案》不收？又羅君治韓子玉父，六十，病消渴，至冬添躁熱，須裸袒，以冰置胸腋乃快，其脈沉細而疾。羅亦曰：人身為主，時令為客。大寒之令，其熱更甚，《經》謂當所勝之令，而不能利， 名曰真強，乃孤陽絕陰，必死之證也。與此條義同。 薛立齋治州同韓用之，年四十六，仲夏色慾過度，煩熱作渴，飲水不絕，小便淋瀝，大便秘結，唾痰如涌，面目俱赤，滿舌生刺，兩唇燥裂，遍身發熱，或時如芒刺而無定處，兩足心如烙，以水折之作痛，脈洪而無倫。此腎陰虛陽無所附而發於外，非火也。蓋大熱而甚，寒之不寒，是無水也，當峻補其陰。遂以加減八味丸料一斤，內肉桂一兩，以水頓煎六碗，冰冷與飲。半晌已飲大半，睡覺而食溫粥一碗，復睡至晚，又以前藥溫飲一碗，乃睡至曉，食熱粥二碗，諸證悉退。翌日，畏寒，足冷至膝，諸證仍至。或以為傷寒，薛曰：非也。大寒而甚，熱之不熱，是無火也，陽氣亦虛矣。急以八味一劑，服之稍緩。四劑，諸證復退。大便至十三日不通，以豬膽導之，諸證復作，急用十全大補湯，四劑方應。 震按：此條與傷寒門顧大有父七十九歲證脈頗同，而此不列之傷寒者，以所敘證，先述煩渴引飲，溺淋唾痰，面赤舌燥，而後繼之以遍身發熱云云，其情形殊不似傷寒之先發熱，而漸見煩渴溺淋舌燥也。顧姓證，敘起即首載頭痛發熱，細看自有分曉。立齋治法誠奇，然曰陰虛而用肉桂一兩，似難矜式[8]。況前雲無水，以加減八味料一斤，所謂加減者，不過去附子，加五味耳。後雲無火，以八味丸一劑，則較之前用一斤、桂一兩，僅得十分之一矣。何先後輕重如此耶？且存其說，質之高明。 立齋又治府庠王以道，元氣素弱，復以考試積勞，於冬月大發熱，淚出隨凝，目赤露胸，氣息沉沉欲絕，脈洪大鼓指，按之如無，舌干如刺，此內真寒而外假熱也。令服十全 大補湯，囑曰：服此藥，其脈當收斂為善。少頃熟睡，覺而惡寒增衣，脈頓微細如絲，此虛寒之真象也。以人參一兩，熟附三錢，水煎頓服而安。夜間脈復脫，乃以參二兩，熟附五錢，仍愈。後以大劑參、術、歸身、炙草等藥，調理而愈。 震按：壯熱露胸，目赤淚凝，舌干如刺，純是火象。惟氣息沉沉欲絕，是虛象。脈洪大鼓指，按之如無，則可決其內虛寒而外假熱矣。服溫補藥後，脈當收斂為善，此是格言，所當熟記。又立齋治七十九歲老人，於少妾入房後，頭痛發熱，見諸火象，脈洪大無倫，按之有力，較之此案，證同脈異，更宜細參。 李時珍自記年二十時，因感冒，咳嗽既久，且犯戒，遂病骨蒸發熱，膚如火燎，每日吐痰碗許，暑月煩渴，寢食幾廢，六脈微洪，遍服柴胡、麥冬、荊瀝諸藥，月余益劇。其尊君偶思李東垣治肺熱如火燎，煩躁引飲而晝盛者，氣分熱也，宜一味黃芩湯，以瀉肺經氣分之火。乃按方用片芩壹兩，水煎頓服。次日身熱盡退，而痰嗽皆愈。藥中肯綮，如鼓應桴如此。 震按：此案與立齋治法，有天淵之別，故病者如人面之不同，千態萬狀，無有定形。治病者能如以鏡照面，使隨其形而呈於鏡，則妍媸自別，不至誤認矣。 高果哉治陳幾亭，病身熱，自卯辰以後，上半身熱；申酉時，中半身熱；亥子時，下半身熱，熱至足底更甚。周而復始，一日一夜，循環無間。服藥久而不效，展轉沉重。高診之，脈微無力，右尺脈伏而不起。因思尺脈沉伏者，腎虛也；日夜之熱，上下循環者，腎火之浮游也；至不時而足底大熱，則腎火之歸就於下也。若當歸下之時，而能攝住其性，不使上走，則熱自無矣。須效燒丹法治之。夫丹家用二個陽城罐，一盛水銀丹藥，填塞其中；—則空而無物，以兩罐對合兩口，扎住，鹽泥封固，然後鍛煉。其上之空罐，當燒紅時，必用濕紙搭於罐底，頻以冷水潤之。蓋下罐丹藥，為火久邐，則淅淅望空罐中來矣，如升藥之望上而飛也。但水銀甚活，雖上入空罐，又能復入舊罐，必得涼冷之處，方能攝住其質.故用濕紙搭r罐底，丹必穩貼矣。今仿此法以制方。用童便炙龜板—兩，熟地、枸杞各七錢，麥冬五錢，萸肉四錢，此五味皆補腎滋陰之藥，猶水銀與丹藥也；附子二錢，以從治而導火歸元，猶煉丹之火也；又用黃柏七錢，以降其火，猶罐底之濕紙與水也。黃昏煎好，子時方服。從前服藥，皆積於胸中而難下。服此藥，覺胸中易下。三劑而熱除病癒。 震按：此霉認為腎虛火不歸原，大劑補腎，寒因熱用，與證極合，與脈似乎未合。然其講理取譬，真堪貽後訓則。 孫東宿治徐i泉令郎，每下午發熱，直至天明，夜熱更甚。右脅脹痛，咳嗽吊疼。以瘧治罔效，延及二十餘日，熱不退。後醫謂為虛熱，投以參、術，痛益增。孫診之，左弦大，右滑大搏指.乃曰：《內經》云：左右者，陰陽之道路。據脈肝膽之火為痰所凝，必勉強作文，過思不決，木火之性，小得通達，郁而致疼。夜甚者，肝邪實也。初治只當通調肝氣，—劑可瘳。誤以為瘧，燥動其火；補以參、術，閉塞其氣.致汗不出而舌苔如沉香色，熱之極矣。乃以小陷胸湯，用大瓜簍—兩.黃連三錢，半夏二錢，加前胡、青皮各—錢，煎服。夜以當歸龍薈丸微下之。遂痛止熱退，兩帖全安。 潘見所—小价[9]年十六七，發熱於午後。醫者以為陰虛，用滋陰降火藥，jf余劑，熱益加。且腹中漸脹，面色 青白。仍以六味地黃湯加知、柏、麥冬、五味之類，又三十劑，而腹大如斗，堅如石，飲食大減，發黃成穗，額亮口渴，兩腿大肉消盡，眼大面小，肌膚枯燥如松樹皮，奄奄一骷髏耳。孫東宿至，觀其目之神，尚五分存，乃曰：證非死候，為用藥者誤耳。譬之樹木，若根本壞而枝葉枯焦，非力可生。今焦枯，乃斧斤傷其枝葉而根本仍在也，設灌溉有方，猶可冀生。以神授丹，日用一丸，煮豬肉四兩飼之。十日，腹軟其半，熱亦消其半，神色漸好。潘問此何證，孫曰：此疳積證也。誤認為腎虛，而用滋陰之藥，是以滯益滯，腹焉得不大不堅？