古今醫案按 · 卷 第 二

溫 熱 病 朱氏《全生集》曰：自霜降後至春分前，天令嚴寒，水冰地凍。其殺厲之氣，人觸犯之，即時病者，為正傷寒。若雖冬月而天令溫暖，感之則為冬溫。如至春分節後，天令溫暖，感之而病者，為溫病。若雖至春分而天令尚寒，人有感寒而病者，亦傷寒也。若夏至後，天道壯熱，人感邪而病，其脈洪大，為熱病。若四五六七八月之間，天道忽有暴寒，人感之而為病者，乃時行寒疫也。若四時天令不正，感而為病，長幼相似，復能傳染者，此名時氣，即時疫也。非傷寒比也。又云：冬時感受寒邪而不即病，伏於身中，至春變為溫病，至夏變為熱病。夫溫熱二病，乃冬月伏寒之所變。即變之後，不得復言寒矣。此外又有風溫、濕溫，一皆發熱，狀類傷寒，故醫家通以傷寒稱之。其通稱傷寒者，因發熱傳變，皆相類也。至於用藥，則不同矣。此數種，乃仲景所未論，又在痙濕暍三項之外，必須辨之。 王肯堂治一孕婦，春夏之交患溫病，頭痛發熱，不惡寒而渴，未及療治，胎墮，去血無算，昏眩欲絕。王令以麥門冬斤許，入淡竹葉、香豉煎，頻飲之，汗出而愈。蓋用勞復法治之也。 張路玉治徐君育，素稟陰虛多火，且有脾約便血證。十月間患冬溫，發熱咽痛，里醫用麻黃、杏仁、半夏、枳、橘之屬，遂喘逆，倚息不得臥，聲颯加啞，頭面赤熱，手足逆冷，右手寸關虛大微數，此熱傷手太陰氣分也。與萎蕤、甘草等藥不應。為制豬膚湯一甌，令隔湯頓熱，不時挑服。三日聲清，終劑而痛如失。 又治鄭墨林室，素有便紅，懷妊七月，正肺氣養胎時，而患冬溫。咳嗽，咽痛如刺，下血如崩，脈較平時反覺小弱而數。此熱傷手太陰血分也。與黃連阿膠湯二劑，血止後，去黃連，加萎蕤、桔梗、人中黃，四劑而安。 又治黃以寬，風溫十餘日，壯熱神昏，語言難出，自利溏黑，舌苔黑燥，唇焦鼻煤。先前誤用發散消導藥數劑，煩渴彌甚。張石頑曰：此本伏氣鬱發，更遇於風，遂成風溫。風溫脈氣本浮，以熱邪久伏少陰，從火化，發出太陽，即是兩感，變患最速。今幸年壯質強，已逾三日六日之期。證雖危殆，良由風藥性升，鼓激周身元氣，皆化為火，傷耗真陰。少陰之脈，不能內藏，所以反浮。考諸南陽先師，元無治法。而少陰例中，則有「救熱存陰，承氣下之」一證，可藉此以迅掃久伏之邪。審其鼻息不鼾，知腎水之上源未絕，無慮其直視失溲也。時歙醫胡晨敷在坐，同議涼膈散加人中黃、生地黃。服後下溏糞三次，舌苔未潤，煩渴不減。此杯水不能救車薪之火也。更與大劑涼膈，大黃加至二兩，兼黃連、犀角，三下方能熱除。於是專用生津止渴，多服而愈。 又治陸中行室，年二十餘，臘月中旬，患咳嗽。捱過半月，病熱少減。新正五日，復咳倍前，自汗體倦，咽喉干痛。至元夕，忽微惡寒發熱，明日轉為腹痛自利，手足逆冷，咽痛異常。又三日，則咳唾膿血。張診其脈，輕取微數，尋之則仍不數。寸口似動而軟，尺部略重則無。審其脈證，寒熱難分，頗似仲景厥陰例中麻黃升麻湯證。蓋始本冬溫，所傷原不為重，故咳至半月漸減，乃勉力支持歲事。過於勞役，傷其脾肺之氣，故咳復甚於前。至望夜忽憎寒發熱，來日遂自利厥逆者，當是病中體疏，復感寒邪之故。熱邪既傷於內，寒邪復加於外，寒閉熱邪，不得外散，勢必內奔而為自利。致邪傳少陰厥陰，而為咽喉不利，唾膿血也。雖傷寒大下後，與傷熱後自利不同，而寒熱錯雜則一。遂與麻黃升麻湯，一劑，肢體微汗，手足溫暖，自利即止。明日診之，脈亦向和。嗣後，與異功、生脈合服，數劑而安。 許學士云：故人王彥龍，作毗陵倉官。季夏時，病胸項多汗，兩足逆冷，譫語。醫者不曉，雜進藥，已經旬日。予診之，其脈關前濡，關後數。予曰：當作濕溫治之。蓋先受暑，後受濕也。《難經》曰：濕溫之脈，陽濡而弱，陰小而急。濡弱見於陽部，濕氣搏暑也；小急見於陰部，暑氣蒸濕也。暑濕相搏，是名濕溫。先以白虎加人參湯，次白虎加蒼朮湯。頭痛漸退，足漸溫，汗漸止，三日愈。此證屬賊邪，誤用藥，有死之理。有人難曰：何名賊邪？予曰：《難經》雲五邪，有實邪、虛邪、正邪、微邪、賊邪。從後來者為虛邪，從前來者為實邪，從所不勝來者為賊邪，從所勝來者為微邪，自病者為正邪。又曰：假令心病，中暑得之為正邪，中濕得之為賊邪。今心先受暑，而濕邪乘之，水克火，從所不勝，斯謂之賊邪。五邪中之最逆也。 張路玉治范振麟，大暑中，患厥冷自利，六脈弦細芤遲，按之欲絕，舌色淡白，中心黑潤無苔，口鼻氣息微冷，陽縮入腹，而精滑如冰。問其所起之由，因臥地晝寢受寒。是夜連精二度，忽覺顱脹如山，坐起暈倒，便四肢厥逆，腹痛自利，胸中兀兀欲吐，口中喃喃妄言，與濕溫之證不殊。醫者誤為停食感冒，與發散消導藥。服後胸前頭項汗出如漉，背上愈加畏寒，而下體如冰，一日昏憒數次。此陰寒挾暑，入中手足少陰之候。緣腎中真陽虛極，所以不能發熱。遂擬四逆加人參湯，用人參一兩，熟附三錢，炮姜二錢，炙甘草二錢。晝夜兼進，三日中進六劑。決定第四日寅刻回陽。是日悉屏姜、附，改用保元。人參五錢，黃芪三錢，炙甘草二錢，加麥門冬二錢、五味子一錢，清肅膈上之虛陽。四劑，食進，改用生料六味加麥冬、五味。每服用熟地八錢，以救下焦將竭之水。使陰平陽秘，精神乃治。 喻嘉言治黃起潛，春月病溫，頭面甚紅，謂曰：望八老翁，下元虛憊，陽浮於上，與在表之邪相合，所謂戴陽之證也。陽已戴於頭面，不知者更行表散，則孤陽飛越，危殆立至矣。此證只有陶節庵立法甚妙。以人參、附子等藥，收拾陽氣歸於下元；而加蔥白透表，以散外邪。如法用之即愈，萬不宜遲。渠駭為偏僻之說，更醫投以表藥。頃刻陽氣升騰，肌膚粟起，又頃刻寒顫咬牙，渾身凍裂而逝。 喻嘉言治金鑒，春溫已二旬外，壯熱不退，譫語無倫，皮膚枯燥，胸膛板結，舌卷唇焦，身蜷足冷，二便略通，半渴不渴，面上一團黑滯。從前汗、下、和、溫之法，歷試不效。喻曰：此證與兩感傷寒無異，《內經》原謂六日死。因春溫證不傳經，故雖邪氣留連不退，猶可多延幾日，待元氣竭絕乃死。觀其陰證、陽證，兩下混在一區。治陽則礙陰，治陰則礙陽，與兩感病情符合。仲景原無治法，惟論序有發表攻里、本自不同之說。即師其意，以麻黃附子細辛，兩解在表陰陽之邪，果然皮間透汗而熱全清。再以附子瀉心湯，兩解在里陰陽之邪，果然胸前柔活，人事明了，諸證俱退。次日即索粥，以後競不需藥。只此二劑，而起一生於九死，快哉！ 震按：此條立法甚巧，惜不載脈象若何？然讀嘉言《春溫論》，自述收功反掌，並笑人見熱煩枯燥之證，而不敢用附子者之愚，則脈不必論耶？又云：冬不藏精之春溫，初發時未必脈微數。惟不用麻附細辛、麻附甘草二方，馴至脈微且數，而汗下溫皆不能救。見解獨辟。又周禹載曰：溫疫大法，以證為則，毋專以脈為據，亦必有所見而云然也。 一人夏月運行勞倦，歸感熱證，下痢膿血，身如燔炙，舌黑而燥，夜多譫語。林北海視之曰：此陽明病也，不當作痢治。但脈已散亂，忽有忽無，狀類蝦游，殆不可治。其家固請用藥，林曰：陽明熱甚，當速解其毒。在古人亦必急下之以存真陰之氣。然是證之源，由於勞倦，陽邪內灼，脈已無陰。若驟下之，則毒留而陰絕，死不治矣。勉與養陰，以冀萬一。用熟地一兩，生地、麥冬、歸、芍、甘草、枸杞佐之。戒其家曰：汗至乃活。服後熱不減，而譫語益狂悖。但血痢不下，身有微汗，略出即止。林診之，則脈已接續分明，洪數鼓指，喜曰：今生矣。仍用前方，去生地，加萸肉、丹皮、山藥、棗仁。連服六帖，譫妄昏熱不減，其家欲求更方，林執不可。又二日，診其脈始斂而圓，乃用四順清涼飲子，加熟地一兩、大黃五錢，下黑矢而諸證頓愈。越二日，忽復狂譫發熱，喘急口渴。舉家惶惑，謂今必死矣。林笑曰：豈忘吾言乎？得汗即活矣。此緣下後陰氣已至，而無以鼓動之，則營衛不洽，汗無從生。不汗，則虛邪不得外達，故內沸而復也。病從陽入，必從陽解。遂投白朮一兩，乾薑三錢，甘草一錢，歸、芍各三錢，盡劑汗如注，酣臥至曉，病良已。 震按：此證疑難，在於初末。初期，脈類蝦游，若援張景岳證實脈虛之說，而用參、術、姜、附則必死。末後，狂熱復發，若引吳又可余邪注胃之說，而用白虎、承氣，亦必危。此案見解用藥俱佳。然其得生處，在於養陰而血痢頓止，脈即應指耳。中間連服六帖，譫妄昏熱不減，幸不見手足厥冷，尤幸不至聲音不語，絕谷不食也，則以脈之斂而圓故也。但白朮一兩，乾薑三錢，以治狂熱喘渴，殊難輕試。 徽人江仲璉，冒寒發熱，兩項擁腫如升大，臂膊磊塊無數，不食不便，狂躁發渴，診其脈浮數無序。醫作傷寒發毒治。高鼓峰曰：誤矣。此燥逐風生也，用大劑疏肝益腎湯，熟地加至二兩許。五劑而腫退便解，十劑而熱除食進。再用補中益氣湯，加麥冬、五味，調理而愈。 震按：今之所謂傷寒者，大概皆溫熱病耳。仲景雲太陽病發熱而渴，不惡寒者為溫病。在太陽已現熱象，則麻桂二湯必不可用，與傷寒迥別。《內經》云：熱病者，皆傷寒之類也。是指諸凡驟熱之病，皆當從傷寒例觀。二說似乎不同，因審其義。蓋不同者在太陽，其餘則無不同也。溫熱病只究三焦，不講六經，此是妄言。仲景之六經，百病不出其範圍，豈以傷寒之類，反與傷寒截然兩途乎？葉案雲溫邪吸自口鼻，此亦未確。仲景明云：伏氣之發，李明之、王安道俱言冬傷於寒，伏邪自內而發。奈何以吳又可《溫疫論》牽混耶？惟傷寒則足經為主，溫熱則手經病多。如風溫之咳嗽息鼾，熱病之神昏譫語，或溏瀉粘垢，皆手太陰肺、手厥陰心包絡、手陽明大腸現證。甚者喉腫肢掣，昏蒙如醉，躁擾不寧，齒焦舌燥，發斑發頤等證，其邪分布充斥，無復六經可考，故不以六經法治耳。就予生平所驗，初時兼挾表邪者最多，仍宜發散。