古今醫案按 · 卷 第 三

瘧 張戴人日：嘗觀《刺瘧論》.心欲試之。會陳下有病瘧二年不愈青，屢服溫熱之劑，漸至衰贏，命予治之。予見其虢，亦不敢便投寒涼藥。乃取《內經·刺瘧論》詳之，日：諸瘧不已，刺十指間出血。正當發時，予刺其十指出血，血止而寒熱立止。咸駭其神。又云：一書生病瘧，間日—作.將秋試。及試之日，乃瘧之期，書生憂甚。誤以蔥蜜合食，大吐涎數升.瘀血宿食皆盡，同室驚畏。至來日入院，瘧亦不發，蓋偶得吐法耳。 【附】 《資生經》曰：有人患久瘧，諸藥不效。或教之以灸脾俞，即愈。更一人亦久瘧，聞之亦灸此穴而愈。蓋瘧多因飲食得之，故灸脾俞得效。 羅謙甫治書吏高士謙，年逾四十。至元戊寅七月間，因官事出外勞役，又因過飲，午後大發熱而渴，冰水不能解。早晨稍輕減，服藥不效。羅診其脈弦數，《金匱要略》云：瘧脈自弦，弦數者多熱。《內經》云：癉瘧者，肺素有熱。氣盛於身，厥逆上沖，中氣實而不外泄。因有所用力，腠理開，風寒舍於皮膚之內、分肉之間而發。發則陽氣盛而不衰，則病矣。其氣不及於陰，故但熱而不寒。氣內藏於心，而外舍於分肉之間，令人消爍肌肉，故名日癉瘧。士謙遠行勞役，又暑氣有傷，酒熱相搏，午後時助，故大熱而渴，如在甑中。先以柴胡飲子下之，後以白虎加梔子湯，數服而愈。 震按：此系夏秋新得之瘧，乃實證也，又系癉瘧，故用寒下之法。然其證易識易治，不比丹溪諸案之難辨難治。 丹溪治一婦人久痢，因哭子變瘧。醫與四獸飲之類，一日五六作，汗如雨不止，凡兩月。朱診之，脈微數，食少，疲甚。蓋痢後無陰，悲哀傷氣，又進濕熱之藥，助起旺火，正氣愈虛，今汗已大出，無邪可治。陰虛陽散，死在旦夕，豈小劑之所能補？遂用參、術各二兩，白芍一兩，黃芪五錢，炙甘草二錢，濃煎頻服。兩日，寒熱即止而愈。 又治一少婦，身小味厚，痎瘧月余，間日發於申酉。頭痛身熱，寒多，口乾，喜飲極熱辣湯，脈伏，面色慘晦。作實熱痰治之。以十棗湯為末，粥丸如黍米大。津咽十粒，日三次。令淡飲食。半月後，大汗而愈。 僉憲詹公，年近六十，形狀色蒼味厚，春得痎瘧。丹溪視之，知其飫於肥者，告之曰：須卻欲食淡，調理浹月，得大汗乃安。公不悅。一人許以易愈，與卻藥三五帖，病退。旬日後又大作，又與之，又退。綿延至冬，又求治于丹溪。知其久得藥，痰亦少，惟胃氣未完，天寒欠汗，非補不可。以一味白朮為末，粥丸。空腹熱湯下二百丸，盡二斤，大汗而愈。如此者多，但略有加減耳。 一富人年壯，病瘧，自卯時寒至酉時方熱，至寅初方休。一日一夜，止蘇一時。因思必為入房感寒所致。及問之，九月暴寒，夜半有盜，急起，不著中衣，當時足即冷，十日後瘧作。蓋足陽明與沖脈，合宗筋，會於氣街。入房太甚，則足陽明、沖脈之氣皆奪於所用，其寒乘虛入中，舍於二經所過脛所會足胕上。於是二經之陽氣益衰，不能滲榮其經絡，故病作卒不能休。乃用人參、白朮大補，附子行經，加散寒之藥以取汗。數日不得汗，病如前。因悟足胕道遠，藥力難及。用蒼朮、川芎、桃枝煎湯，以器盛之，浸足至膝，一食頃。以前所服藥飲之，其汗通身大出，病即已。 一老人，患瘧嗽半載。脈之，兩手尺數而有力。色稍枯，余料之必服四獸飲等劑，中焦濕熱下流，伏結於腎，以致心火上連於肺，故瘧嗽俱作。用參、術、升、柴、黃芩、黃連，二三日，與黃柏丸服之。兩夜夢交通，來告急，余語之曰：此腎中熱解，乃從前陰精竅而散走，故為是夢，勿憂。次日瘧嗽頓止。 浦江洪宅一婦，病瘧三日一發，食甚少，經不行已三月。丹溪診之，兩手脈俱無。時當臘月，議作虛寒治。以四物加附子、吳茱、神曲為丸，心疑誤。次早再診，見其梳妝無異平時，言語行步，並無怠倦，知果誤矣。乃曰：經不行者，非無血也，為痰所礙而不行也。無脈者，非氣血衰而脈絕，乃積痰生熱，結伏其脈而不見爾。以三花神佑丸與之。旬日後，食稍進，脈漸出，但帶微弦，瘧尚未愈。因謂胃氣既全，春深經血自旺，便自可愈，不必服藥。教以淡滋味節飲食之法，半月而瘧愈，經亦行。 震：觀丹溪諸案，思深而法備，真有周旋中規、折旋中矩之妙。較之劉、李，誠出其右。後人猶欲詆毀之，何異蚍蜉撼樹、斥笑鵾鵬哉！ 虞天民治二男子，年皆逾四十五，各得痎瘧三年矣。俱發於寅申、已亥日，一人晝發於已而退於申，一人夜發於亥而退於寅。虞曰：晝發者，乃陰中之陽，宜補氣解邪。與小柴胡湯，倍加柴胡、人參，加白朮、川芎、葛根、陳皮、青皮、蒼朮。夜發者，為陰病，宜補血疏肝。用小柴胡湯合四物，加青皮，各與十帖。俱加姜棗煎，於未發前二時服。每日一帖，服至八貼，同日得大汗而愈。 震按：二證為同中之異，花溪分別精細，用藥熨貼，故八帖即愈。然亦緣瘧已三年，發時不爽，乃得間而入。如其不然，當另有說。但於未發前二時服，又雲每日一帖，則不發之日，亦依其時而服耶？ 薛立齋治一產婦，患瘧久不愈，百病蜂起，其脈或洪大，或微細，或弦緊，或沉伏，難以名狀。用六君子加炮姜，二十餘劑，脈證稍得。又用參術煎膏，佐以歸脾湯，百餘劑而痊。 又治一婦久瘧，形體怯弱，內熱晡熱，自汗盜汗，飲食少思，月事不行。服通經丸，病益甚。此因虛而致瘧，因瘧而致經閉。用補中益氣湯及六味丸，各百餘劑，瘧愈而經行矣。 震按：藥已對病，尚百餘劑始愈。設醫者拿不定，則見異而遷；病者信不真，則半途而廢，必至前功盡棄。因知虛證用補，慎毋欲速。 汪石山治一人，形瘦色脆，年三十餘。八月因勞，病瘧，寒少熱多，自汗體倦，頭痛胸痞，略咳而渴，惡食，大便或秘或溏，發於寅申巳亥夜。醫欲從丹溪，用血藥引出陽分治之。汪診其脈濡弱，近駛[1]稍弦，日觀色察脈，乃屬氣血兩虛，瘧已深入厥陰矣。專用血藥，不免損胃又損肺，淹延歲月，恐久瘧成勞也。蓋嗽渴固宜養陰，自汗惡食胸痞，豈血藥所能獨理？古人用藥立例，指引迷途耳。因例達變，須 後人推廣之。遂以補中益氣湯加川芎、黃柏、枳實、神曲、麥冬，倍用參、芪、術，煎服。三十餘帖，諸證稍除，瘧猶未止，乃語之曰：今當冬氣沉潛，瘧氣亦因之以沉潛，難使浮達。況冬月汗孔宜乎閉固，而瘧則必須汗解。當此蟄藏之令，安得違天時以汗之乎？且以參、術、枳實、陳皮、歸身、黃芩丸服，胃氣既壯，來年二月.瘧當隨春氣而發泄矣。果如期而安。 震按：冬藏難使浮達，亦備啟悟之一端。其不用血藥，誠為高見。然補中益氣之升、柴.已與嗽渴自汗不相宜，更加川芎何謂？ —人年三十，六月.因勞取涼夢遺，遂覺惡寒，連日慘慘不爽。三日後，頭痛躁悶。家人診之，驚曰：脈絕矣。議作陰證，欲進附子湯，未決。請汪治，汪日：陰證天頭痛.今病如是，恐風暑乘虛入於陰分，故脈伏耳，非絕也。若進附子湯，誤則莫解，姑待以觀其變，然後議藥。次日未末申初，果病寒少熱多，頭痛躁渴，痞悶嘔食，自汗，大便或瀉或結，脈皆濡小而駛，脾部兼弦。此非尋常祛瘧燥烈之劑所能治。遂用清暑益氣湯，去蒼朮、升麻，加柴胡、知母、厚朴、川芎，以人參加作二錢，黃芪錢半，白朮、當歸各—錢，煎服。二卜余貼而愈。 震按：脈證有可疑處，猛浪投以重藥.脫有所誤，噬臍何及？姑待以觀其變，真老醫之老到處也。 —人年二十餘，八月，因勞病瘧。汪診之，脈數，皆六至而無力，日：古人云：形瘦色黑者，氣實血虛也。間日發於午後，亦血分之病也。以色脈論之，當從廊治。但今汗多，乃陽虛表失所衛；消谷善飢，乃胃虛火乘其土.俱為氣虛之證。仲景法，有憑證不憑脈昔，茲當憑證作氣虛治。以參、茂各三錢，白朮、白芍、麥冬各一錢，歸身、生地、甘草各七分，知母、陳皮各五分，煎服。二十餘貼而安。 震：閱石山治瘧案二十二條，所載脈象，或曰浮濡無力，或曰浮而欲絕，或曰濡小而緩，或曰浮大而濡，或曰濡弱近駛稍弦，或曰數而無力，是分明參、芪、術、草之病，無甚疑難。少分寒熱，自易取效。故僅登三條，余可類推。 王肯堂云：外祖母虞太孺人[2]，年八十餘。夏患瘧，諸舅以年高不堪再發，議欲截之。予曰：欲一劑而已，亦甚易，何必截乎？乃用柴胡、升麻、羌、防、葛根之甘辛氣清以昇陽氣，使離於陰而寒自已；以知母、石膏、黃芩之苦甘寒，引陰氣下降，使離於陽而熱自已；以豬苓之淡滲分利陰陽，使不得交並；以穿山甲引之，以甘草和之，果一劑而止。 震：讀《靈蘭要覽》，載此方治瘧屢效。又附隨證加減法，最為精當，是金壇得意之作也。李士材治新安程武修，藍本於此，惟以白豆蔻換穿山甲，亦其善用藥處。 李士材治相國沈銘縝，患瘧，吐蛔，悶不思食，六脈沉細。李曰：瘧傷太陰，中寒蛔動也。用理中湯，加烏梅三個、黃連五分。四劑後，胸中豁然，寒然亦減，蛔亦不吐，去黃連，加黃芪二錢、生薑五錢，五劑而瘧止。 繆仲淳治梁溪王興甫，偶食牛肉，覺不快，後遂發瘧，飲食漸減，至食不下咽，已而水飲亦不下，白湯過喉間，嘔出作碧色，藥不受，小便一滴如赤茶，大便閉。諸醫束手。繆視之，令仰臥，以指按至心口下偏右，大叫。因詢得其由，即 用礬紅和平胃散作末，棗肉和丸，白湯下三錢。至喉輒不嘔，水道漸通。次日下黑物數塊如鐵，其病若失。再以人參、麥冬各五錢，橘紅、白芍各三錢，煎服。四日起。 震按：理中加梅、連，以治吐蛔。礬紅和平胃散，以治停滯牛肉，原非奇方異法，然與諸案病情稍別，故錄之。 僧慎柔治淮安客，年三旬外，季夏患癉瘧，但熱不寒，連日發於午後，熱躁譫語，至次日天明才退。數日後，忽腹痛，晝夜無間，勺水不進，呼號欲絕，遇瘧發時即厥去。醫治不效，求慎柔診之，脈弦細而濡。乃謂弦細為虛為暑，而濡為濕。