況此熱乃濕熱，由脾虛所致。補陰之劑皆濕類，熱得濕而益甚矣。蓋脾屬土，喜燥惡濕。今以大蘆薈丸、肥兒丸調理一月，即可全瘳。 震按：發熱有兩大局，一系外因，《內經》所謂熱病者，皆傷寒之類也；一系內因，《內經》所謂陰虛則發熱也。然傷寒之類，已有風、暑、濕、濕熱、風濕、溫病、熱病、風溫、癉瘧、腳氣十餘種分別。若內因，自陰虛之外，如勞倦內傷、陰盛格陽、氣虛、血虛、火郁、陽郁、停食、傷酒、伏痰、積飲、瘀血、瘡瘍，頭緒不更多乎？得其因，又當分其經，而十二經之外，又有奇經。如陽維為病，發寒熱。此非可以瘧治者，故臨證貴乎細辨也。即如孫東宿二案，一系肝經鬱火，一系疳積似癆，非具明眼，豈能奏功？ 血 證 東垣治一貧者，脾胃虛弱，氣促，精神短少，衄血吐血。以麥門冬二分，人參、歸身各三分，黃芪、白芍、甘草各一錢，五味五枚，作一服，水煎，稍熱服愈。繼而至冬，天寒居密室，臥大熱炕，而吐血數次，再求治。此久虛弱，外有寒形，而有火熱在內，上氣不足，陽氣外虛。當補表之陽氣，瀉里之虛熱。夫冬寒衣薄，是重虛其陽。表有大寒，壅遏里熱，火邪不得舒伸，故血出於口。憶仲景《傷寒論》云：太陽傷寒，當以麻黃湯發汗而不與之，遂成衄，卻與麻黃湯立愈。此法相同，遂用之。以麻黃桂枝湯，人參益上焦元氣而實其表、麥門冬保肺氣各三分，桂枝以補表虛、當歸身和血養血各五分，麻黃去根節，去外寒、甘草補脾胃之虛、黃芪實表益衛、白芍藥各一錢，五味三枚安其肺氣。臥時熱服，一服而愈。 震按：此案認病制方，其義最精。藥之分兩甚輕者，因受病在衛在肺，皆系親上部位。《經》云：補上治上制以緩，緩則氣味薄也。然系久虛之體，熱為寒束，故用法若此。體不虛而熱為寒束者，又當以麻杏甘膏湯，加血藥以治之。 丹溪治一壯年，患嗽而咯血，發熱肌瘦，醫用補藥數年而病甚，脈澀。此因好色而多怒，精神耗少；又補塞藥多，榮衛不行，瘀血內積，肺氣壅遏，不能下降。治肺壅，非吐不可；精血耗，非補不可。唯倒倉法二者兼備，但使吐多於瀉耳。兼灸肺俞二穴，在三椎骨下橫過各一寸半，灸五次而愈。 震按：肺俞灸法，今人頗用之，然效甚鮮。倒倉法無敢用者，德清邑宰查公，諱克薩，吐血成癆，曾用之，亦無效。丹溪此案，以補藥數年，瘀血內積，尚非死證，故以二法奏功。 滑伯仁治一人，盛暑出門，途中吐血數口，亟還則吐甚，胸拒痛，體熱頭眩，病且殆。或以為勞心焦思所致，與茯苓補心湯。仁至，診其脈洪而滑，曰：是大醉飽，胃血壅遏，為暑迫血上行。先與犀角地黃湯，繼以桃仁承氣湯去瘀血宿積，後治暑即安。 震按：此條為孫東宿二案之祖，可以並看。 陳斗岩治薛上舍，高沙人，素無恙，驟吐血半缶。陳診之曰：脈弦急，此薄厥也。病得之大怒，氣逆，陰陽奔並，飲六郁湯而愈。 震按：上條逐瘀清暑，此條開郁，皆治暴病吐血法。《類案》原本載，吳茭山治吐血不止，即以吐出之血炒黑與服，亦是第一回暴起吐血法。 薛立齋治一童子，年十四，發熱吐血。薛謂宜補中益氣以滋化源，不信。用寒涼降火，愈甚，始謂薛曰：童子未室，何腎虛之有？參芪補氣，奚為用之？薛曰：丹溪云：腎主閉藏，肝主疏泄，二髒俱有相火，而其系上屬於心。心為君火，為物所感則易動，心動則相火翕然而隨，雖不交會，其精暗耗矣。又《精血篇》云：男子精未滿而御女以通其精，則五臟有不滿之處，異日有難狀之疾。遂用補中益氣及地黃丸而差。 汪石山治一人，形實而黑，病咳，痰少聲嘶，間或咯血。診之，右脈大無倫，時復促而中止，左比右略小而軟，亦時中止，曰：此脾肺腎三經之病也。蓋秋陽燥烈，熱則傷肺。加之以勞倦傷脾，脾為肺母，母病而子失其所養。女色傷腎，腎為肺子，子傷必盜母氣以自奉，而肺愈虛矣。法當從清暑益氣湯例而增減之。以人參二錢或三錢，白朮、白芍、麥門冬、茯苓各一錢，生地、當歸身各八分，黃柏、知母、陳皮、神曲各七分，甘草五分煎服。月余而安。 震按：上條童年發熱吐血，此條咳嗽聲嘶咯血，皆用參、術合補陰藥而愈。觀二公之議論，可悟失血之源頭，今人一味滋陰清火，宜乎不效。 一人形瘦而蒼，年逾二十，忽病咳嗽咯血，兼吐黑痰。醫用參、術之劑，病癒甚。汪診之，兩手寸關浮軟，兩尺獨洪而滑。此腎虛火旺而然也。遂以四物湯，加黃柏、知母、白朮、陳皮、麥冬之類。治之月余，尺脈稍平，腎熱亦減。依前方再加人參一錢，兼服枳術丸加人參、山梔以助其脾，六味地黃丸加黃柏以滋其腎，半年而愈。 震按：四物加知、柏，合兩尺之洪滑；白朮、麥冬，合寸關之浮軟，妙極。至於前用參、術而病甚，後以尺脈稍平仍加人參、苟非石山之高明，豈敢復蹈前轍。其收功於枳術丸加人參、山梔，及地黃丸加黃柏，尤見工巧。 一人年逾四十，面色蒼白，平素內外過勞，或為食傷，則咯硬痰而帶血絲。因服寒涼清肺藥、消痰藥至五六十帖，聲漸不清而至於啞，夜臥不寐，醒來口苦舌干而常白苔。或時喉中覺痛，或胸膈痛，或噯氣，夜食難消，或手靠物久則麻，常畏寒，不怕熱，前有㿗疝，後有內痔，遇勞則發。初診左脈沉弱而緩，右脈浮軟無力。續後三五日一診，心肺二脈浮虛，按不應指。或時脾脈輕按閣指，重按不足；又時或駛或緩，或浮或沉，或大或小，變動無常。夫脈不常，血氣虛也。譬之虛偽之人，朝更夕改，全無定準。以脈參證，其虛無疑。虛屬氣虛為重也。蓋勞則氣耗而肺傷，肺傷則聲啞；又勞則傷脾，脾傷則食易積；前疝後痔，遇勞而發者，皆因勞耗其氣，氣虛下陷，不能升降故也。且脾喜溫惡寒，而肺亦惡寒，故曰形寒飲冷則傷肺。以已傷之脾肺，復傷於藥之寒涼，則聲安得不啞？舌安得不苔？苔者，仲景謂胃中有寒，丹田有熱也。夜不寐者，由子盜母氣，心虛而神不安也。