如防、葛、豉、薄、牛蒡、杏仁、滑石、連翹等，以得汗為病輕，無汗為病重。如有斑，則參入蟬退、桔梗、蘆根、西河柳之類。如有痰，則參入土貝、天蟲、瓜蔞、橘紅之類。如現陽明證，則白虎、承氣。少陽證，則小柴胡去參、半，加花粉、知母。少陰證，則黃連阿膠湯、豬苓湯、豬膚湯，俱宗仲景六經成法有效。但溫熱病之三陰證多死，不比傷寒。蓋冬不藏精者，東垣所謂腎水內竭，孰為滋養也？惟大劑養陰，佐以清熱，或可救之。養陰，如二地、二冬、阿膠、丹皮、元參、人乳、蔗漿、梨汁；清熱，如三黃、石膏、犀角、大青、知母、蘆根、茅根、金汁、雪水、西瓜、銀花露、絲瓜汁，隨其對證者選用。若三陰經之溫藥，與溫熱病非宜。亦間有用真武、理中者，百中之一二而已。大抵溫熱病，最怕發熱不退，及痙厥昏蒙。更有無端而發暈，及神清而忽間以狂言者，往往變生不測。遇此等證，最能惑人。不比陽證陰脈，陽縮舌卷，撮空見鬼者，易燭其危也。要訣在辨明虛實，辨得真，方可下手。然必非劉河間、吳又可之法所能救。平素精研仲景《傷寒論》者，庶有妙旨。至如葉案之論溫熱，有邪傳心胞，震動君主，神明欲迷，瀰漫之邪，攻之不解；清竅既蒙，絡內亦痹；豁痰降火無效者，用《局方》至寶丹，或紫雪，或牛黃丸，宗喻氏芳香逐穢宣竅之說，真足超越前賢。且不蹈用重藥者，一匙偶誤，覆水難收之弊也。此翁聰明誠不可及。今所選之案雖少，而諸法畢備，亦足為學者導夫先路矣。 瘟 疫 李東垣曰：脾胃受勞役之疾，飲食又復失節，耽病日久，及事息心安，飽食太甚，病乃大作。向者壬辰改元，京師戒嚴。迨三月下旬，受敵者幾半月。解圍之後，都人之不受病者，萬無一二。既病而死者，繼踵而不絕。都門十有二所，每日各門所送，多者二千，少者不下一千。似此者，幾三月。此百萬人，豈俱感風寒外傷者耶？大抵人在圍城中，飲食失節，勞役所傷，不待言而知。由其朝飢暮飽，起居不時，寒溫失所，動經兩三月，胃氣虧乏久矣。一旦飽食太過，感而傷人。而又調治失宜，或發表，或攻下，致變結胸、發黃；又以陷胸、茵陳等湯下之，無不死者。蓋初非傷寒，以誤治而變似真傷寒之證，皆藥之罪也。因以生平已試之效，著《內外傷辨論》篇。 震按：此即大兵之後，繼以大疫之謂也。觀此論，而始曉然於勞役饑飽之病原。誠哉！其為內傷矣。如是之疫，宜補不宜瀉。若達原飲、白虎、承氣，正犯東垣所呵責也。考其時是金天興元年，因蒙古兵退而改元耳。尋以疫後，醫師、僧道、園戶、鬻棺者，擅厚利，命有司倍征之以助國用。民生其時，豈不苦極。若今太平之世，民皆安樂飽暖，縱有勞役，及飲食失節者，不過經營辛苦之輩，設不兼外感，亦不遽病。故大疫絕無，而恰合東垣內傷論者亦甚少。惟是飽暖思淫慾，真陰卻早內傷，則外感病中之虛症，反不少耳。 《衛生寶鑑》曰：總帥相公，年近七旬。南征過揚州，俘虜萬餘口。內選美色室女近笄者四，置於左右。予曰：新虜之人，其驚憂之氣蓄於內，加以飲食失節，多致疾病。近之則邪氣傳染，為害最大。況年高氣弱，尤宜慎也。總帥不聽。至臘月班師，大雪，新虜人凍餒，皆病頭疼咳嗽，自利腹痛，多致死亡。正月至汴，相公因赴賀宴，痛飲數次，遂病。脈沉細而弦，三四動一止。現證與新虜人病無異，三日而卒。《內經》云：乘年之虛，遇月之空，失時之和，因而感邪，其氣至骨。可不畏哉！ 震按：喻嘉言《疫病論》，引仲景《平脈篇》中「寸口脈陰陽俱緊者」一節，闡發奧理。謂清邪中上，從鼻而入於陽；濁邪中下，從口而入於陰。在陽則發熱頭痛，項強勁攣；在陰則足膝逆冷，便溺妄出。大凡傷寒之邪，由外廓而入，故遞傳六經；瘟疫之邪，由口鼻而入，故直達三焦。三焦相溷，內外不通，致有口爛舌斷，聲嗢咽塞，癰膿下血，臍築湫痛等變。治法，未病前，預飲芳香正氣藥，使邪不能入。若邪既入，則以逐穢為第一義。此與吳又可之論暗合，較之李、羅二家所述勞役憂驚凍餒致病者迥別。惟雲因病致死，病氣屍氣，混合不正之氣，種種惡穢，交結互蒸，人在其中，無隙可避，斯無人不病，是誠諸疫所同。然向來辟疫方法，或以雄黃塞鼻，或吃蒜頭燒酒，或於發中簪霹靂木，或家供《文昌大洞經》，然有驗有不驗。蓋大疫之興，關乎劫運，應遭劫者，莫可逃也。相傳崇禎十六年，自八月至十月，京城大疫，猝然而死，醫禱不及。後有外省人員到京，能識此病，看膝彎後有筋腫起，紫色無救，紅色速刺出血，可無患。人爭就看，死者已二十餘萬。此明亡國之徵，豈非劫運乎？ 汪石山治一少年，房勞後，忽灑灑惡寒，自汗發熱，頭背胃脘皆痛，唇赤舌強，嘔吐，眼胞青色。醫投補中益氣，午後譫語惡熱，小便長。初日脈皆細弱而數，次日脈浮弦而數。醫以手按臍下痛，議欲下之。汪曰：此疫也。疫兼兩感，內傷重，外感輕耳。臍下痛者，腎水虧也。若用利藥，是殺之也。茲宜合補、降二法以治。用清暑益氣湯，去蒼朮、澤瀉、五味，加生地、黃芩、石膏，服十餘帖而安。 震按：房勞後患疫，喻氏所謂太陽少陰兩感也，汪公則以內傷外感為兩感，義殊不同。補中益氣、清暑益氣藥頗相同，而一則變劇，一則取效者，妙在加減諸味也。 壺仙翁治張文學，病時疫。他醫診其脈，兩手俱伏，曰：陽證見陰不治。欲用陽毒升麻湯升提之。壺曰：此風熱之極，火盛則伏，非陰脈也。升之則死矣。卒用連翹涼膈之劑，一服而解。 震按：此條是溫疫病以證為則，勿專以脈為憑之一據。 虞恆德治一婦，三月間，患瘟疫證三日，經水適來，發熱愈甚。至七八日，病劇，胸中氣築作痛，不能臥。眾醫技窮，入夜迎翁。病者令婢磨胸不已，六脈俱微數，極無倫次，又若蝦游狀。翁問曰：恐下早成結胸耳。主人曰：未也。翁曰：三日而經水行，則里虛與下同。乃用四物湯、黃龍湯、小陷胸湯，共為一劑，加姜、棗。主人曰：此藥何名？翁曰：三合湯也。一服而諸證悉減。 震按：此以大黃、黃連、生地、人參同用，亦近日治熱病之常法。 吳又可曰：朱海疇者，年四十五歲，患疫，得下症，四肢不舉，身臥如塑，目閉口張，舌上苔刺。問其所苦不能答，因問其子，兩三日所服何藥？雲進承氣湯三劑，每劑投大黃兩許不效。更無他策，求決死期。余診得脈尚有神，下證悉具，藥淺病深也。先投大黃一兩五錢，目有時而少動。再投，舌刺無芒，口漸開，能言。三劑，舌苔少去，神思少爽。四日，服柴胡清燥湯。五日，復生芒刺，煩熱又加，再下之。七日，又投承氣養榮湯，熱少退。八日，仍用大承氣，肢體自能少動。計半月，共服大黃十二兩而愈。又數日，始進糜粥，調理兩月半平復。凡治千人，所遇此等，不過三四人而已。 震按：此條結句雲千人中不過三四人，自言其不可以為法也。案中不載神昏譫語，可見昏譫之至者多不能救。此人原非絕證也。惜不載脈象虛實若何，然雲脈尚有神，想即陶氏所謂有力為有神也。 《輟耕錄》載，元伯顏平宋後，搜取大黃數十車，滿載而去。班師過淮，俘掠之民及降卒，與北來大兵，咸病疫。以大黃療之，全活甚眾。宋元《通鑑》載作耶律楚材滅夏之事，則大黃洵治疫之妙品也。吳又可《瘟疫論》贊大黃為起死神丹，原非杜撰。然與東垣所論則迥別矣，要之，兩家各有至理，惟明乎運氣，熟於脈證者，兩家之說俱可救人也。 孫東宿有僕孫安，遠行，途次食麵三碗。勞倦感疫，又加面傷。表里皆熱，昏悶譫語，頭痛身痛腹痛。醫以遇仙丹下之，大便瀉三四十行，邪因陷下而為挾熱下利之候。舌沉香色，額疼口乾，燥渴煩悶，昏昏憒憒，脈左弦數，右洪數，但不充指。知為誤下壞證。以柴胡、石膏各三錢，白芍、黃芩、竹茹、葛根各一錢，花粉、甘草各五分，山梔、枳實各七分，蔥白五莖。煎服後，半夜吐蛔一條，稍得睡。次早，大便猶瀉二次，嘔吐酸水，腹仍痛。改用小柴胡，加滑石、竹茹。夜熱甚，與絲瓜汁一碗，飲既，神頓清爽。少頃，藥力過時，煩熱如前，再以絲瓜汁一大碗進之，即大發戰。東宿謂此非寒戰，乃作汗之徵耳。不移時，汗果出而熱依然。因憶《活人書》云：再三汗下熱不退，以人參白虎湯加蒼朮一錢，如神。跡此再加元參、升麻、柴胡、白芍、黃連，飲後，身上發斑。先發者紫，後發者紅。中夜後，乃得睡而熱散，斑尋退去。腹中微疼，腸鳴口渴，右脈尚滑，左脈已和，再與竹葉石膏湯，加白芍、蒼朮。服後睡安，腹仍微痛，用柴胡、白芍各一錢，人參、酒芩、陳皮、半夏各六分，甘草三分，烏梅一個，腹痛漸減而愈。惟兩胯痛不能轉動，此大病後汗多而筋失養之故。用參、芪、白芍、枸杞、苡仁、木瓜、熟地、歸身、川柏、牛膝、桑寄生，調養全安。 震按：戰汗後熱不退，勢亦危矣。引用《活人書》治法佳極。再看其石膏、人參之去取，並不執著。兩胯疼痛之調養方更周到，的是高手。 程家內眷，其夫歿於疫癘。新寡七日，疫即及之，大熱，頭疼口渴，胸脅迸痛，醫與小柴胡湯。夜忽夢夫交，泄而覺，冷汗淫淫，四肢如解，略不能動，神昏譫語，面如土色，舌黑干硬。迓[1]孫東宿診之，六脈沉弦而數，大小便俱秘，乃曰：此亦陰陽易類也。疫後有是，危已極矣。以生脈散，加柴、芩、桂枝、甘草，水煎。將伊夫昔穿舊袴襠燒灰調下。兩劑而神醒，體溫汗斂，舌焦漸退。次曰，仍以前方，加棗仁、竹茹，四肢始能運動，徐進粥湯而愈。 震按：夢中之陰陽易大奇，故夫之燒褌散更巧。 張路玉曰：瘟有蝦蟆瘟、鸕鶿瘟、疙瘩瘟、瓜瓤瘟，形證各別。龐安常又有玳瑁瘟之說。余治洪德敷女，初冬發熱頭痛，胸滿不食。已服過發散消導藥四劑。至第六日，周身痛楚，腹中疼痛，不時奔響，屢欲圊而不可得，口鼻上唇忽起黑色成片，光亮如漆，與玳瑁無異。見者大駭。余診之，喘汗脈促，神氣昏憒，雖脈證俱危，喜其四圍有紅暈鮮澤，若痘瘡之根腳，緊附如線，他處肉色不變，許以可治。先與葛根黃芩黃連湯，加犀角、連翹、荊、防、紫荊皮、人中黃，解其肌表毒邪。