蓋暑邪成瘧，濕熱乘虛內陷而腹痛。用酒炒白芍一兩，炙甘草一錢五分，水煎，調下天水散五錢。服後腹痛如失，次日瘧亦不發。 震按：此與繆仲淳用丹皮汁煮滑石法同，而此少遜之，且腹痛甚，遇瘧發即厥，恐戊己天水未必效。 高果哉治張習可，五月間，受微雨及風冷，遂患三瘧。瘧發於暮，熱甚於夜。至九月中，診得六脈虛數。此陰虛而暑入陰分，最難治。當先升舉其陽。用生地、當歸、川芎、白芍、炙草、知母、乾薑、干葛、升麻、柴胡、姜、棗，煎服。四劑後，加首烏、人參。又定丸方，首烏四兩，生地三兩，參、術、當歸、龜版、豬苓、知母、黃芩、山楂各二兩，柴胡一兩六錢，牛膝一兩五錢，乾薑、穿山甲各一兩，甘草五錢；活鱉一個，入砂仁末二兩，煮，取鱉肉，同藥搗勻烘乾，其骨亦炙為末，加入荷葉湯，法丸。服完全愈。 又治高文甫，三瘧，有三月余。用首烏、生地、當歸、白朮、知母、青皮、枳殼、升、柴、煅制穿山甲、姜、棗，煎服。過瘧期三轉。第二次，用生地一兩，老薑一兩。第三次，用當歸一兩，姜皮一兩。第四次，用白朮一兩，姜皮一兩。每帖加桃葉七片。三轉後，撿不破荷葉烘燥為末，三白酒調服五錢。又三轉，瘧漸止，但骨節腰膝疼酸，無力行走，腹上常熱。乃用四物湯，加首烏、枸杞、萸肉、杜仲、牛膝、白朮、甘草、虎骨、麥冬、五味、貝母、橘紅為末；活鱉一個，煮取肉，搗藥烘乾；鱉甲骨俱炙燥，研末加入；以酒蒸常山四兩煎濃汁，煮棗為丸。薑湯送下三四錢。 震按：果哉先生乃王金壇之高弟。《準繩》序中所謂嘉善高生隱從余游，因採取古今方論，命高生次第錄之者是也。予童時習聞父老傳誦，其治病如神，著有《醫林廣見》及《雜證》二書，未曾刊印。世人得之者，珍如拱璧。又有醫案數卷，立方頗多奇巧，然險峻者亦難輕試。略選數條，以存吾邑之文獻雲耳。 喻嘉言治袁繼明，素有房勞內傷，偶因小感，自煎姜蔥湯表汗。因而發熱三日，變成瘧疾。喻診其脈，豁大空虛，且寒不成寒，熱不成熱，氣急神揚，知為元陽衰脫之候。因謂其父曰：令郎光景，竊慮來日瘧至，大汗不止，難於救藥。今晚宜用人參二兩，煎濃湯，預服防危。渠父不以為意。次日五鼓時，病者便覺精神恍惚，覓得參至，瘧已先發矣。喻甚徬徨，恐以人參補住瘧邪，雖救急，無益也。只得姑俟瘧勢稍退，方與服之。服時已汗出沾濡，頃之，果然大汗不止，昏不知人，口流白沫，灌藥難入，直至日暮，白沫轉從大孔遺出。喻喜曰：白沫下行，可無恐矣。但內虛腸滑，獨參不能勝任。急以附子理中湯，連進四小劑，人事方蘇，能言，但對面談事不清。門外有探病客至，渠忽先知，家人驚以為祟。喻曰：此正神魂之離舍耳，吾以獨參及附子理中駟馬之力追之，尚在半返未返之界，以故能知宅外之事。再與前藥，二劑而安。 震按：高鼓峰治新安程結先子病瘧，皆從此案描出。但每日辰時大寒，午時大熱，熱即厥，兩目直視，不能出聲，頦脫，涎水從口角湧出不止，日流數升，至丑時始汗解。飲食不進，昏冒欲絕，其為虛甚尤易識耳。惟以大劑參、芪、桂、附而兼熟地，是宗景岳法，與喻案稍不同。 又治中尊陸六息，久瘧，一日輕，一日重，食減肌瘦，睏倦噯氣。嘉言云：是由饑飽勞佚所感，受傷在陽明一經，故飲食減；而大便轉覺艱澀者，胃病而運化之機遲也；飢肉消瘦者，胃主肌肉也；形體睏倦者，胃病而約束之機關不利也；口中時時噯氣者，胃中不和而顯晦塞之象也。一日輕一日重者，因時日干支之衰旺，與人身相關，故甲丙戊庚壬為陽，乙於己辛癸為陰。瘧久食減，胃中之正已虛，而邪去未盡，是以值陽日助正，而邪不能勝則輕；值陰日助邪，而正不能勝則重也。當以理中湯，助胃家中脘，俾得運用，則下脘之濁氣自能傳入腸中，而大便不艱，不復升至胸中，而膈間寬快矣。 震按：此條議論通暢，而干支衰旺之說，前人從未道及，可比昌黎之張皇幽渺矣。 張路玉治張怡泉，年七十五，居恆常服參、附、鹿角膠等陽藥。秋間病瘧，誤用常山止截藥一劑，遂致人事不省。六脈止歇，按之則二至一止，舉指則三五至一止。惟在寒熱之際診之，則不止歇，熱退則止歇如前。此真氣衰微，不能貫通於脈，所以止歇不前。在寒熱之時，邪氣衝激經脈，所以反得開通，此虛中伏邪之象。乃用常山一錢（酒拌），同人參五錢，焙乾，去常山，但用人參，以助胸中大氣而祛逐之。當知因常山傷犯中氣而變劇，故仍用常山為鄉導耳。連進二服，遂得安寢。但寒熱不止，脈如前，乃日進人參一兩，分二次進，並與稀糜助其胃氣。數日，寒熱漸減，脈微續而安。 震按：此條論歇止脈，最有見。其用常山法，與楊介以冰煎藥，皆為巧作。然寒熱不止，脈止如前，巧且無益。惟日進人參一兩，不兼他藥，真大巧若拙也。 又治顧大來，年逾八旬，初秋患癉瘧，昏熱譫語，喘乏遺尿。或者以為傷寒譫語，或者以為中風遺尿，危疑莫定。路玉曰：無慮。此三陽合病，譫語遺尿，口不仁而而垢。仲景暑證中，原有是例。遂以白虎加人參，三啜而安。 震按：《內經》論癉瘧，純是實熱證。故推其未病，則曰中氣實而不外泄。溯其受病，則曰用力出汗，風寒舍於皮膚分肉。究其病發，則曰陽氣盛而不衰。經文雖不言脈，諒脈之洪實有力可知也。此條系癉瘧，故譫語遺尿不死。然八旬之外有此證，死者甚多，勿輕以此案作榜樣也。 中翰金淳還乃郎，八月間患瘧，發於辰戌丑未，而子午卯酉每增小寒熱，直至初夏。石頑診其六脈如絲，面青唇白。乃與六君子加桂、附，四服不應。每服加人參至一兩，桂、附各三錢。又四服，而辰戌丑未之寒熱頓止，子午卯酉之寒熱更甚。此中土有權，而邪並至陰也。仍與前藥四服，而色榮，食進，寒熱悉除。後與獨參湯，送八味丸，調理而安。 震按：此案與虞花溪案同閱，始知輕重各有妙處。 飛疇治沈子嘉平，向來每至夏間，臍一著扇風則腹痛，且不時作瀉，六脈但微數，無他異。此腎臟本寒，閉藏不密，易於招風也。下寒則虛火上僭，故脈數耳。曾與六味，去澤瀉，加肉桂、肉果、五味，白蒺，作丸服。因是臍不畏風，脾胃亦實。明秋患瘧，醫用白虎、竹葉石膏等，瘧寒甚而不甚熱，面青足冷，脈亦弦細而數。用八味地黃，三倍桂附作湯，更以四君合保元，早暮間進。二日瘧止，調理而愈。 震按：腹之部位，當臍屬腎。臍著扇風即痛瀉，自宜溫腎。但不以六脈帶數而畏投溫藥，可取也。蒺藜一味，加得更好。至如治瘧，不以脈之細數而不倍加桂、附，更可取也。 馬元儀治工部那公太夫人，年七十外，惡寒發熱如瘧。遷延月余，神昏食少，舌苔兼刺，小腹腫痛，上連胸脅，諸醫莫效。馬診兩手脈弦澀而結，尺中倍弱，知為內傷重而外感輕，得之勞倦且郁，病在肝脾兩經也。勞則傷脾，郁能傷肝，肝脾氣血兩傷，邪氣獨從內結。治之者責其實而忘其虛，以致加重。今須大顧元氣，微兼治邪，始克有濟。用人參三錢，扶其元氣；桂枝七分，散其虛邪；黃連、肉桂，使上下交通；炮姜、半夏，以開痞散結。一劑而脈漸透，再劑而神氣頗清，右關轉見滑實。元儀方以脈有轉機為慶。前醫疑熱藥太過，欲投白虎湯，馬曰：此津液元氣兩虧之證，服藥後兩脈透起，神氣清爽，業已養正而透邪。但今津液尚枯，虛熱內甚，當進以滋燥清熱之品，其與陽明實熱證可峻行肅殺者，奚啻天壤也。仍用人參為主，加生首烏以養津潤燥，佐黃連、枳實、杏仁、半曲，以除熱散結而化痰。三日，大便已行。後加蘆根汁、蔗漿，甘寒養陰之品。六七日，右關脈和，舌刺亦平，微見利下。前醫又疑寒藥所致，欲用理中。馬曰：數日以來，純用甘寒清燥之劑，三四日而始大便通，六七日而始舌刺平。今津液方回，雖見利下，繼必自止，何得喜功生事。且今胸腹間尚有結氣未釋，正宜疏暢肝脾，以通和氣道。且氣道通和，雖不治利，利亦自止，所謂一舉而兩得也。仍用人參、半曲、廣皮、茯苓、鬱金、佛手等劑。六七日後，氣和而利止，周身浮腫，下體不能轉移。此久病後元氣大虧，脾虛不運，如盜去而舍空之比。復與大劑參、術、苓、草、附、桂，至二十劑而腫平，乃得全愈。 震按：《印機草》中所載，寒熱痞悶，中州結痛者，每用人參、桂枝、肉桂、黃連、炮姜、半夏，或合枳、朴，或合枳、桔，繼見燥象，即以人參、生首烏、瓜蔞實、蔗漿、梨汁、蘆根汁等，或合黃連、知母，或合橘、半。若見虛寒象，多用理中加桂湯，或白通加人尿豬膽汁湯。其用人參，有一二兩至五六兩作一劑者，亦可謂大手筆。但雷同之案太多，故此集所選獨少。又見其治身熱、胸滿、喘嗽多痰者，必重用瓜蔞實、紫菀，佐以半、曲、貝母、杏仁、蘇子、枳、桔，或合柴胡、秦艽，或合前胡、干葛，大約相同。惟治汪生，咳嗽夢泄，面白畏風，兩寸浮大而虛，關尺虛小，用玉屏風散，多加人參，為不同。及治朱千秩喘嗽，寒熱自汗，食減身重，自夏至秋，脈象浮澀，亦用玉屏風，加貝、杏、蘇子、桔梗，雲一劑而脈症和，此不敢信也。繼以六味加參，頗妥當。至如瓜蔞實合炮姜及桂枝、生首烏者，不一而足，雖其運用純熟，未免數見不鮮，因並舍之。 【附】 嘉善一張姓少年，春間患寒熱如瘧，始用發散，繼用養陰，己愈矣。越數日，瘧又作，且兼白濁不止。用小柴加首烏、生地、丹皮、萆薢等，不應。又數日，寒熱漸重，不能起坐，口渴煩躁，舌赤唇焦。一老醫用白虎湯，而熱益甚，發暈，昏沉幾死，熱氣沖開二三尺，兩目赤腫，目眵膠閉，舌紅且干，唇焦面赤，兩足如烙。惟大便泄瀉，脈虛而軟。余友沈堯封兄用人參二錢，熟附子三錢，茯苓五錢，白芍一錢五分，一劑而熱少定，遂連服十餘日，惟以牡蠣、牛膝、枸杞、生地出入加減。粥進熱退，諸證去其六七矣。忽然腹痛大作，連瀉二三十次，煩渴又作，懊迷悶不安，舉家駭泣。沈曰：無恐。