痰中血絲者，由脾傷不能裹血也。胸痛噯氣者，氣虛不能健運，故郁於中而噯氣，或滯於上則胸痛也。遂用參、芪各四錢，麥冬、歸身、貝母各一錢，遠志、酸棗仁、牡丹皮、茯神各八分，石菖蒲、甘草各五分。其他山楂、麥芽、杜仲，隨病出入，煎服年余而復。益以寧志丸藥，前病漸愈矣。且此病屬於燥熱，故白朮尚不敢用，況他燥劑乎？ 一人年五十，形色蒼白，性急，語不合，則叫號氣喘嘔吐。一日，左乳下忽一點痛，後有過勞惱怒，腹中覺有穢氣衝上即嗽、極吐，亦或乾咳無痰，甚則嘔血，時發時瘧。或以瘧治，或從痰治，或從氣治，皆不效。汪診之，脈皆浮細，略弦而駛，曰：此土虛木旺也。性急多怒，肝火時動，故左乳下痛者，肝氣鬱也。穢氣沖者，肝火凌脾而逆上也。嘔血者，肝被火擾不能藏其血也。咳嗽者，金失所養，又受火克而然也。嘔吐者，脾虛不能運化，食郁為痰也。寒熱者，水火交戰也。茲宜泄肝木之實，補脾土之虛，清肺金之燥，庶幾可安。以青皮、山梔各七分，白芍、黃芪、麥冬各一錢，歸身、阿膠各七分，甘草、五味各五分，白朮一錢五分，人參三錢，煎服月余，諸證悉平。 震按：上條聲啞喉痛，口苦舌苔，而用參、芪各四錢；此條左乳下痛，穢氣衝上即嗽，而用人參三錢，芪、術次之，非石山豈能辨此？且上條脈軟無力，變動不常，尚可認為氣虛。此條脈浮細弦數，不以滋腎清肝，治更難及。 村莊一婦，年五十餘，久嗽咯膿血，日輕夜重。汪診之，脈皆細濡而滑，曰：此肺痿也。平日所服人參清肺飲、知母茯苓湯等劑，皆犯人參、半夏。一助肺中伏火，一燥肺之津液，故病益加。乃以天麥門冬、阿膠、貝母為君，知母、生地、紫菀、山梔為臣，桑白皮、馬兜鈴為佐，款冬花、歸身、甜葶藶、桔梗、甘草為使，五劑而安。 震按：石山治血證，多用參、術，而此條及下條前半段治法，如出兩人，可見其原非執守一法。但下條用滋陰涼藥，竟得脈緩不數，殆有天幸焉。近來此種病極多，此種藥效者殊少。 一人形色蒼白，年三十餘，咳嗽咯血聲啞，夜熱自汗。汪診之，脈濡細而近駛，曰：此得之色慾也。遂以四物加麥冬、紫菀、阿膠、黃柏、知母，三十餘帖，諸證悉減。又覺胸腹痞滿，噁心畏食，或時糞溏，診之脈皆緩弱，無復駛矣。曰：今陰虛之病已退，再用甘溫養其脾胃，則病根去矣。遂以四君子湯加神曲、陳皮、麥冬，服十餘帖而安。 江篁南治其弟患嗽血，初一二劑用知、貝、二冬、歸、芍清肺之劑，夜加脅疼；繼用人參一錢五分，脅疼減；後加參至二錢，左脈近大而快，右略斂，少帶弦而駛，每嗽則有血，大便溏，一日三更衣。以人參三錢，白朮、紫菀各一錢五分，茯苓、白芍各一錢，甘草九分，牡丹皮八分，加茅根，小溲[10]；脈弦快稍減，加黃芪二錢，百部六分，是日嗽止，血漸少。既而血亦止，然便溏，乃倍參、芪、術、山藥、陳皮、甘草、苡仁、白芍等藥，兼與健脾丸而愈。 震按：此案純仿石山治法。 孫東宿治臧六老，上吐血，下瀉血，胸膈背心皆脹。原從怒觸，又犬肉所傷，故發熱而渴。醫者用滋陰降火藥，胸背愈脹，血來更多。孫診之，兩關俱洪滑有力，曰：此肝脾二經有餘證也。作陰虛治，左矣。陰虛者脈數無力，今之脈既不同，午後潮熱，夜半而退，與今之晝夜常熱者，亦不同也。《經》云：怒傷肝，甚則嘔血並下泄。胸背脹痛，瘀血使然。脾為犬肉所傷，故不能統血。誤用地黃、知、柏等劑，是以脾益傷，而上焦瘀血愈滯也。即與山楂、香附、枳實，調 氣消導為君；丹參、丹皮、桃仁、滑石、茅根，化瘀血為臣；黃連、蘆根，解犬肉之熱為佐。四帖，胸背寬，吐血止，惟腹中不舒。仍以前藥同保和丸與之，大下臭黑糞而全安。 族侄明之，作文過勞，痰火上逆，大吐痰沫，因而嘔血，一涌數碗，昏暈汗出，奄奄而臥，略不敢動，稍動即嘔吐而血隨出，色鮮紅。飲食湯水皆不敢入，入即吐而眩暈，血即隨之。醫者皆曰：血如湧泉，體熱脈大，眩暈而藥食難入，似無佳兆。孫診之曰：無妨。凡看證要團活，勿拘泥。《經》云：心主血，肝藏血。又云：怒則氣上。又云：脈虛身熱，得之傷暑。今左脈弦大，右脈虛大，是不獨作文勞心動火，且亦被怒傷肝，抑又為暑所逼，以致木火上升，眩暈作吐。《經》云：諸風掉眩，皆屬於肝；諸嘔吐逆，皆屬於火；又諸動屬火，內為木火上沖，外為暑氣所迫，故吐而汗多，血隨吐出也。先以白丸子三錢，解其暑氣，清其痰飲，抑其沖逆，則吐可止，吐止氣平，血自歸經。服後果嗒然而睡，醒則吐止食進，眩暈尋己。繼用滑石、香薷各三錢，黃連、扁豆各一錢五分，竹茹一錢，甘草五分，四帖全安。 震按：上條胸背皆脹，服陰藥脹更甚，合以兩關脈之洪滑有力，尚易辨其非陰虛。況惱怒食犬，亦可問而知之。此條因作文過勞，嘔血數碗，昏暈汗出，稍動即吐，而血隨至，勢殊危矣。況右脈虛大，不認為虛而認為暑，竟合左脈之弦大，大劑清暑清汗，真妙手也。 李士材曰：尚寶卿須日華，林下多郁，且有暴怒，吐血甚多，倦怠異常。余以六君子納參一兩，乾薑一錢，木香八分，四日而血止。後因怒，血復大作，余曰：先與平肝，繼當大補。然夏得秋脈，所謂早見非時之脈，當其時不能再見矣。果如期而歿。 震按：吐血甚多，其因由於郁且怒，則肝脾受傷久矣。重用人參，佐辛熱以從治，可謂技進乎道者也。若解郁平肝，血豈能止？然血止後因怒復大作，更何法可治，其死無疑矣。 大宗伯堇元宰有少妾，吐血蒸嗽。先用清火，繼用補中，俱不見效。士材診之，曰：兩尺沉實，少腹按之必痛。詢之果然。此怒後蓄血，經年弗去，乃為蒸熱，熱甚而吐血，陰傷之甚也。以四物湯加鬱金、桃仁、穿山甲、大黃少許，下黑血升余，少腹痛仍在。更以前藥加大黃三錢煎服，又下血黑塊如桃膠蜆肉者三四升，腹痛乃止，虛倦異常。