俟其黑色發透，乃以涼膈散，加人中黃、紫荊、犀角，微下二次。又與犀角地黃湯，加人中黃之類。調理半月而安。 震按：戈存橘補天石有黃耳、赤膈二證。赤膈，亦頭疼身痛，發熱，但胸膈赤腫，或起皰，用荊防敗毒散，去參，加犀角、芩、連、紫荊皮。表證退後便燥者，用涼膈散。張公之案，藍本於此。但所敘諸瘟，近不概見。蓋世值聖明光天 化日之下，疫鬼潛蹤矣。故屠蘇飲久不用，而老君神明散、務成子螢火丸、太倉公辟瘟丹、李子建殺鬼圓等，皆無人道及。惟五瘟丹、消毒丸、黑奴丸、人中黃丸、香蘇散、清涼救苦散等方，尚有用者。以其藥平穩而方簡易也。 外紀載哥阿島患疫，有名醫卜加得，令城內外遍舉大火燒一晝夜，火息而病癒。蓋疫為邪氣所侵，火氣猛烈，能焚燼諸邪，邪盡則病癒。有至理焉。又云：時氣一行，以草繩度病人之戶，屈而結之於壁，則一家不染。又《過庭錄》云：趙清獻公好焚香，謂可卻疾，並辟疫。此與舉火義頗合。 大 頭 瘟 泰和二年四月，民多疫病。初覺憎寒壯熱，體重。次傳頭面腫甚，目不能閉，上喘，咽喉不利，舌干口燥。俗雲大頭傷寒，染之多不救。張縣丞患此，醫以承氣湯加藍根下之，稍緩。翌日，其病如故，下之又緩，終莫能愈，漸至危篤。請東垣視之，乃曰：身半以上，天之氣也。邪熱客於心肺之間，上攻頭面而為腫。以承氣瀉胃，是誅伐無過，殊不知適其病所為故。遂用芩、連各五錢，苦寒瀉心肺之火；元參二錢，連翹、板藍根、馬勃、鼠粘子各一錢，苦辛平，清火散腫消毒；僵蠶七分，清痰利膈；甘草二錢以緩之，桔梗三分以載之，則諸藥浮而不沉；升麻七分升氣於右，柴胡五分升氣於左，清陽升於高巔，則濁邪不得復居其位。《經》曰：邪之所湊，其氣必虛。用人參二錢以補虛，再佐陳皮二錢以利其壅滯之氣，名普濟消毒飲子。若大便秘者，加大黃共為細末。半用湯調，時時服之；半用蜜丸噙化。且施其方，全活甚眾。 羅謙甫治中書右丞姚公茂，六旬有七，宿有時毒。至元戊辰春，因酒再發，頭面皆腫而痛，耳前後腫尤甚。胸中煩悶，咽嗌不利。身半以下皆寒，足脛尤甚。由是以床接火炕，身半以上臥於床，身半以下臥於炕。飲食減少，精神睏倦而體弱。命羅治之，診得脈浮數，按之弦細，上熱下寒明矣。《內經》云：熱勝則腫。又云：春氣者，病在頭。《難經》云：蓄則腫熱，砭射之也。遂於腫上約五十餘刺，其血紫墨如露珠之狀，頃時腫痛消散。又於氣海中，大艾炷灸百壯，以助下焦陽虛，退其陰寒。次於三里二穴，灸三七壯，治足胻冷，亦引導熱氣下行故也。復處一方，名曰既濟解毒湯。芩、連苦寒，酒制炒，為因用瀉其上熱以為君。桔梗、甘草，辛甘溫上升，佐諸苦藥以治熱；柴胡、升麻，苦平，味之薄者，陰中之陽，發散上熱以為臣。連翹苦辛平，以散結消腫；當歸辛溫，和血止痛；酒煨大黃苦寒，引苦性上行至巔，驅熱而下以為使。投劑之後，腫消痛減，大便利，再服減大黃。不旬日良愈。 【附】 故友丁漢奇兄，素嗜酒。十二月初，醉中夜行二里許，次日咳嗽，身微熱，兩目腫。自用羌、芷、芎、芩等藥，頤皆腫。又進一劑，腫至喉肩胸膛，咳聲頻而不爽，氣息微急，喉有痰聲，其腫如匏，按之熱痛，目赤如血，而便瀉足冷。六脈細數，右手尤細軟，略一重按即無。有用普濟消毒飲子者，予疑其脈之虛，恐非芩、連、升麻所宜。勸邀沈堯封先生診之，曰：此虛陽上攻，斷勿作大頭天行治。病者曰：內子歸寧[2]，絕欲兩月矣，何虛之有？沈曰：唇上黑痕一條，如干焦狀，舌白如傅粉，舌尖亦白不赤，乃虛寒之確據。況泄瀉足冷，右脈濡微，斷非風火之象。若有風火，必 現痞悶煩熱，燥渴不安。豈有外腫如此，而內里安貼如平人者乎？遂用菟絲、枸杞、牛膝、茯苓、益智、龍骨。一劑而腫定，二劑而腫漸退，右脈稍起，唇上黑痕亦退。但舌仍白厚，伸舌即顫掉，手亦微振，乃用六君加沉香。而腫大退，目赤亦減，嗽緩痰稀，舌上白苔去大半矣。又次日再診，右脈應指不微細，重按仍覺空豁。肝氣時動，兩顴常赤，口反微渴。復用參、苓、杞、芍、橘紅、龍骨、沙蒺，補元益腎斂肝[3]而全愈。 震按：此條與景岳治王蓬雀喉痹案仿佛，用藥更覺穩而巧，人所難及。若犯桂、附，或雜地黃，即不能恰合病情矣。 孫東宿治張孝廉患疫，頭大如斗，不見項。唇垂及乳，色如豬肝。昏憒不知人事，見者駭而走。孫診其脈，皆浮弦而數。初以柴胡一兩，黃芩、元參各三錢，薄荷、連翹、葛根各二錢，甘草一錢，服三劑。寒熱退，弦脈減，但洪大，知其傳於陽明也。改以貫眾一兩，葛根、花粉各三錢，甘草一錢，黑豆四十九粒，三劑而愈。 震按：疫癘之行，必由運氣。《內經》原有剛柔失守，三年化疫之說。蓋陽干為剛，陰乾為柔。凡陽干司天，則陰乾在泉。陰乾司天，則陽干在泉。各以其合。如甲與己合，為剛柔得位也。失守者，如甲子歲少陰司天，若上年癸亥天數有餘者，年雖交得甲子，厥陰猶未退位，而地之陽明己卯，已經遷正，是以癸亥年之司天，臨甲子年之在泉，上癸下巳為剛柔失守。後三年，化成土疫。或少陰已交司天，而地未遷正，上年之戊寅少陽猶在泉，是甲與戊對，亦不相合。後三 年，化成土癘。依此例以推之，丙辛失守者化水疫，庚乙失者守化金疫，丁壬失守者化木疫，戊癸失守者化火疫，其四癘亦照前例，經文可考也。竊意此義太淺，未必能驗。王肯堂曰：運氣之說，《內經》幾居其半。蓋泥其常，不通其變，則以為無驗。夫運氣所主者，常也。異氣所主者，變也。常則如本氣，變則無所不至，而各有所占，故其候有從逆。淫郁、勝復、太過不及之變，其發皆不同。若厥陰用事，多風而草木榮茂，是之謂從。天氣明潔，燥而無風，此之謂逆。太虛埃昏，流水不冰，此之謂淫。大風折木，雲物濁擾，此之謂郁。山澤焦枯，草木凋落，此之謂勝。大暑燔燎，螟蝗為災，此之謂復。山崩地震，埃昏時作，此之謂太過。陰森無時，重雲晝昏，此之謂不及。隨其所變，疾癘應之，皆視當時常處之候。雖數里之間，但氣候不同，而所應全異，豈可膠於一定。熙寧中，京師久旱，祈禱備至。連日重陰，人謂必雨。一日驟晴，炎日赫然。沈括因事入對，上問雨期。沈對曰：雨候已見，期在明日。眾以為頻日晦溽，尚且不雨，如此陽燥，豈復有望。次日果大雨。是時濕土用事，連日陰者，從氣已效，但為厥陰所勝，未能成雨。後日驟晴者，燥金入候，厥陰當折，則太陰得伸，明日運氣皆順，以是知其必雨。嗚呼！安得如存中者，而與之言運氣哉。震思此等推測，實有至理，聰明者精心探索，能得疫癘之所由來，即得所以治之之道。聖散子，為東坡存中應驗之方，故刊布以救人，想亦適合是年之運氣耳。普濟消毒飲並刻諸石。龔雲林於明萬曆寓大梁，值大頭瘟大作，用秘方二聖救苦丸，百發百中，今皆不盡應驗也。以是知病無板方，醫無呆法，總貴乎神而明之耳。 暑 孫兆治一姜姓酒家，病久將絕，腹滿，不省人事，遍身皆潤，兩足冷至膝下。診之，六脈皆小弱而急。問其所服藥，皆陰病藥也。孫曰：此非受病重，藥能重病耳。遂用五苓散利小便而腹減，白虎湯解邪熱而病癒。蓋病本傷暑，始則陽微厥，而脈小無力。眾醫遽以陰證治，其病癒厥。不知陰證脛冷，兩臂亦冷。今脛冷臂不冷，則非下厥上行，所以知是陽微厥也。 震按：孫公辨證誠妙。然脛冷臂亦冷，尚非陰證之確據。須視其冷之微甚，再合兼見之證以參之。此條因不省人事，難問所苦，姑就陽微厥為辨耳。又有疑者，斯人多服陰病藥，何以不死？既曰暑濕，何以不用桂苓甘露飲，而先用五苓散？五苓有肉桂，與陰病藥亦不甚相遠。諒系暑證夾陰，前醫未為大謬。 滑伯仁治臨安沈君彰，自汗如雨不止，面赤身熱，口燥心煩。居樓中，當盛暑，帷幕周密。自雲至虛亡陽，服術、附藥已數劑。伯仁診其脈，虛而洪數，視其舌上苔黃，曰：前藥誤矣。輕病重治，醫者死之。《素問》曰：必先歲氣，毋伐天和。術、附之熱，其可輕用以犯時令耶？又曰：脈虛身熱，得之傷暑。暑家本多汗，加以剛刺，脈洪數則病益甚。悉令撤幔開窗，初亦難之。少頃，漸覺精爽。為制黃連人參白虎等湯，三進而汗止大半，諸證稍解。又兼以既濟湯，渴用冰水調天水散。服七日，而病悉去。從遍身發瘍疹，更服防風通聖散，乃已。 朱丹溪治徐三官人，年五十餘。六月間，發熱大汗，惡寒戰慄，不自禁持，且煩渴。朱曰：此暑病。脈之，皆虛微細弱而數。其人好賭，致勞而虛。遂以人參竹葉湯調四苓散，八帖而安。 震合三案參之，知暑脈必虛必數。虛者，暑傷氣也；數者，暑為熱也。但有細與洪之不同。孫案之小弱而急，急亦數也。數主熱，又主虛。故暑病宜涼宜補者多，宜溫者誠少。下條之脈，細數而實，指為熱藥傷血，見解更上一層。 項彥章治一人病甚，醫皆以為瘵，束手矣。項診之，脈細數而實。細數者，暑也。暑傷氣，脈宜虛。今不虛而反實，乃熱傷血，藥為之也。以白虎飲之，即瘥。 吳茭山治一婦，冬月灑灑惡寒，翁翁發熱，惡食乾嘔，大便欲去不去。諸醫皆以虛弱痰飲治之，用二神補心等藥不效，延及半月。吳診其脈，虛而無力，類乎傷暑。眾不然之，究問病因。婦曰：因天寒換著綿衣，取綿套一床蓋之。須臾煩渴，寒熱嘔吐，綿延至今耳。吳曰：誠哉！傷暑也。蓋綿套曬之盛暑，夾熱收入笥中，必有暑氣尚未開泄。體虛者得之易入，故病如是。婦曰：然。遂制黃連香薷飲，連進二服而愈。 震按：此說殊未可信。綿套久收笥中，暑氣能有幾何，頓令寒熱嘔吐，煩渴綿延不愈耶？但脈虛無力，用黃連香薷飲而愈，則誠暑矣。留之作疑案以待試。 汪石山治一兒，年十餘歲，色白神怯。七月間，發熱連日。父令就學，內外俱勞。循至熱熾，頭痛，吐瀉食少。其父知醫，乃進理中湯，吐瀉少止。漸次限合，咽啞不言，昏昧不省人事，粥飲有礙，手常搵住陰囊。