此久積之寒飲，因脾得參附之力以運動之，飲乃大下也。復用附子五錢，乾薑二錢，苓、芍、炙草，數劑而安。又用參術平補全愈。 震按：選瘧疾諸案雖不多，然皆精深高妙，可以啟發後學。若淺近之法未載，略為補之。古云：日作者輕，間日者重，此不可拘。若日作而寒熱之時短，勢又不甚，則誠輕。倘勢甚，而時又長，反不如間日者尚有休息之一日也，何可雲輕？惟瘧發漸早為易痊，漸晏為未止，乃一定之局。間有不一定者，如發漸早而熱退之時如舊，則其寒熱加長矣。愈長則正氣愈虛而加劇，不得引《內經》其氣上行九日，出於缺盆之中為證也。又有發漸晏而熱退之時如舊，則其寒熱漸短矣。愈短則邪氣愈衰而自止，不得引昔賢自陽之陰者難愈為證也。隔二日曰三陰瘧，較諸瘧為最重。有二三年未愈者，亦有二三月即愈者，只看其寒熱之輕重短長，以辨其病之淺深。然三陰瘧無驟死之理，反不比日作與間日者有驟死之人也。此皆就予生平所驗而言之。大抵瘧疾因風寒者，多初起無汗，必該發散，羌、蘇、防、葛之類。若有汗，則用桂枝、白芍；兼見熱象，則桂枝柴胡各半湯。深秋初冬，寒重無汗，口不渴，脈不數者，麻黃湯小劑用之；兼見熱象，則加石膏，即越婢法也。表證而挾里證，有痰食者，加入朴、半、麥芽之類。向有無痰不成瘧、無食不成瘧二說，未可全廢。瘧疾因於暑者，必熱多寒少，有汗口渴，桂枝白虎湯、竹葉石膏湯酌用。暑兼濕，則蒼朮白虎湯、桂苓甘露飲酌用。以上皆瘧疾之表證藥。而瘧發每多嘔逆痞悶，又須以草果、知母、藿香、枳、朴、白蔻、薑汁、乾薑、竹茹、蘆根等，審其寒熱加入。亦統屬瘧疾之實證藥也。若素虛人，或病後、瘡後、產後，不可一例論。古云：無汗要有汗，散邪為主。有汗要無汗，扶正為先。汗之一端，尚且嚴為分別，豈以虛證虛脈而可虛其虛乎？補中益氣湯、人參養營湯、參茸歸桂飲、理中、八味、真武等方，擇其脈證相合者用之。蓋溫補溫通、補脾補腎，方義微別耳。惟是大虛必挾寒，昔賢謂治久瘧用補者，少加附子，其效如神。故虛瘧之用桂、附，與三陰瘧之用丁香，俱有奇功可據也。然或虛瘧不見寒證，卻有熱象，脈弦數或洪數者，勢難投以溫藥，則甘寒生津，如蔗漿、秋露水、梨藕汁；壯水制火，如二地、二冬、阿膠，以及生脈散、何人飲，又堪供我驅策矣。復有虛實參半之熱證，則小柴胡原方、人參白虎湯、半夏瀉心湯、黃連湯，可以奏功。若虛實參半而寒者，較易治，毋庸再贅。但寒熱二字，全在憑之以脈。縱使熱多，甚至但熱無寒，而脈細軟者，當以虛治，不得輕用白虎；寒多，甚至但寒無熱，而脈洪實者，當以熱治，不得便用姜、桂，此妙訣也。夜瘧皆雲邪入血分，當用血藥以提其邪，說固可通。景岳歸柴飲、鼓峰香紅飲二方俱佳。然初起在夜，嗣後不早不晏，始終發於夜者是也。設趲前漸近日昃，縮後已至日出，皆不得謂之夜瘧矣。禁法與截法不同。禁是外為鎮厭，其法甚多，效者亦多，即祝由之一類。然輕者效，重者不效，三瘧全不效。比之打仗，掠其殘兵耳。設用藥中綮，何藉此乎？截是服藥以截止，常山截三瘧有奇效，截止後須謹慎調攝，否則復發增重。用砒者亦然。然砒必大吐，恐至傷人。其間日與日作者，原不須截。欲截則露姜飲最佳，虛加人參尤妙。繆仲淳謂瘧由於暑，暑得露而解也。予考古法，要冷飲以存露性。今怕冷飲，隔湯燉溫猶可，若著火則露性全失矣。《臨證指南》以秋露煎藥，非也。外有膽汁二姜丸、蒜燒醨草果蒸參、常山炒參諸方，以及景岳雲小柴胡湯加常山二錢，截瘧如神，皆在乎人之善用耳。瘧母必用鱉甲煎丸，丸中除去人參為大謬。或以參湯送之，湯力已過，丸力才行。譬如悍卒，無良將統馭，步伐豈能整齊？又按：此丸偏於寒削，若陽虛者不宜。惟仲淳瘧母丸，重用參、桂為宜。三瘧雖屬三陰，亦只要辨明寒熱虛實，而應以溫涼補瀉。若謂陽經輕淺之方，治之無益，必以仲景治三陰之法為根蒂，似屬高談，實門外漢也。總之，醫者多讀書，多閱歷，病者能調攝，能謹慎，斯四難並二美合矣。 痢 葉先生名儀，嘗與丹溪俱從白雲許先生學。其證病云：歲癸酉秋八月，予病滯下，痛作，絕不食飲，既而困憊不能起床。乃以衽席乃薦，闕其中而聽其自下焉。時朱彥修氏客城中，以友生之好，日過視予，飲予藥，但日服而病日增。朋游譁然議之，彥修弗顧也。浹旬病益甚，痰窒咽如絮，呻吟自晝夜，私自虞，與二子訣。二子哭，道路相傳謂予死矣。彥修聞之，曰：吁！此必傳者之妄也。翌日天甫明，來視予脈，煮小承氣湯飲予。藥下咽，覺所苦者自上下，凡一再行，意冷然，越日遂進粥，漸愈。朋游因問彥修治法，答曰：前診氣口脈虛，形雖實而面黃稍白，此由平素與人接言多。多言者，中氣虛。又其人務竟已事，恆失之飢而傷於飽。傷於飽，其流為積，積之久，為此證。夫滯下之病，謂宜去其舊而新是圖。而我顧投以參、術、陳皮、芍藥等補劑十餘帖，安得不日以劇？然非浹旬之補，豈能當此兩帖承氣哉？故先補完胃氣之傷，而後去其積，則一旦霍然矣。眾乃斂妊而服。 震按：此與許學士治傷寒太陽病，因尺脈不應，用黃芪建中同法。彼先補而後散，此先補而後攻。但二公把握得定，故嫌疑不避。設麻黃、承氣之用於後者不能愈病，則人之歸咎難辭，而醫之用藥無路矣。 一人患痢久不愈，脈沉細弦促，右為甚。日夜數十行，下清涕，有紫黑血絲，食少。丹溪曰：此瘀血痢也。凡飽食後疾走，或極力叫號歐跌，多受疼痛，大怒不泄，補塞太過，火酒火肉，皆致此病。此人以非罪受責故也，乃以乳香、沒藥、桃仁、滑石，佐以木香、檳榔、大黃、神曲糊丸。米飲下百丸，再服，大下穢物而愈。 一老人年七十，面白，脈弦數，獨胃脈沉滑。因飲白酒作痢，下淡水膿血，腹痛，小便不利，里急後重。丹溪以參、術為君，甘草、滑石、檳榔、木香、蒼朮為佐使，煎湯，下保和丸三十粒。次日，前證俱減，惟小便未利，以六一散服之而愈。 丹溪從叔，年逾五十，夏間患滯下病，腹微痛，所下褐色，後重，食減，時有微熱。察其脈皆弦而澀，似數而稍長，喜不甚浮大，兩手相等。視其神氣大減。朱曰：此憂慮所致，心血虧，脾氣弱耳。以參、術為君，歸身、陳皮為臣，川芎、白芍、茯苓為佐使。時暄熱甚，少加黃連，兩月而安。此等證，若因其逼迫而用峻劑，誤矣。 梅長官，年三十餘，奉養厚者。夏秋息痢，腹大痛，或令單煮乾薑，與一帖，痛定。少頃又作，又與之，又定。八日，服乾薑三斤。左脈弦而稍大，似數，右脈弦而大稍減，亦似數，重取似緊。朱曰：此必醉飽後食寒涼太多，當作虛寒治之。因服乾薑多，以四物去地黃，加參、術、陳皮、酒紅花、茯苓、桃仁煎，入薑汁飲之。一月而安。 丹溪云：趙立道，年近五十，質弱而多怒。七月炎暑，大飢索飯，其家不能急具，因大怒。兩日後，得滯下病，口渴，自以冷水調生蜜飲之，甚快，滯下亦漸緩，如此者五七日。召予視，脈稍大不數，遂令止蜜水，渴時但煎人參白朮湯，調益元散與之，滯下又漸收。七八日後，覺倦甚，發呃，予知其久下而陰虛也。令守前藥，然滯下尚未止，又以煉蜜飲之，如此者三日，呃猶未止。眾皆尤藥之未當，將用姜、附。予曰：補藥效遲，附子非補陰者，服之必死。眾曰：冷水飲多，得無寒乎？予曰：炎暑如此，飲涼非寒，勿多疑。待藥力到，當自止，又四日，而呃與滯下皆止。 陳宅仁，年邁七十，厚味人也，有久喘病而作止不常。新秋患痢，食大減。五七日，嘔逆發呃。丹溪視脈皆大豁，眾以為難。朱曰：形瘦者尚可為。以黃柏炒燥研末，陳米飯丸，小豌豆大。每服三十丸，人參、白朮、茯苓三味煎濃湯下，連服三劑即愈。切不可下丁香等熱藥。 震按：丹溪諸案絕不雷同，與馬元儀大相懸絕。其最難及者，以服乾薑至三斤而仍認為虛；以呃逆已投參、術，而一兼益元，一兼黃柏。苟非識得真，豈能不惑如此。 壺仙翁治一命婦，病滯下，腹痛腰脹。翁診其脈，曰：此氣血滯郁而然，當調血和氣，則痢自止。所以知其病者，切其脈沉而滯，循其尺，尺澀。沉滯則氣不和，澀則精血傷。病由積鬱而強食，故氣血俱傷。乃投以四物、五苓、木香，痛少止。倍當歸，經通而滯下已。 汪石山云：予兄年逾六十，色蒼素健。九月患滯下，予適出外。自用利藥三帖，病減，延至十月，後重未除，滯下未止。診之，脈皆濡散，頗緩。初用人參二錢，歸、芍、黃芩、升麻、桃仁各一錢，檳榔五分，煎服。後重已除，再減桃仁、檳榔，加白朮一錢五分，滯下亦定。惟糞門深入寸許，近後尾閭穴旁，內生一核如梅，頗覺脹痛不爽。予曰：此因努責氣血下滯於此，耐煩數日，膿潰自安。果如所言。後服槐角丸，痔痛如故。仍用人參三錢，歸、芪、升麻等劑而愈。 一婦年逾五十，病痢半載余。醫用四物涼血之劑，及香連丸，愈增脘腹痛甚，里急後重，下痢頻並，噯氣，亦或咳嗽，遍身煩熱。石山診之，脈皆細弱而數。曰：此腸胃下久而虛也。醫用寒涼，愈助降下之令，病何由安？《經》曰下者舉之，虛者補之。其治此病之法歟！遂以參、術為君，苓、芍為臣，陳皮、甘草、升麻為佐使，研末。每服二錢，清米飲調下，日二次，或三次，遂安。 吳茭山治一婦，長夏患痢，痛而急迫，其下黃黑色。諸醫以薷苓湯，倍用枳殼、黃連，其患愈劇。吳診之，兩尺脈緊而澀，知寒傷榮也。問其病由，乃行經之時，因渴飲冷水一碗，遂得此證。蓋血被冷水所凝，瘀血歸於大腸，熱氣所以墜下。遂用桃仁承氣湯，加馬鞭草、延胡索，一服。次早下黑血升許，痛止髒清。次用調脾活血之劑，遂痊。此乃經凝作痢，不可不察也。 震按：此條先用薷、連，其患愈劇。再合以尺脈之緊澀，明知為寒傷營矣。乃不用溫藥佐消瘀，仍以承氣加逐瘀藥，豈因後重急迫，宜下不宜溫耶？ 