與獨參湯飲之，三日而熱減六七。服十全大補湯，百餘日而康。 震按：兩尺沉實，決其少腹有瘀，因瘀而蒸熱，因蒸熱而吐血。蓋從脈象認得病根，故大下而病根去。去後峻補，不用養陰，更妙。 景岳治倪孝廉，素以攻苦，思慮傷脾，時有嘔吐之證，過勞即發。用理陰煎、溫胃飲之屬，隨飲即愈。一日於暑末時，因連日交際，致勞心脾，遂上為吐血，下為泄血，俱大如手片，或紫或紅，甚多可畏。醫云：此因勞而火起心脾，兼之暑令，二火相濟，所以致此。與犀角、地黃、童便、知母之屬，藥及兩劑，其吐愈甚，脈益緊數，困憊垂危。迨景岳往視，形勢俱劇。乃以人參、熟地、乾薑、甘草四味，大劑與之。初服毫不為動，次服覺嘔惡少止，而脈中微有生意。乃復加附子、炮姜各二錢，人參、熟地各一兩，白朮四錢，炙甘草一錢，茯苓二錢，黃昏與服，竟得大睡，直至四鼓。復進之，而嘔止血亦止。又服此方數日，而健如故。蓋此人以勞倦傷脾，脾胃陽虛，氣有不攝，所以動血。時當二火，而證非二火，再用寒涼，脾必敗而死矣。 震按：此與生生子族侄之病病因同，現證及時令又同，而一用寒涼，一用溫補，水火之別，皆得收功，自非神手不能。但孫脈左弦大右虛大，與緊脈不同。孫案未曾以藥嘗試，張案用寒涼而病益甚，亦有不同也。臨證者在乎細心體察也。 喻嘉言治一人，素有失血病，晨起陡暴一口，傾血一盆，喉間氣壅，神思飄蕩，壯熱如蒸，頸筋粗賁。診其脈，尺中甚亂，曰：此昨晚大犯房勞也。因出驗血，色如太陽之紅。再之寢所，謂曰：少陰之脈系舌本。少陰者，腎也。今腎家之血，洶湧而出，舌本已硬，無法可救。不得已用丸藥一服，鎮安元氣。若得氣轉丹田，尚可緩圖。內濃煎人參湯，下黑錫丹三十粒。喉間汨汨有聲，漸入少腹，頃之舌柔能言，但聲不出，急用潤下之劑以繼前藥。遂與阿膠一兩溶化，分三次熱服，半日服盡。身熱漸退，勁筋漸消。進粥，與補腎藥，多加秋石，服之遂愈。 震按：參湯下黑錫丹以治吐血，可補古法所未備。然繼以阿膠而大效，再繼以秋石補腎藥而全愈，恐未必。 又治顧枚先，年二十餘歲，體肥嗜酒，孟夏患失血證，每晚去血一二盞。延至季夏，去血無算，然色不憔悴，身不消瘦，脈不洪盛，亦無寒熱。但苦上氣喘促，夜多咳嗽，喉間窒塞，胸前緊逼，背後刺脹，躁急多怒。醫以人參、阿膠治失血成法，用之月余，逾增其勢。更醫用滋陰膏子潤上，牛膝、黃柏導下，總不見效。及服酒研三七，則血止咳定。但未久，血復至，咳復增。喻曰：是病為飲醇傷胃。胃家多氣多血，故內雖漸虧，而外猶未覺。揆其致此之繇，又必以醉飽入房而得之。蓋人身氣動則血動，而媾精時之氣，有乾坤鼓鑄之象，其血大動。精者，血之所化也。灌輸原不止胃之一經，獨此一經所動之血，為醉飽所阻，不能與他經緝續於不息之途，是以開此脫血一竇，今者竟成熟路矣。夫胃之脈從頭走足，本下行也。以嘔血之故，逆而上行，則呼吸必致喘急。胃之氣，傳入大小腸膀胱等處，亦本下行也。以屢嘔之故，上逆而不下達，則胸腹必致痛悶。胃氣上奔，嘔逆橫決，則胸中之氣必亂，所以緊逼痛楚，甚至攻入於背。以背為胸之府也。其心煩多怒者，以胃之上為膈，《內經》所謂血迸於膈之上、氣迸於膈之下，氣血倒而使然。且胃之大絡，貫膈絡肺，其膈間緊逼肺間，氣脹痰膠，何莫非胃病之所傳哉？當此長夏土旺，母邪盡傳於子，至三秋燥金司令，咳嗽喘滿之患必增，肺癰胃癰之變必來矣。今歲少陰司天，運氣熱也。炎夏酷暑，時令熱也。而與胃中積熱，合煽其虐，不治其熱，血必不止。惟遵《內經》熱淫血溢治台以咸寒之旨，用元明粉化水煮黃柏，秋石化水煮知母，少加甘草以調其苦，四劑而血止。惜病家不終其用，八月中，果生肺癰而死。 震按：此案議病制方， 絕人寰，豈西昌真有隔垣之見如長桑元化哉！亦惟熟於《內經》，而善於運用，則引集經義，證合病機，頭頭是道，無勉強附會之陋矣。士材先生云：熟讀而精靈自啟，思深而神鬼可通。誠哉！是言也。 周慎齋治陳姓人，年三十五歲，性嗜酒色，忽患吐血，一日三五次。不思飲食，每日食粥一碗，反飲滾酒數杯，次日清晨再食粥，前粥盡行吐出，吐後反腹脹，時時作痛作酸，晝夜不眠。飲滾酒數杯略可，來日亦如此，近七月矣。醫人並無言及是積血者，俱言不可治。周診之，六脈短數，曰：吐後宜寬反脹，飲滾酒略可，此積血之證也。蓋酒是邪陽，色亦邪陽，邪陽勝則正陽衰。又兼怒氣傷肝，肝不納血；思慮傷脾，脾不統血；中氣大虛，血不歸絡，積血中焦無疑，宜吐宜利。但脾胃大虛，不使陽氣升發，陰寒何由而消？先用六君子湯，白朮以蒼朮制之，加丁香溫胃、草蔻治中脘痛，三十餘帖。再用良姜一兩百年陳壁土四兩同煎，待土化切片，陳皮去白、草蔻、人參、白朮、茯苓、甘草、胡椒、丁香各五錢，細辛四錢，共末，空心，清鹽湯或酒送下二錢。此藥專在扶陽，積血因陰寒凝結，陽旺而陰自化。服藥後，血從下行者吉。乃血從上吐，約六七碗，胸中悶亂，手足逆冷，不省人事。急煎人參五錢，炮姜八分，遂靜定。後胸中悶亂，臍下火起而昏，用茯苓補心湯，一劑而定。後用六味加人參、炮姜而痊。 震按：此案認病有卓見，用藥有妙解，與諸吐血治法絕不相關。因在血止後，得吐反脹，當治其脹耳。案中邪陽勝則正陽衰，至言也。凡人逞欲藉酒為助，自覺陽強可喜，不知仍靠命門真陽作主。迨欲既遂，而邪陽息，真陽始寧。慾火頻起頻息，真陽必漸用漸衰。或欲起而勿遂其欲，似與真陽無損，然如燈火本明，而於燈下另添一火以逼之，此火漸旺，則燈火漸減，理更可悟。故凡中年之後多病之人，必以閉關為福，尤以泊然不起慾念為大福也。 石頑治牙行陶震涵子，傷勞咳嗽，失血勢如泉涌，服生地汁、墨汁不止。