為灸百會、尾骶，不應。其父來問，汪曰：兒本氣怯，又兼暑月過勞。《經》云：勞則氣耗。又云：勞倦傷脾。雖在暑月，乃內傷證耳。身熱者，《經》雲陽氣者，煩勞則張。蓋為氣本陽和，勞則陽和之氣變為邪熱矣。頭痛者，《經》雲諸陽皆會於頭。今陽氣亢極，則邪熱熏蒸於頭而作痛也。吐瀉者，脾胃之清氣不升，濁氣不降也。目閉者，蓋諸脈皆屬於目，而眼眶又脾所主，脾傷不能榮養諸脈，故眼閉而不開也。咽啞者，蓋脾之絡，連舌本，散舌下，脾傷則絡失養，故不能言也。《經》云：脾胃者，水谷之海。五臟皆稟氣於脾，脾虛則五臟皆失所養。故肺之咽嗌為之不利而食難咽，心之神明為之昏瞀而不知人。常欲手搵陰囊者，蓋無病之人，陰昇陽降。一有所傷，則升者降，降者升，《經》雲陰陽反作是也。是以陰升者反降，從其類而入厥陰之囊。陰多陽少，故手欲搵之也。此皆脾胃之病，《經》謂土極似木，亢則害，承乃制也。證似風木，乃虛象耳。不治脾胃之虛，而治肝木之風，欲求活難矣。且用參、芪三錢，附子一錢，灌半杯，病無進退。連服三日。神稍清，目稍開，如有生意，食仍難咽。汪診之，脈皆浮緩，不及四至。汪曰：藥病相宜，可去附子再服。漸漸稍蘇。初醫或作風熱，而用荊、防、芩、連之類。或作驚證，而用牛黃、硃砂之類。此皆損胃之物，豈可輕投？兒今得生幸耳。實賴其父之知醫也。 震按：發熱連日，仍今就學，似乎不避風暑，再感外邪，以致熱熾，頭痛，吐瀉。及進理中湯，吐瀉少止，漸次眼合咽啞，昏昧不言。人必認為受邪既重，誤用溫補，邪陷難解。則用荊、防、芩、連，及至寶丹、牛黃丸，皆意中事也。用之而死，仍歸咎於理中，冤枉誰辨？石山獨從平素之色白神怯，病中之內外俱勞起見，作內傷虛證治，其議論皆有精義。至陽和之氣變為邪熱，及陰陽反作等訓，學者書諸紳可也。 江應宿治其岳母，年六十餘。六月中旬，勞倦中暑，身熱如火，口渴飲冷，頭痛如破，脈虛豁，二三至一止。投入參白虎湯三帖，渴止熱退。惟頭痛，用白蘿蔔汁吹入鼻中，良愈。 又治孫子華，赴試南都。六月初旬，夢遺，畏寒驚懼。重裘厚被，取汗過多，身熱，六脈滑數無力，與清暑益氣湯。次日，舌強，語言不清如癲，目瞪不識人。江曰：此為暑風。與人參白虎湯，加膽星、僵蠶，秦艽、天麻、竹瀝、薑汁，漸愈。數日後，舌心黑如墨，與黃連解毒湯、涼膈散，不退。與犀角地黃湯而愈。 又一人瘦長而脆，暑月過勞，飢飲燒酒，遂身熱汗出，昏懵語亂。江視之，脈皆浮小而緩，按之虛豁，曰：暑傷心，勞傷脾也。蓋心藏神，脾藏意。二髒俱傷，宜有是證。法宜清暑益脾。用八物湯加麥冬、山梔、陳皮、十餘帖而愈。 震按：江公三案，平正可法。其第二案，解毒、涼膈不應，換犀角地黃湯始愈。又知同一涼藥，亦有對與不對之別。 張路玉治金魯公，觸熱勞形，醉飽不謹後受涼，遂發熱頭痛，脹滿喘逆，大汗如蒸，面赤戴陽，足冷陽縮，脈弦數無力。曰：此傷暑夾食而復夾陰也。與大順散一服，不應，轉脹急不安。因與枳實理中，加厚朴、大黃。是夜更衣二次，身涼足暖而痊。 震按：此案於不謹後受涼，及戴陽，陽縮足冷，汗多且喘，最易認作陰證。其辨在發熱、頭痛、脹滿，與陰證不合。要知不謹之前，尚有醉飽之病因也。大順散不應，轉加脹滿，病情易辨矣。更衣二次而痊。設誤服白通、四逆奈何？ 又按：張潔古云：動而得之者，為中暍，為陽證。靜而得之者，為中暑，為陰證。以暑、暍二字析作兩項，殊屬不然。夫夏之暑暍，猶冬之寒冷也。指暍為陽，指暑為陰，亦將派冷作陽、派寒作陰耶？《內經》曰：先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑，明以時令別其病名耳。病暑之有陰有陽，一如傷寒之有陰有陽。大順散、冷香飲子之類，實為納涼食冷，因避暑而受寒。固暑月之陰證也，非中暑也。所以羅謙甫治參政商公泄瀉、完顏小將軍斑衄二案，俱用熱藥，俱不名之曰中暑。吳球治暑月遠行之人，直曰中寒，恐後世誤以熱藥治暑。乃舉病因以稱之，誠為名正而言順。故以動靜分陰陽則可，以暑暍分陰陽則不可。惟以脈證辨陰陽，斯可矣。近閱《臨證指南》每用滑石、蘆根、通草、白蔻、杏仁等藥。以暑氣從鼻吸入，必先犯肺，故用輕清之藥，專治上焦。其西瓜翠衣、鮮荷葉，及荷葉邊汁、鮮蓮子、綠豆皮、絲瓜葉、銀花露、竹葉心等，皆取輕清以解暑邪之上蒙空竅。不犯中下二焦，殊有巧思。蓋暑病必究三焦，非比傷寒、溫病矣。若來復丹、大順散，案中偶一見之。又足征暑天陽證居多，陰證原少耳。 濕 中山王知府次子薛里，年十三歲。六月暴雨，池水泛溢，因而戲水，衣服盡濕，其母責之。至晚覺精神昏憒，怠惰嗜臥。次日病頭痛身熱，腿腳沉重。一醫用發散藥，閉戶覆食。以致苦熱不禁，遂發狂言，欲去其衾而不得去。是夜汗至四更，濕透其衾。明日尋衣撮空，又以承氣湯下之。後語言漸不出，四肢不能收持，有時項強，手足瘛瘲搐急而攣，目左視而白睛多，口唇肌肉蠕動，飲食減少，形體頓瘦。延羅謙甫視之，具說前由。蓋傷濕而失於過汗也。夫人之元氣，起於臍下腎間動氣，周流一身，通行百脈。今盛暑之時，大發其汗，汗多則亡陽，百脈行澀，故三焦之氣不能上榮心肺，心火旺而肺氣焦。況因驚恐內蓄，《內經》曰恐則氣下。陽主聲，陽既亡而聲不出也。陰氣者，精則養神，柔則養筋。今發汗過多，氣血俱衰，筋無所養。其病為痓，則項強，手足瘛瘲搐急而攣。目通於肝，肝者筋之合也。筋既燥而無潤，故目左視而白睛多。肌肉者脾也，脾熱則肌肉蠕動，故唇蠕動，有時而作。《經》云：肉痿者，得之濕地也。脾熱者，肌肉不仁，發為肉痿。痿者，痿弱無力。今氣欲竭，熱留於脾，故四肢不用。此傷濕過汗而成壞證明矣。當治時之熱，益水之源，救其逆，補其上升生髮之氣。《內經》曰：熱淫所勝，治以甘寒，以酸收之。人參、黃芪之甘溫，補其不足之氣，而緩其急搐，故以為君。腎惡燥，急食辛以潤之。生甘草甘微寒，黃柏苦辛寒，以救腎水而生津液，故以為臣。當歸辛溫和血脈，橘皮苦辛，白朮苦甘，炙甘草甘溫，以益脾胃，進飲食。肺欲收，急食酸以收之。白芍藥之酸微寒，以收耗散之氣而補肺金，故以為佐。升麻、柴胡苦平，上升，生髮不足之氣，故以為使。乃從陰引陽之謂也。早晚各投一服。三日後，語聲漸出，少能行步，四肢柔和，食飲漸進。因志其方，曰人參益氣湯。 震按：古人治濕病案，殊無高論奇方，故僅選此條以為辨證處方之模範。今《臨證指南》佳案甚多，良足私淑。其除氣分之濕，用滑石、白蔻、杏仁、半夏、厚朴、瓜蔞皮為主。有熱，則加竹葉、連翹、蘆根等。全取輕清之品，走氣道以除濕。若濕熱甚而舌白目黃，口渴溺赤，用桂枝木、豬苓、澤瀉、滑石、茯苓皮、寒水石、生白朮、茵陳，此從桂苓甘露飲加減。濕熱作痞，神識如蒙，用人參、芩、連、枳實、生乾薑、生白芍，此從瀉心湯加減。若脘中阻痛，大便不爽，用豆豉、枳實、川連、薑汁、苓、半。熱輕，則去川連，加鬱金、橘紅、苡仁、杏仁，此濕傷氣痹治法；熱甚，則用川連、生術、厚朴、橘白、淡生薑渣、酒煨大黃，水法丸服，此治氣阻不爽，治腑宣通法。濕傷脾陽，腹膨，用五苓散、二術膏；濕熱橫漬，脈腠腹滿，用小溫中丸，以及脘痞便溏之用苓桂術甘湯，吞酸形寒之用苓姜術桂湯，雖皆古人成法，而信手拈來，無不吻合。濕溫身熱神昏，用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、銀花、野赤豆皮，煎送至寶丹，乃清熱通竅、芳香逐穢法。更奇者，濕溫之頭脹耳聾，呃忒，鼻衄，舌色帶白，咽喉欲閉，謂邪阻上竅空虛之所，非苦寒直入胃中，可治而用連翹、牛蒡、銀花、馬勃、射干、金汁，此俗人夢想不到者也。不食不寐，腹痛便窒，脈遲小澀，謂由平素嗜酒少谷，濕結傷陽，寒濕濁陰鳩聚為痛，而用炒黑生附子、炒黑川椒，生淡乾薑、蔥白，調入豬膽汁，此加味白通湯，亦神奇不可思議者也。更有嗜酒人，胸滿不飢，三焦皆閉，二便不通，用半硫丸；又有病中啖厚味者，腸胃滯，雖下，而留濕未解，肛門墜痛，胃不喜食，舌上白腐，用平胃散去甘草，加人參、炮姜、炒黑生附。此二條，不因酒肉認作濕熱，竟以苦辛溫藥通陽劫濕，尤覺高超。至如陽傷痿弱，有濕麻痹，雖痔血而用姜、附、茯苓、生術。舌白身痛，足跗浮腫，太溪穴水流如注，謂濕邪伏於足少陰，而用鹿茸、淡附子、草果、茯苓、菟絲，以溫蒸陽氣，均非淺識所能步武[4]。濕久脾陽消乏，腎真亦憊，中年未育子，用茯、菟、蒼朮、韭子、大茴、鹿茸、附子、葫蘆、補骨、赤石脂，仿安腎丸法，治病調元化為合璧，益有觀止之嘆。濕門附此諸案，方法斯為全備。 消 渴 羅謙甫曰：順德安撫張耘夫，年四十五歲，病消渴，舌上赤裂，飲水無度，小便數多。東垣先師以生津甘露飲子治之，旬日良愈。古人云：消渴多傳瘡瘍，以成不救之疾。今效後不傳瘡瘍，享年七十五歲而終。其論曰：消之為病，燥熱之氣勝也。《內經》云：熱淫所勝，治以甘苦，以甘瀉之。熱則傷氣，氣傷則無潤。折熱補氣，非甘寒之劑不能，故以人參、石膏、炙甘草、生甘草之甘寒為君。啟玄子云：益水之源，以鎮陽光。故以知、柏、黃連、梔子之苦寒，瀉熱補水為臣。以當歸、麥冬、杏仁、全蠍、連翹、白芷、白葵、蘭香，甘辛寒和血潤燥為佐。以升、柴之苦平，行陽明少陽二經；白豆蔻、蓽澄茄、木香、藿香，反佐以取之。重用桔梗為舟楫，使浮而不下也。為末。每服二錢，抄在掌內，以舌舐之。此制治之緩也。 震按：古今治消渴諸方，不過以寒折熱，惟苦與甘略不同耳。要皆經徑直，無甚深義。獨此方委蛇曲折，耐人尋味。 《東坡集》載，眉山揭穎臣，長七尺，素健飲啖。