薛立齋治少宗伯顧東江，停食患痢，腹痛下墜，或用疏導之劑，兩足浮腫，食少倦怠，煩熱作渴，脈洪數，按之微細。以六君子，加姜、桂各二錢，吳茱萸、五味子各一錢，煎成冷飲，即睡，覺而諸證頓減。此假熱而冷以假寒也。 立齋又云：先母年八十，仲夏患痢，腹痛，作嘔不食，熱渴引湯，手按腹痛稍止，脈鼓指而有力。真氣虛而邪氣實也。急用人參五錢，白朮、茯苓各三錢，陳皮、升麻、附子、炙草各一錢，服之睡。覺索食，脈證頓退，再劑而安。此取證不取脈也。凡暴病毋論其脈，當從其證。時石閣老太夫人，其年歲脈證皆同，彼乃專治其痢，遂致不起。 震按：立齋云：暴病毋論其脈，當從其證。想先生祗從虛寒之證為據。若證現實熱，而脈微細，或按之空豁者，又從脈不從證矣。多閱《薛氏醫案》自知。 又雲；一老人素以酒乳同飲，去後，似痢非痢，胸膈不寬，用痰痢等藥不效。餘思本草云：酒不與乳同飲，為得酸則凝結，得苦則行散。遂以茶茗為丸，時用清茶送三五十丸，不數服而瘥。 震按：此與沈繹治肅藩案同，而以茶為丸，以茶送下更佳。 張三錫治一人，病痢，發寒熱，左脈浮緊，右脈滑大，乃內傷挾外感也。先用敗毒散加姜、蔥一服，表證悉退。但中脘作脹悶，後重不已，以平胃散加枳殼、木香、檳榔、山楂。又二服，脹悶移於小腹，投木香檳榔丸三錢，下粘硬物而愈。 又一婦病痢，自投承氣湯二服，不愈。張診之，左脈浮而帶弦，右三部俱沉，關脈略滑，必鬱悶中食物所致。病家云：素腦怒。遂以厚朴、蒼朮、香附、撫芎舒郁，山楂、檳、橘、木香理氣，芍藥調中，三服愈。 龔雲林治大司寇劉春岡，年邁古稀，患痢，膿血腹痛，諸醫弗效。龔診六脈微數，此肥甘太過，內有積熱，當服酒蒸大黃一兩清利之。司寇曰：吾衰老，恐不勝，惟滋補平和之劑可也。龔再四寬釋，遂服之，逾日而愈。 又治通府何竹峰，赤白痢，晝夜無度，遍身瘙癢，心中煩躁。龔診六脈大數，人迎偏盛，此風邪熱毒也。以人參敗毒散，去人參，加荊、防、黃連，三服即愈。而六脈仍前大數，龔曰：數則煩心，大為病進，將來必有痰喘之患，不起。後逾月，果如其言。 震按：此二條，一以年近古稀，而用大黃至一兩，不可為訓；一以病退脈不退，決其變證，誠有先見之明。然何不用補陰藥，以治其脈之數大也。 李士材治屯院孫瀟湘夫人，下痢四十日，口乾發熱，飲食不進，腹中脹悶，完谷不化。尚有謂其邪熱不殺谷者，計服香、連、枳、朴、豆蔻等，三十餘劑。絕谷五日，命在須臾。李診之，脈大而數，按之豁然。詢得腹痛而喜手按，小便清利。此火衰不能生土，內真寒而外假熱也。亟煎附子理中湯，冷服。一劑而痛止，六劑而熱退食進。兼服八味丸，二十餘日而安。 兵尊張絅庵，秋間患痢，凡香、連、枳、朴等劑，用之兩月而病不衰。士材診之，滑而有力，失下之故也。用香、連、歸、芍、陳皮、枳殼，加大黃三錢，下穢物頗多。診其脈尚有力，仍用前方，出積滯如魚腸者約數碗。調理十餘日而痊。 震按：此案比前案更高，其得手處總在於能審脈也。 繆仲淳治一少年貴介，暑月出外，飲食失宜，兼以暑熱，遂患滯下。途次無藥，痢偶自止。歸家腹痛不已，遍嘗諸醫之藥。藥入口，痛愈甚，亦不思食。繆視之：此濕熱爾。其父曰：醫亦以濕熱治之而轉劇。繆問投何藥，曰：蒼朮、黃連、厚朴、陳皮等。繆曰：誤也。術性溫而燥，善閉氣。郎君，陰虛人也，尤非所宜。乃以滑石一兩為細末，以牡丹皮汁煮之。別以芍藥五錢，炙甘草二錢，炒黑乾薑五分，煎調滑石末服之。須臾，小便如注，痛立止。 祝茹穹治部堂祖澤遠，夏得痢疾，晝夜七八十次，疼不可言，便出僅血膿數點，飲食不進，已月余，瘦弱已極。諸醫咸慮之，以為此毒氣薰蒸清道，致胃口遏塞，聞食即吐，凶兆也。祝視之，面熱身涼，脈大而滑。夫病久則邪氣日盛，當身熱，而今身涼，身涼不宜脈大，而今脈大。細視胃脈，乍大乍小。茹穹豁然曰：此非噤口證也。因感寒不發散，故胃以上有積寒。冒暑不清涼，故胃以下有積熱。宜以溫藥開胃口之寒，以涼藥通谷道之熱。久病虛甚，補之，四五日即可愈耳。聞者大驚，乃以吳茱萸制黃連、薑汁炒黃芩、煨乾姜、白豆蔻各一錢，陳壁土炒白朮八分，南棗包煨人參八分，煎服，是夜即減病之半。五六服而神氣漸旺，飲食漸進矣。 震按：丹皮汁煮滑石，少佐炮姜為從治，制方服法俱妙。祝案議論頗佳，方卻平庸，其效未必如是之速。 孫東宿治溫巽橋子婦，發熱噁心，小腹痛。原為怒後進食，因而成積。左腳酸痛，已十日矣。有南潯女科，始作瘟疫治，嘔噦益加。又作瘧治，粒米不能進，變為滯下，里急後重，一日夜三十餘行。女科技窮，乃曰：病犯逆矣。下痢身涼者生，身熱者死。脈沉細者生，洪大者死。今身熱脈大，而又噤口，何可為哉？因請東宿診，兩手皆滑大，尺部尤搏指。孫曰：證非逆，誤認為疫、為瘧，治者逆也。雖多日不食，而尺脈搏指。《經》云：在下者，引而竭之。法從下，可生也。即與當歸龍薈丸一錢五分。服下，去稠積半盆，痛減大半。不食已十四日，至此始進粥一甌。但胸膈仍飽悶，不知飢，又與紅六神丸二錢，胸膈舒而小腹軟。惟兩胯痛，小腹覺冷，用熱磚熨之，子戶中白物綿綿下，小水短澀。改用五苓散，加白芷、小茴香、白雞冠花、柴胡服之。至夜滿腹作疼，亟以五靈脂醋炒為末，酒糊丸，白湯送下三錢，通宵安寢。次日，精神清健，飲食大進，小水通利矣，而獨白物仍下。再用香附（炒黑存性）、枯礬各一兩，麥糊丸。空心，益母草煎湯送下二錢。不終劑而白物無，病全愈矣。 孫東宿治侄從明，夏初，由客邸患痢，晝夜三四十度，里急後重，口渴汗出，胸膈焦辣，手心熱，腹微痛，小水少，乾噦嘔惡，其脈左沉弦，右滑數。孫以病人原稟薄弱，今遠歸，途次多勞，不敢疏下，姑以胃風湯加黃連。與二帖不效，腹稍加脹。渠囑孫曰：古雲無積不成痢，今積勢膠固，切勿用補。無以體素弱為疑，孫即改用黃芩芍藥湯，三劑無進退。乃曰：此證實實虛虛，熱熱寒寒，殊屬難治。且穀食禁口不入，乾噦可慮。須再覓高明參酌。無如病人信任益堅。孫因圖欲先開胃口，使新穀食將宿穢壓出。或補或攻，視緩急以為方略。乃背囑伊侄曰：令伯非人參不可，幸且勿露，俾予得以盡技。因仿丹溪法，用人參、黃連各二錢，煎濃，細細呷之，噦惡果止。連與兩日，覺胸腹脹，即以保和丸應之。覺小水不利，又以清六丸應之。里急後重，以參、術，加芩、連、木香、檳榔、滑石、桃仁應之。人參皆背加，病人不知也。每診脈，必曰疾已漸平，幸勿遽補，恐廢前功。詎知人參已服十日，計二兩許矣。此後脈僅四至，軟而無力。憶丹溪云：虛回而痢自止。又云：氣虛甚者，非附子不能行參、芪。乃以胃風湯，加芪、附、炮姜。四劑而血止，後重亦止。再用菟絲、萸肉、故紙、杜仲、參、附，全安。 震按：此條與下慎柔案，俱非妙論奇方。然此條或補或清，獨用並用，隨機變換，而終之以專補專溫，絲毫不誤，較之今人見補而不應，惟知有清，清又不應，不敢再補者，其智愚相遠若何？慎柔案證屢變，而方不易，亦可謂鐵中錚錚者矣。 慎柔和尚云：餘四弟年二十七，於甲辰閏九月患痢。先來取藥，付以芍藥湯一帖，香連丸二服。數日不止，反增心口如刀割，臍腹痛，肛門痛，聲撼四鄰，自分必死。因往鄉視之，晝夜不得臥，日下紅血一桶，痛不可忍，發熱流汗，不食。脈之六部俱豁大，浮中沉無力，四至。雖痛雖發熱，脈無力，已虛寒矣。古人云脫血益氣，此證正宜，遂用六君子一帖。次投異功散，加升麻三分、木香五分、炒乾薑五分，一劑。去後覺可，痛亦少減。至五更，腹痛如前。予曰：此藥力盡也。急煎一劑與之，比前更可，痛又減七八，即酣睡至日中方醒。曰：不甚好過。予曰：此藥止能支持一覺，再煎與之，遂安寢至曉。心腹痛止，後重亦輕，再服前劑而愈。二日後，吃雞肉，仍前腹痛肛腫，下穢不止。又三日，病勢篤極。予復往診之，脈三至余，浮取無，沉按之則大，脾命脈微。與補中益氣湯，不應。此虛脫之甚，加御米殼一錢，亦不應。下如洞泄，流汗發躁，尺脈漸欲收短，危甚。急於補中益氣湯，加人參二錢，服之。下咽覺憒，此正氣欲復，邪氣欲退也。頃之，精神頓增，痢稍緩，恐再作，又一劑。下注昏憒熱躁諸證漸緩，脈有神，短脈退。思古人云久瀉久痢，湯劑不如丸散，即合參苓白朮散與服，覺減可。至下午復躁，予亦無奈。再診左尺洪如火射狀，此陰虛火動之象。與加減八味丸五六十丸，精神覺爽。頃之，又下八九十丸，睡至天明，病去十七。方信立齋謂加減八味丸治水涸之證。即令朝暮服此丸，間以參苓白朮散，漸愈。復勞，覺小便痛，想動色慾之故。服逍遙散、麥冬、五味子而平。 高果哉治丁清惠公，予告在籍，患痢，里急後重，白積兼鮮血，晝夜十餘次，飲食減少。兩尺脈似有似無，兩寸關弦數。小便短少。眾醫皆以望八高齡，當憑尺脈而投溫補。高獨謂稟賦素厚，宜從寸關而用清理。遂進黃芩、白芍、厚朴、檳榔、陳皮、甘草、阿膠、滑石、槐花、木香，四五劑全愈。 震按：此由平素熟悉，故取捨不繆。然亦必兼有實證可據，及神氣不衰以斷之也。 喻嘉言治周信川，年七十三歲，平素體堅，不覺其老。秋月病痢，久而不愈，至冬月成休息痢，晝夜十餘行。面目浮腫，肌膚晦黑。喻診其脈，沉數有力。謂曰：此陽邪陷入於陰之證也。當用逆流挽舟法，提其邪轉從表出，則趨下之勢止而病可愈。於是以人參敗毒散本方煎好；用厚被圍椅上坐定，置火其下，更以布條捲成鵝蛋狀，置椅褥上殿定肛門，使內氣不得下走。方以前藥熱服，良久又進前藥，遂覺皮間津津微潤。再溉以滾湯，教令努力忍便，不得移身。如此約二時之久，病者心躁畏熱，忍不可忍，始令連被帶汗臥於床上。