門人周子，用熱童便二升而止。石頑診其脈弦大而虛，自汗喘乏，至夜則煩擾不寧，與當歸補血湯，四帖而熱除。時覺左脅刺痛，按之漉漉有聲，此少年喜酒負氣，嘗與人鬥狠所致。與澤術麋銜湯加生藕汁調服，大便即F累累紫黑血塊，數日乃盡。後與四烏鰂骨一 茹為末，分四服，入黃牝雞腹中煮啖，留藥蜜丸，盡劑而血不復來矣。 震按：自汗喘乏，脈弦大而虛，不混投地黃湯、生脈散，高矣。用補血湯者，以其夜間煩擾不寧耳。至因脅痛想及鬥狠，則此人形色必壯實，故消瘀不補益，最為得法。 高士宗曰：友孫子度侄女，適張氏，病半產，咳嗽吐血，脈數而澀，色白，胃滿脾泄。醫用理氣降火止血藥，益甚。予投理中湯加木香、當歸，倍用參、術而血止。繼用歸脾湯，及加減八味飲子，諸證漸愈。時鼓峰適從湖上來，視之曰：大虛證得平至此，非參、術之力不能。今尚有微嗽，夜熱時作，急宜溫補，以防將來。因定朝進加減八味丸，晡進加減歸脾湯。未幾，遇粗工詫曰：血病從火發，豈可用熱藥？遂更進清肺涼血之劑，病者覺胃脘愈煩惋，飲食不進，而迫於外論，強服之。逾月病大發，血至如涌，或紫或黑，或鮮紅。病者怨恨，復來招予往視之，曰：敗矣。臟腑為寒涼所逼，榮衛既傷，水火俱竭。脈有出而無入，病有進而無退，事不可為也。未幾果歿。《仁齋直指》云：榮氣虛散，血乃錯行，所謂陽虛陰必走也。《曹氏必用方》云：若服生地、藕汁、竹茹等藥，去生便遠。故古人誤解「滋陰」二字，便能殺人。況粗工並不識此，隨手撮藥，漫以清火為辭，不知此何火也、而可清乎？所用藥味，視之若甚平穩，詎知其入人腸胃，利如刀鋸，如此可畏哉！夫血脫益氣，猶是粗淺之理，此尚不知，而欲明夫氣從何生，血從何化，不亦難乎！操刀使割，百無一生，有仁人之心者，願於此姑少留意也歟。 震按：吐血一證，近日最多。有有因而患之者，亦有無因而患之者。外因六淫之邪，動血猶輕；內因酒色憂憤，動血為重；及不內外因作勞舉重，忍飢疾行，皆使失血，然尚可求其因而治之。若與諸項並不相犯，無端而吐血，此則最重。《內經》謂地居太虛之中，大氣舉之也。大氣偶泄，即有地震山崩之患，而水不安瀾，或溢或竭。人身亦然。大氣厚，足以包固，縱犯三因，亦成他病，不至吐血。大氣衰，不能擔護，如堤薄則水易漏，堤坍則水必決也。世人只守血熱妄行一說，誤矣。請觀此案，可以猛省。但參、芪、術，亦有效有不效。蓋大氣無形，與營氣、衛氣、宗氣、中氣又不同，非草木血肉之補所能補。曾見大啖肉飯，俄頃血一冒而死者。又見日日服參，而血仍頻發以死者。此皆宿世之孽，以致今生之惡疾，惟積德行善、養性修身，庶可挽回造化。古德云：命自我作，福自己求。《內經》云：恬淡虛無，真氣從之；精神內守，病安從來。此無形之大藥也。予幼年鑿竅太早，犯褚氏之戒，十四五歲，即患夢遺咯血，二十四歲更劇，咳痰必帶血，一月夢遺十餘次，遂咳嗽夜熱，喉癢火升，顴紅背痛，自分死矣。爾時上有垂白之高堂，下無襁褓之童稚，於是憂病畏死，苦不可言。欲卻其畏死之念而末由也。一友勸閱內典，遂取《楞嚴經》潛心探索，久之，覺吾自有吾，此身非吾。又閱《六祖壇經》，大悟為善之道，則身雖死性仍不死，乃廣求《感應篇》、《陰騭文》、《了凡四訓功過格》諸書，實力遵行，竟別有一番境界，頓忘所苦。父母見子形瘠，命媳分房別寢，並得焚香持誦梵唄，複閱《賢愚因緣》，見菩薩視身命如敝履，而畏死之念渙然冰釋，淫慾之夢絕不復作矣。從此泰然自得，自無惱怒，自不躁急，惟戒菸酒，畏色如蠍，二年而諸病瘳，三年而兒女育。惜乎半途盡廢，毀棄前功。今屆中壽，於人於己兩無所益也。但倖免夭折，敢不舉以告世。惟願患斯疾者，請嘗試之。 震又按：繆仲淳治吐血三訣，舉世奉為明訓，實未細繹其義。首條云：宜行血，不宜止血，固是。然行血之藥，惟有大黃，所謂血以下行為順也。又須看其血證之新久，與失血之多少而去取之。蓋宜下於妄行之初，不宜下於脫血之後也。今本文不註明行血者何藥，但云行血則血循經絡，致近日有多服山羊血而死者，安知不誤於此句？至如血來洶湧，必須止之。古方花蕊石散、十灰散，及童便、墨汁等，皆欲其止也。止之後，或消或補，尚可緩商。任其吐而不思所以止之，何從求活？特是止血之法，貴於虛實寒熱辨得明，斯於補瀉溫清拿得得穩耳。本文雲止之則血凝，血凝則發熱惡食而病日痼。抑思今之吐血者，每多發熱惡食，何嘗由於血凝耶？果系血凝，則仲景大黃䗪蟲丸尚可救之。只慮血去無算，陰虛則病，陰竭則死，無可奈何也。次條宜補肝不宜伐肝，注謂養肝則肝氣平，而血有所歸。伐之則肝虛不能藏血，血愈不止。此說誠妙，然亦要看脈象若何。肝陰固宜養，肝陽亦宜制。設遇木火兩亢，血隨氣逆者，則抑青丸、龍膽瀉肝湯、醋制大黃、桃仁、枳殼、青鉛、鐵鏽水等，何嘗禁用？蓋得其道，則伐之即所以補之。不得其道，而徒奉熟地、當歸、萸肉、枸杞等為補肝之藥，則謬矣。末條宜降氣，夫氣有虛實，亦分寒熱。血證之氣，虛者多，實者少，熱者多，寒者少。惟恃強善怒之人，肝氣實而吐血，往往有之。抑肝清肝，宜降氣又宜降火矣。他如肺氣虛而不降，則生脈散、觀音應夢散；中氣虛而不降，則四君子、參橘煎；腎陽虛不能納氣而不降，則八味丸、黑錫丸；腎陰虛不能納氣而不降，則大補陰丸、三才封髓丸，必求其所以不降之故而治之，斯為降。烏可恃韭汁、蘇子、番降香為下氣藥耶？至不宜降火之句，醫中狡獪者藉為口實，輒稱吐血服生地、麥冬，必成癆病，隨將假阿膠售人以代二物。不知世之一見血證，概用生地、麥冬，誠應呵責。若將二物屏棄，豈非因噎廢食？