急得渴疾，日飲水數斗，飯亦倍進，小便頻數，服消渴藥逾年，病日甚，自度必死。蜀醫張，取麝香當門子，以酒濡濕，作十餘丸，用枳椇子煎湯，服之遂愈。問其故，張曰：消渴消中，皆脾衰而腎敗，土不勝水，腎液不上訴，乃成此疾。今診穎臣，脾脈極熱，腎脈不衰，當由酒果過度，積熱在脾，所以多食多飲，飲多溺不得不多，非消渴也。麝香壞酒果，枳椇能化酒為水，故假二物去其酒果之毒也。 震按：此人似消渴，實非消渴。張公之見識殊高，用藥最巧。 汪石山治一婦，年逾三十，常患消渴善飢，腳弱，冬亦不寒，小便白濁，浮於上者如油，脈皆細弱而緩，右脈尤弱。曰：此脾癉也。宜用甘溫助脾，甘寒潤燥。以參、芪各錢半，麥冬、白朮各一錢，白芍、花粉各八分，黃柏、知母各七分，煎服病除。 張景岳治周公，年逾四旬，因案牘積勞，神困食減，時多恐懼。自冬春達夏，通宵不寐者，半年有餘。而上焦無渴，不嗜湯水，或有少飲，則沃而不行。然每夜必去溺三三升，莫知其所從來，且半皆如膏濁液。尪羸至極，自分必死。豈意診之，脈猶帶緩，肉亦未脫，知其胃氣尚存，慰以無慮。乃用歸脾湯去木香，及大補元煎之屬。一以養陽，一以養陰，出入間用。至三百餘劑，計人參二十斤，乃得全愈。此神消於上，精消於下之證。可見消有陰陽，不得盡言火。 震按：此條與汪案略同。但無渴，且不能飲，已具有虛無火之象。景岳喜用溫藥，然所謂養陽者，並不參以桂、附，則知消而且渴，必非桂、附所宜矣。予請下一轉語曰：消有虛實，不得遽認為寒。 孫東宿治一書辦，年過五十，酒色無憚。忽患下消症，一日夜小便二十餘度，清白而長，味且甜，少頃凝結如脂，色有油光。他醫治半年不驗，腰膝已下皆軟弱，載身不起，飲食減半，神色大瘁。孫診之，六部大而無力。《經》云：脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然，法當溫補下焦。以熟地六兩為君；鹿角霜、山茱萸各四兩，桑螵蛸、鹿角膠、人參、茯苓、枸杞、遠志、菟絲、山藥各三兩為臣；益智仁一兩為佐；桂、附各七錢為使，蜜丸。早晚鹽湯送四五錢，不終劑而愈。此證由下元不足，無氣升騰於上，故渴而多飲，以飲多小便亦多也。今大補下元，使陽氣充盛，薰蒸於上，則津生而渴止矣。 震按：生生子此條，實宗仲景「飲一斗，小便亦一斗，腎氣丸主之」之法也。張杲治黃沔久病渴，極疲瘁，勸服八味丸數兩而安。其學甚高，然治一水二火者患消渴而用此方，則大誤。又閱滑伯仁案，一消渴者，醫謂腎虛津不上升，合附子大丸服之，渴益甚，目疾亦作。滑斥之曰：此以火濟火，不焦則枯。令棄前藥，以寒劑下之，盪去火毒，繼以苦寒清潤之劑乃愈。是不可同日而語矣。《洎宅編》載，一仕人患消渴，醫者斷其逾月死。又一醫令急致北梨二擔，食盡而瘥。隋煬帝服方士丹藥，盪思不可制，日夕御女數十人，入夏煩躁，日引飲數百杯而渴不止。莫君錫進冰盤於前，俾時刻望這，是皆法外之法也。他如本草載淡煮韭苗，於清明前吃盡一斤；劉完素以生薑自然汁一盆，置室中具杓於旁，給病人入室鎖之，渴甚，不得已而飲，飲漸盡，渴反減，是皆《內經》辛以潤之之旨。而《交州記》曰：浮石體虛而輕，煮飲治渴。故《本事方》神效散浮石為君，實神效無比。 又按：風寒暑濕燥火，六淫之邪也。江氏分類集案，不立燥之一門。緣諸病有兼燥者，已散見於各門，卻無專門之燥病可另分一類耳。故於濕之下，火熱之上，間以消渴，蓋消渴有燥無濕也。其見解極是，允宜配列在此。 火 虞恆德治一婦，年四十餘，夜間發熱，早晨退，五心煩熱無休止時。半年後，虞診門脈皆數，伏而且牢，浮取全不應。與東垣昇陽散火湯，四服。熱減大半，胸中覺清快勝前，再與二帖，熱悉退。後以四物加知母、黃柏，少佐炒乾薑，服二十餘帖愈。 震按：夜熱脈數，的系陰虛。因其脈伏且牢，浮取不應，故用昇陽散火得效，仍以陰藥收功。然陰藥用六味地黃及二地、二冬必不效，妙在芎、歸合知、柏，及從治之炒乾薑也。 王仲陽治一婦，壯年。每患頭痛腹痛，十指酸痛，心志紛紜，鼻息粗甚，其脈甚大。蓋欲近男子不可得也。俗謂之花風。王以涼膈散、青木香圓，互換疏導三五次。更服三黃丸，瀉三焦之火。數日而愈。曾有火旺遺精者，亦用前丸散而愈。 薛立齋治沈大尹，不時發熱，日飲冰水數碗。寒藥二劑，熱渴益甚，形體日瘦，尺脈洪而數，時或無力。王太僕曰：熱之不熱，責其無火；寒之不寒，責其無水。又云：倏熱往來，是無火也。時作時止，是無水也，法當補腎。用加減八味丸，不月而愈。 汪石山治一人，年逾三十，神色怯弱，七月患熱淋，諸藥不效，至十一月行房方愈。正月復作，亦行房而愈。三月傷寒，咳嗽有痰，兼事煩惱，延至十月少愈。後復作，服蘆吸散而愈。但身熱不解，因服小便，腹內膨脹，小腹作痛。後又因晚臥，左脅有氣觸上，痛不能睡，飲食減半，四肢無力，食則腹脹痛或瀉，兼胸膈飽悶，口舌乾燥，夜臥盜汗，從腰已下常冷，久坐腰痛腳軟，手心常熱。診左手心脈浮數而滑，腎肝二脈沉弱頗緩，右手肺脈虛浮而駛[5]，脾脈偏弦而駛，命門散弱而駛。次日再診，心肝二脈細軟，稍不見駛矣。腎 脈過於弱，肺脈浮軟，亦不見駛。脾脈頗軟，命門過浮，略堅。汪曰：膀胱者，津液之府，氣化出焉。淋者，由氣餒不能運化，故津液鬱結為熱而然也。房後而愈者，鬱結流利而熱自解矣。三月天日和煦，何得傷寒？多由肺氣不足，莫能護衛皮毛，故為風邪所襲，鬱熱而動其肺，以致痰嗽也。得蘆吸散而愈者，以辛溫豁散痰與熱也。嗽止身熱不退者，由嗽久肺虛，虛則脾弱，脾肺之氣不能榮養皮毛，故熱作也。《經》曰：形寒飲冷則傷肺。又曰：脾胃喜溫而惡寒。今服小便之寒涼，寧不愈傷其脾肺耶？是以腹脹作痛，脅氣觸上，或瀉或汗。種種諸病，皆由損其脾肺也。時或亦易不常者，亦由氣血兩虛，虛而為盈，難乎有常矣。遂用參、芪各二錢，茯苓、白朮一錢，歸身、牛膝七分，厚朴、陳皮、木香、甘草各五分，薄桂三分，煎服。二十餘帖，諸證悉退。後因梳頭勞倦，諸證復作。汪診脈與前頗同，但不數不駛耳。仍用參、芪各三錢，麥冬、歸身、厚朴、枳實、甘草等劑，愈。 震按：王用寒瀉，薛用溫納，汪用平補，乃治火熱法三大綱也。故火門舊案甚多，特選此以為式。 一人，七月病上辰昏暈，下午不言，昏睡一日不醒，人叫不應，身涼不食，不寒不熱，皆曰陰證，議用理中、四逆。周慎齋診其脈，沉小帶伏。曰：內有火邪也，故小便一二日不解，延至夜不醒。周曰：此真火也。其妻曰：前曰房事，如何是火？周曰：夜有房事，內虛又勞，熱甚。夫乾熱從虛入，則陰氣將絕，以水救之則可。取冷水一桶，飲至五碗。病者曰渴，飲至七碗，大汗如雨。病者曰餓，吃粥一碗。用補中益氣湯，加炮姜、澤瀉，溫中瀉冷水而愈。 慎齋又治一婦，五月間，身涼，自言內熱，水瀉二月，一日數次，小水絕無，大便俱水。自言上熱極，下凍死，腰腿足俱冷，腹痛如冰。或一時發熱，不欲近衣。或一時怕冷，遍身盡熱。夜至天明，面目紅腫。藥之不愈。六脈洪大，此伏火也。火性炎上，故上熱下冷耳。用四物湯，加柴胡、葛根、升麻、甘草、梔子、黃芩、黃柏，二帖。小水行，瀉止，復發牙疼，三日不愈，用黃芪建中湯加附子，一服。 一婦，六月卒死，遍體俱冷，無汗，六脈俱伏。三日不醒，但氣未絕耳。眾用四逆、理中，亦不能納。四日後，慎齋診之，仍無脈。念人一二日無脈立死，今三日不死，此脈伏也，熱極似寒耳。用水濕青布放身上，一時身熱，遂飲冷水五六碗，反言渴，又一碗，大汗出。後用補中益氣加黃柏，十帖愈。 震按：慎齋之治上熱下寒，腹痛如冰，粗工必引立齋治韓州同之例矣，乃與虞公昇陽散火湯同軌合轍。此等案必須合看則有益。至如飲以冷水，覆以濕布，亦是試火之真假也。 石頑治太史張宏蘧，精氣下脫，虛火上逆，怔忡，失血證。診其右關獨弦，左尺微數，余皆微細搏指，明系陰火內伏之象。診後詳述，去冬勞心太過，精氣滑脫，加以怵惕恐懼，怔仲驚悸不寧。都門之醫，峻用人參、桂、附，至歲底稍可，交春復劇如前，遂氣假歸吳。吳門諸醫，亦用參、附，導火歸源，固斂精氣之藥。略無一驗，轉覺委頓，稍稍用心，則心系牽引掣痛，痛連脊骨對心處。或時痛引膺脅，或時巔頂如掀，或時臂股手足指甲皆隱隱作痛，怔忡狀如碓杵，控引頭中，如失腦髓之狀。夢中嘗自作文，覺時成篇可記。達旦倦怠睡去，便欲失精，精去則神魂如飛越之狀。觀其氣色鮮澤，言談亹亹。總屬真元下脫，虛陽上擾之候。細推脈證，始先雖屬陽氣虛脫，過餌辛溫峻補，致陽暴亢而反耗真陰。當此急宜轉關，以救垂絕之陰。為疏二方，煎用保元合四君，丸用六味合生脈。服及兩月後，諸證稍平，但倦怠力微。因自檢方書，得補中益氣湯，為夏月當用之劑。於中加入桂、附二味，一啜即喉痛聲㾦。復邀診候，見其面顏精采，而聲音忽瘖，莫解其故，詢之乃尊，知為升麻桂附升動虛陽所致。即以前方倍生脈服之。半月後，聲音漸復，日漸向安。但起居調攝，殊費周折。衣被過暖便咽喉痰結，稍涼則背微畏寒。或啜熱飲，則周身大汗，怔忡走精。此皆宿昔過用桂、附，餘熱內伏而尋出路也。適有石門董載臣，謂其伏火未清，非芩、連不能解散。時值嘉平[6]，不敢輕用苦寒。仲春，載臣復至，坐俟進藥。服數劑，形神爽朗，是後堅心服之。至初夏，反覺精神散亂，氣不收攝，乃復就正於予。予謂桂、附湯藥，火毒之性，力能上升，得參以濡之，故可久伏下焦，與龍潛水底不異。若究其源，惟滋腎丸一方為正治。但既經芩、連折之於上，豈堪復受知、柏侵伐於下乎？況自春徂夏，不離苦寒，苦先入心，必從火化，何敢兼用肉桂，引動虛陽，發其潛伏之性哉？端本澄源，仍不出六味合生脈。