是晚止下痢二次。已後改用補中益氣湯，不旬日而全愈。 朱孔陽，年二十五歲，形瘦，素安逸。夏月因構訟，奔走日中，致痢，晝夜一二百次，不能起床，但飲水而不進食，其痛甚厲，肛門如火烙，揚手擲足，躁擾無奈。喻診其脈弦緊勁急，不為指撓，謂曰：此證一團毒火，蘊結在腸胃之內，其勢如焚。救焚須在頃刻，若二三日外，腸胃朽腐矣。於是以大黃四兩，黃連、甘草各二兩，入大砂鍋內煎，隨滾隨服。服下，人事稍寧片刻，少頃，仍前躁擾，一晝夜服至二十餘次。大黃俱已煎化，黃連、甘草俱煎至無汁。次日，病者再求前藥。喻又診之，見脈勢和柔，知病可愈。但用急法，不用急藥。改以生地、麥冬各四兩，另研生汁；而以花粉、丹皮、赤芍、甘草各一兩，煎成和汁，大碗咽之。以其來勢暴烈，一身津液從之奔竭，待下痢止，然後生津養血，則枯槁一時難回。今脈勢既減，則火邪俱退，不治痢而痢自止，豈可泥潤滯之藥而不急用乎？服後，痢漸止，粥飲漸進。調理旬余，方能消谷。 陳汝明病痢，發熱如蒸，昏沉不食，重不可言。至第三日，危急將絕，乃詣嘉言。其脈數大空虛，尺脈倍加洪盛，喻曰：此兩病而湊於一時之證也。內有濕熱，與時令外熱相合，欲成痢症，尚不自覺，又犯房勞，而為驟寒所乘，以致發熱身重，不食昏沉。皆屬少陰腎經外感。少陰受邪，原要下利清白。此因腸中濕熱已蒸成豬肝魚腦之形，故色雖變而下利則同也。再用痢疾門藥一劑，即刻不救矣。遂忙以麻黃附子細辛湯一劑，與之表散外邪。得汗後，熱即微減，再以附子理中湯，連進二劑。熱退身輕能食，改用連理湯丸服，至旬日全安。 浦君藝病痢，初起表邪未散，誤用參、術固表，病反加重。乃頻進黃連、大黃，治經月余，胃氣不運，下痢一晝夜百餘行。一夕嘔出從前黃連藥汁三五碗，嘔至二三次後，胃與腸遂打為一家，幽門、闌門，洞開無阻。不但粥飲直出，即人參濃膏才吞入喉，已汩汩從腸奔下，危急之至。乃以大劑四君子湯煎，調赤石脂、禹餘糧二末，連連與服。服後，其下痢之勢少衰，但腹中痛不可忍。君藝曰：前此下痢雖多，尚然不痛，服此藥而痛增，未可再服矣？喻曰：此正所謂通則不痛，痛則不通之說也。不痛則危，痛則安，何樂而不痛耶？仍以前藥再進。俟勢已大減，才用四君子倍茯苓，十餘劑全安。 震按：此四案議論方法，皆古人所未有，洵足超前絕後。然較之丹溪，猶有粗豪精細之別。 張路玉治春榜陳穎雍，暑月自都門歸，抵家即患痢疾。半月以來，攻克不效，遂噤口，粒米不入。且因在京久食煤火，肩背發毒，不赤不疼，陷伏不起，發呃神昏，勢日瀕危。內外醫科，互相推諉，乃延石頑診之。六脈弦細欲絕，面有戴陽之色，所下瘀晦如爛魚腸腦。證雖危殆，幸脈無旺氣，氣無喘促，體無躁擾，可進溫補。但得補而癰腫焮發，便可無虞。遂疏保元湯，每服人參三錢，生芪二錢，甘草、肉桂各一錢，伏龍肝湯代水煎服。一服粥飲稍進，二服後重稍輕，三服癰毒賁起。另延瘍科敷治其外，確守前方，又十餘服而安。前後未嘗更易一味也。 震：考古人治痢方案，攻補溫涼，無法不備。茲選其認證明晰，用藥確當者，各備數則。此條以痢兼瘍，又屬一局，故錄之。他如乳煎蓽拔、獨煉雄黃、鱉糖湯、人參樗皮散諸說，昔日固為奇方，今時未必效驗，故不採錄。 又閱《儒門事親》，載一男子惡痢，痛不可忍。忽見水浸甜瓜，連皮食數枚，膿血皆已。而《本草》卻有貧人多食甜瓜，深秋下痢難治之戒。可見下痢無正形，治痢亦無正形也。劉宗厚曰：夏月食冰水、瓜果太過，致令脾胃傷冷，血不行於四肢八脈，滲入腸胃間而下痢，是誠至言。然其咎在太過耳。若偶食之，未必為害。惟飽餐飯肉濃鮮之後，即偶食亦不可。蓋凡空腹吃井水西瓜，頗能消滌無形之暑氣，使從小便出。倘胃中先有食物填實在內，而加以生冷，則脾不運行，必成積滯矣。予少年時，赴一友人招，其家長幼俱患痢疾，竊駭之。意此豈楊子建所謂疫毒痢耶？何獨疫於其家也？及設中飯，葷腥海鮮盛備，而以冷酒偏斟。獨予不飲，反以為怪。予曰：君家之所以致痢者，由於此也。盤中諸品，正藉極熱之好酒以疏通之，則胃氣方暢。乃與冷酒為伍，古語為得冷則凝，如油粘碗，雖洗難脫，滯氣泣血，痢能免乎？其家豁然省悟改焉，迄今二十餘年無痢疾。又有人曰：都中士著士民，夏月飯上置冰一片。凡魚肉多懸井內，瓜果安放冰邊，卻不見其患痢，不知北方生長者，稟氣剛厚，且食煤火之食，內有蘊熱，故爾相宜。若吳地人，斷不可效也。 孫見心治一人，秋間下痢膿血，晝夜百餘次，里急後重。前醫見脈歇止，謂因積滯所致。用檳、朴、青皮、枳殼、木香等。孫診之，脈洪弦而數，或—二至.或三四至，或五六至.輒—止，曰：毒及少陰矣。當急顧其陽明。用生熟地各—兩.歸、芍、丹皮、黃連各三錢，甘草五分。群疑陰藥太重，恐飽悶增劇。然服二帖，次數尚頻，急重已除，脈之洪數亦減，至數相續。仍用前方，病去大半。又次日，去生地、黃連，加參、術、茯苓、山藥，飲食大進，午後弦脈亦減，而至數復有止狀。或弦曰：病退而脈復變，防其加重。孫日：無妨也。歇至者，即古代結促之俗名耳。若沖氣中絕，髒脈自見者危。今此證歇至，本以毒盛擁遏隧道，陰精不承，故—二至.或三四至，或五六至而至也。《經》曰：數動—代者，病在陽之脈也，泄及便膿血。今予去陰藥之過甚.進陽藥太驟，中髒得補，則木土和而胃氣安，故飲食進。而毒尚未盡者，亦隨壯氣而旺，故復有止狀也。於方中仍加生地、黃連，即平矣。果驗。 震按：此條與西昌治朱孔陽案相似，而此以生地換大黃，則因脈之促止，與弦勁不為指撓者有別也。此從炙甘草湯得之。然幸洪數而歇止，若細澀無神而歇止，斷不可治。亦必其人身不發熱.尚能飲食而腹痛者。觀案中雲飲食大進可見矣。總之，痢以能食為吉，腹痛亦吉。不能食而不腹痛者，大不言。 【附】 嘉善一嫗，常便血，時發時止。至五旬外，夏月便鮮血，里急後重，時或不禁，脈軟不數。用五苓、建中轉甚。因向宜涼血藥，仍用四物，加槐、榆、查、曲，亦無效。葉天士先生，以生蒼朮、生厚朴、炒陳皮、炙甘草、雞內金、砂仁殼、丁香柄，丸服，全愈。又有一童子患久痢，葉亦用此方全愈。人不解其故。震讀徐春甫《醫統》，因見此方名醉鄉玉屑，治小兒食瓜果致痢久不愈者，乃服先生之典博也。至如《臨證指南》所載，都屬古人常用方法。惟以溫藥下之，乃江氏《類案》所未有。而附子、大黃為君，參入苓、朴及草果、益智、木香、大茴等，諒系對證擇加，總不外舉散溫通之義。又有用大黃、芩、連、肉桂、丹皮、歸、芍者，是從芍藥湯化出。有用人參、芩、連、乾薑、生薑、枳實者，是從瀉心湯化出。以及二妙散加地榆、芩、瀉，白頭翁湯加黃芩、白芍，亦世俗所通曉。至如附子粳米湯、脾腎雙補丸、理陰煎、四神丸、桃花湯、餘糧丸，或養陰，或發表，均非創立。獨有腎氣丸之炒焦，及姚頤真之用大劑蓯蓉為創立。但炒焦者，不過熟地炭、桂附炭之侶。蓯蓉配參、歸、姜、附，即以溫藥下之，化為溫藥滑之耳。然同溫藥則可，同陰藥則不可，予曾試之矣。其痢久傷腎，下焦沉墜，剛藥不效者，用人參、鹿茸、大茴、茯、菟、故紙；痢久傷陰，唇燥舌干，胃氣又弱，戒投陰膩柔藥者，用人參、炙草、茯神、炒麥冬、炒白芍、炒烏梅肉。一系溫柔補固，一系酸甘化陰，仍是率由舊章也。至謂治痢大法，無過通、塞二義，乃先生略舉大端。比如讀雲漢之詩，勿以辭害意可矣。 瘧 痢 羅謙甫於至元己亥，治廉台王千戶，年四十五，領兵鎮漣水，此地卑濕，因勞役過度，飲食失節，至深秋，瘧痢並作，月余不愈。飲食全減，形羸瘦，仲冬輿疾歸。羅診得脈弦而微如蛛絲，身體沉重，手足寒逆，時復麻木，皮膚痂疥如癘之狀，無力以動，心腹痞滿，嘔逆不止。此皆寒濕為病，久淹，真氣衰弱，形氣不足，病氣亦不足。《針經》云：陰陽皆不足，針所不為，灸之則宜。《內經》曰：損者益之，勞者溫之。《十劑》曰：補可去弱。先以理中湯加附子，溫養脾胃，散寒濕。澀可去脫，養臟湯加附子，固腸胃，止瀉痢。仍灸諸穴，以並除之。《經》云：府會太倉，即中脘也。先灸五七壯，以溫養脾胃之氣，進美飲食；次灸氣海百壯，生髮元氣以榮百脈，充實肌肉：復灸足三里，胃之合也，三七壯，引陽氣下交陰分，亦助胃氣；後灸陽輔二七壯，接陽氣，令足脛溫暖，散清濕之邪。迨月余，病氣去，神完如初。 震按：溫補固澀，以治瘧痢虛證，其效猶遲。得諸灸法，參、附之力加倍矣。遇險病，宜宗之。 滑伯仁治一婦，年五十餘，患瘧，寒熱涌嘔，中滿而痛，下利不食，殊困頓，醫藥不效。伯仁診其脈，沉而遲，曰：是積暑與食，伏痰在中，當下之。或曰：人疲倦若是，且下利不食，焉可下？方擬進參、附。滑曰：脈雖沉遲，按之有力，雖利而後重下迫。不下則積不能去，病必不已。乃以消滯丸，微得通利，覺少快。明日，再服之，宿積腸垢盡去，向午即思食。旋以姜、橘、參、苓，淡滲；和平飲子調之，旬余乃復。 震按：此條瘧痢兼嘔，竟以消導藥愈，較之專以發散藥愈者，可作兩大局。但須著眼中滿而痛，脈沉有力，知其病在里不在表也。 南潯董宗伯，門下有馬廚者，七月初旬病，病二十餘日，愈劇。其證大發寒熱，寒至不憚入灶，熱至不憚下井。痢兼紅白，日夜八十餘行，腹痛噁心，神氣倦甚。時孫東宿在宗伯家，問向來醫者言脈何如？有客曰：脈不吉。下痢脈洪大者死，細微者生。今洪大，逆也。東宿曰：痢固忌洪大，寒熱亦非細微所宜，其中必有故。試往視之，見面色微紅，汗淋淋下。因究病所由起，渠謂過客眾，廚門燥熱，食瓜果菱藕過多，晚又過飲御內，而寢於樓檐之下，次日即寒熱腹痛，因而下痢。