況予生平所見，血溢上竅之人，合乎丹溪所謂陽盛陰虛有升無降者，十居八九；合乎仁齋所謂陽虛陰必走，及曹氏《必用方》之甘草乾薑湯、趙氏《絳雪丹》書之桂附者，百中一二而已。惟虛而有火者，清補並用；虛而無火者，氣血兼補。或宜降火，或不宜降火，總無一定之法也。若謂服苦寒藥必死，則仲景《金匱》之瀉心湯，不幾為罪之魁哉！ 衄 血 滑伯仁治一婦，體肥而氣盛，自以無子，嘗多服暖宮藥，積久火盛，迫血上行為衄，衄必數升余，面赤，脈躁疾，神恍恍如痴。醫者猶以上盛下虛，丹劑鎮墜之。伯仁曰：《經》雲上者下之，今血氣俱盛，溢而上行，法當下導，奈何實實耶？即與桃仁承氣湯三四下，積瘀去；繼服既濟湯，二十劑而愈。 項彥章治一婦，患衄三年許，醫以血得熱則淖溢，服瀉心涼血之劑，益困。衄才數滴輒昏，六脈微弱，寸為甚，曰：肝藏血而心主之，今寸口脈微，知心虛也，心虛則不能司其血，故逆而妄行。法當養心，仍補脾實其子，子實則心不虛矣。以琥珀諸補心藥，遂安。 許學士云：一人膏粱嗜飲，常病衄。醫曰諸見血者為熱，以清涼飲子投之，即止。越數日，其疾復作，醫又曰：藥不勝病故也。遂投黃連解毒湯，或止或作。易數醫，皆用寒苦之劑，俱欲勝其熱而已。飲食起居，浸不及初，肌寒而時躁，言語無聲，口氣臭穢，惡吸冷風，其衄之餘波則未絕也。或曰：諸見血者熱。衄，熱也。熱而寒之，理也。今不愈而反害之，何耶？《內經》曰以平為期，又言下工不可不慎也。彼惟知見血為熱，而以苦寒攻之，抑不知苦瀉土。土，脾胃也。脾胃人之所以為本者。今火為病而瀉其土，火未嘗除而土已病矣。土病則胃虛，虛則榮氣不能滋榮百脈，元氣不循天度，氣隨陰化而無聲肌寒也。噫！粗工嘻嘻，以為可治，熱病未已，寒病復起，此之謂也。 汪石山治一人，形魁偉，色黑善飲，年五十餘，病衄如注，喘嗽，喘不能伏枕。醫以四物湯加麥冬、阿膠、桑白皮、黃柏、知母進之，愈甚。診之，脈大如指。《脈訣》云：鼻衄失血沉細宜，設見浮大即傾危。據此，法不救，所幸者色黑耳。脈大非熱，乃肺氣虛也。此金極似火之病，若補其肺氣之虛，則火自退矣。醫用寒涼降火之劑，是不知亢則害，承乃制之旨。遂用人參三錢，黃芪二錢，甘草、白朮、茯苓、陳皮、神曲、麥冬、歸身甘溫之藥進之，一帖病減，十帖病癒。 震按：以上四案，首條是實熱；次條為心脾兩虛；三條病因是熱，而過用苦寒；四條脈形是熱，而實由氣虛。不同如此，臨證者可不細辨乎？ 又一人，形近肥而脆，年三十餘，內有寵妻。三月間，因勞感熱，鼻衄久而流涕不休，鼻穢難近，漸至目昏耳重，食少體倦。醫用四物涼血，或用參芪補氣，罔有效者。診之脈濡而滑，按皆無力，曰：病不起矣。初因水不制火，肺為火擾，流涕不休，《經》雲肺熱甚則出涕是也。金體本燥，津液日泄，則燥者枯矣。久則頭面諸陽之液，因以走泄，《經》雲枯澀不能流通，逆於肉里，乃生癰腫是也。月余，面目耳旁，果作癰瘡而卒。後見流涕者數人，多不救。 震按：流涕鼻穢，即鼻淵之屬，何以斷其必死？要之，脈濡滑而無力。昔腎謂滑脈類數，仲景所云數脈不時，則生惡瘡也。脈無力者，石山必用參、芪。今參、芪罔效，無路可尋矣。況流涕不休，定然枯澀。故以營氣不從，逆於肉里，為是病之指歸。魏注云：用滋水生肝養肺藥誠佳，然以治流涕不休者，恐亦難效。 朱聖卿鼻衄如崩，三日不止，較之向來所發之勢最劇。服犀角、地黃、芩、連、知、柏、石膏、山梔之屬，轉盛。第四日，邀石頑診之。脈弦急，如循刀刃。此陰火上乘，載血於上，得寒涼之藥，轉傷胃中清陽之氣，所以脈變弦緊。與生料六味加五味子作湯；另用肉桂末三錢，飛羅麵糊，分三丸，用煎藥調下。甫入喉，其血頓止。少頃，口鼻去血塊數枚而愈。自此數年之患，絕不再發。 【附】 一人衄血不已，醫皆以為熱，沈宗常投以參附而愈。人駭問之，曰：脈小而衰，非補之不可。 震按：此二條相同，但微有不同者，一系溫補元氣，一系導火歸元也。 【附】 徐德古治一人，患衄尤急，灸項後髮際兩筋間宛宛中三壯，立止。蓋血自此入腦，注鼻中。常人以綿勒頸後，尚可止衄，此灸宜效。 震按：是乃截其血之來路也，與濕紙搭囟門者同義。若邵村張教官衄，道人教以生藕一枝，搗貼顱囟，再以海巴燒存性，吹鼻二三次。饒州民季七衄，醫用蘿蔔汁和無灰酒飲之立止。復發，用人中白新刮者，置瓦上焙乾，溫湯調下，又止。是皆偶合一時之病機，並非諸衄之定法。 下 血 東垣治一人，宿有陽明血證。因五月大熱，吃杏，腸澼下血，唧遠散漫如篩，腰沉沉然，腹中不和，血色黑紫，病名濕毒腸癖，陽明少陽經血證也。以芍藥一錢五分，升麻、羌活、黃芪各一錢，生熟地黃、獨活、牡丹皮、炙甘草、柴胡、防風各五分，歸身、葛根各三分，桂少許，作二服。 震按：腰沉沉然，腹中不和，濕也；血色紫黑，濕兼熱也。方中用風藥以勝濕，不用涼藥以清熱者，欲其行春生升發之令，使血不下走，無取苦寒之降沉也。加桂少許，如風薰日暖，不特血止，胃氣亦旺矣。 羅謙甫治真定總管史侯男，年四十餘，肢體本瘦弱。於至元辛巳，因秋收租，佃人致酒味酸，不欲飲，勉飲數杯，少時腹痛，次傳泄瀉無度，日十餘行。越旬，便後見血紅紫，腸鳴腹痛。醫曰諸見血者為熱，用芍藥柏皮丸治之。不愈，仍不欲食，食則嘔酸，形體愈瘦，面色青黃不澤，心下痞，惡冷物，口乾，時有煩躁，不得安臥。羅診之，脈弦細而微遲，手足稍冷。《內經》曰：結陰者，便血一升，再結二升，三結三升。又云：邪在五臟，則陰脈不和，而血留之。結陰之病，陰氣內結，不得外行，無所稟，滲腸間，故便血也。以蒼朮、升麻、熟附子各一錢，地榆七分，陳皮、厚朴、白朮、乾薑、白茯苓、干葛各五分，甘草、益智仁、人參、當歸、神曲、炒白芍藥各三分，上十六味作一服，加姜、棗煎，溫服食前，名曰平胃地榆湯。