經歲常服，不特壯水制陽，兼得金水相生之妙用，何憚桂、附之餘毒不化耶？ 震按：此案甚平庸，然辨證明晰，用藥純正，亦可為後學之津梁矣。較之汪石山案，深淺自別耳。 霍 亂 羅謙甫治一人，年近八十。六月，中暑霍亂，吐瀉昏冒，經日不省人事。時夜半，請羅治。脈七八至，洪大有力，頭 熱如火，足冷如冰，半身不遂，牙關緊急。蓋年高氣弱，當暑氣極盛，陽明得令之際，中暑明關。用桂苓甘露飲，甘辛大寒，瀉熱補氣；加茯苓以分陰陽，約一兩。水調灌之，漸漸省事。三日後，諸證悉去，換人參補中湯，以意增減。十日後平復。 又治蒙占百戶昔良海，於戊午春，攻襄陽回，住夏曹州界。因食酒肉，多飲潼乳，得霍亂吐瀉證。從朝至午，精神昏憒，已困急，來告。羅視之，脈皆浮數，按之無力，所傷之物已出矣。即以新汲水，調桂苓白朮散，徐徐服之，稍得安靜。又於牆陰掘地約二尺許，貯新水在內，攪動，待一時，澄定，用清者一杯，再調服之。吐瀉漸止，至夜安臥。翌日，微煩渴，遂煎錢氏白朮散，時時服，良愈。或問用地漿者，何也？曰：坤屬土，土平曰靜順，感至陰之氣。又於牆陰貯新汲水，以收重陰之氣，陰中之陰，能瀉諸陽中之陽。霍亂由暑熱內傷所得，故用地漿而愈。 震按：此案重在所傷之物已出，故其用藥全不以多食酒肉過飲潼乳為治也。 汪石山治一人，年三十餘，形瘦弱。忽病上吐下瀉，水漿不入口者七日，自分死矣。汪診脈八至，曰：當夏而得是脈，暑邪深入也。用人參白虎湯，進一杯，稍安。後減去知母、石膏，加人參至四五錢。以黃柏、陳皮、麥冬等，隨所兼病而佐使。一日平復。 江篁南治一人，於七月間得霍亂證，吐瀉轉筋，足冷多汗，囊縮。醫以傷寒治之，增劇。江診之，左右寸關皆伏不應，尺極微，口渴欲飲冷水，乃以五苓散與之。覺稍定，向午猶渴，以五苓加麥冬、五味、滑石投之，更以黃連香薷飲，冷進一服。次早脈稍出，按之無根，人形脫，且呃，手足厥逆，飲食不入，入則吐，大便稍不禁。為灸丹由八九壯，囊縮稍舒，手足稍溫。繼以理中湯，渴猶甚，咽疼熱不解，時或昏沉，飲以竹葉石膏湯而愈。 江應宿治一婦人，六月中旬，病霍亂吐瀉轉筋。醫投藿香正氣散，加煩躁面赤，揭衣臥地。江診之，脈虛無力，身熱引飲。此得之傷暑，宜辛甘大寒之劑瀉其火熱。以五苓散，加石膏、滑石。吐瀉定，再與桂苓甘露飲而愈。 震按：霍亂乃最輕之病，何以仲景於傷寒後列為一門？豈北五省之霍亂重於江浙耶？就江浙論，則霍亂因暑濕者多，香薷飲加苓、半、藿香、蒼朮、木瓜等即效。黃連、石膏不可輕用，人參尤不可輕用。石山、篁南二案，不得不用人參。然汪案純是寒證，一用理中，即熱渴咽疼，可知暑月難投溫補也。若冬月霍亂，固有因寒者，香薷又在所戒。予生平於盛暑時，曾以真武湯治霍亂。其人吐瀉腹痛，四肢冷，脈微細，惡寒不渴，故敢用之，取效甚速，亦未嘗用人參也。 泄 瀉 東垣曰：予病脾胃久衰，視聰半失。此陰盛乘陽，加之氣短，精神不足。此由弦脈令虛，多言之故。陽氣衰弱，不能舒伸，伏匿於陰中耳。癸卯六七月間，霖雨陰寒，逾月不止。時人多病泄利，乃濕多成五泄故也。一日，體重肢痛，大便泄瀉，小便秘澀。默思《內經》云：在下者，引而竭之。是利小便也。故《經》又云：治濕不利小便，非其治也。當用淡滲之劑，以利之為正法。但聖人之法，雖布在方策，其不盡者，可以意求。今客邪寒濕之淫，自外入里而甚暴，若以淡滲之劑利之，病雖即已，是降之又降，復益其陰而重竭其陽，則陽氣愈削而精神愈短矣，唯以昇陽之藥為宜。用羌、獨、升麻各一錢，防風、炙甘草各五分，水煎熱服。大法云：寒濕之勝，助風以平之。又云：下者舉之。此得陽氣升勝故愈。是因曲而為之直也。 震按：昇陽以助春生之令，東垣開創此法，故群推為內傷聖手。向來醫學十三科，有脾胃一科，謂調其脾胃而諸病自愈。今已失傳，雖讀《脾胃論》，不能用也。 張子和治趙明之，米谷不消，腹作雷鳴。自五月至六月不愈。諸醫以為脾受大寒，屢用聖散子、豆蔻丸等，俱不效。戴人曰：春傷於風，夏必飧泄。飧泄者，米谷不化而直出也。又曰：久風入中，則為腸風飧泄。中者脾胃也。風屬甲乙，脾胃屬戊己。甲乙能克戊己，腸中有風故鳴。《經》又曰：歲木太過，風氣流行，脾土受邪，民病飧泄。診其兩手脈皆浮數，為病在表也，可汗之，風隨汗出，泄當愈。以火二盆，暗置床下，給之入室，使服涌劑，以麻黃投之。乃閉其戶，待一時許，汗出如洗。開戶，減火一半。須臾，汗止泄亦止。 【附】 《神秘名醫錄》載，龐從善治著作[7]王公苹泄利，診之，曰：兩手三部中，得脾脈浮而弦。浮主風，弦主濕，又弦為肝脈。病因風濕外傷，致肝木刑於脾土而為洞泄。又名飧泄也。《內經》云：春傷於風，邪氣留連，乃為洞泄。又云：春傷於風，夏生飧泄。其利下物，主渾白而完出是也。遂以五泄丸煎服之，數服而瘥。王公曰：從善年未四十，亦醫之妙進。曾撰《脈法鍖源論》一部，共二十篇。示愚觀之，誠得叔和未盡之趣者也。 震按：龐公此條，已為張戴人導其先路矣。又郝允治夏 英公病泄，太醫皆為中虛，郝曰：風客於胃則泄，殆藁本湯證也。夏駭曰：吾服金石等藥無數，泄不止，其敢飲藁本乎？郝強進之，泄止。此皆以風藥治泄之模範也。然考倉公診陽虛侯相趙章病，曰：其脈滑，是內風氣也。飲食下咽，而輒出不留者，名曰迥風，法五日死。猶能嗜粥，後十日乃死。所謂安谷者，過期也。即予所閱歷，凡直腸瀉者多死，不可概許以風藥能治也。 子和又治講僧德明，初聞家遭兵革，繼又為寇賊所驚，得臟腑不調證。後入京，不伏水土，又兼心氣，以致危篤。前後三年，八仙丸、鹿茸丸、燒肝散，皆服之不效。乃求藥於戴人，戴人曰：此洞泄也。以謀慮久不決而成。肝主謀慮，甚則乘脾，久思則脾濕下流。乃上涌痰半盆。末後有血數點，肝藏血故也。又以舟車丸、浚川散下數行，仍使澡浴出汗。自爾病乃日輕。後以胃風湯、白朮散，調養之。一月而強實復故矣。 又治一人瀉利不止，腹鳴如雷，不敢冷坐，坐則下注如傾。諸醫例斷為寒證，姜、桂、丁香、豆蔻，及枯礬、龍骨之類，靡不遍服。兼以燔針灼艾，遷延將二十載。戴人診之，曰，兩寸脈皆滑，余不以為寒。然其所以寒者，水也。以茶調散，涌寒水五七升；無憂散，泄積水數十行，乃通，因通用之法也。次以五苓散淡劑滲利之，又以甘露散止渴，不數日而全愈。 震按：久瀉治以吐法尚可學，吐後復用大下不敢學。及觀項彥章治南台治書郭公，久患泄瀉，惡寒，日臥密室，以氈蒙首，熾炭助之，皆作沉寒痼冷治，不效。項曰：公之六脈，浮濡且微數。濡者濕也，數者脾有伏火也。病由濕熱，而且加之以熱劑，非苦寒逐之不可。乃先用羌活、升、柴、澤瀉，以昇陽散火，繼以神芎丸下之，即去氈及炭而愈。此正善學子和者。 羅謙甫隨征南副元帥大忒木兒駐揚州，時年六十八。仲冬，病自利，完谷不化，臍腹冷疼。足䟰寒，以手搔之，不知痛癢。燒石以溫之，亦不得暖。羅診之，脈沉細而微，乃曰：年高氣弱，深入敵境，軍事煩冗。朝暮形寒，飲食失節，多飲乳酪，履於卑濕，陽不能外固，由是清濕襲虛。病起於下，故䟰寒而逆。《內經》云：感於寒而受病，微則為咳，盛則為瀉為痛。此寒濕相合而為病也。法當急退寒濕之邪，峻補其陽，非灸不能已其病。先以大艾炷於氣海，灸百壯，補下焦陽虛。次灸三里二穴，各三七壯，治形寒而逆，且接引陽氣下行。又灸三陰交二穴，以散足受寒濕之邪。遂處方云：寒淫所勝，治以辛熱。濕淫於外，治以苦熱，以苦發之。以附子大辛熱，助陽退陰，溫經散寒，故以為君。乾薑、官桂，大熱辛甘，亦除寒濕；白朮、半夏，若辛溫而燥脾濕，故以為臣。人參、草豆蔻、炙甘草，甘辛大溫，溫中益氣；生薑大辛溫，能散清濕之邪；蔥白辛溫，以通上焦陽氣，故以為佐。又云：補下治下制以急，急則氣味厚，故作大劑服之。不數服，瀉止痛減，足䟰漸溫。調甚飲食，逾十日平復。明年秋，過襄陽，值霖雨旬余，前證復作。依前灸，添陽輔，各灸三七壯。再以前藥投之，數服良愈。方名加減白通湯。 震按：用苦甘辛溫熱燥藥，乃治瀉正法，而輔以灸法尤妙。 《白雲集》曰：黃子厚者，江西人也。精醫術。鄰郡一富翁，病泄瀉彌年，禮致子厚診療，浹旬莫效。子厚曰：予未得其說，求歸。一日讀《易》，至乾卦天行健，朱子有曰：天之氣運轉不息，故閣得地在中間。如人弄碗珠，只運動不住，故在空中不墜，少有息則墜矣。因悟向者富翁之病，乃氣不能舉，為下脫也。又作字持水滴吸水，初以大指按滴上竅，則水滿筒，放其按，則水下溜無餘，乃豁悟曰：吾可治翁證矣。即治裝往。以艾灸百會穴，三四十壯，泄瀉止矣。《醫說》會編注曰：百會屬督脈，居頂巔，為天之中，是主一身之氣者。元氣下脫，脾胃無憑，所以泄瀉，是謂閣不得地。《經》云：下者上之。所以灸百會愈者，使天之氣復健行，而脾土得以憑之耳。《銅人經》謂百會灸脫肛，其義一也。 震按：仲景《傷寒論》曰：少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫其上，灸之。「上」字，即指百會穴也。何待黃子厚始悟耶？及讀《資生經》曰：舊傳有人年老而顏如童子者，蓋每歲以鼠糞灸臍中神闕穴一壯故也。予嘗久患溏利，一夕灸三七壯，則次日不如廁。連數夕灸，則數日不如廁。足見經言主泄利不止之驗。是又與灸百會穴同一捷法。又張子和云：山東楊先生者，治府主洞泄不已。楊雖對病人，卻與眾人談日月星辰纏度，乃風雲雷雨之變。自辰至末，病者聽之而忘其圊。楊嘗曰：治洞泄不已之人，先問其所慧之事。好棋者與之棋，好樂者與之笙笛勿輟。是又於服藥灸火之外，添一巧法。蓋脾主信，瀉久則以瀉為信。