病情雖述，治法難諧，因沉思之，告宗伯曰：偶有一得，乃背水陣也。人參、白朮、石膏、滑石各五錢，知母、炮姜各三錢，大附子、炙甘草各二錢，作一大劑煎之。服後尚得一睡，則陰陽始和，和則汗可斂，而寒熱嘔惡可止也。至夜，痢減其半，汗吐全無，脈亦斂矣。再用參、術、白芍、石膏、滑石各三錢，炮姜、肉桂、知母各二錢，炙甘草、附子各一錢。服後瘧止，痢又減半，飲食漸進，神氣漸轉。改用酒炒白芍五錢，去石膏、附子，余藥各減一錢，三劑全愈。客問曰：公寒熱均投，此為何證？而劑何名耶？東宿曰：此滑公所謂混沌湯也。《經》云：夏傷於暑，秋必瘧痢。白虎湯、益元散，皆解暑之劑。瓜果寒涼，傷其中氣。酒後御色，損其下元。故合附子理中湯，溫中補下。若以寒熱均用為疑，則仲景附子瀉心湯，大黃、芩、連與附子並用，此何說哉？蓋假對假，真對真也。 震按：古方中寒熱並用者誠多，如仲景五瀉心湯、黃連湯、烏梅圓、麻黃升麻湯，為後賢連理湯、左金丸諸方之祖。夷考其義，瀉心湯，用芩、連之苦，以瀉痞熱；姜、夏之辛，以散結氣，即寒因熱用也。黃連湯，則以桂枝代柴胡，黃連代黃芩，乾薑代生薑，喻西昌所謂換小柴之和表里者，為通上下法也。烏梅圓，則以厥陰一經，本陰標熱，故用姜、附之辛熱，佐連、柏之苦寒。柯韻伯引經文所謂伏其所主而先其所因也。麻黃升麻湯，以知母、石膏，合麻、桂、乾薑，猶是越婢湯成例。其參入歸、芍、苓、術、天冬、玉竹，則因邪陷厥陰，寒鬱熱伏，又為下藥重亡津液，故以辛溫升散其邪，必兼涼潤以製藥之燥。仲景諸方，精義入神，豈如混沌湯清暑回陽一網兜乎？乃引附子瀉心湯為證，不知大黃、芩、連，以麻沸湯浸，而附子別煮取汁，是重劑固陽為君，略寓泄熱之意為佐，法律固森然也。節庵祖之，制回陽返本湯。以臘茶、黃連、地漿，作人參四逆之嚮導，方為妥貼。奈何以參、術、桂、附、炮姜，與知母、石膏、滑石雜然並進，譬之演劇者，合三班為一班，將琵琶、千金、殺狗等一齊登場混演，有是理乎？再考仲景證象陽旦條，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語，亦是寒熱並現。乃先與桂枝加附子湯，增桂令汗出；雖陽明內結，譫語煩亂，更飲甘草乾薑湯，俟陽回足熱；乃與芍藥甘草湯，以伸其腳；然後用承氣湯，以止其譫語。先後緩急之間，不為病所惑，而次第合節，方稱仙手。若使孫公當此，應將四方合而煎飲之，不反笑仲景之跋涉耶？然余之錄之者，其書載其效如神，則亦姑存其說而已。 孫公原案又云：實者，邪氣實也。故以白虎湯、益元散應之。虛者，正氣虛也。故以理中湯應之。今考此方分兩，純是少陰經陰盛格陽治法。若果有暑邪，豈五錢之石膏、滑石，能與大劑參、術、姜、附並取其效哉？案載脈洪大，不載有力無力，亦不載口渴與否，舌苔及小便若何，何以放膽用溫補？若痢兼紅白，腹痛噁心，面紅汗多，寒熱大作諸證，確係暑邪為病，溫補殊屬反背。若果能取效，則的系虛寒。其細微之知母、石膏，正如白通加人尿豬膽汁湯耳，不得牽扯暑邪二字以混之也。然病經二十餘日，虛寒證早已亡陽矣，能待孫公用藥耶？ 又考虞天民治婦人疫病，以三方合為一方，曰三合湯。不過於血藥中加寒下藥，卻是一路，與混沌湯風馬牛不相及也。混沌湯之名，出於《白雲集》。乃滑伯仁治陳伯英肺氣焦滿，而告之曰：病由多欲善飲，且殫營慮，中積痰涎，外受風邪，發即喘喝痰咳，不能自安，為制清肺泄滿、降火潤燥苦辛之劑，服之既安。眾詰出何方書？名何湯散？伯仁應之曰：是混沌湯。然觀其制方之義，實非混沌，不似孫公之真混沌也。 又治金達泉，瘧兼痢，日夜四十餘度，小腹痛甚。每登廁，汗出如雨，下迫後重，小水澀痛，頭疼口渴。下午發熱，天明始退。左脈浮弦而數，右軟弱，中部稍滑。此內傷飲食，外感風邪所致。先與柴苓湯一劑，小便即清，不痛，瘧發時寒多熱少。晚與人參敗毒散，去羌、獨，加葛根、防風、桂枝、白芍。次日頭痛痢疾俱減，夜才起三次。改與補中益氣湯，加酒芩、桂枝、白芍。其夜瘧止，但微熱，再改胃風湯。人參、白朮、桂皮各二錢，白芍四錢，酒炒芩、連各一錢，當歸、茯苓、川芎佐之，炮姜、地榆為使。服後寒熱殄[3]跡，夜起一次是糞。前方減去桂枝，再三劑而巾櫛出戶矣。 震按：此案用方妥當出色，可以效法。若王金壇治邑令劉蓉川深秋患瘧，而洞泄不止，欲先去其一為快。乃用《局方》雙解飲子，一服而二病俱愈，更覺神妙。是得法於澹察所謂用藥多一冷一熱、半熟半生，分利陰陽之義也。然竊思瘧痢並作，初起者，專用發散，如羌、防、柴、葛等，佐以赤苓、神曲；見血痢，參入歸身、川芎；右關脈大，可加厚朴，使在腑之邪提並於經而外解，最為捷法。尚或不應，審其挾熱挾寒而用表里分散之法。熱者，去羌、防，加芩、連、香薷、滑石；寒者，去柴、葛，加桂枝、乾薑；若熱甚者，多實證，風藥不宜矣，大柴胡湯，加黃連、滑石；寒甚者，多虛證，風藥當戒矣，真武湯，加桂枝、人參，此仍表里雙解之法。至如人參敗毒散、補中益氣湯，虛證之表藥也；理中湯、八味丸，虛證之里藥也。表證之虛而挾熱者，小柴胡湯； 里證之虛而挾熱者，連理湯；表證之虛而挾寒者，麻黃附子細辛湯；里證之實而挾寒者，溫脾湯。以此諸法，將脈證配合審用，無不手到成功。如此條，右脈軟弱為虛，瘧發寒多熱少亦為虛，故第二劑即用人參。但汗出如雨，而於敗毒散去羌、獨，加桂枝、白芍是矣。又加葛根、防風，尚覺太過。 呃 逆 壺仙翁治鄉進士許崇志，病呃逆。醫以雄黃煙熏其鼻，倏然目暗，熱劇甚。翁診之，曰：此由惱怒傷肝，肝氣上逆而呃。《經》云：木郁達之。投以涌劑，更為之疏肝平氣，數服而愈。所以如崇志病者，其脈左關沉而弦，右寸微而數。沉弦為郁，微數為熱，郁不行，故指為怒氣致呃也。 朱丹溪治一女子，年逾笄，性躁味厚，暑月因火怒而呃逆。每作一聲，則舉身跳動，神昏。凡三五息一作。脈不可診。視其形氣實。以人參蘆二兩煎飲，大吐頑痰數碗，大汗，昏睡一日而安。 又一老人，素厚味，有久喘病，作止不常。新秋患痢，食大減，數日呃作，脈豁大。朱以其形瘦可治。用參術湯下大補丸，至七日而安。 虞天民治一人傷寒，前醫以補藥治之而發呃逆。十日後，邀虞診之，其脈長而實大。此陽明內實，誤補所致。與大承氣下之，熱退而呃止。 震按：此條呃已十日，脈長實大，猶易辨也。前條之脈豁大，而用參、術，何又以黃柏佐之？豈因其形瘦素厚味為有鬱熱耶？至如女子因怒致呃，脈不可診，止憑形氣之實以施治，何不用他涌劑，而用參蘆至二兩？又豈因其脈未得，而用涌劑中之補劑為穩著耶？ 又一人得傷寒證，七日熱退而呃大作，舉家彷徨。虞診其脈，皆沉細無力，人倦甚。以補中益氣湯大劑，加姜、附，一日三帖。兼灸氣海、乳根，當日呃止，脈亦充而平安。 呂元鷹治餘姚州守郭文煜，呃十餘日。醫以丁、附等療之，益甚。呂切其脈，陽明大而長，右口之陽數而躁，乃曰：此由胃熱致呃，又以熱藥助其熱，誤矣。用竹茹湯，旋愈。 震按：上條之宜用溫補及灸法，人所共能。次條之服熱藥而益甚，合以脈之長大數躁，宜用大劑白虎。有下證者，宜佐以承氣。若竹茹湯，恐不濟事。 戴同父治一人，元氣素虛，胃口有蓄血。每食椒、姜熱湯，則呃一二聲。以人參、生白朮各一兩（切片），用䗪蟲醉死絞漿制為末，入乾漆灰七分，以米飲丸彈子大。早暮陳酒細嚼一丸，終劑而愈。 震按：此證較前諸證為難辨，此方較前諸方為更佳。 厥 丹溪治一婦，病不知人，稍蘇即號叫數四而復昏。朱診之，肝脈弦數且滑，曰：此怒火所為。蓋得之怒而飲酒也。詰之，以不得於夫，每夜必引滿自酌解其懷。朱治之以流痰降火之劑，而加香附以散肝分之郁，立愈。 戴元禮治方氏子婦，瘧後多汗，呼媵[4]人易衣不至，怒形於色，遂昏厥若死狀，灌以蘇合香丸而蘇。自後聞人步之重，雞犬之聲，輒厥逆如初。元禮曰：脈虛甚，重取則散，是 謂汗多亡陽。以參、芪日補之，其驚漸減，至浹旬而安。 汪石山治一人，年逾七十，忽病瞀昧。但其目系漸急，即合眼昏懵，如瞌睡者。頭面有所觸，皆不避。少頃而蘇，問之，曰不知也。一日或發二三次。醫作風治，病轉劇。汪診其脈結止，蘇則如常，但浮虛耳。曰：此虛病也。蓋病發而脈結者，血少氣劣耳。蘇則氣血流通，心志皆得所養，故脈又如常也。遂以十全大補湯，去桂，加麥冬、陳皮而安。三子皆庠生，時欲應試而懼。汪曰：三年之內，可保無恙，越此非予之所知也。果驗。 江篁南治一婦，忽如人將冷[5]水潑之，則手足厥冷，不知人。少頃發熱，則漸省。一日二三次。江診六脈俱微，若有若無，欲絕非絕，此氣虛極之證也。用人參三錢，陳皮一錢，枳殼二分。人參漸加，服至六兩，而愈。 孫東宿治徐中宇之婦，汗出如雨，昏昏憒憒，兩手無所著落，胸要人足踹之不少放，少放即昏憒益甚，氣促不能以息，少近風則嘔惡暈厥。與九龍鎮心丹一丸，服下即稍定，少間則又發。始知胸喉中有物作梗而痛，湯水難入，即藥僅能吞一口，多則弗能咽下。乃以蘇合香丸與之，暈厥尋止，心痛始萌。昨日六脈俱伏，今早六部俱見。惟左寸短澀，知其痛為瘀血也。用延胡、桃仁、丹參、丹皮、青皮、當歸、香附，其夜仍暈厥一次，由其痛極而然。再與前方，加烏梅、桂枝、赤芍、貝母、人參，而痛減大半。乃自雲心虛有熱，頭眩，加山梔仁。居常多夢交之證，近更甚，以其心虛故也。人參、丹參、歸、芍、棗仁、酒連、香附、貝母、石斛，調理全安。 李士材治吳門周復庵，年近五旬，荒於酒色，忽然頭痛發熱，醫以羌活湯散之，汗出不止，昏暈不蘇。