此藥溫中散寒，除濕和胃。數服，病減大半。仍灸中脘三七壯，乃胃募穴，引胃上升，滋榮百脈。次灸氣海百餘壯，生髮元氣。灸則強食羊肉，又以還少丹服之，則喜飲食，添肌肉。至春再灸三里二七壯，壯脾溫胃，生髮元氣，此穴乃胃之合穴也。改服芳香之劑良愈。 震按：此條證因易辨，脈又可憑，無甚疑難。妙在制方，升溫通補，分量輕重合宜，的屬東垣高弟。 丹溪治一老婦，性沉多怒，大便下血十餘年，食減形困，心搖動，或如煙薰，早起面微浮。血或暫止，則神思清，忤意則復作。百法不治。脈左浮大虛甚，久取滯澀而不勻，右沉澀細弱，寸沉欲絕。此氣鬱生涎，涎郁胸中，心氣不升，經脈壅遏不降，心血絕，不能自養故也。非開涎不足以行氣，非氣升則血不歸隧道。以壯脾藥為君，二陳湯加紅花、升麻、歸身、酒黃連、青皮、貝母、澤瀉、黃芪、酒芍藥，每帖加附子一片，煎服。四帖後血止，去附，加干葛、丹皮、梔子，而煙薰除。乃去所加藥，再加砂仁、炒曲、熟地黃、木香，倍參、芪、術，服半月愈。 震按：此條脈證，似虛似實，非寒非熱，較之羅案，難辨多矣。及觀其講病源與用藥法，及藥之輕重去取，俱有精義，又極平和。十年之病，半月而愈，仙乎！仙乎！ 虞恆德治一男子，四十餘，素飲酒無度，得大便下血證，一日如廁二三次，每次便血一碗。以四物湯加條芩、防風、荊芥、白芷、槐花等藥，連日服之不效。後用橡斗燒灰二錢七分，調入前藥汁內服之。又灸脊中對臍一穴，血遂止，自是不發。 震按：橡斗燒灰末為巧，灸脊中對臍一穴殊巧。 一男子，每怒必便血，或吐血，即服犀角地黃湯之類。薛立齋曰當調理脾胃，彼不信，仍服之，日加倦怠，面色萎黃。又用四物、芩、連、丹皮之類，飲食少思，心煩熱渴，吐血如涌，竟至不起。此證久服寒涼損胃，必致誤人。其脾虛不能攝血，不用四君、芎、歸、補中益氣之類，吾未見其生者。 一婦但怒必便血，寒熱口苦，或胸脅脹痛，或小腹痞悶。薛曰：此怒動肝火而侮土。用六君子加柴胡、山梔而愈。用補中益氣、加味逍遙二藥，乃不復作。 震按：此條，是吐血便血正理正法。 李士材治學憲黃貞文，患腸風，久用四物湯、芩、連、槐花之屬，屢發不止。面色頗黃，診其脈，惟脾部浮而緩。此土虛而風濕交乘也。遂用蒼朮三錢，茯苓、人參、黃芪、升麻、柴胡、防風各一錢，四劑而血止。改服十全大補湯，調養而愈。 震按：此條，是從李羅二案參合為治。 孫東宿治新市陳鹿塘，有腸風髒毒之證，大便燥結，數日不能一行，痛苦殊甚，百醫不效。其脈兩寸皆數，兩關皆弦而無力，兩尺洪滑而左尤甚。孫曰：東坦謂大腸喜清而惡熱，脾胃喜溫而惡寒，以胃屬土而大腸屬金也。今此乃胃寒腸熱之證，當以腸風髒毒之藥為君主，外以養血之劑裹之，使不傷胃氣。蓋藥先入胃，而後傳入大腸。入胃時裹藥未化，及入大腸則裹藥化而君藥始見，亦假途滅虢之策也。因以大黃酒浸，九蒸九曬二兩，木耳二兩，槐花三兩，郁李仁、皂角子、象牙屑、條芩各一兩，血餘灰、升麻、荊芥各五錢，為末，煉蜜丸，外以四物湯加蒲黃各一兩為衣。空心、午後，各以米湯下二錢。果血止而大便不燥，飲食日加矣。 震按：裹藥法以治腸風便燥頗相宜。蓋裹藥曬使堅干，誠可傳入大腸。非比走經絡及他臟腑，必由脾胃轉送也。 又治董宗伯公子龍山夫人，即憲副茅鹿門公女，年三十五，病便血，日二三下，腹不疼，醫治三年不效。孫診之，左脈沉澀，右脈漏出關外。診不應病，因血既久下。且用補中益氣湯加阿膠、地榆、側柏葉，服八劑。血不下者半月，彼自喜病癒矣。偶因勞而血復下，又索煎藥。孫曰：夫人之病，必有瘀血積於經隧，前因右脈漏關難憑，故以升提兼補兼澀，以探虛實耳。今得病情，法當下而除其根也。龍山曰：三年間便血，雖一日二三下，而月汛之期不爽，每行且五日，何尚有瘀血停蓄耶？孫曰：此予因其日下月至，而知其必有瘀血停蓄也。《經》云：不塞不流，不行不止。今之瘀，實由塞之行也，不可再澀。古人治痢，必先下之，亦此意也。即用桃仁承氣湯，加丹參、五靈脂、荷葉蒂，水煎夜服。五更下黑瘀血半桶，其日血竟不來，乃以理脾藥養之。過五日，復用下劑，又下黑瘀如前者半，乃以補中益氣湯、參苓白朮散，調理全愈。 震按：便血日二三下？已三年之久，而敢用逐瘀下藥，非有確見，不可漫試。 周慎齋治一人，患腸風，血大下不止，頭暈倒地，三四年不愈，皆日不可治。周診脈，左手沉細，右手豁大。此因內傷寒涼太過，致陽不鼓，故右脈沉細；血不歸絡，火浮於中，故尺脈豁大。用補中益氣湯十帖；再用荊芥四兩，川烏一兩，醋麵糊丸，空心服愈。 震按：此丸名烏荊丸，恰與髒連丸為對待之方。一熱一寒，判如裘葛[11]，用得其宜，神應無比。 【附】 洛陽一女子，年十七，耽飲無度，多食魚蝦，蓄毒在髒，日夜二三十次，大便與膿血雜下，大腸肛門痛不堪任。醫以止血痢藥，不效。又以腸風藥，則益甚，蓋腸風有血無膿也。如此半年，氣血漸弱，食漸減，肌肉漸消。稍服熱藥，則腹愈痛，血愈下；稍服涼藥，則泄注氣羸，粥食愈減；服溫平藥，則如不知。將期歲，醫告術窮，待斃而已。或教服人參樗皮散，漫試之，一服知，二服減，三服膿血皆定，不十服而愈。乃求其方，雲治大腸風虛，飲酒過度，挾熱下利膿血，疼痛，多日不差。樗根白皮、人參各二兩，為末。二錢匕，空心溫酒調下。不飲酒，以溫米飲下。忌油膩、濕面、青菜、果子、甜物、雞、魚、蒜等。 震按：此方，治久病則可，治暴病則不可。以補澀之藥，恐留痼病邪也。葉案有用餘糧、石脂者，亦主固澀下煎，或佐以人參、木瓜、炒烏梅、炒粳米，取甘酸合固澀，使陽明 主闔也；或佐以萸肉、五味、黃柏、地榆，各炒成炭，取酸苦合固澀，可熄風堅陰也，皆從人參樗皮散化出。 