使忘其圊，則失其瀉之信而瀉可止矣。 丹溪云：叔祖年七十，稟甚壯，形甚瘦。夏末患瀉利，至秋深，百方不效。病雖久而神不悴，小便澀少而不赤，兩手脈俱澀而頗弦。自言膈微悶，食亦減。此必多年沉積，僻在腸胃。詢其平生喜食何物，曰：我喜食鯉魚，三年無一日缺。予曰：積痰在肺。肺為大腸之藏，宜大腸之不固也。當與澄其源則流自清。以茱萸、青蔥、陳皮、苜蓿根、生薑煎濃湯，和以砂糖，飲一碗許。自以指探喉中，至半時，吐痰半升許如膠，是夜減半。次早又飲，又吐痰半升而利止。又與平胃散，加白朮、黃連，旬日十餘帖而安。 又治一老人，右手風攣多年，九月內泄瀉，百藥不效。右手脈浮大洪數。此太陰經有積痰，肺氣壅遏，不能下降，則大腸虛而作瀉。當治上焦。用蘿蔔子擂和為漿水探之，吐大塊膠痰碗許，隨安。 一富兒，面黃，善啖易飢，非肉不食。泄瀉一月，脈大。以為濕熱，當困而食少。今反形健而食多，不渴，此必疳蟲也。驗其大便果有蛔，治蟲而愈。次年夏初，復瀉，不痛而口乾。朱曰：昔治蟲而不治疳故也。以去疳熱之藥，白朮湯下，三日而愈。後用白朮為君，芍藥為臣，川芎、陳皮、黃連、胡黃連，佐蘆薈為丸，白朮湯下。禁肉與甜，防其再舉。 一人性狡躁，素患下疳瘡，或作或止。夏初患自利，膈微悶，醫與理中湯，悶厥而蘇，脈澀，重取略弦數。朱曰：此下疳之深重者。與當歸龍薈丸去麝，四帖而利減。又與小柴胡去半夏，加黃連、白芍、川芎、生薑，數帖而愈。 震按：丹溪四案，其吐法猶為子和所常用。而一究其嗜食之何物，一憑其右脈之洪數，灼見為積痰在肺。然後用吐，吐藥亦復不同，較之子和不辨寒熱虛實總與吐下者，誰聖誰狂？至於治蟲疳、治下疳，其巧更難及。 呂滄州治帥府從事帖木失爾，病下利完谷，眾醫咸謂洞泄寒中，日服四逆、理中輩，彌劇。呂診其脈，兩尺寸俱弦大，右關浮於左關一倍。其目外眥如草滋。蓋知肝風傳脾，因成飧泄，非髒寒所致。飲以小續命湯，損麻黃，加術三五升，利止。續命非止利藥，飲不終劑而利止者，以從本治故也。 震按：此條與張予和治趙明之條似同而不同。彼為外風所傷，此則內風相傳。治雖仿佛，義有分別也。又滄州治御史王彥芳內人飧泄彌年，當秋半，脈雙弦而浮，乃曰：夫人之病，蓋由驚風，非飲食勞倦所致也。以肝主驚，故虛風自甚，因乘脾而成瀉。當金氣正隆尚爾，至明春則病將益加。夫人自述因失銅符而驚懼，由是疾作。乃用黃犉牛肝，和以攻風健脾之劑，逾月瀉止。是又內風一種也。 滑伯仁治一人，暑月泄瀉，小便赤，四肢疲睏不欲舉，自汗，微熱口渴，且素羸瘠。醫以虛勞，將峻補之。伯仁診視六脈虛微，曰：此東垣所謂夏月中暑，飲食勞倦，法宜服清暑益氣湯。投二劑而病如失。 震按：自汗微熱，口渴溺赤，在暑月自屬中暑形象。四肢睏倦不欲舉，固虛也，亦即暑傷氣也。法本宜補而峻補，則暑不能清。仍未入彀，故清暑益氣湯效最速。 汪石山治一人，於幼時誤服毒藥，泄痢，復傷食，大瀉不止。後雖能食，不作肌膚。每至六七月，遇服毒之時，痛瀉復作，善飢多食，胸膈似冷，夜間發熱，嗜臥懶語，聞淫慾言，陽舉心動，驚悸盜汗，喉中有痰，小便不利，大便或結或溏，過食則嘔吐泄瀉。脈皆濡弱而緩，右脈略大，猶覺弱也。次日左脈三五不調，或二三至緩，三五至駛[8]，右脈如舊緩弱，其左脈不調者，必動欲以搖其精也。其右脈緩弱者，由於毒藥損其脾也。理宜固腎養脾。遂以參、術、茯苓、芍藥、黃芪、麥冬各一錢，歸身、澤瀉各七分，知、柏、山楂各六分，煎服而安。 震按：此條脈甚奇，論脈亦奇，可以廣學者之見。 程明佑治一人，下泄，勺水粒米不納，服湯藥即嘔。程診之曰：病得之飲酒。脾惡濕，湯藥滋濕矣。以參苓白朮和 粳米為糕食之，病旋已。所以知其病得之飲酒過多者，切其脈濡緩而弱，脾傷於濕也。 震按：濡緩而弱是虛脈，亦是濕脈。參、苓、術作糕代湯，補虛不助濕，與後之晚食前進熱藥，同一巧思。 薛立齋治錢可久，善飲，面赤痰盛，大便不實，此腸胃濕痰壅滯。用二陳、芩、連、山梔、枳實、干葛、澤瀉、升麻一劑，吐痰甚多，大便始實。此後，日以黃連三錢，泡湯飲之而安。但如此稟厚不多耳。 震按：此條重在如此稟厚不多句，而日以黃連三錢泡湯飲，又當知如此治法亦殊少。 又一人年六十，面帶赤色，吐痰口乾，或時作瀉。春謂立齋曰：仆之證或以為脾經濕熱、痰火作瀉，率用二陳、黃連、枳實、神曲、麥芽、白朮、柴胡之類，不應，何也？薛診之，左關弦緊，腎水不能生肝木也；右關弦大，肝木乘脾土也。此乃脾腎虧損，不能生克制化。當滋化源，不信。薛謂人曰：此翁不久，當損於痢矣。次年果患痢歿。 震按：左關弦緊，右關弦大，淺見者不過平肝清濕熱而已。服之不應，不能解其何以不應也。院使此案，可作暗室一燈。 江應宿治黃水部新陽公，患脾腎泄十餘年。五鼓初，必腹痛，數如廁，至辰刻，共四度。己午，腹微痛而泄，凡七八度。日以為常，食少，倦怠嗜臥。診得右關滑數，左尺微弦無力，此腎虛而脾中有積熱也。投黃連枳實丸，腹痛漸除，漸至天明而起。更與四神丸、八味丸，滋其化源。半年，飲食倍進而泄愈。 震按：此條本虛標實，又是一格局。先清後溫，卻是正法。 【附】 有人每日早起，必大瀉一行，或時腹痛，或不痛，空心服熱藥，亦無效。後一醫，令於晚食前，更進熱藥，遂安。蓋熱藥服於清晨，至晚藥力已過，一夜陰氣，何以敵之？晚間再進熱藥，則一夜熱藥在腹，足以勝陰氣矣。此可為用熱藥者，又辟一法。 一人久患泄瀉，以暖藥補脾，及分利小水諸法，不應。一醫診之，心脈獨弱，乃以益心氣藥，兼補脾藥服之，遂愈。蓋心火能生脾土，又於命門火生脾土之外，另伸一義也。 宋徽宗食冰太過，病脾疾，國醫不效。召楊介，進大理中丸，上曰：服之屢矣。介曰：疾因食冰，臣請以冰煎此藥，是治受病之源也。果愈。 震按：此又於諸法之外，另伸一義，穎悟者可以觸類旁通。 李士材治閩人張仲輝，素縱飲，又喜啖瓜果，忽患大瀉，諸用分利燥濕者俱不效。李診其六脈皆浮，乃引《經》言「春傷於風，夏生飧泄」，用麻黃三錢，參、術各二錢，甘草、升麻各一錢，取大汗而愈。 震按：此即效戴人治趙明之之法，而加參、術，尤為穩當。 繆仲淳曰：金壇莊斂之，素壯實，善啖，仲夏忽患泄瀉。一應藥粥蔬菜入喉，覺如針刺，下咽即辣，因而滿腹絞辣。隨覺腹中有氣，先從左升，次即右升，氤氳遍腹，即欲如廁，彈響大泄，肛門恍如火灼。一陣甫畢，一陣繼之，更番轉廁，逾時方得離廁。所瀉俱清水盈器，白脂上浮，藥粥及蔬菜俱不化而出。甚至夢中大遺，了不收攝。諸醫或雲停滯，或雲受暑，或雲中寒，百藥雜投，競如沃石。約月余，大肉盡脫，束手待斃。予往診之，脈洪大且數。知其為火熱所生病。用川黃連三錢，白芍五錢，茯苓、扁豆、石斛、車前各三錢，橘紅二錢，炙甘草一錢，煎成，將開水澄冷，加童便一杯。藥甫入喉，恍如飲薄荷汁，隱隱沁入心脾，腹中別成一清涼世界，遂臥達旦，洞瀉頓止。連服三劑，大便已實。前泄時，藥粥等物，凡溫者下咽，腹中遂覺氣升，即欲大解，一切俱以冷進方快。至是覺噁心畏冷，旋易以溫，始相安。余曰：此火退之徵也。前方加人參二錢五分，黃芪三錢，蓮肉四十粒，紅曲一錢五分，升麻五分，黃連減半。五六劑後，去升麻，又服三十餘劑。瀉已久止，而脾氣困頓，不知饑飽，且稍飲茶湯，覺腸滿急脹，如欲寸裂。余曰：大瀉之後，是下多亡陰也。法宜用補。倘此時輕聽盲師，以香燥取快暫時，元氣受傷，必致變成臌脹而不救矣。為定丸方，熟地黃八兩，萸肉、山藥、人參、黃芪各五兩，牛膝、五味子、白芍各六兩，炙甘草一兩，紫河車二具，蜜丸。空心飢時各一服，而日會進前煎方。斂之相信甚力，堅守二方，服幾三年。脾胃始知飢而嗜食，四體亦漸豐矣。其病初平後，予勸其絕欲。年余，斂之因出妾，得盡發家人陰謀，乃知向之暴瀉，由中巴豆毒。本草中巴豆毒者，黃連冷水解之，余方恰與暗合。向使如俗醫所疑，停滯受寒中暑法治之，何啻千里。即信為是火，而時師所投黃連，不過七八分至錢許止矣。況一月之瀉，未有不疑為虛寒者，敢用黃連至四錢乎？始知察脈施治，貴在神而明之也。 【附】 仲淳曰：余治斂之瀉止後，恐其元氣下陷，急宜升舉，用升麻以提之。初不知其為中毒也。乃因用升麻太早，致濁氣混於上焦，胸中時覺似辣非辣，似嘈非嘈，迷悶之狀，不可名狀。有時滴酒入腹，或啖一切果物稍辛溫者，更冤苦不勝。莊一生曰：此病在上焦，湯液入口即下注，恐未易奏功，宜以噙化丸治之。用貝母五錢，苦參一兩，真龍腦薄荷葉二錢，沉香四錢，人參五錢，為末，蜜丸如彈子大。午食後、臨臥時，各噙化一丸。甫四丸，胸中恍如有物推下。三年所苦，一朝若失。 震按：此條初時用冷藥冷服，人猶可及。至不知饑飽脹滿欲裂，不用六君五皮，竟以熟地、萸肉、參、芪、五味、河車填補，斷不可及。莊一生之噙化丸，亦未易及也。 孫一奎治溧水令君吳涌瀾夫人，每五更倒飽，必瀉一次，腹常作脹，間亦痛。脈兩手寸關洪滑，兩尺沉伏，孫曰：此腸胃中有食積痰飲也。乃與總管丸三錢，生薑湯送下。大便雖行，不甚順利。又以神授香連丸和之，外用滑石、甘草、木香、枳殼、山楂、陳皮、白芍、酒連，調理而安。 吳九宜，每早晨腹痛泄瀉者半年，糞色青，腹膨脝。人皆認為脾腎泄也。為灸關元三十壯，服補脾腎之藥，皆不效。自亦知醫，謂其尺寸俱無脈，惟兩關沉滑，大以為憂，恐瀉久而六脈將絕也。東宿診之，曰：君無憂。此中焦食積痰泄也。積膠於中，故尺寸脈隱伏不見。法當下去其積。諸公用補，謬矣。渠謂敢下耶？孫曰：何傷。《素問》雲「有故無殞，亦無殞也」。若不乘時，久則元氣愈弱，再下難矣。