李灸關元十壯而醒。四君子，加姜、桂，日服三劑。至三日少康，分晰家產，勞而且怒，復發厥。李用好參一兩，熟附二錢，煨姜十片，煎服，稍醒。但一轉側即厥，一日之間計厥七次，服參三兩。至明日，以羊肉羹、糯米粥與之，尚厥二三次，至五日而厥定。李曰：今雖痊，但元氣虛極，非三載調攝，不能康也。兩月之間，服參四斤。三年之內，進劑六百帖，丸藥七十餘斤，方得步履如初。 喻嘉言治黃我兼令正，痰厥，頻發不痊。有欲用涌劑及F法者，喻曰：驚痰堵塞竅隧，昏迷不過片響耳。設以涌藥投之，痰才一動，人即暈去，探之指不能入，咽之氣不能下，藥勢與病勢相扼，轉致連日不蘇，將若之何？丹溪云：懼吐者，宜消息下之，是或一道也。但竅隧之痰，豈能搜導下行，徒傷脾氣，痰愈窒塞，此法亦不可用。今三部脈象虛軟無力，邪盛正衰，不易開散。用藥貴有節次矩矱。蓋驚痰之來，始於肝膽，冬月木氣歸根，不敢攻治，但當理脾清肺。使脾能健運，肺能肅降，痰乃下行耳。今四末腫麻，氣壅已甚，須藥餌與飲食相參。白飯、香蔬、苦茗，便為佳珍。不但厚味當禁，即粥亦不宜食，以粥飲之結為痰飲易易耳。不但雜食當禁，即飲食亦宜少減。以脾氣不用以消谷，轉用之消痰，較藥力更捷耳。其辛辣酒脯及煎煿、日曝之物，俱能傷肺，並不宜食。依此調理，至春月木旺，才用四君子湯，加龍膽草、蘆薈、代赭石、黃連、青黛等藥，為丸服之。痰迷之症，果獲全瘳，後遂不發。 震按：《內經》、仲景所謂厥者，手足逆冷者，故有寒厥熱厥之辨。今人所謂厥者，乃暈厥耳。亦兼手足逆冷，而其重在神昏若死也。向來混於一處，最誤後學。今只選暈厥，不選厥逆，庶幾頭緒稍清。故丹溪案是怒厥也，又名肝厥。戴、汪、江三案，是虛厥也。孫案是血厥也，又名薄厥。李案是虛厥之極，即脫厥也。喻案是痰厥，亦兼怒厥。法已略備矣。 痙 張子和治一婦，年三十，病風搐目眩，角弓反張，數日不食。諸醫作驚風風癇治之，用南星、烏、附等不效。子和曰：諸風掉眩，皆屬肝木。曲直搖動，風之用也。陽主動，陰主靜。由火盛制金，金衰不能平木，肝木茂而自病故也。先涌風涎二三升，次以寒劑下十餘行，又以 針刺百會穴，出血二杯，立愈。 虞恆德治一婦，年三十餘，身小形瘦，月經後，忽發痙口噤，手足攣縮，角弓反張。虞知其去血過多，風邪乘虛而入。用四物，加羌、防、荊芥，少加附子行經。二帖病減半，六帖全安。 震按：子和論痙，最為妙解，而法惟汗下，終嫌粗厲。如丹溪治少年痘後發痙，腹痛冷汗，痛定汗止，時止時作，脈弦緊而急，如真弦狀。知其極勤苦，勞倦傷血，瘡後血，愈虛，風寒乘虛而入。法當養血散風，以芎、歸、芍、青皮、鉤藤、陳皮、術、草，再佐桂枝、黃連、木香，加紅花少許，此正治也。予鄉文選司莘之金公，勞倦而傷寒發斑，斑出迎風遽隱，遂發痙，手足搐掉，不時跳躍，渾身震動，神欲暈去。予用牛蒡、天蟲、土貝、荊、防、鉤藤，不應。其脈細而弦勁帶數，乃用虎膝、歸、芍、生地、鉤藤、秦艽、荊芥、桑枝，痙跳減半，未能全愈。因思病屬厥陰，當寒熱並用。乃以桂枝、羚羊角為君，仍佐血藥，加竹瀝、薑汁，一服而愈。此實效顰于丹溪，幸不至學步於邯鄲[6]耳。 一人，身熱至六七日，醫用地黃湯，遂致身體強硬，六脈沉伏，目定口呆，氣喘不能吸入。周慎齋曰：此能呼不能吸，病在中焦實也。中焦實，脾不運耳。方用遠志、白茯神各一錢，附子四分，去白廣皮六錢，磁石、蘇梗各一錢五分，沉香二分，一帖身和，六帖而安。蓋脾者，為胃行其津液者也。脾不運，則胃陽不行於肌肉，肌肉無陽，所以強耳。醒其脾，則胃陽通而身和矣。 震按：此非痙證。因身體強硬與痙相似，故附於此。觀其議論亦佳，然不能解其制方之義。 疝 羅謙甫治趙運使夫人，年近六十，三月間，病臍腹冷痛，相引脅下，痛不可忍，反覆悶亂，不得安臥。乃先灸中庭穴，在膻中下寸六分陷者中，任脈氣所發，灸五壯或二七三七壯。次以當歸四逆湯，歸尾七分，桂、附、茴香、柴胡各五分，芍藥四分，茯苓、延胡、川楝各三分，澤瀉一分，數服愈。 又治火兒赤憐歹，疝氣，臍腹陣痛，搐撮不可忍，腰曲不能伸，熱物熨之稍緩，脈得沉小而急。《難經》云：任之為病，男子內結七疝，皆積寒於小腸間所致也。非大熱之劑，則不能愈。遂以沉香、附子、川烏、炮姜、良姜、茴香、肉桂、吳茱萸各一兩，醋丸，米飲湯下。名沉香桂附丸。一日二服。 又間以天台烏藥散，每服一錢，熱酒泡生薑湯下。服此二藥，旬日良愈。 滑伯仁治一婦，寒疝，自臍下上至心，皆脹滿攻痛，而脅疼尤甚，嘔吐煩懣，不進飲食，脈兩手沉結不調。此由寒在下焦，宜亟攻其下，毋攻其上。為灸章門、氣海、中脘，服延胡、桂、椒，佐以蘹木諸香、茯苓、青皮等。十日一服溫利丸藥，聚而散之也。果效。 震按：首案雖雲任脈為病，然臍腹痛引脅下，實兼厥陰。其灸中庭穴以治任脈，當歸四逆湯則治肝病也。次案脈證俱寒，自當純用大熱之劑。但脈沉小而急，與沉微細軟不同，是寒實，非寒虛。妙在天台烏藥散以逐其寒積也，只服一錢，而送藥引子更佳。第三案痛且脹，脈又沉結不調，亦是積寒實證，而不進飲食，元氣亦虛，故灸法妙極。艾火能逐寒，能壯氣也。佐以溫通藥，間以溫利藥，步伐整齊，洵為必勝之師。所謂溫利丸藥，想即天台烏藥散。以方中木香、茴香、烏藥、良姜、青皮各五錢，檳榔兩個，巴豆七十粒（同川楝十個，以麩炒，去豆用楝，取其性而葉其質）。如用火攻，仍不延燎也。 丹溪曰：余壯年啖柑橘過多，積成飲癖，在右肋下，因不復啖。一日，山行大勞，饑渴，遇橘芋食之。橘動舊積，芋復滯氣，即時右丸腫大，寒熱交作。因思脾肺皆主右，故積飲滯氣下陷，太陰陽明之經筋俱傷，其邪從而入於囊中，著在睪丸而為腫脹。戴人有言，病分上下治。同是木郁為疝，在下則不可吐，必當從下引而竭之。然竊念病有不同，治可同乎？今以飢勞傷脾，脾氣下陷，必升舉之，則胃氣不復下陷，積乃可行。若用藥下之，恐重陷胃氣也。先服調胃藥一二帖。次早注神，使氣至下焦嘔逆而上，覺肋下積動到中焦，則吐而出之。吐後，癩腫減半。次早復吐，吐後和胃氣，疏經絡，二三日愈。凡用此法治酒傷與飲水注右丸腫者，大效。 震按：此條向因《名醫類案》脫落兩行，以致文理不貫，看不明白。今從原本全錄，始服其議論大有妙理。其法注神使氣至下焦走肋下，較之子和用藥以吐者，險夷殊別矣。及讀《景岳全書》，記其尊人壽峰公吐法，每於五鼓睡醒時，徐徐咽氣，因作噯以提之。氣有不充，則咽氣為噯，隨咽隨提，痰涎必隨氣而至。吐後或至唇腫咽痛，但以涼水—二口漱咽解之。吐畢，早膳悉屏五味，但用淡粥—二碗，以養胃中清氣。自四旬之外，絕不用酒。每月行吐法二三次，六旬之外，則一月或半月必吐一次。用此法四十餘年，愈老愈健。若遇疾病，無論表里虛實，絕不服藥，但—行吐法，無不即日盡卻。壽至八旬之外，猶能登山，及燈下抄錄古書讀之，不禁躍然。彼子和之獨聖、茶調，遜此和平多矣。然竊思陽明胃脈，下行為順，若吐則上逆，頻吐理當損壽，何反益壽？殊未敢信。 —人病後飲水，病左丸痛甚。灸大敦，以摩腰膏摩囊上，上抵橫骨。炙溫帛覆之，痛即止，一宿腫亦消。 震按：此條無甚妙義，然其法頗佳，可以備用。 汪石山治—人，年二十餘，因水中久立過勞，病疝痛，痛時腹中有磊塊，起落如滾浪，其痛尤甚。診之脈皆細弦而緩，按之似澀，曰：此血病也。考之方書，疝有七，皆不宜下，所治多是溫散之藥，以氣言也。茲宜變法治之。乃用小承氣，加桃仁下之，其痛如失。三日復作，比前加甚，脈之輕則弦大，重則散澀，思之莫得其說。問曾食何物，曰：食雞蛋二枚而已。曰：得之矣。令以指探吐，出令盡，痛解矣。 —兒六歲，陰囊脹大如盞，莖皮光腫如泡。—醫為之滲濕行氣，不效。汪診視，脈皆濡緩，曰：脈緩無力者，氣虛也。《經》云：膀胱者，津液之府，氣化則能出焉。氣虛不足，無能運化而使之出矣。宜昇陽補氣可也。遂以補中益氣湯，去當歸、柴胡，加茯苓、牛膝，二帖囊皺腫消，三帖全愈。 震按：此二條乃憑脈斷病之正法。前案以弦澀斷為瘀血，後案以濡緩斷為氣虛，應手取效，皆得力於指下也。前案變溫散為寒下，後案去歸、柴，加苓、膝，是其學問高處。但前案三日復作，而歸咎於雞蛋二枚，恐未確也。其痛解之功，又在吐法耳。 祠部黃新陽公，夙有脾泄，便血，腳痛，六脈滑數。曾用酒煮黃連為君，佐以參、術等，而泄血止。越年余，患狐疝，晝出囊中，夜臥入腹，不時疼痛。吳心所投以虎潛丸、還少丹而愈。此始為熱中，久為寒中，藥物寒熱迥別而俱效，久病從虛治也。 震按：葉先生云：子和法中，原有虎潛諸論，後醫棄置不用。今觀此案，後醫亦有用之者矣。惟是《指南》疝疾門，集案甚少，而方法甚多，取材既富，運用又巧，更不可及。余鄉萬楓江先生，乃蓮幕老名宿，年近七旬。忽患㿗疝，自檢古方中三層茴香丸，恪遵其法，服一月，而病全愈。以是知古方每有不可思議之妙，豈獨虎潛丸哉。 常州尹文輝，嗜火酒能五斤，五月間，入閩中，溪水驟漲，涉水至七里，覺腹痛甚。半月後，右丸腫大，漸如斗形。閩中醫者，與肝經之劑，乃溫熱之品，半載無功。歸而就商於李士材，李曰：嗜火酒則濕熱滿中，涉大水則濕寒外束，以胃苓湯，加梔子、黃柏、枳殼、茴香，十劑而略減。即以為丸，服至十五斤，全安而不發。 震按：此案若用三層茴香丸，必不妥。觀李公之講病，益信醫貴變通也。後案亦純正可法。 文學駱文賓，十年患疝，形容枯槁。士材視之，左脅有形，其大如臂，以熱手握之，瀝瀝有聲，甚至上攻於心，悶絕者久之，熱醋薰炙方蘇。