【附】 嘉興府尊王竺廬公祖辦事勤敏，凡案牘書稟，靡不親閱手裁，積勞而得便血證。初用天王補心丹及玉女煎、知柏地黃丸等方，屢愈屢發。至丙申三月漸劇，食減面黃形瘦，精神衰弱。無錫龔商年，用補中益氣湯，以醋炒升麻、歸身而血止。半月後，偶食青菜腐湯，血復下。龔謂寒濕傷脾，用蒼朮理中湯，遂愈。十月中，值府考閱卷過勞，血又大發。龔診其脈，弦勁帶數，腹脹不思食，易怒。進加味逍遙散，不應。改用桃花散、歸脾湯，轉加口乾咳嗽。佐以阿膠、熟地，又溏瀉腸鳴不食，困憊難支。值撫憲薦胡灝軒先生來，毅然曰：歸脾須合右歸，重用人參則效。定方：人參五錢，山藥三錢，枸杞、菟絲、棗仁各四錢，茯神、白芍、文蛤炒各錢半，炙草、炮姜各七分，地榆炭八分，烏梅、大棗各二枚，一劑而血止。遞加芪、術、熟地，再去地榆、文蛤，佐以附子。而谷納漸增，病遂全愈。斯真得力於景岳者。 溺 血 薛立齋治一婦人，小便血，因怒氣寒熱，或頭痛，或脅脹。用加味逍遙散，諸證稍愈。惟頭痛，此陽氣虛，用補中益氣加蔓荊子而痊。後郁怒，小腹內㽲痛，次日尿痛熱甚，仍用加味逍遙散加龍膽草，並歸脾湯。將愈，因飲食所傷，血仍作，徹夜不寐，怔忡不寧。此膽血尚虛，用前湯而愈。 一婦人尿血，久用寒涼止血藥，面色萎黃，肢體倦怠，飲食不甘，晡熱作渴，三年矣。此前藥復傷脾胃，元氣下陷而不能攝血也。蓋病久鬱結傷脾，用補中益氣以補元氣，用歸脾湯以解脾郁，使血歸經。更用加味逍遙以調養肝血，不月，諸證漸愈，三月而痊。 震按：《內經》謂胞移熱於膀胱則溺血，故溺血證屬熱者多。實熱則脈洪數有力，宜導赤散加梔、芩、淡竹葉、鮮小薊，調滑石末，沖生藕汁。虛熱則脈洪數無力，宜生地、歸、芍、梔、芩、牛膝、麥冬、黃連等，調發灰，或茅根汁。若夏月有感暑熱者，六一散加黃連、生地；若少年有血虛挾瘀者，阿膠、三七二味多服；若阻塞不通，並可加冬葵子、生蒲黃以化之；若多怒人有肝家鬱火者，龍膽瀉肝湯，甚則當歸龍薈丸。惟久而不止則為虛，歸脾、補中益氣酌用。或老年及久病人，始雖熱證，久變虛寒，並可用八味地黃丸、四味鹿茸丸等方。然用至此種藥，小愈仍復發者，多不救。予選二案，又恐人止狃於屬熱治法，故取立齋以療庸淺之通病。 汗 東垣治√人.二月天氣，陰雨寒濕.義閒飲食失節.勞役所傷，病解之後.汗出不止，沾濡數¨，惡寒，重添厚衣.心胸間時煩熱，頭目昏憒.L壅.食少減。此胃中陰火熾盛，與天雨之濕氣相合，濕熱太甚.則汗出不休.兼見風化也。以助東方甲乙之風藥以去其濕.甘寒以瀉其熱。塵芩、酒芩、人參、炙草、羌、獨、藁、防、細辛、川芎、蔓荊子各三分，黃芪、生甘草、升、柴各五分.薄荷—分，煎服即愈。 震按：汗出不止，尚用諸般風藥，非東垣不能，故錄之以見病情之變化無窮，不專以斂澀為止汗定法也。 慎齋治—人，自汗，足冷不能行動，尺脈沉大。此脾氣下陷也，故肺失養而汗出。足乃脾腎經行之地.脾陽不舒.腎氣亦郁，所以冷也。以啟脾養肺為本，溫腎為標。用參、芪、山藥，補脾陰固表扶肺，稍加桂溫之而愈。 震按：自汗而足冷不能行動，顯系下焦虛寒矣。尺脈當沉細，何反沉大？粗工含脈憑證，必將溫補肝腎，而用熟地、枸杞、蓯蓉、鹿茸、桂、附等藥；繆工憑脈論證，或認下焦濕熱，而用二妙散、防己黃芪等方，俱與脾氣下陷隔一層也。慎齋善用溫補，此案只稍加肉桂，亦以尺脈之沉大也。 張景岳曰：余嘗治一衰翁，年逾七旬，陡患傷寒，初起即用溫補調理，至十日之外，正氣將復，忽爾作戰，自旦至晨，不能得汗，寒慄危甚，告急於余。余用六味回陽飲，入人參一兩，姜、附各三錢，使之煎服。下咽少頃，即大汗如浴。時將及午，而浸汗不收，身冷如脫，鼻息幾無，復以告余。余令以前藥復煎與之，告者曰：先服此藥，已大汗不堪，今又服此，尚堪再汗乎？余笑謂曰：此中有神，非爾所知也。急令再進，遂汗收神復，不旬日而起矣。嗚呼！發汗用此，而收汗復用此，無怪乎人之疑之也。而不知汗之出，與汗之收，皆元氣為之樞機耳。人能知闔闢之權，其放與收，有所以主之者，則無惑矣。 震按：景岳之言，的系醫宗三昧，誠能悟此，則線索在手，操縱咸宜矣。但所選三案，皆取高超者以示模範，非全法也。如陽虛自汗，用參附、芪附、黃芪建中；陰虛盜汗，用當歸六黃湯、地黃湯，加白芍、牡蠣、浮小麥、糯稻根須；表虛，用玉屏風散；心虛，用歸脾湯；肝火，用左金、白芍、龍、牡；胃火，用涼膈散、白虎湯；風勝，用桂枝湯；濕勝，用羌活勝濕湯；痰用導痰、溫膽；暑用清暑益氣，以及麻黃根、敗蒲扇、封臍藥、外撲法，法宜遍求。他如頭汗、陰汗、心窩汗、飲食汗，方各另采。總宜多閱諸書，固難備述是編。 [1]【附】 原本無，據上海科學技術出版社1959年版補。 [2]罄 音慶（qing）.器中空。語Ⅲ《濤·小雅·蓼莪》。引申為盡、完。 [3]又囑應，……如其言 上海科學技術出版社1959年版刪。 [4]爊 音凹（āo）。亦作「」。放在灰火里煨烤 [5]訐 音結（（jié）攻擊別人短處，或揭發別人陰私。 [6]驪 音離（lí）純黑色的馬。《詩·魯頌·》「有驪有黃」。毛傳：「純黑曰驪。」 [7]秦鏡 典出《西京雜記》卷三。相傳秦始皇有一面鏡子，能照見人的五臟六腑，知心的邪正。舊時用以稱頌官吏清明，善於斷獄。此借喻醫家醫技高超，醫理精闢，可為斷病之依據。 [8]矜式 敬重和取法。 [9]價 （jìè）指供他人役使的人。 [10]小溲 按文義疑為「利小溲」。 [11]判如裘葛 裘衣喻冬，葛布喻夏。比喻判別清晰，如夏暑冬寒一樣差別明顯。