以丹溪保和丸二錢，加備急丸三粒，五更服之。已刻下稠積半桶，脹痛隨愈。次日六脈齊見，再以東垣木香化滯丸，調理而安。 震按：二條亦皆通因通用之法。但總管丸合神授香連丸為一路，保和丸加備急丸為一路，要看其對證投藥處。又二證皆不以參、術調理，次案更以木香化滯丸調理，是即神明於規矩之外者。 喻嘉言治陳彥質下利證，因舊患腸風下血，近三十年，體肥身健，不以為意。一冬忽然下血數斗，蓋謀慮憂鬱，過傷肝脾耳。延至春月，血盡而下塵水，水盡而去腸垢，納食不化，直出如箭，肛脫三五寸，晝夜下利二十餘行。面色浮腫，唇焦口乾，鼻煤，咸雲不治。喻獨以為有五可治，乃曰：若果陰血脫盡，當目盲無所視，今雙眸尚炯，是所脫者，下焦之陰，而上焦之陰猶存也，一也；若果陽氣脫盡，當魄汗淋漓，目前無非鬼像，今汗出不過偶有，而見鬼亦止二次，是所脫者，脾中之陽，而他髒之陽猶存也，二也；胃中尚能容谷些少，未顯嘔吐噦逆之證，則相連臟腑，未至交絕，三也；夜間雖艱於睡，然交睫時亦多，更不見有發熱之候，四也；脈已虛軟無力，而激之間亦鼓指，是稟受原豐，不易摧朽，五也。但脾臟大傷，陽陷入陰，故大股熱氣從肛門泄出，如火之烙，則陽氣去絕不遠耳。生死大關，全於脾中之陽氣復與不復定之。陽氣漸復，則食可漸化，而肛亦漸收，泄亦漸止矣。用藥惟參、術之無陂[9]，復氣即寓生血。只嫌才入胃中，即從腸出，乃先以人參湯調赤石脂末服之，稍安。次以人參、白朮、赤石脂、禹餘糧為丸，服之全愈。 少司馬李萍槎，食飲素約，三日始更一衣。偶因大便後，寒熱發作有時，頗似外感，其實內傷，非感也。緣素艱大便，努掙傷氣，故便出則陰乘於陽而寒。頃之少定，則陽復勝陰而熱也。若果外感之寒熱，何必大便後始然耶？醫者先治外感不應，謂為濕熱，而用滑利之藥驅導之，致向來燥結者，轉變腸澼。便出急如箭，肛門熱如烙。又用滑石、木通、苓、瀉等，冀分利小水以止泄。不知陰虛，自致泉竭，小便從何得來？於是食入不能停留，即從下注，將腸中之垢，暗行驅下，其臭甚腥，色白如膿。雖大服人參，而下空反致上壅，胸膈 不舒，喉間頑痰窒塞，口燥咽干，徹夜不寐。一切食物，惟味薄質輕者，胃中始愛而受之。久久陰從瀉傷，陽從汗傷。兩寸脈浮而空，陽氣越於上也。關尺脈微而細，陰氣越於下也。陰陽不相維，附勢趨不返矣。議用四君子湯，為補脾胃之正藥。去茯苓，以其淡滲恐傷陰也。加山茱萸，以收肝氣之散；五味子，以收腎氣之散；宣木瓜，以收胃氣之散；白芍藥，以收脾氣及髒氣之散。合之參、術之外，甘草之緩，再佐升麻之升，俾元氣下者上而上者下，團聚於中不散，斯脈不至上盛，腹不至雷鳴，汗不至淋漓，肛不至火熱，庶飲食可加，便泄漸止。是收氣之散，為吃緊關頭。故取四味重複，藉其專力。又須大劑藥料煎濃膏，調餘糧、赤石脂二末，頻服，緩咽為佳。古云：下焦有病人難會，須用餘糧赤石脂。蓋腸胃之空，非二味不填；腸垢已去，非二味不復其粘著之性。又況誤以石之滑者傷之，必以石之澀者救之，尤有同氣相求之義耶。 震按：二條以補救虛，以澀固脫，乃治久利之舊法。次案大劑酸收，則新法也。 周慎齋治一人，常臍痛，痛則大便泄。此脾虛腎水上泛，以下犯上，寒在腎也。宜溫腎，則水安不泛；升胃氣，則土旺而痛不作，瀉從何來？用白芷七錢，北味、鹿茸、人參、炮姜各一兩，元米糊丸。白湯下。 震按：此條立言簡括，立方精卓。近惟葉案有云：久瀉無不傷腎，食減不化，陽不用事。八味、腎氣，乃從陰引陽，宜乎少效。用鹿茸、人參、陽起石、茯苓、炮附子、淡乾薑，可與此方並峙。 傷 食 羅謙甫治博兒赤馬刺，因獵得兔以火炙食過多，抵暮睏倦，渴飲潼乳斗余。是夜腹脹如鼓，疼痛悶亂，吐瀉不得，躁擾欲死。其脈氣口大二倍於人迎，右關尤有力。蓋炙肉乾燥，多食以致發渴，暢飲潼乳，肉得濕而脹滂，腸胃俱填塞，無更虛更實傳化之理。《內經》云：陰氣者，靜則神藏，躁則消亡。飲食自倍，腸胃乃傷。今因飲食太過，使陰氣躁亂，神不能藏，死在旦夕矣。若非峻急之劑，豈能斬關奪門。遂以備急丸十粒，分二次服。又與無憂散五錢。須臾大吐大下，約去二斗余，腹中漸空快。次日，以粥飲調理而愈。 茶商李，富人也。啖馬肉過傷，腹脹。醫以大黃、巴豆治之，轉劇。抱一翁項彥章後至診之，寸口脈促，而兩尺將絕。彥章曰：胸有新邪，故脈促。宜引之上達，今反奪之，誤矣。飲以涌劑，且置李中座，使人環旋，頓吐宿肉。仍進神芎丸大下之，病去。眾咸服。 孫東宿治大宗伯董潯老，年六十七，向有脾胃疾。暑月以過啖瓜果，而胸膈脹痛。診其脈，寸關弦緊。觀其色，神藏氣固。考其所服藥，不過二陳、平胃，加楂、芽等。不知此傷於瓜果，寒濕淫勝也。《經》云：寒淫所勝，治以辛溫。而瓜果非麝香、肉桂不能消，前方所以無效耳。乃用高良姜、香附各一兩，肉桂五錢，麝香一錢，為末。每服二錢，酒調下之。兩三日，則胸膈寬而知餓矣。 龔雲林治一人，臘月賭食羊肉數斤，被羊肉冷油凍住，堵塞在胸膈不下，脹悶欲死。諸醫掣肘。龔見其六脈俱有，用黃酒一大壇，溫熱，入大缸內，令患人坐於中，眾手輕輕亂拍胸腹背心，令二人吹其耳，又將熱燒酒灌之。次服萬億丸，得吐瀉而愈。 震按：繆仲淳治老人傷冷食及難化之物，用老薑、紫蘇煎湯，置浴鍋內，令病人浸其中，以熱湯揉心胃肚腹，氣通而食化。與此法同。 石頑治幼科汪五符，夏月傷食，嘔吐，發熱顱脹，自利黃水，遍體肌肉捫之如刺。六脈模糊，指下尋之，似有如無。足脛不溫，自認陰寒，而服五積散一服，其熱愈熾，昏臥不省。第三日，自利不止，時常譫語，至夜尤甚。乃舅葉陽生，以為傷暑，而與香薷飲，遂頭面汗出如蒸，喘促不寧，足冷下逆。歙醫程效倩，以其證大熱而脈息模糊，按之殊不可得，以為陽欲脫亡之候，欲猛進人參、附子。雲間沈明生，以為陰證斷無汗出如蒸之理，脈雖虛而證大熱，當用人參白虎。爭持未決，取證於石頑。診其六脈，雖皆澀弱模糊，而心下按之大痛，舌上灰刺如芒，乃食填中宮，不能鼓運其脈，往往多此。當與涼膈散下之。諸醫正欲藉此脫手，聽其用藥。一下而神思大清，脈息頓起。當知傷食之脈，雖當氣口滑盛。若屢傷不已，每致澀數模糊，乃脾不消運之兆也。此證設非下奪而與參附助其壯熱，頃刻立斃。可不詳慎而妄為施治乎？ 葉新宇，停食感冒，而兩寸關皆澀數模糊，兩尺皆沉弦，而按之益堅。雖其人尚能行走，而脈少沖和。此必向有陳氣在少腹。詢之，果患寒疝數年。因緩辭不便用藥，是夜即腹暴滿而逝。門人問曰：葉子偶抱小恙，何以知其必死而辭之？曰：凡人胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更實更虛，其氣乃居。今胸有食而腹有積，上下俱困，能保其不交攻為患乎？當知厥疝入腹，腳氣衝心等疾，皆思陰邪搏結，鬱積既久，則挾陰火之勢而上升。若胸中陽氣有權，則陰邪仍歸陰位而止。今胸中先為宿食填塞，腹中陳氣，不逆則已，逆則上下俱滿，正氣無容身之地，往往有暴絕之虞。所以不便用藥，實未知其即死也。故凡診六部中，病脈有不相應處，即當審其有無宿病，不可輕忽以招誹謗也。 震按：傷食原非重病，故所選不多。然諸法咸備，靡巧不臻，毋庸買菜求益[10]矣。 不 食 丹溪治一室女，因事忤意，鬱結在脾，半年不食，但日食熟菱、大棗數枚，遇喜，食饅頭彈子大，深惡粥飯。朱意脾氣實，非枳實不能散。以溫膽湯去竹茹，數十帖而安。 又治一少婦，年十九，因不如意，遂膈滿，不食累月，憊甚，不能起坐。已午間發熱而赤，酉戍方退。夜間小便數而點滴，月經極少，脈沉澀短小，重取皆有。此氣不遂而郁於胃口，內有瘀血，卻因病久，元氣已虛，中宮又以勉強 食，郁而生痰。法宜補瀉兼施。以參、術各二錢，茯苓、橘皮各一錢，紅花六分，食前煎服。少頃，與神佑丸減輕粉、牽牛為細丸，如芝麻大。唾津咽十五丸，日夜二藥各四服。次日食進，三日熱退而愈。 【附】 四明僧奉真治天章閣待制元之子，瞑目不食，已逾宿矣。奉真曰：脾已絕，不可治，死在明日。元曰：予方陛對，能延數日之期否？奉真曰：如此自可。諸髒皆衰，惟肝獨盛。脾為肝所勝，其氣先絕，一髒絕則死。若急瀉肝氣， 令肝衰，則脾少緩，可延三日，過此無術也。乃投藥，至晚稍清爽，能張目，漸進稀粥。明日更輕安能食，病家喜，奉真笑曰：此不足喜，肝氣暫舒耳。無能為也。後三日，果卒。 震按：不食之因甚多，而因郁因怒，其大端也。所載三案，可以為式。至因他病而不食者，不在此例。夫人身以胃氣為本，經年累月，粥飯全廢，似無不死者。然予曾見兩家閨女，皆十餘歲，皆無病，漸漸厭惡粥飯，每日略啖菱、栗、棗、橘、落花生、芝麻、薄脆、豆腐乾之類，或飲酒一二杯，或腐漿數口而止。其父母甚憂之。予視其形色不變，起居如常，六脈勻平，乃許以無事，亦不處方。後皆婚嫁生子。蓋谷肉蔬果，均以養生。去谷而猶存三項，與絕食者原不同耳。但女與男又別有說，陽動陰靜，陽開陰。若童男不食粥飯，究非所宜。 [1]迓 音亞（yà）。迎接。 [2]歸寧 舊謂已嫁的女子回娘家省視父母。 [3]肝 原本作「汗」。據上海科技出版社1959年版及前文「肝氣時動」義改。 [4]步武 跟前人足跡走，比喻模仿、效法。 [5]駛 馬行速。引申為迅捷。上海科技出版社1959年版作「」，同「快」。 [6]嘉平 臘月，即陰曆十二月。 [7]註：著作 古代官名。「著作郎」或「著作佐郎」的省稱。 [8]註：駛 上海科技出版社59年版作「」。義同 [9]陂 壅塞。 [10]買菜求益 典出皇甫謐《高士傳·嚴光》。意謂像買菜一樣爭多爭少。比喻斤斤計較。