曰：此《經》所謂厥疝也。用治疝當歸四逆湯，半月積形漸小。更以八味丸間服，半載不輟，積塊盡消而不復發矣。 盧不遠治陳孟杼之父，六月自山東邸中受寒起，尚淹淹未王也。至次年二月，忽小腹與腰急痛，即令人緊挽外腎，稍松便欲死。盧曰：此小腸府病也。《經》云：小腸病者，腰脊控睪而痛。乃以羌活入太陽小腸，佐黃柏、茯苓、肉桂等，並刮委中穴，痛立止。但足軟，盧曰：病因六月傷寒，太陽有所未盡，故入府而痛作。原以寒邪鬱火，仍需夏時則火力全，而血脈通，邪始去也。果至五月天熱，身發紫斑，有汗至足而始健。 震按：此案引《經》以證病，並不牽強，其用藥及刮法俱佳。至因足軟而溯病情之源流，真大有會心處。 喻嘉言治封翁胡養翀，少腹有疝，形如雞卵，數發以後，漸大而長，從少腹墜入睪囊甚易，返位甚難，下體稍受微寒即發，發時必俟塊中冷氣漸轉暖熱，始得軟溜而縮入。否則，如臥酒瓶於胯上，半在少腹，半在睪囊，堅硬如石，其氣迸入前後腰臍各道筋中，同時俱脹，上攻入胃，大嘔大吐，上攻巔頂，戰慄畏寒。喻曰：是為地氣上攻，元會運世，論戌亥所以混茫者，由地氣之混於天也。以大劑參、附、姜、桂，急驅陰氣，呱呱有聲，從大孔而出，立時痊癒。後仍舉發，更醫服十全大補湯，二十餘劑不效。喻曰：凡孕婦病傷寒者，不得已而用麻、桂、硝黃等藥，但加入四物，則厲藥即不能入胞而傷胎，豈欲除塊中之邪，反可用四物護之乎？即四君亦元老之官，不可以理繁治劇，必須姜、桂、附子之猛，始克制伏陰邪。但悍烈之性，似非居恆所宜服。發時服之，亦有口乾舌苦之患，而堅塊遠在少腹，又漫無平期。於此議治，當先以姜、桂、附子為小丸，曝令干堅。然後以參、術厚為外廓，俾喉胃間知有參、術，不知有姜、桂、附子，遞送達於積塊之所，猛烈始露。庶幾堅者削，而窠囊可盡空也。 震按：西昌此說，似是而非。外廓之藥，包其猛烈之藥，使不犯咽膈則可，若到胃中必須消化，方能以藥性達於病所。若使不化，則入腸瀉出矣，豈有到小腹胯間而後化之理哉？其說本於呂元膺紫雪裹理中丸法也。但彼以紫雪治喉口之熱，理中治中焦之寒，亦謂藥入中焦即化耳。熱藥冷服，同此義也。白通湯加人尿豬膽汁，以其陰盛格陽，而用陰藥為嚮導，豈可引作外廓之證哉？硃砂、青黛為衣，亦借其色為心肝二經之嚮導，豈竟護送此藥到心肝哉？故節刪其說而錄之。 氣 沖 汪石山治蕭師訓，年逾五十，形肥色紫，氣從臍下逆沖而上，睡臥不安，飲食少，精神倦。汪診之，脈皆浮濡而緩，曰：氣虛也。問曰：丹溪雲氣從臍下起者，陰火也，何謂氣虛？汪曰：難執定論。丹溪又雲肥人氣虛，脈緩亦氣虛。今據形與脈，當作氣虛論治。遂以參、芪為君，白朮、白芍為臣，歸身、熟地為佐，黃柏、甘、陳為使，煎服。十餘帖，稍安，彼以胸膈不利，陳皮加作七分。氣衝上，仍守前方，月余而愈。 震按：此條仍合丹溪二說同用之，非專主氣虛也。惟汪公於濡緩脈，多以參、芪加麥冬、黃柏，不加附子，想系一生得手處。至如陳皮加作七分，氣即衝上，此尤氣虛之顯然者。前方可操券取效也。竊憶生平治氣沖證，用熟地、歸、杞、牛膝、紫石英、胡桃肉、坎氣、青鉛等藥而愈者，不計其數。又有用腎氣丸而愈者，用大補陰丸、三才丸而愈者，總不出丹溪之訓。惟一陸姓書生，形瘦，飲食如常，別無他病，而氣自臍下上沖。始僅抵胸，後漸至喉，又漸達巔頂，又漸從腦後由督脈及夾脊兩傍而下，又漸至腿踝足心，仍入少腹，再復上沖。其沖甚慢，約一年而上下周到，穀食遞減，肌肉愈削，共兩年半而其人方死。凡溫涼補瀉，靡藥不嘗。針灸祝由，無法不試。震固不能愈之，而就醫於吳門葉薛兩先生，亦無寸效。此種病，恨不遇張戴人、喻西昌、周慎齋諸公，聽其議論以開茅塞也。又按：《魏志·華佗傳》，載一士大夫不快，佗曰：君病深，當破腹取，然君壽亦不過十年，病不能殺君，忍病十歲，壽俱當盡，不足故自刳裂。士大夫不耐痛癢，必欲除之，佗遂下手，所患尋瘥，十年竟死。震讀此益慨然於術之疏也。設華公遇此陸生，即早知其十年後以氣沖證壽當盡矣，何藥之能為？ 馬元儀治袁玉行，小腹厥氣上沖，即吐，得飲則吐愈甚，諸藥不效。馬診之，兩脈虛澀，右尺獨見弦急，此下焦濁氣上騰，則胸中陽氣不布，故飲入於胃，上壅而不下達，宜通其地道。用調胃承氣湯，下宿穢甚多，繼漸培中氣而愈。 震按，凡病皆有虛實，勿謂氣沖證皆系陰虛氣虛也。故選此條，別開一例。然必是暴病或便秘，乃從右尺脈印其機耳。昔年曾與杜良一先生治下焦腎虛、上焦氣沖者，杜用六味地黃湯，合五磨飲子，去木香，以汁和服而效。又一新翻式樣也。 眩 暈 喻嘉言治吳添官生母，時多暴怒，以致經行復止，秋間漸覺氣逆上厥，如畏舟船之狀，動輒暈去，久久臥於床中，時若天翻地覆，不能強起，百般醫治不效。因而人參三五分，略寧片刻。最後日服五錢，家產費盡。病轉凶危，大熱引飲，腦間有如刀劈，食少瀉多，已治木，無他望矣。姑延喻診，喻曰：可治。凡人怒甚，則血菀於上，而氣不返於下，名曰厥巔疾。厥者，逆也。氣與血俱逆於高巔，故動輒眩暈也。又以上盛下虛者，過在少陽。少陽者，足少陽膽也。膽之穴皆絡於腦，郁怒之火上攻於腦，得補而熾，其痛如劈，同為厥巔之疾也。風火相煽，故振搖而熱蒸。木土相凌，故艱食而多瀉也。於是會《內經》鐵落鎮墜之意，以代赭石、龍膽草、蘆薈、黃連之屬，降其上逆之氣；以蜀漆、丹皮、赤芍之屬，行其上菀之血；以牡蠣、龍骨、五味之屬，斂其浮游之神。最要在每劑藥中，生入豬膽汁二枚。蓋以少陽熱熾，膽汁必干，亟以同類之物濟之，資其持危扶顛之用。病者藥一入口，便若神返其舍，忘其苦日。連進十數劑，服豬膽二十餘枚，熱退身涼，飲食有加，便瀉自止，始能起床行動數步。然尚覺身輕如葉，不能久支。喻恐藥味太苦，不宜多服，減去豬膽及蘆、龍等藥，加入當歸一錢、人參三分，姜、棗為引，平調數日而全愈。 喻嘉言診金道賓之脈，左尺和平，右尺如控弦，如貫索，上沖甚銳。喻曰：是病枝葉未有害，本實已先撥。必得之醉而使內也。曰誠有之，但已絕欲二年，服人參斤許。迄今諸無所苦，惟閉目轉盼，則身非己有，恍若離魂者然，不識可治與否？喻曰：夫人生之陰陽，相抱而不脫。故陽欲上脫，陰下吸之則不脫；陰欲下脫，陽上吸之則不脫。惟大醉後大犯房勞，五臟翻覆，百脈動搖，二氣乘之脫離，有頃刻殞於女身者。病之得有今日，猶幸也。但真陽不能潛藏，常欲飛騰泄越耳。治之之法有三：以澀固脫，以重鎮怯，以補里虛，更佐以介類沉重下伏之物，引之潛降，使真陽復返其宅，凝然與真陰相戀。再用大封大固之法，可以收功。《經》云：陽者，親上者也；陰者，親下者也。故凡上脫者，妄見妄聞，有如神靈；下脫者，不見不聞，有如聾瞶。上脫者，身輕快而汗多淋漓；下脫者，身重著而肉多青紫。昔有新貴人，馬上揚揚得意，未及回寓，一笑而逝者，此上脫也。又有人寢而遭魘，身如被杖，九竅出血者，此下脫也。是病始於溺情，繼以縱慾，必須大奪其情，永積其精，再加千日之把恃，乃不為倏然之上脫矣。 【附】 一人忽覺自形作兩，並臥，不別真假，不語，問亦無對，乃離魂也。用硃砂、人參、茯苓，濃煎服。真者氣爽，假者即化。 松陵貢士吳友良，年逾古稀，頭目眩暈，服補中益氣湯。始用人參一錢，加至三錢，遂痞滿不食，坐不得臥，三晝夜喃喃不休。石頑往候，見其面赤，進退不常，左頰聶聶動，診其六脈皆促，或七八至一歇，或三四至一歇。詢其平昔起居，雲是知命之年，便絕欲自保，飲啖自強。此壯火爍陰，而兼肝風上擾之兆。與生料六味，除去茱萸，易入鉤藤，大劑煎服，是夜即得酣寢。其後或加鱉甲，或加龍齒，或加棗仁。有時妄動怒火，達旦不寧，連宵不已，則以秋石湯送靈砂丹，應如桴鼓。盛夏酷暑，則以小劑生脈散代茶。後與六味全料，調理至秋而安。 震按：眩暈有實有虛。如壯盛人，實痰實火，脈滑大有力者，二陳、苓、梔；不噁心者，用酒制大黃二三錢，或加入，或為末，茶調下。如肥白人，痰多氣虛，脈濡大或細軟者，六君加芪、附。又《內經》謂諸風掉眩，皆屬肝木，故因於外風者，二陳加荊、防、鉤藤、天麻；因於內風者，即類中之漸，宜虎、膝、牡蠣、枸杞、首烏、桑葉、菊花、生地、人參。戴復庵曰：頭腦挾風，眩暈之甚，抬頭則屋轉，眼常黑花，如見有物飛動，或見物為兩，宜大追風散，或秘旨正元散，加鹿茸，不效。一味鹿茸，每服五錢，酒煎去渣，入麝少許。蓋鹿之陽氣鍾於頭，故以類相從也。此即就風之一端而有虛實之分也。若在夏月，有冒暑而眩暈者，又不得概從風治。夫肝為風木之髒，故《內經》以眩暈專責之肝。若腎水虧少，肝枯木動，復挾相火，上踞高巔而眩暈者，近時最多。董載臣曰：婦人患此更多，宜逍遙散為主，輕則合四物，重則合六味加黃連，極有效驗。他如晨暈屬陽虛，昏暈屬陰虛，亦辨證之大旨，未可據以為準。今所選三案，原不越乎諸法，而議論卓犖，方藥巧妙，實能駕乎諸法，原本《類案》所載者不及也。 [1]駛 馬行速，引申為迅捷。上海科技出版社1959年版作「」，義同。 [2]孺人 典出《禮記·曲禮下》。宋代用為通直郎以上官員之母或妻的封號，明清則為七品官之母或妻的封號。舊時也通用為婦人的尊稱。 [3]殄 音舔（tian）滅絕。 [4]媵 音映（yìng），隨嫁的僕人。或指奴僕、婢女。 [5]冷 上海科學技術出版社1959年版作「冰」。 [6]學步於邯鄲 即「邯鄲學步」。典出《莊子·秋水》。比喻摹仿別人不成，反而喪失固有的技能。